57.

Cancerul vaginului
- epidemiologie
- istorie naturală
- clasificare TNM si histopatologica,
- simptomatologie,
- diagnostic
- evoluţie
- indicaţie terapeutică
- principalele asocieri de chimioterapie

EPIDEMIOLOGIE
Carcinoamele vaginului (CV) sunt tumori rare, reprezentând 1-2% din totalitatea
malignităţilor ginecologice. Survin mai frecvent la femeia vârstnică (vârsta medie la
diagnostic fiind de 60 ani) şi pot fi tratate eficient, iar descoperite în stadii precoce sunt adesea
curabile.
În circa 80% din cazuri, neoplazia se prezintă în stadii T1-T2 şi în circa 20% din cazuri în
stadii T3-T4 [1].

ETIOLOGIE
Ca şi în cancerul vulvar, virusul Papilloma uman (HPV) pare a fi un factor etiologic în unele
cazuri, dar nu în toate. Neoplazia intraepitelială vaginală a fost descrisă după unele leziuni
induse de virusul HIV.
Fiicele pacientelor tratate cu dietilstilbestrol (DES) în primele 18 săptămâni de gestaţie
prezintă un risc crescut de adenocarcinoame vaginale cu celule clare. Adenoza vaginală este
prezentă la circa 45% din femeile expuse la DES iar 25% prezintă anomalii structurale
uterine, cervicale sau vaginale. Aproape toate pacientele diagnosticate cu adenocarcinom
vaginal cu celule clare prezintă adenoză vaginală [2].

HISTOLOGIE
Carcinoamele epidermoide (spinocelulare) reprezintă 85% din totalitatea cancerelor vulvare;
carcinomul in situ este în general extrem de rar la nivelul vaginului şi asociat frecvent cu un
carcinom in situ al colului uterin. Alte tipuri histologice includ: adenocarcinoame, sarcoame
botrioide, tumori de sinus endodermal, leomiosarcoame, fibrosarcoame, melanoame,
limfoame şi tumori carcinoide [1,2].
Distincţia histologică între carcinoamele epidermoide şi adenocarcinoame este importantă,
deoarece cele două tipuri reprezintă boli distincte, fiecare cu o patogeneză şi o istorie naturală
diferite.
CV este similar atât cu cancerul vulvar, cât şi cu cel cervical, în termenii invaziei directe în
ţesuturile din jur şi metastazelor limfatice [3].

DIAGNOSTIC
• Sângerarea vaginală neregulată sau scurgerile apoase profuze sunt simptomele cele mai
frecvente ale CV. În boala avansată survin simptome precum: durere pelvină sau lombară,
transpiraţii la nivelul extremităţilor inferioare, disurie, modificări în calibrul fecalelor sau
hematochezis.
• Cancerul vaginal ocult poate fi diagnosticat prin frotiu cito-vaginal sau colonoscopie.
• La pacientele cu tumori voluminoase vizibile se recomandă biopsia cu pensă (examen
histologic), cistoscopie, rectoscopie, echografia ganglionilor inghinali, pelvini, examen CT,
IRM al ganglionilor inghinali, radiografie toracică standard.
• La pacientele cu histologie de adenocarcinom se va acorda atenţie altor posibile sedii
primare (cancer colorectal sau cancer endometrial metastatic, sau cancerul glandelor
Bartholin) [4,5].

STADIALIZARE
Clasificarea clinică recomandată este sistemul TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a), rămas
nemodificat din 1997.
Definiţiile categoriilor T corespund stadiilor acceptate de Federaţia Internaţională de
Ginecologie şi Obstetrică (FIGO).

TABEL 3. Clasificarea TNM AJCC/UICC 2002 şi FIGO a cancerelor vaginale [6]

Categoria TNM Stadiul FIGO
T (tumora primară)
Tx tumora primară nu poate fi determinată
To fără evidenţa tumorii primare
T1 I tumora limitată la vagin
T2 II tumora invadează ţesuturile paravaginale, dar nu se
extinde la peretele pelvin
T3 III tumora se extinde la peretele pelvin
T4 IVA tumora invadează mucoasa vezicii urinare sau rectală
şi/sau prezintă extensie dincolo de pelvisul real
Notă: prezenţa edemului bulos nu este suficientă pentru a clasifica o tumoră ca T4!
M1 IVB metastaze la distanţă

