Cancerul mamar

EPIDEMIOLOGIE

- distribuție geografică variabilă

- incidență ridicată în nord-vestul Europei și America de Nord, unde reprezintă prima sau a doua
cauză de mortalitate prin cancer la femei
- România, incidență medie, locul doi după cancerul colului uterin la femei
- noțiunea de cancer mamar se referă la carcinom. Alte leziuni mamare (ex: sarcoame etc)
reprezintă doar 1% din leziunile maligne ale sânului și au etiopatogenie distinctă de cancerul
mamar.

Risc standard:

- înaintarea în vârstă (premenopauză: 45-59 ani; postmenopauză: după 55 ani). Incidență redusă
sub 35 ani.

Factori de risc:

Predispoziția genetică

- cancer familial (mutația genelor BRCA 2) human epidermal growth factor receptor 2
- agregare în sindroame familiale cu alte cancere, în special genitale (ex: Li-Fraumeni, Cowden,
Lynch 2 etc)

Expunerea prelungită la estrogeni

- endogeni (teren genitohormonal) sau exogeni (contraceptive orale, substituție hormonală în

postmenopauză)

Radiațiile ionizante
- expunerea prelungită la soare, iradierea externă

Durata crescută a ciclului ovarian

- paritatea redusă; menarha precoce, menopauză instalată târziu; prima sarcină / primul copil peste
30-32 ani; lipsa alăptării la sân; lipsa căsătoriei sau căsătoria târzie; avort spontan/terapeutic
înainte de prima naștere; nuliparitatea

Istoric personal de patologie mamară

- cancer mamar; hiperplazie atipică; displazii mamare (ex: boala fibrochistică); stări precanceroase;
tumori benigne etc

Dieta și stilul de viață de tip vestic (grăsimi și dulciuri fine, consumul de alcool; lipsa exercițiului fizic).

- asocieri: hipercolesterolemia, hipertensiunea arterială, obezitatea

1
SCREENING
Depistarea în stadii infraclince, reducerea mortalității cu 25%.

- sub 30 ani: autopalparea sânilor, ziua 7-10 a ciclului menstrual

- 30-40 ani: autopalpare + examen clinic de către medic specialist. La nevoie, mamografie.
Screening ecografic la cele cu sâni denși.
- 40-49 ani: examen clinic anual + mamografie la 2 ani. Ecografie pentru sâni denși, radioopaci.
- 50-69 ani: examen clinic și mamografie anual.
- cancere familiale cu/fără BRCA: screening anual prin MRI (scade riscul de depistare în stadiu II
sau mai avansat)

CĂI DE EXTENSIE NEOPLAZICĂ

Contiguitate de-a lungul tractusurilor conjunctive sau prin curenți lacunari

- invazia parenchimului înconjurător (tumoră palpabilă) sau de-a lungul ductelor mamare (la
distanță de tumora primară)
- Invazia locală pe calea limfaticelor intramamare (limfangită canceroasă, permeație limfatică)
- invazia dermo-epidermică /mamelonară: edem cutanat, capitonaj, ulcerație, retracția
mamelonului, mastita carcinomatoasă etc
- invazia planurilor profunde (fascia marelui pectoral, mușchi mare pectoral, perete toracic- apoi
pleuro-costo-pulmonară) pe calea plexurilor limfatice ale fasciei marelui pectoral

Limfaticele sânului (după: Henry Gray. Anatomy of the Human Body, 1918, VIII- Lymphatic system, fig.
670)

Invazia ganglionară

Căi principale:

- axilară
- mamară internă. ggl. mamari interni, drenează către ggl. Supraclaviculari

Căi accesorii:

- transpectorală (subclaviculară). Către ggl. Subclaviculari

- retropectorală. Către ggl. Subclaviculari
- presternală. Către axila controlaterală
- retrosternală (substernală). Către ggl. mamari interni, limfaticele diafragmatice și mediastinale.
- Gerota (limfaticele atașate vaselor epigastrice superioare), către ggl cardiei și ligamentului
falciform

