Bolile aortei și ale

arterelor membrelor
inferioare (BAP)
* Ao abdominală continuă Ao toracică, de la
nivelul hiatusului aortic din diafragm (T12) până
la nivelul L4, unde se divide în a. iliace comune

* Coboară pe linia mediană, anterior de coloana

vertebrală, la stânga VCI; convexă anterior, cu
convexitate maximă la nivelul L3

* φ luminal normal al Ao infrarenale variază cu

vârsta și sexul: la tineri fără afectare vasculară,
Ao infrarenală măsoară ~2,3 cm la sexul
masculin, ~1,9 cm la sexul feminin, φ crescând
cu vârsta.
 Ao abdominală - 2 segmente:
- segmentul paravisceral, care dă naștere ramurilor viscerale
- segmentul infrarenal, inferior de originea arterelor renale,
superior de bifurcația iliacă
 Relații de vecinatate
Ao abdominala e acoperita anterior de omentul mic si stomac, in
spatele carora se afla ramurile arterei celiace si ale plexului celiac; sub
acestea se afla vena splenica, pancreasul, vena renala stg., portiunea
inferioara a duodenului, mezenterul si plexul aortic.

Posterior, e separata de vertebrele lombare si fibro-cartilajele inter-

vertebrale prin ligamentul longitudinal anterior si vena lombara stg.

Pe dreapta, se afla in relatie cu vena azygos (in partea superioara),

ductul toracic si ligamentul crural diafragmatic drept (care separa aorta
de partea superioara a VCI), iar inferior, cu ggl celiac drept

Pe stg., se afla ligamentul crural diafragmatic stg., ggl. celiac stg,

portiunea ascendenta a duodenului si cateva anse ale intestinului
Subtire.
 Relația cu VCI
VCI merge paralel cu Ao abdominala, pe partea sa dreapta.

Deasupra ombilicului, aorta e mai posterioara decat VCI, dand

nastere arterei renale drepte, care trece prin spatele VCI; VCI
primeste vena renala stg., prin fata aortei.

Infraomblical, situatia e inversata, aorta dand nastere arterei

iliace drepte, care trece anterior de vena iliaca stg.
arterioscleroza arterei
interlobulare renale
Aorta
- vas compliant, transforma energia hidraulica intr-un
tip de transport al fluxului sanguin mai lent, mai stabil,
prin distensie elastica si contractie
 Redefinirea aortei în era endograft-urilor

Arcul aortic:
- zona 0 (Z-0) – de la ostiile coronare pana la marginea
distala a originii arterei brahiocefalice
- zona 1 (Z-1) – include originea ACC stg (pacientii cu
anatomie de tip ”bovin” nu au Z – 1; a. vertebrala stg.
pleaca direct din Ao)
- zona 2 (Z-2) – include originea arterei subclavii stg. si
reprezinta una dintre tintele acoperite frecvent de
endograft; poate include si originea arterei vertebrale stg.,
cand aceasta porneste direct din aorta, si chiar ambele
artere subclavii, cand exista o artera subclavie dreapta
aberanta.
- zona 3 (Z-3) – de la marginea distala a arterei subclavii
stg. la varful arcului, in portiunea distala – ”arch knuckle”
(recunoaste complexitatea anatomica, geometrica a
zonei, implicit provocarea, dificultatea de acoperire cu
endograft)
 Redefinirea aortei în era endograft-urilor

Arcul aortic:
- Zona 4 (Z – 4) = ”no-man’s land”, unde acoperirea
endograft-ului nu e consecventa in ceea ce priveste
potentialele complicatii la nivelul ramurilor excluse;
cuprinde un segment aortic destul de lung, de la
varful arcului aortic pana la nivelul T8 (cu aproximatie)
 Redefinirea aortei în era endograft-urilor

Aorta viscerală:
- descrie segmentul aortic de la nivelul T9 pana la nivel
infrarenal, distal de ultima artera renala, cea mai
caudala; e o zona critica, datorita multiplelor ramuri
importante care transporta sange spre maduva, dar si
spre rinichi si viscerele intra-abdominale.
Repararea aortei toracice (sau toraco-abdominale)
poate necesita acoperire endograft-ica, inclusiv a uneia
sau a mai multor astfel de ramuri si, spre deosebire de
chirurgia clasica, deschisa, revascularizarea acestor
ramuri sau re-atasarea lor, nu reprezinta o optiune
viabila in timpul procedurii endovasculare
 Redefinirea aortei în era endograft-urilor
... anatomia aortica din perspectiva
”toracic – endograft – centrica” ...

