Sunteți pe pagina 1din 107

Sub 1.

Investigatii biochimice la pacientii renali

Ionograma serică este esenţială în cadrul evaluării majorităţii pacienţilor cu boli renale, în special la
subiecţii cu disfuncţie renală (acută sau cronică), dar şi la cei la care se suspicionează HTA secundară.
Mai mult, sunt frecvente cazurile când ionograma serică reprezintă o investigaţie de urgenţă, tulburările
ionice având implicaţii vitale

I. Modificările potasiului seric


1. Hiperkalemia prezintă un important risc aritmogen la pacienţii cu afecţiune cardiovasculară
preexistentă. Valori fals ridicate ale potasiului seric se înregistrează în cazul stazei prelungite (utilizarea
unui garou la recoltarea sângelui, scuturarea recipientului, stocarea prelungită a sângelui recoltat - datorită
hemolizei)
Hiperkalemia (K > 5 mmol/l) se întâlneşte în:
• insuficienţa renală acută şi cronică
• tratament cu IECA, sartani, spironolactonă, AINS
• hipoaldosteronism
• insuficienţa cortico-suprarenaliană
• acidoza metabolică severă (acidoza “extrage” potasiul din celule)
• sindromul de liză tumorală (potasiul este un ion predominant intracelular)
2. Hipokalemia (K < 3,5 mmol/l) se poate constata în următoarele situaţii:
• pierderi renale (diuretice thiazidice şi furosemid, corticosteroizi, hiperaldosteronism şi boala Cushing)
• pierderi intestinale (diaree, vărsături, fistule digestive, laxative etc)
• tulburări de distribuţie (alcaloză metabolică, anemie pernicioasă, tratamentul cetoacidozei diabetice)

II. Modificările sodiului seric


Atât reducerea cât şi creşterea severă a sodiului seric pot determina manifestări clinice importante, în
special în sfera neurologică
1. Hipernatremia (Na >145 mmol/l) se întâlneşte în caz de:
• diaree, febră, transpiraţii importante, poliurie (prin pierderi de apă relativ mai mari decât cele de sodiu)
• aport hidric insuficient
• tratament cu diuretice (în special furosemid, în anumite cazuri)
• tulburări hormonale (diabet insipid, hiperaldosteronism, tratament cu corticosteroizi)
2. Hiponatremia (K <3,5 mmol/l) se întâlneşte în următoarele situaţii:
• vărsături, diaree, arsuri, traumatisme
• pierderi renale (nefropatii tubulo-interstiţiale, faza poliurică a IRA, tratament cu diuretice - thiazidice)
• hipoaldosteronism şi sdr. secreţiei inadecvate de ADH
• medicaţie: unele antidepresive, antidiabetice şi citostatice

III. Modificările calciului seric


1. Hipercalcemia (valori ale calciului total >2,65 mmol/l sau >10,6 mg/dl) în următoarele situaţii:
• sdr. paraneoplazic
• hiperparatiroidism primar şi terţiar
• imobilizare prelungită
• sarcoidoză, boala Paget
• tratament cu thiazidice, vitamina D, săruri de litiu, răşini schimbătoare de ioni (doar la doze mari)
În caz de stază (utilizarea garoului) sau depozitare prelungită a probei sangvine, frecvent se constată o
falsă creştere a nivelurilor serice ale calciului
2. Hipocalcemia (calciu total <2,2 mmol/l sau <8,8 mg/dl) se constată atunci când este prezentă:
• hipovitaminoza D, hipoparatiroidism, hiperfosfatemie
• hipoproteinemie (sdr. nefrotic, ciroza hepatică)
• pancreatita acută necrotizantă
IV. Fosfaţii anorganici serici prezintă interes în special la subiecţii cu insuficienţă renală cronică, în
particular la cei cu uremie cronică, în cadrul evaluării anomaliilor metabolismului fosfo-calcic,
responsabile de osteodistrofia renală. Retenţia fosfaţilor devine semnificativă la un clearance creatininic
de <25 ml/min. Valorile normale sunt de 0,84-1,45 mmol/l (2,6-4,5 mg/dl); la pacientul uremic este
acceptată o limită superioară a normalului uşor mai ridicată
1. Hiperfosfatemia se întâlneşte în:
• IRC avansată
• stările catabolice
• tratamentul excesIv cu vitamina D
• sindromul de liză tumorală
• administrarea de laxative cu conţinut mare de fosfaţi
2. Hipofosfatemia se constată în cazul:
• deficitului de vitamina D
• malnutriţiei
• vărsăturilor şi diareei
• defectelor renale tubulare
• administrării excesive de diuretice

V. Ionograma urinară
1. Determinarea sodiului urinar (N=50-220 mmol/24h) este utilă în special pentru calcularea unor indici
urinari (diagnosticul diferenţial între IRA funcţională şi cea intrinsecă), precum şi pentru evaluarea
complianţei la restricţia sodată
a) Natriuria redusă se constată în caz de:
• restricţie alimentară severă, vărsături, diaree
• IRA funcţională, sindrom nefrotic, sindrom hepato-renal, insuficienţă cardiacă congestivă
• insuficienţă renală cronică moderată/severă (majoritatea cazurilor)
• stress post-operator, sindrom Cushing
b) Natriuria crescută se întâlneşte în următoarele situaţii:
• aport alimentar crescut
• IRA (în faza poliurică)
• nefropatii tubulo-interstiţiale cu pierdere de sare
• sindrom Schwartz-Bartter, sindrom Fanconi
• hipoaldosteronism, sindromul secreţiei inadecvate de ADH (SIADH)
• alcaloză metabolică, cetoacidoză, intoxicaţie cu apă
2. Determinarea potasiului urinar (valori normale 30-100 mmol/24h) este utilă în evaluarea pacienţilor
cu anumite afecţiuni renale, precum şi la subiecţii cu tulburări serice ale potasiului.
a) Kaliuria redusă este un element întâlnit în caz de:
• vărsături, diaree, drenaje gastro-intestinale, sondaj, fistule
• nefropatii cu oligurie
• boala Addison, abuz de laxative
b) Kaliuria crescută se constată în:
• faza poliurică a IRA, nefropatii tubulo-interstiţiale, acidoză tubulară
• sindrom Fanconi, sindrom Bartter
• hiperaldosteronism, sindrom Cushing, diabet zaharat, acidoza şi alcaloza metabolică
• tratament cu diuretice, glucocorticoizi, ACTH, aminoglicozide
3. Ureea şi creatinina urinară prezintă valoare în special pentru determinarea funcţiei renale
4. Uricozuria (valori normale 10 mg/10kg/24ore) şi calciuria prezintă interes la pacienţii litiazici, în
cadrul evaluării factorilor metabolici care contribuie la riscul litogen
Sub 2. Determinarea functiei excretorii renale

DEFINITIE

Este o metoda de diagnostic al insuficientei renale ac/cr, si de screening pentru pacientii diabetici,
hipertensivi, aterosclerotici si cei expusi la nefrotoxice. Deasemenea este utila pentru determinarea
dozajului medicamentelor. Odata cu functia renala se investigheaza si parametrii de retentie azotata.

UREEA PLASMATICA (10-40 mg/dl = 2-8 mmol/L)


Crescuta = IRA, BCR, stari de hipercatabolism (sepsis, corticoizi in doze mari)
Scazuta = disfunctie hepatica severa si malnutritie

CREATININA SERICA (0,6-1,3 mg/dl = 53-114 umoli/L)


* Reflecta mai fidel functia renala; valoarea depinde de varsta, sex, masa musculara, inaltime, greutate

Crescuta = IRA, BCR (dupa o reducere cu 50% a RFG), rabdomioliza, acromegalie, suplimente de
creatina
Scazuta = malnutritie, masa musculara redusa, la cei cu amputatii, sarcina (hemodilutie)

RAPORT UREE/CREATININA (30/1) Crescut = IRA functionala, stare hipercatabolica

CLEARANCE CREATININA (B: 100-150 ml/min; F: 75-115 ml/min)


Estimare mai precisa a RFG, dupa 40 ani RFG scade cu 1ml/an, se folosesc formule de calcul pentru
diferite categorii de populatie pentru o estimare cat mai precisa

1. Metoda clasica:
Clearance creatinic (ml/min/1,73 m2) = Creatinina urinara (mg/dl) * Volum urinar (ml) / Creatinina
serica (mg/dl) * Timpl de colectare (1440- min in 24h)
Necesita colectarea precisa a urinii din 24h, se foloseste rar (RFG normal, copii, varstnici, anumite
grupuri etnice obezitate morbida, amputatii)

2. Cockroft-Gault:
[ (140 - Varsta) * Greutatea (Kg) / 72 * Creatinina serica (mg/dl) ] * 0,85 la Femei
Foarte folosita in practica, usor de calculat, imprecisa pentru cei cu RFG aproape normal

3. MDRD:
O formula de calcul mai precisa ce tine cont de mai multi factori (varsta, rasa, sex), se utilizeaza in
special in studii clinice, se calculeaza cu ajutorul calculatorului, imprecisa la RFG aproape normal

4. CKD-EPI:
Se dozeaza prin metoda standard inulina/ iothalamatul, are eficacitate similara cu MDRD la un RFG
<60 ml/min si este mai precis la un RFG >60 ml/min

CISTATINA C – alternativa la creatinina serica, ca marker endogen al RFG. Proteina cu greutate


moleculara mica, produsa de toate celulele nucleate, este filtrata liber de catre glomerul si apoi reabsorbita
in tubul proximal. Lezarea cel epiteliale din tubul proximal => cistatina C nemetabolizata in urina =>
evaluare precoce a RFG
Sub 3. Microalbuminuria

DEFINITIE
Microalbuminuria reprezinta prezenta unei excretii urinare de albumina (EUA), in absenta unei
preteinurii manifeste, detectabile prin tehnicile uzuale de laborator (Bandeleta reactiva)

CLASIFICARE. In functie de EUA: cotidiana (30-300mg/24h); nocturna (20-200mg/min)

DIAGNOSTIC
Se pune la cel putin 2 determinari pozitive, intr-un interval de timp de 3-6 luni si excluderea altor cauze
posibile de anomalii urinare (ITU, menstruatie, efort fizic intens, sarcina, febra, HTA severa, interventii
chirurgicale, anestezie, fumat, consum scazut de lichide, decompensari cardiace/diabetice)

PARACLINIC
- dozarea se face prin diferite tehnici imunochimice sensibile (RIA, ELISA, imunoturbidimetrie)
- rata de excretie urinara de albumina: 30-300 mg/24h sau 20-200 mg/min
- raport albumina/creatinina: 30-300 mg/g
- concentratia albuminei in urina de dimineata: 30-300 mg/L

SCREENING
Este un marker al disfunctiei vasculare generalizate, prezenta microalbuminuriei creste de 2ori riscul de
mortalitate cardiovasculara si de 3 ori riscul de AVC
Teste rapide utilizate in screening: Micral test II (semicantitativ), Micro-Bumintest, Rapitex-Albumin
Este indicat pentru pacientii cu DZ tip 1 dupa varsta de 13 ani sau la 5 ani de la diagnostic, iar pentru
cei cu DZ tip 2 inca de la diagnosticare
Sub 4. Investigatii imunologice la pacientul renal

Permit depistarea anomaliilor imunitatii umorale prin studiul studiul imunoglobulinelor , al


complementului total si al fractiunilor sale si detectarea de anticorpi anormali.

1. Imunoglobuline serice
- se dozeaza prin turbidimetrie: legarea Ig cercetate de antiserurile specifice formeaza o turbiditate
(opalescenta) masurata fotometric, fiind d.p. cu Ig mg/dl masurata in ser
- aceasta metoda ajuta diagnosticul de Nefropatie cu Depozite Mezangiale IgA
- studiul imunoglobulinelor este indispensabil pt diagnosticul disproteinemiilor si pt caracterizarea
proteinelor monoclonale in sange si urina, in particular a proteinelor Bence-Jones in urina

2. Crioglobuline
- sunt imunoglobuline prezente in ser care au proprietatea de a precipita la o temperature sub 37 C si de a
se redizolva in timpul reincalzirii.
- Exista 3 categorii de imunoglobuline dupa natura constituientilor: Tip I - o Ig monoclonala; Tip II - o
Ig monoclonala si una policlonala; Tip III - doua Ig policlonale

3. Complementul
- Complementul total prin metoda hemolitica (utilizeaza calea clasica de activare), rezultat exprimat in
unitati hemolitice UH50
- prin ELISA, turbidimetrie se determina Fractiunile Complementului: C1, C3 (informatii despre
activarea pe cale clasica), C4 (activarea caii alterna)
- diminuarea complementului seric (prin consum local crescut) = frecvent in glomerulonefritele acute,
nefropatia lupica, unele glomerulonefrite membranoproliferative, nefropatia crioglobulinemica

4. Auto-Anticorpii Antinucleari (ANA)


- reprezinta un grup de Ac dirijati impotriva diferitilor constituienti ai nucleelor celulare
- se cerceteaza prezenta ANA totali precum si a unor Ac specifici: anti-ADN dc (dublu catenar- specifici
pt LES), anti-RNP, anti-Sm, anti-Histone (LES indus medicamentos)

5. Anticorpi Anti-membrana bazala glomerulara (Ac anti-MBG)


- sunt prezenti in GN rapid progresiva asociata sau nu cu manifestari pulmonare din Boala Goodpasture

6. Anticorpii Anticitoplasmatici din polinucleare neutrofile (ANCA)


- Ac perinucleari cu fluorescenta perinucleara (p-ANCA), specificitate anti mieloperoxidaza (MPO),
frecventi in Poliangeita Microscopica
- Ac citoplasmatici cu fluorescenta citoplasmatica difuza (c-ANCA), specificitate anti proteinaza (PR3),
frecventi in Granulomatoza Wegener
Sub 5. Diagnosticul si evaluarea hematuriei
DEFINITIE
1. Hematurie microscopica se defineste ca prezenta a >10 hematii/HPF, dar fara a determina modificari
ale culorii urinii, sesizabile cu ochiul liber. Proba Addis >10.000 hematii/min
2. Hematurie macroscopica apare la prezenta a >100 hematii/HPF si determina modificarea culorii urinii
in rosu sau brun. Proba Addis >300.000 hematii/min. Examenul sedimentului urinar face diferenta intre
hematii si alte substante ce pot determina modificarea culorii (hemoglobina, mioglobina, unele
medicamente). 1ml sange la litrul de urina suficient pt a determina modificari de culoare
EVALUAREA consta in obiectivarea hematuriei si investigarea etiologiei
O evaluare corecta = Recoltarecorecta: prima urina de dimineata (pt ESU- concentratie maxima), a doua
urina (pt examinare microscopica), se evita efortul fizic, mesele copioase, dificultati de recoltare=
punctie suprapubiana, recoltare in conditii igenice, pastrare proba intr-un recipient curat, urina se lucreaza
imediat, centrifugare blanda
A. DIAGNOSTIC- obiectivare
1.Examinarea macroscopica: aprecierea culorii urinii (fond alb, iluminozitate, recipient transparent),
contactul prelungit a sangelui cu urina determina o culoare mai inchisa. Culoarea rosie apare in sangerare
extraglomerulara, culoarea bruna in glomerulopatii (se formeaza methemoglobina dat pH acid la trecerea
prin tubii renali)
2. Examen sumar de urina (bandeleta reactiva): inf semicantitative, fals pozitiva (hemoglobinurie,
mioglobinurie), fals negativa (>acid ascorbic)
3. Centrifugarea urinii: vorbim de hematurie cand culoarea rosie este exclusiv la nivelul sedimentului in
caz de supernatant rosu-brun = hemoglobinurie, mioglobinurie
4. EMSU: inf calitative si cantitative, normal <3 hematii/HPF, dismorfismul hematiilor, prezenta
cilindrilor hematici, morfologia hematiilor evaluata in microscopie cu contrast de faza, proteinurie >
2g/24h sugereaza hematurie de origine glomerulara
B. INVESTIGAREA ETIOLOGIEI
Clinic: simptomatologia algica este asociata inflamatiei (ITU) sau obstructiei; momentul mictional
(initiala- uretra/prostata; totala- parenchim renal sau tract superior; terminala- vezica urinara), prezenta
cheagurilor- afectiune urologica (tumorala), asocierea cu piurie/disurie- ITU, caracterul persistent sau
tranzitoriu
Paraclinic: Ecografie (boala polichistica, litiaza, neoplasm), UIV (tumori uroteliu, anomalii congenitale),
CT (formatiuni inlocuitoare de spatiu), RMN (patologie vasculara), Cistoscopia (caracter unilateral-
origine extraglomerulara), Punctie biopsie (pt a stabili tipul de glomerulopatie)
CLASIFICARE in functie de etiologie:
1. Glomerulara: in toate glomerulopatiile mai putin NLM (absenta simptomatologiei algice, absenta
cheagurilor si a hematuriei macroscopice, >30% hematii dismorfe, prezenta cilindrilor hematici
(microscopie in contrast de faza), proteinurie > 1g/24h)
2. Extraglomerulara de cauza nefrologica: cistita nfectioasa, boala polichistica renala, nefrite interstitiale
acute, necroza papilara, boli vasculare (TVR, infarct renal)
3. Extraglomerulara de cauza urologica: tumori uroteliale, litiaza urinara, cancer renal, afectiunile
prostatei, TBC urinar, traumatisme, malformatii vasculare renale
4. In cadrul tulburarilor de hemostaza: trombocitopenii, hemofilie, CID, consum de medicam (anticoag,
AINS)
Sub 6. Diagnosticul si evaluarea proteinuriei

DEFINITIE: Proteinuria se defineste ca o excretie urinara >0,3g in urina din 24 ore

DIAGNOSTIC- obiectivare
1. Examen sumar de urina (semicantitativ): se determina virajul de culoare in comparatie cu etalonul
(urme, 1+/1-10 mg/dl, 2+/15-30 mg/dl, 3+/150-350 mg/dl, 4+/>500 mg/dl), metoda grosiera
2. Determinare cantitativa (colectarea urinii/24h): A. proteinurie usoara 0,3-1g/24h (NTI, pielonefrita
acuta, IRA intrinseca, faza de remisiune a glomerulopatiilor); B. proteinurie moderata 1-3g/24h (NTI,
glomerulopatii fara SDR NEFROTIC); C. proteinurie severa >3g/24h (glomerulopatii, amiloidoza, DZ)

3. Raportul proteinurie/creatinurie: nu este necesara colectare pe 24h se face din urina emisa spontan,
pentru pacienti incomplianti/dizabilitati sau cu IRA (<1= PU usoara; 1-3= PU moderata; >3= PU
severa)

4. Determinarea calitativa (electroforeza prot urinare): A. Glomerulara (prot plasmatice predominant


albumina); B. Tubulara (secretata de tubi- prot Tamm-Hrsfall, sau in urma lezarii tubulare); C. Mixta
(glomerulara si tubulara); D. Monoclonala (lanturi usoare de imunoglobuline- paraproteinemii, Mielom
Multiplu); E. Prot secretate de tractul urinar inferior (inflamatie)

5. Indicele de selectivitate (IS= clearance IgG/clearance transferina): A. Selectiva IS<0,1 (proteine cu


greutate moleculara mica: albumina 85%, alfa1, alfa2 si beta globuline, transferina, ceruroplastina, factori
ai coagularii); B. Neselectiva IS>0,2 (proteine cu greutate moleculara mare- imunoglobuline)

EVALUARE- clasificare

A. Dupa durata:
- Tranzitorie/semnificativa: fara semnificatie pe termen lung, <1g/24h, febra, ITU, efort excesiv

- Persistenta: semnificatie patologica deosebita, semnalizeaza BRC (modesta <1g/24h- NTI cronice,
nefropatii vasculare; moderata 1-3g/24h; severa >3g/24h- boli glomerulare), factor de prognostic major
al evolutiei afectiunii renale, determina un risc cardiovascular crescut, poate fi unicul semn al unei
nefropatii cu potential evolutiv spre BCR terminala

B. Dupa mecanism:
1. PU fiziologica de efort/ortostatica: tranzitoriu la anumiti indivizi predispusi, in stari febrile, IC decomp

2. PU glomerulara: este afectata permeabilitatea selectiva la nivelul peretelui capilarelor glomerulare ce


are ca rezultat filtrarea proteinelor in urina primara peste capacitatea de reabsorbtie tubulara. Afectare
electrica (pierderea sarcinilor negative care resping molec de albumina); Afectare structurala (pierderea
selectivitatii de marime)

3. PU tubulara: reabsorbtie inadecvata la nivel tubular a prot din urina primara (alb, alfa1 si 2 globuline)

4. PU de supraincarcare: cantitati mare de prot anormale in sange ce trec bariera glomerulara, sufera
reabsorbtie si degradare incompleta (mioglobina, Hb libera, Lanturi Usoare Ig)

5. PU tisulara: rezulta din procese inflamatorii/ neoplazice la nivelul tractului urinar (<0,5g/24h)
Sub 7. Examenul de urina: modalitatile de efectuare si ce informatii poate aduce?

Examenul de urina cuprinde: Examenul sumar de urina (ESU) si Examenul microscopic al


sedimentului urinar (EMSU)
1. Examenul sumar de urina (ESU):
 Rapid si ieftin, test screening obligatoriu la toti pacientii internati oferind informatii semicantitative
pretioase despre hematurie si proteinurie
 ESU se realizeaza din prima urina de dimineata (cea mai concentrata), prinsa in zbor din jet mijlociu, in
caz de pacient necooperant- cateterizare vezicala, la copil- punctie suprapubiana
 Se utilizeaza Bandelete Reactive (dipstick) ce se cufunda in urina, se compara cu etalonul virajul de
culoare, poate indica valori aprox (pH, densitate), prezenta sau absenta unor elemente (nitriti), sau
semicantitativ (hematuria, proteinuria)
- pH-ul urinar (4,5-8): variaza in functie de echilibrul A-B, alimentatie, util in managementul pacientilor
cu acidoza metabolica (excretie urinara de acizi = pH<5,3; acidoza tubulara renala = pH >5,3)
- Densitatea urinara (1015-1030): ρ<1015 sugereaza o reducere a capacitatii de concentrare a urinii
(NTI, IRA intrinseca, BCR)
- Proteinuria: urina diluata va subestima valoarea proteinuriei; Bandeleta este sensibila la detectarea
albuminei in urina si mai putin a globulinelor, LU, Hb;
- Hematuria: se bazeaza pe activitatea peroxidazica a Hb; hematiile intacte- colorare punctata, Hb libera-
colorare uniforma; Rezultate false pozitive = peroxidaza bacteriana, pH > 9, mioglobina, hipocloritul;
Rezultate fals negative = prezenta acidului ascorbic
- Nitrituria: test de screening pentru bacteriurie; BGN au capacitatea de a transforma nitratii urinari in
nitriti; Rezultate false pozitive =piurie sterila (nefrita interstitiala, TBC renal, litiaza renala); Rezultate
fals negative =infectii cu enterococi care nu produc nitriti, sau urina nu a fost tinuta 4h in vezica urinara
- Leucocituria: pozitiv pt >5-15 leucocite/HPF; Rezultate false pozitive = contaminare cu secretii
vaginale; Rezultate fals negative = prezenta glicozuriei, densitate mare, trat cu tetraciclina, cefalexina
- Glucozuria: incapacitatea rinichiului de a reabsorbi glucoza sau hiperglicemiei (>180 mg/dl)
- Cetonuria: prezenta in cetoacidoza diabetica si in postul extrem
- Urobilinogenul: pigment produs in intestin prin metabolizarea bilirubinei; Icter obstructiv- cant mica
de UBG urinara; celelalte Ictere cantitate mare de UBG in urina
- Bilirubina: cea conjugata in mod normal nu este prezenta in urina
2. Examenul microscopic al sedimentului urinar (EMSU)
Considerat o biopsie renala in vitro, urmareste prezenta celulelor si cilindrilor /HPF, examinarea urinii
la 30-60 min dupa recoltare, se foloseste sedimentul obtinut dupa centrifugare, se pot utiliza diverse
coloratii, pentru cuantificarea prezentei elementelor necesita examinarea a minim 10 HPF
- Hematiile: patologic > 3 hematii/HPF, origine Non-glomerulara (isi pastreaza forma); origine
Glomerulara (dismorfice, cu spiculi); forma se examineaza in microscopie in contrast de faza
- Leucocitele: PMN se examineaza in urina proaspata, PMN = inflamatia tractului urinar; Eozinofiluria
= nefrite acute interstitiale imunoalergice; Limfocitele = infiltrare in parenchim (NTI cr); leucocituria
>5/HPF = ITU, NTI, rar in glomerulopatii, inflamatii periureterale (apendicita, RCUH)
- Celule epiteliale: rare, cand sunt frecvente = lezarea epiteliului tubular (NTA, NTI)
- Celule grasoase: in Sdr. Nefrotic, pot aglutina => corpi grasosi ovalari
- Alte celule: cel scuamoase (cutanate, vaginale), cel epiteliale tranzitionale (uro-epiteliu de la pelviz
pana la uretra proximala)
- Cilindrii: 1) Hematici (glomerulopatii, vasculite); 2) Leucocitari (NTI, pielonefrita ac); 3) Epiteliali
(NTA, glomerulonefrita ac); 4) Hialini (exclusiv din proteine, in urma trat cu diuretice); 5) Granulari
(nu este specifica unei anumite boli renale, agregare a proteinelor serice sau cel urinare); 6) Cerosi
(material hialin format in tubii renali dilatati sau atrofiati din bolile renale cronice)
- Cristaluria: prezenta masiva a cristalelor in urina este patologica (oxalurie, intox cu etilenglicol)
- Podocituria: marker de leziune glomerulara
Sub 8. Hipokalemia diagnostic clinic, paraclinic si tratament

DEFINITIE
Scaderea concentratiei plasmatice sub 3,5 mEq/l, cel mai frecvent fiind asociata unui deficit potasic
total

DIAGNOSTIC
1. Atingerea miocardica:
a. Initial (anomalii EKG): diminuarea undei T care poate deveni difazica sau negativa, cresterea
undei U, creste amplitudinea undei P, prelungirea intervalului PR
b. Tardiv (semnele clinice):
- Depletia de potasiu scade rezistenta vasculara sistemica
- Scade sensibilitatea la efectul vasoconstrictor al angiotensinei II si vasopresinei
- Scade TA atat la normal cat si la hipertensiv
- Tulburari de ritm: aritmii atriale si ventriculare ce survin pe un miocard patologic sau in cursul trat cu
digitalice (hipokaliemia reduce clearance-ul renal al digoxinei, ii creste concentraia serica si sporeste
fixarea drogului pe cord)
2. Scaderea motilitatii musculaturii netede: ileus, constipatie, retentie urinara
3. Slabiciunea muschilor scheletici: disparitia ROT; rar paralizie diafgramatica ce poate duce la oprirea
respiratiei
4. Hipokaliemia severa: poate genera rabdomioliza si mioglobinurie care poate conduce la NTA
5. Semne biologice: diminuarea capacitatii de concentrare a urinii; proteinurie; alcaloza metabolica;
deteriorarea functiei renale cu scaderea RFG (Hipokaliemia severa); creste pH urinar (excretie crescuta de
amoniac)
6. Modificari hormonale: generate de depletia de poatsiu
- Aldosteronul este deprimat printr-un mecanism direct asupra biosintezei
- Hipokaliemia creste activitatea reninei plasmatice prin efectul pe care-l induce la nivelul maculei densa
- Deficita severa: eliberarea de insulina este inhibata ducand la o toleranta anormala la carbohidrati

TRATAMENT
1. Etiologic:
- Corectarea factorilor care au generat pierderile de K, renal sau extrarenal
- Corectarea tulburarilor metabolice ce genereaza miscarea K intracelular:
 Tratamentul corect cu diuretice: adaptarea dozei sau intrerupere (hipoK severe)
 Evitarea abuzului de laxative
 Corectia hipoMg sia factorilor care o genereaza (alcoolismul)
 Suplimentarea cu K in cursul tratam cu diuretice, cortizonice, Antibiotice (gentamicina)

2. Aport de potasiu:
a. K = 3,5-4 mEq/L: dieta bogata in K (fructe proaspete sau uscate, legume, carne)
b. K = 3-3,5 mEq/L: suplimentare K, in special la pacienti vulnerabili (IC trat cu diuretice si
digitalice)
c. K < 3 mEq/L:
- Se prefera administrarea orala la cei cu toleranta digestiva: preparate de KCl (lichid, pudra, tablete)
- La cei cu acidoza metabolica: bicarbonat/citrat de K
- 20-40 mEq de K de 2-4 ori/zi; (1g KCl = 13 mEq K) => 2-6 g KCl
- Monitorizarea K: dupa administrarea preparatelor K creste in 48-72 h; daca nu creste dupa 96h =>
depletie concomitenta de Mg (MgSO4 50% 2ml sau po - 3 g la 6h)
- KCl intravenos:
 se recomanda in: hipoK severe simptomatice, intoleranta digestiva, asociere cu aritmii cardiace
 monitorizare EKG si valorile potasemiei
 perfuzie KCl 100 mEq in 1 litru solutie fiziologica salina, intr-un ritm de 100ml/h → elibereaza 10
mEq KCl/h
 NU se va depasi debitul de 1,5 g/h → risc de Moarte Subita

3. Diuretice economizatoare de K:
- Sironolactona: 25-50 mg la 6h , efecte observate dupa 48 h, doza maxima: 400 mg/zi
- Amilorid: 1-2 tb/zi (tb= 5 mg), efecte adverse minime (hiperK si acidoza metabolica)

4. Altele: betablocante (propranolol, atenolol)


Sub 9. Osmolalitate plasmatica calculata

Osmolalitatea este determinată de concentraţia totală de solviţi într-un compartiment lichidian.


Principalii solviţi ai fluidului extracelular sunt sodiul, glucoza şi ureea. Osmolaritatea este identică în
sectoarele intra şi extracelulare: 290 ± 5 mOsmol/kg apă; în sectorul extracelular sodiul reprezintă
elementul esenţial de osmolalitate eficace care joacă rol în transferurile interne de apă. În situaţie
normală, ureea (16 mOsm/g) şi glucoza (5 mOsm/g), deşi sunt incluse în măsurarea osmolalităţii
globale, nu au rol în transferul de apă, aceste două substanţe trecând liber prin membrana celulară.

Osmolaritatea serică poate fi calculată aproximativ după formula:

Osm (calc) = 2 x (conc sodiu in mEq/L) + (conc glucoza in mg/dl) / 18 + (ureea in mg/dl) / 6

Osmolalitatea totala a plasmei nu este in totdeauna echivalenta cu osmolalitatea efectiva, deoarece


aceasta din urma este in functie de proprietatile de permeabilitate relativa a membranelor care separa
compartimentele intra si extracelulare

Gaura osmolală (G. Osm.)


