Sunteți pe pagina 1din 71

Patologia ovarului

Monica Gheorghiu, 2010


Adjacent organs
Objective 3 Gross Anatomy - Female

Note the uterus (with fundus, myometrium, cervix, perimetrium,


endometrium, body); the ovaries, uterine tubes (with fimbriae),
vagina, and the ligaments (suspensory ligament, broad ligament,
ovarian ligament, round ligament)
Structura ovarului
• Ovarul adult are 3 regiuni:
corticala, medulara, hil.

• Corticala are un epiteliu de


suprafata (se), tunica albuginea
(ta),
foliculi ovarieni (primordiali,
primari (pf), secundari (sf),
Graafieni (antrali) mici, medii,
mari (gf) si
corpul galben (lutea) (cl).
• Medulara contine vasele sg
mari si nervi.
• Hilul contine arterele spiralate
mari si celulele interstitiale
Leydig.

(Bloom W, Fawcett DW: A Textbook of Histology. Philadelphia, WB Saunders Co, 1975)


Foliculul ovarian = unitatea
morfofunctionala a ovarului
Ovocit
Celule
Zona pellucida granuloase

Cumulus ooforus

Antru

Teaca interna (vasculara) Celule tecale


Teaca externa (t. conjunctiv)
Procesul oogenezei
(la făt)

(până la nastere, apoi dormanţi)

(după pubertate, în folic


secundari, este elim in
peritoneu la ovulatie si
condus prin trompe in
uter)

(a 2-a diviz - dupa


ctc cu sptz → se
form ovul,
fertilizarea → zigot)
Oogeneza

2 luni (factori 14 - 20 zile


locali) (FSH)
Hormonogeneza ovariana
Hormoni steroidici:
• Estrogeni (C18): estradiolul (E2), estrona (E1), estriolul (E3)
(celulele granuloase ale foliculului ovarian preovulator şi corpul galben
(luteal)
• Progesteron (C 21) – corpul galben
• Androgeni (C19): testosteron, androstendion (cant minime)
(celulele tecale şi interstiţiale)

Hormoni peptidici:
• Inhibine (A, B) (cel. granuloase) – inhiba FSH
• Activine (cel. granuloase) – stimuleaza FSH
• Hormon antimüllerian (cel. granuloase folic. in dezv) – inhiba dezv. folic.
Primordiali, scade la menopauza
• Relaxina, oxitocina
Efectele estrogenilor
• stimulează dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
feminine la pubertate: dezvoltarea sânilor, creşterea
uterului, troficitatea mucoasei vaginale, subţierea mucusului
cervical (uter, trompe, vagin), dispozitia grasimii

• osteogeneza, accelerarea vârstei osoase, saltul statural


pubertar şi închiderea cartilajelor de creştere, menţinerea
masei osoase

• cresterea endometrului în faza proliferativă

• efecte antiaterogene pe endoteliul vascular până la


menopauză; efecte protrombotice mai ales pe vasele
îmbătrânite după menopauză.
Receptorul estrogenic (nuclear)
Efectele progesteronului
• transformarea secretoare a endometrului
proliferat sub acţiunea estrogenilor (după
ovulaţie), pentru a pregăti nidarea oului
fecundat; participă la menţinerea gestaţiei.
• dezvoltarea sânilor (împreună cu estrogenii).
• inhibă contracţiile uterine.
• creşte vâscozitatea mucusului cervical.
• creşte temperatura bazală.

Receptor pt progesteron (nuclear)


Reglarea
hormonogenezei

Teoria sintezei de estradiol in


folicul
“Doi gonadotropi-Doua celule”

(difuziune)
LH – cel. interstitiale tecale
FSH – cel. granuloasei

(Erickson, GF: Normal ovarian


function. Clin Obstet Gynecol
21:31, 1978)
Corpul galben

Vasele sg invadeaza
celulele granuloasei, care au
enzimele necesare sintezei
de progesteron si estradiol,
dar nu aveau acces la
colesterolul sg, precursorul
hh. steroizi

Photomicrograph of a human corpus luteum. (Bloom W, Fawcett DW (eds) in A


Textbook of Histology. WB Saunders Co., Philadelphia 1975 – www. endotext.com
Reglarea
gonadala
Reglarea ciclului menstrual
Ciclul menstrual

zile
faza foliculară faza luteală
Diferentierea sexuala normala

• - sex genetic (cromozomial)


• - sex gonadal (de la 6 sapt viata intrauterina) - hormoni
• - organele genitale interne (sapt 7 - 8)
• - organele genitale externe(sapt 9 - 12)
• - sexul psihologic /comportamental
Human sex determination and differentiation

At the beginning of human


development either male or
female development is
possible.

