SUBIECTUL 68 Explorarea radioimagistica a glandei mamare. Tehnici. Indicatii si limite. Aspecte normale. Semiologie.

Diagnosticul pozitiv si diferential al principalelor afectiuni ale sanului. Dr. M. Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti
Metode de explorare, indicaii mamografie prim investigaie imagistic la femeile peste 35 de ani metoda de screening pentru cancerul de sn la femeile peste 50 de ani ghidarea punciilor i marcajelor cu fir metalic pentru microcalcificri galactografie opacifierea canalelor galactofore care prezint scurgeri ecografie prima investigaie imagistic la femeile sub 35 de ani (caracterizarea maselor mamare) caracterizarea suplimentar a maselor descoperite mamografic explorarea suplimentar a snilor deni mamografic explorarea snilor cu proteze imposibilitatea efecturii mamografiei sni foarte dureroi (leziuni inflamatorii) ghidarea manevrelor intervenionale (60% din cazuri) NU poate fi folosit ca metod de depistare n mas a cancerului de sn imagistica prin rezonan magnetic proteze silicon (rupturi, leziuni n parenchimul restant) stadializare: multifocalitate (mai multe leziuni n acelai cadran) multicentricitate (mai multe leziuni n cadrane diferite) n special carcinomul lobular invaziv cutarea unui carcinom mamar n cazul unei adenopatii pozitive, cu bilan standard normal (mamografie i ecografie) suspiciune recidiv n sn tratat conservator anomalie clinic cu bilan standard normal Anatomie normal corelaii imagistice mamografie o tegument opacitate linear fin ce delimiteaz snul anterior, discret mai groas la nivelul areolei i pliului mamar inferior o esut adipos transparen pre i retroglandular; grsimea preglandular este traversat de linii fine opace ce leag glanda de tegument-ligamentele Cooper o esut conjunctiv opacitate omogen, cu contururi variabile o esut epitelial imperceptibil (volumul ocupat este foarte mic n condiii normale raportat la restul esuturilor) o ganglion opacitate rotund-ovalar cu o zon transparent inclus o vase (doar artere, venele fiind golite de snge n urma compresiei) benzi opace cu sau fr calcificri o muchi (pectoral i sternalis, ultimul inconstant) opacitate cu aspect fibrilar ecografie o tegument band hiperecogen < 2mm grosime o grsime preglandular (subcutanat) lobuli hipoecogeni (adipoi) delimitai de benzi fine hiperecogene (ligamente Cooper)

145

o esutul conjunctivo-glandular plaje hiperecogene omogene sau heterogene prin includerea unor imagini hipoecogene rotunde/ovalare (grsime intra i interlobular); anterior prezint contur n valuri (creste Duret) o grsime retroglandular (prepectoral) lobuli hipoecogeni alungii o muchi pectoral structur fibrilar cu ecogenitate intermediar Semiologie mamografic Opaciti (v. i clasificarea BIRADS) o Cu contururi nete cu sau fr halou transparent (de securitate) n jur de regul benigne o Cu contururi terse total sau parial suspecte, de corelat cu contextul clinic o Stelate, cu sau fr centru clar foarte suspecte pt. cancer o Ginecomastia opacitate retroareolar la brbat, de forme variabile diagnostic diferenial: adipomastie-tumefacia regiunii retroareolare, fr opacitate mamografic Microcalcificri - se analizeaz numrul, distribuia, forma individual (vezi clasificrile Le Gal i BIRADS) i forma focarului o Izolate fr valoare o Difuze, bilaterale, fr tendina de a se organiza n focare probabilitate mare de benignitate o Focare rotunde mai probabil benigne o Focare triunghiulare/neregulate mai probabil maligne Distorsiuni arhitecturale arhitectura normal a snului este modificat, n sensul aspectului radiar, retractil, fr opacitate vizibil n centru Asimetrii de densitate analizate prin compararea zonelor corespondente, fr prezena unuia din semnele menionate anterior; poate fi rezultatul unei asimetrii de esut conjunctivoglandular, dar asocierea cu anomalii clinice impune urmrirea prin examene suplimentare Transparene circumscrise lipom, chist uleios, galactocel Semne asociate (de regul leziunilor maligne, dar i inflamatorii) o Retracia mamelonar i/sau tegumentar o ngroarea tegumentului i/sau a ligamentelor Cooper o Ganglioni axilari mrii, omogeni, fr zona central sinusal transparent Semiologie ecografic Semne de benignitate leziuni mamare o Coninut transsonic cu amplificare acustic posterioar o Aspect hiperecogen comparativ cu grsimea o Contururi cu lobulaie larg o Capsul fin ecogen o Form elipsoid cu axul lung paralel cu pielea o Compresibilitatea (prezent la 87% din leziunile benigne i la 28% din cancere) o Absena semnelor de malignitate Semne de malignitate leziuni mamare o Contururi angulate, spiculate sau microlobulate o Ax lung perpendicular pe tegument (nlimea mai mare dect limea) o Structur hipoecogen marcat 146

