INSUFICIENŢA RENALĂ

ACUTĂ
Diagnostic si tratament

Dr. Mihai Ancuta

Diagnosticul pozitiv

1. Contextul etiologic sugestiv;

2. Manifestări clinice ale uremiei acute – dintre care reducerea bruscă a diurezei până la oligo-anurie
(500-300mL/24 ore) este cel mai caracteristic;

3. Demonstrarea unei creşteri rapide (ore – zile), recente, a concentraţiilor serice ale ureei (≥50-
80mg/dL) şi creatininei (≥1,2-1,4mg/dL);

4. Examene repetate de urină;

5. Dinamica modificărilor ionogramei serice şi ale parametrilor echilibrului acido-bazic;

6. Dimensiunile rinichilor normale/crescute.

Etapele diagnosticului IRA
Retenţie azotată/oligo-anurie

Diferenţiere IRA - IRC

Excludere IRA obstructivă

Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală

Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA NIA GN Boli vasculare Boli vasculare

Diferenţierea de IRC
IRA IRC Valoare
diferenţiere
Istoric de
Boală renală ± ++ +
HTA ± ++ +
Manifestări ale IR ± ++ +
Funcţia renală anterior normală + - ++++
Examen clinic
Semne cutanate - + +
Malnutriţie - + +
Pericardită ± + ++
Cardiomegalie/FO ± ++ ++
Polineuropatie ± + +
Paraclinic
Anemie ± ++ ++
Dimensiuni rinichi N ↓ ++
Modificări osoase (ODR) - ++ ++++
Etapele diagnosticului IRA
Retenţie azotată/oligo-anurie

Diferenţiere IRA - IRC

Excludere IRA obstructivă

Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală

Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA NIA GN Boli vasculare Boli vasculare

Excluderea IRA obstructive

Date clinice

Anamneză sugestivă
• Istoric de litiază renală, gută, neoplasm, afecţiuni urologice, intervenţii chirurgicale în micul bazin
etc;
• Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament
citostatic/radioterapic etc)
• Anurie „totală” brusc instalată sau variaţii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie – poliurie),
eventual precedată de colică nefretică şi însoţită de hematurie;
• Elemente sugestive pentru obstrucţia subvezicală: disurie, polakiurie, nicturie
Excluderea IRA obstructive

Date clinice

Examen obiectiv

• Rinichi dureroşi, palpabili (uni-, bilateral);

• Vezica urinară – destinsă în obstacole subvezicale, goală în cele supravezicale;

• Semne caracteristice condiţiei cauzale (traumatisme, neoplazii etc)

• Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact vaginal) este indispensabil
Excluderea IRA obstructive

Explorări imagistice

Radiografia renală simplă:

• calculi radioopaci (absenţa calculilor radioopaci nu poate exclude natura obstructivă);

• dimensiuni normale/crescute ale rinichilor.

Ecografia renală aduce informaţii despre:

• dimensiunile rinichilor (normale/crescute) şi ale parenchimului;

• consecinţele obstacolului: distensie a căilor urinare, în raport cu bruscheţea instalării ocluziei;

• localizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior; subvezical, când vezica urinară este plină).
Excluderea IRA obstructive

Explorări imagistice

Urografia – rareori indicată:

• nefrogramă absentă – obstrucţie tubulară totală;

• nefrogramă progresivă – obstacol pe căile inferioare;

• poate preciza sediul obstacolului (clişee tardive).

Tomografia computerizată axială – utilă pentru precizarea localizării şi (uneori) a naturii obstacolului.

Nefrograma izotopică – rareori indicată

Etapele diagnosticului IRA
Retenţie azotată/oligo-anurie

Diferenţiere IRA - IRC

Excludere IRA obstructivă

Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală

Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA NIA GN Boli vasculare Boli vasculare

Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală

Condiţii clinice care pot produce IRA pre-renală

Semne ale reducerii volumului circulant efectiv
Indici diagnostici

IRA IRA renală

prerenală oligurică
Densitate U >1016 <1016
Osm U (mOsm/L) >500 <350
Na U (mEq/L) <20 >40
Ur P/Cr P>60 <60
Osm U/Osm P >1,5 <1,1
Ur U/Ur P >8 <3
Cr U/Cr P >40 <20
EF% Na <1 >2
EF%Na - Fracţia de excreţie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)
U – urină; P – plasmă; Cr – creatinină; Ur – uree; Na – Sodiu, Osm – osmolaritate
Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală
Test terapeutic