An embryo develops as a male or


female using information from the Y
chromosome.

In mammals, Sex-
determining Region on the
Y chromosome (Sry), once
known as the testes-
determining factor encodes
a transcription factor that
specifies maleness
Development of internal genitalia

Gonade
indiferente Unspecialized gonads and
two sets of reproductive
Metanefros Metanefros
ducts exist until 6th week of
development.

Feminin Masculin

Ovare
Degenerarea
Ductele Cloaca
ductelor Muller
Muller
Ovare

Degenerarea Ureter
ductelor Wolf
Testiculi
Vezica
urinară

Uter
Uretra Uretra
Vagin
Tulburarile diferentierii sexuale
• Tulburarea dezvoltării sexului cromozomial
– 45,X (Sindromul Turner şi variante)
– 47,XXY (Sindromul Klinefelter şi variante)
– 46,XX/46,XY (Hermafroditism adevărat- tulburarea dezvoltării
gonadelor cu ovotestis) sau 45,X/46,XY

• Tulburarea diferenţierii sexuale cu cariotip 46,XY


(Pseudohermafroditism masculin)

• Tulburarea diferenţierii sexuale cu cariotip 46,XX


(Pseudohermafroditism feminin)

• Tulburarea dezvoltării sexului psihosocial (Transexualismul)


Tulburarile diferentierii sexuale
• Tulburarea diferenţierii sexuale cu cariotip 46,XY
(Pseudohermafroditism masculin)

– Tulburarea dezvoltării testiculului (disgenezie gonadală completă


sau parţială, sindromul de regresie testiculară, ovotestis)

– Tulburarea sintezei sau acţiunii testosteronului (T):


• sinteza T/ dihidrotestosteronului (DHT): deficit de 17 b
hidroxisteroid-dehidrogenaza, deficit de 5 alfa-reductaza
• acţiunea T: rezistenţa completă sau parţială la androgeni

– Defectele receptorului de LH (aplazia celulelor Leydig)

– Defecte ale hormonului antimullerian şi recept. său (persistenţa


ductelor mulleriene)
Tulburarile diferentierii sexuale
• Tulburarea diferenţierii sexuale cu cariotip 46,XX
(Pseudohermafroditism feminin)

- Tulburarea dezvoltării ovarului (ovotestis, SRY+, disgenezie gonadica)

- Exces de androgeni :
- fetal (deficit de 21 hidroxilază, deficit de 11b hidroxilază)
- fetoplacentar (deficit de aromatază)
- matern (luteom de sarcină, expunere la androgeni exogeni)

- Anomalii ale dezvoltării ductelor mulleriene (atrezie vaginală, sdr.


Mayer Rokitanski)

• Tulburarea dezvoltării sexului psihosocial (Transexualismul)


Amenoreea
• Definiţie: absenţa menstrei
• amenoree primară = absenţa menstrei
până la 14 ani în absenţa apariţiei
caracterelor sexuale secundare sau la
până 16 ani în prezenţa caracterelor
secundare feminine
• amenoree secundară, absenţa menstrei
timp de mai mult de 3 (6) luni la o femeie
care anterior a avut menstră spontan
Etiologie
• SARCINA!
– Cea mai frecventa cauza de amenoree sec.
– Test de sarcina
• Considerati fiecare nivel de control al ciclului
menstrual:
– Hipotalamus
– Hipofiza reglarea endocrina a ciclului menstrual
– Ovar
– Uter Raspunde la stimuli endocrini din axa H – H – G
– Cervix
Implicate structural in eliminarea sg menstrual
– Vagin
Cele mai frecvente cauze ale
amenoreei secundare
• Sarcina
• Afectare ovariana (40%)
• Disfunctie hipotalamica (35%)
• Afectare hipofizara (19%)
• Afectare uterina (5%)
• Altele (1%)
The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis

