1 Lp 3

Hipertrofiile cardiace(spraincarcarile cardiace)

Supraincarcari
de volum (umplerea diastolica peste normal) de presiune(cresteforta necesara ejectiei) de volum: insuficiente valvulare atrioventriculare, DSA de presiune: stenoze valvulare atrioventriculare, insuficienta ventriculara.

Supraincarcariatriale

Supraincarcari ventriculare de volum: insuficiente valvulare (tricuspida, mitrala, aortica, pulmonara) care det. cresterea vol. telediastolic de presiune: stenoze valvulare aortice si pulmonare, HTA, HTP
Supraincarcarile de volum vor genera hipertrofii excentrice dilatatie cu atasareasarcomerelor in serie. Supraincarcarile de presiune vor genera hipertrofii concentrice creste grosimea peretelui cu atasareasarcomerelor in paralel. In concluzie orice supraincarcare va conduce la cresterea masei musculare care se va exprima ECG prin: 1. Devierea axului electric 4. Cresterea TADI 2. Cresterea amplitudinii undelor 5. Modificari de morfologie ale undelor 3. Cresterea durateidepolarizarii 6. Modificari de repolarizare

1. Hipertrofia atriala dreapta (HAD)

componenta de depolarizare AD mai importanta, acopera si sumeaza depolarizarea AS ax verticalizat (90grade) vizibila in derivatiileinferioare (DII, DIII, aVF) P pulmonar ascutit, inalt> 2.5 mm durata normala nu depaseste depolarizarea AS in plan orizontal orientata spre anterior: V1 pozitiva/componenta pozitiva a complexului echidifazic mai importanta (>2 mm)

2. Hipertrofia atrialastanga (HAS)

componenta de depolarizare a AS mai importanta accentuind asincronismul fizilogic de depolarizare atriala. axul undei P orizontalizat (intre 0 si 30 grade) vizibila in derivatiilestangi (DI, aVL) + DII P mitral bifida cu cocoasa 2 mare decat prima. alungita : 0.12)s V1 - predominant negativa (componenta negativa mult mai accentuata) - >0,04s si >1 mm adancime

Hipertrofia biatriala combina semnele HAS in plan frontal si HAD in plan orizontal (posibil si invers)

3. Hipertrofia ventriculara dreapta - HVD (marcata)

activarea ventriculara dreapta genereaza forte ample care atenueazafortele normale de depolarizare a VS (diminua asincronismul fiziologic de depolarizare ventriculara) astfel incat complexe QRS sunthipovoltate sau normale (rar hipervoltate). depolarizarea patologica antreneaza repolarizarea patologica care incepe de la endocard spre epicard generand forte de repolarizare de sens contrar depolarizarii - disjunctie de axe (opozitie de faza QRS/T) ax electric deviat la dreapta (intre 90 si 150 grade) QRS predominant negative in DI, aVL si predominant pozitive in DIII, aVF Indice White-Block= R(D1)+S(D3)-[S(D1)+R(D3)] negativ mai mic de 14 mm unda R in V1 > 7mm - HVD semnificativa unda S in V5 or V6 > 7mm unda R mai mare de doua ori unda S in V1 raport R/s > 1 (invers decat la normal) unda S mai mare dacat unda R in V6 - aspect rS (r/S<1) (invers decat la normal) nu obligatoriu Indice Sokolow-Lyon= R(V1)+S(V5,6)>11 mm TADI >0.04s in V1, V2 P pulmonar (H AD) nu obligatoriu.

4. Hipertrofia ventriculara stanga HVS

fortele generate de activarea VS cresc si accentueaza asincronismul fiziologic de depolarizare ventriculara,; depolarizarea ventriculara se face cu vectori orientati spre stanga si posterior depolarizarea patologica antreneaza repolarizarea patologica care incepe de la endocard spre epicard generand forte de repolarizare de sens contrar depolarizarii - disjunctie de axe (opozitie de faza) = modificari secundare de faza terminala STT *scorul Romhilt-Estes: 5 puncte HVS certa; 4 puncte HVS probabila unda R (V5/V6) peste 25 (30)mm sau unde S (V1/V2) peste 25 (30)mm - 3p* subdenivelare de ST si T negativ in derivatiilestangi (D1, aVL, V5, V6)- 3p* axul electric este deviat la stanga; peste -30grade - 2p* durata QRS =0.10-0.12 s- 1p* TADI peste 0.05 sec. in V5, V6- 1p* P mitral (hipertrofia de AS) - 3p* Indice Sokolow-Lyon S(V1)+R(V5/V6) peste 35 mm adult (peste 45 mm copil) R(aVL) peste 13 (11) mm Indice White-Block = R(D1)+S(D3)-[S(D1)+R(D3)] peste 17 mm vectorul de depolarizare septala poate fi sters in V1,V2 (nu exista unda r) si poate apare aspect QS

Modificaride faza terminala (de replorizare segment ST, unda T) 1. Modificari primare de repolarizare (QRS normal si ST/T modificat) cardiopatia ischemica: punctul j situat sub/peste linia izoelectica, supra/subdenivelare ST, Tsimetric, ascutit pozitiv sau negativ 2. Modificari secundare de faza terminala: hipertrofiile ventriculare, blocurile de ramura, sd. de preexcitatie. Ex: HVSin derivatiilestg: punctul j pe linie isoelectrica, subdenivelareasegmentul ST descendent, unda T negativa (dar asimetrica si rotunjita) 3. Modificari mixte de faza terminala (asocierea a doua patologii - ex. Hipertrofieventric. +cardiopatie ischemica) Lp 4

Cardiopatia ischemica
Definiie: Tulburare miocardica datorata unui dezechilibru intre fluxul sg. coronarian si necesitatile miocardice,
dezechilibru produs prin modificri in circulaia coronara cauzate in special de ateroscleroza coronariana (90%) dar si de embolie, spasm, disecie coronariana, arterite, anomalii de coagulare etc. (10%) Circulaia coronara este de tip terminal astfel incit zona subendocardica e afectata mai frecvent (circulaie terminala, metabolism mai intens, presiune endocavitara crescuta) in timp ce zona subepicardica esteafectata mai rar dar mai sever, de obicei implicnd toata grosimea miocardului.

Modificrile ECG in cardiopatia ischemica

3 tipuri de modificri (variabile in funcie de severitatea si de durata ischemiei) ischemie(I) sunt termeni ECG si nu clinici sau anatomopat. leziune(L) nu exista suprapunere perfecta intre modificrile ECG, clinica si necroza (N) modificrile anatomopatologice (ex. ECG diagnostic in 50%-60% din IMA)

1. Ischemia (modificarea undei T)

datorita prezentei curentului de ischemie ischemia determina modificri ale repolarizrii: zona ischemiata rmne electronegativ la finalul repolarizrii la normal unda T pozitiva, asimetrica, rotunjita

ischemie subendocardica: unda T pozitiva, ascuita, simetrica ischemie subepicardica: unda T negativa, ascutita, simetrica

2. Leziunea (modificarea segm. ST)

datorita curentului de leziune la normal segment ST pe linia izoelectrica, se accepta supra denivelari mai mici de 2 mm in V1, V2. leziunea presupune afectarea ischemica mai severa a cardiomiocitului determinand si afectarea depolarizariizonei lezate (hipoxice) astfel incat cand miocardul normal devine electronegativ cel aflat in stare lezata e inca electropozitiv iar la sfarsitul depolarizarii apar diferente de potential intre miocardul normal si cel lezat care strica echilibrul vectorial caracteristic segm. ST

leziunea subendocardica: subdenivelare segm. ST

leziunea subepicardica: supradenivelare seg. ST

asocierea leziunii subendo/subepicardice poate duce la atenuarea expresiei ECG a unei leziuni severe !!

4 exista posibilitatea asocierii imaginilor directe din anumite derivatii cu imaginile in oglinda din derivatii care vad din sens opus acelasi teritoriu (deriv. inf vs deriv stg. sau V1, V2 vs V6,V7, V8) iar imaginile in oglinda apar in cazul ischemoleziunilor subepicardice

3. Necroza (unda Q patologica)

unda Q patologica:>1/4R, >3 mm in V5, V6, >0.04s, crosetata, aparuta recent sau in context clinic sugestiv urmata de R amputat (evidentiabil prin comparatie cu un ECG anterior) teoria ferestrei miocardice: zona necrozata este inerta din punct de vedere electric iar electrozii de suprafata inregistreaza potentialul endocavitar din dreptul necrozei vectorul depolarizarii de pe peretele opus)

Infarctul miocardic acut transmural

intereseaza toata grosimea peretelul aspectul ECG depinde de momentul evolutiv al infarctului miocardic

1. Stadiul acut (debut- 2 saptamani)

a. faza acuta initiala (LI) supraacut (0-4/6h): cuprinde modificari severe de faza terminala dar fara aparitia undei Q de necroza: T ascutit pozitiv, subdenivelare ST si T ascutit pozitiv, supradenivelare ST, supradenivelare convexa ST care inglobeaza unda T si uneori unda R avand debutul catre vf. acesteia = marea unda monofazica Pardee aspectul cel mai caracteristic al std. supraacut celelalte modificari precedente in general nu sunt surprinse in practica. b. faza de infarct acut constituit (NLI)(6h-2 saptamani): unda Q de necroza, pierderea de potential a undei R (R amputat), segm. ST supradenivelat convex care coboara progresiv odata cu apropierea de sfarsitul acestei faze, unda T negativa, simetrica, ascutita ce se degaja din marea unda monofazica Pardee si care ajunge sa domine aspectul fazei terminale dupa ziua a 3-a (odata cu coborarea segm ST) in derivatiile opuse avem in aceasta faza imagini in oglinda: subdenivelari ST, unde T pozitive si unde R ample (replica la supradenivelarea ST, T negativ si Q de necroza)

2. Stadiul subacut (NI)(2 sapt- 2 luni)

stadiul de infarct recent: unda Q de necroza, R amputat, segment ST la linia izoelectrica, unda T negativa daca segm. ST se mentine supradenivelat = imagine inghetata = posibil anevrism ventricular.