Ganglionii axilari:

- mamari externi (inconstant, ggl paramamari)

- scapulari (atașați vaselor subscapulare, scapulare inferioare)
- centrali (în centrul axilei)
- venei axilare (atașați feței mediale a venei)

2
 - subscapulari (apicali, în vârful axilei, între claviculă și C1)

Teritorii / stații limfatice axilare (după Berg):

I- înafara marginii externe (laterale) a micului pectoral

II- înapoia lui
III- înăuntrul marginii lui interne (mediale)
IV- ggl Rotter (atașați pedicului micului pectoral)

Ggl mamari interni: intratoracici, câte unul în fiecare dintre primele 3 spații intercostale, al 4-lea în
spațiul IV sau V

Ggl supraclaviculari (N3): la confluența v. jugulare interne cu v. Subclaviculară

Invazia hematogenă: metastaze sistemice

- prin efracția peretelui vascular și migrarea embolilor tumorali

- se manifestă ulterior invaziei limfatice ganglionare, deși metastazele oculte sistemice pot fi
prezente la momentul diagnosticului
- poate fi precoce, justificând ideea unei boli sistemice de la debut
- localizări predilecte ale metastazelor manifeste clinic sau paraclinic: osoase, hepatice, pulmonare,
cerebrale
- reprezintă cauza uzuală de deces

DIAGNOSTIC CLINIC

Anamneza

- motivele prezentării: tumoră palpabilă; durerea; secreții mamelonare; eczematizarea și eroziunile

mamelonului; retracția tegumentului sau a mamelonului; masă adenopatică palpabilă; înroșirea
tegumentului, semne inflamatorii
- antecedente personale complete (data primei menstruații, nașteri, avorturi, lăuzie, afecțiuni
ginecologice etc). La nevoie, evaluarea statusului menopausal (determinarea nivelelor serice ale
estradiolului sau FSH)
- factorii de risc, antecedente familiale (cancer de sân/ovarian, alte cancere)
- data primului simptom de boală, ritmul de evoluție, a primului examen medical, luării în
evidență, tratamente anterioare etc

Examen clinic

Inspecția

- în ortostatism sau poziție șezândâ, cu brațele pe șolduri apoi cu ele ridicate deasupra capului sau
aduse la ceafă
- volumul, proeminențe anormale sau depresiuni
- starea tegumentelor: roșeața, edemul cutanat, dilatația venelor subcutanate
- mamelonul și areola: anomalii de formă și volum, retracția și devierea mamelonului, prezența
crustelor, eroziuni sau ulcerații

3
 - inspecția eventualelor deformări la nivelul foselor supracaviculare și axilare

Palparea

- în poziție relaxată, ortostatism cu brațele pe șolduri sau clinostatism cu brațele deasupra capului
- cu palma și degetele rulând întreaga regiune (manevra Velpeau)
- sediul, număr, formă, consistența și limitele. Tipic: tumoră dură cu limite imprecise
- raporturile tumorii cu tegumentul și planurile profunde

Aderența la tegument:

- incompletă:
a. provocată: dispariția pliurilor cutanate la manevra de plicaturare
b. spontană: manevre ușoare de tracțiune ale glandei exercitate în diverse sensuri, concentric sau
excentric
- completă: este spontană (infiltrarea tegumentului)- roșeața, aspect de coajă de portocală, ulcerații

Aderența la fascia sau mușchiul mare pectoral, peretele toracic:

Prin manevra Tillaux (palparea în timpul adducției forțate a brațului)

- incompletă (mobilitate diminuată), completă (mobilitate dispărută)

Fixare la peretele toracic: sân imobil pe torace, chiar și atunci când mușchiul pectoral este relaxat

- mulgerea mamelonului și areolei: poate provoca scurgeri patologice

- palparea sânului controlateral; axilei și fosei supraclaviculare (bilateral)