- +

- +

http://www.shen-nong.com/eng/images/exam/missedperiods/img_mp1a.gif
I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)

• A. Amenoree hipotalamică (funcţională) – cea


mai frecventă cauză de amenoree secundară (35%); se
datorează unei secreţii inadecvate de GnRH, cu reducerea
pulsatilităţii şi frecvenţei pulsaţiilor de GnRH. Diagnosticul de
obicei este unul de excludere.
• B. Hiperprolactinemie
• C. Hipopituitarism (insuficienta hipofizara)

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)

• A. Amenoree hipotalamică (funcţională) - cauze:


• Stress
• Anorexia nerovosa. Pacientele au greutatea corporală sub
85% din greutatea ideală, asociată cu teamă nejustificată faţă
de câştigul în greutate, datorită unei percepţii greşite asupra
propriei scheme corporale, asociate amenoreei.
• Efort fizic excesiv (triada atletelor: greutate corporală scăzută,
osteoporoză, amenoree)
• Boli cronice
• Cauze genetice (sindromul Kallmann –amenoree primară şi
anosmie -produsă de mutaţia genei numită anosmina);; sd
Prader-Willi (mutatie cz 15)

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)
– B. Hiperprolactinemie de cauze tumorale sau
nontumorale (10% din cauzele de amenoree
secundară). Prolactinoamele induc 90% din
amenoreea sec. de etiol hipofizara.

– C. Hipopituitarism
• Tumori hipofizare sau alte tumori (meninigiom,
germinom, CFG)
• Boli infiltrative
• Infarct / Apoplexie hipofizară (sd Sheehan)
II. Disfunctia ovariana

A. Cu estrogeni absenţi (hipogonadism


hipergonadotrop)
B. Cu hiperandrogenism (SOPC, tumori
virilizante ovariene sau suprarenale)

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
II. Disfunctia ovariana

A. Cu estrogeni absenţi (hipogonadism


hipergonadotrop)
• Agenezie ovariană
• Disgenezie ovariană (Sindrom Turner–30-40%
din cauzele de amenoree primară).
• Insuficienţa ovariană primară prematură
(menopauza precoce)
• Menopauza spontana (1 an de amenoree
datorata depletiei oocitelor)
• Menopauza chirurgicala

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
Sd Turner

Disgenezie gonadală (45 XO sau mozaicism), care


asociază un deficit statural sever, dizarmonic, cu absenţa
maturizării sexuale şi modificări fenotipice caracteristice

Etiopatogenie. Neclara. Uneori haploinsuficienţa genei


SHOX, localizată în regiunea pseudoautosomală a
braţului scurt al cromozomului X.

Clinic. Fenotip caracteristic


Malformatii cardiovasculare, renale, ORL.
Deficitul de creştere (statura finală 142-146 cm).
Amenoree primara cu lipsa diferentierii sexuale.
Sd Turner
Diagnostic paraclinic
- Test Barr negativ (cromatina sexuala absenta); Cariotip 45 XO (de efectuat
la toate fetele cu retard statural comparativ cu înălţimea midparentală);
- GH, IGF-1 şi vârsta osoasă sunt normale.
- FSH > 40 U/L, E2 scazut

Tratament:
- pt crestere rhGH 0,375 mg/kg/săptămână s.c., ± oxandrolon 0,0625
mg/kg/zi p.o, creştere medie de 8-10 cm după 3-7 ani de terapie (mai
redusă ca în nanismul hipofizar);

- pentru sexualizare: estrogeni + progestative – ciclic secvential sau


contraceptive orale

- monitorizare echografica cardio + renal

- fertilitate prin donor de ovocit cu fertilizare in vitro.