3. Stadiul sechelar (IM vechi)(N)(peste 2 luni)

pe ECG persista numai unda Q fara modificari de faza terminala (daca exista - unda Tnegativa ischemie reziduala periinfarct) disparitia undei Q 20% cazuri datorate contractiei zonei cicatriciale si pozitionarea ei intramural (inconjurarea de t. normal = disparitia undei Q)

Infarctul miocardic netransmural (subendocardic/nonQ)

5 nu apare unda Q de necroza dar poate apare R amputat leziune subendocardica si ischemie subepicardica subdenivelare ST ampla si unde T negative aspectul cel mai frecvent intalnit leziune subepicardica supradenivelare de ST ischemie subepicardica unde T negative ample, persistente, uneori gigante aceste aspecte pot aparea si in angina instabila, uneori chiar in angina stabila dar pledeaza pentru IM nonQ persistenta modificarilor (24-48h), clinca si cresterile enzimatice. modificarile ECG in IM non Q sunt nediagnostice (lipsite de specificitate)

Localizarea topografica a infarctului miocardic

IM de VD: V1, V2, V3R-V5R IM septal: V1, V2 IM anterior: V3, V4 IM anteroseptal: V1-V4 IM anterolateral (anterior intins): V1-V6, DI, aVL IM lateral: DI, aVL, V6 IM lateral inalt: aVL IM inferior/postero-inferior/postero-diafragmatic: DII, DIII, aVF IM posterior/posterovertebral: V7, V8 (imagine directa) si R in V1, V2 (imagine indirecta de infarct)

Circulatia coronariana Corelatia cu teritoriul coronarian afectat

Artera coronara stanga: artera interventriculara anterioara: perete anterior VS, fata anterioara a septului, partial fata ant. VD, ram drept si cele 2 hemiramuri stg. ale fascicululuiHiss, artera circumflexa: partea laterala a perete ant., perete lateral, perete posterior VS Artera coronara dreapta (90% formeaza descendenta posterioara): peretele posterodiafragmatic al VS, fata posterioara a VD, fara posterioara a septului, NSA, NAV, trunchiul comun al Hiss, hemiramulstangposteroinferior. varianta anatomica: irigatie predominanta dreapta (iriga apexul si zona inferioara fetei ant a VS)

Unde -

QS in V1, V2 infarct miocardic septal, VD hipertrofie VS, BRS complet, WPW tip B

Unde R inalte V1, V2 - infarct miocardic posterior - hipertrofie VD - BRD complet - WPW tip A

Lp. 5

Tulburarile de conducere
Definitie Deprimarea(intarzierea) sau blocarea transmiterii stimulului intr-un anume teritoriu din tesutul specific de conducere sau din miocard. Clasificare Dpv al substratului 1. Blocuri organice = stimulul e blocat de existenta unei leziuni organice 2. Blocuri functionale = blocarea stimulului se produce intr-un teritoriu normal dar aflat intr-o perioada refractara fiziologica ex. un stimul sinusal este blocat datorita unei perioade refractare create de o ESV sau TPV Dpv al sediului blocajului 1. 2. 3. 4. Blocuri sino-atriale = afectata conducerea stimulului de la NS (nod sinusal) la AD(atriul drept) Blocuri interatriale= defect de conducere pe fascicolul Bachman (care conduce stimulul dela AD la AS) Blocuri atrio ventriculare= BAV Blocuri intraventriculare: conducerea stimulului e blocata pe ramuri ( BRD sau BRS); pe hemiramurilestangi (HSAS/HSPI) sau distal in reteauaPurkinje ( bloc de arborizatie sau bloc distal).

Dpv al severitatii se diferentiaza 3 grade de severitate 1. Blocuri de gradul I caracterizate doar de deprimarea conducerii stimulului(intarzierea) 2. Blocuri de gradul II blocarea intermitenta a conducerii stimulului Bloc grad II Mobitz I = cu perioade Luciani-Wenckebach = perioade in care dupa deprimarea progresiva a conducerii unui numar de stimuli succesivi survine blocarea stimulului; apoi ciclul se reia. Bloc grad II Mobitz II = blocarea intermitenta, sistematizata sau nu a stimulilor, fara a fi precedata de deprimarea progresiva a conducerii acestora 3. Blocuri de gradul III blocarea completa si permanenta a stimulului. Etiologie boala coronariana ischiemica (pot apare blocuri acute in IMA); endocardite infectioase, miocardite; amiloidoza cardiaca, colagenoze; stenoza aortica calcificata; b. Lenegre (degenerescenta cailor de conducere), b.Lev(calcificarea scheletului fibros miocardic); blocuri congenitale: maladia familiala a nodului sinusal, agenezia NAV, agenezia fascicolului His; iatrogen: in cursul efectuariicoronarografiei, postoperatorii(chirurgia cardiaca), postmedicamentos: digitalice, betablocante, antiaritmice clasa I,clasa III(amiodarona), IV(verapamil);

Blocurile atrioventriculare (BAV)

A. BAV grad Iintarziere
ritm sinusal intarzierea stimulului de la atrii la ventriculi, fara ca vreunul din stimuli sa fie blocat interval PQ > 0.20 s fiecare P urmat de QRS

B. BAV grad II blocare intermitenta

1. Mobitz I ritm sinusal, raport P/QRS= n/(n-1) interval PQ creste progresiv pana cand o unda P este blocata si apoi ciclul se reia; fenomenul de intarziere WENKEBACH perioada LucianiWenkebach 2. Mobitz II ritm sinusal, raport P/QRS= n/(n-1) interval PQ constant (normal sau crescut) dar exista o unda P blocata la un nr. de unde P transmise 3. Bloc de grad inalt raport P/QRS=n/1 in situatii patologice tahicardii atriale, FA, FlA = bloc de grad inalt cu rol de protectie/aparare(trat digitalic - digoxina in FA efect dromotrop negativ - creste gradul de bloc) urgenta bloc de grad inalt in bradicardii tratament medicamentos pana la pacemacker

cand n=2 vom avea BAV de grad II in raport 2/1 (nu Mobitz 1, Mobitz 2 sau de grad inalt)

C. BAV de grad III blocare completa

nici o unda P nu este transmisa astfel incatventriculiiincep sa bata cu un ritm propriu, regulat(RR constant) care depinde de sediul blocajului: NAV => centru nodal: ritm nodal 45-50 batai/min ; QRS normal ritm nodohissian Hiss => centru hissian: ritm hissian 40-45 batai/min; QRS normal Ramuri Hiss => centru infrahissian: ritm idioventricular 30-35 batai/min; QRS largit (aspect de BRS/BRD) se produce o disociatie A-V nu orice disociatie e bloc grad III ex.: tahicardie paroxistica ventriculara frecventa 180 batai /min si ritm sinusal frecventa atriala 75/min centru ectopic ventricular care bate cu o frecventa mai mare decat ritmul sinusal)

Blocurile de ramura
apartin blocurilor intraventricularedefinite prin blocarea conducerii stimulului sub bifurcatia fasciculului Hiss. conditie obligatorie pt. BRD/BRS existenta ritmului supraventricular astfel incat stimulul de depolarizare sa se propage prin fasciculul Hiss si sa verifice integritatea celor 2 ramuri.

BRD complet
blocarea completa a conducerii stimulului prin ramura dreapta si activarea miocardului asigurata doar prin ram stang. - depolarizarea septului vector de amplitudine si cu directie, sens normale - apoi depolarizarea VS (apex, perete lat, baza)

8 ECG: complexe QRS largite> 0.12 s In plan frontal: deviere axiala dreapta deobicei 120-150 grade in deriv. stg (DI,aVL) complexe QRS predominant negative: unde r urmate de unda S larga dar nu f. adanca in deriv. inferioare (esp. DIII, aVF) complexe QRS pozitive: unde R urmate de R impastate, largi (aspect RR) In plan orizontal: V1, V2: aspect RsR, R incizat, RR (aspectul literei M) V5, V6: unde R normale (proprii activarii VS) urmate de unde S largi, impastate (proprii activarii VD) TADI >0.07 s in V1, V2 - apoi stimulul este transmis lent prin miocardul nediferentiatcatre VD (cu forte de la stg. la dreapta) inversarea asincronismului fiziologic de depolarizare ventriculara. posibilemodificari secundare de faza terminala vizibile in V1, V2, D3, aVF

BRS complet
blocarea transmiterii stimului la nivelul trunchiului ram. stangi sau la niv. ambelor hemiramuri. modifica QRS din start. activarea miocardului asigurata doar prin ramura dreapta: -activarea septalainvers decat normal de la dreapta la stanga - VD activat rapid, normal dar mult inaintea VS care se face lent, cu forte orientate net la stanga - VS ativattarziu, lent cu stimuli veniti de la VD prin miocardnediferentiat cu forte orientate spre stg si in sus. - accentuarea asincronismului fiziologic (scade etapa de depolarizare simultana a celor 2 ventriculi). - modificari secundare de faza terminala vizibile in derivatiile laterale (stg): V5,V6, D1,

ECG: complexe QRS largite> 0.12 s In plan frontal axa electrica deviata la stanga: -30 grade aspect in deriv stg. (DI, aVL): complexe QRS pozitive = unda R cu panta ascendenta, platou, panta decendenta lenta) aspect in deriv inf. (DIII, aVF): complexe QRS negative = unda r mica urmata de unda S larga repolarizarea in opozitie de faza:disjunctie de axe QRS/T In plan orizontal V1, V2 : complexe predominant negative cu unda S adanca, larga (uneori aspect QS dg. diferentiat IM) V5, V6: complexe dominant pozitive cu unda R largita, in platou, R crestat, RR, R rotunjit. TADI >0.07 in V5, V6 modificari de faza terminala (segm ST, unda T) unda T in opozitie de faza cu complexul QRS.

