SUBIECTUL 58 Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor esuturilor moi

Conf. Dr. Elisabeta Fazakas U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Afeciunile netumorale ale esuturilor moi Acest grup conine entiti diverse cu caracter inflamator, infecios, degenerativ i traumatic, care intereseaz n mod definit esuturile moi (muchi, tendoane, burse, fascii) sau evolueaz n masa acestora, avnd originea n oase sau articulaii. Miozita osificant progresiv are dou forme: cea circumscris este ctigat, iar fibrodisplazia osificant progresiv are origine genetic i este rar. Miozita osificant circumscris este o afeciune netumoral, uneori asociat unui traumatism, interesnd suprafaa osoas sau esuturile moi la distan de periost. Apare ca rspuns reparator la necroza tisular cu reacie fibroblastic i metaplazie osoas i cartilaginoas. Apare mai frecvent la adolesceni i aduli tineri. Radiografic, n 2-3 sptmni de la debutul dureros, se poate observa creterea volumului i densitii esuturilor moi, cu posibil reacie periostal (lamelar sau n raz de soare). La 3-8 sptmni apare o mas calcificat cu aspect floconos, care evolueaz treptat spre osificri cu localizare n periferia masei. Zona central se osific progresiv de la periferie spre centru, dar poate s rmn i neosificat, cu aspect n coaj de ou. Fa de sarcomul periostal, se difereniaz printr-o linie radiotransparent ntre formaiune i cortexul osului adiacent, mai bine evideniabil la examenul CT. Para-osteo-artropatia neurogen (descris de Djrine n 1918) apare n caz de deficit senzitivo-motor al SNC (hemiplegie, paraplegie) pe parcursul unei come, tetanos sau n caz de arsuri extinse, ntr-un interval de o lun, pn la un an. Intereseaz articulaia umrului, oldului, genunchiului i cotului, cu modificri asemntoare miozitei osificante circumscrise. La old apare o punte osoas n spaiul ilio-trohanterian, ntre femur i bazin. La genunchi calcificarea apare n proximitatea condilului femural intern. La nivelul cotului calcificarea se produce n muchii brahiali anteriori sau posteriori, iar la nivelul umrului calcificarea apare ori subacromial ori infero-intern subcoracoidian. Scintigrafia osoas n 3 timpi a fost propus ca modalitate de diagnostic precoce, naintea apariiei modificrilor radiografice. Calcificrile extraarticulare sunt descrise n capitolul artropatiilor cu apatit. Patologia infecioas a aparatului locomotor constituie o problem comun att la copii, ct i la aduli. Un diagnostic precoce i precis constituie o condiie important pentru tratamentul adecvat. Leziunile esuturilor moi, care nsoesc leziunile osteoarticulare (osteomielita, artrita, spondilodiscita, etc.) sau care apar izolat, beneficiaz de explorarea ecografic, CT, IRM i scintigrafic. Ecografia permite o bun explorare a esuturilor moi, evideniind coleciile purulente (imagini transsonice, cu celularitate crescut), precum i edemul inflamator. Examenul CT exploreaz att esuturile moi, ct i leziunile osoase ale membrelor i coloanei vertebrale. Examinarea IRM ofer o explorare multiplanar, cu diferenierea esuturilor, evideniind existena i extinderea procesului. Bursele subcutanate (prepatelar, olecranian) pot fi localizri izolate n procesele inflamatorii sau apar n cadrul bolilor generalizate (PR). Distensia bursei se deceleaz pe radiografie, dar prezena lichidului se recunoate foarte bine prin ecografie. Piomiozita se caracterizeaz prin prezena abceselor musculare, avnd localizare mai frecvent n regiunea fesier i a coapselor. Diabetul, consumul de droguri, infecia HIV sunt factori de risc pentru apariia piomiozitei. Ecografia la debut poate fi negativ, dar examinarea repetat la 24 de ore poate evidenia o colecie hipoecogen, mai mult sau mai puin heterogen. Aspectul poate fi de colecie lichidian hipoecogen cu fine septe sau un aspect dezorganizat al structurii musculare cu o cantitate redus de lichid ntre fibrele musculare, care apar de asemenea hipoecodense. Examenul CT va evidenia o zon cu centrul hipodens (20-30 UH), cu pseudocapsul periferic, iodofil. Prezena gazului, dei rar, poate fi un semn important. La examinarea prin IRM aspectul se caracterizeaz printr-o zon central de hiposemnal T1 i hipersemnal T2, iar pseudocapsula periferic fixeaz intens Gadoliniu-ul. Apare de asemenea o band cu hipersemnal n 73