II. Disfunctia ovariana
A. Cu estrogeni absenţi
• Insuficienţa ovariană primară prematură
(menopauza precoce) –1% din femei au menopauza
anterior vârstei de 40 ani.
Etiologie: autoimună, adesea in cadrul sindroamelor
deficienţelor poliglandulare autoimune (PGA),
genetică (sindromul cromozomului X fragil),
postinfecţioasă,
post radioterapie sau chimioterapie.
La 10-20 % din femei, ciclurile menstruale pot reapărea
spontan, in rare cazuri poate aparea sarcina.

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
II.B. Disfunctia ovariana cu hiperandrogenism
Sindromul ovarului polichistic
La 20% din cz cu amenoree, la 5-10% din F la varsta reproducerii
Manifestations of polycystic ovary syndrome In
• Manifestarile includ: proportion to relative incidence and coincidence

– Hirsutism, acnee
– CM neregulat (infertilitate)
– Obezitate, rezist la
insulina (DZ) Adolescent Polycystic Ovary
– Acanthosis nigricans
– Asociat cu pubarha
prematura si sau
pubertate precoce

Images from: “Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents”, UpToDate 2008
II.B. Sindromul ovarului polichistic
Pt diagnostic, 2 semne din 3:
– Oligomenoree/amenoree
– Exces androgenic (hirsutism)
– Ovare micropolichistice la echo (≥
12 folliculi, < 1 cm)

Images from: “Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents”, UpToDate 2008
II.B. Sindromul ovarului polichistic
Manifestările clinice si complicaţiile SOPC in diferite perioade ale vieţii

intrauterin pubertate adult varstnic

Mic pentru Adrenarha SOPC Sindrom


varsta precoce metabolic
•anovulatie
gestationala
•DZ
•hiperandrogenism
Pubertate •ovare polichistice
•HTA
precoce •dislipidemie
Infertilitate
Boli CV
II.B. Sindromul ovarului polichistic
Diagnostic diferenţial:
- hirsutismul idiopatic
- hiperplazia adrenala congenitala cu debut tardiv
- sindromul Cushing
- tumori ovariene sau suprarenale secretante de androgeni
- sindromul HAIR-AN (hiperandrogenie, insulinorezistenţă, acanthosis
nigricans)
- alte cauze de anovulaţie
-hipotiroidismul

Complicatii:
-Infertilitate
-hiperplazie endometriala – risc cancer de endometru
-sindrom metabolic, risc crescut pt diabet zaharat

Images from: “Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents”, UpToDate 2008
Fiziopatologia SOPC
obezitate SHBG

defecte genetice în
insulina IGF BP1
acţiunea insulinei
atrezie foliculară
defecte ale
receptorului de
insulină

LH celulele tecale testosteronul estradiolul


FSH (IGF) liber liber

androstendionul testosteronul
hirsutism

estrona cancer endometrial

După Gordon şi Speroff, Handbook for clinical gynecologic endocrinology and infertility, 2002
Alte cauze endocrine de amenoree

• Hipertiroidism/hipotiroidism
– Mediate de tulburari ale sex hormone-binding
globulin (SHBG):
 in hipertiroidism,  in hipotiroidism
• Diabet zaharat
• Utilizare de androgeni exogeni
III. Afecţiuni ale tractului genital

