ISTORIA NATURALĂ A INFECŢIEI CU VIRUSUL HEPATITEI B (VHB) DOBÂNDITĂ ÎN COPILĂRIE.
Faza 1 de infecţie VHB cronică AgHBe pozitivă
În această primă fază precoce există un nivel înalt
de replicare virală (viremie), cu AgHBe + (forma
secretată a AgHBc), care nu este asociată cu
răspuns imun minim care nu cauzează distrucţie
hepatică.
Tratamentul nu este indicat, dar este necesară o
urmărire atentă.
Această fază evoluează ulterior în faza următoare
în adolescenţă.
Mutatiile virale: mutaţiile AgHBs sau mutaţiile ADN polimeraze
Faza 2 de infecţie VHB cronică AgHBe pozitivă
În timpul adolescenţei, se manifestă frecvent
distrucţia hepatică, cu transaminaze fluctuant
crescute (ALT ) în prezenţa unor niveluri crescute
de infecţie AgHBe pozitivă.
Este recunoscuta că schimbarea din boala
„inactivă" în boala „activă"
La anumiţi pacienţi, această fază a bolii va
progresa
spre ciroză, astfel încât terapia este indicată
pentru a reduce dezvoltarea fibrozei.
Tratamentul în această fază poate conduce la
seroconversie de la AgHBe pozitiv la AgHBe
negativ.
Faza 3 de infecţie VHB cronică AgHBe negativă
= Perioadă de control imun (faza de „purtător
inactiv")
La mulţi pacienţi boala evoluează către o fază
latentă, atunci când răspunsul imun al gazdei
supresează replicarea virală, ceea ce duce la
niveluri scăzute de ADN-VHB (<2.000 Ul/ml),
absenţa AgHBe şi valori normale ale ALT.
În cazul unora dintre pacienţi virusul este
eliminat cu pierderea AgHBs.
Faza 4 de infecţie VHB cronică AgHBe negativă
La o parte dintre pacienţii cu hepatită cronică
virală B inactivă. boala se va reactiva odată cu
vârsta (sau in conditi de imunosupresie) şi această
fază finală este caracterizată de niveluri crescute
de replicare virală (ADN VHB), dar cu AgHBe
negativ şi ALT crescut.
!! În această fază, nivelurile fluctuante de ALT pot
conduce la erori de diagnostic şi, în consecinţă,
probele funcţionale hepatice şi ADN VHB ar trebui
determinate de 4 ori pe an pentru a stabili
diagnosticul la pacienţii AgHBe negativi. !!
Această fază a bolii este deseori asociată cu
mutaţiile virale.
Terapia pentru boala AgHBe negativă este
indicată pentru a preveni progresia bolii.
EVOLUTIA EVENIMENTELOR CLINICE SI MODIFICARILE SEROLOGICE IN INFECTIE ACUTA CU HEPATITA B
 Hepatite B acuta Hepatite B cronica

Transmiterea verticală de la mamă la copil,

Transmiterea orizontală are loc, în mod particular la copii, prin abraziuni minore sau prin contact apropiat cu alţi copii;
VHS se poate transmite şi pe cale intravenoasă sau prin contact personal apropiat (sexual); virusul poate fi găsit în spermă şi salivă

Virusul hepatic B: particula Dane (vezi schita)

Genomul VHB este variabil, iar secvenţierea genetică poate fi utilizată pentru a defini diferitele genotipuri:

Genotipul A este regăsit în Europa de Nord-Vest, America de Nord şi Africa Centrală; Genotipul E în Africa de Vest;
Genotipul B în Asia de Sud-Est (incluzând China, Taiwan şi Japonia); Genotipul F în America Centrală şi de Sud, în lndiile Americane şi în Polinezia;
Genotipul C în Asia de Sud-Est; Genotipul G în Franţa şi SUA
Genotipul D în Europa sudică, India şi Orientul Mijlociu; Genotipul H în America Centrală şi de Sud

Aceste genotipuri pot influenţa şansa de răspuns la tratamentul cu Interferon (A mai mult decât B; C mai mult decât D), dar toate genotipurile răspund în mod egal la analogi nucleozidici.

PROFILAXIA este condiţionată de vaccinare - Se administrate trei injecţii (la O, 1 şi 6 luni)

Pentru toate grupurile cu risc* nivelurile de anticorpi ar trebui măsurate la 7-9 luni după doza iniţială; nivelurile de anticorpi scad treptat după vaccinare, iar rapelul poate deveni necesar după aproximativ 3-5 ani.

