Patologia chirurgicală a sânului (II)

Șef lucrări dr. Dan Timofte

Obiective ale învățării
După ce veți termina de studiat acest curs veți fi capabili să:
1. Să examinați sânul
2. Să cunoașteți semnele și simptomele patologiilor maligne ale
sânului
3. Să identificați etiologia patologiilor maligne ale sânului
4. Să prezentați aspectele clinice
5. Să realizați un plan de îngrijiri și să îl puneți în aplicare
Împarţirea pe cadrane a sânului
1) cadranul superointern - SI
2) cadranul inferointern - II
3) cadranul superoextern - SE
4) cadranul inferoextern - IE
5) cadranul central - CC
6) prelungirea axilară - PA
‼palparea dă date despre suplețea pielii, aspectul pliului
cutanat, prezența formațiunilor tumorale sau a placardelor,
a ganglionilor axilari
Etiopatogenie
• este rar la femeile tinere și bărbaţi (1 - 2%)
• simplul fapt de a fi femeie plasează într-o categorie de risc, frecvența
crește în preclimax (40 - 49 ani) și în postclimax (50 - 70 ani).
• femei: prima localizare ca frecvență (1/8 - 1/10 dintre femei!), fiind
urmat de cancerul gastric și de col
• incidența a crescut de la 1/13 în 1970, la 1/11 în 1980 și 1/9 în 1992
• mortalitatea prin cancer de sân este de 15%, a fost prima cauză
neoplazică de deces feminin până în 1985, de când conduce cancerul
pulmonar
• deşi se descriu cancere de sân familiale şi există gene demonstrate cu
risc (BRCA 1 și 2), 90-95% din cancerele de sân sunt fără istoric
familial
Factori favorizanți
• leziuni displazice (cu proliferare atipică – risc de până la 5 ori mai mare!)
• stări precanceroase (mastita cu plasmocite, Paget, carcinom in situ) – risc până la
10 ori mai mare
• tulburări hormonale (pacientele cu cancer mamar au în antecedente diferite
tulburări hormonale, de fertilitate și lactație);terapia antiestrogenică determină
involuţia tumorilor primare sau secundare; menarha precoce, menopauza tardivă,
primă naștere peste 35 ani sau absentă, alăptare scurtă sau lipsa ei, terapie
substitutivă prelungită a menopauzei sunt factori de risc recunoscuți
• factori genetici: există familii cu cazuri multiple de neoplazii mamare; dacă mama
a avut cancer de sân, riscul pacientei crește de 3 ori iar dacă a fost bilateral, o rudă
sub 30 de ani sau mai multe rude au prezentat cancer mamar, riscul crește de 5 ori,
apartenența la BRCA1 sau 2 crește riscul la 85%!) și rasiali (negrese, japoneze,...)
• factori metabolici (obezele și diabeticele au risc crescut)
• factori alimentari (abuzul de alcool și grăsimi)
Anatomie patologică. Macroscopic
1. forma nodulară: nodul dur, prost delimitat, alb-gălbui
2. forma schirogenă: placard nodular cu o mare retracție
fibroasă adiacent
3. forma encefaloidă: de consistență moale și friabilă, ca a
țesutului cerebral
4. forma coloidă: tumoră moale, dar cu cavități cu lichid
gelatinos
Anatomie patologică. Microscopic
• epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice
• epitelioame papilare care corespund vegetațiilor intracanaliculare
• forme alveolare reprezentate de celule poligonale așezate în grămezi
• forme medulare cu proliferări celulare în cordoane

‼toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză, nuclei

tahicromatici și mitoze atipice, care invadează structurile mamare
normale și le dezorganizează, fiind aprovizionate de o rețea vasculară
bogată, dar dezordonată, cu densitate mărită a celulelor endoteliale
(neoangiogeneză tumorală)
Forme anatomo-clinice
• mastita carcinomatoasă afectează mai frecvent femei gravide sau care alăptează,
prezintă semne ale unei inflamații acute a întregului sân, cu adenopatie, cu evoluție
galopantă; chirurgia i se adresează doar după avort și radio/chimioterapie
• formele acute/subacute apar în afara lactației la tinere, cu evoluție rapidă și
adenopatii
• cancerul mamar în sarcină se intercondiționează negativ, evoluția cancerului
accelerându-se cu precocitatea vârstei la care se produce apariția
• cancerul chistic este o tumoră elastică cu conținut brun; pe secțiune apar vegetații
intrachistice
• cancerul encefaloid - o tumoră moale, cu aspect de fluctuență, e frecvent la
tinere, poate determina ulcerații
Forme anatomo-clinice
• cancerul schiros - o atmosferă de proliferare conjunctiva, având mai multe forme:
schir atrofic: la femeile în vârsta, evoluează lent, în 10-15 ani, cu
retracția mamelonara, a întregului sân și a peretelui toracic
schir pustulos: noduli multipli subcutanați, descriși ca noduli de
permeație (diseminare intraglandulară) duri, nedureroși; ulcerează și se
infectează, dând un aspect supurativ; invazia se face pe cale limfatică
schir în chiurasă prezintă o platoșă conjunctivă care realizează invazia
peretelui toracic, evoluând mai rapid ca celelalte forme
Forme anatomo-clinice
• cancerul mamar la vârste avansate poate evolua lent și predominent local.