1. Sindromul Asherman -amenoree secundară care apare


în urma distrucţiei endometrului, cu formarea de sinechii
uterine, cel mai adesea după un chiuretaj.
2. Agenezia ductelor mulleriene (sindromul Mayer-
Rokitansky-Kuster-Hauser) -amenoree primară la o
femeie cu ovare normale şi anomalii ale tractului genital
(absenţa vaginului), produsă probabil printr-o mutaţie a
receptorului hormonului antimullerian.
3. Rezistenţa la hormoni androgeni (testiculul feminizant)
– a treia cauză de amenoree primară, după disgenezia
ovariană şi agenezia ductelor mulleriene.
4. Obstrucţia congenitală a tractului genital –sept
transvaginal, himen imperforat
Sindromul Asherman
• Se produce prin cicatrizarea Vedere histeroscopica a sd
dobandita a endometrului Asherman
– Secundara hemoragiei
postpartum sau infectiei
endometriale, urmate de
curetaj
• Diagnostic sugerat de
absenta liniei uterine
normale la echografia
pelvina
• Dg poate fi confirmat prin:
– Absenta sangerarii de
deprivare dupa
administrarea de estrogeni,
apoi progestativ cateva sapt
– Evaluarea histeroscopica a
endometrului
http://www.advancedfertility.com/images/ashermans-hysteroscopy.jpg
Diagnosticul amenoreei
• Excluderea sarcinii
• Istoric:
– stress recent, modif. greutate, dieta noua sau
exercitiu fizic crescut, boli?
– Acnee, hirsutism, ingrosarea vocii?
– Medicamente noi?
• Initiere recenta sau oprire a anticonceptionalelor orale
• Danazol/ androgenice
• Progestative in doza mare
• Metoclopramid sau antipsihotice (cresc PRL)
Diagnosticul amenoreei
• Istoric:
– Simptome de boala hipotalamo-hipofizara?
• Cefalee
• Galactoree
• Tulburari de camp visual
• Astenie
• Poliurie, polidipsie
– Simptome de deficit estrogenic?
• Bufeuri calde
• Uscaciune vaginala
• Insomnii
– Istoric de hemoragie severa obstetricala? (Posibil sd.
Sheehan)
– Istoric de curetaje, infectii endometrita? (Posibil sd
Asherman)
Diagnosticul amenoreei - Clinica
- BMI
• BMI > 30 kg/m2 in 50% din femei cu PCOS
• BMI < 18.5 kg/m2 – amenorrhee functionala hipotal?
– Semne de boala sistemica/casexie
– Semne de deficit estrogenic la niv. tes. genital
– Palpare sani – galactoree
– Ex. camp vizual
– Ex. pielii:
• Semne de PCOS: Hirsutism, acnee, acanthosis
nigricans
• Semne de boala tiroidiana
• Semne de sd Cushing: vergeturi
Diagnosticul amenoreei -investigatii
• Test sarcina ( βHCG)
• Prolactina – tumorala / netumorala
• Test la progestativ: menstra la cele cu estrogeni prezenti
• FSH (mare in insuf. ovariana primara)
• Cariotip, test Barr (daca FSH este mare)
• RMN / CT hipotalamo-hipofizar (daca FSH e N /scazut si
nu raspunde la progestativ)
• Daca semne de hiperandrogenism: testosteron seric,
17-OH progesteron, DHEA-S, echo ovarian
• Daca suspiciune defecte anatomice: test la
estroprogestative ciclice, ex. ginecologic, echo pelvina.
Tratament
• Amenoreea functionala hipotalamica
– Cresterea aportului caloric si/sau reducerea
efortului fizic, stres
– Progestativ in zilele 16 – 25 ale ciclului (in
formele usoare), E-P sau CO in formele severe
– Cognitive Behavioral Therapy
• Hiperprolactinemia
– Agonist Dopamina: bromocriptina, cabergolina
• Insuficienta ovariana primara
– Estro-progestive ciclic sau CO pentru preventia
scaderii masei osoase si a troficitatii vaginale
Rx: enlarged sella turcica CT: intrasellar tumoral remnants 0.8/0.7 +pES ES
PRL and partial empty sella (pES)
362
200
ng/
ml N.F., 19 y
91
100
25 35
8.4 4.3 6.07 12 2.6 10 4.4 6.3
0.5
25
0

1/8 1/8 1/8 2/3 1/10 1/2 1/8 2/3 1/8 2/3 1/10 2/3 1/10 2/3
Visual
acuity
NVR
BRC 10
10
30 mg/d 7.5 5 7.5 5 5
2.5 2.5

Delivery Delivery Delivery

Preg
Amenorrhea M Amenorrhea Menses nancy1
M P2 A M P3 M
1978-80 81 1982 1983 1984 1985 1988 89 93 ‘94-99 ‘05
Tratament

• Hiperandrogenism/PCOS

– Tratament specific pentru simptome/scopurile


pacientului
• Preventia obezitatii si efectelor metabolice (dieta,
sport)
• Anti hirsutism (ciproteron acetat, spironolactona,
CO, epilare)
• Protectie endometriala prin restabilirea menstrelor
– progestativ (zilele 16 – 25 ale ciclului), CO
- metformin 500 mg x3/zi (scade rezistenta la
insulina, efect egal sau mai slab decat clomifenul
asupra ovulatiei)
• Fertilitate (clomifen, gonadotropi, GnRH pulsatil)
Mecanismul
de actiune al
clomifenului
Tratament
• Sindrom Asherman
– Liza histeroscopica a sinechiilor
– Estrogeni pe termen lung pentru stimularea re-
cresterii tes. endometrial
Infertilitatea de cuplu
• Definiţie. Incapacitatea unui cuplu de a concepe după
un an de convieţuire, in absenta oricăror metode de
contracepţie.

