Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae

Testemiţanu”

Catedra de obstetrica si ginecologie

REFERAT

TEMA:Hemoragii uterine disfunctionale

Şeful catedrei:dhsm.prof.univer.
Friptu Valentin
Prezentat Studentul: Mazilo Victor
Facultatea: Medicină Generala
Anul: V Grupa: 1511
 CHIŞINĂU 2008
GENERALITATI

Hemoragia uterina disfunctionala reprezinta o sangerare cu origine

uterina care nu are cauze anatomice (fizice), fara chiar o cauza
patologica clar identificata. Sangerarea este de obicei intensa si reflecta
un dezechilibru intre functia ovulatorie normala si in concentratia de
estrogeni si progesteron a organismului. Acest tip de hemoragie este cea
mai frecventa cauza de sangerare uterina. Poate fi privita si ca un
raspuns anormal la stimularea hormonala a endometrului uterin.
Hemoragiile sunt de cele mai multe ori cronice, au tendinta la recurenta
si apar neregulat. Ciclurile menstruale pot fi ovulatorii sau anovulatorii,
in functie de prezenta sau absenta ovulatiei.

CAUZE

Cel mai frecvent incriminate in aparitia acestor sangerari sunt

dezechilibrele hormonale. Cauzele difera in functie de tipul special al
sangerarii, daca este ovulatorie sau nu.
Etiologia sangerarilor anovulatorii sau oligo-ovulatorii include:
- imaturitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian (situatie intalnita in
cazul adolescentelor aflate in perioada pubertara, imediat dupa menarha)
- disfunctia axului hipotalamo-hipofizo-ovarian - incluzand aici orice
factor care afecteaza secretia pulsatila normala de GnRH (acestia
determina in prima faza anovulatie)
- stres si anxietate
- scaderea rapida in greutate
- anorexia nervoasa
- hipotiroidism
- hiperprolactinemie (ca rezultat al unei tumori hipersecretante de
prolactina sau in cadrul efectelor secundare ale unor medicamente, cum
ar fi cele psihotrope)
- perimenopauza (aceasta etapa include anii premergatori instalarii
menopauzei)
- sindromul ovarelor polichistice (este o patologie care include un
complex de modificari endocrine). Sindromul este asociat cu
hiperandrogenism, intoleranta la glucoza si adesea obezitate.
Etiologia sangerarilor cu ovulatie prezenta este mai restransa si este
reprezentata in special de tulburari hormonale. Acestea pot sa apara la
orice varsta, insa sunt mai frecvente in cazul femeilor care se indreapta
spre menopauza.
In general, hemoragiile disfunctionale afecteaza toate categoriile de
femei aflate in perioada reproductiva. 20% apar la adolescente, iar peste
40% apar la femeile peste 40 de ani.
Factorii de risc care predispun la aparitia acestor tulburari sunt
reprezentati in principal de: stres emotional, activitate fizica intensa si
prelungita si obezitate.

SIMPTOMOTOLOGIA

Femeile care se prezinta cu o astfel de patologie descriu de cele mai

multe ori:
- metroragii
- sangerari vaginale intre menstruatii
- modificari de ciclu menstrual: ca durata - polimenoree, ciclu care apare
la mai putin de 21 de zile - oligomenoree, cand sangerarea menstruala
apare la peste 35 de zile; sau de flux: metroragie, cand fluxul este foarte
abundent si sangerarea tine mai mult de 5 zile
- menometroragii
- hirsutism
- bufeuri
- infertilitate
- schimbari ale dispozitiei
- sensibilitate dureroasa a vaginului.

DIAGNOSTIC
Pentru a pune un diagnostic corect de sangerare uterina disfunctionala
medicul trebuie sa se bazeze pe o anamneza riguroasa si corect
efectuata, pe un examen fizic general complet si in functie de
diagnosticul de prezumtie, pe investigatiile paraclinice ulterioare.

Anamneza trebuie sa fie centrata pe episodul hemoragic actual. Pacienta

trebuie sa descrie sangerarea, frecventa ei de aparitie, intensitatea si felul
in care se diferentiaza de hemoragiile anterioare. De asemenea trebuie sa
detalieze si evolutia ciclului menstrual. Menstruatia este importanta in
anamneza deoarece hemoragiile uterine sunt asociate cu oligomenoree
sau metroragii. Medicul trebuie sa afle din antecedentele ginecologice:
data menarhai, frecventa ciclurilor si durata lor, precum si semne care sa
indice daca ciclurile au fost ovulatorii sau nu. Un istoric semnificativ
este daca pacienta a avut perioade anovulatorii prelungite. Utilizarea
contraceptivelor trebuie si ea investigata (exista un risc de aparitie a
sangerarilor uterine daca acestea sunt administrate gresit iar pacienta nu
le ia conform recomandarilor). Nu doar anticonceptionalele orale au
acest risc, dar si dispozitivele intrauterine de contraceptie. Antecedentele
personale patologice ale pacientei sunt importante deoarece 30% din
adolescentele care au hemoragii uterine au si coagulopatii asociate (cel
mai frecvent boala von Willebrand), iar in cazurile de cicluri
anovulatorii pacienta poate prezenta ca patologie de baza boli tiroidiene
sau adenoame pituitare.