o Atenuare acustic posterioar o Vase intratumorale cu viteze de circulaie mare (>30 cm/s) la examinarea Doppler Semne de malignitate ganglioni o Pierderea formei ovalare, cu raportul lungime/lime (Solbiati) < 2 o Reducerea/dispariia sinusului ganglionar hiperecogen o ngroarea excentric a cortexului o ntreruperea capsulei

Semiologie IRM Dinamica i tipul prizei de contrast pe secvene succesive o Dinamica de tip wash-out: priz de contrast intens n primele 2 minute dup injectare cu reducerea intensitii semnalului n achiziiile urmtoare caracteristic leziunilor maligne o Dinamica n platou sau ascendent : priz de contrast cu tendina de a fi constant sau de intensitate cresctoare pe achiziii succesive caracteristic leziunilor benigne o Priza de contrast inelar sugestiv pentru carcinom invaziv Morfologia leziunii Contururile neregulate, spiculate ale leziunii sugestive pentru malignitate Contururi nete sugestiv pentru benign Contururi polilobulate, cu septuri avasculare n interior sugestiv pentru fibroadenom Clasificarea BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) cuprinde un ansamblu de dou cifre, prima referindu-se la densitatea global a snului, iar a doua la tipul de leziune vizibil pe clieele mamografice. Prima cifr 1 snul este aproape n ntregime alctuit din grsime: densitate grsoas omogen 2 sn cu densitate grsoas heterogen prin densiti fibroglandulare reziduale 3 sn cu densitate crescut heterogen; sensibilitatea mamografiei poate fi redus din acest motiv 4 sn cu densitate crescut omogen care poate masca o leziune mamografic n ultimele dou situaii ecografia este recomandabil ca examen complementar. A doua cifr 0 ex. imagistice complementare sunt necesare 1 fr anomalii vizibile 2 anomalii tipic benigne nu necesit ex.suplimentare -calcificri cutanate -calcificri vasculare -macrocalcificri grosiere ale fibroadenoamelor -calcificri n coaj de ou la suprafaa chistelor i a citosteatonecrozei -calcificri distrofice din snul iradiat -calcificrile canalare benigne din mastita plasmocitar -calcificri secretorii diverse (rotunde sau punctiforme) -mase sau opaciti rotunde cu macrocalcificari -opaciti ovale cu centru clar (gg) -opaciti cu densiti lipidice incluse (chist uleios, lipom, galactocel, hamartom) remanieri cicatriceale 147

