SUBIECTUL 70 EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA IN GINECOLOGIE. TEHNICI DE EXPLORARE. ASPECTE NORMALE. DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR UTERINE SI OVARIENE. LEZIUNI DE VECINATATE.

Conf. Dr. S. M. Dudea - UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca Tehnici radioimagistice utilizate: a. Radiografia pelvisului b. Histerosalpingografia (HSG) c. Ecografia d. Computertomografia e. Rezonanta magnetica A. Radiografia pelvisului - calcificari o tubare granulare, orizontale, pe peretii laterali TBC o ovariene la extremitatea anexelor o dermoid aspecte de dinti, osificare paramediana o in fibromul uterin centrale, rotunde sau granulare o ganglionare B. Histerosalpingografia (HSG) Tehnica a. Instrumentar aparat Schultze, canularea colului b. Pregatirea pacientei - Ziua 7 18 a ciclului - Evacuarea prealabila a vezicii si colonului (clisma) c. Substanta de contrast incalzita la 37-400 !! - Liposolubila Lipiodol 1-2 cmc, max. 5 cmc - Hidrosolubila nonionica d. Tehnica de examinare - Instilarea substantei sub presiune si control manometric - Control radioscopic (discutabil) - Doua expuneri: la inceputul si la sfarsitul instilarii - Proba Cotte: expunere la 24-48 h, pt. permeabilitatea tubelor: se face doar la Lipiodol, la substante hidrosolubile se vede imediat prezenta substantei in recesul Douglas, para- si retrovezical. e. Indicatii: - TBC utero-tubara - Sinechii (uterine, tubare) - Malformatii uterine - Polipi endometriali, miom submucos f. Contraindicatii: - Inflamatii acute - Stari febrile - Metroragie - sarcina 152

g. Accidente: - Toxice comune cu ale substantelor hidrosolubile - Infectioase anexita, hidro-piosalpinx, pelviperitonita - Mecanice ruptura tubara/uterina, embolii grasoase, nidatie anormala Aspecte normale a. Uterul: - Cavitatea endometriala: doua fete (ant. si post), 3 unghiuri (cele doua superioare asigura comunicarea cu tubele), 3 laturi (cea sup. = fundul uterin, rectilinie sau concava in jos) - Cavitatea cervicala lunga de 4 cm, diametru 5 mm. b. Trompele (tubele) uterine lungi de 7 14 cm - : a. Portiune intramurala b. Corpul istm (intern), diametru 2-4 mm, liniar ; ampula (externa), diametru 7 9 mm, sinuoasa c. Pavilionul (situat extern de ampula) Patologie a. Malformatii ale cavitatii uterine uter didelf, bicornuat, septat b. TBC uterotubara microcaverne, traiecte fistuloase, lacune, rigiditatea trompelor, retractia cavitatii uterine si a trompelor, contur neregulat, moniliform, fracturat al trompelor c. Sinechii uterine d. Obstructia tubara e. Abcesul tubar, hidrosalpixul f. Miomul submucos g. Refluxul venos, limfatic h. Compresiuni, dislocari de la afectiunbi de vecinatate C. Ecografia Tehnica a. Cale de abord si instrumente Transabdominala transductor 3,5 5 MHz, Endovaginala transductor 7,5 11 MHz. Speciale sonohisterografia hidrica sau cu substanta de contrast ecografic b. Pregatirea pacientei vezica urinara plina c. Tehnica de examinare sectiuni transversale si sagitale pe linia mediana si paramedian bilateral d. Indicatii toate afectiunile utero-ovariene care au manifestare morfologica (ale endometrului, miometrului, colului, malformatii, afectiuni ale ovarului si tubelor) e. Contraindicatii: nu exista. Nonindicatie in aprecierea permeabilitatii tubare, a sinechiilor. Valoare limitata in patologia inflamatorie nesupurata si TBC in faze incipiente. Aspecte normale a. Uterul: menopauza. retroversie)

dimensiuni 7/5/4 cm nulipare: 9/6/4 cm la pare. Atrofie la Aprecierea versiei si flexiei (atentie la false tumori la uter in

