Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină
Anul III MG
- Curs -

CANCERUL DE SÂN

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

1
 OVERVIEW
• Cancerul de sân reprezintă cea mai frecventă formă de
cancer la femeie
• Ocupă locul al II-lea în ceea ce priveşte mortalitatea prin
cancer la femeie (după cancerul de col uterin)

• Frecvenţa a crescut considerabil în ultimele decenii

• Sânul este considerat simbolul feminităţii  probleme de

ordin estetic şi psihic  preocuparea oncologiei moderne

• Incidenţa maximă între 40-60 ani

• Raport B:F = 1:100

2
Anatomie

3
Anatomie

4
5
 ETIOLOGIE
1. Factorul familial – istoricul familial de cancer mamar creşte riscul
de apariţie de 4-6 ori faţă de restul populaţiei

2. Factorul endocrin – cel mai important

– este un cancer hormonodependent  importanţa stabilirii profilului
hormonal al pacientei
– Nuliparitatea, hipomenoreea, reflexul de alăptare, menopauza târzie,
prima sarcină peste 35 de ani, menarha precoce, ovulaţia neregulată

3. Leziuni mamare preexistente – stări precanceroase

– Hiperplazia intraductală epitelială
– Tumori benigne mamare
– Boli distrofice (mastopatia fibrochistică Reclus)

4. Prezenţa cancerului de sân creşte riscul de apariţie în sânul

controlateral cu 20-25%

5. Obezitatea creşte secreţia de estrogeni

6
 Anatomie patologică
• UICC – cancerul de sân este reprezentat de tumori cu
originea în epiteliul secretor al glandei mamare

• Tumori epiteliale
• Papilomul intraductal
• Carcinomul “in situ” intraductal şi lobular
• Boala Paget

• Tumori mixte
• Epiteliale carcinosarcomul
• Conjunctive

• Tumori conjunctive
• Angiosarcomul
• Limfomul primar
7
 Anatomie patologică
• Macroscopic: carcinomul mamar este o tumoră dură,
neregulată, aderentă la ţesuturile vecine, fără capsulă
proprie

1. Carcinomul intraductal
• In situ ( nu depăşeşte membrana bazală)
• Invaziv
– Celulele ductale maligne proliferează intraluminal
– Dacă membrana bazală este ruptă → infiltrarea ţesuturilor
vecine → propagare la distanţă → carcinom ductal infiltrativ
– ≈ 75% din cancerele de sân
– Mare tendinţă de metastazare limfatică

8
 Anatomie patologică
2. Carcinomul lobular
– Apare mai frecvent în perioada menopauzei
– Formă invazivă, are tendinţa de a apare multifocal (15%)
– Metastaze limfatice
3. Carcinomul papilar
4. Carcinomul nodular
– Aspect nodular, aparent încapsulat asemănător fibroadenomului
5. Carcinomul mucipar (epiteliom coloid) – are aspect gelatinos, apare
frecvent după 60 ani
6. Carcinomul inflamator (mastita carcinomatoasă)
– Aspect inflamator al sânului (edem, congestie, durere, creşterea
temperaturii locale) → invazia plexului vascular subpapilar şi al a
vaselor subcutanate
– Frecvent metastazare limfatică şi la distanţă
7. Boala Paget – formă superficială, localizată la mamelon
- leziuni descuamativ-ulcerative
- nu are origine epidermică, ci în ductele galactofore principale

9
 Evoluţie
• 3 căi de diseminare:

INVAZIA LOCALĂ

INVAZIA LIMFATICĂ REGIONALĂ

EXTENSIA SANGVINĂ

10
 Invazia locală
• Celulele neoplazice invadează ţesutul conjunctiv
periglandular → focare multiple

• Extensia:
– Spre suprafaţă
– 1. staza limfatică – aspect de “coajă de portocală”
– 2. invazia ţesutului conjunctiv pericanalar → retracţia mamelonului
– 3. tardiv: ulcerarea tegumentelor, suprainfectări şi sângerări
– Spre profunzime
– La nivelul fasciei pectorale + mare pectoral
– La nivelul peretelui toracic

11
 Invazia limfatică regională
• Survine precoce şi este importantă din
punct de vedere prognostic şi terapeutic

GANGLIONII AXILARI
staţia principală de drenaj
indiferent de localizarea tumorii

• Ggl. subclaviculari
• Ggl. supraclaviculari (Hagensen)
• Ggl. mamari interni (pentru tumorile localizate în
cadranele interne)
12
13
 Extensia sangvină

• metastaze la distanţă

• cele mai frecvente metastaze: plămâni,

ficat, ovar, creier, sistem osos

14
15
 TABLOUL CLINIC
Orice tumoră mamară trebuie considerată cancer
până la proba contrarie
Fischer

