SUBIECTUL 25 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL BOLILOR AORTEI SI ARTEREI PULMONARE Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti I.

. AORTA A. Anatomia aortei toracice - versantul aortic al aparatului valvular aortic - valve - sinusuri Valsalva - emergente artere coronare - aorta ascendenta - traect - rapoarte - dimensiuni - crosa aortica - traoect - rapoarte - dimensiuni - ramuri - aorta descendenta toracica - idem B. Metode de explorare a aortei toracice 1. Radiografia toracica (PA) - Ao ascendenta = arc mediastinal superior drept - Crosa - marginea exterioara=buton - marginea interioara - amprenta traheala - amprenta esofagiana - Descendenta toracica-transcardiac (lateral.stg) - asecendenta - crosa - descendenta (OAS) - idem in planul radiografiei 2. CT - sect. supraaortice- ramuri - tr.brahiocefalic - carotida pr. stg - suclavie stg. - fereastra aortopulmonara - aorta ascendenta si descendenta (asc. artefactata) - descendenta pina la hiatus de descris - calibru (cu contrast) - structura peretilor - traect 3. IRM este superioara CT si Angio in : anevrisme, coarctatii - poate evidentia planseul valvular si emergentele crosei - poate aprecia si diferentia fluxurile lente de tromboza (de mare utilitate in disectii) - achizitioneaza in planuri multiple si reconstruieste 3D 4. Aortografia toracica - lumene + ramuri

129

- regurgitatia valvulara - abord si injectare prudenta in anevrisme si disectii C. Anomaliile congenitale ale aortei 1. Coartactia de aorta : Este o stenoza a aortei imediat in aval de emergenta aortei subclavie stingi . Are multiple variante ca pozitie. Gravitatea este determinata de gradul stenozei (gradientul presional). Asociaza frecventa anomalii ale aparatului valvular aortic . Asociaza persistenta de canal arterial. - aspectul radiologic se bazeaza pe doua semne : - anomalia de buton aortic - uzurile costale - variantele radiologice sunt in functie de: - virsta la copilul mic nu exista buton aortic deci nu se pot evidentia anomalii ale lui - pozitia stenozei- localizarea in amonte de subclavia stinga da leziuni costale unilateral dreapta si sterge complet butonul aortic - asocierile de leziuni anomaliile de valve aortice dau marire de volum a V.S. - diagnosticul imagistic - ecografia este incerta din cauza dificultatilor de acces - Doppler permite masurarea gradientului prin stenoza, dar este incert din cauza dificultatii de acces - IRM este metoda neinvaziva de cel mai mare randament(pentru zona de stenoza si pentru toate colateralele) - Angiografia este dependenta de posibilitatea tehnica de depasire a stenozei cu cateterul. 2. Stenoza aortica Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara , sub sau supravalvulara. - dilatatia de aorta ascendenta apare in primii ani de viata dar nu poate fi identificata la copilul mic - cordul global marit - circulatie pulmonara normala 3. Sindromul de hipoplazie al cordului sting (atrezia aortica) Este o imperforatie a valvei aortice , cu hipoplazia extrema a arcului aortic. Supravietuirea este rara si asigurata prin canalul arterial (flux periferic din circulatia pulmonara) Diagnosticul este esentialmente ecografic si se bazeaza pe: - hipoplazia aortica - absenta de flux sanguin in VS 4. Anomalii ale arcului aortic a. Arc aortic drept- Rx nu exista amprenta esofagiana post. b. Artera subclavie stinga intrerupra- lipseste primul segment. Se incarca retrograd din anastomoze.Nu da amprenta esofagiana c. Arc aortic drept cu aorta descendenta la stinga crosa intersecteaza mediastinul posterior de esofag amprenta voluminoasa pe peretele posterior al esofagului baritat d.Arc aortic cervical aorta ascendenta foarte sus situata . Amprenta esofagiana posterioara foarte sus situata. e. Arc aortic dublu- cele doua brate ale crosei incercuiesc traheea si esofagul. Buton aortic bilateral(cel drept este mai mare si mai sus situat) Amprenta pe trahee si in forma de s inversat pe esofag. f. Artera ensoria (artera subclavie dreapta emergenta in aval de cea stinga , cu traveresarea mediastinului). Amprenta esofagiana posterioara pe imaginea de profil.