Hemiblocurile
blocarea transmiterii impulsului la niv. hemiramurilorstangi anterosuperior sau posteroinferior. largesc moderat QRS 0.10-0.12 s modifica moderat morfologia QRS Hemiblocanterosuperiorstg: deviere axiala stanga: -60 grade -90 grade Hemibloc posteroinferior stg: deviere axiala dreapta: 120-160 grade

9 Lp. 6

Tulburrile de ritm

Ritmul sinusal - normal.

depolarizarea ntregului miocard se face cu impulsuri provenite din nodul sinusal ritm sinusal = 60-100 batai/min frecventa cardiaca unda P obligatoriu pozitiva in DII si obligatoriu negativa in aVR daca nu exista patologii asociate => relaie normala cu QRS pe care l precede si intervalul PQ = 0.12 0.20 s

I. Tulburri in formarea sinusala a impulsului

depolarizarea ntregului miocard se face cu impulsuri provenite din nodul sinusal

1. Bradicardia sinusala
cauze variate care determina: cresterea tonusului vagal/scaderea tonusului simpatic frecventa cardiaca <60 batai/minut (cel mai frecvent 40-60 b/min) unda P, intervalul PQ normale

2. Tahicardia sinusala
cauze variate care determina: cresterea tonusului simpatic/scaderea tonusului vagal tulburare de ritm comuna, frecvent intalnita (poate fi importanta primul semn de insuficienta cardiaca) frecventa cardiaca 100-140 b/min (rareori la tineri =>160/180 b/min) unda P normala, intervalul PQ normal/la limita inferioara normalului

3. Aritmia sinusala
a) aritmia sinusala respiratorie (cosiderata normala): variatii ciclice ale intervalelor PP care se scurteaza in inspir si se largesc in expir (odata cu variatia tonusului vagal cu miscarile respiratorii) b) aritmia sinusala ventriculofazica: in BAV complet intervalele PP care contin un QRS sunt mai scurte decat cele care nu contin un QRS (scurtarea PP datorata efectelor modificarilor debitului sistolic asupra SN)

II. Formarea ectopica a impulsului (ectopia)

impulsul care depolarizeaz miocardul se formeaz altundeva dect in NS.

A. Ectopia pasiva
presupune ntreruperea izolata (momentana)/totala a activitii nodului sinusal care permite unui centru inferior ierarhic din esutul excitoconductor sa se manifeste (de obicei un centru jonctional = zona nodo-hisian).

1. Ectopia pasiva izolata = btaie anormala pasiva = de nlocuire/de scpare/de evadare

ntrziata fata de ritmul de: baza interval PP>PP unda P ectopica este nesinusala cnd se vede este negativa in DII si cnd precede QRS intervalul PQ este scurt <0.12 s regulat, frecventa mai mica dect a ritmului sinusal <60 batai/min unda P ectopica este nesinusala cnd se vede este negativa in DII si cnd precede QRS intervalul PQ este scurt <0.12 s

2. Ritm ectopic pasiv

B. Ectopia activa
presupune existenta unui focar ectopic infrasinusal cu automatism superior celui sinusal care uzurpeaz nodul sinusal si reprezint sursa stimulului de activare miocardica.

1. Extrasistolele (ES) = ectopia activa izolata aritmia extrasistolica

btaie precoce fata de ritmul de baza generata de un focar ectopic in condiii patologice (ischemie, diselecrolitemii, stari hipersimpatotonice cafea, tutun, alcool), antiaritmice din punctul de vedere al sediului extrasistolele pot fi atriale, jonctionale, ventriculare pauzele post extrasistolice: pauza decalanta: RR+RR<2RR, RR=RR (PP=PP)

10 extrasistola depolarizeaza nodul sinusal care va lua ca reper extrasistola pe care o socoteste o bataie normala (extrasistola decaleaza activitatea nodului sinusal/reseteaza NS) pauza decalanta este intalnita la majoritatea extrasistolelor atriale si la unele jonctionale pauza compensatorie: RR+RR=2RR extrasistola nu depolarizeaza nodul sinusal care isi pastreaza ritmul si genereaza o unda P care nu se propaga ventricular datorita fazei refractare in care se gaseste miocardul depolarizat precoce de extrasistola, si care este acoperita de extrasistola pauza compensatorie este inalnita la majoritarea extrasistolelor ventriculare (care nu depolarizeaza retrograd atriile) si la unele jonctionale. extrasistola intercalata: RR+RR=RR situata exact intre 2 batai normale si nu este urmata de nici o pauza nu perturba ritmul de baza, nu suprima/decaleaza complexele ritmului de baza, intalnita la unele extrasistolele (a, j, v) care survin pe un ritm lent/bradicardic.

a) Extrasistola atriala (ESA)

generata de un centru ectopic atrial apare precoce fata de ritmul de baza (ritm sinusal la normal) unda P diferita morfologic fata de unda P sinusala(de obicei)interval PQ in limite normale complex QRS identic cu cel al ritmului de baza urmata de pauza postextrasistolica decalanta (de cele mai multe ori)

b) Extrasistola jonctionala (ESJ)

generata de un centru ectopic jonctional care poate fi jonctional superior, mediu sau inferior apare precoce fata de ritmul de baza (ritm sinusal la normal) depolarizarea atriala (unda P) se face retrograd si poate precede/succede sau este concomitenta cu depolarizarea ventriculara in functie de sediul centrului ectopic; atunci cand este vizibila (precede/succede complexul QRS) unda P este intotdeauna negativa in DII intervalul PQ <0.12 s (cand unda P precede QRS) complex QRS identic cu cel al ritmului de baza pauza postextrasistolica decalanta (de cele mai multe ori); uneori si compensatorie.

c) Extrasistola ventriculara (ESV)

apare precoce fata de ritmul de baza (ritm sinusal la normal dar nu numai ex.: FA) generata de un centru ectopic ventricular complexul QRS largit, hipervoltat cu aspect BRD/BRS neprecedat de unda P modificari secundare de faza terminala (ST/T) pauza postextrasistolica compensatorie (de cele mai multe ori) precoce poate realiza fenomen R/T (extrasistola cade pe panta ascendenta/varful undei T) semn de gravitate precede tahicardiile/fibrilatia ventriculara Criterii de gravitate ESV frecvente (>30ESV/ora) multifocale (polimorfe) sistematizate (bigeminism/trigeminism) dublete, triplete, salve (sub 6 extrasistole consecutive) fenomen R/T

Extrasistolele (ESA/ESJ/ESV) monofocale - un singur centru ectopic - au cuplaj fix (apar la acelasi interval dupa bataia sinusala) si sunt monomorfe multifocale - mai multi centri ectopici - nu au cuplaj fix si sunt polimorfe nesistematizate intrerup in mod aleatoriu ritmul traseului sistematizate respecta un anumit raport cu complexele normale: bigeminism/trigeminism/cvadrigeminism izolate/grupate dublet, salva de dextrasistole (3-5 extrasistole)

2. Ritmuri ectopice active

11 se considera un alt ritm (ritm ectopic activ) daca exista mai mult de 6 batai extrasistolice succesive (<6 ES = salva de extrasistole) mecanismele aparitiei ritmurilor ectopice active: mecanismul reintrarii conditionat de existenta unei mase miocardice lezate care formeaza un bloc unidirectional; in aceste conditii stimulul este obligat sa ocoleasca teritoriul lezat (in perioada refractara) in prima faza si sa depolarizeze teritoriul normal din vecinatate pentru ca apoi se revina in zona teritoriului lezat acum apt de activare, realizand astfel o unda circulara prin mecanism de reintrare in care stimulul se invarte cu o viteza crescuta si preia activarea intregului miocard focar ectopic infrasinusal cu automatism crescut in cdt. patologice care uzurpeaza activitatea nodului sinusal post potentiale cu caracter patologic care urmeaza unui potential de actiune normal si care au amplitudini crescute peste nivelul de prag daclansand astfel potentiale cu caracter patologic. a.) Tahiaritmii supraventriculare 1.) Tahicardia paroxistica supravenriculara (TPSV) frecventa cardiaca 140-220 b/min debut si sfarsit brusc ritm regulat datorita fenomenului de reintrare functie de frecventa putem vedea sau nu depolarizarea atriala transmiterea atrioventriculara poate fi 1:1 sau poate apare bloc functional de grad II fix sau variabil QRS ingust de tip supraventricular dar in timpul accesului se pate asocia un bloc de ramura (frecvent BRD) in timpul accesului pot aparea modificari primare de faza terminala (este relevata o ischemie ascunsa) linia izoelectria este inca vizibila pot fi tahicardii paroxistice atriale sau jonctionale TPA: unda P patologica (morfologie diferita fara de unda P sinusala), interval PR normal TPJ: unda P jonctionala negativa inDII, interval PR<0.12s cand precede QRS sau apare dupa QRS sau nu se vede (depolarizarea atriala acoperita de QRS) la frecvente de peste 180b/min nu se mai poate face diferentierea pentru ca nu se mai vede unda P (e inglobata in unda T precedenta) dar nu reprezinta un impediment major pt. ca TPA/TPJ prezinta clinica, medicatie si impact asupra activitatii ventriculare similar. manevrele vagale (masarea globilor oculari, sinusului carotidian) pot face diagnosticul diferential: TPA: apariia undelor P blocate (manevrele vagale produc/cresc gradul de bloc AV) TPJ: opresc accesul tahiaritmic dg. diferential TPSV cu bloc de ramura cu tahicardia ventriculara: dificil/imposibil daca nu se vede unda P si daca manevrele vagale sunt ineficiente.

2.) Flutterul atrial mecanism de aparitie: mec. de reintrare- exista doar un centru care face reintrarea undele P sunt inlocuite de undele F aspect ECG de dinti de fierastrau frecventa undelor F =250-350 b/min = adesea 300 b/min morfologie identica si ritm regulat complexele QRS sunt ritmice precedate de 2,3, 4 unde F in functie de severitatea blocului AV functional cu conducere 2:1, 3:1, 4:1 sau aritmice daca blocul functional este variabil rareori transmisie 1:1 (in sd. de preexcitatie) raportul de transmitere poate fi constant (ritm regulat) sau variabil (ritm neregulat) QRS inguste (de aspect supraventricular) daca nu se asociaza un bloc de ramura.