• Infertilitatea primară = nici o sarcină în antecedente,


infertilitatea secundară = existenţa cel puţin a unei
sarcini în antecedente, diagnosticată hormonal sau
histologic.

• Incidenţa: 15%.
• Rata normală a fecundabilităţii (adică probabilitatea de a
obţine o sarcină per ciclu) este de 20% la cuplurile cu
fertilitate normală si scade cu creşterea în vârstă a
partenerei.
Etiologia infertilităţii:

• factor masculin 30-40%


• disfuncţia ovulaţiei 10-25%
• factori pelvini (tubari sau endometrioză): 30-50%
• factori cervicali 5- 10%

• Deseori factorii se suprapun. Infertilitatea de cauză


necunoscută este aproximată la 28% din totalul cazurilor.
• Succesul terapeutic: 80% in disfunctia ovulatorie, 30% in
celelalte cauze
Investigatii
1. Spermograma (dupa 3 zile de abstinenta)
2. Documentarea ovulaţiei
• curba temperaturii bazale: bifazică, cu creştere susţinută după
ovulaţie, datorită progesteronului.
• dozarea progesteronului seric, ideal peste 10 ng/mL postovulator,
dar şi o valoare de peste 4 ng/mL este indice de ovulaţie (se
determină în ziua 21 a ciclului menstrual);
• examenul glerei cervicale: filanţa scade după ovulaţie (efect
progesteronic), iar preovulator se observă "fenomenul de ferigă"
(când progesteronul lipseşte).
• ecografia transvaginală: urmăreşte în dinamică creşterea foliculilor
(număr şi dimensiuni), ovulaţia şi grosimea endometrului.
• vârful de LH urinar: se poate depista în eşantioane de urină
recoltate zilnic.
• biopsia de endometru: cu modificări de tip proliferativ, estrogenic, în
primele 14 zile şi secretor, progestativ după ovulaţie
Investigatii - cont

3. Alte dozări hormonale:Estradiol plasmatic în ziua 14 şi 21


FSH seric ziua 2-5 - evaluarea rezervei ovariene
(<10 normal, > 20 – FIV)
4. Investigarea permeabilităţii tractului genital feminin:
histerosalpingografia
5. Evaluarea factorilor pelvini (laparoscopia exploratorie)
6. Alte tipuri de investigaţii (de a doua linie) sunt:
– Evaluarea factorilor cervicali: testul postcoital: arată posibilitatea
spermatozoizilor de a penetra mucusul cervical al partenerei.
– Teste imunologice: în cazurile rare de incompatibilitate a
mucusului cervical cu spermatozoizii.
– Culturi bacteriene din col şi spermă.
Cauza infertilitatii femin. Tratament
Disfuncţii ale ovulaţiei
Disfuncţie hipotalamohipofizară Clomifen citrat sau Gonadotropi
Sindromul ovarelor polichistice Clomifen +/- gonadotropi; Metformin
Hiperprolactinemii Bromocriptină
Insuficienţă hipofizară Gonadotropi
Insuficienţă ovariană primară Reproducere asistată cu ovocit donat
Factori tubari
Obstrucţie tubară distală permeabilizarea microchirurgicală a trompelor
laparoscopic
Sactosalpinx proximal permeabilizarea microchirurgicală a trompelor
histeroscopic
Obstrucţie tubară proximală şi distală: fertilizare in vitro (FIV)
Factori cervicali inseminare artificială a spermei în cavitatea uter.
Faza luteală indecvată suplimentare cu progesteron; Clomifen
Infertilitate de cauză necunoscută Clomifen 3-6 cicluri, urmat de gonadotrofine
3-6 cicluri; FIV după 12 cicluri stimulate fără
succes
Etiologia infertilitatii masculine
• patologie gonadică primară - 30-40%
– congenitală (sindrom Klinefelter, sindrom de rezistenţă la androgeni)
- dobândită (ex. orhita virală, medicaţie, castrare)
• afectarea transportului spermei (deficite post-testiculare) - 10-20%
– disfuncţii ale epididimului
– anomalii ale ductelor deferente
– disfuncţii ejaculatorii
• patologie hipotalamo-hipofizară- 1-2%
– congenitală (ex. sindrom Kallmann, hemocromatoză)
– dobândită (ex. tumori hipotalamo-hipofizare, hiperprolactinemia,
postchirurgical sau postradioterapie)
– Tratament: HMG si HCG
• infertilitate masculină de cauză necunoscută - 40-50%
Contraceptia hormonala