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Mamografia standard: bilaterală, 2 incidențe

- opacitate densă, neomogenă, margini nereglate, contur imprecis (plajă noroasă); cu prelungiri
spiculate (imagine stelată, în coadă de cometă)- fibroza retractilă
- microcalcificări grupate, adesea reduse numeric, în vecinătate. Asocierea microcalcificărilor cu
opacitate mamară atipică sau ganglionară este înalt sugestivă pentru malignitate.
- îngroșarea și retracția tegumentului către leziune- edem și infiltrație, invazia dermului

Depistarea leziunilor infraclinice (oculte) crește supraviețuirea cu 25%

Mamografia digitală- 3D (tomosinteza)

- oferă posibiltatea explorării în orice incidență și posibilatea transmiterii datelor la distanță

Mamografia stereotaxică- 2 mamografii +/- 150

- analiză computerizată a datelor

- depistarea / localizarea leziunilor infraclinice în preoperator

Galactografia

4
 - injectare prin porul galactofor pentru scurgeri patologice

Ecografia mamară, axilară, supraclaviculară

- alternativă de screening la mamografie mai ales la tinere cu sâni denși (mamografia- risc prin
iradiere)
- natura solidă / chistică; permite recoltare bioptică ghidată din tumoră și axilă; depistează leziuni
infraclinice
- ecografia 3D, doppler-color

CT mamar

- exclusiv pentru evaluarea invazei peretelui toracic

MRI/RMN- indicații limitate

- cancer familial asociat cu mutația genei BRCA

- implanturi mamare
- cancere lobulare (inclusiv LCis), frecvent multiple și multicentrice
- înainte de începerea chimioterapiei neoadjuvante (permite evaluarea răspunsului la tratament)
- rezultat imagistic neconcludent (ex: adenopatie axilară confirmată bioptic), pentru depistarea
leziunilor mamare primitive oculte

DIAGNOSTIC PATOLOGIC- de certitudine; obligatoriu

Amprentă/raclaj- din tumori ulcerate

Raclaj/amprentă- din cruste mamelonare (boală Paget)

Citologie din secreția mamelonară- valoare relativă

Puncție aspirativă- citologie recoltată cu ac fin (FNA)

- demonstrează doar malignitatea, nu și varietatea histogică. Doar dacă nu există indicație inițială
chirurgicală (pentru inițierea radio / chimioterapiei)
- se poate practica din ganglionii axiari, sub ghidaj ecografic
- în mastita carcinomatoasă din zona cea mai densă; alternativ prin recoltare citologică din
tegument (punch biopsy)

Puncție biopsie mamară / axilară- core needle biopsy, true-cut (pistoale de biosie), cu / fără ghidare
ecografică / stereotaxică

- tehnică standard, permite diagnostic HP (grading, markeri patologici)

Biopsie excizională (deschisă)

- la cele cu indicație ințială chirurgicală (cu confirmarea margini de siguranță oncologică ≥ 1 cm);
biopsia axilară / tegumentară (pentru confirmarea malignității)

DIAGNOSTICUL METASTAZELOR LA DISTANȚĂ

5
 - stadii avansate local (N+, T≥2,5 cm);
- paciente simptomatice pentru determinări la distanță;
- teste biochimice sugestive (hepatice, renale, PAL, calcemia)

Meta hepatice: ecografie abdominală și CT abdominal

Meta pulmonare: radiografie pulmonară, CT toracopulmonar

Meta osase: scintigrafie osoasă, radiografii osoase

Meta cerebrale: examen clinic neurologic, CT / RMN cerebral

Pet-Scan (FDG-PET/CT): supravegherea evoluției (depistarea metastazelor oculte la paciente cu valori

ridicate / în creștere a markerilor tumorali: CA 15-3, catepsina D, ACE, alfafetoproteina)

Explorare hematologică completă înainte de inițierea chiomioterapiei (riscul supresiei medulare, ex:
anemie, agranulocitoză, limfopenie etc): risc major datorită toxicității chioterapiei.

