Monitorizarea perioperatorie

Dana Tomescu

SRATI SINAIA 2010

Inceputurile monitorizarii

Dimensiunile
pupilei
Mana pe puls

Din latina: monere =

a avertiza

Definitie
Monitorizarea ne permite urmarirea
parametrilor fiziologici prin masuratori
rapide, frecvente si reproductibile ceea
ce duce la recunoasterea si evaluarea
la timp a modificarilor aparute pentru
instituirea unei terapii precoce si
adecvate de corectare.

Clasificare
Monitorizare standard:

simpla
fara riscuri
pt screening
costuri mici
creste siguranta actului
medical

Monitorizare avansata:
management monitoring
pt pacientul la risc sau
chirurgie la risc
indicatii specifice
cu evaluarea
risc/beneficiu
trebuie sa duca la
imbunatatirea
prognosticului
in general scump

Contents
Introduction
What is monitoring?
Which, Why and How to monitor?
Level of monitoring
Standards for basic intraoperative
monitoring ( ASA)
Systematic monitoring
Conclusion

Standarde ASA ptr monitorizarea

standard intraoperatorie
Standard I
Personal calificat pentru anestezie trebuie sa fie
prezent in sala de operatie pe tot parcursul
desfasurarii actului anestezic (AG, ALR, MAC)

Standard II
Pe toata durata anesteziei, se evalueaza continuu
respiratia (ventilatie, oxigenare), circulatia si
temperatura

Monitorizarea standard

Monitorizarea Ecg
Pulsoximetria
TA non-invaziva
Capnografia
Temperatura
Diureza

Monitorizarea ECG
Ritmul cardiac
Tulburari de ritm si de
conducere D2
(ischemie, tulburare
elctrolitica, stimul
nociceptiv etc)
Modificari ischemice
intraoperatorii: V5
analiza segment ST

Segmentul ST - subdenivelare
Semn de ischemie
miocardica
Ischemia miocardica
perioperatorie asociata
cu morbiditate si
mortalitate
postoperatorie crescuta
Ischemia perioperatorie
este silentioasa
Depistarea in timp real
permite interventie
terapeutica prompta

Pulsoximetria
Metoda
spectrofotometrica
Diferentiaza oxi- de
deoxihemoglobina prin
diferentele in absorbtie
la 660nm si 940nm
Estimeaza frecventa
cardiaca masurand
schimbarile ciclice in
transmiterea luminii

Infarctul miocardic perioperator

Pacientul fr risc: 0,5 % risc pt MI
Pacient cu risc: 5 % risc pt IM periop

chirurgie noncardiac

IM periop are mortalitate 10-50%

CIFRE, CRITERII Dg i RAPORTARE VARIABILE
Boala arterei coronare duce la IM ... Atenie la ANAMNEZ
IM n ultimele 3 luni

Rat de reinfarctizare 27 %

IM cu 3-6 luni nainte

Rat de reinfarctizare 10 %

IM cu mai mult de 6 luni nainte

Rat de reinfarctizare 5-8 %

3. Monitorizare
Monitorizarea obligatorie standard
(EKG; SPO2, TA; diureza, temperatura, Et CO2)

Monitorizarea avansat/invaziv: la indicaie

Presiune arterial continu

Presiune venoas central
Presiune n artera pulmonar blocat/ debit cardiac
Cateter n artera pulmonar
PICCO (monitorizarea minim invaziv a debitului cardiac prin cateter
arterial)
NICCO (monitorizarea neinvaziv a debitului cardiac prin msurarea
CO2 n aerul expirat)
Ecografie transesofagian /doppler esofagian
Segment ST continuu

ADECVAT

Monitorizare
Ischemia trebuie cutat agresiv, tocmai
pentru a preveni apariia complicaiilor

Edem pulmonar
Instabilitate hemodinamic
Aritmii
Infarct miocardic

Cum o cutm?
ECG
TEE
Cateter arter pulmonar

Monitorizarea ischemiei

Monitorizare ECG

Sensibilitatea metodei crete dac:

1. Monitorizarea segment ST
Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D: Automated electrocardiograph ST segment trending monitors:
accuracy in detecting myocardial ischemia. Anesth Analg 1998; 87:4-10.