• Este cea mai utilizată şi eficientă metodă de control al


fertilităţii, care utilizează progestativ singur sau în
asociaţie cu estrogeni pentru a bloca ovulaţia.

• Nu induce sterilizare secundară şi are efecte secundare


minore (greaţă, vărsături, edeme, creşterea apetitului),
care sunt de obicei de intensitate moderată şi dispar
după primele 2-3 luni de tratament.

• Scăderea conţinutului lor în estrogeni şi apariţia noilor


progestative au dus la scăderea efectelor adverse.
Tipuri de contraceptie hormonala

• Estroprogestativa
• Progesteronica

Progesteronul de sinteză inhibă eliberarea de


gonadotropi şi deci blochează maturarea foliculară şi
ovulaţia; mucusul cervical devine impermeabil
penetrării de către spermatozoizi
Pentru a evita atrofia endometrului, se asociază şi
estrogeni sintetici, care asigură proliferarea endometrială
şi ritmicitatea lunară a menstrei de privare.
Tipuri de CO estroprogestative
Progestativ Activitate Activitate
Monofazice
progestativă androgenică
Trifazice Derivaţi de17 nor-testosteron
Estrani Norethindrone 1 1

Microdozate (EE 50 Norethindrone 1.2 1.6


acetate
– 30 -20 ug/pilula)
Gonani Levonorgestrel 5.3 8.3
Norgestrel 2.6 4.2
Diverse progestative Norgestimate 1.3 1.9
Desogestrel 9 3.4
Gestodene 12.6 8.6
Derivaţi din pregnan
Megestrol acetat 0.4 0
Medroxiprogester 0.3 0
on acetat
Derivati din spironolactona Activitate antiandrogenica
(drospirenona) si progestativs
Avantaje ale E-P
• eficacitate foarte mare comparativ cu celelalte metode temporare
de control al fertilităţii (rata de sarcini nedorite: 0.5-5%, în funcţie
de corectitudine administrării)
• corecţia tulburărilor de ciclu menstrual (menoragie) şi a
simptomelor algice asociate (dismenoree), plus scăderea
incidenţei anemiei feriprive.
• supresia chisturilor ovariene funcţionale, datorită întreruperii
stimulării ovariene prin gonadotropi.
• scade cu 50% riscul de cancer endometrial şi cancer ovarian
la femeile care iau anticoncepţionale orale 2-3 ani, inclusiv la cele
cu mutaţii BRCA1 şi BRCA2; efectul protectiv persistă şi după
întreruperea tratamentului.
Riscuri ale CO E-P
• a. cardiovasculare: inducerea unui status procoagulant
la persoane predispuse (cu trombofilii congenitale) -
creşte riscul tromboembolic, mai ales la paciente peste
35 ani, fumătoare, obeze, care folosesc pilule anti-
concepţionale pe termen lung.
Pot de asemenea induce HTA secundară.
• b. metabolice. Pot induce dislipidemii. Se pare că noile
contraceptive (de generaţia a IIIa) cu doze foarte mici de
estrogeni pe comprimat 15-20g şi noi progestative de
sinteză nu mai modifică profilul lipidic.
• c. hepatice Frecvenţă mai mare decât în restul
populaţiei a tumorilor hepatice benigne. Incidenţa este
de 3-4/1.000.000 / an.
Contraindicatii ale CO EP
• accident tromboembolic sau AVC în
antecedente
• istoric de tumora dependentă de estrogeni
• sarcină
• sângerare uterină nediagnosticată
• hipertrigliceridemie
• fumătoare peste 30 ani
• contraindicaţii relative: hipertensiune greu
controlată, migrene, asocierea cu tratament
anticonvulsivant.
Contraceptia progesteronica
• Cu doze mici zilnice (mini pill) – la femeia care alapteaza
(poate da menometroragii)
• Inj i.m. doze mari medroxiprogesteron acetat – eficacitate
2-3 luni, dar tulb de CM
• Contraceptia de urgenta: pilula de a doua zi
Levonorgestrel 0,75 mg (=750g) în maxim 72 ore de la
contactul sexual şi administrarea unei a doua doze de 0,75
mg după 12 ore de la prima. – maxim 1/luna, tulb de CM
• Dispozitiv intrauterin cu progesteron (Mirena) – in
general dupa implinirea potentialului reproductiv. Pot apare
tulb CM
Menopauza

