1.

Etiologia cancerului de col

Virusul HPV tip uman

Peste 100 genotipuri virale, peste 30 cu tropism cervical

 HPV oncogene: 16,18,31,45

 HPV neoncogene: 6,11
 HPV cu risc intermediar: 33,35,39,51,56,58,59,68

2. Factori de risc pentru cancerul de col

 ZT cervicala-leziune cu risc cresut:

 Debutul precoce al vietii sexuale

 Varsta scazuta la prima sarcina

 Contraceptivele orale

 Factori legati de transmisia sexuala-reflecta infectia cu HPV:

 Nr crescut de parteneri sexuali

 Comportmentul sexual al partenerului masculin

 Prezervativul scade riscul dar nu-l reduce la 0

 Infectia cu HSV2, HIV, chlamidia

 Alterarea imunitatii gazdei( transplant, HIV, fumatul, factori hormonali, factori

alimentari

 F. favorizanti: varsta>45ani

1. comportamentul sexual

2. f. spermatici

3. sarcina

4. folosirea de CO; mame ce au consumat dietil- stilbestrol

5. f. genetici

6. f. rasiali

7. fumat
 8. f. alimentari

9. status socioeconomic ↓

10. Hst: -HPV - tipurile oncogene

-HSV2, HIV, Chlamydia

11. imunosupresia

12. supravegherea medicala inadecvata: citologie, screening, ±colposcopie, ±biopsie

3. Clasificarea metodelor de screening oncologic genital

 Metode citologice (test Babes Papanicolaou)

 Coloratie Papanicolaou

 Citologie conventionala

 Citologie in monostrat

 Automatizare (Papnet, Roche-Autocyte)

 Imuncitochimie

 Metode noncitologice

 Inspectie vizuala directa

 Aparatura speciala: Gynoscop, Aviscop, Coposcop)

 Testare HPV-DNA

4. Colposcopia - definitie si tehnica

Def: = examenul colului cu o putere de marire de 10-60 ori, mai rar mai mult.

 Permite astfel vizualizarea epiteliului pavimentos si cel cilindric, insistând mai

ales pe zona de jonctiune, apreciind eventuale eroziuni epiteliale, tipul vascularizatiei si
starea tesutului conjunctiv subjacent.

 In cazul în care descrie o leziune, colposcopia permite biopsia dirijata din zona
considerata cea mai suspecta.

Tehnica: Inspectia colului si indepartarea uscata a secretiilor

  Badijonare cu ser fiziologic (Koller-Kolstadt)

 Badijonare cu acid acetic 3-5% (Hinselman)

 Testul la lugol

5. Cancerul de col: forme anatomo-clinice si extensie

 Forme exocervicale:

o ulcerate

o vegentante

o infiltrative

 Forma endocervicala – aspect de col in butoias

o Extensie

 -locoregionala prin contiguitate→ exo- endocol→funduri sac vaginale → parametre

/vezica/rect

 limfatica- gg. parametrelor→ gg. iliaci ext. si primitivi→ gg. Lombo-aortici

 sangvina – rara cu metastaze la distanta pulmonare/hepatice

6. Fibromul uterin - diagnostic clinic

 Clinic: deseori asimptomatic

 Simptomele pot varia:
o Hemoragii uterine (neregulate, hipermenoree)
o Dureri
o Discomfort abdominal
o Polakiurie, tenesme rectale
o Alte simptome
 Examenul local:
o Uter marit de volum, forma neregulata
o Consistenta crescuta de obicei
o Putin dureros
o Fara modificari ale colului uterin

7. Fibromul uterin - diagnostic paraclinic

 Histerosalpingografie: lacune uterine, contur uterin neregulat al cavitatii.

 Histeroscopia: pentru fibrom submucos si endocavitar

  Ecografie: localizare, dimensiuni, numar, leziuni asociate

 Biopsie endometriala

 Examene asociate: test de sarcina, urografie, RMN, CT

8. Fibromul uterin - diagnostic diferential

 Sarcina normala sau anormala (avort incomplet, mola, polip placentar)

 Hemoragii disfunctionale

 Adenomioza

 Cancer uterin

 Endometrita

 Tumori ovariene

9. Fibromul uterin - tratament

 Medicamentos:

 Progesteron sau anti-estrogeni

 antigonadotropi (Danazol, GnRH analogi)

 Tratament simptomatic

 MIRENA = DIU cu eliberare depot de levonorgestrel, doze constante timp de 5 ani.