Examenul clinic general poate sa evidentieze cauzele organice de

hemoragie uterina. Pacienta poate prezenta:
- marirea in volum a tiroidei,
- galactoree,
- echimoze,
- purpura (toate aparute in contextul unor boli sistemice).
Examenul ginecologic complet, inclusiv testul Papanicolau, poate
evidentia existenta unor patologii locale care sa duca la aparitia
sangerarilor.

Investigatii paraclinice frecvent efectuate in cazul pacientelor cu

hemoragii uterine disfunctionale sunt:
- hemoleucograma: cu determinarea hemoglobinei si hematocritului, a
numarului de leucocite (utile in diagnosticul endometritelor) si
numarului total de trombocite
- teste de coagulare cu determinarea timpului de protrombina, timpului
partial de tromboplastina
- determinari hormonale: FSH, LH, nivelul hormonilor androgeni
(testosteron, dihidroepitestosteron), al prolactinei, progesteronului
- determinarea HCG serice si alte teste de sarcina
- teste functionale tiroidiene.

Proceduri care vor fi efectuate pacientelor cu astfel de patologii sunt:

Biopsie endometriala - se face pentru excluderea carcinomului
endometrial (se extrage un mic fragment tisular si se analizeaza de catre
medicul anatomopatolog). Se realizeaza in special in cazul femeilor care
au factori de risc pentru aparitia hiperplaziei endometriale: femei cu
varsta peste 40 de ani sau sub 40 de ani dar care au hemoragie vaginala
recurenta. Hiperplazia atipica de endometru este considerata a fi
precursorul cancerului endometrial dar este o patologie care poate fi
tratata chirurgical cu mare succes.
Histeroscopie - se practica concomitent cu dilatarea si chiuretajul.
Histeroscopia este utila in special daca se suspecteaza un polip sau un
fibrom submucos deoarece astfel se poate pune diagnosticul si se poate
practica rezectia.
Ecografia pelviana sau transvaginala - evaluarea ecografica a uterului
poate sa identifice existenta unor polipi intrauterini. Abordarea
transvaginala este mult mai sensibila decat cea transabdominala.
Sonohistografia este o procedura prin care solutie salina este instilata in
cavitatea uterina in cursul ecografiei transvaginale pentru a delimita
leziunile intracavitare.
Dilatarea si chiuretajul - se folosesc in special in cazul femeilor cu
hemoragii care nu raspund la tratamentul medicamentos sau la cel
hormonal.

Toate aceste teste si investigatii sunt utile in diferentierea hemoragiilor

uterine disfunctionale de alte sangerari cum ar fi:
- hemoragiile din patologia ginecologica: cervicita, neoplazie cervicala,
endometrita, polipi endometriali, hiperplazie endometriala, sarcom
uterin, neoplasm de ovar;
- hemoragiile din patologia endocrina: hipertiroidism, hipotiroidism,
adenom hipofizar;
- hemoragiile din disfunctiile ovulatorii: anovulatie, faza foliculara
scurtata;
- hemoragiile din patologia indusa de sarcina: amenintare de avort, avort
spontan, sarcina ectopica;
- hemoragiile din afectiuni sistemice: boli hematologice, boala von
Willebrand, trombocitopenie, boli renale si hepatice;
- hemoragii asociate consumului unor medicamente: estrogeni,
anticonceptionale orale, aspirina, anticoagulante, psihotrope;
- hemoragiile induse de diverse traumatisme si dispozitive intrauterine.

TRATAMENT

Abordarea terapeutica a hemoragiilor este complexa si poate implica

tratament hormonal, medicamentos sau chirurgical.
Adolescentele cu astfel de sangerari nu sunt tratate daca sunt insa la
inceputul pubertatii decat daca sangerarea are consecinte sistemice
importante cum ar fi anemia. In acest caz hemoragiile se numesc
menometroragii pubertare. Adolescentele beneficiaza in principal de
tratament antianemic si transfuzie sangvina, vasoconstrictoare si agenti
fibrinolitici. Specialistii recomanda multa atentie in abordarea
terapeutica a acestor paciente si prefera sa evite realizarea chirurgicala a
hemostazei prin chiuretaj uterin sau electrocauterizare. Tratamentul
hormonal poate fi incercat cu anticonceptionale orale in doze mult
scazute. S-a observat ca pacientele sunt foarte compliante la acesta
tratament, ceea ce usureaza mult si munca medicului, dar are si o serie
de avantaje asupra organismului lor tanar.