• Majoritatea cancerelor mamare (peste 95%)

sunt asimptomatice
• Descoperite întâmplător prin autopalpare
• Alte semne de debut:
– mastodinie moderată, intermitentă
– secreţii mamelonare serosanghinolente
– adenopatie axilară ca prim simptom al unui cancer
ocult
– retracţia mamelonului/pielii
16
 EXAMENUL LOCAL
• INSPECŢIA

– comparativă a celor 2 sâni

– modificări de formă şi volum
– circulaţie venoasă superficială
– edem, aspect de “coajă de portocală”
– modificarea culorii tegumentelor
– retracţia mamelonară
– eroziuni, cruste, scurgeri mamelonare
17
18
19
 EXAMENUL LOCAL
• PALPAREA
– comprimarea sânului pe torace cu degetele unite şi întinse
– explorarea celor 4 cadrane şi a regiunii retroareolare
– sediul, mărimea, consistenţa, conturul, numărul, mobilitatea
faţă de planurile superficiale şi profunde (manevra Tillaux)
– explorarea axilei homolaterale → limfoganglioni –
localizare, număr, consistenţă, mobilitate
– blocuri adenopatice – ganglioni voluminoşi fixaţi între ei şi
de planurile vecine

• OBLIGATORIU: examinarea sânului şi axilei

controlaterale + ganglioni supraclaviculari

20
21
22
 Investigaţii paraclinice

Mamografia
• Reprezintă standardul pentru screening şi explorare iniţială
în cancerul de sân

• Caracterul benign al leziunii

– Opacitate nodulară, rotundă/ovalară, boselată
– Limite nete (bine delimitată)
– Structură omogenă
– Leziuni unice/multiple

• Caracterul malign al leziunii

– Opacitate tumorală cu intensitate crescută
– Neregulată, cu contur imprecis
– Stelată, cu spiculi
– Microcalcificări intra- sau extratumorale
– Edem peritumoral
– Retracţia cutanată/mamelonului
23
24
 Investigaţii paraclinice

Echografia mamară
• Diferenţiază o tumoră solidă de una chistică
• Formă, mărime, structură, extensie
• Neinvazivă
• Explorare în dinamică
• Permite ghidarea puncţiei-biopsie

25
Investigaţii paraclinice

RM mamar

26
 Investigaţii paraclinice

Termografia mamară

• Înregistrarea variaţiilor de temperatură de

pe suprafaţa zonei tumorale

• Diferenţe de temperatură  1-4 °C 

examinare pozitivă

27
 Investigaţii paraclinice
• Puncţia mamară aspirativă cu ac fin
• Sub ghidaj echografic
• Examen citologic  diagnostic + în 95% din cazuri

• Puncţia-biopsie cu ace speciale

• Pentru tumori situate în profunzime  ex. h-p
• Pentru tumori nepalpabile – biopsie echo/CT ghidată

• Biopsie tumorală (tumorectomie) + ex.

histopatologic
28
29
 Investigaţii paraclinice complementare
utile în bilanţul preterapeutic

• Radiografia toracică
• Echografia abdominală
• CT toracic, cerebral, abdominal
• Scintigrafia osoasă
• PET (tomografie cu emisie de pozitroni)

30
31
 STADIALIZARE
Stadiul 0 TisN0M0

Stadiul I T1N0M0

Stadiul IIA T1N1M0

T2N0M0

Stadiul IIB T2N1M0

T3N0M0

Stadiul IIIA T0-2N2M0

T3N1-2M0

Stadiul IIIB T4N0-2M0

Stadiul IIIC orice T, N3M0

Stadiul IV orice T, orice N, M1

32
 Forme clinice
1. Boala Paget
2. Mastita carcinoamatoasă
– apare la tinere, în sarcină sau perioada de lactaţie
– caracter inflamator
– poate avea localizare bilaterală
– evoluţie gravă
3. Cancerul de sân bilateral
– incidenţă sub 1%
– include tumori simultane sau succesive
– cancerul metacron – apare la peste 2 ani de la localizarea iniţială
– ipoteza existenţei cancerului multicentric
4. Cancerul de sân la bărbat
– raport b:f = 1:100
– apare frecvent peste 60 de ani
– evoluţie lentă
– prognostic rezervat

33
34
35
 TRATAMENT
• Este complex, multimodal, individualizat în
funcţie de:
– stadiul evolutiv,
– forma clinică,
– statusul hormonal (prezenţa receptorilor de
estrogen sau progesteron),
– tipul histologic

• Include chirurgul, oncologul, radioterapeutul,

endocrinologul, anatomopatologul
36
 Tratamentul chirurgical
Mamectomie radicală modificată
• Operaţia MADDEN – extirparea glandei mamare +
limfadenectomie axilară cu conservarea muşchilor
pectorali