Gaura osmolală se defineşte prin diferenţa dintre osmolalitatea măsurată (prin crioscopie) şi
osmolalitatea calculată.

G.Osm. = Osm. (măsurată) – Osm. (calculată)

Valori > 10 mOsm/L sunt anormale şi sugerează prezenţa unei substanţe exogene.
Determinareaunei creşteri semnificative a găurii osmolale poate fi utilă în cazul prezenţei unor
compuşi exogeni care nu intră în calcul, dar sunt măsuraţi de laborator ca substanţe osmotic active.
Sodiul, glucoza şi ureea nu cresc gaura osmolară deoarece ele afectează atât osmolalitatea calculată cât şi
cea măsurată.
Sub 10. Hiperkalemia diagnostic clinic, paraclinic si tratament

Cresterea concentratiei serice de potasiu peste 5 mEq/L; > 7 mEq/l → risc vital, iar > 9 mEq/l → letala
ETIOLOGIE
1. Scaderea excretiei renale de potasiu
- IRA oligoanurica: deficit al excretiei renale → hiperK
- BCR terminala + cauza supraadaugata (aport excesiv de K, saruri de K)
- Hipoaldosteronism din insuficienta suprerenaliana acuta: hiperK asociata deshidratarii extracelulare cu
hipovolemie
- Hipoaldosteronism din BCR: asociata cu acidoza tubulara tip IV
- Medicamente antikaliurice: spironolactona, amiloridul, ciclosporina, antibiotice (TMP-SMZ), IECA,
ARA2
2. Transfer excesiv de K spre plasma: acidoza metabolica sau respiratorie, distructii celulare masive
3. Distributie anormala de K: deficienta de insulina (frecvent in DZ); doze excesive de digoxin; blocanti
neselectivi
4. Aport exogen exagerat: asociat unui defect de excretie sau unui tratament
CLINIC / PARACLINIC
1. Tulburari miocardice (aproape constante):
 Manifestarile (semnele) EKG:
- Anomalii ale undei T: unde asimetrice, ample, ascutite (mai ales in derivatiile precordiale)
- Anomalii de conducere auriculara si auriculo-ventriculara (diminuarea undei P, bloc sino-auricular,
blocuri atrio-ventriculare, alungirea PR, BAV complet)
- Tulburari de conducere intraventriculare: largirea QRS pt potasemiile f ridicate (> 7,5 mmol/l) care
predced tahicardia ventriculara si fibrilatia ventriculara cu oprire circulatorie
- Hipocalcemia, Hiponatremia si Acidoza cresc efectele cardiace ale hiperkaliemiei
 Manifestarile clinice: tulburari de ritm cu colaps brutal mai ales in caz de acidoza metabolica sau
mixta asociata
2. Manifestari neuro-musculare periferice
- apar mai rar si mereu mai tardiv decat tulburarile miocardice
- reprezentate de: oboseala musculara, parestezii peribucale si la extremit, tulburari sensitive profunde,
paralizie flasca periferica
- debuteaza la mb inf si se extind spre trunchi si mb sup (m respiratori si m. inervati de nervii cranieni
sunt ocoliti)
3. Tulburari hormonale si renale
- Creste secretia de aldosteron prin efectul direct al K asupra corticosuprarenalei
- Este stimulata secretia de insulina
- Stimulata eliberarea de adrenalina
TRATAMENT
 Orice suspiciune de hiperkaliemie impune efectuarea unei EKG
 Absenta oricarei anomalii pt o kaliemie peste 6 mEq/l => falsa hiperkaliemie
 Simptomatologia clinica este tardiva si atipica (colaps, bradicardie, stop cardiac)
 Daca pacientul are IR trebuie efectuata dializa de urgenta pentru indepartarea potasiului
1. Protectie cardiaca: Gluconat de Ca 10 % i.v. 10-20 ml intr-un minut, se poate repeta pana la doza totala
de 3-5 g
2. Masuri ce favorizeaza patrunderea potasiului in spatiul intracelular:
- scopul scaderii rapide a K seric
- adm iv concomitenta de insulina si glucoza (pt a preveni hipoglicemia) este cea mai rapida masura
(aprox 15 min)
- inhalarea de doze mari de beta-agonisti: albuterol (10-20 mg), perfuzii cu salbutamol 0,1-0,2 mg
- adm de bicarbonat - favorizeaza patrunderea potasiului in celula
3. Masuri ce urmaresc indepartarea potasiului din organism:
- Diuretice: eficiente la pacientii cu functie renala normala
- Rasini schimbatoare de ioni: in intestin fixeaza K in schimbul Na
- Epurare extrarenala a potasiului: Hemodializa / dializa peritoneala
Sub 11. Hiperhidratare extracelulara cauze, diagnostic, tratament

DEFINITIE
Hiperhidratarea extracelulara se defineste prin cresterea volumului compartimentului extracelular,
in particular a sectorului interstitial, care se traduce prin edeme generalizate. Se produce o retentie izo-
osmotica de sodiu si apa cu bilant sodat pozitiv
CAUZE
- Frecvente: IC, ciroza ascitogena, Sdr Nefrotic
- Boli renale primitive: GNA, IRA, BCR – cand regimul alimentar este prea bogat in sare
- Diverse: hipoproteinemii secundare denutritiei, enteropatii exudative, vasodilatatie periferica excesiva
(fistula arterio-venoasa, sarcina, tratamente vasodilatatoare

FIZIOPATOLOGIE
1. Diminuarea presiunii oncotice intracapilare:
- Volumul sectorului plasmatic este puţin sau deloc crescut
- Cazata de hipoproteinemiilor severe secundare: unei insuficienţe de sinteză (insuficienţă
hepatocelulară), de aport (caşexie), pierderii digestive sau renale
- Trecerea apei şi sodiului spre sectorul interstiţial → hipovolemie eficace → reabsorbţie crescută de Na
prin rinichi
2. Creşterea presiunii hidrostatice intracapilare:
- Sectoarul interstiţial şi cel plasmatic sunt crescute de volum
- Determinata de insuficienţa cardiacă sau o retenţie de sare de origine primitiv renală
3. Mecanisme combinate:
- Insuficienţă cardiacă congestivă: diminuarea volumului de ejecţie sistolică → hipovolemia eficace →
retenţie renală de sodiu (cu scop majorarea volumului de ejecţie)
- Ciroză: edeme (obstacol venos postsinusoidal), hipovolemia eficace (vasodilataţie splanhnică)

DIAGNOSTIC
1. Clinic:
- Edem pulmonar acut: cresterea rapida a volumului sectorului vascular
- Cresterea presiunii arteriale
- Castig in greutate
- Edeme discrete periferice pana la edeme ale seroaselor si viscerelor sau ANASARCA
- EDEM NEFROTIC: culoare alb-palid; consistenta moale, pufoasa, lasa godeu cu usurinta;
temperatura normala; localizare la fata, pleoape, in zonele cu tesut subcutanat lax; mai accentuat
dimineata la trezire, dispare in timpul zilei, nedureros
- EDEM CARDIAC: culoare initial alba apoi cianotic (staza venoasa); consistenta variaza de la moale
la dur (dar ramane depresibil); temperatura rece la palpare (cianoza rece = vasoconstrictie periferica);
localizare simetric, decliv (de jos in sus); initial este intermitent cu caracter vesperal (lipseste dimineata
la trezire); dureros in formele care se instaleaza rapid
- EDEM HEPATIC: culoare alb cu nuanta icterica; consistenta moale, lasa godeu; temperatura
normala; localizare in regiunile declive; prezenta ascitei in cantitate mare fata de gradul edemului
2. Biologic: inconstant semne de hemodilutie (Ht scazut, hipoproteinemie)

TRATAMENT
1. Simptomatic:
- Regim alimentar desodat: < 2 g/24h + reducere moderata a aportului hidric
- Repaus la pat: diminuarea hiperaldosteronismului
- Diuretice cu actiune rapida:
 De ansa: FUROSEMID (actioneaza la nivelul ramurei ascendente Henle inhiband cotransportul apical
Na+ K+ 2Cl-
 Thiazidice: HIDROCLOROTIAZIDA (actioneaza pe tubul contort distal inhiband cotransportul Na+
Cl- )
 Economizatoare de K: AMILORIDUL (inhibitor al canalului de Na apical al celulei principale),
SPIRONOLACTONA (antialdosteronic) – utilizate in caz de edeme rezistente
- Supraveghere clinica si urmarirea scaderii in greutate
2. Etiologic:
- IC congestiva (cresterea debitului cardiac); IC evoluata (hemodiafiltrare); ascita ciroticilor (sunt porto-
cav); edeme nefrotice rezistente (perfuzie cu albumina)
Sub 12. Deshidratarea extracelulara cauze, diagnostic, tratament

DEFINITIE
DEC este definita prin diminuarea volumului compartimentului extracelular (sub 20 % din greutatea
corporala) pe seama celor doua sectoare: vascular si interstitial. Se produc pierderi iso-osmotice de sodiu
si apa, iar bilantul sodat este negativ. In forma pura: Osm normala si natremie normala → volum
intracelular este neschimbat

CAUZE
1. Pierderi extrarenale (natriureza adaptata < 20 mmol/24h):
- Digestive: varsaturi prelungite, diaree severa, aspiratii digestive necompensate, fistule digestive, abuz
de laxative
- Cutanate: transpiratii importante (febra prelungita, exercitiu fizic intens), exudatie cutanata (arsuri
intinse, dermatoza buloasa difuza), anomalie calitativa a transpiratiei (mucoviscidoza)
2. Pierderi renale (natriureza neadaptata > 20 mmol/24h):
- Maladie renala intrinseca: nefropatie interstitiala cr (polichistoza renala), nefronoftizie, pielonefrita cr,
BCR terminala + regim desodat, sdr ridicarii obstacolului
- Maladie extrarenala: poliurie osmotica (DZ decompensat), perfuzie cu manitol, hipercalcemie,
utilizarea diureticelor, insuficienta suprarenala acuta
3. Pierderi in al treilea sector: peritonite, pancreatite ac, ocluzii intestinale, rabdomiolize traumatice

DIAGNOSTIC
1. Clinic:
- Afectarea sectorului vascular: hTA ortostatica, apoi de decubit; tahicardie compensatorie reflexa; soc
hipovolemic cand pierderile lichidiene > 30 %; aplatizarea venelor jugulare; scaderea presiunii venoase
centrale; oligurie cu urini concentrate (in caz de raspuns renal adaptat la hipovolemie)
- Afectarea sectorului interstitial: pierdere moderata in greutate in timp relativ scurt; pliu cutanat
persistent; uscaciunea pielii in axile; sete (mai putin marcata comparativ cu deshidratarile intracelulare)
2. Biologic:
- Hemoconcentratie: contractia sectorului vascular
- Proteinemie > 7,5 g/dl
- Ht > 50 % (exceptand hemoragiile)
- Hipoperfuzia renala → IR functionala: creste creatinemia, ureea si uricemia, alcaloza metabolica de
contractie
3. Etiologic
a. Pierderi sodate extrarenale:
- Oligurie: diureza < 500 ml/24h
- Natriureza scazuta: Nau < 20 mmol/24h
- Urini concentrate: 1) rap uree U/P > 10; 2) rap creatinina U/P > 40; 3) osmolaritate urinara > 500
mOsm/L
b. Pierderi sodate renale:
- Diureza normala sau crescuta > 1000 ml/24h
- Natriureza crescuta: Nau > 20 mmol/24h
- Urini neconcentrate: 1) rap uree U/P < 10; 2) rap creatinina U/P < 20

TRATAMENT
1. Simptomatic:
- Hipovolemie severa / colaps hemodinamic: sol macromoleculare (transfuzii de sange, gelatine fluide,
hidroxietilamidon) + suplimentare aport de sare
- Per os: cresterea aportului de sare (supe sarate + tablete de NaCl)
- Parenteral: aport sodat izotonic (sol salina 9g/L NaCl); bicarbonat de Na izotonic 1,4 % cand asociaza
acidoza
- Na administrat se estimeaza prin pierderea in greutate: 1Kg = 1L solutie salina 9 g/L; viteza de
administrare se adapteaza la functia miocardica (in general 1-2 L in primele 6h)
- Pierderea in G = 20% x Gactuala x [ (Htactual / 0,45) - 1]
2. Etiologic: oprirea tratamentului diuretic; instituirea tratamentului cu mineralocorticoizi;
insulinoterapie; tratament de incetinire a tranzitului; corectia unei hipercalcemii
3. Profilactic:
- Utilizarea prudenta a diureticelor la varstnici
- Mentinerea unui regim normosodat in caz de: nefropatie interstitiala cronica, insuficienta suprarenala
cronica
Sub 13. Hiponatremia mecanisme implicate, fiziopatologie

Hiponatremia reprezinta o perturbare in mecanismele homeostatice, caracterizata printr-un exces de


apa totala in organism in raport cu sodiul total. Este definita printr-o concentratie a sodiului plasmatic mai
mica de 135 mEq/L

MECANISME IMPLICATE

 secretia persisitenta de hormone antidiuretic (ADH)

 ingestia continua, uneori importanta, de apa

 formarea de urini hipertonice (U/P osmol = 1,5) sau aproape izotonice (U/P=1): tulburare in dilutia
urinii, rinichiul fiind incapabil sa pozitiveze suficient clearance-ul apei libere

FIZIOPATOLOGIE

 Hiponatremie + hipoosmolalitate → hiperhidratare celulara, cel mai vulnerabil organ fiind creierul

 Cand osmolalitatea extracelulara scade semnificativ → apa trece brusc in compartimentul celular →
creste volumul intracelular → edem tisular

 Edemul intracran → creste presiunea intracraniana → Sdr neurologice: letargie, coma, convulsii

 in primele 1-3 ore de instalare a hiponatremiei volumul fluidului extracelular cerebral scade prin
miscarea acestuia in fluidul cerebrospinal, care este apoi drenat in circulatia sistemica

 ulterior creierul se adapteaza prin pierderea potasiului celular si a solvitilor organici care tind sa scada
osmolalitatea intracelulara fara castig de apa

 daca hiponatremia persisita se pierd alti osmoliti organici lucru ce duce la scaderea edemului cerebral

 in functie de debut hiponatremia poate fi acuta sau cronica:

- Acuta: se dezvolta in mai putin de 48 de ore si poate cauza simptome moderate sau severe in
functie de magnitudinea modificarilor sodiului

- Cronica: se dezvolta intr-un interval de peste 48 ore permitand creierului sa se adapteze la


hipoosmolalitate; manifestarile clinice lipsesc sau sunt minore
Sub 14. Hiponatremia acuta manifestari clinice, tratament

CLINIC

1. Semne clinice ale hiperhidratarii celulare:


- Digestive: greata, varsaturi, repulsie pentru apa (HipoNa cu volum extracelular normal sau crescut) sau
sete (dezhidratare extracelulara asociata)
- Neuropsihice: confuzii, fasciculatii musculare, crampe, uneori delir, agitatie, coma, moarte subita sau
convulsii generalizate mai importante in hiponatremia severa si instalata rapid

2. Examen fizic:
- Depletie de volum extracelular: pliu cutanat persistent, mucoase uscate, hTA ortostatica sau chiar de
decubit
- Supraincarcare de volum extracelular: distensie a venelor jugulare, raluri pulmonare, lichid pleural,
ascita, zgomot de galop, edeme palpebrale

TRATAMENT

- Necesita monitorizare in unitatea de urgente


- Restrictie de apa: amelioreaza simptomele edemului cerebral si previne agravarea hipoNa
- Tratament prompt deoarece riscul edemului cerebral acut depăşeşte riscul demielinizării
- Obiectivul: creşterea Na+ seric cu 2 mmol/L/h până dispar fenomenele
- Nu este necesară corecţia completă
- Trebuie evitată o creştere mai mare de 15 mEq/L în 24h
- Creşterea sodiului prin terapia i.v se face prin administrarea de sodiu în soluţii mai concentrate decât
fluidele din organism (hiponatremie diluţională - soluţia izotonică este hipertonică comparativ cu fluidele
organismului, dar se recomandă soluţie salină de 3% deoarece eliberează mai mult sodiu pe unitatea de
volum de fluid)

Cantitatea de Na (mmol/l) eliberată pe unitate de vol =


[ (Na infuzat - Na seric) x vol infuzat ] / apa totală + volumul infuzat
* Se porneşte de la consideraţiile că Na este distribuit în toată apa din organism şi că nu se pierde şi nu
se câştigă nici Na, nici apă decât ceea ce este perfuzat

- Verificare frecventa a Na seric in timpul tratamentului deoarece volumul de distributie in care sodiul
administrat se repartizeaza este mai mic decat apa totala
- O rată mai lentă de corecţie în 24 ore ar trebui indicată pentru pacienţii cu risc de mielinoliză:
hipokaliemie, malnutriţie, alcoolism, boală hepatică sau arsuri
- Răspunsul pacientului la corecţia Na seric, cât şi riscul de dezvoltare a mielinolizei este dependenta în
mare parte de ritmul în care s-a dezvoltat hiponatremia

- Tratamentul iniţial ar trebui să fie făcut cu soluţie salină 3% administrat 1-2 ml/Kgc/h pentru a
creşte Na seric cu aproximativ 1-2 mmol/L/h, în primele 2-3 ore, urmat apoi de o corecţie mai lentă
(de exemplu, creşterea cu 0,5 mmol/L/h) avînd ca obiectiv o creştere a Na seric care să NU
depăşească 10-15 mmol/L/24h
Sub 15. Hiponatremia euvolemica

Hiponatremia euvolemică reprezintă formă cea mai obişnuită (35%) din hiponatremii şi rezultă din
excreţia renală insuficientă de apă, în prezenţa aportului continuu de apă

CAUZE
 Sindromul de secreţie inadecvată de ADH (SIADH)
 Diuretice
 Hipotiroidism
 Deficienţa în glucocorticoizi
 Droguri
 Stări emoţionale, durere
 Insuficienţa respiratorie
 Ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă
 Polidipsie primară

Sindromul de secreţie inadecvată de ADH (SIADH)


Acest sindrom apare în condiţiile în care, în ciuda diminuării concentraţiei serice a sodiului, secreţia
de ADH persistă şi continuă aportul de apă; aceasta va fi reţinută şi natremia va scădea

MECANISME (SIADH)
 creştere anormală în producţia hipotalamică de ADH
 producţie ectopică de ADH tumoral
 efect ADH-like asupra tubului colector a unor substanţe exogene (medicamente)
 potenţarea de către unele droguri a efectului tubular renal a ADH

ETIOLOGIE (SIADH)
1. Boli ale SNC: abcese cerebrale, tumori cerebrale, meningite; hemoragii subarahnoidiene, hematoame
subdurale; atacuri cerebrale, traumatisme cerebrale
2. Boli pulmonare: pneumonie bacteriană; insuficienţă respiratorie acută; TBC pulmonară
3. Neoplazii: carcinom pulmonar cu celule mici; carcinom pancreatic; carcinom duodenal
4. Greaţă
5. Status postoperator
6. Droguri: amitriptilină, carbamazepină, clofibrat, ciclofosfamidă, vincristină, haloperidol, narcotice,
nicotină

CRITERII DE DIAGNOSTIC (SIADH)


- Hiponatremie hipotonică
- Osmolalitate urinară peste 100 mOsmol/kg
- Absenţa depleţiei volumului extracelular
- Tiroidă normală, funcţie adrenală normală
- Echilibrul acido-bazic normal
- Funcţie cardiacă, hepatică şi renală normale
- Semne biologice cu valoare diagnostică: 1) Scăderea marcată a uricemiei (<140 μmoli/l); 2) Scăderea
ureei sangvine (<2 μmoli); 3) Debitul filtrării glomerulare (DFG) este normal sau uşor crescut

TRATAMENT
- corectie progresiva Na
- in caz de SIADH:
• Restrictie de apa: 300-400 ml/zi
• Tratarea cauzei: inlaturarea medicamentelor ce pot interfera cu abilitatea rinichiului de a excreta apa
• In formele severe: aport crescut de solviti (NaCl tb sau uree 30 g/zi) sau Demeclociclina (inhibitor de
ADH)
• Aquaporine / antagonistii recept de vasopresina: Vaptanii (cresterea diurezei apoase → excretia apei
libere)
Sub 16. Corectia rapida a hiponatremiei, precautii

Corecţia rapidă este indicată în hiponatremiile acute, apărute într-un interval sub 48 ore, până când
se liniştesc convulsiile.

- Tratament prompt deoarece riscul edemului cerebral acut depăşeşte riscul demielinizării
- Obiectivul: creşterea Na+ seric cu 2 mmol/L/h până dispar fenomenele
- Nu este necesară corecţia completă
- Trebuie evitată o creştere mai mare de 15 mEq/L în 24h
- Creşterea sodiului prin terapia i.v se face prin administrarea de sodiu în soluţii mai concentrate decât
fluidele din organism (hiponatremie diluţională - soluţia izotonică este hipertonică comparativ cu fluidele
organismului, dar se recomandă soluţie salină de 3% deoarece eliberează mai mult sodiu pe unitatea de
volum de fluid)
- O rată mai lentă de corecţie în 24 ore ar trebui indicată pentru pacienţii cu risc de mielinoliză:
hipokaliemie, malnutriţie, alcoolism, boală hepatică sau arsuri
- Răspunsul pacientului la corecţia Na seric, cât şi riscul de dezvoltare a mielinolizei este dependenta în
mare parte de ritmul în care s-a dezvoltat hiponatremia
- Verificare frecventa a Na seric in timpul tratamentului deoarece volumul de distributie in care sodiul
administrat se repartizeaza este mai mic decat apa totala

Corecţia rapidă a hiponatremiei se impune în anumite circumstanţe:

 La pacientul depletizat (după diuretice sau pierderi gastro-intestinale) prin administrarea de soluţie
izotonică. Refacerea concomitentă a normovolemiei va îndepărta stimulul hipovolemic pentru eliberarea
de ADH, permiţând astfel excreţia rapidă a excesului de apă într-o urină maximal diluată. Este indicată
monitorizarea atentă a sodiului plasmatic la aceşti pacienţi

 La pacienţii cu IRC hemodializaţi, cu un dializat cu o concentraţie mai mare de sodiu: pot fi parţial
protejaţi împotriva demielinizării osmotice, deoarece îndepărtarea concomitentă a ureei tinde să scadă
osmolalitatea plasmatică, înlesnind astfel mişcarea apei în creier şi micşorând gradul contracţiei cerebrale
induse de creşterea concentraţiei sodiului plasmatic. La pacienţii cu insuficienţă renală, valori crescute ale
ureei pot fi protective împotriva afectării neurologice, ca urmare a corecţiei hiponatremiei

Precautii:

 La pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau ciroză hepatică, creşterea sodiului trebuie condusă cu atenţie
deoarece poate precipita edemul pulmonar acut, de aceea se va asocia cu un diuretic de ansă (diureticele
de ansă - Furosemid - cresc excreţia apei libere şi grăbesc revenirea la normal a Na seric)

 Pacienţii cu ciroză hepatică sunt în mod particular susceptibili la complicaţii neurologice când se
foloseşte soluţie salină pentru creşterea sodemiei
Sub 17. Punctia Biopsie Renala

DEFINITIE
Reprezinta o manevra invaziva efectuata in vederea precizarii tipului morfopatologic de afectiune renala
TEHNICA
- Obligatoriu consimtamant informat; cu o zi inainte probele de coagulare (IP/INR, APTT, HLG, TS,
TC); se vor evita administrarea de anticoagulante si antiagregante; se administreaza sedative (diazepam)
si anticolinergice (atropina) cu 1-2h inainte
- Se realizeaza cu un pistol special, semiautomat, sub control ecografic, se preleva > 8-10 glomeruli in
biopsiat, de preferat 20
- Examinare morfopatologica: MO, ME, imunofluorescenta (recoltare speciala a unui fragment)
- Urmarirea post PBR: TA, Puls, aparitia hematuriei macroscopice, Hb, Ht, ECO de control (obligatorie)
- Complicatii: sangerare autolimitata, rar trebuie transfuziii de sange
INDICATII
1. Afectiune renale la care informatiile morfopatologice prezinta un potential beneficiu terapeutic
2. Sindrom Nefrotic la adult
3. Tablou clinic si paraclinic de Glomerulonefrita rapid progresiva (GNRP)
4. Anomalii urinare asimptomatice (proteinurie moderata, hematurie microscopica persistenta luni/ani) +
consimtamantul pacientului
5. IRA severa, fara a fi cauza evidenta NTA prin hipovolemie sau mecanism toxic tubular
6. Orice IRA la care nu se constata o ameliorare neta a retentiei azotate dupa 3 sapt de tratament
7. Disfunctie renala de cauza necunoscuta cu rinichi de dimensiuni normale
8. Distinctie dintre rejetul acut si nefrotoxicitatea imunosupresivelor
9. Pacient transplantat renal indicatie conform protocolului pentru a intercepta modificari subtile
RE-BIOPSIERE
1. Punctie alba si informatiile diagnostice sunt valoroase
2. Boala sistemica (LES) cu afectare renala si evolutivitate spre BCR terminala
3. Suspiciune de boala renala suprapusa peste boala initiala
CONTRAINDICATII
A. Absolute
1. Nu se asteapta un beneficiu terapeutic
2. Rinichi unic, morfologic sau functional
3. Malformatii urinare importante (rinichi in potcoava)
4. Diateza hemoragica necorectata
5. Refuzul sau lipsa de complianta a pacientului
6. Tumora renala (risc de diseminare)
B. Relative
1. HTA necontrolata medicamentos
2. Infectie urinara (doar dupa tratament)
3. Rinichi de dimensiuni reduse (sugestiva pt afectare cronica ireversibila)

*Situatie exceptionala cand PBR nu este posibila dar necesara se poate practica Laparoscopie sau
chirurgie deschisa, sau sub ghidaj CT
Sub 18. Explorari imagistice in nefrologie

1. ECOGRAFIA RENALA
- Cea mai utilizata pt diagnostic pozitiv si diferential, simpla, rapida, neinvaziva si ieftina
- Indicatii: 1) dimensiunilor renale (DD IRA SI BCR), 2) indice parenchimatos (viabilitatea
parenchimului renal), 3) screening pentru hidronefroza/IR obstructiva (oligurie, colica renala), 4)
descrierea maselor intrarenale (tumori, abcese, chisturi), 5) evaluarea spatiului perirenal (traumatisme,
Sdr infectios, dupa PBR), 6) screening boala polichistica autosomal dominanta, 7) localizarea rinichilor

2. ECOGRAFIE DOPPLER
- Evaluarea vascularizatiei intrarenale si a vaselor renale
- Se poate evidentia absenta totala sau segmentara a vascularizatiei (infarct renal, tromboza venei renale,
stenoza totala/partiala artere renale)
- Descrierea fluxului arterial: indice de rezistivitate, indice de pulsatilitate, rap dintre viteza sistolica si
cea diastolica, inclinatia undei sistolice
- Utila in urmarirea grefei post-transplant, urmarirea bolilor renale (TVR, nefropatie ischemica)

3. RADIOGRAFIE RENALA SIMPLA


- Aduce informatii despre dimensiunile si conturul renal, pozitiei si dimensiunilor calculilor radioopaci,
prezenta unor patologii asociate (nivele hidroaerice, malpozitia, cateterul de dializa); C.I.: sarcina

4. UROGRAFIE INTRAVENOASA
- Informatii: marimea si pozitia rinichilor; prezenta calcificarilor intraparenchimatoase; anomalii ale
conturului renal si ale papilelor renale; mase intrinseci/extrinseci ce deformeaza sistemul pielocaliceal,
ureterul si vezica urinara; RVU; boli congenitale (rinichi in potcoava, duplicitate pielo-caliceala, rinichi
ectopic); golirea vezicii urinare
- Indicatii: hematurie non-glomerulara; infectii urinare recidivante; detectarea si localizarea calculilor;
evaluarea obstructiei de cai urinare a dimensiunilor si conturului renal

5. COMPUTER TOMOGRAFIA
- Indicatii: evaluare detaliata a maselor intrarenale; stadializarea tumorilor renale; Dg TVR; descrierea
calcificarilor in masele intrarenale; evaluarea functionalitatii rinichilor; extinderea unui proces traumatic
renal; ghidarea PBR; evaluarea glandelor suprarenale (Dg HTA secundare)

6. REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA


- Indicatii: complementar cu CT pt descrierea maselor renale; alternativa CT in caz de alergie la iod;
feocromocitom; TVR; stenoza de art renala (esec sau CI la celelalte metode)
7. NEFROSCINTIGRAFIA
- Injectarea unui radioizotop si urmarirea excretiei renale; avantajul ca ofera date separate pentru fiecare
rinichi; se utilizeaza in caz de suspiciune de diferenta functionala sau afunctionalitatea unuia dintre rinichi
si C.I. la administrarea de substante de contrast

8. ANGIOGRAFIA RENALA SELECTIVA


- Standardul de aur in diagnosticul Stenozei de Art Renala; utila si in TVR, infarct renal, mase renale
vascularizate, fistule arterio-venoase, Poliarterita Nodoasa
- Incidente:sangerari la locul de punctie, disectia arterei, embolism colesterolic
- Indicatii: SAR + beneficiu terapeutic clar
9. VENOGRAFIA RENALA SELECTIVA (Dg TVR; colectarea de sange venos- HTA secundare)

10. PIELOGRAFIA RETROGRADA SI ANTEROGRADA (Dg obstructiei renale)


Sub 19. Alcaloza metabolica

DEFINITIE
Alcaloza este o tulburare acid-bazica definita prin cresterea pH-ului arterial > 7,42; este metabolica
atunci cand concentratia plasmatica de HCO3 este crescuta > 27 mmol/L. Compensator creste pCO2

MECANISME
- Cresterea HCO3 plasmatic prin pierderea crescuta de hidrogen pe cale digestiva sau renala, aport
excesiv sau diminuarea spatiului de distributie a bicarbonatilor
- Scaderea excretiei renale de bicarbonati, secundara unei diminuari a filtratului glomerular sau cresterea
reabsorbtiei induse de hipovolemie, hipoK, depletie clorurata

CAUZE
1. Alcaloza prin aport excesiv de alcaline:
- Sdr lapte alcalin din tratamentul ulcerului gastro-duodenal
- Aport excesiv de bicarbonat sau rebound dupa corectia unei acidoze sau hiperK
- Administrare combinata de antiacide nonabsorbabile si de rasini schimbatoare de ioni
- Dupa transfuzii cu cantitati mari de sange, anticoagulante cu citrat, plasma proaspat congelata si citrata
2. Defect de eliminare renala:
- Incapacitatea rinichiullui de a elimina rapid bicarbonatul cand se corecteaza o hipercapnie cronica
- Creste reabsorbitia de bicarbonat si scade reabsorbtia de Cl
- Ventilatia scade rapid pCO2, in timp ce eliminarea renala este intarziata cu cateva zile