3.) Fibrilatia atriala

12 exista mai multe centre care fac reintrarea (microreintrarea) sau mai multe focare ectopice care emit stimuli cu frecventa de 400-600 b/min din totalitatea acestor stimuli un numar variabil (60-160) ajung la ventriculi gratie perioadei refractare a NAV (prelungita de conducerile ascunse) absenta undelor P in toate derivatiile inlocuite cu undele f de fibrilatie cu durata si amplitudine inegale si frecventa =400-600/min uneori undele NU sunt vizibile in toate derivatiile complexele QRS se succed la intervale neregulate (ritm complet neregulat) cu frecventa crescuta sau medie (100 150 b/min in FA netratata) nu exista linie izoelectrica uneori pe acelasi traseu se identifica unde F si f - aspect de fibrilo-flutter (notiune contestata)

b.) Tahiaritmii ventriculare

1.) Tahicardia paroxistica ventriculara (TPV) mecanism de aparitie: focare ectopice/centre de reintrare care genereaza stimuli ventriculari cu frecventa 140220 b/min care activeaza ventriculii activarea atriala se face cu stimuli emisi de NSA dar undele P nu se vad fiind mascate de depolarizarea ventriculara frecventa cardiaca 140-220 b/min, ritm regulat complexele QRS largi cu aspect BRS/BRD si modificari secundare de faza terminala (ST scurt supra/subdenivelat, unda T in opozitie de faza cu complexul QRS captura ventriculara: QRS ingust depolarizare ventriculara cu stimul venit din NSA complexul de fuziune morfologie QRS intermediara intre complexul normal si cel patologic

2.) Flutterul ventricular frecventa complexelor ventriculare 250 -300 b/min aspect sinusoidal pe ECg de obicei face trecerea de la tahicardia paroxistica ventriculara la fibrilatia ventriculara aspect intermediar intre tahicardia si fibrilatia ventriculara frecventa superioara TPV dar morfologie mai uniforma dacat fibrilatia ventriculara degradare hemodinamica rapida contractii ineficiente 3.) Fibrilatia ventriculara cea mai severa tulburare de ritm caract. de contractii ventriculare total ineficiente dezorganizare totala a traseului cu ondulatii cu morfologie, amplitudine, durata diferite pe masura ce criza se prelungete amplitudinea deflexiunilor scade si durata lor creste = traseu agonic urmat apoi de linia isoelectrica.

13 Lp 7

Sindromul de preexcitatie
Definitie: activarea unui teritoriu ventricular (teritoriu preexcitat) inainte de sosirea stimulului pe caile
fiziologice/normale consecinta a existentei unor cai de conducere accesorii care functioneaza paralel cu cele normale dar care transmit mai rapid stimulul la ventriculi.

Cai de conducere accesorii

1. fascicul Kent leaga atriul (AS/AD) de baza ventricului (VS/VD) scurcircuitand NAV existenta lui genereaza sd. Wolff Parkinson White(WPW) care poate fi tip A/B 2. fibrele James leaga atriile de zona inferioara a NAV (scurcircuitand NAV unde are loc intarzierea fiziologica) existenta lui genereaza sd. Lown Ganon Levine (LGL) 3. fibrele Mahaim cai accesorii scurte care leaga zona inf. NAV/ sup. Hiss de baza ventriculului (colaterale inalte) existenta concomitenta a fascic. James si Mahaim echivaleaza cu prezenta fascic. Kent (sd. WPW)

1. Sd. de preexcitatie prin fascic. Kent Sd. WPW

prezenta fascic. Kent care scurtcircuiteaza NAV determina activarea precoce a unei zone de la niv bazei ventriculului activare lenta prin miocard nediferentiat cu forte care depind de suprafata zonei depolarizate stimulul sosit pe calea norm. intrerupe preexcitatia si continua activ. ventric. => fuzion. preexcit. cu excit. norm. repolarizarea incepe de la nivelul zonei preexcitate cu forte orientate spre aceasta ECG: interval PR (PQ) scurt < 0.12 s datorita undei delta (expresia activarii precoce a terit. vetricular) la inceputul QRS baza QRS >0.10 s. modificari secundare de repolarizare clasic se descriu 2 tipuri de sd. WPW: Sd. WPW tip A(mai rar) in care fascic. Kent uneste AS cu VSiar zona preexcitata se afla in VS depolarizarea zonei preexcitate se face cu forte orientate spre teritorile electropozitive la dreapta si inferior stimulul sosit pe cale normala preia activarea ventric. cu forte care fug de zona depol. anterior (spre dr. si inf.) repolarizarea incepe de la nivelul zonei preexcitate cu forte orientate spre aceasta (de la dreapta la stanga) ECG - unda negativa si unde S dominante in D1, aVL, V5, V6 - unda pozitiva si unde R dominante in D3, aVF, V1, V2 - axa electrica deviata la dreapta (>100 grade) axa repolarizarii deviata la stg. disjunctie de axe QRS/T in opozitie de faza segm ST subdenivelat in D3, aVF si supradenivelat D1, aVL

Sd. WPW tip B(mai frecvent) in care fascic. Kent uneste AD cu VDiar zona preexcitata se afla in VD
depolarizarea zonei preexcitate se face cu forte orientate spre teritorile electropozitive (nedepolarizate) deci de la dreapta la stanga si in sus stimulul sosit pe cale normala preia activarea ventriculara care se face cu forte care fug de zona depolarizata anterior (deci spre stanga si superior) repolarizarea incepe de la nivelul zonei preexcitate cu forte orientate spre aceasta (de la stanga la dreapta) ECG - unda pozitiva si unde R dominante in D1, aVL, V5, V6 - unda negativa si unde S dominante in D3, aVF, V1, V2 - axa electrica deviata la stanga (0- minus 30 grade) Complicatii axa repolarizarii deviata la dreapta disjunctie de axe QRS/T in opozitie de faza segm ST supradenivelat in D3, aVF si subdenivelat D1, aVL

14 prezenta fasciculelor accesorii poate determina formarea unor circuite de reintrare intre calea normala si cea acesorie =>tahiaritmii supraventriculare fibrilatie/flutter atrial are loc transmitere 1:1 (fara bloc inalt fiziologic) =>fibrilatie, flutter ventric. = exitus.

2. Sd. de preexcitatie prin fibre James (Sd. LGL)

fibrele James leaga atriile de zona antero-inferioara a NAV (scurcircuitand zona posterioara a NAV unde are loc intarzierea fiziologica) stimulul condus pe calea accesorie sunteaza NAV si ajunge precoce la niv. fascic. Hiss determinand activarea ventriculara pe caile normale ale t. excitoconductor ventricular. ECG- interval PR scurt <0.12 s - QRS normal, repolarizare normala.

3. Sd. de preexcitatie prin fibre Mahaim

fibrele Mahaim cai accesorii scurte care leaga zona inferioara NAV/partea superioara Hiss de baza ventriculului (colaterale inalte) stimulul angajat pe fibrele Mahaim depolarizeaza o mica zona septala/paraseptala ca apoi stimulul angajat pe calea normala sa preia depolarizarea ventriculara normala fuzionarea celor 2 procese fiind precoce si prin urmare afectarea depolarizarii si repolarizarii e minora. ECG - mica unda delta la baza pantei ascendente a QRS - durata QRS normala sau moderat crescuta - intervalul PR normal

Modificari ECG din:

Intoxicatia digitalica subdenivelarea ST rotunjita in covata in toate derivatiile ( aspect concordant) unda T negativa/difazica, QT scurtat interval PR alungit; ESV multifocale deprimarea NSA, NAV: ritmuri de inlocuire, disociatii AV, BAV, Hiperpotasemie scurtarea repolarizarii: creste amplitudinea undei T (> amplitudinea complexului QRS) unda T ascutita, baza ingusta scaderea intervalului QT deprimarea conducerii interatriale: unda P largita, aplatizata, disparuta deprimarea conducerii atrioventriculare: blocuri de diferite grade deprimarea conducerii interventriculare: QRS largi, aspecte monstruoase Hipopotasemie alungirea repolarizarii: aplatizarea undei T, unda T dedublata (clasic: unda U), QT alungit, segm. ST sub linia izoelectrica creste excitabilitaea centrilor idioventriculari: extrasistole, tahicardie, fibrilatie ventriculara Hipercalcemie scurtarea interval QT (pe seama segm. ST) Hipocalcemie cresterea interval QT (pe seama segm ST) digitala digoxin 0.25 mg/zi 5 zile/sapt trat FA cr. cu ritm rapid, ICC std avansate (in special asociate cu FA) mecanism: inhiba pompa Na/K (ATP dependenta) din mb. miocardiocitului. efecte nocive digitala: scurtarea repolarizarii si alungirea depolarizarii subendocardice, deprimarea conducerii stimulului, cresterea excitabilitatii centrilor idioventriculari

15

Lp 8 Anemii

Hemograma
aduce informatii despre trombocite, leucocite, eritrocite (hematii) A. Trombocite - val. normale : 150 450 000/mmc B. Leucocite val. normale : 4 10 000/mmc Formula leucocitara Neutrofile 30-60% Limfocite 20-50% Monocite 2-9% Eozinofile 0-4% Bazofile 0-1% 1. Leucocitoza(10-20 000/mmc inflam/infectie; >80 000/mmc leucemie) neutrofile >10000/mmc limfocite >5000/mmc monocite >800/mmc eozinofile >500/mmc bazofile >100/mmc inflamatii (boli de colagen, poliartrita reumatoida), infectii bacteriene acute, unele neoplazii, administrare glucocorticoizi, leucemia granulocitara cronica (LGC) infectii virale, anumite infectii bacteriene (tuberculoza, sifilis, tuse convulsiva bordetella pertussis), leucemia limfatica cronica (LLC), unele neoplazii. boli autoimune, sarcoidoza, unele infectii virale sau bacteriene, unele cancere parazitoze (ascarioza, tichineloza, scabia), alergii (astm bronsic, hipersensibilitati medicamentoase), psoriazis, pemfigus, aspergiloza, unele vasculite: sd. Churg- Srauss, poliarterita nodoasa, unele neoplazii, leucemii si boli mieloproliferative cronice boli mieloproliferative cronice