Tratament hormonal

Scopul tratamentului este controlul ciclurilor menstruale si regularizarea

lor. Pentru aceasta se administreaza anticonceptionale orale si
progesteron.
In cele mai multe cazuri hemoragiile raspund bine la tratamentul
hormonal cu estrogen, progestin sau combinatia celor 2. Tratamentul se
alege in functie de durata hemoragiei, varsta pacientei si preferinta
personala a acesteia.
Tratamentul cu progestin este considerat a fi de prima alegere deoarece
majoritatea femeilor cu hemoragii uterine disfunctioanale au si cicluri
anovulatorii. In lipsa progesteronului apare o proliferare anormala a
endoteliului sub stimulii estrogenici. De aceea, prin administrarea unor
astfel de tratamente se intentioneaza refacerea echilibrului hormonal
dintre estrogeni si progesteron si tinerea sub control a proliferarii. O alta
metoda hormonala este reprezentata de introducerea steriletului
impregnat cu progesteron (acesta reduce sangerarea cu pana la 95%).
Tratamentul cu anticonceptionale orale este utilizat in special in cazul
pacientelor tinere cu episoade acute. Hemoragia se opreste in 24 de ore
de la initierea terapiei.
Administrarea de doze crescute de estrogeni - opreste hemoragia in 12-
24 de ore prin initierea trombozarii vaselor sangerande. Dupa oprirea
procesului acut se recomanda administrarea de contraceptive orale inca 3
luni.

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos consta in administrarea de desmopresina (in

cazul pacientilor cu tulburari de coagulare), de agonisti de GnRH (induc
aparitia hipoestrogenismului) sau de antiinflamatoare nesteroidiene
(acestea inhiba sinteza de prostaglandine - in hemoragia uterina
disfunctionala acestea sunt produse in exces de endometru si au actiune
vasodilatatoare.) AINS pot reduce fluxul menstrual cu aproximativ 30-
50%.
In cazul pacientelor instabile hemodinamic, in stare de soc hipovolemic
din cauza pierderilor de sange se poate practica (se impune chiar)
tratamentul de sustinere cu plasma, crioprecipitat, factori ai coagularii si
transfuzii sangvine.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical consta in dilatare si chiuretaj cu sau fara

histeroscopie. Nu este totusi un tratament de prima alegere in
hemoragiile uterine disfunctionale; se aplica pacientelor cu sangerari
refractare la tratament sau in cazul celor care nu tolereaza terapia
hormonala.
Histerectomia este indicata doar in cateva situatii, cum ar fi:
- femei care au deja copii si care nu isi mai doresc, iar sangerarile sunt
importante cantitativ si ridica probleme clinice;
- femei care nu pot tolera din diverse motive tratamentul medicamentos
sau hormonal;
- femei care au fost diagnosticate cu hiperplazie atipica de endometru (si
care au risc crescut de a dezvolta cancer).
Ablatia de endometru - este o optiune chirurgicala in cazul pacientelor
care nu sunt candidate pentru histerectomie din cauza unor probleme
medicale asociate, care doresc sa evite histerectomia sau nu vor
tratament hormonal. Ablatia se realizeaza utilizand laserul,
electrocauterul sau tehnica de distructie termica a tesutului. La peste
50% din paciente apare amenoreea dupa aceasta interventie, iar la peste
90% se amelioreaza hemoragia. Ablatia este o metoda introdusa de
curand in practica medicala (de aproximativ 15 ani). Asociaza insa un
risc mai mare de incidente, cum ar fi perforatii uterine (la aproximativ
1,5% din paciente) deoarece este o tehnica efectuata in orb. De aceea se
recomanda verificarea histeroscopica anterioara si ulterioara efectuarii
interventiei.

PROGNOSTIC

Prognosticul este favorabil, in cele mai multe situatii tratamentul

hormonal rezolvand problema. Daca pacienta sufera insa de alte
patologii ginecologice, prognosticul este rezervat si depinde foarte mult
de tratarea boli de baza.

COMPLICATII

Femeile cu hemoragii uterine disfunctionale pot suferi:

- infertilitate (in cazurile anovulatorii)
- anemii severe ca rezultat al sangerarilor menstruale intense
- hiperplazie endometriala (cu risc de aparitie a cancerului endometrial).

CONSULT DE SPECIALITATE
Pacientele sunt sfatuite sa apeleze la un medic ori de cate ori apar
tulburari in frecventa sau intensitatea menstruatiilor sau sangerari
intermenstruale.