CLINIC
- De intensitate variabila in functie de gradul alcalozei
- Cardiovasculare: aritmii, potentarea toxicitatii digitalicelor
- Respiratorii: hipoventilatie alveolara (hipoxemie, hipercapnie) – poate agrava starea pacientilor cu
insuficienta respiratorie cronica
- Neuromusculare: parestezii, semnul Chwostek, semn Trousseau, slabiciune musculara
- Renale: poliurie, polidipsie, tulburari de concentrare a urinii
- Metabolice: scaderea Ca total si ionic, hipoK (hiperkaliurie si intrarea K in celule), hipomagnezemie,
hipofosfatemie

PARACLINIC
- Gazometrie: pH > 7,42, HCO3 > 27 mmol/L, pCO2 > 44 mmHg
- HipoK indusa de alcaloza (K scade cu 0,4 mmol/L pt cresterea pH cu 0,1)
- Deshidratare extracelulara: hemoconcentratie, natremie N / scazuta, IR functionala
- Hipocloremie, clorurie variabila (in fct de etiologie)

CLASIFICARE

1. Alcaloze metabolice sensibile la clor


- Se însoţesc de deshidratare extracelulară şi clorurie scăzută
- Se caracterizează prin contracţia volumului circulant eficace
- Stimularea SRAA prin hipovolemie
- TA normală / scăzută cu hTA ortostatică
- Frecvent apar hipokaliemie şi hipoaldosteronism secundar
- Se întâlneşte în:
 pierderi acide digestive prin vărsături, aspiraţie naso-gastrică, tumori viloase colonice sau rectale
(secreţie bogată în clor şi potasiu)
 pierderi acide pe cale urinară după diuretice tiazidice şi de ansă care cresc secreţia de (H+) şi de (K+) la
nivelul tubului distal ca urmare a reabsorbţiei crescute de Na la acest nivel prin hiperaldosteronism
secundar. Secreţia de ioni de H+ este responsabilă de generarea crescută de ioni de bicarbonat
2. Alcaloze metabolice insensibile la clor
- se caracterizează prin absenţa deshidratării extracelulare
- clorurie variabilă şi uneori HTA
- Cauze:
 hiperaldosteronism primar (stimularea H+ -ATP-azei şi a canalelor epiteliale de Na din tubul colector)
 Sindromul Cushing
 Depleţie potasică
 Tubulopatii congenitale: Sdr Bartter, Gitelman (alcaloză rezistentă la clor, dar fără hipertensiune)
 Hipomagneziemie, hipercalcemie

TRATAMENT
- Corecţia factorului care a declanşat şi a menţinut alcaloza + tratamentul simptomatic

1. În cazul alcalozelor sensibile la clor care se însoţesc de deshidratare extracelulară:


 se va administra intravenos soluţie de NaCl care va corecta atât alcaloza cât şi depleţia de volum
 se va corecta carenţa în magneziu şi carenţa severă în potasiu (adm KCl po sau I.V)
 oprirea diureticelor sau aspiraţiei naso-gastrice
 dacă drenajul nasogastric trebuie continuat, pierderile de acid pot fi reduse prin administrarea de
droguri care inhibă secreţia de acid gastric (famotidină sau omeprazol)
 administrarea de NaCl nu se impune totdeauna la pacienţii cu alcaloză metabolică indusă de diuretice
dacă nu sunt prezente semnele clinice de depleţie volemică. Se va suplimenta oral aportul de KCl şi se pot
asocia diuretice economisitoare de potasiu (amilorid, spironolactonă)

2. În alcalozele insensibile la clor:


 Hiperaldosteronismul primar: restricţie de NaCl în dietă, suplimentarea aportului de K, administrarea
de spironolactonă (inhibitor competitiv de aldosteron)
 Sindromul Gitelman: alături de aport de potasiu, se va administra magneziu
 Sindromul Bartter: administrarea AINS pot minimaliza pierderile renale de clor
 Alcaloză metabolică cu IC şi supraîncărcare volemică: Acetazolamidă 0,50–0,75 g/24h timp de 2-3
zile (diuretic inhibitor de anhidrază carbonică, care va creşte excreţia urinară de bicarbonaţi; eficientă
când funcţia renală este normală) asociată cu administrarea de potasiu
 soluţii acidifiante: clorhidrat de arginină
 Suprimarea sursei de exces de mineralocorticoizi: suprarenalectomie sau tratamentul Sdr Cushing
 Tratament simptomatic: Spironolactonă (la pacienţii cu hiperplazie bilaterală adrenală)

3. În alcalozele metabolice cu supraîncărcare volemică şi cu insuficienţă renală:


 Hemodializa standard sau dializa peritoneală sunt mai puţin utile, deoarece concentraţia de alcali în baia
de dializă este de 35-40 mmol/l.
 În insuficienţa renală se poate efectua dializă cu un dializat cu concentraţie redusă de bicarbonat:
- CVVH (continuous venovenous hemofiltration) sau
- Dializă continuă SLED (slow low-efficiency dialysis) cu HCO3 din dializat ajustat la 23 mmol/L
 În situaţiile ameninţătoare de viaţă: HCl diluat (0,1 N HCl) în ATI cu scopul de a reduce (HCO3 -)
Sub 20. Acidoze metabolice cu gaura anionica crescuta

DEFINITIE
Este definita ca o acidoza metabolica (pH < 7,4 si HCO3 < 22 mmol/L) cu gaura anionica > 16
mEq/L, ce apare ca o consecinta a productiei endogene sau supraincarcare exogena acuta de ioni de H+
(provin dintr-un anion nedozat
CAUZE
- Insuficenta renala severa: anioni nedozati sunt sulfati, fosfati, hipurati
- Cetoacidoza: diabet, infometare, aport excesiv de alcool
- Acidoza lactica: hipoxie tisulara, biguanide, insuficienta hepatocelulara
- Intoxicatii: metanol, etilen glicol, supradojaz de aspirina
1. Cetoacidoza diabetica
Caracteristici: pH < 7,15, hiperglicemie, depletie de volum extracelular, scad rezervele K cu K seric
normal sau crescut
Cauza: generare de cetoacizi prin oxidarea incompleta a acizilor grasi
Diagnostic: DZ, tahipnee, poliurie, polidipsie, acidemie severa, cetonurie (bandeleta reactiva)
Tratament: insulinoterapie (corectarea hiperglicemiei); hidratare (corectarea cetoacidozei si acidemia-
cetoacizii circulanti sunt convertiti in ficat la HCO3), administrare K (insulina baga K in celule → scade
rapid K seric), bicarbonat doar in situatii speciale
2. Acidoza lactica (lactacidemia > 2 mmol/L)
Cauze: hipoxie tisulara; anomalie a metabolismului acidului piruvic (trat cu biguanide in DZ asociat cu
IR si insuf hepatica); malignitati; circulatie extracorporeala cu hipotermie; toxine / medicatii
Tratament: al afectiunii de fond (soc, sepsis); adm solutii alcalinizante (pH < 7,1)
3. Cetoacidoza alcoolica
Diagnostic: consum cronic de alcool cu aport caloric diminuat, greata, varsaturi si dureri abdominale,
depletie de volum extracelular, hipoglicemie, sangerari gastrointestinale, pancreatita acuta
Tratament: adm solutii glucozate 5 % si solutii saline; suplimentare cu KCl inainte de adm glucozei
(glucoza activ insulina → accentueaza hipoK); glucoza + tiamina (la subnutriti pt preventia
encefalopatiei)
4. Acidoza uremica
Caracteristic: apare in IRA sau BCR avansata (ClCr < 30 ml/min); retentie de anioni nedozabili (sulfati,
fosfati si anioni organici)
5. Intoxicatia cu etilen glicol
Diagnostic: frecvent pacient consumator cr de alcool, acidoza cu GA crescuta, afectarea acuta a SNC
(ataxie, confuzie, convulsii, coma), IRA, creistale de oxalat de Ca in urina
Tratament: administrare de etanol (impiedica conversia etilenglicol in produsi toxici); dializa (indepartare
etilenglicol); bicarbonat doar in cazurile severe

TRATAMENT
1. Obiective: cercetarea si tratamentul cauzei; administrarea de sol alcalinizante
2. Acidozele acute (pH < 7,1 sau HCO3 < 8 mmol/L) sunt urgente vitale deoarece pot antrena diminuarea
debitelor cardiace si tisulare, rezistenta la actiunea aminelor vasopresoare, aritmii ventriculare, inhibitia
metabolismului celular, coma
3. Aportul de bicarcbonat
- 1 g bicarbonat de Na contine 12 mmol de Na
- Per os: 3-6 g/zi sub forma de gelule sau apa bicarbonata
- I.V. : sol izoton 1,4 %; sol hipertona 4,2 %; sol molara 8,4 %
- Obiectiv: pH > 7,2; HCO3 = 14-16 mmol/L in 4-6h
- Calculul cantitatii de bicarbonat: Q (mmoli) = G x 60% x (16 mmoli – bicarbonatul actual)
- Creste pCO2 tisulara antreneaza acidoza intracelulara paradoxala
4. THAM (trihidroxietilaminometan)
- Tampon aminat care fixeaza protonii generand bicarbonat fara a produce CO2
5. Epurarea extrarenala: indispensabila daca perfuzia cu bicarbonat este imposibila (supa-incarcare
sodata) sau in starile de soc cu acidoza lactica sau in caz de intoxicatii (etilenglicol, metanol)
Sub 21. Acidoze metabolice cu gaura anionica normala

DEFINITIE
Numite si acidoze hipercloremice sunt definite ca acidoze metabolice (pH < 7,4 si HCO3 < 22
mmol/L) cu gaura anionica normala

GA = cationi (Na + K) – anioni (Cl + HCO3); Normal = 12 +/- 4 mEq/L

CAUZE
- Pierdere de bicarbonati: diaree, anastomoze uretero-intestinale
- Pierderi renale de bicarbonati: acidoza tubulara proximala (tip II)
- Defect de secretie de ioni de H: acidoza tubulara distala (tip I)
- Incapacitatea rinichiului de a excreta acizi: IRA, BCR
- Defect de productie NH4: acidoza tubulara distala hiperK (tip IV), hipoaldosteronism
- Infuzie de acizi: clorura de amoniu, alimentatie excesiva
- Alte cauze: expansiune de volum rapida cu sol izotonica NaCl

GAURA ANIONICA URINARA (GAU):


GAU = Naurinar + Kurinar - Clurinar

GAU < 0 (concentratie NH4 crescut) → origine extrarenala a acidozei


GAU > 0 (concentratie NH4 scazut) → origine tubulara renala a acidozei

I. Acidoze metabolice cu GAU negativa:

Cauze:
- Pierderi digestive de bicarbonat: diaree, aspiratii digestive joase
- Administrarea de cloruri: acidoze de dilutie
- Administrarea de clorura de amoniu sau saruri clorurate de aminoacizi → metabolizare la HCl
- Generare mare de anioni organici: acid hipuric (metabolismul toluenului), acidurie D-lactat (Sdr de
ansa intestinala oarba)

II. Acidoze metabolice cu GAU pozitiva:

1. Acidoza tubulara distala (tip I):

Caracteristici:
- Deficit de excretie de ioni de H la nivelul tubului distal prin diminuarea activitatii pompei H/ATP-aza
→ regenerare insuficienta HCO3
- pH urinar > 5,5
- hipercalciurie secundara unei anomalii de reabsorbtie a Ca

Cauze: primara (idiopatica, familiala); secundara (boli autoimune, boli genetice, nefrocalcinoze, NTI,
toxice, medicamentoase)

Diagnostic: acidoza hipercloremica si GA normala, hipoK si incapacitatea de a scadea maximal pH-ul


urinar

Tratament:
- administrare de alcali egala cu productia zilnica de acizi (1-2 mmoli/Kgc/zi)
- corectia hipoK persistenta sau severa: citrat de K
- corectia acidozei: bicarbonat

2. Acidoza tubulara proximala (tip II):

Caracteristici:
- Defect de reabsorbtie a bicarbonatului la nivelul tubului proximal
- Excretie urinara de ioni de H: normala
- pH urinar: normal
- anomalii de reabsorbtie proximala: glicozurie, fosfaturie, aminoacidurie
- hipoKaliemie: agravata prin aport de alcaline (bicarbonatii sunt excretati sub forma de saruri de K)

Cauze: mielom multiplu, nefropatii interstitiale, toxice, medicamentoase

Diagnostic: acidoza cu GA normala, hipoK si incapacitatea de acidifiere a urinii < 5,5 in conditii stabile +
glicozurie (glicemie normala), hipofosfatemie, hipouricemie, proteinurie moderata

Tratament: bicarbonat (3-5 mmol/Kgc/zi) + diuretice economizatoare de K

3. Acidoza metabolica de tip III: asociaza o acidoza tubulara tip I cu acidoza tubulara tip II

4. Acidoza tubulara distala hiperkaliemica (tip IV):

Caracteristici:
- Inhibitia amoniogenezei: determinata de hiperK (hipoaldosteronism sau insensibilitatea tubului renal la
aldosteron → hiperK)
- Mai frecventa la adult
- pH urinar acid
- Hiperkaliemie

Cauze:
- Deficit de mineralocorticoid:
 Renina scazuta, aldosteron scazut: DZ, droguri (AINS, betablocante, ciclosporina)
 Renina crescuta, aldosteron scazut: distructie adrenala, droguri (IECA, ARA2, heparina)
- Insensibilitatea tubului distal la aldosteron: droguri (spironolactona, amilorid), nefropatie interstitiala,
amiloidoza, absenta sau deficienta receptorilor pt aldosteron

Tratament:
- Nu necesita tratament daca nu intervine o afectiune care sa exarcebeze hiperK
- Corectarea kaliemiei: insulina + glucoza, betaagonisti (salbutamol), bicarbonat
- In caz de deficit de aldosteron: mineralocorticoizi (fludrocortizon 0,1 mg/zi)
- Diuretice de ansa sau thiazidice: cresc oferta de Na in tubul distal → stimuleaza secretia de K si H in
tubul colector
- Solutii alcaline: bicarbonat de Na pt corectare acidoza si hiperK
Sub 22. Acidoza metabolica definitie, diagnostic clinic si biochimic

DEFINITIE
Acidoza metabolica se caracterizeaza prin pH < 7,38 si printr-o reducere primara a bicarbonatului
plasmatic (HCO3 < 22 mmol/L)

CLINIC
- Risc vital apare la un pH < 7,1
1. Tulburari respiratorii:
- Polipnee: FR > 20 respiratii/min
- Absenta unei cauze cardio-pulmonare
- Hipocapnie +/- hiperoxie (PaO2 crescuta)
2. Tulburari neurologice: obnubilare, convulsii
3. Rasunet hemodinamic:
- Diminuarea contractilitatii miocardice
- Efect de vasodilatatie sistemica globala
- Efect vasoconstrictor pulmonar
- Pierderea eficacitatii aminelor presoare daca pH < 7

BIOCHIMIC
- pH < 7,38
- HCO3 < 22 mmol/L
- pCO2 < 44 mmHg
- Kalemie variabila: creste in caz de insuficienta renala, post medicamentos
- Cloremie variabila in functie de etiologie:
 Crescuta: acidoze tubulare, pierderi digestive de bicarbonati, intoxicatii cu derivati de acizi clorati
 Normala: insuficienta renala
 Scazuta / Normala: exces de aport de acizi exogeni sau endogeni

DIAGNOSTIC
 Elemente orientative pentru diagnostic sunt oferite de anamneza:
- Copii pot prezenta greata, varsaturi, apetit scazut
- Varsta de debut si istoricul familial de acidoza pot orienta spre boli ereditare
- Diaree: pierderi gastrointestinale de HCO3
- Istoric de DZ, alcoolism, infometare prelungita: acumulare de cetoacizi
- Poliurie, sete, dureri epigastrice, varsaturi: cetoacidoza diabetica
- Nicturie, poliurie, prurit, anorexie: insuficienta renala
- Ingeste de toxine sau droguri: salicilati, etilenglicol, metanol
- Simptome vizuale: ingeste de metanol
- Calculi renali: acidoza tubulara renala sau diaree cronica
- Tinitus: supradozare de salicilati

CAUZE
- Pierdere de bicarbonati: diaree, anastomoze uretero-intestinale, acidoza tubulara proximala (tip II)
- Acumulare rapida de acizi: corpi cetonici, acid lactic, intoxicatie acuta exogena
- Incapacitatea rinichiului de a excreta acizi: IRA, BCR
- Defect de productie NH4: acidoza tubulara distala hiperK (tip IV), hipoaldosteronism
- Defect de secretie de ioni de H: acidoza tubulara distala (tip I)
Sub 23. Poliarterita nodoasa diagnostic, tratament

DEFINITIE
Vasculita sistemica necrozanta ce afecteaza arterele de calibru mediu si mic

DIAGNOSTIC
- Debut brusc, alterarea starii generale, artralgii, mialgii, neuropatie
- Uneori debut visceral cu afectarea unui singur organ, cu extindere la alte organe ulterior

Criterii de diagnostic
- Scadere ponderala >/= 4kg, fara legatura cu modificarea dietei
- Livedo reticularis pe membre sau trunchi
- Dureri testiculare spontane sau la palpare, fara cauza infectioasa sau traumatica
- Mialgii difuze , astenie musculara, dureri mb. Inferioare
- Mono- sau polineuropatie
- HTA cu TAD >90 mmHg
- Retenztie azotata, fara deshidratare sau obstructie
- VHB – AgHBs sau AcHBs in ser
- Anomalii arteriografice: anevrisme sau ocluzii ale art. viscerale in absenta ateriosclerozei
- Biopsia arteriala a unei artere de calibru mediu/mic – leziunile vasculare sunt segmentare
Diagnosticul de PAN necesita prezenta a minim 3 din 10 criterii (sensibilitate si specificitate >80%)

TRATAMENT
A. PAN non-asociata cu VHB
Corticoterapie 12 luni:
- Inductie 1-3 zile Metilprednisolon I.V. 15mg/kgc/zi (in 60 min)
- Continuare cu Prednison p.o. 1 mg/kgc/zi in priza unica matinala pana la remisiune (aprox. 1 luna)
dupa care se reduce treptat pana la sevraj complet
Ciclofosfamida:
- p.o. 2mg/kgc/zi sau I.V. in bolusuri intermitente (protocol: 0,6 g/m2 I.V. lunar, timp de 12 luni )
- se asociaza in forme cu localizari viscerale si prognostic sever
- In cazul asocierii reducerea dozei de Prednison trebuie sa fie mai rapida

B. PAN asociata cu VHB


- terapia de baza: Antivirale (interferon alfa-2b, lamivudina), uneori plasmafereza
Sub 24. Vasculite pauciimune asociate cu ANCA

Pe baza distributiei intracelulare:


- cANCA= fluorescenta citoplasmatica difuza cu specificitate anti-proteinaza 3 (PR3), asociata in special
cu Granulomatoza Wegener
- pANCA= fluorescenta perinucleara cu specificitate anti mieloperoxidaza (MPO), asociata in special cu
Poliangeita Microscopica
I. Poliangeita microscopica
DEFINITIE
Vasculita necrozanta sistemica non-granulomatoasa, asociata cu ANCA ce afecteaza vasele mici,
frecvent la sexul masculin, deobicei in jurul varstei de 50 de ani
CLINIC
- Debut insidios cu artralgii sau hemoptizii
- Febra, alterarea starii generale
- GNRP cu proteinurie, hematurie, cilindrurie, IR
- Afectare ureterala (stenoze): dureri abdominale si/sau anurie
- Afectare pulmonara (hemoragii alveolare): hemoptizii, dipnee, anemie
- Altele: artralgii, mialgii, purpura, afectare digestiva, oculara, neurologica
PARACLINIC
- Sdr inflamator: VSH, PCR crescute, anemie normocroma, normocitara
- Complement seric normal
- pANCA
- Afectare renala: proteinurie, hematurie, IR
- PBR: GN necrozanta si trombotica, proliferare extracapilara (crescents), fara depozite imune
II. Granulomatoza Wegener
DEFINITIE
Vasculita necrozanta asociata cu ANCA ce afecteaza vasele de calibru mic, caracterizata prin inflamatie
a peretelui vascular si granulomatoza peri si extravasculara
CLINIC
- Debut prin afectare ORL sau pulmonara pseudo-infectioasa
- ORL: obstructie nazala, rinoree cr, ulceratii, sinuzita, perforatia septului, otita
- Pulmonar: tuse, dispnee, hemoptizii, caverne
- Renal: hematurie, proteinurie, IRA severa
- Ocular: conjunctivita, keratita, uveita, exoftalmie unilaterala
- Cutanat: purpura, livedo, papule, vezicule, ulceratii
- Neurologic: polinevrite, AVC ischemic, tromboflebite
- Articular: artralgii
- Cardiac: pericardita, tulburari de ritm
- Altele: orhita, prostatita, ulceratii rectale
PARACLINIC
- Sdr inflamator, leucocitoza, anemie inflamatorie
- Sdr Nefritic: proteinurie, hematurie, cilindri hematici
- cANCA
- Biopsie (Diag de certitudine) in zonele afectate cele mai accesibile: PBR (GN crescentica extracapilara)
CRITERII DE DIAGNOSTIC
- Inflamatie orala sau nazala
- Anomalii radiologice pulmonare: noduli, infiltrate, caverne
- Anomalii urinare: hematurie microscopica si cilindri hematici
- Inflamatie granulomatoasa la biopsie
 2 din 4 criterii permit diagnosticul de GW (sensibilitate 88%)
III. Sindromul Churg-Strauss
DEFINITIE
Inflamatie granulomatoasa cu eozinofile a arborelui respirator asociata cu vasculita necrozanta a vaselor
de calibru mediu si mic, astm si eozinofilie sangvina
CRITERII DE DIAGNOSTIC
- Astm
- Eozinofilie sangvina > 10%
- Mono/polineuropatie
- Infiltrate pulmonare labile
- Sinuzita (dureri sau opacitati radiologice sinusale)
- Histologic: eozinofile extravascule
 Minim 4 din 6 criterii afirma diagnosticul de SCS

TRATAMENT VASCULITE CU ANCA

A. Terapie de inductie a remisiunii


1. Vasculite cu afectare renala +/- alte organe si sisteme, cu manifestari clinice majore (generalizate)
- Prednison (po 1mg/kgc/zi cu reducere progresiva la 0,25 mg in 12 saptamani) + Ciclofosfamida (po 2
mg/Kgc/zi) 3-6 luni
- Profilaxie antifungica: Trimetoprim-sulfametoxazol
- Antibiotice cu spectru larg
- Terapie profilactica anti-ulceroasa
- Agonisti de Gn-RH pentru reducerea toxicitatii gonadale la femei
- Plasmafereza: 7 sedinte/14 zile, 60 ml/kgc la fiecare sedinta- albumina)

2. Vasculite cu afectare a mai multor organe/sisteme, fara afectare renala importanta si fara insuficienta
a organelor vitale (vasculite istemice initiale)
- Prednison: 1mg/Kgc/zi
+ Metotrexat: initial 0,3 mg/kg fara a depasi 15 mg, odata pe saptamana, doza de intretinere 20-25
mg/saptamana daca este bine tolerat; este contraindicat la un RFG < 50 ml/min

3. Formele loco-regionale este suficienta terapia cu Prednison si/sau TMP-SMZ

4. Forme severe cu insuficienta renala rapid progresiva si oligo-anurie (vasculite renale severe)
- Bolusuri IV metilprednisolon (0,5-1 g/zi x 3 zile consecutive) si/sau plasmafereza

B. Terapie de mentinere a remisiunii


- Se face 12-18 luni la cazurile noi dupa ce a fost obtinuta o remisiune stabila
- Metotrexat: initial 0,3 mg/kg fara a depasi 15 mg, odata pe saptamana, doza de intretinere 25
mg/saptamana daca este bine tolerat; se asociaza cu acid folic (1-2 mg/zi) sau folinic (2-5 mg/saptamana)
- Azatioprina: 2 mg/Kgc/zi, scade la 1,5 mg la un an de la inceperea terapiei de inductie
Sub 25. Clasificarea vasculitelor sistemice

DEFINITIE
Grup de boli carcaterizate printr-o afectare inflamatorie a peretelui vascular

CLASIFICARE

A. In functie modificarile anatomo-patologice


- Necrozante: prezenta unei necroze fibrinoide la nivelul mediei + inflamatie a intimei si adventicei
- Infiltrate cu celule gigante si distructia limitantei elastice interne, fara necroza fibrinoida
- Leucocitoclazice: infiltrat perivascular cu neutrofile, fara necroza fibrinoida si fara celule gigante

B. In functie de dimensiunea vaselor afectate

I. Vasculite ale vaselor mari


1. Arterita Temporala cu celule gigante (arterita granulomatoasa a Aortei si ramurilor ei principale,
>50ani)
2. Arterita Takayasu (idem dar <50 ani)

II. Vasculite ale vaselor medii


1. Poliarterita Nodoasa (inflamatie necrozanta fara afectare glomerulara)
2. Boala Kawasaki (asociata unui sindrom limfo-cutaneo-mucos, frecvent atingerea coronarelor)

III. Vasculite ale vaselor mici


1. Granulomatoza Wegener (inflamatie granulomatoasa a tractului respirator + vasculita necrozanta)
2. Sindromul Churg-Strauss (inflamatie granulomatoasa cu eozinofile +vasculita necrozanta
3. Poliangeita Microscopica (inflamatie necrozanta pauci-imuna , frecvent glomerulonefrita necrozanta)
4. Purpura Henoch-Schonlein (vasculita cu depozite de IgA, vascullita cu depozite de crioglobuline)

*Angeita leucocitoclazica cutanata (angeita cutanata izolata fara glomerulonefrita sau vasculita
sistenica)
Sub 26. Medicatia imunosupresoare indicatii, mecanism de actiune, efecte adverse

Medicatia imunosupresoare: Corticoterapie, Imunosupresoare citostatice, Anticorpii monoclonali

I. CORTICOTERAPIA SISTEMICA
Glucocorticoizii sunt utilizati ca agenti terapeutici in multe boli inflamatorii, alergice si autoimmune,
acute si cronice, sistemice sau de organ, precum si in oncologie si transplantul de organe
A. Mecanism de actiune
- la nivel molecular: interactioneaza cu receptorii specifici citosolici
- la nivel celular: inhiba functiile tuturor celulelor implicate in raspunsul imun si inflamator:
 inhiba diferentierea si functiile macrofagelor (prod unor citokine, prostaglandine, leucotriene)
 inhiba adeziunea neutrofilelor la endoteliul vascular
 inhiba acumularea eozinofilelor si a mastocitelor in focarele alergice
 inhiba unele functii ale celulelor endoteliale (expresia MHC/molec de adeziune, secretia C3, IL-1)
 inhiba functiile fibroblastelor (proliferarea, sinteza de colagen)
 inhiba generarea, proliferarea si functiile limfocitelor T helper, supresor si citotoxice)
 inhiba proliferarea limfocitelor B (mai ales a productiei de anticorpi)
B. Indicatii
1. Dermatologie (dermatita atopica, psoriazis, pemfigus)
2. Oftalmologie (iridociclita, uveita, keratita, conjunctivita alergica)
3. ORL (rinita alergica, polipoza nazala)
4. Pneumologie (astm bronsic, BPOC)
5. Gastro-enterologie (B. Crohn, RCUH, Hepatita autoimuna)
6. Nefrologie (glomerulonefrite, nefrite interstitiale alergice, nefropatia lupica, vasculitele renale)
7. Hematologie (purpura trombocitopenica idiopatica, leucemii, limfoame)
8. Endocrinologie (Basedow, Addison)
9. Neurologie (distrofie musculara, scleroza multipla)
10. Boli Autoimmune Sistemice (colagenoze, vasculite)
11. Reactii alergice (medicamentoase, post-transfuzionale)
12. Transplante de organe (prevenirea rejetului)
13. Altele (edem cerebral, meningita, soc septic, traumatisme vertebrale)
C. Efecte adverse
1. Osteoporoza (poate aparea la 3-6 luni de tratament)
2. Sdr. Cushingoid (prevenire prin folosirea unei doze minime eficace de corticoizi)
3. Hiperglicemia (prevenire prin reducerea consumului de glucide cu absorbtie rapida)
4. Retentia hidro-salina (efect mineralocorticoid- >G, edeme, HTA; Prevenire prin regim hiposodat)
5. Hipokaliemia (cauzata tot de efectul mineralocorticoid- pierdere urinara de K)
6. Hipercatabolism protidic (poate duce la amiotrofii si scaderea fortei musculare)
7. Hiperlipidemia (cauzata de stimularea lipolizei- hiperCol si hiperTG)
8. Tulburari cutanate (inhiba sinteza de colagen de catre fibroblaste- hirsutism, acnee, vergeturi)
9. Glaucom (frecvent la diabetici, miopi)
10. Cataracta posterioara subcapsulara (in caz de tratamente prelungite > 2 ani)
11. Tulburari de somn (datorita efectului euforizant, excitant al corticoterapiei)
12. Tulburari psihice (tendinte maniaco-depresive, agravarea unei psihoze)
13. Efecte adverse cardiace (retentia salina poate induce HTA sau agravarea unei IC)
14. Tulburari digestive (greturi, varsaturi, epigastralgii)
15. Inhibarea axului corticotrop (insuficienta cortico-suprarenaliana acuta dupa intreruperea brusca)
16. Osteonecroza aseptica (in special capul femural este afectat)
17. Diverticulita (corticoizii favorizeaza penetrarea bacteriilor in tractul digestiv)
D. Clasificare glucocorticoizi
Cu durata scurta de actiune: Cortizon (25mg), Hidrocortizon (20mg)
Cu durata medie de actiune: Prednison (5 mg), Metilprednisolon (4mg)
Cu durata lunga de actiune: Dexametazona (0,75 mg), Betametazona (0,6 mg)

II. IMUNOSUPRESOARE CITOSTATICE


- in cazul unei afectari sistemice grave de la inceput, care ameninta prognosticul vital sau functia unui
organ nobil: creier, pulmon, rinichi (LES cu afectare SNC sau renala, PAN, vasculite sistemice as cu
ANCA)
- in cazul unei patologii corticorezistente sau corticodependente, ori cand dozele de corticoizi necesare
controlului bolii sunt prea mari

1. CICLOFOSFAMIDA
A. Mecanism de actiune
- este un agent alkilant, care inhiba transcriptia si replicarea ADN-ului ducand la moartea celulara
- este activa in special asupra celulelor aflate in faza de sinteza a ADN
- este un medicament antineoplazic, mielotoxic si imunosupresor