Aorta viscerala:
- V-3 – delimitata cranial de T9, respectiv caudal de
marginea superioara a originii arterei celiace (in general,
T12 ); e considerata o zona vulnerabila (V-Zone), datorita
faptului ca irigarea predominanta a maduvei provine din
aceasta zona (T9 – T12) la majoritatea pacientilor, aceste
vase fiind important sa fie identificate pre-operator prin
proceduri sofisticate de MRI/CT
- V-2 – zona celiaca, include originea arterei celiace
(oponenta viscerala a zonei Z-2 de la nivelul arcului aortic)
- V-1 – definita ca zona mezenterica de prezenta originii
AMS (omologul Z-1 de la nivelul arcului aortic)
- V-0 – zona renala, include originea arterelor renale; in
contextul endograft-urilor toracice sau toraco-abdominale,
ar fi echivalentul Z-0 de la nivelul arcului aortic

Frank J. Criado - Mapping the Aorta: A New Look at Vascular Anatomy

in the Era of Endograft Repair, J Endovasc Ther, 2010; 17: 68 – 72
 Explorarea US (ecografică) a Ao abdominale

Arterele abdominale trebuie sa fie

parte a oricarui examen US initial la
un pacient care e investigat pentru
o eventuala patologie arteriala a
membrelor inferioare!
- Vmax = 70–180cm/s, Vmedie = 40–70cm/s
• 2D – evaluarea φ maxim infrarenal (antero-posterior)
• 2D – aspectul placilor de aterom
• Doppler color si spectral – Vmax S proximal si distal de
eventuale stenoze (pentru clasificarea severitatii acestora)
• prezenta/evaluarea eventualilor trombi parietali, cu
aprecierea φ minim rezidual (cu ajutorul Doppler color, daca
trombul e ecolucent)
• in caz de dilatatie anevrismala, se masoara φ proximal si distal
de anevrism, si se apreciaza extensia supra-,
infrarenala, distanta dintre originea a. renale si
extremitatea proximala a anevrismului,
afectarea a. renale, a bifurcatiei, prezenta de
tortuozitati
 Limitări/obstacole

• obezitatea
• meteorismul abdominal
• localizarea profunda a a. pelvine
• cicatrici postoperatorii
 Ateromatoza aortei

• Placa de aterom:
- dimensiuni: grosime, lungime
- ecogenicitate: - hipo/anecogena (placa moale, cu
continut bogat in colesterol)
- cu ecogenicitate mixta
- hiperecogena ± calcificari
- suprafata: - regulata/neregulata
- ulcerata (angio Doppler)
 Ateromatoza aortei - stenoza

• De obicei la nivelul aortei terminale, cu extensie pe arterele

iliace

• Diagnostic ecografic:
- semne directe – cele clasice
- semne indirecte in amonte – legate de cresterea
rezistentei periferice
- semne indirecte in aval – determinate de scaderea
presiunii si de vasodilatatie
 Ocluzia aortei

• Diagnostic ecografic:
- absenta semnalului la Doppler color si pulsat

• Acuta:
- cel mai frecvent la nivelul aortei terminale, la bifurcatie,
dar si infrarenal (uneori cu extensie craniala)
- etiologie: - embolie
- tromboza

• Cronica - ingustare progresiva a

lumenului
 Anevrismele Ao abdominale

* anevrisma = largire
- segmentul infrarenal al Ao abdominale = locatia uzuala a
anevrismelor abdominale (φ≥ 3cm)
- φ ≥ 5,5cm = indicatie reparatorie chirurgicala (mortalitate
> 42%)/endovasculara
 Epidemiologia anevrismelor Ao
abdominale

• Prevalenta: foarte rara < 60 ani, apoi creste o data

cu inaintarea in varsta.