 Chirurgical:

 Clasic/ endoscopic, radical/conservator

 Cel mai des histerectomie

 Embolizare radiologica

10. Cancer endometrial

1. F. ereditar: 16% din ACE apar la ♀ cu neo de: - colon, san, ovar, endometru

exista o gena dominanta cu penetratie inalta;

2. F. rasial: ν ↓ la japoneze; ν ↑ la populatia ebraica

3. Varsta: la 60 de ani/ 75% apar la menopauza; 20% apar la premenopauza/ 5%< 40ani
 4. Menopauza tardiva si tulburari ale ciclului menstrual

5. Paritate: ν multiparele asoc. cu absenta ovulatiei, OPK

6. Status socio-ec.: mediu urban, nivel socioec.↑, in relatie cu dieta bogata in grasimi si
proteine

7. Dieta: alimentatie tip occidental bogata in grasimi si proteine

8. Obezitatea ↑ riscul ACE de 8 ori

9. Dz ↑ riscul ACE 2,8 ori

10. HTA ↑ riscul ACE de 1,5ori

11. Insuf. hepatica

12. Asoc. cu alte boli hormono-dependente: hiperplazia endometriala, fibrom, adenomioza,

t.ovar. hormonosecretanta, OPK

13. Trat. hormonal: Tamoxifen, EP, CO

14. Receptivitatea h: +E, P rec.→f. favorabil – trat. hormonal

-E, P rec.→f. nefavorabil → CHT, RT

11. Cancerul endometrial - extensie

 -pct. de plecare: fundul uterin

- extensie in 2 directii: - cavitatea uterina

- in afara cavitatii uterine

- la mucoasa cervicala

- in profunzimea miometrului

- limfatica pe 3 cai: - limf. fundului ut.+coarne: -lig. lombo ov.-gg. lombo Ao

-lig. rotunde – gg. inghinali

- limf. post. mijl.+pediculii limf. pelvini

- reteaua istm.+endocol→ gg. pelvini→iliaci int., ext., primitivi

- vaginala: - cale limfatica

- cale venoasa
 - cale directa

- la anexe si peritoneu

- meta hematogene: pulmonare, hepatice, osoase

- ext. vezica, rect

12. Cancerul endometrial - stadializare

St. I A – T limitata la endometru

I B – invazie miometru ≤50%

I C – invazie miometru >50%

St. II A – invazie glandulara endo-cervicala

II B – invazia stromei cervicale

St. III A – atingere seroasa/anexe/

citologie peritoneala+

III B – metastaze vaginale

III C – metastaze gg. pelvini si/sau lombo Ao

St. IV A – atingere vezicala si/sau intestinala

IV B – metastaze la distanta (inclusiv intraabdominale si/sau gg. inghinali)

13. Cancerul endometrial - diagnostic paraclinic

o 1.histerometria (vechea clasificare st.IA, T<8cm; st.IB T>8cm

o 2.histerografia: -imag. lacunare endometriale
 -contur endocavitar neregulat
 -aprec. invaziei miometriale/endocervicale
o 3. histeoscopia - explorarea cavit. ut. la vedere+biopsii tintite
o 4. ex. citologic –aspirat endometrial/perig.
o 5. ecografia:dg.+stadializare
o 6. CT, RMN
o 7. det. rec E, P –din specimenul de biopsie
o 8. ex. histopatologic: -chiuretaj fractionat
 -biopsie ghidata histeroscopic
- Histerectomie biopsica
14. Examenul clinic mamar

Autoexaminarea:inspectie, palpare, evidentierea unei scurgeri mamelonare, (se

efectueaza imediat postmenstrual)

Interogatoriu: Factori de risc:

 Risc ereditar-50% (bilateralitate, varsta de aparitie mai tanara cu 15 ani, transmisie

verticala, asociere cu alte cancere)

 Nuliparele femeie care nu a avut nici o sarcina

 Menopauza tardiva

 Mediul radioactiv

 Asocierea cu alte cancere(endometru, colon)-p53

 Status tiroidian, alcool, tutun, hiperprolactemiante, inductori de ovulatie

Simptome:

 Prezenta tumorii

 Durerea

 Modificari cutanate si areolomamelonare

 Scurgere mamelonara

 Hematom, echimoza spontana

 Adenopatii axilare izolate

 Brat gros

Examen clinic in absenta simptomelor:

 Inspectie:

 Simetrie mamara

 Retractie cutanata

 Anomalii de mamelon

 Semne inflamatorii:roseata, edem, piele in coaja de portocala

  ulceratii

15. Screening mamar - investigatii imagistice

 Mamografie

 Ecografie

 Imagistica prin RMN

 Scintigrafie

 Galactografie

 Elastografie

16. Ecografia mamara - indicatii

 Ex. De prima linie pentru anomalii palpatorii la femei sub 40 ani

 Explorarea sanilor densi mamografic

 Caracterizarea suplimentara a unei leziuni mamografice (nu in san operat)

 Explorarea sanilor cu proteze

 Ghidarea procedurilor interventionale (punctii, marcaje preoperatorii)

 Prima linie:

 Examinarea patologiei mamare <40 ani (densitate mare

mamografica=sensibilitate mica)

 Proceduri interventionale

 Proteze mamare

 Inflamatii mamare dureroase

 A 2-a linie:

 Examinarea complementara a sanilor cu densitate crescuta mamografic (ACR 3,4)

 Caracterizarea suplimentara a unei opacitati mamografice ( nerecomandata pentru

examinarea cicatricelor postoperatorii)
17. Mamografie - indicatii:

 Prima linie:

• Patologie clinica mamara> 40 ani

• Metoda de screening pentru cancerul de san (leziuni infraclinice ) >40-50 ani

 NU este indicata

• Pentru leziuni inflamatorii dureroase

 Densitate mare (edem);sensibilitate redusa a examnarii

• Persoane sub 18 ani

 Sanul este foarte radiosensibil (lobul tip I)

 Incidenta carcinomului mamar este foarte redusa

 A 2-a linie:

• Vizualizarea de microcalcificari la examenul ecografic

• Caracterizarea suplimentara a unei imagini suspecte ecografic

18. Screening mamar: semne ecografice de malignitate

 Spiculatii

 Diametru ap>cel transvers

 Margini angulate

 Hipoecogenitate marcata

 Atenuare acustica posterioara

 Calcificari

 Extensie ductala

 Microlobulatie

 Branch pattern
19. Screening mamar: semne ecografice de benignitate

 Absenta oricarui semn de malignitate

 Hiperecogenitate marcata

 Forma rotund ovalara cu ax lung paralel cu tegumentul

 Maxim 3 lobulatii largi

 Capsula fina ecogena

 Amplificare acustica posterioara

20. Examenul clinic al sanilor

Autoexaminarea sanilor

- inspectia: in fata unei oglinzi: fata, profil, cu bratele coborate, cu bratele ridicate

- palparea: cu mana dreapta palpand sanul stang, iar cu mana stanga –sanul drept

~ fecventa: 1/luna, in perioada postmenstruala.

Examenul clinic al sanilor:

Conditii:

- in perioada post menstruala

- dupa tratament decongestionant/progestativ

- inspectie la lumina naturala

Pozitia bolnavei:

- b. in picioare sau aseazata pe scaun/aplecata in fata/decubit dorsal

- cu bratele pe langa corp, in solduri, ridicate de-asupra capului; mainile pe umerii examintorului

Inspectie:

- volum mamar, asimetrie

- retractie cutanata, eritem, piele in coaja de portocala

-anomalie de mamelon
- scuregere sangvinolenta, unilaterala, unipor

Palpare –caract. tumorii:/exprimarea mamelonului/gg. axilari supra/subclaviculara

- consistenta ferma

- limite imprecise

- dimensiuni

-mobilitate ↓ pe planurile superficiale si profunde

-sensibilitate ↓

21. Cancerul mamar - tratamentul chirurgical

- mastectomia radicala Halsted

(excizia in bloc a sanului impreuna cu ambii muschi pectorali si cu tesutul limfograsos al axilei
(evidarea axilei)

Ind: T ce prind muschiul marele pectoral

-mastectomia radicala modificata

Patey - mastectomie totala cu conservarea marelui pectoral, excizia fasciei MP si a micului

pectoral+disectia axilei

Madden – masectomia totala cu conservarea marelui si micului pectrola+disectia statiei I axilare

- mastectomii segmentare (sectorectomii)

- exicizii locale largi, rezectii sectoriale (sectorectomia)