FORME CLINICE

Cancer infraclinic (nepalpabil), minimal

Depistat prin screening mamografic sau ecografic.

Exceptând variantele histologice lobulare, beneficiază de tratament chirurgical conservator.

Localizarea tumorii nepalpabile de către chirurg se realizează prin:

- injectare de colorant intravital în vecinătatea leziunii

- injectare de substanțe radioactive (albumină marcată cu Tc 99), localizare intraoperatorie cu
ajutorul unui detector portabil de radiații
- plasarea unui ac cu mandren metalic (ce rămâne ancorat) sub control mamografic sau stereotaxic
(wire guided excision biopsy)

Boala Paget a sânului

Cancer ocult

- metastază ganglionară axilară, excepțional sistemică (carcinom lobular), revelatoare a cancerului

mamar
- metastaza ganglionară sau sistemică poate avea originea în orice tumoră neoplazică primară cu
aspect microscopic similar, diagnostic diferențial dificil (pe criterii imunohistochimice)

Cancer oligosimptomatic (frust)- simulează o tumoră benignă

- clinic: fără adenopatii axilare, tumoră bine delimitată, fără aderențe la planurile superficiale
- forme anatomopatologice: carcinom meduar (encefaloid), coloid

Cancer multicentric- în special carcinomul lobular

6
 - LCis (lobular carcinoma in situ) este multicentric / multifocal în 90%, bilateral în 50-90% din
cazuri.

Cancer bilateral- simultan sau succesiv

- trebuie disociat de carcinomul lobular

- bilateral simultan: frecvent varietăți histologice diferite la cei doi sâni, stadialitatea TNM (ce
dictează terapia) este dată de leziunea cea mai avansată
- bilateral succesiv: riscul de a dezvolta un cancer la nivelul sânului controlateral sau în sânul
operat prin chirurgie conservatorare a sânului este de 2-4 ori mai ridicat decât cel standard

Schirul mamar- predomină fibroza

- atrofic: la vârstnice, evoluție de obicei lentă (10-15 ani)

- în chiurasă / platoșă: placarde roșii / brune, indurate / confluente, prin invazia pielii și peretelui
toracic, cu evoluție rapidă
- pustulos diseminat (Steward-Treves): edem violaceu, noduli epidermici cu punct de plecare
embolii tumorali (permeație limfatică), generalizare rapidă prin meta osoase

Mastita acută carcinomatoasă (Klotz-Volkmann)- T4d

- cancer mamar cu aspect inflamator, ce cuprinde în întregime sânul, uneori fără a se mai palpa
tumora
- cea mai severă formă evolutivă, metastaze sistemice precoce
- clinic, simulează mastita acută nespecifică, dar debutul este lent / insidios, nu se însoțește de alte
semne (febră, frison, curbatură), nu răspunde la antiinflamatorii și antibiotice
- contraindicație absolută pentru tratament inițial chirurgical; numai dacă răspunde la
radio/chimioterapie neoadjuvantă
- diagnostic patologic: puncție-biopsie mamară / axilară, recoltare citologică din tegument (punch
biopsy), biopsie chirurgicală tegumentară mamară / axilară

Cancerul mamar la bărbat- 1%

- aceleași principii oncologice ca la femeie. Chirurgical: mastectomie cu conservarea mușchilor

pectorali + limfadenectomie axilară

Cancerul mamar în sarcină și lăuzie

Reduce la 33% șansele de supraviețuire a mamei la 10 ani, recidiva și bilateralitatea sunt frecvente.

Înainte de instituirea tratamentului este obligatoriu acordul scris al pacientei (poate opta între sacrificiul
personal sau al fătului).