• = un proces fiziologic la femeie care constă în oprirea


ciclului menstrual la sfârşitul vieţii reproductive.
Diagnosticul retrospectiv = absenţa menstruaţiei timp de
1 an.
• Perimenopauza este perioada de 1 an înainte şi după
instalarea amenoreei de menopauză.
• Varsta normala = 50 ani
• < 40 = menop. prematura

• Laborator: estradiol scazut, FSH > 40 UI/L,


progesteron scazut
Menopauza – simptome, complicatii

• valuri de transpiraţie şi de căldură


(3/4 din paciente) - tranzitorii
• uscăciune vaginală până la
dispareunie
• stări depresive, tulburări de somn.

Complicatii pe termen lung:


• Osoase: osteopenie în 2-5 ani şi apoi
osteoporoză = risc de fracturi ale
articulaţiilor radiocarpiene (Colles),
coloanei vertebrale şi colului femural.
Tasările vertebrale netraumatice duc
la scăderea înălţimii.

• Cardiovasculare: risc crescut de boli


CV
• Cerebrale: declinul functiilor cognitive
Tratamentul cu E2 la menopauza

• Indicatii: reducerea simptomelor vasomotorii, atrofiei


vaginale, preventia si tratamentul osteoporozei de
postmenopauza

• Principii: - initierea tratamentului in primii 4-5 ani de la


instalarea menopauzei (fereastra de oprtunitate)
- evaluare periodica a eficacitatii si reactiilor
adverse posibile

• Metode: estrogeni +/- progesteron (EP la femeia cu uter)


• Oral, transdermic, vaginal, implant s.c.

• + Ca 1000 mg + Vit.D 800 – 1000 UI/zi (preventia


osteoporozei)
Riscuri ale terapiei de substitutie la
menopauza

• cancer de sân (risc usor crescut la > 5 ani de trat cu EP,


nu cu E singur, scade dupa intrerupere)
• accidente vasculare coronariene (la femei peste 60 ani
sau cu patologie coronariana preexistenta)
• tromboembolic (rar, apare in primii 1-2 ani)

Monitorizare:
• urmarire san (mamografic)
• endometrul (ecografic şi citologic)
• os (densitometrie)
• statusul cardiovascular
Foliculul ovarian = unitatea
morfofunctionala a ovarului

Cel granuloase
Lateral View -
Menopauza – simptome, complicatii

• valuri de transpiraţie şi de căldură (3/4 din paciente) -


tranzitorii
• uscăciune vaginală până la dispareunie
• stări depresive, tulburări de somn.

Complicatii pe termen lung:


• Osoase: osteopenie în 2-5 ani şi apoi osteoporoză = risc
de fracturi ale articulaţiilor radiocarpiene (Colles),
coloanei vertebrale şi colului femural.
Tasările vertebrale netraumatice duc la scăderea
înălţimii.

• Cardiovasculare: risc crescut de boli CV


• Cerebrale: declinul functiilor cognitive