2. Numrul de derivaii
1. II/V5 sensibilitate 80%
2. II/V5/V4 sensibilitate 96%
Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C: The probability of detecting perioperative
myocardial ischemia in vascular surgery by continuous 12-lead ECG. Anesthesiology 2002;
96:264-70.

3. Traseul ECG este imprimat pe hrtie

Pe ecran sunt recunoscute doar 15-40% din evenimentele

ischemice
Muller JG, Barash PG: Automated ST-segment monitoring. Int Anes Clin 1993; 31:45-55

Monitorizarea TEE
TEE: sensibilitate mare + scdere a morbiditii
Kallmeyer IJ, Collard CD, Fox JA et al: The safety of transesophageal echocardiography: A case series of 7200 cardiac surgical
patients. Anesth Analg 2001; 92: 1126-1130

Limitri
Se pierd evenimentele preinducie
Interpretarea real-time are acuratee mai sczut
Distrage atenia anestezistului
Miller JP, Lambert S, Shapiro WA et al: The adequacy of basic intraoperative transesophageal echocardiography performed by
experienced anesthesiologists. Anesth Analg 2001; 92:1102 1110

Valoare pozitiv predictiv pt IM periop de aprox 25%, puin peste

valoarea monitorizrii ECG 12 derivaii
Hollenberg MJ, London MJ, Leung JM et al: Monitoring myocardial ischemia during noncardiac surgery; A technology
assessment of transesophageal echocardiography and 12-lead electrocardiography, JAMA 1992; 268:210-216.

Monitorizare CAP
metod puin sensibil n monitorizarea
ischemiei miocardice
van Daele MERM, Sutherland G, Mitchell MM et al: Do changes in pulmonary capillary wedge pressure adequately reflect
myocardial ischemia during anesthesia: A correlative perioperative hemodynamic, electrocardiographic and
transesophageal echocardiographic study. Circulation 1990; 81: 865-871

nu scade mortalitatea i morbiditarea

pacienilor cu risc crescut
Sandham JD, Hull RD, Brant RF et al: A randomized, controlled trial of the use of pulmonary artery catheters in high-risk
surgical patients. N Engl J Med 2003;348:5-14.

limitm utilizarea pe criteriul beneficiu-cost

Managementul
postoperator
Perioada postop prezint cel mai mare risc de
morbiditate cardiac!
IMA

Insuficien cardiac
Hipertensiune arterial
Valvulopatii
Aritmii
Tulb de conducere
Oprire cardiac

Majoritatea evenimentelor ischemice sunt

silenioase
Monitorizarea evenimentelor ischemice trebuie s
creasc de la <72 la 7-8 zile
Mangano, DT, Wong MG, London MJ et al: Perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac
surgery-II: Incidence and severity during the 1st week after surgery. J Am Coll Cardiol 1991;17:851-857

Pulsoximetria 2

SpO2 si PaO2
SpO2 evalueaza cantitatea de oxigen legata
de hemoglobina
Echivalenta cu SaO2 masurata in laborator
Exceptionala ca metoda non-invaziva

PaO2 indica oxigenul dizolvat in plasma

Masurat invaziv prin prelevari de sange arterial

Echivalenta SpO2 PaO2

80-100 mm Hg corespunde cu 95-100% SpO2
60 mm Hg corespunde cu 90% SpO2
40 mm Hg corespunde cu 75% SpO2

Limitele pulsoximetriei

Carboxihemoglobina
Anemia
Hipovolemia
Hipotensiunea
Hipotermia
Miscarea, agitatia

Capnometrie
Metoda simpla, non-invaziva, fiabila
Capnografia = inregistrarea grafica a
variatiilor concentratiei CO2 in timpul
ciclului respirator
Capnometria = masurarea concentratiei
de CO2 in gazele respiratorii
Evaluare: - FCO2 (%) - pETCO2
(mmHg)

Capnograma normala
val. PEtCO2 =
concentratia
alveolara medie
N = 30-40 mmHg
PaCO2 - PEtCO2 =
2-5mmHg
morfologie
capnogramei

FI FII

FIII

FIV

Utilitatea capnogramei
Ventilatie

Intubatia
ajustarea parametrilor
accidentala in
ventilatori
esofag
neuro-chirurgie:
detectarea
PaCo2 - PIC
emboliei pulmonare
chirurgia
laparoscopica
depistarea
Hemodinamica: DC
disfunctionalitatilor
la nivelul aparatului
Metabolica
de anestezie
hipertermie maligna
trezire, decurarizare