B. Indicatii
1. Certe: Poliartrita Reumatoida (formele grave), Nefropatia Lupica(formele proliferative), formele grave
de PAN idiopatica, vasculitele necrozante (Boala Wegener diseminata)
2. Probabile: LES (forme neuropsihiatrice, trombocitopenia autoimuna)
3. Posibile: uveita autoimuna, sarcoidoza, Sdr Goodpasture

C. Efecte adverse
1. Tulburari digestive (in special la adm i.v.): greturi, varsaturi
2. Toxicitatea asupra mucoaselor (la doze mari)
3. Alopecie
4. Amenoree (cu risc de sterilitate)
5. Azoospermia
6. Toxicitatea medulara (leucopenie, limfopenie, trombocitopenie)
7. Toxicitatea vezicala (frecvent hematurie ce poate fi masiva cu risc vital)
8. Carcinom vezica tranzitional
9. Infectii (in contextul neutropeniei, comunitare banale, oportuniste)

2. AZATHIOPRINA
A. Mecanism de actiune
- este o tiopurina, analog de hipoxantina, ce actioneaza ca un antimetabolit inhiband sinteza de ADN,
ARN si proteine (imunosupresoare prin actiunea sa preferentiala asupra Ly T)

B. Indicatii (se asociaza cu sau in continuarea corticoterapiei)


1. Hepatite autoimmunein asociere cu corticoterapie
2. Poliartrita Reumatoida severa
3. LES (in formele severe)
4. Dermatomiozite si polimiozite
5. Sdr.Goodpasture
6. Trombocitopenii si anemii hemolitice autoimmune
7. Forme severe de policondrita atrofianata, mai ales cu afect renala
8. Sdr.Churg-Strauss
9. Boala Behcet (mai ales in formele oculare)
10. Uveite autoimmune
11. Boala Crohn (pentru prevenirea recaderilor)
12. Crioglobulinemii simptomatice

A. Efecte adverse (este bine tolerata la doze < 2,5 mg/Kg/zi)


1. Toxicitatea digestive: greturi, varsaturi
2. Toxicitate hematologica (neutropenie)
3. Alergia la AZA (mai rar, dar grav- letala)
4. Hepatita si pancreatita
5. Oncogeneza

3. MICOFENOLAT DE MOFETIL
A. Mecanism de actiune
- Este un ester al acidului micofenolic, care e si metabolitul sau activ
- Este blocata sinteza de ADN si ARN, mai ales la nivelul limfocitelor T si B
- Inhiba selectiv proliferarea limfocitelor T si B si productia de Ac
- Inhiba sinteza unor citokine si molecule de adeziune

B. Indicatii
1. Certe: transplantul renal, cardiac si hepatic
2. Probabile: transplant de pancreas, GN primitive (GSFS, N cu IgA, Nefropat membranoasa),
Dermatologie (psoriazis sever, dermatita atopica, pemfigus), Boli autoimune sistemice (LES,
sclerodermie, vasculite ascociate cu ANCA), Gastro (B. Crohn), Neuro (Miastenia gravis, SM)

C. Efecte adverse: tulburari digestive (diare, constipatie, varsaturi), tulburari urinare (hematurie,
disurie, polakiurie), insomnie, cefalee, dureri (dorsale, toracice, musculare, articulare), infectii, tulburari
metabolice (hiperglicemie), toxicitate hematologica (anemie, neutropenie, trombocitopenie)

4. CICLOSPORINA
A. Mecanism de actiune
- inhiba calcineurina, o enzima ce activeaza NFAT( nuclear factor of activated T cells) care la randul sau
activeaza transcriptia genelor a numeroase citokine in special IL-2. Inhiba proliferarea Ly T helper

B. Indicatii
1) Grefe de organe si tesuturi; 2) Grefa de maduva osoasa; 3) Sdr.nefrotice corticodependente si
corticorezistente (NLM si GSFS); 4) Psoriasis; 5) Poliartrita reumatoida; 6) Dermatita atopica

C. Efecte adverse
IRA, BCR, HTA, dislipidemie, tulburari digestive, tremuraturi ale extremitatilor, Sdr. de colestaza
tranzitoriu, cresterea uricemiei, hipertricoza, hipertrofie gingivala

5. TACROLIMUS
A. Mecanism de actiune
- Medicament antibiotic din grupa macrolidelor lactone, izolat dintr-o ciuperca
- Mecanism de actiune asemanatoare cu ciclosporina dar de 100 de ori mai potent

B. Indicatii idem Ciclosporina


C. Efecte adverse
IRA, BCR, HTA, dislipidemie, tulburari digestive, tremuraturi ale extremitatilor, hiperkaliemie,
hipertrofie miocardica, diabet zaharat, neurotoxicitate (tremor, convulsii, psihoze, coma)

III. ANTICORPII MONOCLONALI


RITUXIMAB
A. Mecanism de actiune
- Ac monoclonal himeric anti-CD20 (un Ag de suprafata al limf B – pre-B si B mature)
- Induce o depletie selectiva tranzitorie a subpopulatiei B CD20+ prin 3 mecanisme:
 citotoxicitate dependenta de complement
 citotoxicitatea celulara Ac-dependenta
 stimularea apoptozei.
- Depletia celulelor B poate fi o terapie imunosupresoare eficienta atat prin reducerea sau abolirea
productiei de Ac cat si prin anularea rolului celulei B ca celula prezentatoare de (auto)-Ag
B. Indicatii: limfoame cu celule B(non-Hodgkin),poliartrita reumatoida
C. Efecte adverse: febra (cel mai frecv), hTA si bronhospasm
INFLIXIMAB: Ac anti-TNFalfa
ECULIZUMAB: Ac monoclonal ce se leaga de factorul C5 al complementului
Sub 27. Tratamentul patogenic non-imunosupresor in nefropatiile glomerulare
Sub 31. Sindromului nefrotic tratamentul nefroprotector nespecific si al complicatiilor

OBIECTIVE
- Prevenirea progresiei catre stadiul de BCR terminala
- Reducerea TA si a proteinuriei (ideal trebuie redusa cu < 0,3-0,5 g/zi)

TRATAMENTUL NEFROPROTECTOR NESPECIFIC IN NEFROPATII


GLOMERULARE
1. Tratament antihipertensiv si inhibitorii SRAA
- Obiectivul: scaderea si mentinerea TA <130/80 mmHg sau chiar <125/75 mmHg (proteinurie > 1 g/
24h)
- Non-farmacologic: dieta hiposodata, activitate fizica moderata, scadere ponderala, evitarea abuzului de
alcool si a medicamentelor ce cresc TA
- Farmacologic:
a. IECA
 actiune benefica hemodinamica, antiinflamatorie, antiproliferativa si antifibrotice intraglomerulare
 efecte cardioprotectoare, cresc nivelul bradikininei, inhiba aldosteronul
 in caz de BCR avansat (cr > 3 mg/dl): monitorizarea Kalemiei, restrictia aportului de K si asociere cu
un diuretic de ansa (furosemid)
 se recomanda cresterea progresiva a dozei pana la doza maxima tolerata (RAMIPRIL- IECA de electie)
 se adauga pe rand: diuretic, ARA2, beta-blocant, antagonist Calcic Non-DH, clonidina, alfa-1-blocant
b. Diuretic de ansa: Furosemid, potenteaza mai bine efectul IECA decat ARA2
c. ARA2: in caz de reactii adverse la IECA; la cei cu DZ tip 2 si nenfropatie diabetica (Losartan)
d. Beta-blocante: Metoprolol similar cu ramiprilul si superior amlodipinei
e. Blocantele canalelor de Calciu Non-dihidropiridinice (BCC- Non-DH): Diltiazem, Verapamil
f. BCC-DH pot fi administrati in cvadrupla terapie cu IECA +diuretice + ARA2
2. Restrictia proteica: 0,8-1 g/Kg + proteinuria si un aport caloric de 30-35 kcal/kg/zi; inlocuirea
proteinelor animale cu cele din soia
3. Restrictia aportului de Na: < 4,5 g/zi; poate fi verificata prin dozarea natriurezei
4. Restrictia aportului de lichide
5. Asocierea BCC-DH cu BCC-Non-DH mai ales in cadrul unor regimuri plurimedicamentoase
6. Terapie hipolipemianta: statine (simvastatina 40 mg) singure sau in combinatie cu IECA
7. Diuretice antialdosteronice: spironolactona + IECA (cresc riscul de hiperK severa !!!)
8. Oprirea fumatului
9. Scaderea in greutate: obezitatea se asociaza cu GSFS
10. AINS de regula sunt de evitat, dar ajuta in SN sever

PREVENIREA SI TRATAREA COMPLICATIILOR


1. Dieta: moderat hiposidata (4-5 g NaCl/zi), hipoproteica si hipolipidica
2. Evitare eforturi fizice mari si sustinute: este indicata o activitate fizica regulata si moderata pentru
prevenirea complicatiilor trombotice si cardiovasculare
3. Tratamentul edemelor
- Diuretice cand exista semne de congestie pulmonara, HTA: de ansa (Furosemid p.o 40-160 mg/zi) +/-
thiazidice (metolazona) +/- antialdosteronice (spironolactona)
- Perfuzii cu albumina sau ultrafiltrare mecanica: in cazuri rezistente cu hipoalbuminemie severa < 2
g/dl
- Se urmareste scaderea in greutate cu cca 0,5-1 Kg/zi chiar si la cei cu edeme masive (scaderea brusca
=> hTA, IRA si accidente trombotice)
4. Tratamentul hiperlipidemiei
- Dieta vegetariana, grasimi vegetale
- Statine (inhibitori ai HMG-CoA reductazei): scad col si TG
- derivati ai acidului fibric: risc crescut de rabdomioliza
5. Prevenirea trombozelor: heparina sc in doze mici sau AVK (anti vit K) doar in caz de
hipoalbuminemie severa <2-2,5 g/dl, se urmareste INR 2-3
6. Prevenirea infectiilor
- Vaccinare anti-pneumococica, vaccinare anuala antigripala; contraindicat adm de vaccinuri vii
7. Riscurile sarcinii: potential teratogen al unor medicamante (IECA, ARA2, imunosupresoare),
riscul fetal (avort, nastere prematura) si matern (agravarea bolii renale)
Sub 28. Tabloul clinic si paraclinic al glomerulonefritei rapid progressive

DEFINITIE
1. GNRP este o GN caracterizate prin dublarea creatinemiei in mai putin de 3 luni.
2. GNEC sau crescentice sunt NG caracterizate printr-o proliferare celulara intensa in spatiul de filtrare al
corpusculului renal. Au o evolutie rapid progresiva spre BCR terminala in cateva saptamani sau luni.
 Desi glomerulonefritele extracapilare (GNEC) si glomerulonefritele rapid progresive (GNRP) sunt
in mare masura superpozabile, exista si cazuri de GNEC cu evolutie relativ lenta, dupa cum exista GNRP
fara proliferare extracapilara (Sdr hemolitic si uremic, criza renala sclerodermica)

CLINIC
1. Debut acut: hematurie macroscopica, febra, cefalee, artralgii, tulburari digestive, oligurie, edem
pulmonar acut

2. Debut insidios: astenie, subfebrilitate, edeme moderate

3. Perioada de stare: oligurie (uneori anurie), edeme, HTA moderata

4. Hemoragii pulmonare: sdr Goodpasture, poliangeita microscopica, Boala Wegener, LES, purpura
reumatoida, crioglobulinemii

PARACLINIC
1. Dublarea creatinemiei in mai putin de 3 luni

2. Biologic: sindrom inflamator (VSH, CRP crescute)

3. Imunologice: Ac anti-MBG, ANCA, ANA, crioglobuline, hepatite virale

4. Examenul urinii: proteinurie moderata (1-2 g/zi), hematurie, cilindri hematici, hialini si granulosi,
leucociturie

5. Functia renala: afectata de la debut si se deterioreaza rapid, evolueaza inexorabil spre BCR terminala

6. PBR: necesara pentru stabilirea diagnosticului de GNEC, a tipului patogenic si a unor elemente de
prognostic; biopsiat cu minim 10-20 glomeruli

7. Examenul in IF:
- Evidentierea depozitelor de fibrina sugereaza caracterul acut al leziunilor
- Aspectul depozitelor imune pentru clasificare GNEC:

 Tipul I: depozite liniare de Ig de-a lungul MBG

 Tipul II: depozite granulare de Ig si complement

 Tipul III: fara depozite imune („GN pauci-imune”)


Sub 29. Sindromul Goodpasture

DEFINITIE
Sdr Goodpasture este o boala autoimuna, de cauza necunoscuta, ce se caracterizeaza prin triada: 1)
hemoragii alveolare, 2) GNEC, 3) prezenta in circulatie de Ac anti-MBG; frecventa la barbati intre 20-30
ani, femei intre 50-70 ani si la rasa alba

PATOGENEZA
- Ac anti-MBG (autoAc) induc leziuni inflamatorii renale si pulmonare ca urmare a legarii de un Ag din
structura MBG si MB alveolare (Ag Goodpasture); nivelul seric al Ac anti-MBG se coreleaza cu
activitatea clinica a bolii
- Factori genetici: HLA-DR15 si DR4
- Factori de mediu: toxici, infectiosi, mecanici (litotritia), fumatul

CLINIC
1. Manifestari generale: febra, scadere ponderala, astenie, artralgii, mialgii

2. Manifestari pulmonare: tuse, hemoptizii, dispnee, raluri crepitante, infiltrate pulmonare bilat;
insuficienta respiratorie acuta si anemie severa (hemoragii masive)

3. Manifestari renale: hematurie uneori macroscopica, cilindri hematici, proteinurie moderata, oligurie,
edeme, insuficienta renala de la debut si progresie foarte rapida

DIAGNOSTIC
- ELISA / Western blot: identificare Ac anti-MBG, 1/3 pacienti au prezenti ANCA (frecvent: anti-
MPO)
- Biopsia: standardul de aur
 Examenul in IF: depozite liniare continue de IgG de-a lungul MBG, asociate cu depozite granulare
de C3
 MO: crescents intr-un procent variabili de glomeruli (5-100%)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Alte cauze de Sdr pulmo-renal (hemoragii alveolare difuze + GNA): vasculite asociate cu ANCA,
LES, crioglobulinemie, purpura Henoch-Schonlein

PROGNOSTIC
Odata obtinuta remisiunea numai recidiveaza
- Creatinemie > 6 mg/dl → BCR terminala
- Creatinemie < 2 mg/dl → evolutia poate fi prevenita

TRATAMENT

1. De sustinere a functiilor vitale: hemodializa, oxigenoterapie, transfuzii de concentrat eritrocitar

2. Patogenic:

- Plasmafereza: epurare rapida a Ac anti-MBG din circulatie; controlul hemoragiilor pulmonare; schimb
plasmatic de 50-60 ml/kg (max 4L), zilnic sau odata la 2 zile pana la 14 sedinte sau disparitia Ac anti-
MBG; inlocuirea plasmei se face cu albumina umana 5 % +/- plasma proaspat congelata 1-2 L in caz de
hemoragii semnificative
- Corticoterapie: Prednison 1 mg/Kgc/zi (max 60 mg/zi), se reduce progresiv dupa remisiune, durata
totala a tratamentului de 6 luni

- Ciclofosfamida po 3 mg/Kgc/zi la pacienti < 55 ani si 2 mg/Kgc/zi la pacienti > 55 ani, timp de 3 luni,
se prelungeste pana la disparitia Ac anti-MBG daca acestia persista
Sub 30. Principalele tipuri de glomerulonefrita rapid progresive

DEFINITIE

3. GNRP este o GN caracterizate prin dublarea creatinemiei in mai putin de 3 luni.


4. GNEC sau crescentice sunt NG caracterizate printr-o proliferare celulara intensa in spatiul de filtrare al
corpusculului renal. Au o evolutie rapid progresiva spre BCR terminala in cateva saptamani sau luni.

 Desi glomerulonefritele extracapilare (GNEC) si glomerulonefritele rapid progresive (GNRP) sunt in


mare masura superpozabile, exista si cazuri de GNEC cu evolutie relativ lenta, dupa cum exista GNRP
fara proliferare extracapilara (Sdr hemolitic si uremic, criza renala sclerodermica)

CLASIFICARE

A. In functie de mecanismul patogenic fundamental si aspectul anatomo-patologic in IF:

1. Tipul I (Ac anti-MBG): Ac sunt orientati impotriva epitop din structura colagenului IV din compozitia
MBG (Ag Goodpasture)
2. Tipul II (depozite de complexe imune): provin din circulatie sau se formeaza in situ
3. Tipul III (ANCA): sunt capabili sa induca activarea neutrofilelor, care elibereaza proteaze si radicali
liberi de oxigen → leziuni ale celulelor endoteliale

B. In functie de etiologie:

1. Primitive (limitate la rinichi):

- Idiopatice: cu Ac anti-MBG, complexe imune, ANCA

- Asociate cu NG primitive: GN membrano-proliferative, NM, NIgA

2. Secundare (in cadrul unor boli sistemice):

- Ac anti-MBG: Sdr Goodpasture

- Complexe imune: boli infectioase (VHB, VHC, endocardita bacteriana); boli autoimune (LES, purpura
reumatoida, sarcoidoza); Neoplazii (carcinoame, limfoame non-Hodgkin); Medicamente (allopurinol,
rifampicina, hidralazina); toxine (siliciu, metale grele)

- ANCA: vasculite asociate cu ANCA (poliangeita microscopica, Granulomatoza Wegener, Sdr Churg-
Strauss)
Sub 32. Diagnosticul clinic si paraclinic al sindromului nefrotic

DEFINITIE
Se intalneste in numeroase NG primitive si secundare si se caracterizeaza prin:
- Proteinurie > 3,5 g/zi (in principal albumine)
- Hipoproteinemie < 6 g/dl
- Hipoalbuminemie < 3 g /dl
+ edeme, hiperlipidemie, lipidurie, tulburari de coagulare

CLASIFICARE
1. SN pur: proteinurie selectiva – proteine cu greutate moleculara mica (albumina, 1,2, globuline,
transferina, ceruroplastina, factori ai coagularii)
2. SN impur: asociaza semne nefritice (hematurie, HTA, insuficienta renala- oligurie) + proteinurie
neselectiva (proteine cu greutate moleculara mare – Ig)
CLINIC
- Urina spumoasa cu aspect de „guler de bere” datorita proteinuriei masive
 EDEM NEFROTIC: culoare alb-palid; consistenta moale, pufoasa, lasa godeu cu usurinta;
temperatura normala; localizare la fata, pleoape, in zonele cu tesut subcutanat lax; mai
accentuat dimineata la trezire, dispare in timpul zilei, nedureros
 EDEM CARDIAC: culoare initial alba apoi cianotic (staza venoasa); consistenta variaza de la moale la
dur (dar ramane depresibil); temperatura rece la palpare (cianoza rece = vasoconstrictie
periferica); localizare simetric, decliv (de jos in sus); initial este intermitent cu caracter
vesperal (lipseste dimineata la trezire); dureros in formele care se instaleaza rapid
 EDEM HEPATIC: culoare alb cu nuanta icterica; consistenta moale, lasa godeu; temperatura normala;
localizare in regiunile declive; prezenta ascitei in cantitate mare fata de gradul edemului
- Cand albuminemia scade <1,5 g/dl se instaleaza ANASARCA: edeme subcutanate generalizate,
revarsate seroase (pleural, pericardic, ascita) si edeme viscerale (al peretelui intestinal, edem cerebral,
EPA)
PARACLINIC
1. Biochimie sangvina:
- Hipoproteinemie < 6 g/dl cu Hipoalbuminemie < 3 g /dl
- Electroforeza proteinelor: 2 si  globuline crescute
- Hiperlipidemie: fara Xantelasme sau Xantoame
- Alterarea fibrinolizei: scade concentratia plasminogenului
- Alterarea functiei plachetare (creste agregabilitatea plachetara)
- Alterarea factorilor coagularii: cresterea nivelului seric din cauza cresterii sintezei hepatice
- Scaderea antitrombinei III: din cauza pierderilor urinare
2. Examenul urinii:
- Proteinurie masiva > 3,5 g/24h/1,73 m2
- Raport proteine/creatinina > 2,5 (mg/mg)
- Proteinurie: selectiva (IS < 0,1); neselectiva (IS > 0,2); IS (indice de selectivitate) = ClIgG / Cltransferina
- Lipidurie (colesterol, TG, fosfolipide): cilindri grasosi, corpi lipidici ovali, cristale birefringente de
colesterol („cruce de Malta” in lumina polarizata)
- Hematurie: hematii +/- cilindri hematici => origine glomerulara
3. Punctia biopsie renala (PBR): in toate cazurile de SN primitiv la adult sau secundar (NU cand se stie
cauza); permite diagnosticul formei histologice si furnizeaza informatii despre prognostic.

DIAGNOSTIC: implica diagnostic pozitiv, diagnostic diferential (alte sindroame edematoase),


diagnosticul formei clinice (pur sau impur), diagnostic etiologic si diagnostic anatomo-patologic.
Sub 33. Patogenia sindromului nefrotic

Membrana bazala glomerulara (MBG) sufera modificari morfologice care se insotesc de alterarea
functiei de bariera electrostatica si/sau bariera mecanica.

1. Alterarea functiei de bariera electrostatica:


- Caracteristica Nefropatiei cu Leziuni Minime
- Deobicei clinic se manifesta ca un Sdr Nefrotic pur
- Proteinurie selectiva: se pierd preponderent albumine
- Pierderea urinara > capacitatea de sinteza hepatica => hipoalbuminemie

2. Alterarea functiei de bariera mecanica


- Caracteristica Nefropatiei Membranoase
- Deobicei clinic se manifesta ca un Sdr Nefrotic impur
- Proteinurie neselectiva: se pierd proteine plasmatice cu greutate moleculara mai mare
- Pierderea urinara a unor proteine functionale poate avea urmatoarele consecinte:

 Transferina → deficit de Fe; anemie feripriva


 Ceruroplastina → deficit de Cupru
 Proteina transportoare a Vit D → osteoporoza, tulburari de crestere
 Transcortina → hipocorticism
 Thyroxin-binding globulin (TBG) → hipotiroidie
 Ig si complement → risc de infectii
 Antitrombina III → hipercoagulabilitate sangvina
 Enzime, vitamine → diverse tulburari metabolice
 Proteine transportoare de medicamente → risc de toxicitate medicamentoasa (creste fractia libera)

Sita podocitara este elementul principal al barierei de filtrare glomerulara

PODOCITUL:
- Participa activ la sinteza si mentinerea MBG
- Ancorate la MBG formant o sita cu multiple diafragme intre podocite
- Proteinele diafragmei podocitare: nefrina, podocina, CD2-AP, -actinina-4, TRPC6
- Modificari anatomo-patologice clasice: disparitia diafragmelor sitei podocitare si stergerea proceselor
podocitare, care se largesc si se aplatizeaza
- Cele mai frecvente cauze de SN in care podocitele sunt afectate primar: GSFS (glomeruloscleroza
focala si segmentara), NM (nefropatia membranoasa), NLM (nefropatia cu leziuni minime),
ND(nefropatia diabetica)
Sub 34. Complicatiile sindromului nefrotic

DEFINITIE
Se intalneste in numeroase NG primitive si secundare si se caracterizeaza prin:
- Proteinurie > 3,5 g/zi (in principal albumine)
- Hipoproteinemie < 6 g/dl
- Hipoalbuminemie < 3 g /dl
+ edeme, hiperlipidemie, lipidurie, tulburari de coagulare

COMPLICATII
1. Malnutritie si tulburari de crestere la copil: alopecie, unghii friabile, osteomalacie, diminuarea
maselor musculare, intarzierea cresterii (determinate de pierderi urinare de proteine, vitamine, minerale
sau in urma corticoterapiei)

2. Anemia: microcitara (deficit de Fe secundar pierderii urinare de transferina)

3. Infectioase: urinare, respiratorii, cutanate, peritonite, septicemii (asociate deficitului de Ig si terapiei


imunosupresoare)

4. Trombo-embolice: tromboza venoasa profunda, embolii pulmonare, tromboza venei renale (TVR)-
caracteristica SN (favorizate de starea de hipercoagulabilitate)

5. Cardiovasculare: accidente vasculare coronariene / cerebrale (factori de risc: hiperlipidemia, HTA,


DZ, LES, vasculite, tulburari de coagulare)

6. BCR terminal: ca urmare a evolutiei oricarei nefropatii glomerulare (proteinuria masiva este
nefrotoxica per se, accelerand progresia BCR catre stadiul terminal)
Sub 35. Patogeneza leziunilor glomerulare

PATOGENEZA

1. Autoimune

A. complexe imune circulante (Ac care reactioneaza cu Ag solubile din sange)


- se depun la nivelul glomerulilor
- antigene de origine endogena: IgG, Ag tumorale, ADN
- antigene de origine exogena: agenti infectiosi, medicamente, substante toxice

B. complexe imune in situ (Ac care reactioneaza cu Ag glomerulare)


- Antigene captate in glomeruli: de origine endogena sau exogena
- Antigene native glomerulare: Ag major al MBG (Sdr Goodpasture); Ag podocitare (nefropatia
membranoasa idiopatica)

* Depozitele imune activeaza cascada complementului si alte procese inflamatorii (eliberarea de factori
de crestere, factori chemotactici, citokine proinflamatorii)

C. Ac ANCA (anticorpi anti citoplasma neutrofilelor)


- Implicati in patogeneza vasculitelor sistemice (poliangeita microscopica, Granulomatoza Wegener)
- nu se depun in rinichi ci determina activarea neutrofilelor care vor induce leziuni glomerulare

2. Hemodinamie: IC, tromboza venei renale

3. Metabolice: diabetul zaharat

4. Paraproteinemii: mielom multiplu, amiloidoza

5. Genetice: Sdr. Alport, Boala Fabry


Sub 36. Nefropatia cu IgA

DEFINITIE
NIgA este o NG idiopatica cu depozite mezangiale de IgA; cea mai frecventa NG primara

PATOGENIE
- NG cu complexe imune
- Productie crescuta de IgA (IgA1) la nivelul sistemului imun asociat mucoaselor si al maduvei osoase
- Glicozilare anormala a moleculelor de IgA1 serice
- Depozitare intensa de IgA1 in mezangiul glomerular
- Proces inflamator glomerular, indus de IgA

CLINIC / PARACLINIC
1. Episoade recurente de Hematurie Macroscopica in contextul infectiilor respiratorii sau digestive, cu
proteinurie in cantitate mica, frecvent < 25 ani
2. Hematurie microscopica persistenta, asimptomatica, proteinurie variabila, > 25 ani
3. Sdr Nefrotic
4. Insuficienta renala acuta: asociata cu hematurie macroscopica
5. Insuficienta renala cronica
6. HTA: poate fi maligna, frecventa in NigA
7. Laborator: IgA serice crescute, complexe imune circulante cu IgA, complement seric normal, factor
reumatoid de tip IgA, ANCA de tip IgA

DIAGNOSTIC: hematurie (> 5 hematii/HPF) +/- proteinurie (> 0,3 g/24h) + IgA serica > 315
mg/dl + raport IgA/C3 > 3

ANATOMIE PATOLOGICA
1. IF/IHC: depozite mezangiale dominante sau codominante de IgA; asociaza depozite de C3, IgG, IgM

2. MO:
- Leziuni glomerulare: expansiunea matricei mezangiale, proliferare celule mezangiale (frecv focale si
segmentare), infiltrate cu cel inflamatorii (inclusiv polinucleare)
- Leziuni segmentare: tromboze, focare de necroza fibrinoida, proliferari segmentare endo- si
extracapilare → sinechii floculo-capsulare
- Leziuni tubulo-interstitiale: infiltrat inflamator cu mononucleare, fibroza interstitiala, atrofii tubulare

EVOLUTIE: remisiuni complete (absenta hematuriei si a proteinuriei + RFG > 90 ml/min/


1,73m2); recidive cu hematurie macroscopica (secundara infectiei); IRA reversibila; BCR terminala

PROGNOSTIC NEGATIV
1. Clinic: varsta avansata, HTA, proteinurie persistenta (> 0,5 g/zi), hematurie microscopica persistenta,
insuficienta renala la debut

2. Histologic: proliferare difuza, GN avansata (>50% glomerului), proliferare extracapilara, fibroza


interstitiala, leziuni arteriolare
TRATAMENT
1. Pacienti cu fct renala normala ( Cr ≤ 1,5 mg/dl sau RFG ≥ 70 ml/min/ 1,73 m2) si proteinurie < 1 g/zi
cu sau fara hematurie, cu TA normala si cu leziuni histologice usoare:
- Nu necesita tratament ci doar monitorizare periodica anuala

2. Pacienti cu fct renala normala si proteinurie ≥ 1 g/zi:


- Antagonisti ai SRAA (IECA, ARA2); nefroprotectie nespecifica
- Obiective: scade TA < 125/75 mmHg, scade proteinuria < 0,5 g/zi

3. Pacienti cu fct renala normala si proteinurie ≥ 1 g/zi, refractara la tratamentu cu antagonisti SRAA:
- Prednison po 0,5-1 mg/Kgc/zi, 1-3 luni, apoi scadere progresiva pana la 5-10 mg/zi pana la 12 luni
- Sau Metilprednisolon bolus I.V 1 g/zi, 3 zile consecutive la inceputul lunilor 1, 3, 5 + Prednison 0,5
mg/Kgc la 2 zile, timp de 6 luni
- Se continua in paralel tratamentul cu antagonisti ai SRAA

4. Pacienti cu fct renala normala si Sdr Nefrotic:


- Prednison po 40-60 mg/zi, 4 sapt, apoi jumate doza inca 4 saptamani

5. Pacienti cu BCR (Cr > 1,5 mg/dl sau RFG < 70 ml/min/m2) stabila sau lent progresiva:
- Antagonisti ai SRAA (Valsartan sau IECA + ARA2)

6. Pacienti cu IRA:
- Necesita biopsie renala pt Diag Dif: NTA (necroza tubulara ac) si NigA rapid progresiva

7. Pacienti cu IR rapid progresiva (Cr 1,5-3 mg/dl si cresterea cu ≥ 15 % intr-un an), dar fara proliferare
extracapilara (crescentica):
- Prednison po 40 mg/zi, redus progresiv + Ciclofosfamida po 1,5 mg/Kgc/zi, in primele 3 luni, apoi
inlocuita cu Azathioprina in aceasi doza minim 2 ani

8. Pacienti cu IR rapid progresiva cu proliferare extracapilara (crescents in > 10 % glomeruli):


- Metilprednisolon I.V 0,5-1 g/zi x 3 zile consecutive, apoi Prednison 1 mg/Kgc/zi (max 60-80 mg/zi),
timp de 2-3 luni, cu scadere progresiva ulterioara pana la 10 mg/zi (doza de intretinere 1-2 ani) +
Ciclofosfamida I.V 0,5 g/m2, cel putin 3 luni, inlocuita apoi (scade proteinuria si stabilizarea creatininei)
cu Azathioprina 1,5 mg/zi sau MMF 1-2 g/zi