– 4-9% din barbatii > 60 ani sunt diagnosticati cu

anevrism de Ao abdominala

– majoritatea anevrismelor de Ao abdominala

(57-88%) au mai putin de 3,5 cm Ø
 Factori de risc

• FUMATUL!!!
• sexul masculin
• varsta > 65 ani
• boala aterosclerotica
• istoricul familial de anevrism de Ao abdominala
 Screening al anevrismelor Ao abdominale

• φ infrarenal (φ Ao abd = 1,5x VN sau ≥ 3cm)

• ectazie de ao la φ = 2 – 3cm (cu reexaminare la 5 ani)
(φ = 3 – 4cm → reexaminare la 3 ani,
φ de 3,5 – 4,4cm → reexaminare anuala,
> 4,5cm → reexaminare la 6 luni)
- masurarea se face la nivelul φ maxim, perete extern – perete
extern
Tipuri și cauze
– ateroscleroza
– disectia aortica cronica
– ectazia anulo-aortica (sindrom Marfan)
– traume
– infectii
– anevrism asociat cu afectare valvulara aortica
 Sindrom Marfan

Definiție
1) afectiune mostenita (DA) de tesut conjunctiv, care
implica anomalii biochimice ale matricei extracelulare,
datorita unei mutatii a genei fibrilinei de pe cromozomul
15 (fibrilina-1, GP de 350kD)
2) absenta integritatii structurale a scheletului, la nivel ocular,
sist. CV
3) pacientii adulti prezinta modificari ale elasticitatii –
distensibilitate aortica redusa, accentuarea rigiditatii
 Sindrom Marfan
Manifestari clinice
- CV – prolaps de vlava mitrala, dilatarea radacinii
Ao, mai rar – anevrism de sept interatrial
- oculare
- scheletale
Dilatarea Ao
1) 80% dintre pacienti prezinta dilatare Ao
2) mai frecvent – generalizata (vs localizata)
3) mai frecvent – RAo in formele generalizate

Istoric natural
- speranta de viata – semnificativ redusa (40~50 de ani), ca
o consecinta a dilatariii Ao si complicatiilor sale
(disectie Ao, ruptura, RAo, IC)
 Anevrismele aortice

Localizare
– Ao ascendenta 45 %

– arcul aortic 10 %

– aorta descendenta toracica 35 %

– aorta toraco-abdominala 10 %
Istoric natural al anevrismelor aortice

– Incidența
• 5,9 noi anevrisme/100.000 persoane - ani
– probabilitatea de ruptura in cursul vietii: 75~80%
– rata de supravietuire la 5 ani (netratat): 10~20%
– timpul mediu pana la ruptura: 2~3 ani

Dimensiune Risc de ruptura in decurs de un an

< 5cm 4%
 6cm 43 %
 8cm 80 %
 Prezentare clinică
• Simptomatologie
– pot fi asimptomatice
– simptome compresive
• n. recurent laringian sau n. vag: disfonie
• arborele traheo-bronsic: dispnee
• a. pulmonare: fistula, hemoragie → HTP, edem
• esofag: disfagie
• stomac: senzatie rapida de satietate → scadere in G
– durere  expansiunea anevrismului
– ischemie mezenterica, HT renovasculara  asociat prezenta
obstructia/stenoza arteriala aterosclerotica (5%)

• Ex. obiectiv - frecvent fara semne deosebite

– suflu disatolic  RAo
 Indicații de rezolvare a
anevrismelor aortice

• diametru  5cm
• expansiune documentata a anevrismului
• anevrism simptomatic
― durere toracica sau dureri lombare – pot indica
expansiunea
― RAo semnificativa
 Anevrism disecant de aortă

 eveniment acut, posibil fatal

 ruptura intimala
 lumen fals
− in afara mediei
− foarte susceptibil la ruptura
 disecție acută
< 2 saptamini de la debutul
simptomatologiei
 Disecție cronică
> 2 saptamini de la debutul
simptomatologiei
Afectarea perfuziei Reintrare
 Factori predispozanți ai
disecției aortice