- diagnostic de cancer în primul trimestru: întreruperea terapeutică a sarcinii

- diagnostic de cancer în al 2-lea trimestru de sarcină: inițierea tratamentului pentru cancerul
mamar, ulterior mică cezariană (sacrificarea fătului)
- diagnostic de cancer în cursul alăptării: ablactare, radiochimioterapie, terapie ulterioară adaptată
cazului

7
PRINCIPII TERAPEUTICE

Tratament complex

- chirurgical
- radioterapie (neoadjuvantă, adjuvantă)
- chimioterapie (neoadjuvantă, adjuvantă, paleativă)
- hormonoterapie
- terapie genetică

Echipă complexă:

- medic chirurg (rezecție, chirurgie oncoplasică, reconstrucție mamară, ooforectomie)

- oncolog
- radioterapeut
- chimioterapeut (oncolog)
- medic anatomopatolog antrenat în tehnici speciale (imunohistochimie)
- biolog antrenat în tehnici de genetică moleculară

PROTOCOALE TERAPEUTICE

Indicația pentru tipul de tratament inițial depinde de stadiul TNM (stabilit la momentul confirmării
diagnosticului de cancer mamar) și se adaptează pe parcurs

A. Tratament chirurgical:

- chirurgie cu intenție radicală (Tis, T1-2, N0)

B. Tratament neoadjuvant:

B1- chimioterapie (boală agresivă, ex: T1-2,N1)

B2- radioterapie (boală avansată locoregional, ex: T3,N0)

- răspuns favorabil la terapie neoadjuvantă: downstaging (restadializare, conversie la operabilitate

cu intenție radicală pentru o tumoră fără indicație chirurgicală de primă intenție)
- terapie adjuvantă, în funcție de rezultatul patologic definitiv al piesei operatorii (pTNM)

B3. Tumori avansate (ex: T3,N1, N2-3,T4): tratament paleativ

- chimioterapie, urmată de mastectomie în caz de remisiune completă + terapie adjuvantă.

Remisiunea incompetă nu mai beneficiază de chirurgie (exceptând mastectomia de toaletă, ex:
tumori ulcerate)

Metastaze:

- chimioterapie, terapie hormonală în funcție de prezența receptorilor hormonali estro-

progesteronici (ER, PgR).

TEHNICI CHIRURGICALE

8
Mastectomia radicală (Halstedt, 1884)

- prima tehnică chirurgicală radicală oncologic, bazată pe înlăturarea întregului teritoriu invadat
locoregional și cel limfatic aferent
- concept controversat în prezent; dacă există invazie locoregională extinsă chirurgia singulară nu
poate asigura vindecarea (boala este deja sistemică)
- tehnică inutil de mutilantă: ridică mamela în bloc cu marele și micul pectoral, țesutul
limfoganglionar axilar și interpectoral
- numeroase complicații postoperatorii precoce/tardive
- înlocuită cu alte tehnici (ex: mastectomie radicală modificată)
- indicații actuale: mastectomie ”de toaletă” în caz de invazie extinsă a mușchilor pectorali și a
axilei (chirurgie de necesitate, salvage-surgery, fără intenție de radicalitate oncologică)

Mastectomia radicală modificată

Ridică mamela în bloc cu fascia marelui pectoral (care este conservat) + limfadenectomia axilară și
interpectorală (grupul ganglionar Rotter)

Tehnica Patey: rezecția micului pectoral, care faciliteză limfadenectomia până la vărful axilei

Tehnica Madden: conservă și micul pectoral, limfodisecția este posibilă prin rabatarea pectoralilor în
direcție medială și apicală (sub relaxare musculară profundă)

- tehnica de elecție (gold standard) în prezent

Alte tehnici descrise de chirurgi români:

- tehnica IOB, Chiricuță, Setlacec etc.

Tratamentul conservator al glandei mamare

Din ce în ce mai utilizat odată cu depistarea în stadii precoce (prin screening).