Diagnostic capnografic
sindrom obstructiv
reinhalare

embolie
pulmonara

decurarizare

Monitorizarea functiei
neuro-musculare
Mare variabilitate
individuala ca
raspuns la actiunea
curarelor
Evaluarea
imprecisa a
decurarizarii

Monitorizarea functiei
neuro-musculare 2
Modele de stimulare

Single Impulse or Twitch (ST)

Train of Four (TOF)
Tetanus
Double Burst Simulation (DBS)
Post Tetantic Count (PTC)

Secventa instalarii blocului

degete, ocular (muschi mici)

extremitati

diafragm

trunchi

gat

intercostali

Revenirea se face invers

Monitorizarea profunzimii anesteziei

Sistemul
BIS
Quantitative EEG Correlations
with Brain Glucose
Metabolic Rate during
Anesthesia in Volunteers
Alkire, Anesthesiology 1998

The BIS index was recognized as measuring the hypnotic

components of the anesthetic and was relatively
insensitive to the analgesic (e.g., opioid) components of
an anesthetic

A, Clinical correlations of the

bispectral (BIS) index. Maintaining
the BIS index from 45 to 60 during
general anesthesia appears to
ensure unconsciousness with a
hypnotic/opioid anesthetic
technique while providing for rapid
emergence
B, Electroencephalographic (EEG)
changes observed with increasing
depth of anesthesia. (Adapted from
Johansen JW, Sebel PS:
Development and clinical
application of
electroencephalographic
bispectrum monitoring.
Anesthesiology 93:1336, 2000.)
(Redrawn From Kelley SD:
Monitoring Level of Consciousness
during Anesthesia and Sedation.
Natick, MA, Aspect Medical
Systems, 2003.)

Monitorizare invaziva

Presiunea arteriala invaziva

Cateter intraarterial
Transductor
Monitor

Presiunea arteriala invaziva 2

Stabilirea punctului zero egalizarea
presiunii cu presiunea atmosferica

Presiunea arteriala invaziva 3

Can J Cardiol 2000; 86: 121-124

Presiunea arteriala invaziva 4

Artere ce pot fi
cateterizate

Radiala
Brahiala
Axilara
Femorala
Pedioasa

Presiunea arteriala invaziva 5

Presiunea sistolica
Informatii asupra volumului si vitezei de
ejectie a VS, complianta aortei

Presiunea medie
cel mai bun indicator de perfuzie tisulara

Presiunea diastolica
Informatii asupra rezistentei vasculare

Presiunea arteriala invaziva

complicatii

Sangerare,
hematom
Tromboza, embolie
Infectie

PVC
Indicatii:
Evaluarea statusului
volemic
Masurarea ScVO2

Valori
Adult 0-8 mmHg (011 cmH2O)

PVC 2
Cateterizarea unei
vene centrale
(jugulara interna,
subclavie)
Acelasi sistem de
raportare
presionala ca si la
artera

PVC - complicatii

Pneumotorax incidenta 0.5-6%

Punctia arteriala accidentala
Sangerare
Infectie nozocomiala
Migrarea cateterului
Erodarea peretelui vascular

Cateterul de arter
pulmonar (CAP) Swan-Ganz

CAP - valori
Valori masurate:
POAP
PVC
temperatura

Valori derivate:
DC/IC
Rezistente
vasculare

Obiectivele monitorizarii cu ajutorul

CAP
Monitorizarea schimbrilor hemodinamice
Ghidarea terapiei in funcie de parametrii
hemodinamici
Evaluarea funciei ventriculare drepte si stangi
Informaii diagnostice
Tabel 2 : Sindroame hemodinamice
diagnosticate prin msurarea parametrilor
obinui cu CAP

Indicatiile actuale ale

monitorizarii cu CAP

(1)

Pacient instabil hemodinamic care nu rspunde

conform ateptrilor la tratamentul convenional
Pacient refractar la terapia initiala
Pacieni care prezint concomitent hipoperfuzie
i congestie pulmonar
Pacieni la care statusul volemic i presiunile de
umplere sunt neclare
Pacieni cu hipotensiune arterial semnificativ i
funcie renal in agravare
1.Mebazaa A, Gheoghiade M, Pia IL et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of
patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med 2008;S129