153

Miometrul; endometrul cu evolutie fazica a aspectului in cursul ciclului; grosime maxima normala a endometrului 10 mm. b. Ovarul Dimensiuni 2/3/4 cm Foliculi (diam max. 1 1,5 cm); folicul matur, preovulator max. 2 cm diam. c. Trompele invizibile ecografic in mod normal a. b. c. d. e. Patologie Patologia endometrului: Hematometria, hidrometria, piometria Steriletul (diagnostic) Hiperplazia endometriala grosime > 10 mm. Boala trofoblastica gestationala mola hidatiforma Carcinomul endometrial Patologia miometrului Fibromul uterim Adenomioza Malformatiile uterine Hematocolpos Patologia ovarului Chistul ovarian seros diametru > 2,5 cm Chistul hemoragic ecouri intrachistice, chistulciocolata Adenocarcinomul ovarian menopauza, septe groase, semnal vascular in septe, proliferari murale, ascita, carcinomatoza peritoneala Endometrioza ovariana chist hemoragic, evolutie ciclica Chistul dermoid/teratomul plaje hiperecogene, uneori cu nivel fata de lichidul din chist Patologia tubara Hidrosalpinx- orice trompa vizibila, indiferent de tehnica, este patologica; colectie lichidiana alungita in aria tubei D. Computertomografia Tehnica a.Felii contigue de 8 10 mm; optional felii contigue de 5 mm pentru detalii b. Contrast oral opacificarea intestinului; tampon cu contrast pentru identificarea vaginei; contrast i.v. pentru componenta solida a tumorilor c.Se examineaza regiunea cuprinsa intre marginea superioara a crestei iliace si simfiza pubiana. a. b. Aspecte normale Uterul densitate de organ parenchimatos, localizare retrovezicala tipica Ovarele mase moderat dense, situate laterouterin, in fosetele ovariene Patologie a. Cancerul de col uterin rolul CT este in principal, in stadializarea adenopatiilor, mai putin in evaluarea gradului de invazie a parametrelor b. Cancerul endometrial rol principal in stadializarea bolii avansate c. Boala trofoblastica gestationala mola, coriocarcinomul dg. pozitiv si stadializarea extensiei locale si a adenopatiilor d. Cancerul ovarian multilocularitate, septe groase, mase heterodense, proliferari endochistice, iodofilia componentelor solide, evaluarea adenopatiilor si a metastazelor 154

viscerale, ascita, carcinomatoza peritoneala (implante > 5 mm), calcificari psamomatoase in placile metastatice e. Chistul ovarian f. Abcesul tuboovarian g. Chistadenomul seros / mucinos h. Chistul dermoid i. Fibromiomul uterin E. Rezonanta magnetica Tehnica a. Secvente: T2 FSE, T1 SE sau FSE, bobine de suprafata, multiple, sau intrinseca (body), supresie de grasime, STIR, angiografie RM b. Anatomia este definita pe sectiunile T2, secventele T1 sunt utile pentru definirea planurilor adipoase, adenopatiilor, grasimii sau hemoragiei in masele patologice c. Planuri: axial, sagital, frontal, alese dupa tipul de detaliu necesar d. Contrastul este rareori necesar Aspecte normale a. Uterul o aspectul stratificat al endometrului si diferitelor zone ale miometrului; o aspectul cu intensitate variabila in functie de perioada ciclului, menopauza o aspectul colului b. Ovarele o Stroma hipointensa, foliculii hiperintensi T2 c. Ligamentele rotunde; trompele normale nu se vad. Patologie Indicatiile RM: caracterizarea maselor uterine sau anexiale incomplet evaluate ecografic stadializarea neoplasmelor ginecologice Aspecte patologice: - Malformatii congenitale metoda cea mai buna de caracterizare - Fibromiomul aspect variabil T2 - Adenomioza - Chistele ovariene - Chistul dermoid componenta lipidica - Endometriomul- aspect variabil T1 si T2, in functie de continutul hemoragic - Abcesul tuboovarian - Carcinomul cervical metoda optima pentru stadializare invadarii parametrelor - Carcinomul endometrial stadializare - Boala trofoblastica gestationala invazia regionala, adenopatiile - Neoplasmele ovariene acuratete > de dg. a caracterului malign a unei mase anexiale: diametru > 4 cm, componente solide intrachistice, septe groase (> 3mm), invazie locala, metastaze peritoneale sau ganglionare Bibliografie: 1. Schmitzer Gh. Radiologie Medicala, Vol. II, - Ed. Did. Ped. Bucuresti, 1966, pag. 523 534 2. Stamatian F. Ginecologie in: Badea R.I., Dudea S.M., Mircea P.A. Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinica. Volumul I. Principii, abdomen, obstetrica si ginecologie Ed. Medicala, Bucuresti, 2000, pag. 675 711 155

3. Haaga J.R., Lanzieri C.F., Sartoris D.J., Zerhouni E.A. Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging of the Whole Body, 3dr Ed., Vol II, Mosby, St. Louis, 1994, cap. 38 si 39, pag. 1327 - 1404

156