• cancerul de sân la barbat (1-2% din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin
evoluție și metastazare mult mai rapide datorită dezvoltării într-un volum mamar
redus
Diagnostic
• debutul este greu de precizat în timp și insidios
1) monerocitomul - celule neoformate, libere; nu are corespondent clinic;
celulele migrează local sau la distanță, reprezentând sursa de
progresiune, recidivă și metastaze; neavând legături vasculare, celula se
hrăneşte prin imbibiție; tumora este radio- şi chimiorezistentă
2) clona malignă - grupare de celule neoplazice de dimensiuni microscopice;
tumora nu e evidențiabilă clinic; apar legături vasculare
3) tumora invazivă - formațiunea tumorală este elementul caracteristic
clinic și anatomic
4) celulele maligne și stroma realizează importante legături vasculare cu
gazda; este radio- și chimiosensibilă; este important de precizat rata de
dublare a tumorii (T2, care poate fi între 30-180 zile)
Examen clinic
• pacienta prezintă de obicei un nodul nedureros, dur, imprecis delimitat, de formă
neregulată, eventual consistență neomogenă.
• poate asocia semne cutanate: rețea vasculară peritumorală, hipertermie locală,
îngroșarea dermului cu imposibilitatea realizării pliului cutanat cu apariția semnului
de „coajă de portocală” sau persistența acstui aspect infiltrativ, în evoluție
ulcerația cutanată și infectarea sa) sau/și mamelonare (retracție sau ombilicare
mamelonară) sau imobilizare profundă;
• poate fi prezentă adenopatia axilară, care este fermă sau dură, nedureroasă, poate
fi voluminoasă sau poate realiza blocuri prin aglutinarea mai multor ganglioni
tumorali.
‼ tardiv, tumora poate depăși granițele sânului prin treneuri dure sau noduli
congestiv-cianotici duri (noduli de permeație limfatică).
‼ rareori se întâlnesc semnele generale de impregnare neoplazică (scădere ponderală,
facies pământiu, paloare, astenie), chiar și în stadii avansate
Examene paraclinice
• Rx: mamografie; mamografie digitalică (net mai sensibilă decât cea convențională) prezintă
neregularităţile formaţiunii tumorale, neomogenitatea sa, prezența de spiculi și microcalcificări, semne
de infiltrare a dermului, a plăcii areolo-mamare sau pectoralului, adenopatia axilară
• ecografia (ductală) poate evidenția (foarte precoce) neoplazia (arată o tumoare neregulata,
hipoecogena, neomogena, cu dezvoltare verticală, cu halou ecogen și atenuare posterioară, cu
îngroșarea ligamentului Cooper corespunzător ei, hipervascularizată anarhic, necompresibilă, eventual cu
infiltrare dermică sau a fasciei pectorale)
• RMN cu contrast relevă foarte devreme angiogeneza tumorală, însă cu o specificitate redusă (doar circa
55%).
• biopsia stabilește diagnosticul de certitudine
— puncţia aspirativa cu ac fin: citologia, stabilește diagnosticul cu o precizie de 90%.
