2

Etape ale diferențierii sexuale: fiziologic versus anomalii

Specia umana se caracterizeaza prin reproducere sexuata ceea ce presupune existenta celor doua
sexe. Sexualizarea normală presupune diferentierea unor structuri și functi, care fac organismul apt
pentru procreere. Diferențierea structurilor sexuale este un act de morfogeneză, elemente
nediferențiate, care inițial sunt ambigene, se transformă în structuri unisexuate masculine sau
feminine. Întreg procesul este determinat de anumiţi factori sexualizanţi, care prelucrează şi
direcţionează spre determinare sexului fenotipic.
Determinarea şi diferenţierea sexului reprezintă procese secvenţiale care implica: asezari
succesive ale cromozomului sexual în zigot în momentul concepţiei, determinarea sexului gonadal
(primar) prin sex genetic, organizarea sexului gonadal pentru diferenţierea aparatului genital şi de
aici determinarea sexului fenotipic. La pubertate, dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
specifice reintareste şi face să devină mult mai vizibile manifestările fenotipice ale dismorfismului
sexual.

Sexul cromozomial se refera la diferentele existente in ceea ce priveste heterozomii la cele doua
sexe. Din cei 46 de cromozomi, la sexul feminin, pe lamga cei 44 de autozomi gasim doi heterozomi
identici (XX), in timp ce, la sexul masculin cromozomii sexuali sunt diferiti (XY).
Determinismul.cromozomial ia nastere odata cu procesul de fecundare si unirea celor doi zigoti
haploizi. Intre cromozomul X si Y exista o marcata discrepanta legat de marime si continut genetic.
Fenomenul de comensare de doza se refera la inactivarea unaia din cromozomi X la sexul feminin
fenomen ce poate fi evidentiat prin testul Barr.
 2

Urmeaza etapa sexului gonadic, in care gonada primitiva sau progonada, are potential dublu, se
poate diferentia atat in testicul cat si in ovar. Gena cheie in diferentierea testiculara este gena SRY ce
codifica o proteina -factorul de dterminare testiculara -capabila sa se lege de ADN, responsabila de
diferentierea spermatogoniilor (din celule germinale primordiale), dar si a celulelor Sertoli si a
celulelor Leydig. Procesul implica si alte gene, astfel la formarea testicolului( desavarsita in
saptamana 7-8 de dezvoltare intrauterina) participa genele SF1, SOX9, WT- 1, AMH, iar la cea a
ovarului ( diferentierea are loc in saptamana 10) genele DAX1 sau WNT4.
In etapa sexualizarii organelor genitale interne, sub actiunea testosteronului si a hormonului
antimullerian, are loc diferentierea ductului Wolf ( din care se formeaza epididimul, ductul deferent,
veziculele seminale si prostata) si regresia canalului Muller. In absenta celulelor Leydig si a celulelor
Sertoli, nici testosteron si nici hormon antimullerian, ductele Wolf regreseaza si se diferentiaza
ductele Muller din care se diferentiaza trompele uterine, uterul, portiunea superioara a vaginului.
 2

Prin androgeni, testosteron si mai ales dehidrotestosteron, in etapa sexualizarii

organelor genitale externe, testicolul determina dezvoltarea in sens masculin a
derivatelor sinusului urogenital: fuziunea plicelor uretrale si formarea penisului,
dezvoltarea glandului din tuberculul genital, fuzionarea plicelor genitale pentru a forma scrotul. In
absenta androgenilor, organele genitale externe formate vor fi de tip feminin (vulva, vagin inferior)
Etapa sexualizarii neuro-comportamentale presupune determinarea identitatii sexuale( modul
prim care fiecare de percepe ca apartinand unuia dintre cele doua sexe), comportamentul, orientarea
sexuala ( alegerea unui partener sexual) si aspectele cognitive.
Etapa sexualizarii pubertare se desfasoara tot sub actiunea hormonilor sexuali odata cu debutul
pubertatii. Organele genitale externe se dezvolta complet, apar caracterele sexuale primare si cele
secundare ( statura, musculatura, pilozitate, dispozitia tesutului adipos, tonalitatea vocii), care vor
desavarsi fenotipul feminin sau masculin al fiecarui individ.