T1 i hiposemnal n T2 n jurul zonei centrale, care separ zona central purulent de edemul muscular din jur. Celulita apare ca o tumefacie acut a unui segment, avnd localizare mai frecvent la nivelul membrelor. La examenul CT se evideniaz: - ngroare cutanat, localizat sau difuz; - edem subcutanat responsabil de creterea coeficientului de atenuare n esutul grsos subcutanat la 50-0 UH; - ngroarea traveelor conjuctive din esutul subcutanat i al aponevrozelor. Aspectul nefiind caracteristic, se impune diagnosticul diferenial cu limfedemul. IRM i CT permit localizarea procesului subcutanat i diferenierea celulitei de abcesele musculare. Afeciunile tumorale ale esuturilor moi Tumorile esuturilor moi reprezint un grup heterogen de tumori benigne i maligne derivate din mezoderm i neuroectoderm. n mod clasic nu sunt incluse n acest grup tumorile sistemului reticulo-endotelial, glial i al esutului conjunctiv din viscere i sarcomul Kaposi. Incidena tumorilor esuturilor moi nu este cunoscut cu exactitate; cele benigne fiind evident mai frecvente, fa de cele maligne, care reprezint 0,7 % din mbolnvirile de cancer. Toate esuturile sunt interesate, tumorile esuturilor moi avnd localizare mai frecvent la nivelul membrelor. Cele mai frecvente tumori benigne includ: lipomul cu variantele lui, histiocitomul fibros, fasciita nodular, tumorile neurogene, hemangiomul, fibromatoza, sinovita pigmentar vilonodular i tumorile cu celule gigante ale tecilor tendoanelor. Dintre tumorile maligne histiocitomul fibros/fibrosarcomul, liposarcomul, sarcomul cu celule fusiforme nespecifice, leiomiosarcomul, tumorile maligne ale tecii nervilor periferici, dermatofibrosarcomul protuberant i sarcomul sinovial au frecvena cea mai mare. Clasificarea acestor tumori se face dup tipul esutului histologic adult din care se dezvolt. Pentru simplificare sarcoamele se pot mpri n 3 categorii: 1.sarcoamele cu tipuri de celule identificabile (liposarcom, leiomiosarcom, rabdomiosarcom, sinovialosarcom i schwanom malign). Ele reprezint 50 % din sarcoamele de pri moi; 2.sarcoamele nedifereniate (histiocitofibroame maligne, fibrosarcoame i sarcoame neclasificabile), care reprezint 45 % din total; 3.sarcoamele de tip histologic particular (sarcoame alveolare i epitelioide, sarcomul Ewing i sarcomul cu celule clare) reprezentnd 5 % din sarcoamele de pri moi. Diagnosticul diferenial al tumorilor benigne de cele maligne nu este posibil clinic. Totui, leziunile superficiale sunt mai frecvent benigne, iar cele profunde cu diametrul de peste 5 cm sunt mai frecvent maligne. Metodele imagistice trebuie s identifice tumora, s i aprecieze extinderea cu precizie, dac este posibil s precizeze natura benign sau malign i eventual tipul histologic al formaiunii. n evaluarea radiologic a tumorilor de esuturi moi se ncepe cu radiografia standard. Radiografia poate aprecia relaia formaiunii cu structurile osoase adiacente (reacia periostal, distrucia corticalei cu invazia osoas) sau dac masa de pri moi este n relaie cu o formaiune osoas (exostoz, deformare posttraumatic). Prezena calcificrilor poate fi sugestiv pentru hemangioame, osteocondromatoza sinovial sau miozita osificant. Calcificri de asemenea pot fi prezente n condrosarcom, osteosarcomul extrascheletic i n sarcomul sinovial. Ecografia este frecvent utilizat n evaluarea tumorilor de esuturi moi. Ea are un real aport diagnostic n identificarea formaiunilor chistice pseudotumorale (formaiuni fr ecou, cu ntrire acustic posterioar), care includ chistele sinoviale, chistele meniscale, bursele i abcesele. Ecografia poate evidenia consistena solid cu ecouri interne ale unor tumori de pri moi, incluznd mixomul i liposarcomul mixoid, care la examenul CT i IRM pot simula un chist din cauza coninutului crescut n ap. n diagnosticul lipomului superficial specificitatea ecografiei se apropie de 100 % (formaiuni alungite, cu ecostructur frecvent omogen, hipo-, izo- sau hiperecodense, nemobilizabile cu contracia muscular). n majoritatea cazurilor ns aspectul 74