Corectarea
• deficitului volemic
• hipotensiunii arteriale
• tulburărilor microcirculaţiei renale
Urmărirea
• diurezei
• retenţiei azotate
• indicilor diagnostici
Administrarea - sub controlul PVC - de:
• soluţii saline izotone (0,9%)
• sânge (numai când Hb < 10g/dL)
• soluţie de albumină (când albuminemia <2,5g/dL)
Interpretare
• creşterea diurezei, corectarea retenţiei azotate, ameliorarea indicilor → IRA prerenală
Etapele diagnosticului IRA
Retenţie azotată/oligo-anurie

Diferenţiere IRA - IRC

Excludere IRA obstructivă

Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală

Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA NIA GN Boli vasculare Boli vasculare

Diagosticul formei patogenice a IRA

Osm U/P CrU/P Na FENa

(mEq/L)
Prerenală normal sau cilindri hialini  1 > 40 < 20 < 1%
Renală
NTA cilindri granuloşi şi epiteliali  1 < 40 > 20  1%
NI piurie, hematurie, proteinurie  1 < 40 > 20  1%
uşoară, cilindri leucocitari
granuloşi şi epiteliali, eozinofile
GN hematurie, proteinurie  1 < 40 < 20 <1%
marcată, cilindri hematici,
granuloşi
Boli normal sau hematurie,  1 < 40 > 20 < 1%
vasculare proteinurie uşoară

Postrenală normal sau hematurie,  1 < 40 > 20  1%

cilindri granuloşi, piurie
Tratament

15
Tratamentul IRA

A) Măsuri generale
B) Tratament profilactic în stadiul iniţial
• Etiologic
• Patogenic - amelioarea funcţiei renale
C) Tratament conservator
• Faza anurică
• Faza poliurică
D) Tratament al complicaţiilor
E) Tratament substitutiv
A) Măsuri generale

1. Colaborare: nefrolog, urolog, terapeut intensiv, în unităţi corespunzător dotate

2. Măsuri severe de asepsie-antisepsie (utilizarea de rutină a antibioterapiei este contraindicată)

3. Suprimarea cateterului vezical, supravegherea căilor de abord vascular şi a tegumentelor/mucoaselor

4. Monitorizare zilnică a paramerilor clinici şi biologici (greutate corporală, diureză, bilanţ hidric,
ionogramă serică, EAB, produşi de retenţie azotată)

5. Administrarea medicamentelor în funcţie de gradul deficitului funcţional renal, evitându-le pe cele

nefrotoxice
B) Tratament profilactic în stadiul iniţial

•Etiologic
•Patogenic

18
1 - Hipovolemia

1. Hipovolemia - corectare în funcţie de mecanism 2. Volemie „ineficientă”

• Sânge integral în hemoragii
• Pierderi digestive:
• suc gastric Sol. NaCl 0.5% + 10-20 mEq K/L;
• bilă, suc pancreatic sau intestinal: Sol. fiziologică
• diaree: soluţie glucozå 5% + 45 mEq NaHCO3 +
20mEqK/L
• Transfer intestiţial de lichide
• corectarea presiunii oncotice a plasmei +
• soluţie fiziologică
Insuficienţă cardiacă - tratament specific
• Sindrom nefrotic - tratament specific
• Ciroză cu ascită
• restricţie de NaCl
• refacerea presiunii oncotice a plasmei (albumină iv)
• evacuare ascită simultan cu administrarea de
albumină iv
2 - Infecţiile

• Asanarea chirurgicală a focarelor infecţioase

• Antibioterapie

• Menţinerea volemiei, sub controlul PVC (5-10 cm), cu soluţii izotone NaCl

• Eventual, corticoizi iv (megadoze) şi dopamină (sunt contraindicaţi după instalarea IRA)

3 – IRA postoperatorie

1. Preoperator 3. Postoperator:

• Evaluarea funcţiei renale • Hidratare corespunzătoare

• Aport adecvat de apă şi sare • Antibiotice fără nefrotoxicitate

• Corectarea depleţiilor hidro-electrolitice

2. Intraoperator

• Evitarea anestezicelor nefrotoxice

• Evitarea aminelor vasoconstrictoare

• Suplinirea pierderilor volemice (sânge, apă)