— biopsia excizionala cu examen extemporaneu precizează diagnosticul în proporție de 98%
— examenul la parafină oferă diagnosticul precis (100%)
• markerii tumorali CA-15.3 sau Ag carcinoembrionic, alfa-fetoproteina (mai puţin specifici)
• absența markerilor nu este argument împotriva neoplaziei
Stadializarea cancerului mamar (după OMS)
Clasificarea TNM
• T is (tumoră în situ: descoperită anatomopatologic, • N0 fără adenopatii
fără semne clinice) (DCIS, LCIS)
• N1 ganglionii de aceeași parte palpabili: N1a ggl. +
• T1 (tumoră de 0-2 cm): semne inflamatorii, N1b ggl. fermi, cu suspiciune de
meta gg.
• T1a: 0-0,5 cm,
• N2 ggl. de aceeaşi parte fixați la structurile adiacente
• T1b: 0,5-1 cm, sau între ei (aglutinați)
• T1c: 1-2 cm • N3 ggl. supraclaviculari sau contralaterali
• T2: 2-5 cm • M0 fără metastaze
• T3: 5-10 cm • M1 metastaze: cerebrale (M1 br), osoase (M1 bo),
• T4: peste 10 cm sau invadarea structurilor pulmonare (M1 l), hepatice (M1 h)
perimamare:
• T4a fascia și muschiul pectoral,
• T4b cutanat + ulcerații,
• T4c ambele infiltrari,
• T4d = mastită carcinomatoasă
Stadializarea cancerului (diagnostic stadial)
• Stadiul 0: Tis N0 M0
• Stadiul I: T1 sau T2 cu N0 sau N1a și M0
• Stadiul II: T1 sau T2 cu N1b și M0
• Stadiul III: oricare T, N2 sau N3 și M0
• Stadiul IV: oricare T, oricare N cu M1
Diagnostic diferențial
• alte tumori mamare maligne (sarcoame, limfoame primitive
sau secundare)
• tumori mamare benigne (Phillodes, adenofibroame, etc)
• steatonecroza mamară
• unele forme de displazie mamară
Evoluție și prognostic
• locală, progresivă, cu evoluție suparficială sau profundă (ulcerații,
autoamputații, sângerare, infectarea necrozelor)
• regională cu diseminare în ggl. axilari, supraclaviculari, mamari
interni (limfedem, nevralgii brahiale)
• sistemică cu metastazare în creier, oase, plămân și ficat, însoțită de
sindroame paraneoplazice (tromboflebită migratorie, embolii,
hipercalcemie, etc.)
• poate recidiva local după extirpare, mai ales în cazul rezecției
insuficiente (margini pozitive sau apropiate, sub 5 mm)
• stadii considerate incipiente, pot avea deja micrometastaze în
momentul diagnosticului
Tratamentul cancerului de sân
• combinaţii ale următoarelor mijloace terapeutice utilizate
simultan sau secvențial:
chirurgie de exereză (radicală, conservatoare sau
oncoplastică)
chirurgie reconstructivă
chimioterapie
radioterapie
hormonoterapie
imunoterapie
Chirurgia de exereză. Chirurgia radicală
scop îndepărtarea completă a țesutului neoplazic
• operația radicală (mamectomia radicală Hallsted), inițial standardul chirurgical pentru cancerul mamar,
își propunea extirparea completă a sânului afectat (cu tegumente, placă areolo-mamelonară, grăsime
pre- şi retromamară) împreună sau în bloc cu mușchii pectorali (mare și mic), fasciile pectorală și
interpectorală și ţesutul celulo-limfatic al axilei.
• operații mai largi (mamectomii supraradicale), extirpând și parte din peretele toracic, împreună cu
ganglionii mamari interni, nu au obţinut supravieţuiri superioare, care să fi justificat gradul sporit de
mutilare, şi au fost abandonate
• mamectomiile radicale modificate sunt intervenţiile care realizează evidarea ganglionară axilară fără a
sacrifica complet musculatura pectorală; rezultate similare intervenţiei Hallsted cu prejudicii funcționale
și estetice mai mici.
• mamectomia Madden – nu extirpă nici unul dintre pectorali
• mamectomia Pattey – extirpă doar micul pectoral
• operația Trestioreanu – extirpă micul pectoral și abordează axila printr-o breșă în marele
pectoral
• operația Chiricuţă – „himerizează” pectoralii, extirpându-i doar parțial şi reconstruind un
pectoral cu originea şi corpul marelui și inserția micului pectoral
Chirurgia de exereză. Chirurgia conservatoare
• realizează rezecții care păstrează (măcar parţial) sânul, cum ar fi sectorectomiile și
cadrantectomiile
• recomandată stadiilor incipiente cu localizări unice (fără riscuri la tumori sub 1 cm,
aplicabilă până la 2,5 cm), în care – uneori – tumora nu este decelabilă clinic
• o etapă importantă este orientarea piesei operatorii și examinarea extemporanee a
marginilor de rezecție (ele trebuie să fie negative!)