• HTA
• necroza chistica a mediei
• sindrom Marfan
• ectazie anulo-aortica
• bicuspidia aortica
• coarctatia aortica
• sarcina
• traumele toracice
 Clasificarea disecției

➢ Standford
➢ Tipul A
➢ implicarea aortei ascendente ( arc sau
Ao descendenta)
➢ nu conteaza locul rupturii intimale
primare (orificiul de intrare)
➢ Tipul B
➢ orice alta localizare/implicare, cu exceptia
aortei ascendente

➢ De Bakey I, II, III

➢ pe baza localizarii rupturii intimale
II I III

A B
 Istoric natural al disecției aortice

• Incidenta anuala
– 5~10/milion
• Raport
– M:F = 2:1 ~ 5:1
• Disectia acuta
– timpul mediu pina la ruptura: 3 zile
– rata de mortalitate: 50% in decurs de 2 zile
75% in decurs de 2 saptamini
• Disectia cronica
– timpul mediu pina la ruptua: 1~3 ani
 Prezentarea clinică a disecției acute

• Disecția acută
– durere extrem de intensa
• cu debut brutal
• risc de sincopa
• durere toracica
– 2/3 din disectiile aortei ascendente
• durere toracica poterioara sau lombara
– disectie distal de arcul aortic
• durerea poate migra pe masura ce disectia se propaga
distal
– ocluzii vasculare extinse, variate, de vase centrale sau
periferice
• prin progresia disectiei, prin lumenul fals
– lipsa stabilirii prompte a dg.: o problema majora!
 Type A Type B Frequency
Pain anterior substernal posterior, midscapular, abdominal
Syncope +++ rare
Dyspnea + ―
Blood pressure elevated 50%, low 20% elevated 80%
Asymmetric pulses upper, lower extremity lower extremity 30-50%
Diastolic murmur 50% 10%
Pericardial effusion +++ rare
Pleural effusion ± +++
Hemiparesis or plegia + ― 5-6%
Paraparesis or plegia + + 2-6%
Renal, intestinal infarction + + 3-5%
Myocardial infarction + rare 10 %
 Principii de tratament în disecția aortică
• Tipul A – disectie acuta
– interventie chirurgicala de urgenta

• Tipul B – disectie acuta

– trat. medicamentos si observare/supraveghere, cu
exceptia situatiilor amenintatoare de viata

* Indicatii chirurgicale
• durere persistenta
• dilatatie anevrismala  5cm
• afectare severa de organ (rinichi, intestin) sau
ischemie periferica
• evidenta de disectie retrograda a aortei
ascendente
 Tratament medicamentos

• Initial
– TI
– control – TA, ECG, debit urinar, monitorizare – linie
arteriala, linie venoasa centrala
– Imagistica
• Rx-grafii toracice zilnice, CT saptaminal in timpul
spitalizarii
• Terapie farmacologica
– vasodilatator: Nitroprusiat de Na
– β-blocant: Esmolol (β-1 selectiv & actiune scurta)
• ETE
– acuratete in decelarea rupturii intimale: 90%
– evaluare structurii si functiei cardiace
– monitorizare intraoperatorie

Limitari
• necesita un cardiolog/ecocardiografist experimentat
• Aortografie
– evaluarea aortei si a ramurilor sale
– anterior – ”gold standard” in disectie
• dublu lumen, locul rupturii intimale, extinderea
disectiei
Indicatii
• HT renovasculara, claudicatie intermitenta, ocluzie
abdominala aortica ATS, ocluzie carotidiana
Dezavantaje
• procedura invaziva, cu expunere la radiatii

• Cateterism cardiac & coronarografie

– evaluarea concomitenta a coronarelor
 Chirurgia în tipul A de disecție
• Principii in disectia acuta
– rezectia segmentului aortic care contine ruptura intimala
– obliterarea lumenului fals
– inlocuire cu graft pe zona rezecata
• Tehnici
– sternotomie mediana
– by-pass femuro-femural
– pozitie Trendelenburg
– oprire circulatorie, cu hipotermie profunda
– perfuzie cerebrala retrograda
– alipirea intimei si adventitiei (tehnica sandwich)
Disecție de tip A
 Chirurgia disecției de tip B