2. Leucopenia (<4000/mmc) neutrofile postmedicamentoasa (sulfonamide, AINS- indometacin, fenilbutazona, antibiotice cloranfenicol, <2000/mmc antitiroidienele - thiouracil), infectii bacteriene/virale severe, LES, Sd. Felty (PR, splenomegalie, neutropenie); ciroza, metastaze osoase, neutropenie severa <1000/mmc risc infectii severe limfocite LES, sarcoidoza, iatrogen: chimio/radioterapie, glucorticoizi, Sd. Cushing , unele inf. virale severe <1000/mmc HIV/SIDA, insuficienta renala (secundar uremiei) C. Eritrocite (hematii) 1. Hemoglobina (Hb) - se masoara in g/dl transformarea tuturor formelor de Hb (oxi, carboxi) in cianmetHb si determinarea lui spectrofotometrica. valori normale femei:Hb=12-15 g/dl valori normale barbati: Hb=13-16 g/dl valori normale gravide, copii 6luni-6 ani: Hb=11-14 g/dl Sd. anemic (este un diagnostic de etapa se cere intotdeauna investigat) Sd. anemic usor (Hb=9-12g/dl) tahicardie de repaus Sd. anemic moderat (Hb=7-9 g/dl) tahicardie de repaus + paloare Sd. anemic sever (Hb<7 g/dl) tahicardie de repaus + paloare + polipnee 2. Numarul de eritrocite se exprima in milioane/mmc se numara in camere de numarare masurandu-se dispersia luminii/impedanta valori normale femei: 4.5 mil/mmc valori normale barbati: 5 mil/mmc

16 3. Hematocritul (Ht) se exprima procentual volumul hematiilor raportat la volumul de sange integral Ht= X100

sangele se recolteaza pe anticoagulant heparinic (EDTA care nu modifica volumul eritrocitar) si se centrifugheaza determinand partajarea gravitationala a sangelui integral de sus in jos in plasma+trombocite, leucocite si eritrocite. valori normale: femei Ht=40 2%; barbati Ht= 45 2% 4. Indici eritrocitari

VEM (volumul eritrocitar mediu) MCV (mean corpuscular volume) VEM= exprimat in fl (fentolitri= litri) sau normocitoza - VEM = 80-100fl microcitoza - VEM < 80 fl macrocitoza - VEM > 100 fl HEM (hemoglobina eritrocitara medie) MCH (mean corpuscular hemoglobin) HEM= exprimat in picograme (pg = grame) valori normale HEM = 27-32 pg importanta mica in evaluarea liniei rosii depinde de volumul eritrocitar CHEM (concentratia de hemoglobina eritrocitara medie) MCHC(mean corpuscular hemoglobin concentration) reprezinta valoarea medie aconcentratiei de hemoblobina dintr-un eritrocit CHEM = exprimat in g/dl de hematii (nu de sg. integral) normocromie - CHEM = 32-36 g/dl hipocromie - CHEM < 32 g/dl 5. Reticulocitele pot fi identificate pe medulograma (reticulocitele medulare durata de viata 24h) sau in frotiul de sange periferic (reticulocitele circulante durata de viata 24h) prin coloratie supravitala albastru crezil-briliant index reticulocitar = 5-15 din nr. de hematii - la valori normale ale hemoglobinei reticulocitele pot creste compensator -MOH functionala poate compensa o hemoliza de 6-7 ori peste normal 6. Frotiul de sange periferic eritrocitul normal = diametrul 7.2-7.9 m/ culoare roz, aspect biconcav, durata de viata 110-120 zile anizocitoza variatii de volum- macrocitoza/microcitoza poikilocitoza variatii de forme drepanocite (hematii in secera), sferocite, codocite (hematii in tinta) anizocromie variatii de culoare hipocromie, policromatofilie Medulograma investigheaza hematopoieza punctie sternala, aripa os. iliac (creasta) celularitatea normala: precursori granulocitari 75%, precursori eritrocitari 23 % (M/E ratio 3:1),precursori limfocitari 1%, precursori megacariocitari sub 1% precursorii eritrocitari prolifereaza si se matureaza sub actiunea eritropoietinei (polipeptid sintetizat renal), GMCSF, Il3, care actioneaza specific pe receptori de inalta si joasa afinitate si determina prolifererea precursorilor, sinteza de globina si incarcarea cu hemoglobina coloratia Perls (albastru de Prusia) evidentiaza depozitele de fier sideroblasti: eritroblast cu granule de fier in citoplasma (aprox. 20-50% in precursorii eritrocitari)

Sd. anemic (anemiile)

17 Definitie: Scaderea hemoglobinei sub valorile normale acceptate pentru un individ de o anumita varsta si sex. hemoglobina: gruparea Hem (Fe + porfirina) + globina Clasificarea anemiilor I. Clasificarea morfologica (in functie de indicii eritrocitari/aspect frotiu) A. Anemii hipocrome microcitare (hematii mici prost incarcate cu Hb hipocromia elementul principal) 1. deficit de Fe a) Anemia feripriva b) Anemia din bolile cronice 2. deficit de sinteza a porfirinei/ deficit Hem sintetaza a) Anemii sideroblastice (sideroacrestice) 3. deficit de globina a) Talasemii deficit cantitativ B. Anemii normocrome normocitare 1. Anemii de cauza centrala aplazii medulare (de diferite cauze) 2. Anemii de cauza periferica a) Anemia posthemoragica acuta b) Anemii hemolitice i) corpusculare (defectul hematiei enzimatic, membranar, defect de sinteza a Hb. cantitativ/calitativ) ii) extracorpusculare (hipersplenism) C. Anemii normocrome macrocitare 1. deficit de vit. B12 2. deficit de ac. folic II. Clasificarea patogenica A. Anemii de cauza centrala anemiile hipocrome, normocrome de cauza centrala si macrocitare B. Anemii de cauza periferica - anemiile normocrome normocitare de cauza periferica

Anemii hipocrome microcitare

Metabolismul Fe in organism Fe=4.5 g 72% in Hb; 25% in rezerve feritina si hemosiderina; 3% in Mb si enzime lizozomale Sursa: alimente carne rosie, organe, anumite legume verzi: spanac, cereale absorbtie intestinala: duoden si jejun proximal aprox 10% din ce ofera o dieta echilibrata (10-20 mg/zi) 1-2 mg/zi (rata absorbtiei intestinale creste in anemia feripriva la 20-50%) fierul din dieta poate fi absorbit ca parte a unei proteine, cum ar fi hemul sau ca feros; feric reductaza de la nivelul marginii in perie a enterocitelor reduce feric la feros; DMT1 (transportor de metale bivalente) transporta fierul prin membrana in interiorul enterocitelor. Fe din celulele endoteliale trece extracelular cu ajutorul ferroportin (proteina transmembranara) care se gaseste la nivelul tuturor celulelor care trasporta/depoziteaza Fe (macrofagele sist reticuloendotelial) Ferroportin este inhibata de hepcidin (sintetizata hepatic) - "master regulator" al metabolismului fierului; in inflammatii cronice creste sinteza hepatica de hepcidin, Fe este preluat de transferina (globulina) care asigura transportul plasmatic 2 situsuri de legare pt. Fe; transferina are un receptor specific transferin receptor - pe suprafata precursorilor eritrocitari din MOH care recunoaste trasferina si astfel fierul ajunge in interiorul precursorilor eritrocitari.

18 transferinemia= 200-400 mg/dl sideremia = 50-150 g/dl de plasma reprezinta Fe legat de transferina saturatia transferinei cu Fe = 30% CTLF capacitatea totala de legare a Fe = 300- 400 g/dl CLLF capacitatea latenta de legare a Fe = 200-300g/dl

Eritrocitele imbatranite sunt recunoscute, captate si fagocitate de macrofagele splenice care le degradeaza, Hemul eliberand Fe care este atasat transferinei si apoi complexele transferina-Fe sunt transferate in sange; marea majoritate a Fe utilizat in hematopoieza provine din acest ciclu al reciclarii hemoglobinei macrofage incarcate cu fier la nivelul ficat, splina, MOH depoziteaza Fe in exces (altfel toxic) sub forma de feric prin atasare lui de feritina forma labila, mobilizabila si dozabila; pe masura ce feritina se acumuleaza in celulele sist. reticuloendotelial agregatele proteice se depoziteaza cahemosiderina - greu mobilizabila Feritina serica = 30-300 ng/ml se coreleaza cu depozitele de fier din organism pierderi zilnice prin descuamare epiteliala /endoteliala, transpiratie 1mgFe/zi (barbati) 2 mgFe/zi (femeia fertila)

Anemia feripriva
apartine anemiilor centrale prin tulburari de maturatie datorate deficitului de fier deficitul de Fe secatuieste depozitele si abia apoi este afectat Fe din Hb Cauze Teste de laborator - deficit de aport (regim alimentar inadecvat - anemie hipocroma, microcitara Hb<12g/dl, Ht< 40% VEM<80 vegetarian) fl, CHEM<32 g/dl - tulburari de absorbtie (boli gastrointestinale - indexul reticulocitar normal sau scazut atrofie gastrica, aclorhidrie, by-pass gastro- - sideremia <50 microg/dl intest) - saturatiei transferinei (<30%) - pierderi exagerate de Fe sangerari cronice - creste transferinemia >400 mg/dl (mici +repetate): - creste CTLFe>400microg/dl; creste CLLFe uterine (menometroragii) - scade feritina - expresia scaderii depozitelor = scad gastrointestinale (ulcere, macrofagele de depozit si nr. de sideroblasti din MOH (sub cancere gastrice, de colon !!) 20% din eritroblasti evidentiati prin coloratia Perls cu - nevoi crescute: sarcina, alaptare albastru de Prusia) trat cu saruri de Fe (oral/iv) dupa 7-10 zile= criza reticulocitara (index reticulocitar 8-10%)