4 – Intoxicaţii

1. Măsuri nespecifice:

• Întreruperea expunerii (administrării)

• Spălătură gastrică, clisme evacuatoare, purgative

2. Măsuri specifice:

• Diemercaprol (BAL) - Hg, Bi, As, 200 mg iv la 4-6 ore în ZI, la 12 ore în zilele următoare

• EDTA în intoxicaţiile cu metale grele (Pb)

• Alcalinizare sistemică până la un pH urinar >6 + diureză forţată, în intoxicaţii cu etilenglicol, în hemolizele
masive şi în NTIA determinate de sulfamide şi analogi
B) Tratament profilactic în stadiul iniţial

•Etiologic
•Patogenic

23
Ameliorarea funcţiilor renale
IRA oligurică (<30mL/oră)

Identificarea + tratarea cauzelor precipitante

Hipovolemie ?
Da Nu

Corectarea hipovolemiei
•soluţie fiziologică
•soluţii coloidale
•sânge

Evaluare status volemic

•PVC >8cm H O
2
•semne hiperhidratare

Răspuns Lipsă răspuns

 Furosemid 80mg iv (bolus)

Răspuns Lipsă răspuns

Furosemid 2-4mg/min iv
Dopamină 3mcg/kgc min 4 h

Răspuns Lipsă răspuns

Opreşte furosemid Tratament substitutiv

Reducere diureză

Reluare furosemid
Diureticele osmotice

Acţiuni Condiţii de administrare:

• Cresc FSR, FG • Dupå corectarea tulburărilor HE

• Reduc obstrucţia tubulară • După înlăturarea factorilor etiologici

• Reduc edemul nefrocitar • După excluderea (îndepărtarea) obstacolului urinar

• Reduc producţia de radicali oxidanţi • În faza iniţială a IRA (Osm U/Osm P > 1,3)

• Administrare în primele 24 ore

• Monitorizare hemodinamică (PVC) şi electolitică

Diureticele osmotice

Posologie: Contrainidcaţii:
• 100-150 ml din sol. Manitol 10%, la 4 ore interval, iv, Mx 500 • HTA
mL/24 ore • IC
• prevenire IRA postoperatorie: • hiperhidratare
• preoperator 10 mL/kg • insuficienţă renală organică
• intraoperator 6-7 mL/kg • lipsa de răspuns la o orå de la administrarea initialå
• postoperator 1-1,5 mL/kg oră
Efecte adverse:
Eficienţa: diureză > 60 mL/oră • accentuarea deshidratării

• precipitarea EPA
Diureticele de ansă

Acţiuni: Eficienţă:

• Cresc FSR, FG • diureză >60 mL/oră

• Reduc necesarul de energie al nefrocitelor • Na urinar creşte de 10 ori

• Reduc obstacolul tubular Contraindicaţii:

Posologie • deshidratare

• Furosemid 40-120-200 mg iv la 4-6 ore (Mx 1000 mg/24 • antibiotice nefrotoxice

ore)
Efecte adverse
• Acid etacrinic 1-5 mg/kg zi iv
• diselectrolitemii

• surditate

• NIA
Dopamina

Acţiuni Doză:

• vasodilataţie aa aferentă, aa eferentă • 2-5 micrograme/kg min iv

• creşte FSR, FG Efecte adverse:

• creşte natriureza • accentuarea ischemiei renale

Condiţii de aministrare: • aritmii, accentuarea ischemie miocardice/mezenterice

• După corectarea deficitului volemic

Alte medicamente

• Blocanţii canalelor de calciu

• FNa

• Factori de creştere
C) Tratament conservator

31
Dieta
Calorii:
• 50 cal/kg zi (min 35 cal/kg zi)
• se creşte: 10-30% politraumatisme; septicemii 25-55%;
peritonitå 25%; arsuri 50-100%
Apă:
• volumul diurezei + 500 mL
Electroliţi:
• în raport cu pierderile
Proteine
• 0,3-0,4 g/kg zi (20-30 g/zi)
• 20% din necesarul caloric
• se creşte aportul cu: 30-50 g în arsuri; 25 g traumatisme;
peritonite 20-30 g; 15g ileus; 12-15 g colecistectomie
Glucidele 4-5 g/kg zi (50% din necesarul caloric)
Lipidele 1g/kg zi (30% din necesarul caloric)
Vitamine (B,C) şi oligoelemente
Alimentaţia parenterală