N (adenopatiile loco-regionale)
Nx adenopatiile regionale nu pot fi determinate
No fără adenopatii regionale
N1 prezenţa adenopatiilor regionale

M (metastazele la distanţă)
Mx metastazele la distanţă nu pot fi determinate
Mo fără metastaze la distanţă
M1 metastaze la distanţă prezente

pTNM Clasificarea patologică

Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T,N şi M clinice.
pNo – Examinarea histologică trebuie să includă ≥ 6 ganglioni inghinali; o limfadenectomie pelvină va include ≥ 10 ganglioni.

Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul I T1 No Mo
Stadiul II T2-3 No-1 Mo
Stadiul IVA T4 orice N Mo
Stadiul IVB orice T orice N M1

PROGNOSTIC
Prognosticul CV este mai nefavorabil decât cel al cancerelor cervicale sau vulvare. Au fost
identificate supravieţuiri la 5 ani de 69% în stadiul I, 46% în stadiul II, 30% în stadiul III şi
18% în stadiul IV.
Pentru tumorile în stadiile T1-T2, prognosticul este nefavorabil când tumorile sunt localizate
în 2/3 superioare a vaginului. Se notează că majoritatea recidivelor survin la nivelul
pelvisului.
Prognosticul s-a ameliorat în ultimii ani datorită perfecţionării mijloacelor terapeutice, prin
rafinarea tehnicilor de radioterapie ce implică şi brahiterapia [3,7].
 PRINCIPII DE TRATAMENT
Chirurgia are un loc limitat în tratamentul CV, radioterapia externă cu energii înalte
reprezentând tratamentul de elecţie.
Chimioterapia prezintă indicaţii rare (în general ca terapie de paliaţie), asemănătoare cu cele
din carcinoamele de col uterin.

STRATEGIE TERAPEUTICĂ
Stadiul 0 (carcinom in situ)
Se va avea în vedere că tumorile pot fi multifocale şi frecvent coexistă cu neoplasme de col
uterin.
Opţiunile terapeutice determină rezultate similare şi constă în:
• excizia largă cu sau fără grefă cutanată
• colpectomie parţială/ totală cu grefă cutanată (boala multifocală sau extinsă)
• chimioterapia topică intravaginală cu 5-fluorouracil (5-FU) cremă 5%
• instilaţii de 5-FU 5 g săptămânal, 10 săptămâni
− 5-FU este mai puţin eficient în tumorile cu hiperkeratoză [1,2,4].
• vaporizare cu laser cu CO 2
• brahiterapie intracavitară (DT 60-70Gy la mucoasă), pe întreaga suprafaţă vaginală
Stadiul I
Carcinoame epidermoide
În cazul leziunilor superficiale (grosime < 5 mm) se recomandă:
• brahiterapie intracavitară (DT 60-70 Gy în 5-7 zile; ganglionii pelvini şi/sau inghinali vor fi
iradiaţi cu doze de 45-50 Gy)
• excizie radicală largă sau colpectomie cu reconstrucţie vaginală în tumorile localizate în 1/3
superioară a vaginului.
− În cazurile în care rezecţia se face cu margini de siguranţă foarte reduse/ pozitive se va efectua RT postoperatorie.
Pentru leziunile mai profunde (grosime > 5 mm) se recomandă:
• colpectomie radicală şi limfadenectomie pelvină
− ulterior, în funcţie de dorinţa pacientei, poate fi preconizată reconstrucţia vaginală.
• asocierea dintre brahiterapia interstiţială şi cea intracavitară (până la DT 75Gy)
• RT externă în asociaţie cu brahiterapia
− recomandată pentru tumorile puţin diferenţiate sau infiltrante ce prezintă un risc crescut de metastazare în ganglionii
regionali
• RT externă pe ariile ganglionare pelvine sau inghinale (DT 45-50 Gy)
Adenocarcinoame
Opţiunile terapeutice determină rezultate echivalente. Se poate recomanda [1,2,4,7]:
• colpectomie totală şi histerectomie cu disecţia ganglionilor pelvini (datorită diseminării
subepiteliale)
• RT postoperatorie – dacă marginile de siguranţă sunt foarte reduse/ pozitive
• brahiterapia intracavitară şi interstiţială în doze de 60-70 Gy
• asocierea exciziei locale largi cu disecţia ganglionară şi brahiterapia interstiţială