Anemia din boli cronice

boli infectioase trenante: TBC, osteomielita cronica, endocardita bacteriana subacuta, pielonefrita boli inflamatorii cronice: PR, LES, vasculite, b. Crohn neoplasme Mecanisme fiziopatologice a) Inflamatia cronica prin cresterea sintezei de citokine:Il1, Il6 creste sinteza de hepcidin care inhiba ferroportin determinind atat diminuarea absorbtiei dar mai ales scaderea eliberarii Fe din depozite pentru a fi utilizat de precursorii eritrocitari (sechestrarea Fe in depozite) b) Inflamatia cronica prin cresterea sintezei de citokine inhiba sinteza eritropoietinei cu inhibarea eritropoiezei c) tranferina proteina de faza acuta consumata in focarul inflamator Teste de laborator

19 anemie moderata (Hb=8-9 g/dl)hipocroma microcitara dar care poate fi si normocroma normocitara indexul reticulocitar normal sau scazut scaderea sideremiei scaderea CTLFe, scaderea transferinemiei feritina normala/crescuta (semn ca depozitele sunt normale/crescute) scade nr. sideroblastilor tratamentul e al bolii de baza

Anemia sideroblastica (sideroacrestica)

grup heterogen de boli caract. de defecte in sinteza porfirinelor care conduc la diminuarea sintezei hemului patognomonic: sideroblasti inelari perinuclear un inel gros cu granule de Fe evidentiat prin coloratie cu albastru de Prusia la efectuarea medulogramei. acrestic = neutilizabil (Fe nu poate fi folosit in sinteza Hem) Clasificare: 1. Anemii sideroblastice congenitale transmitere recesiva X link-ata : defect al interactiunii ac. delta-aminolevulinic (ALA) cu piridoxal fosfatul (coenzima reactiei de formare ALA din glicina si succinil CoA sub actiunea ALA sintetazei primul pas in formarea protoporfirinei si a hemului); anemie severa corectata de adm de doze mari Vit. B6 (piridoxina) 2. Anemia sideroblastica dobandita idiopatica considerate sd. mielodisplazice (10%evolueaza ca leucemii acute); anemie severa refractara la trat conventionale inclusiv vit. B6. 3. Anemia sideroblastica dobandita secundara asocierea cu medicamente, chimioterapice, toxice: alcool, Pb, izoniazida, cloranfenicol, ciclofosfamida, boli inflamatorii de tipul PR, neoplazii Teste de laborator anemie importanta hipocroma microcitara (dar e posibila si existenta unei populatii eritrocitare macrocitare) indexul reticulocitar normal sau scazut cresterea sideremiei transferina /CTLF normal saturarea completa a transferinei (CLLF capacitatea latenta de legare a Fe= scazuta) feritina normala sau crescuta sideroblasti inelari evidentiabilipe medulograma cu ajutorul coloratiei Perls Anemia feripriva Hipocrom/microcitara Feritina <10ng/ml -patognomonic Anemiile din boli cronice N/ Hipocrom/microcitara Normocrom/normocitara Anemiile sideroblastice N/ N N N/ Hipocrom/microcitara sideroblasti inelari

sideremie transferinemie CTLFe Feritina (depozite) observatii

20 Lp 9 Anemii

ANEMIILE APLASTICE
Sunt anemii normocrome normocitare de cauza centrala prin tulburari ale diferentierii CSP = apalzie medulara. intereseaza toate liniile celulare (pancitopenie) mai rar doar linia eritrocitara; caracteristic: scaderea reticulocitelor. primitive/esentiale/ereditare anemia aplastica Fanconni predispozitie genetica, transmitere autozomal recesiva, apare la copii 6-7 ani, pancitopenie, medulograma releva tesut fibros/gras, maduva depopulata, anemie normocroma normocitara sau macrocitara, index reticulocitar scazut, cresterea sideremiei (scaderea incorporarii Fe in Hb) anemia Blackfan-Diamond - f. rara, afecteaza doar linia rosie (pure red cell aplazia) secundare radio/chimioterapie subst chimice : benzen, fenoli, organososforice, toluen, CCl4 medicamente: fenilbutazona, saruri de Au, cloranfenicol, aminoglicozide (genta, kanamicina), ciclofosfamida boli de colagen : PR, LES (mec autoimun dar si secundar tratamentului)

ANEMIA POSTHEMORAGICA ACUTA

Apare dupa o sangerare masiva si unica. Etape evolutive 1. Hemoconcentratie - in primele minute dupa sangerare datorata mobilizarii sg. din depozite (ficat, splina, tegumente) 2. Trombocitoza (pana la 800 000/mmc) la aproximativ 1 ora dupa sangerare datorata mobilizarii trombocitelor marginate ca reactie de stres apoi nr. lor scade progresiv. 3. Leucocitoza (15-20 000/mc) la aproximativ 6 ore dupa sangerare ca reactie de stres apoi nr. lor scade progresiv 4. Hemodilutia la 12-48 ore de la sangerare datorate refacerii volemice (react. adaptativa a org la hipovolemie/hipotensiune) 5. Reticulocitoza 3-4 zile raspuns MOH la eritropoietinei secundara hipoxiei 6. Criza reticulocitara la 7-10 zile (index reticulocitar 8-10%); MOH ajunge la un randament maxim

ANEMII MEGALOBLASTICE

- ANEMII PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12 SI/SAU ACID FOLIC

ac. folic -necesar pt. sintezatimidinei (conversiadUMPDeoxyuridine monophosphate la dTMP - Deoxythymidine monophosphate); lipsafolatilor =>dUMP e incorporat in loculdTMP in celulele cu deficit defolati => defect ADN Vit B12 - coenzima in regenerareatetrahidrofolatului = forma activa a folatilor; deasemeneaesteImplicata in sintezamielinei Deficitul de acid folic sisauvit. B12 afecteazadiviziuneacelulara suntafectatemai ales tesuturile cu turn-over rapid: tes. hematopoietic, mucoasadigestiva, genitourinara; deficitul de vit. B12 determinasitulburarineurologice.

Aspectegenerale MOH:
scade nr. mitozelor =>modificarimegaloblastice(precursorimari) mai ales la nivelulserieirosiii, existamitozeatipice =>anomaliinucleare; o parte din precursorisuntneviabili suntdegradati de macrofagele locale = eritropoiezaineficienta; frecventcrestecontinutul de Fe din Mf locale+/- cresteproportiasideroblastilor (+ crestecant. de Fe din acestia) Eritocitemari, uneoriovalare,putine la numar Reticulociteputine In cazuri severe aparcelulerosii cu resturinucleare, chiarcelulerosii nucleate cu nuclei mari, megaloblastici Aparneutrofilehipersegmentatate (> 5 lobinucleari) In cazuri severe neutropenie, thrombocitopenie

FSP:

Hemograma:
Anemie: Hbscazuta, important scade nr. eritrocitelor, cu VEM crescut(macrocitoza)siCHEM normal (normocromie) VEM poatecresteprecoce in deficit de vit. B12/ac. Folic Reticulocitele:normale/scazute neutropeniesitrombocitopenie (+/-) *macrocitele au sidurata de viatamaiscurta in periferie: suntmaiusordistruse la nivel splenic (semne de hemoliza) *modificarilemacrocitare pot fi uneorimascate de coexistentaunui deficit asociat de fier/uneitalasemii...

21

VitaminaB12(cobalamine)
Sursaalimentara: alimente de origineanimala; necesar = 1 5 micrograme/zi Absorbtia: vit. B12 din alimente are nevoie de digestiegastrica (acid gastric) pentru a fi eliberata din aliment; in stomac, la pH acid se cupleaza cu proteine R; in duoden, in prezentaproteazelorpancreaticesi pH-uluialcalin se desface de proteinele R si se leaga de FI(factor intrinsec = proteinasecretata de celuleleparietalegastrice); FI are receptorispecifici inileon = cubulina; complexulcubulinaFIcobalaminaesteendocitat de celulaintestinala ->vit. B12 trece in sangele portal unde e legatatranscobalamine) Depozithepatic = 3 5 mg (valorinormaleadulti) Intra in circuit enterohepatic: eliminataprinbila din care 65-75% e reabsorbita Pierdere: prinurina (>7% din ingestiazilnica), fecale, descuamareceluleepiteliale; rata de pierderezilnica = 0,05 0,1% din depozit