ecografic este puin specific i interpretarea se face cu pruden. Ecografia Doppler se poate utiliza pentru aprecierea vascularizaiei leziunii i rspunsului la chimio- i radioterapia preoperatorie. Unul dintre dezavantajele ecografiei l reprezint diagnosticul tumorilor cu localizare profund, avnd structur anatomic complex (pelvis), unde oasele pot acoperi (masca) zona de interes. Tomografia computerizat a pierdut din importan n diagnosticul tumorilor de esuturi moi dup introducerea n practic a IRM. Ea i pstreaz importana n aprecierea invaziei osoase tumorale i n analiza mineralizrii matricei tumorale. n general examenul CT are indicaie n cazul n care pe radiografia simpl se evideniaz calcificri ntr-o formaiune tumoral. Examinarea se face la 2-5 minute dup administrarea substanei de contrast iodate, iar n cazul tumorilor extremitilor examinarea se face comparativ. Explorarea prin IRM este indispensabil n aprecierea preoperatorie a extensiei tumorale, precum i n urmrirea postterapeutic. Examinarea se execut n cel puin dou planuri perpendiculare. Planul axial este optim pentru evaluarea tumorii i se execut n secvenele SE, T1 i T2, precum i n plan secund sagital sau coronal n aceste secvene. Supresia de grsime n T2 sau STIR efectuate n planul secund aduc informaii n caracterizarea tumorii. Utilizarea gradient echoului crete susceptibilitatea magnetic n identificarea hemosiderinei i interfeei leziune-esut grsos n aprecierea interesrii neuro-musculare. esuturile patologice (inclusiv tumorale) produc o prelungire a timpului de relaxare n T1 i T2 n comparaie cu esuturile normale, determinnd hiposemnal n T1 i hipersemnal T2. Dac formaiunile au component adipoas sau hemoragic, aceste zone apar ca i hipersemnal n T1. Formaiunile cu celularitate redus, bogate n colagen sau cu depozite de hemosiderin, vor produce hiposemnal n T2. Tumorile mixoide au semnal asemntor cu cel al lichidelor. Administrarea substanei de contrast poate mbunti contrastul ntre tumori i esuturile moi din jur, administrarea este indicat n special la formaiunile necrotice, hemoragice i mixomatoase, n care zonele de esut tumoral apare fixant (important n executarea biopsiei). Informaiile furnizate de metodele imagistice sunt importante n stadializarea sarcoamelor de esuturi moi, care se bazeaz pe aprecierea extinderii procesului (trecerea de fasciile mari, interesarea mai multor compartimente) i a interesrii oaselor, articulaiilor i structurilor neurovasculare adiacente. n evaluare leziunilor un rol important l joac localizarea formaiunii, caracterele intrinseci ale imaginii i vrsta pacientului. Localizarea ntr-o zon anatomic i ntr-un compartiment anume (subcutanat, intramuscular, intra/periarticular, leziuni multiple) pot oferi cheia diagnosticului. Formaiunile cu localizare intermuscular au delimitare printr-un strat subire de grsime, iar cele intramusculare nlocuiesc semnalul normal al muchiului n examenul IRM. Masele cu localizare intra/periarticular sunt mai frecvent benigne. n cazul leziunilor multiple diagnosticul diferenial este mai restrns (lipoame, fibromatoz, angiomatoz neurofibromatoas, metastaze din melanoame i cancer mamar). Caracterele intrinseci ale masei tumorale pot sugera diagnosticul. Evidenierea unui esut adipos ntr-o mas tumoral va limita diagnosticul diferenial la: lipom, hemangiom, liposarcom. Hiposemnalul evident n T2 semnific prezena curgerii rapide a sngelui (hemangiom arteriovenos), a calcificrilor (osteosarcom extrascheletal), a hemosiderinei (sinovita vilonodular pigmentar) sau coninutului ridicat de colagen. Coninutul n ap (CT, IRM, ecografie) este sugestiv pentru leziunile chistice (chist sinovial, burs, abces, hematom lichefiat) sau tumori mixoidiene. Tumorile de esut moale benigne sau maligne sunt n general bine delimitate, cu minim edem n jur. Edem important perilezional se ntlnete n procesele reactive sau inflamatorii i nu cele tumorale. Vrsta pacientului (ca i n cazul tumorilor osoase) influeneaz diagnosticul diferenial. Unele tumori au aspect caracteristic, n special la examinarea IRM, altele sunt necaracteristice, doar natura lor benign sau malign putndu-se aprecia (formaiunile sub 5 cm dimensiune, bine delimitate, omogene, care nu includ structuri nervoase sunt mai frecvent benigne). n majoritatea cazurilor nu se poate renuna ns la biopsie. Bibliografie 1. J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie osto-articulaire, Flammarion, Paris, 1998. 75