Stadiul prodromal: bilirubina serică N, ↗ serice ale ALT sau AST (uneori pot atinge câteva mii de unităţi) În urma unei infecţii acute VHB, care poate fi subclinică, aproximativ 1-10% din pacienţi nu vor elimina
Stadiul icteric: bilirubina serică reflectă nivelul icterului. ↗ AST cu valoare maxima la 1-2 zile după virusul şi vor dezvolta o infecţie cronică VHB
aparitia icterului. FA serică este de obicei mai mică de 300 UI/L.
După ce icterul a scăzut în intensitate, aminotransferazele pot rămâne crescute pentru câteva Clinic: ↗ moderată a aminotransferazelor, dar nu este specifica
săptămâni şi, ocazional, până la 6 luni. Bilirubina serică este de obicei normală.
Există leucopenie cu limfocitoză reactivă cu VSH ↗ În ser se constată AgHBs şi ADN VHB, uneori cu AgHBe.

Iniţial este căutat AgHBs; dacă este prezent, se efectuează un profil viral complet. Histologic aspectul poate sa fie normala pana la o imagine de ciroza

În infecţia acută, întrucât AgHBs poate fi eliminat rapid, iar AcHBc lgM au valoare diagnostică, dacă se
suspectează infecţia VHS pacienţii trebuie să fie testaţi atât pentru AgHBs, cât şi pentru AcHBc.
ADN VHS este cel mai sensibil indicator al replicării virale.

Anti-HBs apar tardiv şi indică imunitate, expunere anterioară la infecţie (vindecată) sau vaccinare

Majoritatea pacienţilor se recuperează complet, insuficienţa hepatică acută dezvoltându-se în până la 3 criterii: nivelul seric al ADN VHB, nivelurile serice ale ALT, respectiv gradul şi stadiul histologic. Mai
1% din cazuri nou, evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice înlocuieşte biopsia hepatică.

Tratamentul hepatitei acute
Acesta este în principal simptomatic + monitorizaţi markerii VHS.
In caz de contaminare accidentala prin intepare cu ac (personal sanitar), la NN din mame AgHBs + sau
parterni regulat ai pacienti AgHBs + se face profilaxia activă şi pasivă (combinate) prin vaccinare şi
imunoglobuline
Se administrează o doză de imunoglobulină specifică hepatitei B de 500 Ul (lgHB) (200 Ul pentru nou-
născuţi) + vaccinul (i.m.) este administrat în alt loc
Tratamentul hepatitei cronice (vezi factori predictivi de raspuns sustinut la TT)
• Interferonul este un imunostimulator care induce un răspuns imun, conducând la o remisie prelungită
după întreruperea terapiei. Se administreaza 180 μg o dată pe săptămână s.c. si este de obicei utilizat la
pacienţii cu AgHBe pozitiv cu boală activă; are raspuns mai bun pentru genotipurile A si B.
!! nu trebuie administrat la cirotici !!
• Entecavir şi tenofovir (terapia antivirală orală) medicamentele de elecţie pentru VHS, iar ambii agenţi
sunt asociaţi cu puţine efecte adverse şi un răspuns excelent; se folosesc in monoterapie
• Nucleotidele orale suprimă replicarea virală şi sunt utilizate pentru perioade lungi de timp

Tratamentele au îmbunătăţit supravieţuirea, au stopat progresia fibrozei şi au permis regresia acesteia dar daca se instaleza ciroza se asociaza cu un prognostic mai puţin favorabil.
Carcinomul hepatocelular (HCC) este o asociere frecventă așadar supravegherea pentru HCC trebuie continuată chiar şi atunci când ADN VHS este negativ la pacienţii care prezintă AgHBs +
şi nu sunt trataţi, precum şi la cei care au devenit negativi prin terapie.
Incidenţa HCC a fost redusă prin vaccinarea de rutină VHB a tuturor copiilor.

Carcinomul hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma) se poate dezvolta în orice stadiu al bolii, dar este mai frecvent la pacienţii cu niveluri crescute de ADN VHB.

*Nb/ Grupele cu risc înalt de a dezvolta infectie cu virus hepatic B includ:

 pacienţii din anumite unităţi psihiatrice;
 personalul sanitar;  pacienţii cu boală cronică de rinichi/din unităţile de dializă;
 membrii echipajelor de urgenţă şi salvare;  călătorii pe termen lung;
 lucrătorii de pompe funebre şi personalul care îmbălsămează;  bărbaţii care au contacte sexuale cu alţi bărbaţi, bărbaţii bisexuali şi prostituatele
 copiii din zone cu risc crescut;  utilizatorii de droguri injectabile
 persoanele cu hemofilie;

FACTORII PREDICTIVI PENTRU UN RASPUNS SUSTINUT LA TT IN HEPATITA B CRONICA