9. ALTE tratamente: amigdalectomie, acizi grasi omega 3 polinesaturati, MMF, Azathioprina, transplant
renal (recidiveaza relativ frecvent pe rinichiul transplantat)
Sub 37. Nefropatia membranoasa (NM)

DEFINITIE
NM este o NG caracterizata printr-o ingrosare uniforma a peretilor capilarelor glomerulare,
determinata de depozite subepiteliale de complexe imune
ETIOLOGIE
- Idiopatica (60-80%)
- Secundara: medicamente + toxice (saruri de aur, AINS, D-penincillamina, captopril, clopidogrel),
neoplazii (pulmonar, digestiv, hemopatii maligne); boli autoimune (LES, poliartrita reumatoida,
sarcoidoza); infectii (hepatita B sau C, infectii streptococice, TBC, lues)
ANATOMIE PATOLOGICA
1. MO: ingrosare difuza si globala a MBG, fara prolifferari celulare, prelungiri MBG pe versantul extern
(impregnatie argentica)
2. IF: depozite fin granulare de IgG si C3 intre prelungirile MBG
3. ME: confirma prezenta si localizarea subepiteliala (extramembranoasa) a depozitelor
STADII EVOLUTIVE
1. Stadiul 1: spiculi rari, diagnosticul se bazeaza pe IF si ME
2. Stadiul 2: leziuni evidente in MO (MBG ingrosata difuz, spiculi proeminenti
3. Stadiul 3: depozitele imune sunt incorporate in MBG, aspect perforat sau de lant (impreg argentica)
PATOGENEZA
- in NM primitiva complexele imune se formeaza in situ → induc activarea complementului → formare
complex de atac membranar C5b-9 → lezarea podocitelor
- Ag implicat in NM primara: endopeptidaza neutra (NEP) sau receptorul fosfolipazei A2 (PLA2R) →
diag diferential cu NM secundara (se gasesc doar in cea primara)
CLINIC / PARACLINIC
- NM idiopatica: SN instalat progresic, adesea sever sau proteinurie neselectiva izolata
- Hematurie microscopica
- Nivel seric normal

EVOLUTIE: remisiune completa / partiala, persistenta SN, BCR terminala


COMPLICATII: trombo-embolice (TVR), cardiovasculare, nefrita interstitiala medicamentoasa
PROGNOSTIC NEGATIV: varsta >50 ani, sex M, SN sever, HTA, IR la debutul bolii

TRATAMENT
1. Pacienti cu risc redus
- Fct renala normala si proteinurie ≤ 4 g/24h, timp de 6 luni
- Tratament conservator: IECA +/- ARA2, restrictie proteica, TA ≤ 125/75 mmHg

2. Pacienti cu risc mediu


- Fct renala normala si proteinurie 4-8 g/24h, timp de 6 luni in urma trat conservator
- Regim Ponticelli (corticosteroizi si agenti citotoxici administrati alternativ timp de 6 luni):
 Lunile 1, 3, 5: Metilprednisolon I.V 1 g/zi x 3 zile, apoi Prednison po 0,5 mg/Kgc/zi
 Lunile 2, 4, 6: Ciclofosfamida po 2,5 mg/Kgc/zi
- sau Ciclosporina 3-4 mg/Kgc/zi timp de 6 luni

3. Pacienti cu risc inalt


- Deteriorarea progresiva a fct renale si/sau proteinurie > 8 g/24h, timp de 6 luni
- Ciclosporina sau Regim Ponticelli (idem sus)
- Imunosupresoare nu este indicata in BCR avansata (RFG < 30 ml/min/1,73 m2)
- Alternative: MMF (inhibitor al sintezei de purine) sau Rituximab (Ac monoclonal anti CD20)
Sub 38. Glomeruloscleroza focala si segmentara

DEFINITIE
GSFS reprezinta grup heterogen de NG, definite prin prezenta unei scleroze ce afecteaza initial numai
o parte dintre glomeruli (focala) si numai o regiune limitata a acestora (segmentara). Poate fi primara sau
secundara. Cea primara: se manifesta prin sindrom nefrotic, evolueaza lent spre BCR termianla, rata
ridicata de recurenta pe rinichiul transplantat

PATOGENEZA
1. GSFS prin lezarea directa a podocitelor

a. GSFS primara:
- Alterarea structurala si functionala a podocitelor indusa de factori precum o proteina nefrotoxica
circulanta, infectii virale, mutatii genetice (Proteina nefrotixica banuita: IL-6)
- Lezarea podocitelor induce apoptoza si detasarea de pe MBG → pierdere de podocite
- Leziunile initiale sunt agravate de eliberarea de citokine (TGF, TGF, IL-1), stresul mecanic
(hiperfiltrarea glomerulara) si pierderea polaritatii electrice
- Reducerea numarului de podocite → MBG interactioneaza cu cel epiteliale parietale => sinechii
- Extinderea sinechiilor → depozite de colagen → colabarea anselor capilare

b. GSFS genetitce: mutatii ale genelor ce codifica diverse proteine implicate in structura sau functia
membranei fantei podocitare (Nefrina, Podocina)

c. GSFS secundare: leziuni podocitare provocate de agresiuni infectioase, toxice sau paraneoplazice

2. GSFS secundara unei adaptari nefronice


- Reductie nefronica congenitala sau dobandita → HTA, hiperfiltrare si hipertrofie compensatorie la
nivelul nefronilor restanti → leziuni de tip GSFS
- Asociata cu: obezitatea, nefropatia de reflux, nefroangioscleroza benigna

3. GSFS cicatriciale
- Nu se insotesc de leziuni de hialinoza
- Corespund unei faze de reparare conjunctiva a leziunilor inflamatorii asociate altor NG
- Leziunile segmentare sunt reprezentate de tesut cicatricial compus din colagen de tip I si III

ANATOMIE PATOLOGICA
1. MO: - Prezenta uni anse capilare ale unor glomeruli a unei scleroze si a unei colabari a mezangiului cu
usoara proliferare a celulelor mezangiale si ocluzia partiala a lumenului capilar de catre un depozit de
substanta hialina (PAS+)
- Cel epiteliale adesea hipertrofiate si vacuolizate se pot detasa de pe mb bazala
- Initial de localizeaza in gl. Profunzi, juxtaglomerulari, apoi se extinde la cei superficiali
2. IF: fara depozite imune (rareori IgM, complement- C3, C4)
3. ME: fuziune difuza a proceselor podocitare in zonele de scleroza

CLASIFICARE HISTOLOGICA
1. Nespecifica: expansiune segmentara a matricii mezangiale, oblitereaza lumenele capilare in ≥ 1
glomerul, este un diagnostic de excludere (formele 2-5)
2. Perihilara: hialinoza perihilara, cu sau fara scleroza, in ≥ 1 glomerul,
3. Celulara: hipercelularitate endocapilara segmentara, ce oblitereaza lumenele capilare, cu sau fara celule
spumoase, in ≥ 1 glomerul, diag de excludere a formelor colabante si apicale
4. Apicala: Leziune segmentara ce afecteaza polul tubular, in ≥ 1 glomerul, se exclude forma colabanta
5. Colabanta: colabare segmentara sau globala asociata cu hipertrofia si hiperplazia podocitelo
supraiacente, in ≥ 1 glomerul

CLINIC / PARACLINIC
- GSFS primara se manifesta prin Sdr Nefrotic; GSFS secundare → proteinurie sub-nefrotica; HTA si
hematuria se intalnesc in 50% din cazuri, scaderea RFG in 30% din cazuri

EVOLUTIE
1. Remisiune spontana: completa (proteinurie < 0,3 g/24h); partiala (< 3,5 g/24h, reducere cu > 50 %)
2. Insuficienta renala rapid progresiva
3. Insuficienta renala lent progresiva
4. Proteinurie persistenta

PROGNOSTIC NEGATIV
- Sexul masculin, rasa neagra, Sdr Nefrotic, procendajul de glomeruli afectati (> 25%), forma colabanta,
afectarea tubulara si fibroza interstitiala, insuficienta renala la debut

TRATAMENT
1. GSFS secundare adaptarii nefronice: control TA cu IECA, ARA2 sau o combinatie intre acestea

2. GSFS idiopatice fara SN: masuri generale de nefro- si cardio-protectie (IECA/ARA2 ...)

3. GSFS idiopatice cu SN:

 Tratamentul initial:
- Prednison 1 mg/Kgc/zi (max 80 mg/zi) minim 4 sapt sau obtinerea remisiunii complete dar nu ami
mult de 16 sapt, apoi se reduc treptat in decurs de 6 luni

 Tratamentul recaderilor rare (< 1/an): idem trat initial

 Tratamentul recaderilor frecvente sau corticodependente


- Prednison + Ciclofosfamida po 2 mg/Kgc/zi, timp de 3 luni
- La corticodependenti: Ciclofosfamida se introduce dupa restabilirea remisiunii cu Prednison

 Tratamentul cazurilor corticorezistente


- Ciclosporina 3-5 mg/Kgc/zi, in 2 prize, se urmareste mentinerea ciclosporinemiei intre 125-174 ng/ml,
dupa obtinerea remisiunii se continua 1 an, daca nu se obtine remisiune dupa 6 luni se opreste tratamentul
- Tacrolimus 0,1-0,2 mg/Kgc/zi, in 2 prize (concentratie serica = 5-10 ng/ml)
- Se adauga Prednison 0,15 mg/Kgc/zi timp de 4-6 luni, se reduce progresiv in 4-8 saptamani

4. Tratament pe recidiva rinichiului transplantat


- Scopul este epurarea factorului circulant de permeabilitate glomerulara: Plasmafereza, Imunoabsorbtia
- Scaderea proteinuriei cu inhibitori de calcineurina in doze mari: Ciclosporina, Tacrolimus
Sub 39. Glomerulonefrita cu leziuni minime

DEFINITIE
NLM este o nefropatie glomerulara intalnita in special la copi si caracterizata prin absenta leziunilor
glomerulare vizibile in MO, precum si absenta depozitelor de Ig sau complement in IF; se manifesta
frecvent printr-un Sdr nefrotic
CLASIFICARE
1. Idiopatica: in aporape toate cazurile la copil si majoritatea la adult; asociata cu HLA DR7 si DR8
2. Secundara: medicamente (AINS, interferon, litiu, saruri de Au); alergene (polen, praf, vaccinuri);
neoplazii (Boala Hodgkin, carcinoame, LLC)
PATOGENEZA
- Anomalie a limfocitelor T → eliberarea unei citokine („factor circulant de permeabilitate”) capabila sa
provoace leziuni ale podocitelor → proteinurii severe
ANATOMIE PATOLOGICA
 MO: gl de aspect normal cu o discreta expansiune mezangiala
 IF: nu se observa depozite imune semnificative
 ME: disparitia (da impresia de aglutinare / fuzionare) a proceselor podocitare (pedicele), MBG normala
CLINIC
 Copil: Sdr Nefrotic pur, cu debut brutal, edeme masive, hipoalbuminemie, hiperlipidemie, proteinurie
severa (> 10 g/zi); sediment urinar normal (fara hematurie); functie renala normala
 Adult: Sdr Nefrotic sever, asociat adesea cu HTA si hematurie microscopica
EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC
Complicatii: tromboze, infectii (pneumonii, peritonita primitiva la copil), osteoporoza; Adult (IRA- NTA
ischemica/edem interstitial); Remisiuni spontane la 25 % din cazuri; evolueaza exceptional catre
BCRterminal
TRATAMENT
A. La copil
 Tratamentul initial:
- Prednison 2 mg/Kgc/zi (max 60 mg/zi) timp de 6 sapt, apoi 1,5 mg/Kgc la 2 zile (max 40 mg/zi) alte 6
saptamani, dupa care se opreste brusc
 Tratamentul recaderilor:
- Prednison 2 mg/Kgc/zi pana la remisiune, apoi 1,5 mg/Kgc la 2 zile timp de 4 sapt
 Tratamentul recaderilor frecvente:
- Prednison 2 mg/Kgc/zi pana la disparitia proteinuriei, apoi 1,5 mg/Kgc la 2 zile, apoi scadere
progresiva in 2 luni pana la 0,5 mg/Kgc la 2 zile (total de 3-4 luni)
- Ciclofosfamida po 2 mg/Kgc/zi 12 sapt + Prednison 1,5 mg/Kgc la 2 zile, 4 sapt apoi redus in alte 4
sapt
- Ciclosporina 3-5 mg/Kgc/zi divizata in 2 prize, timp de 2-5 ani
- MMF 25-36 mg/Kgc/zi (max 2g/zi) in 2 prize, 1-2 ani + Prednison in doze reduse progresiv
- Levamisol 2,5 mg/Kg la 2 zile, timp indelungat
 Tratamentul cazurilor corticodependente:
- Sunt preferati Corticoizii; alte optiuni: Ciclosporina, Tacrolimus, MMF, Ciclofosfamida, Levamisol
 Tratamentul cazurilor rezistente: [Se impune Biopsie Renala]
- Agenti imunosupresori: inhibitori de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus), MMF, agenti citotoxici
(ciclofosfamida, clorambucil)
- Agentii imunostimulatori: levamisol
- Antagonisti SRAA: IECA si ARA2
B. La adult
- Tratamentul initial: Prednison 1mg/Kgc/zi timp de 8-16 sapt sau pana la remisiune + inca o sapt,
ulterior 1 mg/Kgc la 2 zile, timp de o luna, dupa care se reduce progresiv in maimulte luni
- Tratamentul recaderi frecvente, corticodependente sau corticorezistente: Ciclofosfamida, Ciclosporina,
MMF
Sub 40. Sindroamele glomerulare definitie, caracteristici

Din punct de vedere clinic Nefropatiile Glomerulare pot realiza urmatoarele 5 sindroame:

1. Sindromiul Nefritic Acut (GN acuta)


CLINIC: HTA, Edeme, Oligurie (<500 ml/24h), Hematurie Macroscopica (>100 hematii/HPF)

BIOLOGIC: hematurie (hematii dismorfice), proteinurie moderata (1-3 g/24h), cilindri hematici (uneori
si leucocitari), insuficienta renala (retentie azotata)

ANATOMO-PATOLOGIC: infiltrat celular inflamator, proliferare celulara (mezangiala, endoteliala


si/sau epiteliala)

2. Sindrom Nefritic Rapid Progresiv (GN rapid progresiva)


- idem cu Sdr Nefritic acut cu urmatoarele particularitati:
- Insuficienta renala rapid progresiva: fara tratament evolueaza rapid spre BCR terminal
- Anatomo-patologic: + proliferare extracapilara (crescents)

3. Sdr Nefrotic
DEFINITIE: Proteinurie (> 3,5 g/zi, in principal albumine); Hipoproteinemie (< 6 g/dl);
Hipoalbuminemie (< 3 g /dl); + edeme, hiperlipidemie, lipidurie, tulburari de coagulare

CLINIC
- Urina spumoasa cu aspect de „guler de bere” datorita proteinuriei masive
- EDEME, iar cand albuminemia scade <1,5 g/dl se instaleaza ANASARCA: edeme subcutanate
generalizate, revarsate seroase (pleural, pericardic, ascita) si edeme viscerale (al peretelui intestinal, edem
cerebral, EPA)

PARACLINIC
- Biochimie sangvina: Hipoproteinemie < 6 g/dl cu Hipoalbuminemie < 3 g /dl; Hiperlipidemie;
Alterarea fibrinolizei; Creste agregabilitatea plachetara; Alterarea factorilor coagularii; Scaderea
antitrombinei III
- Examenul urinii: Proteinurie masiva > 3,5 g/24h/1,73 m2; Raport proteine/creatinina > 2,5 (mg/mg);
Proteinurie [selectiva (IS < 0,1) / neselectiva (IS > 0,2)]; Lipidurie (din colesterol, TG, fosfolipide);
Hematurie (hematii +/- cilindri hematici => origine glomerulara)

4. Anomalii Urinare Asimptomatice


- Proteinurie +/- Hematurie Microscopica fara: HTA, edeme, Sdr Nefrotic sau insuficienta renala

5. Sindrom Nefritic/Proteinuric cronic (GN cronica)


Sub 41. Leziuni histologice elementare in glomerulonefrite

TOPOGRAFIA LEZIUNILOR

- Difuze (afecteaza ≥ 50% din glomeruli) sau Focale (afecteaza < 50% din glomeruli)

- Globale (afecteaza glomerulul in intregime) sau Segmentare (afecteaza doar unele structuri sau zone
ale glomerulului)

LEZIUNI HISTOLOGICE

1. Endoteliale: activare, proliferare, incluziuni celulare, endotelioza, necroza

2. Mezangiale: hipertrofie, proliferare, modificari morfologice, cresterea sintezei de matrice mezangiala,


mezangioliza

3. Podocitare: tumefierea si fuziunea proceselor podocitare, detasarea podocitelor

4. Epiteliale: proliferarea celulelor epiteliale parietale (crescents)

5. Infiltrate cu celule inflamatorii: PMN, monocite

6. Alterarea MBG: pierderea sarcinilor negative, rupturi, ingrosare si scleroza, distorsiuni (aspect de
„roata dintata”)

7. Depozite imune: Mezangiale; Endomembranoase (subendoteliale); Extramembranoase (subepiteliale)

8. Leziuni cicatriciale: glomeruloscleroza


Sub 42. Tratamentul nefropatiei diabetice

PREVENTIA PRIMARA (la toti pacientii cu DZ fara semne clinice)

1. Optimizarea controlului glicemic: scaderea HbA1c <6,5%


2. Controlul TA: valorile tinta <130/85 mmHg (pt tineri optim <120/70 mmHg); IECA (verapamil) scad
presiunea intraglomerulara (ce este crescuta datorita cresterii rezistentei vasculare postganglionare pe
arteriola eferenta si cresterii valorii presiunii sistolice si a fluxului sangvin renal)

PREVENTIA SECUNDARA ( pentru modificarea factorilor de risc si a markerilor de progresie)

1. Optimizarea controlului glicemic: tratament hipoglicemiant ferm cu scaderea HbA1c <7,5% si a


glicemiei cat mai aproape de normal , cu tot riscul episoadelor hipoglicemiante
2. Tratamenul HTA: IECA (enalapril) + Blocant al canalului de Ca dihidropiridinic (felodipina,
amlodipina)
3. Tratamentul dislipidemiei: cu inhibitori ai HMG-CoA reductazei (Lovastatin, simvastatin) cu
mentinerea TG <150 mg/dl si LDL-col <100 mg/dl
4. Reducerea greutatii corporale
5. Oprirea Fumatului
6. Reducerea aportului dietetic de sodiu
7. Restrictia de proteine <0,8 g/Kgc/zi

PREVENTIA TERTIARA (trat ND clinic manifeste si incetinirea progresiei spre BCR terminal)

1. Optimizarea controlului glicemic: scaderea HbA1c < 7 %


2. Tratamentul HTA: IECA (enalapril) + blocante ale canalului de Ca dihidropiridinic (felodipina,
amlodipina) + diuretic de ansa (furosemid); uneori se mai asociaza beta-blocant selectiv sau un
vasodilatator (hidralazina)
3. Tratamentul dislipidemiei: hiper-Col cu statine, hiper-TG cu fibrati ( nu se asociaza statine cu fibrati)
4. Reducerea aportului proteic: 0,7-0,8 g/Kgc/zi
5. Prevenirea si tratarea complicatiilor cardiovasculare: trat anemiei cu eritropoietina
6. Terapia de substitutie a functiei renal

- Hemodializa: abord vascular cu 3-6 luni inainte sau la un Cl cr aprox 20-25 ml/min; complicatii
(hTA, hipoglicemia, ischemie arteriala periferica, malnutritie)
- Dializa peritoneala: in special la diabeticii uremici (frecvent vasele antebratului sunt sclerozate); se
obtine o UF lenta si sustinute, fara fluctuatii rapide)
- Transplant renal: de electie in stadiul V (BCR terminal); simultan cu pancreas sau inainte; medicatie
imunosupresoare (Tacrolimus + MMF + corticoterapie)
Sub 43. Nefropatia diabetica clasificare

DEFINITIE
Nefropatia diabetica este o complicatie cronica a diabetului zaharat care apare atat in DZ tip 1 cat si DZ
tip 2, la 20-40% din cazuri si reprezinta cea mai frecventa cauza de BCR

CLASIFICARE (Mogensen)
- specifica DZ tip 1 pt ca la DZ tip 2 nu se cunoaste data debutului
- NU este superpozabila stadializarii BCR
- Se monitorizeaza urmatorii parametri: rata excretiei de albumina (REA), rata filtrarii glomerulare
(RFG), valorile tensiunii arteriale, modificari anatomo-patologice

STADIUL I (modificari functionale precoce)


- Modificari reversibile dupa controlul metabolic
- REA poate creste tranzitor dar se normalizeaza dupa trat cu insulina la 3-6 luni
- RFG crescuta cu 20-50%, se normalizeaza dupa saptamani sau luni de tratament cu insulina, poate sa
ramana crescuta la >150 ml/min/1,73 m2
- TA crescuta
- Ecografie: rinichi mariti de volum

STADIUL II (modificari structurale precoce, Std silentios)


- Apare la 1-5 ani de la diagnosticare DZ, poate fi reversibil spontan sau prin tratament
- REA in limite normale, poate creste temporar
- RFG normala sau crescuta cu 20-50%
- Diagnosticul se pune numai prin PBR: ingrosarea mb bazale a capilarelor glomerulare si, eventual,
expansiune mezangiala
STADIUL III (nefropatia diabetica incipienta)
- Apare la 3-15 ani de la diagnosticare DZ, la 35% dintre pacienti
- Microalbuminuria (30-300 mg/24h) determinata prin ELISA, RIA sau imunoturbidimetrie
- REA va creste cu 20%/an (strict legata de controlul glicemic si TA)
- RFG normala sau crescuta
- TA normala sau crescuta, creste cu 3mmHg/an fara tratament
- Leziuni:STD II (se accentueaza ingrosarea mb bazale si expansiunea mezangiala) + obstructii
glomerulare agravate de o presiune intraglomerulara crescuta
STADIUL IV (nefropatie clinic manifesta)
- Apare dupa 15-25 ani de la debut DZ, 35% dintre pacienti
- Macroalbuminurie sau proteinurie progresiva de tip glomerular (neselectiva)
- In functie de RFG evolueaza in 3 substadii: precoce (RFG 100-130 ml/min); intermediar (RFG 70-100
ml/min); avansat (RFG <70 ml/min)
- TA constant crescuta (fara trat creste cu 5-7 mmHg/an
- Leziuni: STD III mai sever + cresterea proportiei de glomeruli inchisi cu hiperfiltrare in glomerulii
restanti
- Pot apare semne ale Sdr Nefrotic (edeme), in 95% din cazuri Retinopatie Diabetica
STADIUL V (boala renala cronica terminala)
- Apare dupa 15-35 ani de evolutie
- Proteinuria poate sa scada datorita distructiei nefronilor
- RFG scade < 10 ml/min/1,73 m2
- HTA constant prezenta
- Leziuni glomerulare avansate cu obstructie glomerulara aproape totala
- Prezenta celorlalte complicatii cr ale DZ: retinopatie avansata, neuropatie somatica si vegetativa
- Stoparea progresiei: control metabolic (HbA1c <7%), TA normala (sub tratament cu IECA)
Sub 44. Hipertensiunea reno vasculara diagnostic clinic si imagistic

DEFINITIE
HT R-V reprezinta cresterea cronica a presiunii sangvine sistemice determinata de un obstacol pe artera
renala sau pe una dintre ramurile sale principale

CAUZE FRECVENTE: 1) ateroscleroza; 2) displazia fibromusculara; 3) anevrism de art renala;


4) malformatii arterio-venoase; 5) tromboza arteriala acuta; 6) embol secundari procedurilor
endovasculare; 7) poliarterita nodoasa; 8) arterita Takayasu; 9) disectie de aorta; 10) compresiuni
extrinseci

DIAGNOSTIC

A. Selectia pacientilor cu risc crescut de HT R-V


- Elemente clinice sugestive:
1. HTA accelerata sau maligna
2. HTA rezistenta la > 3 antiHTA
3. Absenta istoricului familial de HTA
4. Debutul hipertensiunii dupa varsta de 55 ani (la barbati)
5. Retentie azotata determinata de IECA sau ARA2
6. Asimetrie renala > 1,5 cm (in absenta chisturilor renale)
7. Alcaloza hipokaliemica (fara o cauza determinata- hiperaldosteronism)
8. Sufluri abdominale/lombare (in special diastolice)
9. Edem pulmonar recurent
10. Istoric de fumator
11. Boala aterosclerotica cu diferite localizari
12. Retinopatie severa

B. Teste de screening si diagnostic al SAR


1. Ultrasonografia arterelor renale (Mod B Doppler)
- Cresterea vitezei sistolice maxime in arterele renale > 180 cm/s + rap vit sist renala/aortica >3,5
2. Teste de provocare cu captopril
- Adm 20-50 mg si observi activitatea reninei plasmatice (> 5,7 ng/ml = test pozitiv)
3. Renograma dupa administrarea de IECA

C. Teste diagnostice
1. Angiografie renala conventionala (standardul de aur) cu substanta de contrast (risc de
nefrotoxicitate): subst non-nefrotoxice = CO2, gadoliniu
2. Angiografia prin rezonanta magnetica (subst de contrast gadoliniu): inconveniente (mentinerea
apneei, alterarea rezultatelor in prezenta unor corpi metalici intracorporeali)
3. Angiografia renala prin CT: rezolutie spatiala mai buna, inconveniente (radiatiile ionizante, se
foloseste >100 ml substanta de contrast de aceea este de evitat la pacientii cu IR semnificativa)
Sub 45. Afectarea renala in mielom

DEFINITIE
Mielomul multiplu (MM) este o proliferare maligna monoclonala de plasmocite in maduva osoasa,
care secreta o Ig monoclonala; reprezinta cea mai frecventa tumora maligna osoasa a adultului
Afectarea renala se datoreaza depozitarii intrarenale a paraproteinelor (sub diferite forme: fibrile;
cristale; cilindri; depozite granulare; structuri organizate- tubuli, fibrile) determinand o varietate de
leziuni tubulare, glomerulare si interstitiale

PATOGENEZA MM
 Initiata de un factor necunoscut ce induce anomalii intr-o celula B →
 Proliferare necontrolata a unei clone de plasmocite imature (cel mielomatoasa), care se acumuleaza in
maduva osoasa → insuficienta medulara → anemie, leucopenie, trombocitopenie
 Plasmocitele secreta IL-6 si alte citokine ce induc activarea osteoclastelor; celulele tumorale inhiba
osteoblastele si osteocalcina → distructie osoasa → osteoporoza, leziuni litice, fracturi, tasari vertebrale
si hipercalcemie
 Cel disemineaza prin circulatia sangvina invadand maduva mai multor oase si unele organe: rinichi,
ficat, rinofaringe
 Clona plasmocitara secreta o Ig monoclonala → depunere in diverse tesuturi si organe in sperial la
nivelul rinichilor → depozite renale de Ig monoclonale sub diferite forme: Cilindri (Tubulopatie
Mielomatoasa); Fibrile (Amiloidoza AL); Depozite Granulare (Boala lanturilor usoare); Cristale (Sdr
Fanconi); Structuri Organizate (Paraproteine, Crioglobuline)

LEZIUNILE RENALE IN MM
1. Tubulare: Tubulopatia mielomatoasa, leziuni tubulare proximale, Sdr Fanconi
2. Glomerulare: Amiloidoza AL, Boala depozitelor de lanturi usoare, Crioglobulinemii de tip I si II
3. Interstitiale: infiltrate de celule tumorale, nefrocalcinoza, pielonefrite

I. Tubulopatia mielomatoasa
DEFINITIE
TM este nefropatie mielomatoasa caracterizata prin depuneri renale de paraproteine (Ig monoclonale)
sub forma de cilindri determinand leziuni tubulare renale. Cea mai importanta si mai frecventa afectare
renala in MM

PATOGENEZA
- Lanturile usoare de Ig monoclonala avand o masa moleculara mica sunt filtrate liber, dupa care ajung in
tubul proximal unde sunt endocitate si catabolizate de celulele epiteliale tubulare
- Capacitatea tubului proximal de a absorbi si liza lanturile este depasita de cantitatea mare a acestora si
de structura lor anormala (rezistente la proteoliza)
- Acumularea paraproteinelor induce apoptoza, degradarea ADN si eliberare de citokine proinflam →
necroza tubulara
- O parte din lanturile usoare ajung in tubii distali, unde se agrega cu prot Tamm-Horsfall → cilindri
mielomatosi → obstrueaza tubii distali si colectori determinand insuficienta renala acuta
- Se produc si leziuni tubulare directe ce in timp duc la atrofie tubulara si fibroza interstitiala → IRC
ireversibila

FACTORI DE RISC: 1) Stadiul MM (II B, III B, masa tumorala); 2) Proteinuria Bence-Jones


(PB-J > 2 g/24h); 3) Tipul paraproteinei (IgD > IgA > IgG); 4) Hipercalcemia (nefrocalcinoza, creste
toxicitatea tubulara); 5) Deshidratare (scaderea fluxului urinar); 6) Proprietatile fizico-chimice ale urinii
(pH scazut; osmolaritatea si concentratia ureica crescute); 7) Infectiile urinare; 8) Produsii de contrast
iodati (fav precipitarea cilindrilor); 9) Medicamentele (AINS)

PROGNOSTIC NEGATIV
1. Pentru functia renala: sexul feminin, leziunile interstitiale, atrofia tubulara, numarul cilindrilor,
creatinemia initiala, raspunsul la chimioterapice
2. Pentru supravietuire: stadiul MM, fibroza interstitiala, atrofia tubulara, ireversibilitatea IR, raspunsul
la chimioterapice, hipercalcemia, infectiile

CLINIC
1. Manifestari osoase: dureri, fracturi patologice, tasari vertebrale
2. Manifestari neurologice: compresie medulara, neuropatie periferica, meningita, Sdr de canal carpian
3. Manifestari hemoragice: reducerea adezivitatii plachetare, trombocitopenie, deficit de factor X
4. Manifestari cutanate: noduli, purpura, xantomatoza, necroza papuloasa
5. Semne de hipercalcemie: astenie, sete, greata
6. Sindrom de hipervascozitate sangvina: fatigabilitate, sangerari, tulburari oculare (diplopie, edem
papilar), neurologice (ameteli, cefalee, insomnie, ataxie, convulsii, AVC, coma)
7. Complicatii infectioase: pneumonia pneumococica (secundara deficitului de Ac si neutrofile)
8. Amiloidoza AL: Sdr de canal carpian, macroglosia, hTA ortostatica si cardiomiopatie restrictiva
9. Manifestari renale: insuficienta renala, proteinurie Bence-Jones, albuminurie minima (< 1 g/24h), fara
hematurie