3 anomalii foarte probabil benigne; probabilitate de malignitate <5%; recomandabil control la interval scurt (6 luni) -focare rotunde sau ovale de calcificri pulverulente sau amorfe, puin numeroase (<20), evocatoare pt. debutul calcificrii unui fibroadenom sau pt. un nucleu de calcificri lobulare -mase/opaciti rotunde/ovale, discret lobulate, necalcificate, contur regulat vizibil n ntregime -asimetrie de densitate focal cu limite concave 4 anomalie suspect sau nedeterminat; probabilitate de malignitate 5-50% - focare neregulate de microcalcificri pulverulente numeroase, prea fine pt. a putea fi analizate morfologic - microcalcificri rotunde i neregulate cu dispoziie canalar distribuite ntr-o arie cu contururi angulate sau triunghiular cu vrful orientat spre mamelon - focar de microcalcificri polimorfe i neregulate, <20 - imagini spiculate fr centru dens - mase opace cu contur ters - asimetrie de densitate focal evolutiv sau limite convexe - distorsiuni arhitecturale 5 probabilitate mare de malignitate; trebuie luate decizii diagnostice i terapeutice - microcalcificri neregulate numeroase, n focar sau cu dispoziie canalar - microcalcificri vermiculare, lineare neregulat sau cu distribuie arborescent Aceste calcificri sunt sugestive pt. comedonecroz, cu invazie tumoral la nivelul canalului galactofor - mase spiculate cu centru dens - mase dense cu contur neregulat, imprecis Leziuni benigne Chiste cele mai frecvente leziuni benigne o mamografie opaciti bine delimitate, cu halou transparent n jur vizibil mai ales n snii deni o ecografie leziuni transsonice, bine delimitate, cu amplificare posterioar cu perete subire hiperecogen; coninutul ecogen poate traduce coninut hemoragic sau vscos Fibroadenom o mamografie: opacitate bine delimitat, uneori contur uor policiclic, cu micro sau macrocalcificri o ecografie: nodul hipoecogen, omogen, bine delimitat, uneori cu o capsul identificabil Tumora phyllodes tumoare fibroepitelial de regul benign care poate ajunge la dimensiuni gigante i poate recidiva postoperator; forma malign: sarcomul phyllodes o mamografic i ecografic aspecte asemntoare fibroadenomului Hamartom conine toate componentele snului normal (sn n sn) o mamografie: imagine mixt cu zone de transparen alternnd cu zone opace, n ansamblu bine delimitat o ecografie: nodul sau plaj foarte heterogene, uneori bine delimitate Galactocel frecvent dup alptare; dilataii ale canalelor galactofore cu coninut vscos o mamografie: imagine transparent sau mixt bine delimitat o ecografie: similare chistelor cu coninut ecogen, uneori heterogen i mobil la compresie Lipom o mamografie: transparen bine delimitat o ecografie: nodul hiperecogen bine delimitat, omogen 148

Papilom tumoare de regul de dimensiuni mici situat intraductal o mamografie i ecografie: aspecte similare fibroadenomului, localizate de regul retroareolar (cnd sunt de dimensiuni suficient de mari) o galactografie: examenul de elecie pentru papiloame mici (clinic: scurgere mamelonar)

Leziuni de grani Hiperplazia ductal atipic mamografie: microcalcificri i/sau opaciti spiculate suspecte pentru leziune malign (nespecific) Hiperplazia lobular (neoplazia lobular in situ) imagistica (inclusiv IRM) nespecific Leziuni maligne Carcinom ductal in situ (CDIS) mamografie: microcalcificri suspecte, uneori mase stelate Carcinom ductal invaziv (CDI) opaciti spiculate, cu sau fr microcalcificri Carcinom lobular invaziv distorsiuni arhitecturale, opaciti asemntoare CDI; frecvent multicentric i bilateral Carcinom mucinos (coloid) de obicei la vrste mai inaintate (70 ani) o mamografie: opacitate circumscris lobulat, fr calcificri Carcinom medular mamografie: opacitate circumscris, rotund ovalar, de regul fr calcificri Carcinom inflamator clinic: sn de aspect inflamator fr durere prin invazia limfaticelor dermice cu trombi carcinomatoi avnd punct de plecare frecvent un CDI. o mamografie: sn cu densitate global crescut; uneori se vizualizeaz CDI Leziuni inflamatorii Mastita acut diagnostic eminamente clinic, imagistica fiind util n faza de abces (cutarea coleciilor prin ecografie) Abcesul mamar evoluie nefavorabil a mastitei, cu apariia unei colecii o mamografie: snul afectat are densitate global crescut (edem), cu opacitate cu contururi terse; asociaz ngroare tegumentar local, examenul este uneori imposibil de efectuat datorit durerii o ecografie: acumulare hipoecogen/transsonic, cu perete vizibil uneori; infiltrarea grsimii perilezionale (hiperecogen) i ngroarea tegumentului Tuberculoza mamar o forma nodular - opacitate nodular cu contururi terse, microcalcificri o forma sclerozant opacitate spiculat cu microcalcificri Abcesul subareolar recurent paciente fumtoare; imagistica valoare redus Mastita cu plasmocite (galactoforita) o mamografie: microcalcificri tipice n form de ace rupte, difuz distribuite, de obicei bilateral, orientate spre mamelon sechele de galactoforit Necroza lipoid (citosteatonecroza) posttraumatic, postoperator, postiradiere o Mamografie: microcalcificri care evolueaz n timp spre macrocalcificri, asociind uneori opaciti spiculate/neregulate; Diagnosticul diferenial cu carcinomul sau recidiva postoperatorie este dificil Lobulita sclerozant limfocitar (asociat cu patologie autoimun) aspectele imagistice sugereaz leziuni maligne Referine bibliografice 149

1. David Sutton Textbook of radiology and imaging, pag 1451-1488

150