130

D. Boli dobindite ale aortei 1. Disectia aortica - Incidenta si patogenie - Clasificare - de Bakey ( tip I, II, III) - Stanford (tip A si B) - Semne radiologice - largirea mediastinului ( 50-80% din cazuri) - conturul sters si (sau) festonat al mediastinului (datorita hematomului) - bombarea aortei toracice la stinga - impingerea treheei si esofagului - Semne computer tomografice (cu contrast) - e simpla rapida si repetabila - pune in evidenta faldul = patognomonic - precizeaza permeabilitatea si fluxurile in cele doua canale - apreciaza hematoamele periaortice - inventariaza si aorta abdominala - apreciaza permeabilitatea emergentelor - IRM este superpozabila ca informatie cu CT, dar greu de realizat pe un bolnav in stare clinica precara - Eco-cardio( transesofagiana) este gest de prima intentie 2. Anevrismul aortei toracice - Reprezinta o forma de manifestare a unor leziuni de etiologie diferita: - congenital - infectios - degenerativ - traumatic - postdisectie - prin vasculita necrotica - poststenotic - Are localizari diferite in functie de etiologie ( cel aterosclerotic in special pe descendenta, cel din Marfan pe ascendenta) - Explorarea imagistica determina - localizarea - forma si dimensiunile - rapoartele - gradul de tromboza - Expolorarea radiologica - bombarea pe conturul medistinului - eventuale leziuni de amprenta osoasa (vertebrale) - pozitia calcificarilor ateromatoase fata de conturul extern - Examenele CT si IRM sunt ambele examene de electie 3. Anevrismul sinususlui Valsalva Apare ca urmare a unei deficiente a liniei de unire intre media aortica si inelul fibros valvular aortic . Are variante dupa sinusul interesat. Aspect radiologic se comporta ca o boala cu shunt stg-dr., ca urmare a ruperii sale in cavitatile drepte Aspect imagistic ecocardiografia + doppler sunt investigatia de electie - metoda de confirmare ramine angiografia

131

4. Sindromul Marfan este o leziune displazica (necroza chistica) a mediei aortice cu localizare electiva pe aorta ascendenta - aspect radiologic - largirea acc. a mediastinului in special spre dreapta - modificari scheletice caracteristice - deplasarea traheei si(sau) esofagului - pulsatii reduse - aspect imagistic - ecocardiografia relevanta - CT si RM fac precizari - intinderea leziunii - starea peretelui aortei - angio sub randamentul CT si RM Are aspecte particulare in unele situatii: - asocierea cu anevrism al sinusului Valsalva - camplicatii prin disectie de ascendenta - asocierea cu anevrism (care in mod particular este flasc si de forma plata) Din aceeasi familie etiologica mai face parte si sindromul Ehlers-Danlos 5. Ruptura de aorta Este o solutie de continuitate traumatica cu localizare la jonctiunea crosei cu portiunea descendenta fixa Mortalitatea este foarte ridicata si semnele de diagnostic nespecifice. Aspect radiologic - poate aparea dupa intervale de ordinul orelor - largirea mediastinului (peste 8 cm) - contur sters al aortei descendente - deplasarea spre dreapta a traheei si esofagului - compresia bronhiei primare stangi in sens antero-inferior - ca semne indirecte mai sunt sugestive - fractura primelor doua coaste - fractura vertebrelor oricare intre C6 si T8 Aspect imagistic - CT spiral este proba de electie - 44% mai multe diagnostice pozitive de ruptura de ao la bolnavi cu radiografie toracica fara modificari 6. Boala ateromatoasa- aortica difuza Da dilatatie anevrismala difuza a intregii aorte toracice ( abd) Se defineste prin diametrul mai mare de 4 cm Diametrul stabileste prognosticul diametrul peste 6 cm si semne clinice de anevrism = ruptura iminenta. 7. Aortita Takayasu Este o boala inflamatorie difuza care intereseaza parti din aorta uneori circ. pulmonara. Evolueaza cu febra nespecifica si disparitia progresiva a pulsurilor. Aspect radiologic - nespecific - largirea umbrei mediastinale supraaortyice la mai mult de 3 cm Aspect imagistic - eco Doppler fluxuri, gradienti - IRM morfologie, fluxuri