TRATAMENT
1. Reducerea precipitarii urinare a lanturilor usoare
- Hidratarea: se urmareste obtinerea unei diureze > 3 L/24h
- Alcalinizarea urinii: obiectivul = pH urinar ≥ 7 (creste solubilitatea prot Tamm-Horsfall, diminueaza
agregarea acesteia cu lanturilor usoare de Ig)
- Tratamentul hipercalcemiei: biofosfonati, calcitonia sau diuretice de ansa
- Oprirea administrari de medicamente nefrotoxice: AINS, aminoglicozide
- Tratarea infectiilor urinare

2. Scaderea productiei de lanturi usoare


A. Chimioterapia in doze mari asociata cu grefa de celule-stem
- De electie la pacientii < 65ani cu stare generala buna: Melfalan + transplant medular
- Melfalan I.V. 140-200 mg/m2 redus la 140 mg/m2 daca RFG < 30 ml/min sau
- Dexametazona asociata cu Thalidomida, vincristina, adriamicina
- Grefa: la 1-2 zile post chimioterapie
 Autogrefa: reinfuzie I.V de celule-stem autologe recoltate post chimioterapie din maduva osoasa/sange
periferic
 Alogrefa: transplant de maduva de la donator sanatos, compatibil HLA
B. Chimioterapia conventionala
- De preferat pentru pacientii varstnici la care este contrainidicata chimioterapia in doze mari
- Melfalan 0,2 mg/Kgc/zi + Prednison 2 mg/Kgc/zi; 4 zile pe luna timp de 12 luni
- Bortezomibul 1-1,3 mg/m2/zi in zilele 1,4,8,11 ale lunii repetat de 5 ori asociat cu Dexametazona,
Thalidomida, melfalan sau adriamicina; de electie in MM + Insuf renala

3. Tratamentul de supleere a functiei renale


A. Dializa
- Initiata precoce pentru a evita complicatiile uremiei
- Indicata la toti pacientii cu MM + IRA severa sau BCR terminala
- Contraindicata la cazurile refractare la chimioterapie
B. Transplantul renal: dupa o remisiune completa de cel putin 3-5 ani

4. Terapii adjuvante
- Interferon-alfa: dupa terapia de inductie sau ca terapie de consolidare post-transplant
- Bifosfonati: inhibitori ai resorbtiei osoase, utilizati pentru prevenirea si tratarea hipercalcemiei,
reducerea complicatiilor osoase si ameliorarea durerilor
- Eritropoietina: pentru tratamentul anemiei
- Plasmafereza: in cazurile cu hipervascozitate (frecvent asociate cu paraproteina de tip IgM)

II. Sdr Fanconi = disfunctie tubulara proximala cu glicozurie normoglicemica, aminoacidurie si


hipefosfaturie cu hipofosfatemie. Mai rar asociza: acidoza tubulara tip II (pierdere de bicarbonati),
hipouricemie, hipoK, hipoCa
III. Boala depozitelor de Ig monoclonale (boala depozitelor de lanturi usoare 70% din cazuri)
IV. Amiloidoza AL
V. Glomerulopatiile cu depozite organizate monotipice
VI. Crioglobulinemia
Sub 46. Sindromul anticorpilor antifosfolipidici

DEFINITIE
Boala autoimuna caracterizata prin prezenta de anticorpi antifosfolipidici, asociata cu complicatii
trombotice si/sau obstetricale. Survine la tineri ( 20-40 ani).
Poate fi primar sau secundar (asociat cu LES, poliartrita reumatoida)

CRITERII DE DIAGNOSTIC (Sapporo) :


1. Clinice:
- Tromboze vasculare: cele venoase mai frecvente decat cele arteriale
- Complicatii obstetricale: avorturi repetate, cu fat morfologic normal, >= 10 saptamani de sarcina; sau
nasteri premature cu nou-nascut morfologic normal; sau avorturi spontane consecutive la <10 saptamani
de sarcina

2. Paraclinice:
- Ac anti cardiolipinici - de tip IgM sau IgG, evidentiati prin ELISA
- Ac anti-protrombinaza („ anticoagulant lupic”) la 2 determinari la interval >6 saptamani,
depistati prin: 1. alungire timpului de coagulare dependent de fosfolipide, 2. absenta corectarii prin
adaugare de plasma normala, 3. corectare prin adaos de fosfolipide in exces, 4. excluderea altui factor
inhibitor
-cel mai frecvent test de coagulare folosit este timpul de tromboplastina partiala activata (APTT)

* Diagnosticul necesita cel putin 1 criteriu Clinic + 1 criteriu de Laborator

 Alte manifestari clinice si paraclinice:


- Hematologice: anemie hemolitica, trombocitopenie autoimuna;
- Cardiace:ingrosari valvulare, endocardita sterila
- Neurologice: coree, tulburari cognitive
- Ateroscleroza accelerata
- Serologie luetica disociata: VDRL + (veneral disease research laboratory), TPHA – (Treponema
Pallidum hemaglutination assay)

AFECTAREA RENALA IN SAPL


- Stenoza arterei renale (consecinta trombozei sau SAR): asociaza HTA reno-vasculara; tratament:
anticoagulant cu mentinere INR 3-4
- HTA (consecinta a leziunilor vasculare renale): severa, rezistenta la tratamentul standard, astfel incat se
asociaza AVK (antivitaminic K)
- Microangiopatia trombotica (MAT): cea mai caracteristica, manifestari: HTA, proteinurie, IR
- Tromboza venei renale: sindrom nefrotic instalat brusc;

TRATAMENT
1. Tromboze venoase: Heparina I.V. ; Heparine fractionate sub-cutanat; AVK p.o.; mentinerea INR 2-3
2. Tromboze arteriale cerebrale: AVK pe termen lung; aspirina este o alternativa rezonabila; mentinere
INR 2-3 sau 3-4 (in fct. de gradul de risc);
3. Prevenirea complicatiilor sarcinii: Aspirina 75-100 mg/zi in asociere cu Heparina fractionata in doza
preventiva; Aspirina se intrerupe la inceputul sapt. 36, iar Heparina se continua 6 sapt dupa nastere
4. Trombocitopenia autoimuna: imunosupresie + splenectomie
5. SAPL fulminant: anticoagulante, imunosupresoare (corticoizi in doze mari), plasmafereza, Ig I.V.
Sub 47. Tratamentul nefropatiei lupice

I. Nefroprotector nespecific
1. Tratamentul proteinuriei: blocanti ai SRAA (IECA, ARA2, spironolactona)
2. Tratamentul HTA:
- initierea trat cu un IECA sau ARA2 (contraindicatie/efecte adverse la IECA)
- diuretic tiazidic sau diuretic de ansa (in caz de SN ori creatinemie > 2 mg/dl)
- se adauga ARA2 dar sa nu fie hiperK > 5 mEq/L
- antagonist calcic non-dihidropiridinic sau beta-blocant
3. Alte masuri: aport proteic 0,8-1 g/zi la cei cu IR, evitarea aportului hidric excesiv, oprirea fumatului

II. Tratamentul imunosupresor

A. Nefropatia lupica mezangiala (clasele I si II): prognostic bun si NU necesita terapie imunosupresiva

B. Nefropatia lupica proliferativa (clasele IIIA, IIIA/C, IVA, IVA/C)


a. Forma usoara
1. INDUCTIE:
- PDN in doze mari (0,5-1 mg/Kgc/zi), 4-6 saptamani, apoi scadere treptata, in 3 luni pana la 0,125
mg/Kg la 2 zile +/- AZA 1-2 mg/Kgc/zi.
- Daca nu se obtine remisiune in 3 luni se trateaza ca formele intermediare sau severe
2. INTRETINERE:
- PDN in doze mici (<0,125 mg/Kgc la 2 zile) +/- AZA 1-2 mg/Kgc/zi.
- Se poate incerca reducerea dozei de PDN odata pe an daca remisiunea se mentine
b. Forma intermediara
1. INDUCTIE:
- MMF 2g/zi + PDN ca mai sus.
- Daca nu se obtine remisiune in 6 luni, CYC +/- MP in bolusuri lunare, 6 luni (in total 7 bolusuri)
- Alternativa: CYC 0,5 g I.V. la fiecare 2 sapt x 6 bolusuri, se asociaza PDN 0,5 mg/Kgc/zi, 4 sapt, apoi
scadere progresiva
2. INTRETINERE:
- MMF 1,5 g/zi, 6-12 luni, apoi 1 g/zi
- CYC I.V. la fiecare 3 luni sau AZA
c. Forma severa
1. INDUCTIE:
- CYC I.V. lunar + MP I.V. lunar, 6-12 luni
- Daca nu se obtine remisiune, MMF 2 g/zi sau RITUXIMAB
2. INTRETINERE
- CYC I.V. la fiecare 3 luni, cel putin 1 an dupa obtinerea remisiunii, sau AZA sau MMF
C. Nefropatia lupica membranoasa (clasa V)
1. INDUCTIE:
- forma usoara: PDN in doze mici +/- AZA
- formele intermediara/severa: PDN in doze mari (1-2 mg/Kgc la 2 zile), timp de 2 luni, scadere
progresiva in 4 luni pana la 0,25 mg/Kgc la 2 zile, +/- AZA (2 mg/Kgc/zi) sau CYC bolusuri la 1-3 luni
III. Dializa: la pacientii cu SAPL exista risc de tromboza a fistulei A-V
IV. Transplant renal
- Riscuri legate de afectarea cardiovasculara, riscul infectios si cel neoplazic
- Se cerceteaza obligatoriu APL (daca sunt prezenti risc crescut de complicatii tromboembolice)
- Transplantul trebuie efectuat la o distanta de 1-2 ani de la terminarea terapiei imunosupresoare
CORTICOIZI: PDN = Prednison; MP = Metilprednisolon;
IMUNOSUPRESOARE: CYC = Ciclofosfamida; AZA = Azathioprina; MMF = micofenolat de mofetil;
Sub 48. LES masuri generale si tratamentul formelor cu afectare viscerala

DEFINITIE
LES este o boală autoimună sistemică ce afectează unul sau mai multe aparate, caracterizată printr-
o evoluţie în pusee succesive şi prezenţa frecventă a Ac antinucleari (AAN)

TRATAMENT
1. Masuri generale
- Evitare expunere la soare / radiatii UV (in special de tip B)
- Evitarea contactului cu persoane cu infectii virale
- Administrare cu prudenta a medicamentelor susceptibile de a induce LES: hidralazina, procainamida,
diltiazem, amiodarona, sulfalazina
- Imunizarile (vaccinarile) nu se fac cu vaccinuri vii
- De evitat: transfuziile de sange, contraceptivele orale cu estrogeni, fumatul si sarcina
2. Tratamentul afectarii articulare si cutanate
- Corticoizi topici fluorinati (Fluocinolon, Flumetazon pivalat) in asociere cu
- Hidroxiclorochina: 200 mg/zi (doza test) se creste la 400 mg/zi, timp de 1-2 luni pana la 6 luni (doza
de atac); dupa obtinerea remisiunii se administreaza 5 zile/sapt sau 20 zile/luna cate 200 mg/zi (doza de
intretinere)
- Pentru artralgiile simple se poate folosi AINS sau analgezice obisnuite
- Formele rezistente: corticoterapie sistemica in doze mici (Prednison, 10 mg/zi; Metotrexat, 15 mg/sapt)
3. Tratamentul anemiei hemolitice
- De electie corticoizi in doze mari: azatioprina, ciclosporina, MMF, Ig I.V.
- Splenectomia este ultima resursa terapeutica (se poate complica cu vasculita cutanata si infectii severe)
4. Tratamentul afectarii pleuro-pulmonare
- Pleurezia: AINS (usoare/moderate), corticoterapie (formele severe), pe termen lung Hiroxiclorochina
- Pneumonia acuta lupica: corticoterapie, iar pt cele rezistente agenti imunosupresori
- HTAP: vasodilatatoare (hidralazina); Tromboembolism pulmonar = anticoagulante +/- corticoizi
5. Tratamentul afectarii orale si digestive
- Leziunile mucoasei orale: hidroxiclorochina, optiuni de linia a 2-a: ciclosporina, metotrexat
- Leziuni esofagiene si gastrice: antiacide, IPP, prokinetice
- Vasculite mezenterice: repaus digestiv total, metilprednisolon in bolusuri sau prednison p.o singur sau
in asociere cu ciclofosfamida/azathioprina
6. Tratamentul afectarii cardiace
- Pericardita usoara: AINS sau corticoizi in doze medii (prednison 0,5 mg/Kgc/zi)
- Pericardita severa: corticoizi in doze mari I.V (metilprednisolon 1g/zi x 3 zile)
- Pericardita cronica recurenta: MMF, metotrexat, azathioprina sau Ig I.V
- Miocardita lupica: doze mari de corticoizi chiar si in formele usoare
7. Tratamentul afectiunii neurologice
- Identificarea si tratarea posibililor factori agravanti: HTA, infectii, tulburari metabolice
- Terapie simptomatica: antidepresive, antipsihotice, anticonvulsivante
- Medicatie imunosupresoare: asocieri steroizi cu imunosupresoare + plasmafereza
- Terapia anticoagulanta indicata in caz de manifestari neurologice focale asociate cu SALP
Sub 49. Nefropatia lupica anatomie patologica, clasificare

ANATOMIE PATOLOGICA
A. Leziunile glomerulare
I. Clasificare in 6 clase dupa International Society of Nephrology:
Clasa I: NL mezangiala minima - glomeruli cu depozite imune in IF/ME
Clasa II: NL mezangiala proliferativa - cresterea matricei mezangiale in MO, depozite imune
mezangiale in IF/ME
Clasa III: NL focala - leziuni active sau incative focale (<50% glomeruli afectati) segmentale sau
globale, endo- si/sau extracapilare, cu depozite imune subendoteliale
 III A: NL focala proliferativa activa
 III A/C: NL focala proliferativa si sclerotica;
 III C: NL focala sclerotica, inactiva
Clasa IV: NL difuza >50% glomeruli afectati, leziuni active sau inactive difuze, segmentale sau
globale, cu depozite imune subendoteliale
 IV A: NL difuza proliferativa, activa
 IV A/C: NL difuza, proliferativa si sclerotica
 IV C: NL difuza scelrotica, inactiva
Clasa V: NL membranoasa - depozite imune subepiteliale ori sechele morfologice ale acestora in
MO,ME sau IF , poate surveni in asociere cu clasele III si IV
Clasa VI: NL avansata sclerotica - > 90 % glomeruli sclerozati

II. Clasificare NL proliferative (clasele III si IV) din punct de vedere prognostic:
1. Forma usoara
- NL proliferativa focala (clasa III) fara leziuni histologice severe (crescents, necroza fibrinoida sau indice
de cronicitate > 3) sau manifestari clinice severe
2. Forme intermediare
- NL forma usoara rezistenta la terapia de initiala inductie, sau cu raspuns partial sau tardiv (> 6 luni)
- NL proliferativa focala (clasa III) cu cresterea creatininei > 30% sau leziuni severe
- NL proliferativa difuza (clasa IV) fara leziuni severe
3. Forme severe
- NL moderat severa care nu se remite la 6-12 luni de tratament
- NL proliferativa focala sau difuza cu leziuni severe
- NL rapid progresiva
- NL mixta, proliferativa si membranoasa

III. Clasificarea NL membranoasa (clasaV):


1. Forma usoara: proteinurie < 3 g/zi, functie renala normala
2. Forma intermediara: proteinurie >/= 3 g/zi cu functie renala normala
3. Forma severa: proteinurie >/= 3 g/zi cu insuficienta renala (creste creatinemia cu 30%)

B. Leziunile tubulo-interstitiale:
- Patogeneza necunoscuta, se constata leziuni inflamatorii, fobroza, alterari ale epiteliului tubular, in IF
apar depozite de Ig de-a lungul MBT

C. Leziunile vasculare
- Tromboza arterei sau a venei renale - legata de prezenta Ac anti-fosfolipidici, cu afectare a functiei
renale
- Vasculita necrozanta a vaselor mici intrarenale - depozite de CI vasculare, IR fara proteinurie si fara
modificarea sedimentului urinar
- Microangiopatia trombotica - prezenta APL
Sub 50. LES diagnostic clinic si biologic

DEFINITIE
LES este o boală autoimună sistemică ce afectează unul sau mai multe aparate, caracterizată printr-
o evoluţie în pusee succesive şi prezenţa frecventă a Ac antinucleari (AAN)
CLINIC
1. Semne generale: astenie, febra, scadere ponderala
2. Articular: artralgii, poliartrita ac/subac/cr, osteonecroza aseptica
3. Cutanate si mucoase: alopecie, livedo reticularis, vasculita cutanata, ulceratii palatine, cicatrici
atrofice
4. Musculare: mialgii, miozita, atrofii, paraliziiflasce
5. Pleuro-pulmonare: pleurezie, pneumonie, fibroza interstitiala difuza, HTAP
6. Cardiace: pericardita, endocardita, miocardita, afectare coronariana
7. Vasculare: Sdr Raynaud, gangrena extremitatilor, tromboza venoasa profunda
8. Digestiv: tulb digestive nespecifice, hepatomegalie, vasculita mezenterica
9. Hematologie: anemie normocroma, normocitara, aregenerativa, anemie hemolitica autoimuna cu
splenomegalie, leucopenie, limfopenie, neutropenie, trombocitopenie autoimuna
10. Renale: proteinurie, hematurie, IR
11. Neuropsihice: tulb cognitive, afective, cefalee, convulsii, polineuropatie, boala cerebro-vasculara
PARACLINIC
- Citopenii sangvine
- Sdr inflamator: inconstant iar PCR putin crescuta
- Ac antinucleari (AAN): cu specificitate mai mare Ac anti-ADN dc si Ac anti-Sm; nu este util pentru
monitorizarea bolii
- Complementul seric: C3 si C4 scad in pusee si se normalizeaza in perioadele de remisiune
- Ac anti-fosfolipidici: se asociaza cu complicatiile trombo-embolice si obstetricale
- Ac anti-C1q au specificitate ridicata pt diagnosticul unui puseu de nefropatie lupica
- Ac anti-proteine SR: diagnosticul cazurilor cu Ac anti-ADN dc negativi
CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Erupţie malară în aripi de fluture – eritem malar fix, plan sau reliefat, care respectă şanţul nazo-
labial
2. Erupţie de lupus discoid – placarde eritematoase reliefate, cu scuame keratozice aderente şi dopuri
cornoase foliculare, cicatrici atrofice ce pot apare pe leziunile vechi
3. Fotosensibilitate - erupţie cutanată secundară expunerii la soare, relevată de anamneză sau observată
de medic
4. Ulceraţii bucale sau nazo-faringiene – de obicei dureroase, constatate de medic
5. Poliartrită neerozivă – ce afectează cel puţin 2 articulaţii periferice, caracterizată prin durere,
tumefacţie sau epanşament articular
6. Pleurezie sau pericardită – epanşamente sau frecătură pleurală/pericardică
7. Afectare renală – proteinurie > 0,5 g/24h sau cilindrurie (c. hematici, leucocitari, celulari sau micşti)
8. Afectare neurologică – convulsii sau psihoză, în absenţa unei cauze medicamentoase sau metabolice
(insuficienţă renală, acidoză, diselectrolitemii)
9. Afectare hematologică – anemie hemolitică cu hiperreticulocitoză, sau leucopenie < 4000/mm3, sau
limfopenie < 1500/mm3, sau trombocitopenie < 100.000/mm3
10. Tulburări imunologice – Ac anti-ADNdc, sau Ac anti-Sm, sau APL (anti-protrombinază,
anticardiolipinici sau serologie luetică disociată)
11. Ac antinucleari în titru anormal( ≥1/40), în absenţa unui medicament inductor
* Diagnosticul pozitiv necesită prezenţa a minimum 4 din aceste 11 criterii
În practică, dacă sunt prezente două criterii clinice sugestive, se va determina titrul AAN. Dacă
acesta este < 1/40 şi există o alternativă de diagnostic verosimilă, se poate exclude LES. Dacă nu
există altă explicaţie, rămâne în discuţie diagnosticul de LES cu AAN negativi sau LES incomplet.
Dacă titrul este ≥1/40, se recurge la alte explorări complementare (hemoleucograma, creatinina,
sumarul de urină, Ac anti-ADNdc, anti-Sm şi APL): 0-3 criterii = absenţa LES sau LES incomplet; ≥ 4
criterii = LES
Sub 51. IRA prerenala etiologie, diagnostic

DEFINITIE
LAR prerenala este determinata de reducerea RFG ca rezultat al unui raspuns renal fiziologic la
hipoperfuzie; nu apar leziuni renale parenchimatoase iar normalizarea perfuziei duce la corectarea rapida
a retentiei azotate si reluarea diurezei

ETIOLOGIE
1. Hipovolemie
- Hemoragii: post-traumatice, digestive, chirurgicale
- Pierderi gastrointestinale: diaree, varsaturi
- Pierderi renale de lichide: abuz de diuretice, diureza osmotica in DZ
- Pierderi prin tegumente si mucoase: arsuri, hipertermie, transpiratii
- Sechestrare de lichid in spatiu III: pancreatite, peritonite, hipoalbuminemii
2. Scaderea debitului cardiac
- Leziuni miocardice, pericardice, valvulare, ale sist excitoconductor
- Embolie pulmonara, HTP, ventilatie mecanica cu presiuni pozitive
3. Vasodilatatie sistemica
- Droguri: hipotensoare, anestezice, intoxicatii cu droguri variate
- Septicemii, insuficienta hepatica, anafilaxie
4. Vasoconstrictie renala: tratament cu noradrenalina, ergotamina, hipercalcemii, ciclosporina
5. Cresterea vascozitatii sangvine: mielom, macroglobulinemii, policitemie
6. Interferarea mecanismelor de autoreglare renala in contextul unei hipoperfuzii preexistente:
tratament cu AINS si/sau IECA in IC, stenoza bilaterala de artera renala, ciroza

CLINIC
- Semne de deshidratare: pliu cutanat persistent, uscaciunea mucoaselor, scadere in G, sete, hTA
ortostatica, jugulare plane, colaps vene periferice, scade pres intraoculara, oligurie
- Semne sugestive pentru dezechilibre H-E si A-B
- Semne si simptome datorate uremiei: intoleranta digestiva, Encefalopatie uremica, astenie intensa
- Diureza pastrata >500 ml/24h, pot prezenta perioade pasagere de oligurie cu durata de la ore la zile; nu
apar leziuni parenchimatoase, iar normalizarea perfuziei se insoteste de corectarea rapida a retentiei
azotate

PARACLINIC (indici urinari)


- Sediment urinar: sarac, eventual cilindri hialini sau granulomatosi
- Densitatea urinara: > 1020
- Osmolaritate urinara: aproximativ 500 mOsm/L (secretie crescuta de ADH det de hipovolemie, fct
tubulara normala)
- Na urinar: < 20 mmol/L (se reuseste conservarea Na prin exces de aldosteron)
- Fractia de excretie a Na: Fe Na % < 1 (vasoconstrictia renala este asociata cu reabsorbtia tubulara
crescuta) !!! FeNa % = (Nau * Crp ) * 100 / (Nap * Cru)
Sub 52. Definitia IRA conform criteriilor RIFLE

DEFINITIE

IRA este un sindrom cu etiologie si severitate foarte variata care se defineste prin reducerea rapida a
RFG, fenomen ce duce la retentie azotata

 Criteriile RIFLE 2002 (Risck, Injury, Failure, Loss, End stage disease)
- se bazeaza pe cresterea retentiei azotate si reducerea diurezei
- a facut posibila compararea datelor de cercetare stabilind o singura definitie a retentiei azotate, pana la
momentul respectiv existand peste 35 de astfel de definitii
- a evidentiat faptul ca o crestere minimala a creatininei serice se insoteste de o crestere a mortalitatii pe
termen scurt si mediu

 Criteriile AKIN 2006 (Acute Kidney Injury Network): reprezinta criteriile RIFLE simplificate si
mdificate

 Ghidul KDINGO 2011


- stabilesc definitia finala a leziunii acute a rinichiului (LAR) combinand criteriile RIFLE si AKIN
- Se bazeaza pe 2 criterii: valoarea creatininei serice si a diurezei, pentru clasificare fiind necesar un
singur criteriu, prevaland cel cu severitate mai mare
- Pacientii care fac dializa vor fi incadrati in stadiul 3, indiferent de valorile creatininei/diurezei

STADIUL I
- cresterea creatininei cu ≥ 0,3 mg/dl sau cresterea cu ≥ 1,5-1,9 x valoarea bazala a creatininei
- diureza < 0,5 ml/Kg/h pentru 6-12 h

STADIUL II
- cresterea creatininei cu ≥ 2-2,9 x valoarea bazala a creatininei
- diureza < 0,5 ml/Kg/h ≥ 12 h

STADIUL III
- cresterea creatininei ≥ x 3 fata de valoarea bazala a creatininei sau creatinina ≥ 4 mg/dl sau terapie de
supleere renala
- diureza < 0,3 ml/Kg/h pentru ≥ 24 h sau anurie pentru ≥ 12 h
Sub 53. Indicatiile tratamentului de substitutie a functiei renale in IRA

Epurarea extrarenala in LAR este principala metoda prin care se ofera timp organismului sa vindece
leziunile renale, mentinand in acelasi timp echilibrul hidro-electrolitic si acido-bazic si epurand toxinele
uremice precum si citokinele proinflamatorii.

Metodele de epurare extrarenala acuta utilizate sunt: Hemodializa (conventionala, hemofiltrarea ,


hemodiafiltrarea), Dializa peritoneala

Indicatiile initierii epurarii extrarenale in LAR, cand tratamentul conservator nu a dat rezultate sunt:

1. Hiperpotasemie > 6,5 mmol/L

2. Acidoza metabolica severa: bicarbonat < 10 mmol/L si pH < 7,2

3. Hiperhidratare (obligatoriu daca exista si edem pulmonar acut)

4. Semne ale uremiei: pericardita severa cu tendinta la tamponada, encefalopatie uremia, neuropatie

5. Anurie > 24 h

6. Intoxicatie cu substante dializabile (volum de distributie < 0,5 L/Kg, legare redusa de proteine) sau
care genereaza efecte metabolice severe (ex: acidoza metabolica severa dupa ingestia de etilenglicol)

7. Hiperuricemie, hipercalcemie (sindrom de liza tumorala)


Sub 54. Necroza tubulara acuta etiologie, diagnostic, tratament

DEFINITIE
NTA reprezinta o alterare a RFG, secundara unui mecaniscm ischemic si/sau toxic si care se insoteste
de alterare structurala renala. NU se normalizeaza imediat dupa refacerea perfuziei renale sau
indepartarea toxicului

ETIOLOGIE
1. NTA ichemica: consecinta a ischemieie severe si/sau persistente, etiologie comuna cu LAR prerenala
2. NTA toxica:
a. Toxine Exogene:
- Medicamente: antibiotice, antivirale, analgezice, AINS, anestezice, imunosupresopare, subst de contrast
- Solventi organici: etilenglicol, benzen
- Otravuri sintetice si naturale: venin, ciuperci
- Toxine bacteriene
b.Toxine Endogene: pigmenti, Hb (hemoliza), mioglobina (rabdomioliza cu mioglobinurie),
methemoglobina, cristaloizi (acid uric, oxalati), produsi de necroza tumorala

CLINIC / PARACLINIC
- Oligurie
- Semne sugestivepentru dezechilibre H-E si A-B
- Semne si simptome datorate uremiei: intoleranta digestiva, encefalopatie uremica, astenie intensa)
- Artralgii, febra, rush cutanat
- EPA (creste permeabilitatea pentru apa si sare la nivel pulmonar)
- Leucocitoza (cresterea sintezei G-CSF: factor de stimulare al cresterii coloniilor de granulocite)

Indici urinari:
- Diureza: oligurie < 500 ml/24 h sau anurie < 100 ml/24 h; durata oliguriei este de cateva ore pana la
3 saptamani; > 4 sapt = necroza corticala difuza bilaterala, GNRP, vasculite
- Densitate urinara aprox 1010
- Pierderea capacitatii de concentrare a urinii cu osmolaritate urinara < 350 mOsm/L
- Sediment urinar: celule epiteliale, cilindri epiteliali, proteinurie minima si absenta hematuriei
- Concentratia de Na urinar > 40 mmol/L datorita lezarilor tubulare;
- Fractie de excretie a Na (FeNa > 2) crescuta cu natriurie datorita pierderii capacitatii de economisire a
Na
- Fractia de excretie a ureei >35

Morfopatologic: rinichi crescuti de volum si greutate crescuta

Histologic: 1) edem si inflamatie interstitiala, 2) acumulari de leucocite in vasa recta, 3) necroze ale
celulelor tubulare in pars recta si portiunea ascendenta ansa Henle, 4) regenerari celulare, 5) dilatatii ale
spatiilor Bowman, 6) pierderea marginii in perie a celulelor TCP (tub contort proximal), 7) rupturi ale mb
bazale tubulare, 8) obstructii tubulare prin cilindri formati din hematii, prot Tamm-Horsfall

TRATAMENT
- Tratamentul complicatiilor amenintatoare de viata: HiperK (gluconat Ca, insulina, diuretice), EPA
(oxigenoterapie, furosemid, nitroglicerina), acidoza metabolica (bicarbonat de Na), HDS (IPP, bloc H2),
uremie (epurare extrarenala- hemodializa)
- Management sepsis: reechilibrare precoce, control glicemic, reducere timpului de ventilatie mecanica
la strictul necesar, hemisuccinat de hidrocorticon
- Tratament patogenic: epurare toxic, tratament antiinflamator, combaterea starii de soc, trat
imunomodulant
- Tratament de mentinere: regim igieno-dietetic (hiposodat iar la reluarea diurezei normosodat), aport de
lichide in functie de bilantul hidric
Sub 55. IRA functionala terapie de restaurare a perfuziei renala

 Refacerea echilibrului hidric si a perfuziei renale se realizeaza in principal prin:


1. Inlaturarea cauzei care a dus la hipovolemie absoluta sau relativa: hemoragii, pierderi gastro-
intestinale, scaderea debitului cardiac, medicamente vasodilatatoare

2. Hidratare adecvata: in cazurile cu deshidratare; se face de regula parenteral

3. Inlaturarea medicatiei nefrotoxice

4. Inlaturarea medicatiei care interfera cu autoreglarea renala: IECA, sartani, AINS

5. Reechilibrare hidro-electrolitica: prin umplere vasculara sub controlul presiunii venoase centrale
(PVC)

A. PVC < 2 cm H2O


- Pacient hipovolemic , necesita umplere vasculara
- Solutii cu putere coloid-osmotica mare: sange, plasma, albumina
- Solutii izotonice: NaCl 0,9% sau bicarbonat 1,4%
- Sangele se administreaza cand Hb < 10 g/dl, iar albumina cand serica < 25 g/dl
- Niciodata sol glucozate: scad tonicitatea mediului intravascular
- Solutii bicarbonate: alcalinizeaza urina si reduc toxicitatea tubulara, sunt eficiente in Sdr de strivire,
hemoliza intravasculara, Sdr de liza tumorala