• Tehnici
– similare celor din anevrism
– recanalizarea fluxului prin lumenul real
– ligaturarea tuturor arterelor intercostale in disectia
acuta
• Indicatii chirurgicale
– durere persistenta
– dilatatie anevrismala  5cm
– afectare de organ (rinichi, intestin) sau ischemie
periferica
– evidenta de disectie retrograda a aortei ascendente
 Rezultate

• Disectia acuta de tip A

– mortalitate precoce: 20~30%
– principala cauza de deces − leziunile de organ
– complicatii majore − AVC (9%)
– FR majori pentru AVC postoperator:
• timp pe pompa, episoade de hipotensiune severa

• Disectia acuta de tip B

– mortalitate precoce: 25~50%

– complicatii majore: ischemie medulara

 Endovascular Stent Graft

– Indicatii
• supravietuire estimata < 5 ani, cu
risc
operator mare
– Probleme
• endoleak-uri
• excluderea arterelor intercostale
• lipsa datelor pe termen lung
• mortalitate precoce: 9%

Complicatii
• AVC (7%)
• paraplegie (3%)
• endoleak precoce (24%)
• reinterventie (5%)
Boala arterială periferică
Anatomia circulației arteriale și venoase
periferice
 Boala arterială periferică

= boala vasculara periferica (PVD) sau boala

arteriala periferica (PAD), boala ocluziva la nivelul
extremitatilor.

Definiție: ingustarea progresiva sau ocluzia

arterelor de la nivelul extremitatilor, care determina
reducerea fluxului sanguin la nivelul membrelor,
cu diminuarea cantitatii de oxigen si nutrienti de la
nivelul tesuturilor periferice
 Cauzele PAD

• Ateroscleroza

= cea mai comuna etiologie

- se asociaza frecvent cu boala coronariana, boala
cerebro-vasculara, cu anevrismul de Ao abdominala,
stenoza arteriala renala, ischemia mezenterica …
 Modificari aterosclerotice

Aspect normal Ateroscleroza

• Alte cauze:

– anevrisme (congenitale sau dobandite)

– traumatisme sau radiatii
– infectii
– spasm functional (sd. Raynaud)
– vasculite (boala Buerger, trombangeita
obliteranta)
– anomalii anatomice, …
 Factorii de risc majori pentru BAP (PAD)
• DZ
• fumatul
• Hipercolesterolemia (LDL 0x )
• Lp(a), CRPhs
• varsta > 75 ani
• HDL ↓ + Tgl. , …
 Tablou clinic
• manifestari instalate lent, cu evolutie progresiva,
sau debut acut, evolutie rapid progresiva
• simptome neurologice sau abdominale
• variabil ca severitate:
– asimptomatic (20-50%)
– dureri atipice la nivelul membrelor inferioare (40-50%)
– claudicatie intermitenta tipica (10-35%)
– ischemie acuta a membrelor (1-2%)
 Claudicație intermitentă

• Tipica
– crampe musculare intermitente sau discomfort la
nivelul membrelor inferioare, care apar la mers si se
amelioreaza sau dispar la repaus

• Atipica
– similara cu cea clasica, dar nu suficient de severa
pentru a opri mersul pe jos, sau fara ameliorare la
repaus
Categorii clinice de ischemie acută
 Clasificarea leziunilor pe baza
TransAtlantic Inter-Society Consensus
(TASC II)
 Ischemia critica a membrelor
• Durere ischemica in repaus
– scaderea severa a perfuziei membrelor
– descrisa ca o durere cu caracter de arsura
– durerea apare in repaus, de obicei noaptea, la nivelul
piciorului si degetelor
– durere ameliorata paradoxal de suspendarea
picioarelor la marginea patului sau de mersul pe jos
• Ulcer sau gangrena ischemica