Alternativă la mastectomia radicală modificată pentru stadiile TNM precoce, I și II (T1-2, T<2-3 cm; N0).
Avantaje:

- supraviețuire similară
- control local (recidive locale reduse) în asociere cu radioterapia adjuvantă locală (pentru controlul
bolii reziduale minime, îmbunătățirea prognosticului)
- se obțin aceleași informații patologice, pTNM (pentru evaluarea prognostică)
- rezultat estetic bun, complianța pacientelor care nu acceptă mastectomia

Alternativă la mastectomia simplă (fără limfadenectomie axiară):

- Tis (cardinom ductal in situ, CDis)

- contraindicată pentru carcinomul lobular in situ (CLis): multifocal / multicentric (90%) și
bilateral (90%)

CANCERUL MAMAR

9
Tehnic:

- tumorectomie / lumpectomie sau sectorectomie

- obligatoriu: verificarea prin examen microscopic extemporaneu a marginii de siguranță
oncologică (≥1 cm); extinderea rezecției la nevoie (margini de siguranță invadate neoplazic),
urmată de un nou examen microscopic

Trebuie însoțită de:

- limfadenectomie axilară (de principiu).

- alternativ: biopsia de ganglion sentinelă (selectiv)

Radioterapie postoperatorie (adjuvantă): obligatorie pentru scăderea riscului de recidivă locală (ex: celule
neoplazice restante)

Tehnica ganglionului sentinelă

- indicată dacă preoperator nu există suspiciune clinică / paraclinică de invazie a ganglionilor

axilari (N0). Asta nu înseamnă că nu poate exista invazie histologică sau imunohistochimcă
(IHC)
- se presupunde că, în stadiile puțin avansate, limfa drenează în primul ganglion (sentinelă). Dacă
acesta este neinvadat se poate evita limfadenectomia axilară (și complicațiile acesteia:
limfedemul brațului; limfedemul glandei mamare- chirurgia conservatoare)
- dacă ganglionul sentinelă (1-3 ganglioni recoltați) este invadat se presupune că și alți ganglioni
axilari sunt invadați, este necesară ulterior chirurgiei conservatoare a sânului limfadenectomia
axilară
- scop: evitarea disecției inutile a axilei în cursul chirurgiei conservatoare a sânului
(limfadenectomie axilară selectivă)
- concept acceptat, dar controversat: diseminarea limfatică nu este strict secvențială)

Tehnici de identificare a ganglionului sentinelă:

Contraindicații absolute:

- tratamente sistemice (chimioterapie) sau locoregionale (radioterapie) neoadjuvante; modifică

traseul drenajului limfatic
- antecedente de chirurgie mamară / axilară
- T>3 cm, invazia tegumentului / peretelui toracic
- mastita
- adenopatie axilară suspectă (N1)
- sarcină, lactație

Trasor radioactiv (albumină marcată cu Tc99)

- injectare în vecinătatea tumorii în seara precedentă intervenției

- limfoscintigrafie preoperatorie (bazinul limfatic)
- identificarea intraoperatorie (hot spot) cu ajutorul unei sonde gamma portabile;

10
 - examenul extemporaneu al ganglionului sentinelă pozitiv nu este indicat (examen la parafină și
IHC: determinarea exactă a invaziei limfatice). La nevoie: reintervenție, completarea
limfadenectomiei.

Coloranți intravitali

- isosulfan blue, fluoresceina, patent blau V etc

- injectare intradermică în proximitatea tumorii, colorantul este antrenat de fluxul limfatic către
axilă, orientând disecția / recoltarea ganglionului sentinelă

Tehnici de chirurgie oncoplastică

- chirurgie oncologică + chirurgie plastică/estetică (mamopastie, rotații / repoziționări de lambouri

mamare)
- mastectomia skinsparing, nipple-areola sparing

Reconstrucția mamară după mastectomie

- cu țesut autolog (lambouri musculo-cutanate pediculate sau libere), implanturi mamare sau
ambele. În același timp operator sau ulterior mastectomiei

Mastectomia ”de toaletă”