Cauzeledeficitului de vitamina B12

Deficit de aport: rar, la persoanele cu dieta strict vegetariana Defect de absorbtie: Anemia Biermer = pernicioasa: atrofiegastrica de cauza AI exista deficit de FI si de HCl; autoanticorpi: anti ATP-aza, anti FI; Gastrectomie, rezectieileala SindromZollinger Ellison tumorasecretanta de gastrina (de obiceisituata in pancreas ) =>exces de secretieacidagastrica = >ph duodenal acid = >lipsalegariicobalaminei (B12) de FI in duoden Insuficientapancreasuluiexocrin Inflamatie/ iradiereileala, limfomileal Lipsacongeitala a receptorilor pt. FI Sd. de malabsorbtie gen. ex. Sprue afectareaabsorbtieiintestinale de catremodificarilemegaloblastice ale epiteliuluidigestivsecundaredeficitului de vitamina B12 Sindromul de ansaoarba: lipsa de motilitate/leziunianatomice care determ inastazaintestinala cu proliferareabacteriilor care consumacobalaminaingerata Infestare cu botriocefal(Diphyllobothriumlatum) Consumcrescut de vit. B12: cancere, anemiihemolitice Nivelulcobalamineiserice - scazut Acidulmetilmaloniccrescut in sersiurina la 95% din pacientii cu deficit de vit. B12 (vit. B12 e cofactor in conversiametilmalonil CoA la succinil CoA; lipsavit. B12 = >acumulare acid metilmalonic in sersicrestereanivelelorsericesi a eliminariiurinare) Homocisteinaserica / urinara crescuta (homocisteinaeste un produs al metabolismuluimetioninei care necesita B12/ac folic pt. metabolizare Test Schilling: se administreazaoral1 microgram(1 MicroCurie) vit. B12 marcataradioactivdimineatapenemancate; incepecolectareauriniipe 24 ore; la 2 ore de la dozaorala se administreaza IM 1 mg vit. B12nemarcataradioaciv (pentrusaturareaproteinelortransportoareplasmatice); apoipacientulpoatemanca; se colecteazatoata urinape 24 ore; se evalueazaeliminarea in urina a vit. B12 marcataradioactiv; o in mod normal se elimina>7% din dozaradioactivaadministrata =>deficit de vit B12 prinaportscazutsauconsumcrescut; o daca se elimina<7% din dozaradioactiva => defect de absorbtie; in acestcazurmeazafaza aII-a a testului: dupa5 zile se administreaza din noudoza de vit. B12 radioactiva, + 60 mg FI per os; se colecteaza din nouurina/24 ore si se evalueazaexcretiaurinararadioactiva: > 7% =>cauzadeficitului de vit. B12 se datoreazadeficitului de FI; < 7% => deficit de absorbtie a Vit. B12dealtacauzadecat FI (Diphyllobothriumlatum)

Laborator:

Acidul folic
Sursealimentare de origineanimalasivegetala Necesarzilnic: > 50 micrograme/zila adult; necesarulestemai mare in timpulsarcinii; lactatiei; cresteriisidezvoltarii; Absorbtie:duoden + jejun proximal Depozite de folati = 8 20 mg Pierderizilnice = 1-2% din rezerva: descuamariceluleepiteliale, saliva, transpiratie, *bila: o parte intra in circuit enterohepatic; *urina ( se filtreaza renal, o parte e reabsorbit; darse sisecreta) Deficit de aport malnutritie (* laptele de capra sarac in folati) Deficit de absorbtieintestinala: spruecelic (intoleranta la gluten); enterite; rezectiiintestinale; infiltrareaintestinuluisubtire in leucemii, limfoame, amiloid; *infectiilebacterienesistemice pot afectaabsorbtiaintestinala a folatilor

Cauzeledeficitului de folati

22
Consumcrescut: metotrexat) Grupe la risc: sarcina; boli cu turn-over celularcrescut:anemiihemolitice, psoriazis (mai ales daca e tratat cu alcoolicii (deficit de aport, afectareaabsorbtiei, alcoolulinterferenta cu metabolismulfolatilor) hemodializatii pierdere in lichidul de dializa prematuri, mai ales daca au infectii, diaree, anemiehemolitica

Laborator
determinareaniveluluifolatuluiseric (RIA radioimuno-assay) scazut ; e celmai rapid indicator al deficitului de folati determinareafolatuluieritrocitar scazut in deficitul de folati, darsi in deficitul de vit. B12

Lp 10 - Anemii ANEMIILE HEMOLITICE caracterizate prin scaderea duratei de viata a hematiilor

CLASIFICARE: A. CORPUSCULARE = defect intrinsec al hematiei defecte membranare:ex. sferocitoza ereditara defecte enzimatice: ex. deficitul de glucozo-6 fosfat dehidrogenaza(G6PDH) defecte ale globinei: talasemii, hemoglobinopatii B. EXTRACORPUSCULARE= hematii normale (inocente) Hipersplenism Anemii hemolitice prin mecanism imun: post-transfuzionale, autoimune, Induse medicamentos: penicilina, -metildopa Prin traumatizarea hematiilor: in microcirculatie/ la nivelul valvelor cardiace mecanice sau calcificate Infectii (malaria, leptospiroza s.a.) Caracteristici comune: componenta periferica (hemolitica) predomina reticulocitele sunt de obicei crescute de obicei normocrome normocitare (exceptie talasemii hipocrome, microcitare); poate apare macrocitoza datorita consumului exagerat de Vit. B12 si acid folic creste LDH1,2, creste bilirubina totala(BRT) pe seama cresterii bilirubinei indirecte(BRI) in ser; poate apare icterul hemolitic Fe se recircula, nu se pierde( nu trebuie tratate cu fier) Evaluarea duratei de viata a hematiilor : se marcheaza eritrocitele pacientului cu Crom radioactiv si se reinjecteaza respectivului pacient; se iau probe seriate de sange si se urmareste scaderea radioactivitatii in timp. Hemoliza patologica poate fi : compensata = nu exista anemie, maduva hematogena reuseste sa compenseze deficitul determinat de hemoliza patologica (o maduva sanatoasa poate compensa o hemoliza de 6-7x normala); exista semne de hemoliza: crestere de bilirubina indirecta, LDH in ser; creste urobilinogenul urinar decompensata = exista anemie; exista semne de hemoliza: crestere de bilirubina indirecta, LDH in ser. Hemoliza patologica poate fi : extravasculara in majoritatea cazurilor: hematiile sunt preluate de macrofagele splenice si sunt lizate extravascular intravasculara in unele anemii hemolitice mediate imun, in anemiile prin traumatizarea hematiilor

*Hemoliza intravasculara: hemoglobina care apare llibera in plasma e legata rapid de haptoglobina (Hp) -> complexele Hb-Hp sunt captate de macrofage =>scade haptoglobina serica; daca hemoglobina libera depaseste capacitatea de legare a Hp se poate doza in plasma(hemoglobinemie), + sefiltreaza glomerular => hemoglobinurie; o parte din Hb ajunsa in tubii renali e preluata de celulele tubulare renale, metabolizata, iar Fe este depozitat ca hemosiderina poate fi detectata in sedimentul urinar(retrospectiv); pe frotiu de sange apar microsferocite, hematii fragmentate.

23
**Hp poate scadea si in cazul hemolizei extravasculare : mici cantitati de Hb pot scapa din Mf si ajung in circula tie, unde sunt legate de Hp.

A. ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE ( EREDITARE) 1. SFEROCITOZA EREDITARA

autosomal dominanta afectarea proteinelor membranare (spectrina/ ankirina..) care mentin forma specifica a hematiei (biconcava) = > pierdere de suprafata membranara = > modificare raport suprafata/volum = > hematii sferice, mai greu deformabile: la trecerea prin microcirculatia splenica sunt mai usor blocate si ulterior fagocitate de macrofagele locale. = >creste permeabilitatea membranara pentru Na(cu activarea pompei Na/K) + relativa deshidratare celulara Clinic: semne de anemie (paloare, tahicardie, tahipnee, adinamie), splenomegalie, icter; Laborator: hemograma: anemie usoara/medie Hb =8-11 g/dl; VEM normal (a limita inferioara 80-85 fl); CHEM normal (la limita superioara 35 - 36 g/dldatorita unei relative deshidratari eritrocitare) FSP: sferocite (10-15%) cu centrul mai colorat decat periferia; diametrul <normal semne de hemoliza: LDH1,2, BRI, BRT; uneori fara anemie! testul de fragilitate osmotica: sferocitele sunt mai usor lizate osmotic intr-un mediu hipoton decat eritrocitele normale: hematiile normale incep sa fie lizate in sol. NaCl 4,5g/l; hemoliza totala in sol. 3,3g/l sferocitele incep sa fie lizate in sol. NaCl 8 g/l; hemoliza totala la 4,5g/l este interzisa administrarea parenterala a sol. hipotone acestor pacienti Complicatii: crize hemolitice (asociate cu infectii virale la copii) crize de aplazie (asociate infectiilor cu Parvovirus B19 infecteaza precursorii eritrocitari si le inhiba cresterea) criza megaloblastica (deficit de vit. B12 si/sau acid folic) litiaza biliara (cu bilirubinat) Tratament: splenectomia 2. DEFICITUL DE Gucozo 6 Fosfat Dehidrogenaza (G6PDH)

suntul pentozo-fosfatilor genereaza NADPH necesar reactiei glutation reductazice (de generare a glutation redus- GSHdin glutation oxidat / disulfit - GSSG format in reactia glutation peroxidazice de descompunere a apei oxigenate/ radicali liberi de oxigen deficitul de G6PDH conduce la susceptibilitatea crescuta la hemoliza a eritrocitului pentru ca reactia de reducere a GSSG este inoperanta prin lipsa NADPH; acumularea GSSG nu permite descompunerea diversilor peroxizi pe seama GSH ceea ce det. cresterea stresului oxidativ membranar (datorat mai ales ) G6PDH prin furnizarea de NADPH si implicit GSH impiedica oxidarea proteinelor, inclusiv a hemoglobinei (cand se adm. substante oxidante) X- linkata se manifesta la barbati si la femei homozigote lipsa G6PDH=>scaderea NADPH, GSH=>oxidarea Hb =>corpi Heinz(hemoglobina denaturata si proteine stromale) pe suprafata interna a membranei celulare = > modificarea membranei celulare; hematia aceasta e recunoscuta de Mf splenice

24
si indepartata din circulatie (sunt oxidate si alte proteine, inclusiv proteinele membranare, ex. spectrina si se modifica si elasticitatea celulara) Clinic: majoritatea pacientilor sunt asimptomatici; unii pacienti prezinta anemie usoara cronica, de fond peste care se suprapun episoade de hemoliza acuta cand pacientul e expus la factori precipitanti: medicamente(aspirina, antimalarice primaquine, cloranfenicol, sulfonamide - sulfamethoxazol, s.a.); vicia fava(fava beans); infectii (pneumonii; infectii cu Salmonella, E. coli etc.) Paraclinic: anemie normocroma, normocitara; semne de hemoliza; se poate doza activitatea enzimatica a G6PD Tratament: evitarea administrarii de medicamente oxidante, evitarea consumului de fava bean pentru prevenirea episoadelor hemolitice; administrarea de subst. antioxidante (vitamia E); administrarea de glucocorticoizi; splenectomia este ineficienta

3.