• limita de siguranță este încă un subiect de controversă, discutându-se pentru 1 până la 10
mm indemni pentru validarea exerezei
• asociate limfadenectomiilor axilare clasice sau miniinvazive (axiloscopice) sau biopsiei
ganglionului santinelă (dacă aceasta este negativă!)
• depistarea ganglionului santinelă se poate face vizual după injectarea periareolară sau
peritumorală a albastrului de izosulfan sau prin contorizare Geiger după injectarea
peritumorală de radiotrasor (Tc99)
• dacă ganglionul santinelă este invadat se indică limfadenectomia axilară
‼ acest tip de chirurgie este urmată de radioterapie
Chirurgia de exereză. Chirurgia oncoplastică
• se efectuează concomitent cu rezecții largi și procedee
plastice de reconstrucție parțială (rotații sau implantări de
lambouri, autoplastii prin repoziționarea țesuturilor
mamare).
Chirurgia de exereză. Chirurgia paleativă
• indicată uneori în stadiile avansate, pentru reducerea
țesutului tumoral (crește eficiența chimioterapiei) și
evitarea complicațiilor locale ale tumorii (sângerare,
ulcerare, infectare) sau adenopatiei (compresie sau invazie
vasculară)
Chirurgia reconstructivă
• reprezintă o alternativă la mijloacele „ortopedice” de corecție morfologică (sutiene speciale, diverse
proteze externe: siliconice sau poliuretanice, adezive sau inserabile în sutien, pline sau de tip „scoică”)
• poate fi simultană exerezei (care este preferabil efectuată cu conservarea tegumentelor, eventual chiar
zonei areolo-mamelonare iradiate: skin/nipple sparing mastectomy) sau constituie un timp ulterior (la 6-
24 luni)
• reconstrucția imediată este de evitat atunci când se prevede recurgerea la chimioterapie sau
radioterapie adjuvantă și este contraindicată în mastita carcinomatoasă
• reconstrucția se face cu:
≈ țesut autolog (reconstrucție cu lambou miocutanat din dreptul abdominal sau marele,
lambou cutaneo-grăsos subombilical transplantat sau – pentru defectele chirurgiei
conservatoare – lipofilling sau mici lambouri)
≈ implante (proteze rotunde sau „anatomice”, umplute de la început sau gradual cu ser sau
gel siliconic, eventual după folosirea unui „expander” pentru tegumente; defectele chirurgiei
conservatoare pot fi corectate cu acid hialuronic, bioalkamid, teflon, etc.)
• mamelonul poate fi reconstruit din buză, labie minoră sau din despicarea celuilalt mamelon, iar areola se
reconstruiește prin tatuaj
• metodele alternative de distrugere a masei tumorale:
― crioablația
― distrugerea prin aplicare de laser
― radiofrecvență
― ultrasunete cu energii înalte
sunt în curs de evaluare, cu rezultate promițătoare
Chimioterapia
• indicațiile sale în terapia cancerului mamar sunt:
— prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii
— conversia stadială a tumorii în vederea terapiei radicale
— paleative: frânarea evoluției formelor depășite
• poate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator (adjuvantă), pe cale orală, iv, intraarterială,
locală (pleură, peritoneu), ca monoterapie sau polichimioterapie, în 4-6 cure de 3-5 zile, timp de 3-6 luni
• medicația uzuală:
 antimetaboliți: 5-fluorouracil (Ftorafur), capecitabina (Xeloda), gemcitabina
 ciclofosfamidă (Citoxan),
 thio-TEPA (Girostan), azotiperită
 metotrexat (Folex, Mexate, Amethopterin), melphalan (Levofalan, Sarcolysine)
 doxorubicină (Adriamycin), farmorubicină, bleomicină,
 vincristyn (Oncovin)
 taxani paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
• indicațiile sunt curative (cazurile operate conservator, std II, III) sau paleative (std. IV)
• realizează iradierea întregulului sân și axilei (± regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de energie externă (40-
60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy / 3000 R pe axilă, pre- sau postoperator (neoadjuvantă, respectiv
adjuvantă), ca: roentgenterapie (azi rareori folosită); telecobaltoterapie; terapie cu energii înalte
(accelerator liniar); iradierea parţială (curieterapie interstiţială, MamoSite)
• țintirea se poate face ca terapie:
 geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice
 conformațional-tridimensională planificată după tomografie computerizată
 conformațională cu intensitate modulată
‼ este posibilă și iradierea conformațională sectorială
• iradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă în terapia stadiilor incipiente (ca și cea externă
sectorială):
 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă
 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfârşitul sectorectomiei, în cavitatea restantă a unui balon
conectabil la sursă.