- chirurgie paleativă: tumori avansate local / sistemic, care ulcerează tegumentul

- scop: suprimarea focarului septic, creșterea calității vieții pe perioada supraviețuirii
- paciente ce neglijează sau refuză evidența bolii (indiferent de statusul social)
- mastectomie simplă. La tumorile gigante, pot exista dificultăți de închidere a plăgii cutanate

Ooforectomia (castrarea chirurgicală)

- iradierea ovarelor este de domeniul trecutului, la fel castrarea chirurgicală de principiu (la orice
formă de cancer mamar)
- indicații: în funcție de receptorii estro-progesteronici (ER, PgR) și răspunsul la antiestrogeni (ex:
tamoxifen)

DIAGNOSTIC PATOLOGIC POSTOPERTOR: Ptnm

Diagnostic de certitudine postoperator (leziuni rezecate cu intenție de radicalitate oncologică), oferind

informații despre stadialitatea reală, prognostic și ghidarea terapiei ulterioare

Numărul, localizarea și diametrul maxim al tumorilor rezecate

Numărul total al ganglionilor axilari rezecați / numărul celor invadați

- standard, trebuie recoltați cel puțin 12 ggl din stațiile Berg I și II; limfadenectomia completă: cel
puțin 20 ggl, pentru calcularea indicelui ganglionar: raport nr. ggl invadați / nr. ggl examinați
- valoare predictivă: prognosticul mai prost dacă sunt mai mult de 3 ggl invadați; pN2- 4-9 ggl
invadați; pN3- 10 sau peste
- gradul extensiei invaziei ganglionare (microscopic, IHC, RT-PCR):

11
 - celule tumorale izolate;
- micrometastaze (0.2-2 mm);
- macro/metastază ganglionară; invazie peste 2 mm, ce modifică semnificativ prognosticul; invazia
sinusoidelor limfatice ganglionare, efracția capsulei ganglionare etc

Varietatea histologică:

- frecvent mai multe varietăți histologice în asociere pe aceiași piesă operatorie, cea mai frecventă:
carcinomul ductal invaziv
- formele medulare au evoluție mai bună decât cele ductale invazive, atipice sau trabeculare.
- carcinomul lobular are particularități biologice distincte

Gradingul histologic (gradul de diferențiere, G1-4)

Evaluarea marginilor de rezecție chirurgicală, invazia peritumorală și la distanță

Invazia microscopică intralimfatică- L și intravasculară-V :

- trombii neoplazici se asociază cu un prognostic defavorabil

Reacția celulară peritumorală sau ganglionară:

- infiltratul limfoid și histiocitar sinusal sugerează un răspuns imunologic local favorabil,

prognostic mai bun

IHC sau/și hibridizare in situ (biomarkeri):

- receptori hormonali ER, PgR; expresia genei HER2; markeri de proliferare tumorală CRB2, Ki67
- valoare predictivă pentru răspunsul la radio/chimioterapie

RADIOTERAPIA

Tratament locoregional, volume țintă: sânul sau regiunea (după mastectomie); grupele ganglionare
regionale (axilară, supraclaviculară, mamară internă)

Indicații:

- preoperatorie (neoadjuvantă; stadii avansate local, mai ales în lipsa răspunsului la chimoterapie)
- postoperatorie: pentru consolidare răspunsului la chirurgie, dacă există risc de recidivă locală
(inclusiv după chirurgia conservatoare a sânului)
- paleativă: recidive locale, metastaze

POLICHIMIOTERAPIA SECVENȚIALĂ

- preoperatorie: cazuri avansate (boală agresivă), pentru conversia la operabilitate

- postoperator: scăderea riscului de recidivă și metastaze
- paleativă: cazuri inoperabile, metastaze

MANIPULAREA HORMONALĂ

12
 - în menopauză, sau în funcție de receptorii estro- progesteronici

TERAPIA MOLECULARĂ ȚINTITĂ

- anticorpi monoclonali

13