132

- angio in functie de cum exista posibilitate de abord (puls) II. ARTERA PULMONARA A.Anatomie si metode de explorare B. Leziuni primitive izolate 1. Atrezia de pulmonara Absenta fluxului pulmonar determina aparitia de shunturi sistemico-pulmonare - prin canalul arterial duce la circulatie pulmonara de aspect Rx normal - prin shunturi periferice (tardiv) apare o circulatie pulmonara periferica dar cu hiluri absente Operatiile paleative de revascularizatie pulmonara prin shunt sistemic duc la o relativa normalizare a circulatiei - Radiografic, cordul are o configuratie de Fallot prin absenta arcului AP, dar cu VD mic. 2. Artera pulmonara stinga aberanta Se naste din artera pulmonara dreapta traverseaza mediastinul intre esofag si trahee pentru a ajunge in hilul sting. Aspect radiologic - amprenta posterioara pe trahee imediat deasupra carinei - amprenta anterioara pe esofag la acelasi nivel 3. Anevrismele de artera pulmonara Au aceasi etiologie si patogenie cu cele aortice Intereseaza in mod particular trunchiul AP Aspect radiografic bombarea arcului AP Aspect imagistic RM este proba de electie 4. Stenoza distala de artera pulmonara Este reducerea de calibru si flux a trunchiului sau ramurilor principale . Apare frecvent ca asociere in alte malformatii congenitale. Aspect radiografic - bombarea (poststenotica) - reducerea de dimensiuni a arcului AP - olighemie pulmonara unilaterala 5. Agenezia unilatarala de ram de artera pulmonara (Sindrom Mc Leod) Determina olighemie severa de partea afectata si redistributia vasculara caontralaterala Aspect radiografic - de partea afectata - absenta hilului - hipertransparenta pulmonului fara semne de hiperinflatie - desen pulmonar sarac - de partea sanatoasa - redistributia vasculara spre virfuri - aspect de circulatie de debit moderat crescut - aspect imagistic - CT sau RM pot fcae anatomia hilului - angiopneumografia permite diagnostic de certitudine C. Dilatatii secundare ale trunchiului arterei pulmonare Se pun in evidenta Radiografic, dar fac parte din entitati patologice complexe 1. Staza venoasa pulmonara 2. Cardiopatiile cu debit pulmonar crescut 3. Cordul pulmonar 4. Shunturile stg/dr 5. Boala tromboembolica pulmonara

133

6. Stenoza valvulara pulmonara 7. drenajul venos pulmonar aberant 8. Trilogia Fallot D. Modificari circulatorii pulmonare difuze 1. Hipertensiunea pulmonara - venoasa (staza pulmonara cronica) - arteriala 2. Embolismul pulmonar - acut masiv - boala pulmonara embolica non acuta - boala pulmonara embolica cronica 3. Tromboza arterei pulmonare 4. Sindrom Scimitar: anomalie de drenj venos pulmonar prin vena pulmonara aberanta cu varsare in vena cava inferioara . Este deobicei descoperire radiologica aspectul radiologic este absolut caracteristic - opacitate in forma unui iatagan inversat(scimitar sword) la baza dreapta ce se termina la diafragm sau sub acesta - se asociaza cu hipoplazie de lob inferior pulmonar drept si hernierea transdiafragmatica a lobului inferior stg Bibliografie 1. Clinical Imaging Ronald Eisenberg, Ed. Lippincott Wiliams&Wilkins 2002, pg 254-264 2. Text book of Radiology an Imaging David Sutton, Ed. Churchill & Livingstone 2003, vol I, pg 83, 254-264,2 68-270,286-290, 309, 314-316, 338-342, 370, 380-382, 394, 399-400, 423-429

134