Glucide
• 200-400g/zi (Sol 10-40%) + Insulină (1UI pt 4-6 g
glucoză)
Lipide
• 0,15g/kg zi (emulsii Sol 10 sau 20%), 2-3 ori/săptămână
Alcool etilic
• 1g = 1,25mL etanol = 7,5cal (100 g/kg zi, 10 g/oră)
Soluţii de aminoacizi
• 0,4 g/kg zi (500 mL din soluţie/zi)

Alimentaţia enterală
D) Tratamentul complicaţiilor

34
Infecţiile - profilaxie
1. Măsuri generale

• evitarea foloisirii profilactice a antibioticelor

• depistarea precoce a sediului infecţiei

• controlul uremiei prin dializă adecvată

• tehnică corectă de îngrijire a bolnavului

2. Torace

• sondă traheală şi tuburi traheostomie - strict sterile

• umidificarea aerului

• exerciţii de respiraţie
• evitarea supradistensiei abdominale în dializa peritoneală
Infecţiile - profilaxie

3. Tract urinar
• cateterism vezical numai cu indicaţie certă
• suprimare cât mai rapidă a cateterismului urinar
• uroculturi zilnice, până la sterilizarea urinii
4. Cavitatea bucală
• administrarea lichidelor, de elecţie, po
• toaletă regulată a cavităţii bucale
• gumă de mestecat
5. Vene
• evitarea perfuziilor iv
• folosirea circuitului de dializă pentru perfuzii scurte
• evitarea cateterismului venos prelungit
• schimbarea locului de puncţie cât mai des
Infecţiile - tratament

Tratamentul antibiotic numai când este necesar

Caracteristici:

• precoce

• intens

• bactericid

• doze adaptate gradului IR

• antibiotice fără toxicitate

Complicaţiile metabolice

1. Hiperhidratarea Restricţie NaCl (1-2g/zi) şi apă (< 1 L/zi)

Eventual diuretice de ansă
HD, DP
2. Hiponatremia Restricţia aportului lichidian
HD
3. Hipekaliemia
a)Restricţia aportului Dietă
Medicamente (IECA, betablocante, )
b)Antagonizare efecte K 10-20 mL NaCl 10-20% iv
10-20 mL gluconat Ca 10% iv
c)Redistribuţia K 30-50 mL NaHCO3 8,4% iv
Glucoză 10%, 500 mL + insulină (2-4 UI/1g glucoză) iv
d)Creşterea eliminării Răşini schimbătoare de ioni (Kayexalate, Resonium)
Dializă
4.Hipocalcemia: Gluconat de calciu 10%, 1-2g iv

5.Hiperfosfatemia: Chelatori intestinali ai fosfaţilor

6.Acidoza metabolică: Restricţia de proteine

Aport caloric corect
NaHCO3 8,4%/THAM iv = Deficit baze x 0,3 x G
Alte complicaţii

1. Cardio-vasculare
• Aritmii Tratamentul diselectrolitemiilor
Antiartimice – Xilina iv
• EPA Diuretice de ansă
Dializă
• HTA Diuretice de ansă
Blocanţi ai canalelor de calciu
Dializă
2. Digestive
• Greaţă, vărsături Metoclopramid
• Diaree Loperamid, carbonat de calciu
• Hemoragii H2 blocante, blocanţi ai pompei protonice,
sucralfat, etamsilat, tratament locla endoscopic
Alte complicaţii

3. Sanguine
• Anemia ME, Epo
• Sângerări Corectarea anemiei
Desmopresină 0,3mcg/kgc/zi
Estrogeni conjugaţi 0,6mg/kc zi
Crioprecipitat
4. Neurologice
• Convulsii Corectarea diselectrolitemiei
Diazepam iv
E) Tratamentul substitutiv

Metode:
Hemodializă
Dializă peritoneală

42
Indicaţii absolute

– Hiperkaliemia (>6,5mEq/L)
– Acidoză (bicarbonat seric < 10mEq/L şi/sau pH sanguin < 7,2)
– Hiperhidratare
– Uree sanguină >240mg/dL
– Edem pulmonar
– Encefalopatie uremicå
– Pericardită uremică
– Sindrom hemoragipar
Multumesc!