Deoarece procesul de diferentiere sexuala este unul complex, care implica factori multipli si o
diversitate de procese, anomaliile pot surveni oricand perturband desfasurarea fiziologica a
lucrurilor. Ca rezultat pot aparea o varietate de patologii ce se clasifica in doua mari categorii:
pseudohermafroditismul feminin si pseudohermafroditismul masculin.
Pseudohermafroditismul feminin se intalneste la 85% din intersexualitati si are cauze multiple,
atat endogene deficitul de 21-OH , 90% din cazuri, cat si exogene: ingestie de androgerni sau tumori
materne secretante de androgeni;
Manifestările clinice in deficitul de 21-OH poate lua trei forme:
 2

-forma clasică sau cu pierdere de sare:

 75-80% din pacienţii cu deficit de 21-OH;
 reducerea sintezei de cortizol şi aldosteron-> crize adrenale: vărsături
neonatale, hipoglicemie, hiponatremie, hiperkalemie, hipovolemie, acidoză, artimii cardiace
şi colaps circulator în primele două săptămâni de viaţă. 1/10000-15000nn
 decesul survine la vârsta de 9-14 zile. - la naştere fetiţele au organele genitale externe
virilizate sau ambigue, -băieţii sunt aparent normali sau cu megagenitosomie si
hiperpigmentatia reg. genitale. 
- forma cu virilizare simplă
 similară formei clasice, suficient aldosteron pentru a preveni pierderile de sare; crizele
adrenale sunt rare; masculinizarea femeilor este mai puţin severă;
-forma atenuată sau asimptomatică:
 copiii cu deficit de 21-OH prezintă acnee severă, hiperpigmentaţie în regiunea genitală,
infecţii moderate sau recurente pulmonare şi ale sinusurilor, debut precoce al pubertăţii.;
fetele adulte =hirsutism;1/500. - la adulţi deficitul de 21-OH determină : sincope precoce,
statură mică comparativ cu părinţii, hipotensiune arterială.
 La femei: clitomegalie, hirsutism, infertilitate, sindromul ovarului polichistic (chiste
ovariene, obezitate, cicluri menstruale neregulate), iar la bărbaţi testicule mici şi infertilitate.

In pseudohermafroditismul masculin cauzele sunt: defecte in sinteza testosteronului (disgenezia

gonadala completa), sindromul regresie testiculara, agenezia celulelor Leydig; sau defecte ale
actiunii testosteronului (deficitul de 5-alphareductaza, deficitul receptorilor androgenici *Sindromul
de feminizare testiculara completa * Feminizarea testiculara incompleta )
 2

Deficit 5

alfa-reductaza

Anomalii ale receptorului androgenic- rX

 Sindromul de feminizare testiculara completa (sindrom Morris)- cariotip 46,XY, rX; 1/20000;
fenotip feminin normal, cu organe genitale externe feminine, sâni la pubertate, amenoree
primara,pilozitate pubiana redusă, uterul si trompele uterine sunt absente, vaginul este scurt.
50% din cazuri hernia inghinala= testicule ectopice (abdomen sau la nivelul labiilor mari)
infertilitatea este 100%.
 Feminizarea testiculara incompleta OGE ambigue, fuziune labioscrotala si hipertrofie
clitoridiana, dezv. incompleta a ductelor Wolff, la pubertate virilizare, gonadectomie
prepubertar
 Sindromul persistentei ductelor Müller- ar. mutatii ale genei AMH sau receptorului AMH,
gonade si fenotip masculin, uter, trompe uterine vestigiale;