B. PVC > 8 cm H2O


Se opreste aportul sodat, se corecteaza volumul intravascular si TA
a. Agenti vasoactivi:
- Dopamina: creste diureza, nu mai este folosita
- Fenoldopam: creste eliminarea urinara de Na, crste fluxul sangvin renal si scade rezistenta vasc
sistemica
- Factorul nariuretic atrial (FNA): dilata arteriola aferenta cu vasoconstrictie pe eferenta, creste pres
intraglomerulara si RFG, inhiba secretia de renina si scade secretia de aldosteron
- Noradrenalina: se foloseste preponderent la cei cu soc septic, creste tensiunea arteriala prin
vasoconstrictie fara a modifica debitul si frecventa cardiaca
- Terlipresina: analog al vasopresinei, reduce mortalitatea in Sdr hepato-renal
b. Diuretice:
- Furosemid: creste debitul urinar si filtrarea glomerulara prin scaderea obstructiei tubulare, creste
diureza si este util in managementul lichidelor; se adm I.V in perfuzie continua 10-30 mg/h
- Manitol: diuretic osmotic, reduce edemul tisular, capteaza radicalii liberi de O2, provoaca vasodilatatie
intrarenala
Sub 56. IRA la forme de contrast iodate

DEFINITIE
Insuficienta renala instalata la scurt timp dupa administrarea substantelor de contrast, de cele mai
multe ori fiind reversibila
 Cele mai putin nefrotoxice substante de contrast sunt cele non-ionice, izo- sau hipoosmolare

FACTORI DE RISC
- Boala renala cronica
- Nefropatia diabetica
- Administrarea unei cantitati crescute de substanta de contrast
- Insuficienta cardiaca avansata
- Hipovolemie

PATOGENIE
- Vasoconstrictia renala, endotelin si adenozin dependenta, induce ischemie medulara (accentuata de
hipovolemie sau de coadministrarea medicatiei potential nefrotoxice)
- Leziuni tubulare cauzate de generarea radicalilor liberi de oxigen

CLINIC / PARACLINIC
- Retentie azotata la 48-72 h dupa adm de substanta de contrast, cu recuperarea functiei renale 3-5 zile
- Diureza conservata iar retentia azotata este moderata

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- NTA ischemica, NTIA (nefrita tubulo-interstitiala ac), boala embolilor de colesterol (dupa angiografie)

TRATAMENT
1. Preventiv:
- Identificarea prompta a pers cu factori de risc pentru aparitia nefropatiei de contrast
- Evitarea hipovolemiei, AINS sau alte substante nefrotoxice ce agraveaza vasoconstrictia renala
- Administrare subst de contrast non-ionice, izo- / hipoosmolare, in cantitate cat mai mica
- Hidratare parenterala cu sol saline izotone 1ml/Kgc/h cu 12 h anterior si 12 h dupa procedura;
- La pacientii cu risc de hipervolemie: se administreaza de sol de bicarbonat izotonice 3ml/Kgc cu o ora
inainte si 1 ml/Kgc/h timp de 6 h dupa procedura
- Acetil-cisteina: 1200 mg cu o zi inainte si 1200 in ziua procedurii; minimalizeazavasoconstrictia renala
si are un rol anti-oxidant
- Hemodializa profilactica: se recomanda la cei cu BCR terminal care au deja acces vascular functional

2. Curativ si suportiv:
- Se corecteaza statusul volemic, tulburarile hidro-electrolitice si acidobazice
- Se trateaza complicatiile amenintatoare de viata: HiperK (gluconat Ca, insulina, diuretice), EPA
(oxigenoterapie, furosemid, nitroglicerina), acidoza metabolica (bicarbonat de Na), HDS (IPP, bloc H2),
uremie (epurare extrarenala- hemodializa)
- Tratament patogenic: epurare toxic, tratament antiinflamator, combaterea starii de soc, trat
imunomodulant
- Tratament de mentinere: regim igieno-dietetic (hiposodat iar la reluarea diurezei normosodat), aport de
lichide in functie de bilantul hidric
Sub 57. Nefrita interstitiala acuta medicamentoasa

DEFINITIE
Nefropatia interstitiala acuta este o cauza frecventa de IRA, consta in aparitia infiltratului inflamator si a
edemului la nivelul interstitiului renal asociate cu o deteriorare rapida a fct renale

ETIOLOGIA
1. Medicamente (>75% cazuri)
- Antibiotice: ampicilina, cefalosporine, penincilina, rifampicina, vancomicina
- AINS
- Altele: alopurinol, furosemid, aciclovir, omeprazol
2. Infectii: bacterii, virusuri, fungi ...
3. Idiopatice: Ac anti membrana bazala tubulara
4. Asociate cu boli sistemice: LES, Sarcoidoza

PATOGENIE
1. Initierea procesului inflamator (datorita prezentei Antigenelor): Ag endogene (prot Tamm-Horsfall,
prot anti membrana bazala tubulara); Ag exogene (din compozitia medicamentelor, Ag microbiene)
2. Mecanismul imunologic:
- raspuns imun mediat celular (Ly T);
- infiltratul inflamator interstitial este constituit din Ly T + macrofage
- are ca ci consecinte distructia interstitiului si a tubilor
3. Fibrogeneza: se exprima in 7 zile si se soldeaza cu fibroza interstitiala si atrofie tubulara; necesita
tratament precoce

DIAGNOSTIC
1. IRA
2. Proteinurie non-nefrotica
3. Leucociturie
4. Hematurie microscopica
5. Artralgii
6. Febra
7. Eozinofilie (>500/mm3)
8. Eruptie cutanata

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: Boala ateroembolica renala care evol cu eozinofilie (capcana


diagnostica)

TRATAMENT
1. Conservator:
- Inlaturarea medicamentului nefrotoxic
2. Antiinflamator steroidian
- Administrat in primele 7 zile de la diagnostic imbunatateste considerabil prognosticul
- Metilprednisolon puls 250 mg/puls, 1 puls/zi, 3 zile consecutiv
- Prednison 0,5-1 mg/Kgc/zi cu reducere treptata pe parcursul a 4-6 saptamani
Sub 58. Nefropatia prin abuz de analgezice

DEFINITIE
Nefropatie interstitiala cronica determinata de efectul toxic cumulativ al unui medicament cu efect
antialgic- fenacetina

FARMACOCINETICA
- Fenacetina este metabolizata hepatic, metabolitii se concentreaza la nivelul medularei renale
- prin reactia de oxidare metabolitii exercita un efect citotoxic
- Consumul necesar pt exercitarea nefrotoxicitatii: 1g/zi timp de minim 3 ani sau 10 Kg pe o perioada
medie de 13 ani

PATOGENIE – afectare renala in mai multe etape:


1. necroza parcelara a celulelor interstitiului renal, a celulelor tubulare ale ansei Henle, necroza vaselor de
la nivelul papilei
2. scleroza capilara la nivelul medularei externe, apar calcificari in zonele de necroza
3. necroza completa a papilei, apar cicatrici corticale secundare fibrozei interstitiale si a atrofiei tubulare,
aspect boselat al rinichiului
4. Nefropatia fenacetinica este caracterizata de o nefropatie interstitiala cronica cu necroza papilara
(scleroza capilara la nivelul medularei, nefrita interstitiala cronica, atrofie corticala, necroza papilara)

DIAGNOSTIC
-semne de afectare renala: piurie sterila, reducerea capacitatii de concentrare a urinii, acidoza tubulara
distala;
-colica renala alitiazica (datorita necrozei papilare)
-semne de BCR (anemie, HTA sau uremie)
-paraclinic: CT: dimensiuni mici ale rinichilor, contur neregulat, calcificari papilare – toate apar in
stadiile tardive
* Se contureaza un „sindrom analgezic” = nefropatie croniza cu necroza papilara + asociere de neoplazii
uroteliale + sindrom digestiv

TRATAMENT
- Evitarea consumului excesiv
- Hidratarea corecta in caz de consum
- Terapia chirurgicala a neoplaziei uroteliale
- Tratament conservator- de substitutie a BCR
- Corectia anemiei,m luand in claculc componenta digestiva
Sub 59. ITU etiopatogenie

I. SURSA DE INFECTIE: frecvent flora fecala


II. CALEA DE INVAZIE BACTERIANA
A. Ascendenta
- Cea mai frecventa, rezervorul de infectie = tractul digestiv, iar germenele cel mai implicat fiind E. Coli
- Etapele transmiterii: colonizarea uretrei – patrunderea si multiplicarea germenilor in vezica urinara –
depasirea mecanismelor de aparare locala (reflux vezico-ureteral si intrarenal) – propagarea in uretere,
bazinet si interstitiu renal
- La femei ITU este favorizata de uretra scurta, actul sexual, folosirea contraceptivelor spermicide
(altereaza mediul vaginal)
- La barbati ITU este rara datorita uretrei lungi, colonizare redusa a regiunii periureterale, mediu local
uscat si prezenta substantelor bactericide in secretia prostatica
B. Hematogena
- Mai rara, rezervorul de infectie = focar ORL, dentar, cutanat, prostatic... iar germenii implicati fiind:
Staf alb si auriu, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Candida
- Etapele transmiterii: este colonizat mai intai parenchimul renal, cu infectarea secundara a urinii
III. ADEZIUNEA BACTERIANA
- Capacitatea germenilor de a adera la mucoase si cel uroteliale;
- Aderarea se face prin intermediul sistemelor de adeziune (pili sau fimbrii) realizandu-se o legatura
ireversibila intre adezinele bacteriene si receptorii cel epiteliale
IV. FACTORI DE VIRULENTA BACTERIANA CARE INFLUENTEAZA INFECTIA
Escherichia Coli:
- antigenele O (somatic) si K (flagelar) confera virulenta si uropatogenitate
- adera la uroteliu prin intermediul adezinelor situate pe varfurile pililor sau fimbriilor
- hemolizinele induc formarea de pori in membranele celulare; favorizeaza inflamatia cu efect citolitic pe
celula renala; prin hemoliza se elibereaza Fe
- aerobactina favorizeaza cresterea bacteriana prin captarea Fe din mediu si confera rezistenta la actiunea
bactericida a plasmei
V. FACTORII DE APARARE AI TRACTULUI URINAR
1. Fluxul urinar (efect de spalare a tractului urinar)
2. Flora periuretrala saprofita (se opune dezvoltarii bacteriilor patogene)
3. pH-ul vaginal acid
4. Secretia prostatica (actiune bactericida)
5. pH-ul urinar acid si anumite substane din urina (IgG, IgA, lizozim, uree, acizi organici)
6. Proteina Tamm-Hrsfall
7. Celulele epiteliale, polinucleare
8. Valvele vezico-ureterale
9. Mecanismele imune umorale si celulare
VI. FACTORII PREDISPOZANTI PENTRU PIELONEFRITA
1. Obstructia tractului urinar cu staza urinara secundara
2. Refluxul vezico-ureteral si intrarenal
3. Sarcina
4. Diabet zaharat
5. Manevre la nivelul tractului urinar
6. Activitatea sexuala
7. Deficite imunitare
8. Constipatia
9. Reducerea ingestiei de lichide
10. Mictiuni rare
11. Prostatita cronica 12.Homosexualitatea
Sub 60. Pielonefrita acuta diagnostic si tratament

DEFINITIE
Inflamatia microbiana a bazinetului asociata cu invadarea interstitiului renal
CLASIFICARE
- PNA necomplicata: femeie tanara fara sarcina, aparent sanatoasa
- PNA complicata: femeie gravida, antecedente urologice, imunosupresati, transplantati, DZ, IR
DIAGNOSTIC POZITIV
- Se face pe baza datelor clinice, biologice si a explorarilor complementare
I. CLINIC
- Sdr infectios: febra, frisoane, greata, varsaturi, cefalee, transpiratii, stare de rau
- Semne de afectare ale tractului urinar superior: dureri lombare uneori colicative (uni/bilaterale), Sdr
cistitic (usturimi la mictionare, polakiurie, urini tulburi)
- Examen obiectiv: sensibilitate la palparea lojelor, puncte ureterale superior si mijlociu dureroase,
durerea poate lipsi la diabetici, transplantati
II. BIOLOGIC
- Sdr inflamator: leucocitoza cu neutrofilie, VSH, fibrinogen, PCR crescute
- Sumar de urina: leucociturie/piurie + cilindri leucocitari; hematurie, proteinurie (<1g/24h)
- Urocultura pozitiva (>100.000 germeni/ml)
- Hemoculturile trebuiesc efectuate sistematic
- Cercetarea functiei renale: creatinina serica poate fi crescuta
III. ANATOMO-PATOLOGIE
- Nefrita interstitiala acuta (NIA): infiltrat interstitial cu PMN neutrofile, edem interstitial
IV. EXPLORARI COMPLEMENTARE
- Ecografie renala: pentru excluderea unei anomalii urologice
TRATAMENT
A. Masuri generale: repaus la pat (in perioada febrila), caldura locala, hidratare corecta (>2L/24h);
reglarea tranzitului intestinal, alcalinizarea urinilor (bicarbonat de Na po)
B. Etiologic: antibiotice cu spectru larg imediat dupa recoltarea uroculturii, apoi se adapteaza dupa
antibiograma
I. Forme usoare si moderate
1. Rezistenta la E. Coli < 10%:
- Fluorochinolone, 7-10 zile (de prima intentie): Ciprofloxacin (500-750 mg/12h); Levofloxacin (250-
500 mg/24h)
- Cefalosporine de generatia a3-a, 10 zile (ca alternativa): Ceftibuten (400mg/24h) in caz E. Coli
producatoare de beta lactamaza
2. Sensibilitate cunoscuta la agenti patogeni gram pozitivi:
- Trimetoprim Sulfametoxazol, 14 zile: 160/800 mg/12h
- Amoxiclav, 14 zile: 125/500 mg la 8h
3. Rezistenta E. Coli producatoare de beta-lactamaza (> 10%): aminoglicozid sau carbapeneme
II. Forme severe
- Se prefera biterapia, parenterala (in spital): asociere ampiciline/betalactamina cu chinolone sau
aminopeninciline cu aminoglicozide
- Dupa cedarea febrei se continua cu tratament oral: 14 zile in caz de necomplicate si 2-6 sapt in cele
complicate
- Urocultura de control la 7, 14, 30 zile si apoi lunar timp de 6 luni
1. Rezistenta la E. Coli < 10%:
- Fluorochinolone, 7-10 zile (de prima intentie): Ciprofloxacin (200-400 mg/12h); Levofloxacin (250-
500 mg/24h)
- Cefalosporine de generatia a3-a, 10 zile (ca alternativa) in caz E. Coli producatoare de beta lactamaza:
Ceftriaxona (1-2 g/24h), Cefotaxime (2g la 8h)
- Aminopeninciline cu inhibitori de betalactamaza in caz de bacterii gram pozitive: Amoxiclav (1,5 g la
8h), Ampicilina (1g la 6h)
2. Rezistenta la E. Coli > 10%:
- Aminoglicozide: Tobramicina (1 mg/Kgc/8h)
- Carbapeneme: Imipenem-cilasten (250-500 mg/8h)
Sub 61. ITU clasificare

DEFINITIE
Infectiile tractului urinar reprezinta situatii patologice caracterizate prin patrunderea si multiplicarea
bacteriilor in tractul urinar, manifestate prin bacteriurie. Este definita dupa examenul citobacteriologic
prin asocierea unei leucociturii >104 /ml (10/mm3) cu bacteriurie de >105 UFC

CLASIFICARE
I. In functie de sediu

A. ITU JOASE
1. Bacteriurie asimptomatica
2. Cistita
3. Uretrita
4. Prostatita acuta si cronica

B. ITU INALTE
1. Pielonefrita acuta
2. Urosepsis
3. Abcese nefretice si perinefretice

II. In functie de etiopatogenie

A. ITU NECOMPLICATE
- Apar la pacienti fara anomalii functionale sau anatomice ale tractului urinar, cu functie renala normala,
in absenta manevrelor sau interventiilor chirurgicale
- Frecvent la femei intre 18-40 ani
- Germeni frecvent implicati: E. Coli (70-95%), Staf saprophiticus, Proteus mirabilis

B. ITU COMPLICATE
- Pacienti cu tulburari anatomice, functionale sau obstructive, sau la pacienti cu deficiente in apararea
gazdei (DZ, IR, sarcina, imunosupresie, transplant, neutropenie)
- Frecvent la extremele de varsta (nou-nascuti, copii, varstnici >60 ani, barbati cu patologie obstructiva
prostatica si intrumentari urologice)
- Germeni frecvent implicati: E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis

III. In functie de gradul de severitate


1. Gradul 1: Cistita

2. Gradul 2: Pielonefrita usoara sau moderata

3. Gradul 3: Pielonefrita severa (intoleranta digestiva- grata, varsaturi)

4. Gradul 4: Urosepsis usor (Temp <36*C/>38*C; Frecv cardiaca >90/min; Frecv respiratorie >20/min
sau PaCO2 < 32 mmHg; GA <4000/mm3 / >12000/mm3 sau >10% forme imature; cu sau fara simptome
de cistita sau pielonefrita

5. Gradul 5: Urosepsis moderat (idem US usor dar asociat cu disfunctie de organe, hipoperfuzie sau
hipotensiune- TAS <90 mmHg sau o reducere cu >40 mmHg fata de valoarea de baza)
6. Gradul 6: Urosepsis sever / Soc Septic (idem US usor/moderat dar cu hipotensiune persistenta dupa
repletie adecvata cu fluide, tulburari de perfuzie)
Sub 62. ITU in sarcina

PARTICULARITATI
- Patologia cea mai frecventa in timpul sarcinii
- Risc crescut de pielonefrita acuta
- Complicatii obstetricale: risc de nasteri premature, hipotrofie fetala, moarte in utero

FACTORI FAVORIZANTI
- Hormonali: progesteronul scade tonusul musculaturii netede (hidronefroza gravidica); Estrogenii
favorizeaza hiperemia trigonului vezical si aderenta germenilor
- Mecanici: uterul gravid exercita compresie asupra vezicii si ureterelor, impingerea vezicii spre
abdomen (golire incompleta, RVU)
- Fizico-chimici: alcalina, continut crescut in acizi aminati si zaharuri favorizand dezvoltarea germenilor
- Nespecifici: activitatea sexuala, igiena deficitara, anomalii de tract urinar

FORME CLINICE
I. BACTERIURIA SEMNIFICATIVA
- > 105 UFC/ml acelasi germene la o gravida asimptomatica si >103 UFC/ml la o simptomatica
- Screening in primul trimestru de sarcina, control sporit (bandeleta si Ex citobacteriologic) in caz de DZ
Tratament:
- Nitrofurantoin 100 mg la 12h, 5-7 zile
- Amoxicilina+ Ac clavulanic 500 mg la 12h, 3-7 zile
- Fosfomycin 3g doza unica
- Terapie antimicrobiana 3 zile, controlul sterilizarii urinii prin urocultura dupa terminarea tratamentului
II. CISTITA
- Frecventa in trimestrul II, raspunde bine al tratament
Tratament:
- Aceleasi antibiotice ca in bacteriuria semnificativa, 3 zile, control la o saptamana de la terminarea
tratamentului
- Reaparitia infectiei => antibiograma + schimbare antibiotic, cercetarea unei afectiuni urologice
concomitente sau terapie prelungita cu antibiotice 7-10 zile
III. PIELONEFRITA ACUTA
- Apare in lunile 5-9 de sarcina, tablou clinic tipic (febra, frisoane, cefalee, greata, varsaturi, transpiratii,
stare de rau, dureri lombare, usturimi mictionale, polakiurie, urini tulburi) sau oligoasimptomatic
- Riscuri: MAMA (septicemie, CID, ruptura prematura de membrane, pielonefrita cr, BCR); FAT
(hipotrofie fetala, moarte in uter, moarte neonatala, infectie neonatala, nastere prematura)
Tratament:
- Se face energic datorita riscurilor grave atat pentru mama cat si pentru fat
- NU se adm: chinolone, aminoglicozide, cotrimoxazol- afecteaza fatul
- Ceftriaxona 1-2g IV/IM la 24h
- Aztreonam 1g IV la 8-12h
- Ampicilina + Gentamicina (2g IV la 6h + 3-5 mg/Kgc/zi IV/IM 3 doze)- daca nu exista alte alternative,
risc de ototoxicitate
- Durata tratament 14 zile, se poate prelungi in caz de asociere cu alti factori de risc, tratamentul initial
se face in spital
- Supraveghere tratament prin ECBU la 48-72h de la debutul tratamentului, la o saptamana dupa oprire
si apoi idata pe luna pana la nastere
Sub 63. Anomaliile metabolismului fosfocalcic (osteodistrofie renala)

DEFINITIE
Tulburari minerale osoase asociate bolii de rinichi (TMO-BCR) sunt reprezentate de : anomalii
biochimice (Ca , fosfat, PTH, ale metabolismului vit D), anomaliile scheletului osos si calcificarile
vasculare sau ale partilor moi. OSTEODISTROFIE RENALA = alterarea morfologiei osoase in BCR

FIZIOPATOLOGIE
- Scade capacitatea rinichiului de a excreta fosfatul => Hiperfosfatemie:
 cresterea nivelului FGF-23 + hiperparatiroidism secundar => cresterea PTH > 300 pg/ml
 scade conversia calcitriol (25 hidroxivitaminei D) la 1,25 (OH)2 => reducerea absorbtiei
intestinale a Ca => Hipocalcemie
- Rinichiul nu mai reuseste sa raspunda adecvat la cresterea PTH (normal PTH stimuleaza fosfaturia si
reduce calciuria) => hipocalcemie cronica => mobilizarea Ca din oase

CLASIFICARE (osteodistrofie renala):


1. Hiperparatiroidism secundar moderat
2. Osteita fibroasa
3. Boala osoasa adinamica
4. Boala mixta

CLINIC / PARACLINIC
1. Biochimic: Calcemie scazuta, hiperfosfatemie, hiper PTH, hipo Vit D

2. Anomalii osoase: dureri articulare si periarticulare;


- Biopsie osoasa (cuantifica: turnover-ul osos, mineralizarea osoasa si volumul osos)
- Rx: eroziuni subperiostale la falanga mijlocie, extremitatea proximala a tibiei, colul femural si
humeral, extremitatea distala radius si ulna si port distala a claviculei

3. Calcificari extrascheletice: in special vasculare => mortalitate crescuta de cauza cardiovasculara

4. Calcifilaxia: depozite de Ca si fosfor in vasele arteriale subcutanate ducand la necroza ischemica a


pielii si a tesutului adipos; se manifesta prin nodului durerosi la nivelul pielii

5. Ultrasonografia: evaluarea glandei paratiroide, extensia si tipul hipertrofiei paratiroidiene

6. CT, RMN, scintigrafie: localizarea prechirurgicala a paratiroidelor

TRATAMENT

1. Scaderea hiperfosfatemiei (intre 3,5-5,5 mg/dl):


- Dietetic: limitarea aportului de fosfor la doar 800-1200 mg/zi
- Hemodializa reduce cu aprox 800 mg fosfor / sedinta
- Medicamentos: chelatori de fosfor cu continut de Ca; Sevelamer

2. Normalizarea Ca seric (intre 2-2,5 mmol/L): preparate de Ca in afara meselor principale

3. Controlarea nivelului de parathormon:


- Vit D activa: inhiba secretia de PTH (Paricalcitol)
- Calcimimetice: cresc sensibilitatea receptorului de Ca la nivel paratiroidian (Cinacalcetul)
- Paratiroidectomie: in cazuri cu hiperparatiroidism sever persistent (PTH > 800 pg/ml)
Sub 64. Anemia renala diagnostic, tratament

DEFINITIE
Anemia este una dintre cele mai importante complicatii ale BCR, se defineste ca scaderea Hb < 13
g/dl la barbati si < 12 g/dl la femei. Anemia incepe sa apara odata cu scaderea ClCr < 60 ml/min/1,73 m2.

CAUZE / FACTORI
- Deficitul de Fe (datorita hemodializei, se pierd aprox 3-5 g / an)
- Infectia / Inflamatia cronica persistenta (niveluri crescute de citokine pro-inflamatorii)
- Hemoragii repetate (disfunctie trombocitara)
- Deficit de eritropoietina (diminuarea semnificativa a eritropoiezei)
- Scurtarea de viata a hematiilor (datorita mediului uremic)
- Deficitul de vitamine
- Dializa inadecvata, complianta scazuta la tratament, hiperparatiroidism, Sdr mielodisplazic

DIAGNOSTIC
- Hb < 13 g/dl la barbati si < 12 g/dl la femei; Ht 25 %
- Anemie normocroma, normocitara (VEM, HEM, CHEM, nr de reticulocite)
- RFG < 60 ml/min/1,73 m2
- Feritina crescuta (N=200 ng/ml)
- Scade nivelul seric al transferinei (scade capacitatea de transport al Fe)
- Scaderea saturatiei transferinei
- Haptoglobina (se leaga de hematiile hemolizate)
- Skizocite in sangele periferic -> patognomonic pentru hemoliza
- Deficit de Vit B12 , acid folic

TRATAMENT
- Tratament cu eritropoietina umana recombinata genetic (EPO):
 La toti cu BCR 4,5 cu anemie renala la care s-au exclus alte cauze de anemie
 Nu se incepe trat cu EPO la Hb > 10 g/dl
 La cei nedializati cu Hb < 10 g/dl dozele de EPO se ajusteaza in functie de rata de crestere a Hb,
necesitatea transfuziilor, prezenta simptomelor secundare anemiei si riscurile asociate terapiei

- Tratament de proba cu Fe I.V. atat la cei cu tratati cu EPO cat si la cei fara:
 Feritina < 100 ng/ml = 125 mg Fe I.V. / saptamana
 Feritina > 100 ng/ml = 25-125 mg Fe I.V. / saptamana
 Feritina > 800 ng/ml = se opreste administrareaa de Fe I.V. pentru 3 luni

- Tratament adjuvant: Vit B12 , alte vitamine din grupul B, acid folic, vitamina C

- Transfuzii de sange
Sub 65. Plasmafereza definitie, indicatii

DEFINITIE
Plasmafereza reprezinta tehnica extracorporeala de separare a sangelui in plasma si elemente figurate,
urmata de ultrafiltrarea printr-o membrana speciala a plasmei in vederea epurarii unor molecule cu
greutate moleculara mare, care nu pot fi eliminate prin tehnicile de dializa obisnuite. Plasma poate fi
indepartata si inlocuita cu o solutie (plasma proaspata congelata sau albumina umana) sau poate fi
purificata prin utilizarea unui al doilea filtru si reintrodusa in organism dupa ce este pusa din nou in
contact cu elementele figurate

INDICATII
- Se utilizeaza in boli care produc cantitati mari de proteine cu proprietati imunogenice (auto-Ac),
proteine cu proprietati patogenice (paraproteine, crioglobuline, complexe imune circulante, lipoproteine)
- Se asociaza cu medicatie specifica (imunosupresoare, citotoxica)
- Indeparteaza toxinele circulante libere si cele fixate de proteinele plasmatice
- Tehnica costisitoare si pretentioasa logictic, PL are indicatii clare, impartite in patru categrii:

A. Categoria I - terapie de prima linie in:


1. Crioglobulinemie (crioglobuline)
2. Boala Goodpasture (Ac anti-MBG)
3. Polineuropatia Demielizanta Inflamatorie Acuta
4. Sdr de Hipervascozitate din gamapatiile monoclonale
5. Purpura trombotica trombocitopenica
6. Sdr Hemolitic Uremic
7. Hipercolesterolemia familiala homozigota (LDL-colesterolul)
8. Miastenia Gravis in crize (Ac antireceptori Ach)

B. Categoria II - tratament adjuvant sau suportiv in:


1. Glomerulonefrita rapid progresiva
2. Vasculite sistemice asociate cu ANCA (Granulomatoza Wegener
3. Mielomul Multiplu cu interesare renala (IgG monoclonale)
4. Boala Lanturilor Usoare cu interesare renala (lanturi usoare)
5. LES- mai ales in afectarea cerebrala (Ac anti-ADN)
6. Supradozarea diferitelor droguri (digitala)
7. Intoxicatii cu toxine legate de proteine (Amanita phalloides)

C. Categoria III - date insuficiente pentru a stabili eficienta

D. Categoria IV - lipsita de eficienta terapeutica

COMPLICATII
- Incidenta redusa daca monitorizarea pacientului (TA, puls, EKG) si a parametrilor (presiunea
transmembranara, presiunea venoasa si arteriala, eficienta anticoagularii in circuitul extracorporeal,
debitul sangvin) sunt efectuate corect.
1. Ale accesului vascular: hematom, pneumotorax, hemoragie retroperitoneala
2. Ale procedurii in sine: hipotensiune arteriala, hemoragii, reactii alergice (etilen oxid), tulb de ritm
3. Legate de anticoagulare: hipocalcemie severa, alcaloza metabolica (utilizarea citratului)
Sub 66. Dializa peritoneala indicatii, contraindicatii, avantaje, dezavantaje

DEFINITIE
Tehnica de epurare extrarenala ce utilizeaza pentru filtrare o membrana biologica situata intracorporeal -
mb peritoneala, este o tehnica simpla, ieftina, o forma de dializa la domiciliu, echivalenta cu HD din
punct de vedere al supravietuirii si al ratei spitalizarii cel putin in primii 2-3 ani.