Hormonoterapia
• presupune întreruperea completă a acțiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă
tumora exprimă estrogenreceptori peste 60%!), care se realizează prin:
 blocanţi de EstrogenReceptori (ER): tamoxifen (Nolvadex, Tamoneprim),
raloxifen (Evista)
 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce convertește precursori în
estrogeni): anastrozol, letrozol, examestan
 analogi de LH-RH
 castrare (ovariectomie bilaterală convențională sau laparoscopică sau pe cale
radiologică prin iradiere ovariană cu reperaj ecografic)
 ± suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică, impune
substituție cortizonică pe viaţă!!)
 ± hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu
transsfenoidal)
‼ se aplică în cazul tumorilor ER pozitive, la paciente până la menopauză și 5 ani după
aceasta
Imunoterapia
• nespecifică:
• vaccinoterapie (BCG; Polidin, corynnebacterium, Cantastim)
• imunostimulante (Isorelle, Isoprinosine)
• interferoni
• citokine (interleukine 2,6, 10)
• specifică
• anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv,
metastatic):
— antireceptor HER2 – trastuzumab (Herceptin)
— antifactor angiogenetic VEGF – bevacizumab (Avastin)
— antifactor EGF și antireceptor HER1 – lapatinib (Tyrverb)
A standard set of mammograms consists of the mediolateral oblique (MLO) view (A) and the craniocaudal (CC) view
(B). (A) A cancer is seen in the inframammary area on the MLO view (arrow), illustrating the importance of correct
positioning to avoid missing lesions. Normal lymph nodes (arrowhead) are frequently seen on the MLO projection. (B)
The cancer is not demonstrated on this correctly positioned CC view, with pectoral muscle visualised at the back of
the mammogram (arrowhead).
radiologykey.com
 Mammographic appearances of invasive carcinoma. Ill-defined and spiculate masses are typical of malignancy. (A)
There is an ill-defined mass lying centrally in the right breast, containing some microcalcifications. Calcifications,
representing DCIS, may be found in association with invasive carcinoma. There are also several enlarged lymph nodes
in the axilla (arrow) which were proven to contain tumour on ultrasound-guided biopsy. (B) A spiculate mass that
proved to be a ductal NST tumour of intermediate histological grade on ultrasound-guided biopsy. (C) Sometimes high
grade tumours that exhibit rapid growth may appear well defined.
radiologykey.com
 the same patient (RCR)
(A) Baseline magnetic resonance imaging (MRI) – inflammatory breast cancer (ER+/HER+);
skin thickening (pink arrow); nonmass enhancement (red arrow); (B) posttreatment MRI of

Bansal GJ, Santosh D. Accuracy of MRI for prediction of response to neo-adjuvant chemotherapy in triple negative
breast cancer compared to other subtypes of breast cancer. Indian J Radiol Imaging 2016;26:475-81
Mamografie
Urmărirea postterapeutică (follow-up)
În primii 3 ani În anii 4 - 5
 Anamneză, ex. clinic – la 3 luni  Anamneză, ex. clinic – la 6 luni
 Analize uzuale – la 3 luni  Analize uzuale – la 3 luni
 CA15-3 – la 3 luni  CA15-3 – la 6 luni
 Rx torace – la 6 luni  Rx torace – la 12 luni
 Echo abdominal – la 6 luni  Echo abdominal – la 12 luni
 Ex. ginecologic – la 6 luni  Ex. ginecologic – la 12 luni
 Mamografie – la 6 luni  Mamografie – la 12 luni
 Scintigrafie osoasă – la nevoie
 Osteodensitometrie
Din al 6-lea an
‼ Ex. clinic, investigaţii paraclinice - anual
VĂ MULȚUMESC!