CAP cu DC si SvO2 continuu

form modificat a CAP
permite evaluarea continu a DC pe baza
metodei termodiluiei precum si evaluarea
continu a SvO2
permite depistarea mai precoce a unei
modificri hemodinamice
ghidarea terapiei in funcie de modificarile
SvO2. (1,2)
1.Burchell SA, Yu M, Takiguchi SA, Ohta RM, Myers SA, Evaluation of a cardiac output and mixed venous oxygen
saturation catheter in critically ill surgical patients, Critical Care Medicine, 25, 3, 1997: 388-398
2.Weil, MH, The assault on the Swan-Ganz catheter. Chest 113,1379-1386

Variabile

Abreviere

Modalitate de msurare sau formul de calcul

Valori normale

Frecventa cardiaca

HR

Masuratoare directa

72 88 bpm

Tensiune arteriala sistemica medie

MAP

Masuratoare directa

81 102 mm Hg

Presiune venoasa centrala

CVP

Masuratoare directa

1 9 mm Hg

Tensiune arteriala pulmonara medie

MPAP

Masuratoare directa

11 15 mm Hg

Presiune pulmonara blocata

PAOP

Masuratoare directa

0 12 mm Hg

Index cardiac

CI

Masuratoare directa

2.8 3.6 l/min/m

Volum bataie indexat

SI

SI = CI/HR

30 50 ml/m

Lucru mecanic al ventriculului stang indexat

LVSWI

LVSWI = SI x MAP x 0.0144

44 - 68 gxm/m

Lucru mecanic al ventriculului drept indexat

RVSWI

RVSWI = SI x MPAP x 0.0144

4 8 gxm/m

Rezistenta vasculara sistemica indexata

SVRI

SVRI = 79.92 x ( MAP CVP )/CI

1760 2600 dyne/second/cm-5/ m

Rezistenta pulmonara indexata

PVRI

PVRI = 79.92 x ( MPAP PAOP )/CI

45 225 dyne/second/cm-5/ m

Hemoglobina

Hgb

Masuratoare directa

12 16 g/dl

Ph arterial

ph

Masuratoare directa

7.36 7.44

Presiune arteriala a oxigenului

PaO2

Masuratoare directa

10.7 13.3 kPa

Presiunea oxigenului in sangele venos amestecat

PvO2

Masuratoare directa

4.4 7.1 kPa

Saturatia arteriala a oxigenului

SaO2

Masuratoare directa

95 99 %

Saturatia oxigenului in sangele venos amestecat

SvO2

Masuratoare directa

75 79 %

Continutul arterial in oxigen

CaO2

CaO2 = ( Hgb x SaO2) + ( PaO2 x 0.0032 )

15 20 ml/dl

Continutul sangelui venos amestecat in oxigen

CvO2

CvO2 = ( Hgb x SvO2 ) + ( PvO2 x 0.0032 )

10 15 ml/dl

Diferenta arterio-venoasa a continutului in oxigen

C(a-v)O2

C(a-v)O2 = CaO2 CvO2

4 5.5 ml/dl

Aportul de oxigen indexat

DO2l

DO2l = CaO2 x CI x 10

520 720 ml/min/ m

Consumul de oxigen indexat

VO2l

VO2l = C(a-v)O2 x CI x 10

100 180 ml/min/ m

De ce monitorizare DC?
Presarcina, contractilitatea, postsarcina
si transportul de oxigen sunt frecvent
anormale la bolnavul critic
Evaluarea corecta a functiei
hemodinamice la bolnavul critic permite o
terapie agresiva, goal-directed pentru
ameliorarea morbiditatii si mortalitatii
Cheatham, Critical Care Refresher Course, 2005, 183-192

Sindroame hemodinamice
diagnosticate prin msurarea
parametrilor obinui cu CAP
PVC

POAP

IS

RVS

Hipovolemie

Hipervolemie

Disfunctie VS

Disfunctie VD

Disfunctie biventriculara

Sindrom hiperdinamic
SIndrom vasoplegic

Initial resuscitation (1)

grade B
CVP

8 12 mmHg

(Central Venous
Pressure)

The Goals of Initial

Resuscitation
(during first 6 hours)

MAP

> 65 mmHg

(Mean Arterial Pressure)

Urine Output > 0.5ml/Kg h

Scv or SVO2

> 70 %

Surviving Sepsis Campaign, CritCareMed, 2004

Cateter Swan-Ganz
-complicatii

Tromboza venoasa
Tromb intracardiac
Embolie pulmonara
Ruptura arterei pulmonare
Infectie, Sepsis
Nod de cateter

Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

Crit Care Med 200

PULSION PiCCO
Sistem pentru
masurarea
continua a DC,
presarcinii, volumul
total de apa
intratoracica,
utilizand analiza
conturului undei de
puls dupa calibrare
prin metoda dilutiei
transpulmonare

PiCCO : principiu
KT central
veineux

2 techniques diffrentes:
thermodilution
transpulmonaire:
DC moyen
lanalyse de londe de pouls :
DC batt/batt (=VES)

injection
Tb

Stewart-Hamilton method

KT Artriel
spcial

PICCO

NICO

Masoara non-invaziv
debitul cardiac
bazandu-se pe
determinarea de
dioxid de carbon
expirat, conform
principiului Fick

As simple as
breathing

Monitorizare non-invaziva
metoda impedantei

Modificarile impedantei
toracice sunt folosite pentru a
masura si calcula parametri
hemodinamici

Cu fiecare bataie cardiaca

volumul sanguin si velocitatea
sangelui in aorta se modifica

Sunt masurate modificarile

secundare de impedanta

Parametrii masurati
Flux

Stroke Volume / Index (SV / SI)

Cardiac Output / Index (CO / CI)

Rezistenta

Systemic Vascular Resistance /

Index (SVR / SVRI)

Contractilit

Systolic Time Ratio (STR)

Pre-ejection Period (PEP)
LV Ejection Time (LVET)
Velocity Index (VI)
Acceleration Index (ACI)

Fluid

Thoracic Fluid Content (TFC)

Ecocardiografia in
masurarea debitului cardiac
Masurarea debitului cardiac prin doua metode
Estimarea volumelor ventriculare pe baza carora se
va calcula volumul de ejectie sistolica
Efectul doppler masurarea velocitatii sangelui ce
traverseaza o suprafata vasculara sau valvulara si
estimarea secundara a debitului de sange

Ecografia transtoracica in evaluarea DC la

bolnavul critic are limite: masuratoarea nu este
continua, fereastra ecografica poate sa nu fie
buna la bolnavul ventilat etc

Doppler esofagian
Masurarea non-invaziv a vitezei de scurgere a
sangelui n aorta toracic ascendent sau
descendenta permite estimarea debitului
cardiac (masurare continua)
Fluxul sanguin din aorta toracic este identificat
pe baza velocitatilor afisate pe ecran i a
sunetului caracteristic dat de fluxul aortic
Forma curbelor de velocitate permite evaluarea
funciei ventriculare stangi, a umplerii sau a
postsarcinii ventriculare

Cum
functioneaza ?

Excess gain

Correct gain

Intracranial Measurement
Methods

Intracranial Pressure
Cerebral perfusion
pressure (CPP)
CPP=MAP-ICP; MAP =
mean arterial pressure< or
equal to 70 mmHgcontrol
ICP & BP

Jugular Bulb venous oxyg

en saturation SjvO2
catheter (often fiberoptic)
inserted into the jugular
bulb< 50% saturationcontrol
ICP & CPP
Brain Tissue oxygen moni
toring PtiO2

Brain Tissue Oxygenation

The oxygen electrode is a simple

device in which a current
proportional to [O2] is generated
by polarization of a Pt-electrode to
reduce the O2. The configuration
used for measuring respiration or
photosynthesis is that suggested
by Clark (the Clark oxygen
electrode), and available in many
commercial forms. In this
configuration, the Pt-electrode area
is kept small, so as to minimize the
rate of consumption of oxygen, and
the Pt and reference electrodes
are separated from the reaction
medium by an oxygen permeable
membrane."--(A. R. Crofts),
University of Illinois at UrbanaChampaign, Biophysics 354;
http://www.life.uiuc.edu/crofts/biop
h354/lect13.html

Concluzii sistemul ideal de

monitorizare
s urmareasca un parametru
crucial dar uor de interpretat
s evidenieze modificri ce
reflect o agresiune
amenintoare de via
monitorizarea lui s fie cat
mai puin invaziv
monitorizare continu dac
este cu putin
beneficiu mult mai mare decat
riscurile pe care le implic
monitorul s fie uor de
manevrat i cat mai ieftin

A fool with a tool is still a fool