• Operaţia PATEY – extirparea glandei mamare +

secţionarea muşchiului mic pectoral +
limfadenectomie axilară

• Operaţia HALSTED – amputaţia de sân – caracter

mutilant, nu se mai practică
– Ablaţia glandei mamre cu muşchii pectorali mare şi mic
şi limfoganglionii axilari homolaterali
37
38
 Tratament chirurgical

• Mamectomii simple – extirparea glandei

mamare cu conservare muşchilor pectorali
şi a ganglionilor axilari

39
 Tratament chirurgical
Mamectomii sectoriale

• Sectorectomia – îndepărtează tumora

împreună cu 1 cm de ţesut înconjurător

• Quadrantectomia – extirpă un cadran întreg +

limfadenectomie axilară / extirparea
ganglionului santinelă
• Injectarea preoperatorie în parenchim a unui radiotrasor
(Technetiu sulf coloid) + colorant (albastru izosulfan) –
ganglionul santinelă decelat cu un contor Geiger-Muller

40
41
• VERONESI (1980) – tratament conservator
+ limfadenectomie axilară + chimio- şi/sau
radioterapie  tumorile din std. I şi II

• Intervenţie complementară – ovariectomie

bilaterală

42
 Radioterapia
• Iradierea preoperatorie (neoadjuvantă) → reduce
volumul tumoral, reducerea viabilităţii tumorale,
distrugerea focarelor multicentrice → conversia la
operabilitate (tumori local avansate)

• Iradierea postoperatorie (adjuvantă) – sterilizarea

ţesutului tumoral rezidual cu reducerea riscului de
recidive tumorale

• Dozele totale ≈ 45-75 Gy

43
 Chimioterapia
• SCOP:
– previne recidivele locale şi metastazele după operaţie
(adjuvantă)
– reconversia la operabilitate a unor tumori aflate în
stadii evolutive avansate (neoadjuvantă)
– asigură paleaţia – tumori extinse/metastaze la distanţă

• Combinaţii de citostatice:
• Ciclofosfamidă + Metotrexat + Fluorouracil (CMF)
• Ciclofosfamidă + Doxorubicin + Fluorouracil
(CAF)
44
 Hormonoterapia
• se recomandă la tumorile hormonodependente (cu receptori
estrogenici sau progesteronici (+) la imunohistochimie)

• antagonişti hormonali (testosteron)

• blocanţi de receptori = hormonoterapia competitivă – antiestrogeni

(Tamoxifenul)

• inhibitori ai sintezei de estrogeni = hormonoterapia ablativă

• inhibitori aromatici (Anastrozol) în postmenopauză
• analogi ai gonadoliberinelor (Goserelină) în premenopauză

• Castrare
răspuns în 65-75% din cazuri
– chirurgicală
– tratament iradiant

• !!! Hormonoterapia adjuvantă reduce semnificativ riscul recurenţelor

45
 Imunoterapia
• terapia cu anticorpi monoclonali (Herceptine)

• cresc semnificativ supravieţuirea în cancerul de

sân metastatic în combinaţie cu terapia
citostatică şi hormonală

• imunoterpia nespecifică – creşterea rezistenţei

organismului (Polidin, Levamisol, vaccin
BCG)
46
 PROTOCOALE
- STADIUL I, II, IIIA -
TERAPIA PRIMARĂ

1. Tratament chirurgical
– T1 – supravieţuire la 5 ani 96% în N0
66% > 3 ggl. invadaţi
– T3 – supravieţuire le 5 ani 82% în N0
46% > 3 ggl. invadaţi
– pentru T1 şi T2 neinvaziv → reconstrucţie
mamară cu proteze mamare expandabile sau
autogrefe musculare (drept abdominal sau
latissimus dorsi)

47
2. Radioterapia adjuvantă
– obligatorie după chirurgia conservatoare
– scade riscul de recidivă locală
– asociată chimioterapiei dacă ggl. sunt +

3. Chimioterapia adjuvantă
– se practică de rutină
– creşte supravieţuirea şi reduce riscul de recidive
– Chimioterapia neoadjuvantă + mastectomie radicală
modificată + radio/chimioterapie ± imunoterapie pentru
stadiul IIIA

4. Hormonoterapia adjuvantă
– în cazul tumorilor cu receptori estrogenici +
– durata tratamentului ≈ 5 ani

48
 PROTOCOALE
- STADIUL IIIB, IIIC -

• TRATAMENT MULTIMODAL

• Chimioterapie ± hormonoterapie
– răspuns favorabil → mastectomie radicală +
limfadenectomie + radioterapie adjuvantă +
chimio- şi hormonoterapie

49
 PROTOCOALE
- STADIUL IV -
• TRATAMENT CU INTENŢIE PALEATIVĂ

• are ca scop îmbunătăţirea calităţii vieţii

• Chimioterapie ± hormonoterapie

• Imunoterapie

• Tumori mari, ulcerate, sângerânde, suprainfectate →

mastectomie simplă “de curaţare”
50
51