AVANTAJE
1. Control mai bun al volemiei si al TA (ultrafiltrare uniforma si continua)
2. Prezervarea mai buna a functiei renale reziduale (previne ischemia si HT glomerulara)
3. Necesita tratament cu eritropoietina in doze mai mici (datorita absentei pierderilor de sange in timpul
procedurii si prezervarii functiei reziduale renale)
4. Reducerea riscului de infectii virale hematogene
5. O mai buna calitate a vietii (ofera mai multa libertate de organizare a vietii si a timpului liber)
6. Costuri reduse cu aprox 25% mai putin decat HD

DEZAVANTAJE
1. Riscul de complicatii infectioase (peritonite, infectii ale orificiului de iesire)
2. Degradarea structurala si functionala, in timp a mb peritoneale, cu reducerea ultrafiltrarii
3. Complicatii metabolice (malnutritie proteica, hiperglicemia, dislipidemia)

INDICATII
1. Orice pacient cu BCR terminal, indiferent de varsta
2. Refuzul hemodializei si preferinta pacientului pentru dializa peritoneala
3. Pacienti care locuiesc la distanta mare de centrul de dializa
4. Pacienti care au probleme de transport catre centrul de dializa
5. Pacienti la care accesul vascular pt HD este dificil sau imposibil (tromboze venoase extinse, ischemie
severa a extremitatilor, fistule arterio-venoase multiple in antecedente)
6. Sugari, copii mici (dificultatea mentinerii accesului vascular)

CONTRAINDICATII

A. Absolute
1. Imposibilitatea realizarii accesului peritoneal
2. Refuzul dializei de catre pacient
3. Disfunctia membranei peritoneale
4. Tulburari neuro-psihice severe (dementa)
5. Defecte majore neoperabile ale peretelui abdominal (hernii, eventratii)

B. Relative si temporare
1. Herniile parietale, hiatale si hemoroizii (se pot agrava in timpul DP)
2. Obezitatea morbida (operatie de implantare dificila)
3. Pacienti cu malnutritie severa (probleme de vindecare a plagii operatorii)
4. Pacienti cu acuitate vizuala scazuta sau afectiuni locomotorii (in caz de autoadminist)
5. In caz de boli respiratorii cronice, rinichi polichistici giganti sau discopatie lombara
6. Pacientii cu boli intestinale cr inflamatorii sau ischemie au risc crescut de peritonita
7. Infectiile peretelui abdominal si ale pielii (contaminarea orificiului de iesire)
8. Antecedentele de diverticulita recurenta
9. Altele: depresia, non-complianta, ocupatia, stilul de viata
Sub 67. Transplantul renal metoda de substitutie a functiei renale indicatii

DEFINITIE

Transplantul renal reprezinta singura metoda de substitutie a functiei renale care asigura tratamentul
radical al uremiei cronice

INDICATII

1. BCR termial
- pacient stabil clinic, nedializat, fara complicatii majore ale uremiei
- pacient aflat deja in programul cronic de dializa
- retransplant la o disfunctie cronica de grefon

***BOLI CE EVOLUEAZA SPRE BCR TERMINAL***


I. Glomerulonefrite
1. Idiopatica si post infectioasa
2. Membranoasa
3. Mezangiocapilara
4. Nefropatia cu IgA
5. Anti MBG
6. GSFS
7. Purpura Henoch-Schonlein
II. Pielonefrite cronice (nefropatie de reflux)
III. Ereditare
1. Boala polichistica autozomal dominanta
2. Sindrom Alport
IV. Metabolice
1. Diabet zaharat
2. Hiperoxalurie
3. Boala Fabry
4. Amiloidoza
V. Nefropatie obstructiva
VI. Toxice
1. Nefropatia prin abuz de analgezice
VII. Boli sistemice
1. LES
2. Vasculite
VIII. Sindrom Hemolitic si Uremic
Sub 68. Transplantul renal metoda de substitutie a functiei renale contraindicatii

DEFINITIE

Transplantul renal reprezinta singura metoda de substitutie a functiei renale care asigura tratamentul
radical al uremiei cronice

CONTRAINDICATII

A. Absolute
1. Infectie activa
2. Cancer
3. Patologie vasculara extinsa
4. Anomalii de coagulare persistente
5. Risc perioperativ major
6. Refuzul primitorului

B. Relative
1. Boala renala cu risc inalt de recurenta
2. Anomalii urologice
3. Afectiuni sistemice active (LES)
4. Afectiune psihiatrica majora
5. Alcoolism cronic, drogati
6. Non-complianta dovedita

C. Patologie primitor ce determina un risc inalt de de deces/ pierdere grefa


1. Insuficienta cardiaca
2. Diabet
3. Varstnici
Sub 69. Indicatii de initiere a terapiei prin substitutie a functiei renale

INDICATII

A. Absolute
1. Pericardita uremica
2. Encefalopatie uremica (asterixis, convulsii, coma)
3. Hiperhidratare neresponsiva la diuretice
4. Hiperkaliemie severa
5. HTA neresponsiva la tratamentul antiHTA conventional
6. Diateza hemoragica severa secundara uremiei
7. Greata care impiedica alimentatia

B. Relative (in cateva zile sau saptamani)


1. Uremie simptomatica, inclusiv encefalopatie uremica
2. Toxine dializabile (intoxicatii medicamentoase)
3. Neuropatia periferica uremica
4. Ascita cu boala hepatica
5. Diateza hemoragica medie
6. Hiperparatiroidism secundar necontrolabil prin tratament
7. Tulburari de memorie si cognitive
8. Prurit intens
9. Stomatita, gastrita, duodenita, pancreatita
10. Anemie cu raspuns slab la eritropoietina
11. Infectii
12. Depresii

C. Indicatii de planificare a terapiei de substitutie renala (cateva saptamani sau luni)


1. Scadere ponderala
2. Pierderea masei musculare
3. Oprirea cresterii la copii
4. Anorexie persistenta
5. Reducerea concentratiei de albumina serica
6. Aport proteic < 0,8 g/Kgc/zi
7. RFG < 15 ml/min

CONTRAINDICATII
1. Hipotensiune arterial care nu raspunde la substante vasopresorii
2. Leziuni organice cerebrale
3. Boala psihica, lipsa de cooperare
4. Boala terminal (neoplazii, boli consumptive)
Sub 70. Etiologia bolii cronice de rinichi

DEFINITIE

Boala cronica de rinichi se defineste ca o afectare persistenta a rinichilor (> 3 luni), cu potential evolutiv,
constand in pierderea progresiva a populatiei de nefroni si a functiei renale (RFG < 60 ml/min/1,73 m2)

ETIOLOGIE

1. Nefropatie diabetica: cea mai frecventa cauza, apare in special in cursul evolutiei DZ tip 2

2. Nefropatii vasculare: ischemica, hipertensiva

3. Glomerulonefrite cronice primitive

4. Nefropatii interstitiale cronice

5. Nefropatii ereditare: Boala polichistica autozomal dominanta, Sindrom Alport

6. Boli sistemice: LES, vasculite

7. Alte cauze: Nefropatia prin abuz de analgezice, Boala Fabry, Amiloidoza, Nefropatie de reflux
Sub 71. Fiziopatologia bolii cronice de rinichi
Sub 73. Mecanismele de progresie a bolii cronice de rinichi

În BCR se produc invariabil leziuni progresive şi ireversibile ale nefronilor. Severitatea şi ritmul de
progresie al acestor leziuni morfologice şi adaptărilor fiziopatologice la nivel renal sunt foarte variabile de
la o afecţiune la alta şi de la un individ la altul, funcţie de cumularea şi intensitatea anumitor factori de
progresie.
BCR progresează totuşi inexorabil spre stadiul terminal, indiferent de natura agresiunii iniţiale şi
chiar după dispariţia factorului iniţiator. Progresia BCR implică mecanisme nespecifice, comune tuturor
pacienţilor cu BCR moderată / avansată, indiferent de natura nefropatiei iniţiale. Aceste mecanisme sunt
responsabile de leziuni glomerulare (glomeruloscleroză) şi de leziuni de fibroză interstiţială.
Adaptarea funcţională la reducerea nefronică
Nefronii restanţi se vor adapta în vederea menţinerii homeostaziei mediului intern, privind excreţia de
apă, de electroliţi şi de substanţe azotate: subiecţii cu o reducere a masei de nefroni de până la 25% din
valoarea normală rămân asimptomatici şi sunt încă capabili de a excreta apa şi sarea. Această capacitate
de adaptare este valabilă pentru situaţiile clinice stabile, în absenţa factorilor de dezechilibru/acutizare.
Diminuarea progresivă a numărului de nefroni se însoţeşte de o creştere compensatorie a travaliului pe
unitate nefronică restantă.
Ca urmare apar modificări glomerulare şi tubulare:

1. Modificări glomerulare:
- Creşte filtrarea la nivelul glomerulilor restanţi
- Creşte debitului sangvin renal: diminuare a rezistenţei arteriolei aferente
- Creşte presiunea hidrostatice în capilarele glomerulare şi a gradientului de presiune transcapilară
- Creste volumul glomerulilor restanti: dilataţia capilarelor sub influenţa creşterii presiunii si debitului
- Poliuria adaptativă: datorita încărcarcarii osmotice mari în nefronii restanţi

2. Modificări tubulare:
Menţinerea homeostaziei apei şi electroliţilor se produce printr-o adaptare a reabsorbţiei şi secreţiei
tubulare:
- Diminuare a reabsorbţiei apei: în stadiul 5 al BCR, orice supraîncărcare hidrică va depăşi capacitatea
de diluţie şi va determina hiperhidratare + HipoNa si invers, o reducere a aportului hidric poate duce la
deshidratare;
- Diminuarea reabsorbţiei de sodiu permite menţinerea excreţiei de sodiu cu toată reducerea sarcinii
filtrate. FeNa poate atinge 25% (N= 0,5-1%); capacitate de adaptare poate fi depăşită în caz de aport
excesiv de sare
- Creşterea secreţiei de potasiu la nivelul tubului contort distal şi a tubului colector (hiperkaliemia în
BCR terminală impune căutarea unui factor extrinsec)
- Creşterea secreţiei nete de acid pe unitate nefronică
- Diminuarea reabsorbţiei tubulare a fosfaţilor anorganici

3. Modificari de hemodinamica glomerulara


- Reducerea masei nefronale determină creşterea presiunii şi debitului în capilarele din nefronii restanţi
- Vasodilataţia pre-glomerulară favorizează transmisia presiunilor arteriale aortice capilarele glomerulare
dilatate
- Asocierea creşterii presiunii glomerulare şi a hipertrofiei capilare glomerulare este responsabilă de
întinderea parietală pulsatilă, proces ce determina apariţia leziunilor de glomeruloscleroză şi de inducere
a fibrinogenezei
- Astfel apar: leziuni ganglionare; rupturi localizate/necroze MBG (podocite incapabile sa se adapteze la
cresterea de volum); sinechii intre ghemul capilar si foita parietala a capsulei Bowman
- La nivelul focarelor de denudatie create: constituentii plasmatici extravazeaza in interstitiu, declansand
un proces inflamator:
 Proteinele de mari dimensiuni: formeaza depozite hialine în spaţiul subendotelial care diminuă lumenul
capilar
 Stimularea celulelor mezangiale: va produce matrice extracelulară şi citokine (TGF-ß) ducând la
scleroză glomerulară
 Macromolecule filtrate sunt reabsorbite prin endocitoză la nivelul tubului proximal şi lizozomii formaţi
se sparg în ţesutul interstiţial şi vor favoriza secreţia de mediatori ai inflamaţiei (osteopontină, endotelină
I, citokine fibrinogenice, IL-4, tumor necrosis factor α - TNF α) care vor recruta şi activa monocitele şi
limfocitele.
- Anomaliile de permeabilitate glomerulară duc la fibroză interstiţială (este bine corelată cu gradul
disfuncţiei renale)

4. Sistemul renina-angiotensina-aldosteron (SRAA)


- Efecte hemodinamice: creste presiunea intraglomerulara (secundar vasoconstrictiei pe arteriola
eferenta)
- Efecte non-hemodinamice: pierderea permeabilitatii selective pentru proteine, proliferare mezangiala,
stimuleaza secretia de TGF- ß, activeaza macrofagele, stimueaza producerea ce citokine proinflamatorii
si fibrogeneza
Sub 72. Tratamentul de incetinire a progresiei bolii cronice de rinichi

In alegerea tratamentului de incetinire a progresiei se tine cont de: stadiul bolii cronice de rinichi,
prezenta complicatiilor si a factorilor de progresie.
Primul pas pentru incetinirea progresiei si stoparea evolutiei catre dializa este acela de a identifica cat
mai precoce pacientii cu BCR si acordarea de ingrijiri optime:

1. Restrictia proteica: 0,8 g/Kgc/zi + pierderile renale (exceptand starile de malnutritie)


2. Restrictia aportului de sare: 80-120 mmol/zi (2-3 g NaCl) cu scop de optimizare efect IECA
3. Aportul lichidian: nu este recomandat un aport exagerat (> 3,5 L/zi)
4. Oprirea fumatului
5. Reducerea stresului oxidativ al inflamatiei: Sildenafil, Pentoxifilina, Allopurinol
6. Masuri farmacologice de nefroprotectie:

A. Terapia antiproteinurica
- IECA (Ramipril): antiproteinuric, antiinflamatorii, antiproliferative, antifibrotice intraglomerulare
- ARA2 (Losartan): vasodilatator, antiproliferativ, antifibrotic, nefroprotector in special la in DZ tip 2
- Antagonisti aldosteronici (Spironolactona): in asociere cu IECA/ARA2 reduc suplimentar proteinuria,
glomeruloscleroza si fibroza tubulo-interstitiala + efect remodelant cardiac
- Inhibitori directi de renina(Aliskiren): reduce activitatea reninei plasmatice, Ang II si aldosteronului
- Vitamina D activata si analogii asociati cu IECA/ARA2: reduc proteinuria, rezistenta la insulina,
tensiunea arteriala, inflamatia, si fibroza glomerulara / tubulointerstitiala
- Blocanti de Ca non-dihiropiridinici: cand tratamentul cu IECA/ARA2 nu este tolerat; reduc
proteinuria independent de valorile tensionale

B. Terapia antihipertensiva
- Valorile tinta recomandate: < 130/80 mmHg boli renale non-diabetice, proteinurie < 1g/zi; < 125/75
mmHg cei cu DZ sau proteinurie ≥ 1g/zi
- Blocante ale SRAA: IECA, ARA2, inhibitori directi de renina, antagonisti aldosteronici

C. Controlul glicemiei la diabetici: mentinerea glicemiei in limite normale si HbA1c < 7%

D. Terapia hipolipemianta:
- Initierea terapiei cand LDL-col >130 mg/dl
- Obiectivul este mentinerea LDL-col < 100 mg/dl
- Statine: Simvastatin, Lovastatin

* Tratamentul BCR = Tratamentul Progresiei + Tratamentul Complicatiilor


Tratament: Hiperkaliemie; Acidoza Metabolica
Tratamentul anemiei: Eritropoietina umana combinata genetic (EPO) + Fe I.V (in functie de val feritinei)
Tratamentul tulburarilor minerale osoase: scaderea hiperfosfatemiei intre 3,5-5,5 mg/dl (chelatori de
fosfor cu continut de Ca; Sevelamer) , normalizarea Ca seric intre 2-2,5 mmol/L (preparate de Ca in afara
meselor) si controlarea nivelului de parathormon (Vit D activa; Calcimimetice; Paratiroidectomie)
Tratamentul tulburarilor de coagulare: hemodializa/dializa peritoneala; sulfat de protamina
Tratamentul manifestarilor cutanate: adm topica de creme emoliente cu antihistamine de generatia a 2-a
(Ketotifenul), Fototerapie (UVB), pentru prurit Gabapentin
Tratamentul manifestarilor neurologice: simptomele se amelioreaza dupa initierea unei tehnici de
supleere renala; durerea neuropata poate fi tratata cu antidepresive triciclice sau antiepileptice
Sub 74. Sindromul uremic

DEFINITIE
Sindrom extrem de complex, caracterizat prin semne si simptome cauzate de disfunctia unor multiple
organe si sisteme, in contextul toxemiei uremice

CLINIC
1. Generale: astenie, slabiciune (anemie), hipotermie (termogeneza scazuta)
2. Cutanate: paloare(anemie), prurit (hiperparatiroidism), chiciura uremica (retentie uree)
3. Mucoase: epistaxis, sangerari mucoase (disfunctie trombocitara)
4. Cutaneo-Mucoase: edeme faciale dimineata la trezire si gambiere seara (retentie de apa si sare)
5. Unghii: semn Terry (arc distal de culoare maronie)
6. Muscular: crampe nocturne mb inf, parestezii, disestezii (neuropatie uremica)
7. Articular: artrite, osteodistrofie renala (hiperparatiroidism secundar)
8. Respirator: dispnee de tip Kussmaul (acidoza), EPA, respiratie Cheyene-Stokes (plaman uremic)
9. Sughit: contracturi ale diafragmei secundare hipocalcemiei
10. Digestiv: tulb de gust, greata, varsaturi, diaree, HDS, isuf pancreatica, HVB (retentie toxine uremica)
11. Cardiovascular: HTA, suflu sistolic (anemie), dureri precordiale, frecaturi pericardice (pericardita)
12. Neurologic: asterixis (hipocalcemie), fasciculatii, mioclonii (encefalopatie uremica), picioare
nelinistite (polineuropatie uremica), talpi care ard
13. Endocrin: hipotiroidie, tulburari in sfera sexuala
14. Genito-urinar: pierderea libidoului, impotenta sexuala (hipogonadism)
15. Alterari imunologie: infectii bacteriene si virale (deficit imunitar)

PARACLINIC
- RFG < 10 ml/min/1,73 m2
- Uree serica > 300 mg %
- Creatinina serica > 12 mg %
- HipoCa
- Hiperfosfatemie
- HiperK
- Acidoza metabolica
- Anemie normocroma, normocitara
- Fund de ochi: hemoragii sau exudate
- Soc apexian deplasat in lateral, frecatura pericardica
- Raluri crepitante bazal bilateral

TRATAMENT
- Initierea Dializei
Sub 75. Clasificarea moderna a bolii cornice de rinichi

DEFINITIE
Boala cronica de rinichi se defineste ca o afectare persistenta a rinichilor (> 3 luni), cu potential evolutiv,
constand in pierderea progresiva a populatiei de nefroni si a functiei renale (RFG < 60 ml/min/1,73 m2)

STADIALIZARE (NKF-KDOQI)

- Persoanele cu RFG intre 60-89 ml/min/1,73 m2 fara semne de afectare renala nu sunt considerate ca
avand BCR, deoarece nu exista dovezi de progresie spre BCR terminal ale acestei categorii

 STADIUL 1: afectare renala cu RFG normala sau crescuta; RFG ≥ 90 ml/min/1,73 m2

 STADIUL 2: afectare renala cu scadere usoara a RFG; RFG = 60-89 ml/min/1,73 m2

 STADIUL 3: scadere moderata a RFG; RFG = 30-59 ml/min/1,73 m2

 STADIUL 4: scadere severa a RFG; RFG = 15-29 ml/min/1,73 m2

 STADIUL 5: boala renala cronica terminala; RFG < 15 ml/min/1,73 m2 (sau dializa)
Sub 76. Clinica bolii cronice de rinichi in stadiile predialitice

Manifestarile clinice ale bolii cronice renale depind de gradul disfunctiei renale la momentul adresarii
la medic al pacientului

Tabloul clinic al BCR în stadiile 1-3 (partial si în stadiul 4) este asimptomatic sau este dominat de
semnele si simptomele bolii renale sau sistemice care a determinat afectarea renala cronica.
Diagnosticul afectiunii renale cronice este posibil doar în cazul unei suspiciuni clinice moment in care
se initiaza screening-ul activ pentru depistarea BCR.

Grupe de risc: DZ in special tip 2, hipertensiune arteriala, boala aterosclerotica generalizata,


insuficienta cardiaca cronica.
In majoritatea cazurilor, acesti pacienti nu prezinta în cursul afectarii renale incipiente simptome
acute, sugestive pentru boala renala, cum ar fi: hematuria, HTA severa sau edemele (precum majoritatea
pacientilor cu afectiuni glomerulare sau interstitiale).

BCR in stadiul 1 si 2 la care boala nu poate fi detectata doar prin calcularea RFG, ca metoda de
screening se foloseste detectarea microalbuminuriei/proteinuriei.

BCR în stadiile 3 si 4 pot avea RFG alterata si fara sa prezinte micro- sau macroalbuminurie, de
aceea se foloseste ca o a doua metoda de screening – RFG, estimata prin formule de calcul.

Afirmarea certa a diagnosticului de BCR (cu exceptia cazurilor avansate si a unor situatii clinice
evidente sau particulare) este posibila doar dupa ce anomaliile constatate persista cel putin 3 luni.

BCR in stadiul 4:
- Odata cu reducerea RFG <30 ml/min se întâlnesc frecvent manifestari subtile si relativ nespecifice BCR
- Este posibila instalarea anorexiei, în special matinale
- Poliuria nocturna si astenia progresiva sunt fenomene relativ precoce
- Anemia renala (usoara sau moderata) este extrem de frecventa, astfel ca pot fi prezente manifestarile
clinice generale ale sindromului anemic.

* In toate stadiile, HTA secundara renovasculara sau reno-parenchimatoasa poate sa determine simptome
specifice bolii hipertensive severe.
Sub 77. Factorii de risc pentru progresia bolii cronice de rinichi

I. FACTORI NEMODIFICABILI
1. Genetici: 25% din cei dializati au rude de gradul 1 cu BCR

2. Sexul masculin: susceptibilitate crescuta, dar si o progresie mai rapida spre stadiul terminal

3. Varsta: cresc numarul de factori de risc si intervine procesul de senescenta renala

4. Greutatea mica la nastere: se asociaza la adult cu o masa nefronica redusa

II. FACTORI MODIFICABILI


1. Proteinuria: cu cat este mai importanta cu atat creste riscul de progresie, fact de risc major

2. HTA: alaturi de proteinurie este un factor major de progresie; Se produc leziuni endoteliale directe,
leziuni focale de denudare endoteliala, cresterea presiunii la nivelul mezangiului (stim productia de
citokine, PDGF, expansiunea mezangiala

3. Controlul glicemic (DZ): mentinerea HbA1c < 7% incetineste progresia

4. Acidoza metabolica: stimuleaza fibroza interstitiala prin secretia de endotelina

5. Dislipidemia: are rol in patogeneza glomerulosclerozei si a fibrozei-interstitiale

6. Hiperuricemia asimptomatica: scade perfuzia renala secundar proliferarii celulelor musculare netede
din arteriola aferenta

7. Aldosteronul: prin stimularea excesiva a rec mineralocorticoizi determinand remodelare vasculara si


fibroza interstitiala

8. Retentia de fosfati: precipitarea de fosfati ce Ca in interstitiul renal are efect proinflamator ce induce
fibroza interstitiala si atrofie tubulara

9. Greutatea corporala: pers supraponderale sau obeze prezinta risc crescut de proteinurie si reducerea
RFG

10. Fumatul: in asociere cu HTA => risc de 10 ori mai mare de BCR terminal

11. Drogurile

12. Nivelul socio-economic redus: gradul redus de adresabilitate la doctor

13. Consumul cronic de analgezice / antiinflamatorii: risc de nefropatie analgezica

14. Hiperhomocisteinemia: factor de risc cardiovascular

15. Anemia: creste riscul de boala cardiovasculara


16. Hipoxia tubulara cronica: determina ischemie cr tubulo-interstitiala datorata vasoconstrictiei
intrarenale; hipoxia activeaza fibroblastele si favorizeaza fibrogeneza => favorizeaza apoptoza cel
endoteliale

17. Orice cauza de acutizare a BCR: IRA suprapusa peste BCR determinata de hTA, deshidratarea ,
AINS
Sub 78. Elemente de diferentiere intre IRA functional si NTA ischemica (indici urinari)
Insuficienta renala functionala

1. Diureza: pastrata >500 ml/24h, pot prezenta perioade pasagere de oligurie cu durata de la ore la zile;
nu apar leziuni parenchimatoase, iar normalizarea perfuziei se insoteste de corectarea rapida a
retentiei azotate

2. Densitate urinara > 1020

3. Concentrarea urinii cu osmolaritate urinara de aporximativ 500 mOsm/L, reflectand secretia crescuta
de hormon antidiuretic (ADH) determinata de hipovolemie dar si functia tubulara normala

4. Sediment urinar: sarac in elemente, eventual cilndri hialini sau granulomatosi

5. Concentratia de Na urinar < 20 mmol/L deoarece rinichiul reuseste sa conserve Na


prin exces de aldosteron

6. Fractia de excretie a Na (Fe Na < 1) pt ca vasoconstrictia renala este asociata cu reabsorbtie tubulara
crescuta

7. Fractia de excretie a ureei <35

Necroza tubulara acuta prin mecanism ischemic

1. Diureza: oligurie < 500 ml/24 h sau anurie < 100 ml/24 h; durata oliguriei este de cateva ore pana
la 3 saptamani; > 4 sapt = necroza corticala difuza bilaterala, GNRP, vasculite

2. Densitate urinara aprox 1010

3. Pierderea capacitatii de concentrare a urinii cu osmolaritate urinara < 350 mOsm/L

4. Sediment urinar: celule epiteliale, cilindri epiteliali, proteinurie minima si absenta hematuriei

5. Concentratia de Na urinar > 40 mmol/L datorita lezarilor tubulare;

6. Fractie de excretie a Na (FeNa > 2) crescuta cu natriurie datorita pierderii capacitatii de economisire
a Na

7. Fractia de excretie a ureei >35


Sub 79. Hemodializa principii generale

DEFINITIE
Este o metoda de substitutie a functiei renale ce restabileste homeostazia intra si extracelulara, prin
epurarea printr-o membrane semipermeabila ce permite trecerea moleculelor de apa si cele cu greutate
moleculara mica.

PRINCIPII FIZIOLOGICE
- Epurarea prin rinichiul artificial este dependent de fortele fizice de difuzie si convective (UF) ce se
exercita la suprafata unei membrane semipermeabile

- DIFUZIE: reprezinta principalul mecanism de epurare a toxinelor in timpul dializei prin miscarea
solvitilor dintr-un compartiment in altul pe baza gradientului de concentratie dintre cele doua, fiind
rezultatul miscarii Browniene; moleculele mai mici vor fi transportate intr-o cantitate mai mare, pe baza
vitezelor mai mari

- ULTRAFILTRAREA: are loc atunci cand apa sub actiunea unei forte hidrostatice sau osmotice este
impinsa prin membrana impreuna cu acei solviti ce o pot traversa; nu depinde de gradientul de
concentratie iar epurarea este direct legata de rata de ultrafiltrare

APARATUL DE DIALIZA
A. Circuitul sangvin extracorporeal
1. Calea de abord vascular: fistula / proteza vasculara arteriovenoasa sau cateter venos central
2. Tubulatura: linia arterial prin care sangele circula de la pacient la dializor si lina venoasa
3. Pompa de sange: asigura fluxul sangvin la nivelul intregului circuit (pentru fistula A-V debitul > 300
ml/min, pentru cateter venos central debit 200-250 ml/min)
4. Dializorul: 2 compartimente, unul prin care circula sangele si unul prin care circula dializatul separate
de o membrana

B. Circuitul dializatului: dializatul este constituit din apa intens purificata in care s-au adaugat in
concentratii bine definite, Na, K, Ca, Mg, Cl, bicarbonat si dextroza

ABORDUL VASCULAR
1. |Fistula arterio-venoasa: anastomoza subcutanata creata chirurgical intre o artera si o vena adiacenta;
timpul pana la maturizare FAV este de 6-12 saptamani

2. Proteza vasculara arterio-venoasa: grefon de politetrafluoretilen plasat chirurgical ca o punte intre o


artera si o vena; inferioara FAV datorita ratei ridicate de stenoza-tromboza si infectie; timpul pana la
prima canulare este de 2-3 saptamani

3. Cateterul venos central: se pot introduce in vena jugulara int, subclaviculara sau femurala
Sub 80. Alegerea modalitatii de substitutie a functiei renale hemodializa versus dializa peritoneala
argumente contraargumente
ALEGEREA HEMODIALIZEI
A. ARGUMENTE: Riscul de complicatii infectioase (peritonite, infectii ale orificiului de iesire);
Degradarea structurala si functionala, in timp a mb peritoneale, cu reducerea ultrafiltrarii; Complicatii
metabolice (malnutritie proteica, hiperglicemia, dislipidemia)
B. Indicatii de urgenta pentru restabilirea homeostaziei intra si extracelulare:
1. Pericardida sau pleurezia
2. Encefalopatie sau neuropatie uremica progresiva, cu semne clinice precum confuzie, asterixis,
mioclonus, pareze sau in caz sever convulsii
3. Hemoragie clinic semnificativa secundara uremiei
C. CONTRAINDICATII DIALIZA PERITONEALA
C. Absolute
6. Imposibilitatea realizarii accesului peritoneal
7. Refuzul dializei de catre pacient
8. Disfunctia membranei peritoneale
9. Tulburari neuro-psihice severe (dementa)
10. Defecte majore neoperabile ale peretelui abdominal (hernii, eventratii)
D. Relative si temporare
10. Herniile parietale, hiatale si hemoroizii (se pot agrava in timpul DP)
11. Obezitatea morbida (operatie de implantare dificila)
12. Pacienti cu malnutritie severa (probleme de vindecare a plagii operatorii)
13. Pacienti cu acuitate vizuala scazuta sau afectiuni locomotorii (in caz de autoadminist)
14. In caz de boli respiratorii cronice, rinichi polichistici giganti sau discopatie lombara
15. Pacientii cu boli intestinale cr inflamatorii sau ischemie au risc crescut de peritonita
16. Infectiile peretelui abdominal si ale pielii (contaminarea orificiului de iesire)
17. Antecedentele de diverticulita recurenta
18. Altele: depresia, non-complianta, ocupatia, stilul de viata
ALEGEREA DIALIZEI PERITONEALE
A. ARGUMENTE: Control mai bun al volemiei si al TA (ultrafiltrare uniforma si continua);
Prezervarea mai buna a functiei renale reziduale (previne ischemia si HT glomerulara); Necesita
tratament cu eritropoietina in doze mai mici (datorita absentei pierderilor de sange in timpul procedurii
si prezervarii functiei reziduale renale); Reducerea riscului de infectii virale hematogene; O mai buna
calitate a vietii (ofera mai multa libertate de organizare a vietii si a timpului liber); Costuri reduse cu
aprox 25% mai putin decat HD
B. INDICATII
1. Orice pacient cu BCR terminal, indiferent de varsta
2. Refuzul hemodializei si preferinta pacientului pentru dializa peritoneala
3. Pacienti care locuiesc la distanta mare de centrul de dializa
4. Pacienti care au probleme de transport catre centrul de dializa
5. Pacienti la care accesul vascular pt HD este dificul sau imposibil (tromboze venoase extinse, ischemie
severa a extremitatilor, fistule arterio-venoase multiple in antecedente)
6. Sugari, copii mici (dificultatea mentinerii accesului vascular)
C. CONTRAINDICATII HEMODIALIZA
1. Hipotensiune arteriala care nu raspunde la substante vasopresorii
2. Leziuni organice cerebrale
3. Boala psihica, lipsa de cooperare
4. Boala terminala (neoplazii, boli consumptive)
SCHIMBAREA MODALITATII DE DIALIZA DE LA DP LA HD
1. Insuficienta ultrafiltrarii
2. Peritonitele recidivante si recurente
3. Complicatii mecanice intratabile ale accesului peritoneal
4. Pierderea functiei renale reziduale
5. Controlul insuficient al simptomelor uremice si/sau malnutritie uremica
6. Hipertrigliceridemia severa
7. Peritonita sclerozanta
8. Optiunea pacientului (legata de modificarea stilului de viata)