Stadiul II
Opţiunile terapeutice sunt identice în carcinoamele epidermoide şi adenocarcinoamele
vaginale [1,2,7].
Se recomandă:
• asocierea de brahiterapie şi RT externă (DT 70-80 Gy pe tumora primară, 45-50 Gy pe
ariile ganglionare pelvine şi/sau inghinale)
• chirurgie radicală (colpectomie radicală/ exenteraţie pelvină) ± RT postoperatorie.
Stadiul III
Opţiunile terapeutice sunt identice în carcinoamele epidermoide şi adenocarcinoamele
vaginale [1,2,7].
Se recomandă:
• RT externă (DT 50 Gy în 5-6 săptămâni) asociată cu curieterapie interstiţială şi/sau
intracavitară (până la DT 75-80 Gy / tumora primară, şi 55-60 Gy / peretele pelvin)
• asocierea chirurgiei cu radioterapia (rar).
Stadiul IVA
Opţiunile terapeutice sunt identice în carcinoamele epidermoide şi adenocarcinoamele
vaginale, şi sunt aceleaşi cu cele disponibile în stadiul III de boală [1,2,7].
Stadiul IVB
Terapia standard nu este precizată. Opţiunile terapeutice sunt identice în carcinoamele
epidermoide şi adenocarcinoame.
Se poate lua în discuţie:
• RT paliativă (pentru controlul simptomelor), cu sau fără chimioterapie.
• includerea în eventuale studii clinice, în scopul ameliorării rezultatelor actuale.
Boala recidivată
• În situaţia recidivei pelvine centrale se recomandă un tratament „de salvare”, prin
exenteraţie pelvină [3].

MELANOMUL VAGINAL
Melanomul mucoasei vaginale este foarte rar, dar prognosticul său este nefavorabil în
numeroase cazuri. Vârsta mediană la diagnostic este de 58 ani, majoritatea pacientelor
prezentându-se în stadiul Clark IV. Metastazele hematogene sunt frecvente, iar supravieţuirea
la 5 ani este de numai 10%.
• Tratamentul cel mai frecvent necesar este exenteraţia pelvină anterioară/ posterioară/ totală
pentru a obţine margini de rezecţie adecvate în jurul leziunii melanice [7,9].

SARCOMUL VAGINAL

• Sarcomul vaginal este extrem de rar şi în general este tratat prin asocierea rezecţiei
chirurgicale cu RT postoperatorie.
• Rabdomiosarcomul embrionar (varianta pediatrică a sarcomului vaginal) trebuie tratat prin
asocierea CHT neoadjuvante cu RT şi, în unele cazuri, cu chirurgia [7].

Bibliografie

1. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA. Cancer of the cervix, vagina and vulva. În: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer:
principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1295-1340.
2. Memarzadeh S, Farias-Eisner RP, Berek JS. Gynecologic cancers. În: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004:289-271.
3. Berek JS, Hacker NF. Practical gynecology oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Wilams & Wilkins, 2000:604-605.
4. Dixit S, Singhal S, Baboo HA. Squamous cell carcinoma of the vagina: a review of 70 cases. Gyn Oncol 1993;48(1):80-87.
5. Eddy GL, Marks RD, Miller MC, et al. Primary invasive vaginal carcinoma. Am J Obst Gyn 1991; 165(2):292-298.
6. Robin LH, Wittekind Ch. Tumorile genitale feminine. În: UICC. TNM – Clasificarea tumorilor maligne. 6th ed. New-York: Wiley-Liss,
2002 - versiune în limba română, Editura Ministerului Sănătăţii 2005:146-149.
7. Schink JC. Cervix, vulva, and vagina. În: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence based approach. New York:
Springer, 2006:874-891.
8. Stock RG, Chen ASJ, Seski JA. A 30-year experience in the management of primary carcinoma of the vagina: analysis of prognostic
factors and treatment modalities. Gyn Oncol 1995;56:54.
9. Eifel JP, Berek JS, Thigpen JT. Cancer of the cervix, vagina and vulva. În: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer:
principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wikins, 2001:1526-1572.