- se foloseste ca metoda diagnostica

- se practica ex. extemporanee

- daca formatiunea e benigna→rezectia sectoriala e si met.terapeutica

- daca T e maligna se completeaza interventia cu o masectomie radiacala modificata (Madden

sau Patey)

- lumpectomie (sau tilectomie)

- disectia locala a masei tumorale si a ganglionilor axilari in asociere cu radio chimioterapia

pt. T maligne in st. precoce (din considerente estetice)
22. IUE - definitie

 pierdere involuntara de urina prin uretra normala in afara mictiunilor sub efectul unui
efort ce PIA si deci si PIV

 IUE genuina: pierdere de urina prin uretra intacta

 IUE de stres:stresul reprezentat prin efortul fizice creste PIA

23. IUE - patogenie

 carenta estrogenica

 traumatismul obstetrical

 factorul constitutional

 diferite grade de prolaps uterin

 f. trofici generali: nutritionali, endocrini, vitaminici

 f. congenitali: anomalii ale uretrei

24. IUE - clasificare

 tip 0: istoric de IUE, dar ex clinic si paraclinic nu evidentiaza fuga de urina la efort

 tip1: in repaus: colul vezical inchis, situat de-asupra marginii inferioare a simfizei

– la efort: deschiderea colului si a uretrei proximale cu un descens <2cm (nu exista

sau exista un cistocel foarte mic)

 tip2A:in repaus-conditii ca la 1

– la efort IUE cu coborarea uretrei >2cm

– exista un cistocel

 tip2B: in repaus-colul inchis, sub marginea inferioara a simfizei

– la efort colul se deschide si apare pierderea de urina

 tip3: colul vezical si uretra proximala deschise si in repaus

– uretra proximala nu functioneaza ca un sfincter( insuficienta sfincteriana marcata)

– fuga de urina apare la cea mai mica crestere a presiunii vezicale

25. IUE - simptome

 pierdere involuntara de urina

 survine in timpul cresterii PIA (tuse, stranut, ridicare greutati, urcare scari)

 IUE nu e precedata de nevoia e a urina

 surprinde femeia si e imediat controlata prin contractia sfincterului striat

26. IUE - teste paraclinice

 hemoleucograma

 sumar urina, Addis, urocultura

 uree, creatinina, ionograma

 orarul mictiunilor

 testul Urilos: aplicarea unui tampon vulvar conectat la un aparat ce masoara umidificarea
si greutatea tamponului

 ecografia vezicala, renala, uretrala

 uretrocistoscopia: vizualizeaza aspectul colului vezical in repaus si la efortul de retinere

al urinii

 explorari radiologice:

 cistografia anterograda, retrograda

 uretrocistografia cu lantisor

 uretrocistografia mictionala

 colpocistograma

 explorari urodinamice:

 cistometria

 sfincterometria

 uroflowmetria

 videocistouretrografia
27. IUE - diagnostic diferential

 mictiunea prin preaplin pe o supradistensie vezicala

 fistule uretro vezico vaginale

 instabilitate de detrusor cu mictiuni imperioase

 instabilitate uretrala-obstacol uretral

 anomalii congenitale: diverticul uretral, ureter ectopic, epispadias

 poliurie

 leucoree anormala

28. IUE - tratament

 profilactic:

– asistenta corecta a nasterii

– corectarea hipoEstrogeniei de menopauza

– dg si trat. corect al IUE de la prima interventie

 curativ:

– medical:

 trat. bolilor ce cresc PIA (obezitate, constipatie tuse cronica)

 trat. carentei estrogenice la menopauza

 scaderea PIV: miorelaxante, anticolinergice, betamimetice, alfa blocante

 creste tonusul uretrei prin : alfa stimulante, betablocante, efecte mixte

 fizioterapie:

– igiena actului mictional

– gimnastica perineala

– electrostimulare sfincteriana, a planseului pelvin

 chirurgical:
– IUE tip1 cu cistorectocel:

 colporafie anterioara cu plicatura suburetrala Marion, corectia cistocelului,

colpoperineorafie posterioara cu miorafia RA

– IUE tip2-tehnici de suspensie a jonctiunii cistouretrale:

 Marshal Marketty; Burch

– IUE severa, recidivanta-bandeleta TVT, IVS, TOT

– disinergie de detrusor: tratament cauzal: distensie vezicala

– incompetenta sfincteriana:sfincter artificial

– injectie periuretrala de teflon, colagen