• Ischemia acuta a membrelor

– reducerea rapida, brusca, a perfuziei membrelor

– cei 5/6 P: absenta pulsului, paloare, durere,
parestezii, paralizie
– risc ↑ de amputatie a membrului (25%), respectiv
de mortalitate cv (25%) la un an
Forme de prezentare la pacientii cu ischemie critica
 Alte simptome sau semne

• Modificari tegumentare

– piele subtire, fragila, lucioasa

– tegumente reci
– eritem dureros
– absenta pilozitatii
– ulcer sau rani la nivelul punctelor de presiune
– paloare la ridicarea membrelor
• impotenta functionala
• diminuarea/disparitia pulsului distal
• unghii ingrosate si opace
• slabiciune/atrofie musculara
 Ulcer arterial

• adesea localizat pe degete sau puncte de presiune

• palid sau cianotic, cu margini neregulate
• dureros, mai ales noaptea
• inconjurat de tegument lucios si intins
Dg. diferențial al durerii de la nivelul
membrelor inferioare
1. Vasculara
2. TVP (FR?)
a) BAP (claudicatie?)

3. Neurospinala
a) afectarea discurilor intervertebrale
b) stenoza (pseudoclaudicatie)

4. Neuropata
a) DZ
b) abuz de alcool
5. Musculo-scheletica
a) afectiuni osteo-articulare (variatie cu
modificarile meteo, in diferite momente ale zilei/
noptii)
b) sindrom de compartiment
 Evaluarea dg. >
suspiciune de BAP
 Evaluarea BAP

• Istoric
• Examinare clinica
• Investigatii diagnostice

– indice glezna-brat (IGB)

– examen Doppler si pletismografie
– Duplex US
– angiografie cu substanta de contrast
– angiografie CT/RMN
• Palparea
– temperatura tegumentului

– reumplerea capilara

– pulsurile

Termografia in IR, inainte si dupa testul

de mers 6’, la nivelul membrelor

inferioare, la pacienti cu BAP (A, B)

si fara BAP (C, D)

Palparea pulsurilor
• Auscultația

– arterele femurale, carotide, renale, aorta

abdominala

– evaluare Doppler daca nu exista pulsuri

perceptibile
Testul Buerger
 Investigații diagnostice non-invazive

• Indice glezna-brat (IGB)

– Interpretare:
> 1,3 = rigiditate vasculara
1 – 1,29 = normal
0,9 – 0,99 - la limita
0,41 – 0,9 = BAP usoara/moderata
< 0,40 = BAP severa
Algoritm de evaluare a BAP
European Heart Journal, 2011; 32, 2851–2906
 • US Doppler și
pletismografie volumică
• Duplex US
 Investigații diagnostice invazive
• Angiografie cu substanta de contrast

– ”gold standard” in evaluarea ischemiei membrelor

inferioare

– nu exista contraindicatii absolute (alergie, afectare

renala, risc de embolie grasoasa!)

Angio CT/RMN
 Tratament medicamentos

• renuntarea la fumat
• Aspirina 81-325 mg/zi, Clopidogrel 75 mg/zi,
Triflusal 300-600mg/zi
• tratamentul HTN, hipercolesterolemiei, DZ, …
• pentru pacientii cu claudicatie intermitenta:
program de antrenament fizic,
Cilostazol 2x100mg/zi,
compresie intermitenta
European Heart Journal, 2011; 32, 2851–2906
 Recomandari de tratament
antiagregant plachetar si anticoagulant

European Heart Journal, 2011; 32, 2851–2906

Recomandari pentru pacientii cu
claudicatie intermitenta
Recomandari la pacientii cu ischemie critica
Recomandari la pacientii
cu ischemie critica
Algoritm de decizie in
ischemia acuta
 Tratament chirurgical

• Pentru claudicație intermitentă →

revascularizare:
– revascularizare endovasculara/ angioplastie
percutana cu balon (PTA), stenturi (pentru leziuni
aorto-iliace)

• Pentru ischemia critica a membrelor:

– by-pass
– amputatie
By-pass grafts
Indicatii de revascularizare
Aortic stent grafts