TALASEMIILE

Def. = deficit cantitativ de sinteza a unui lant al globinei lanturi: (codificat de gene de pe cromozomul 16), , , (codificat de gene de pe cromozomul 11) La normal, Hb adult: HbA1 = 22 = 97% HbA2 = 22 = 2% HbF = 22 = 1 % La nastere, HbF = > 90% din Hb; treptat, in primul an de viata, inlocuita cu cea de tip adult Diagnostic: anemie microcitara, hipocroma - datorita sintezei scazute de hemoglobina; reticulocitoza (mai mica decat asteptata) FSP arata hematii mici hipocrome, cu anizocitoza, poikilocitoza, hematii in tinta Nu exista deficit de fier!; de multe ori sideremie, indice de saturare cu Fe a transferinei (CLLF) semne de hemoliza (LDH, Br totale, Br indirecte, icter) electroforeza hemoglobinelor a). TALASEMIA = deficit cantitativ de sinteza a lanturilor i. ii. iii. iv. pe cromozomul 16 se gasesc doua gene = aa ce codifica lanturile ; in talasemia pot fi afectate una pina la patru gene (prin deletii sau mutatii) determinand sindroame clinice de severitate variabila: Hidrops fetal cu Hb Bart = 4 - 4 gene anormale:de obicei moarte intrauterina - nu se sintetizeaza deloc lanturi => incompatibil cu supravietuirea; nu exista Hb F sau Hb A1 Boala cu HbH=4- 3 gene anormale: anemie hipocroma microcitara moderat-severa, reticulocitoza 5-10%, la nastere Hb Bart 20-40%, inlocuita apoi cu HbH 5-40%, hepatosplenomegalie, 30% prezinta modificari scheletale Talasemia minora- 2 gene anormale: Hb- 10-11 g/dl, hipocrom, microcitar, asimptomatica, Hb Bart la nastere, Hb H de obicei nedetectabila la adulti Purtatori sanatosi (silent carrier state) - 1 gena anormala : nu exista modificari clinice/paraclinice, uneori Hb Bart la nastere tetramerii de si de sunt relativi stabili si nu precipita in hematia tanara; dar preci pita in celula imbatranita (corpi Heinz) - aceasta e indepartata din circulatie in splina; in plus au afinitate mai mare fata de oxigen = > elibereaza mult mai greu oxigenul la tesuturi in fapt sunt nefolositori ca transportori de oxigen.

b). TALASEMIA =deficit cantitativ de sinteza a lanturilor Forme clinice: talasemia majora = anemia Cooley talasemia intermedia talasemia minora talasemia minima numita si silent talasemia practic fara modificari clinice sau paraclinice nou nascutul prezinta HbF normala; in urmatoarele lunidatorita deficitului total sau partial de sinteza a lanturilor sinteza de Hb A este anormala, Hb A1 scade, Hb A2 creste ca si Hb F (in proportii variabile tetramerii de ( 4) sunt foarte instabili si precipita intramedular celulele care ii contin sunt recunoscute de catre Mf medulare si sunt fagocitate = > eritropoieza ineficienta; prin urmare 4 nu va apare la electroforeza Hb. Talasemia Clinic Forma majora Modificarile se instaleaza la 2-3 luni dupa nastere: - modificari scheletale: craniu/fata boselarea oaselor frontale, maxilare(se hiperplaziaza tesutul hematopoietic, cu largirea medularei si subtierea corticalei), fracturi ale oaselor lungi Forma itermedia - posibile modificari scheletale - fracturi ale oaselor lungi - fara tulburari de crestere - splenomegalie si icter Forma minora -de regula asimptomatica - rareori icter, splemomegalie

25
- tulburari de crestere si dezvoltare intermitent descoperita - hepatosplenomegalie si icter hemosideroza (creste intimplator la - hemosideroza posttransfuzionala: ciroza hepatica, absorbtia intestinala de Fe) investigatii de miocardita, rutina Hb 2-6 g/dl 6-9 g/dl 10-12 g/dl VEM, CHEM scazute (hipocrom/microcitar) ++++ scazute +++ usor scazute + Reticulocite 5-15% - desi crescute mai mici decat ne-am astepta 3-10% 2-4% Frotiu Anizocitoza, hematii in tinta +++ Hematii in tinta++ Hematii in tinta + Electroforeza Hb A1 absenta/mult ; Hb F aprox. 40%; Hb A2 =4-10% Hb A; HbF=10%; HbA2=3-7% HbAHbFHbA2 Tratament Transfuzii de sange + chelatori de Fe + ac. folic Transfuzii de sg. la nevoie nenecesar Prognostic Speranta de viata aproximativ 25 ani, decesul survine Speranta de viata se apropie de Foarte bun, fara datorita complicatiilor hemosiderozei ciroza hepatica, cea normala; posibile complicatii insuficienta cardiaca complicatii ale hemosiderozei 4. SICLEMIA (drepanocitoza) = deficit calitativ de globina; exista un defect la nivelul lantului ; in pozitia a 6-a are loc o mutatie punctiforma: acidul glutamic e inlocuit de valina => HbS Forma homozigota (SS) sickle-cell anemia - Hb S = 80% Forma heterozigota ( SA ) sicle-cell trait HbS< 50% HbS in conditii de hipoxie se polimerizeaza si formeaza fibre lungi care deformeaza hematia (proces numit siclizare ) care capata forma de secera; la reoxigenare revine la forma normala (desiclizare ); dupa cateva cicluri de siclizare-desiclizare insa e afectata membrana celulara si siclizarea devine ireversibila factori care influenteazafenomenul de siclizare deoxigenarea staza vasculara; odata aparuta siclizarea se accentuaza staza vasculara! frigul - datorita vasoconstrictiei (desi polimerizarea Hb S este incetinita la temperaturi scazute) acidoza infectiile: pot apare mecanisme multiple: hipoxie (pneumonii), acidoza, deshidratare Paraclinic: anemie moderat/usoara normocroma, normocitara, reticulocitoza, Br indir, LDH1,2, Hp; Frotiu: hematiile in forma de secera Complicatii: crize ocluzive: hematiile siclizate se aglomereaza si pot obstrua vase => infarcte tisulare (mai ales splenice) crize aplastice (in infectile cu Parvovirus B19) ,hemolitice, megaloblastice crize de sechestrare, mai ales la copii; sechestrare brusca, masiva, mai ales la nivel splenic; insechestrarile severe pot apare soc hipovolemic si insuficienta cardiovasculara Tratament: evitarea factorilor agravanti, transfuzii de sange, transplantul medular. B. ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE (DOBANDITE) 1. de obicei normocrome, normocitare; reticulocite; semne de hemoliza (Br indir, LDH1,2, +/- scaderea Hp serice) ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI)- prezenta de autoanticorpi impotriva propriilor hematii

a)AHAI cu anticorpi la cald Ac la cald sunt de obicei de tip IgG; se numesc la cald pentru ca au o afinitate crescuta de legare pe eritrocite la temperatura de 37C (o proportie insemnata din acesti Ac se gasesc legati de eritrocitele circulante ale pacientului) Etiologie : idiopatice in majoritatea cazurilor secundare - asociate cu perturbari ale sistemului imun: limfom; LLC; in contextul altor BAI: LES; sd. de imunodeficienta Patogenie: Ag apartin de multe ori sistemului Rh(nemodificate, normale) eritrocitele pacientului de obicei acoperite de auto-Ac, +/- proteine ale sistemului C (complement); aceste eritrocite cu autoAc sunt captate de Mf splenice (+/- de celulele Kupffer hepatice) = > fagocitoza celulei in intregime sau partial (=> sferocite vizibile pe FSP) hemoliza e de obicei extravasculara de obicei nu exista hemoliza intravasculara (rar se formeaza faza terminala a cascadei complementului C5-C9 MAC) Laborator: anemie Ncroma, Ncitara, reticulocitoza; FSP: +/- sferocite Bilirubina indirecta, LDH1,2; +/- Hp test Coombs direct (+) pentru Ac si C; test Coombs indirect (+) pentru Ac Testele Coombs teste de hemaglutinare indirecta test Coombs direct evidentiaza prezenta Ac anti-hematie si/ sau a complementului pe suprafata hematiilor pacientului

26
peste hematiile pacientului se adauga ser imun (cal/sobolan/iepure) cu Ac aglutinanti anti Ig umanesau Ac anti C=>daca Ac anti-hematie sau componente ale complementului exista pe suprafata hematiilor => reactie de aglutinare testul Coombs indirect evidentiaza prezenta Ac antihematie liberi in serul pacientului(circulanti) peste hematii normale se adauga serul pacientului si ser imun (cal/sobolan/iepure) cu Ac aglutinanti anti Ig umane =>daca Ac anti-hematie exista in serul pacientului =>reactie de aglutinare Atat testul Coombs direct cat si indirect se efectueaza la 37 C b)AHAI cu Ac aglutinanti la rece Ac de tip IgM = aglutinine la rece; se leaga de hematii la temperaturi < 37C; de obicei activitatea cea mai mare la 4C Etiologie:idiopatica sau secundara: tranzitorie in cursul unor infectii (Mycoplasma pneumoniae, EBV mononucleoza infectioasa) in cadrul unor boli limfoproliferative maligne Patogenie: Ag sunt de obicei ale sistemului AB0 (Ag I sau Agi) Auto Ac se leaga de hematii si le aglutineaza la temperaturi joase de obicei; fiecare pacient are un prag termic maxim la care Ac raman legati de suprafata hematiei; cu cat acest prag termic este mai mare cu atat riscul de hemoliza creste Ac au capacitate crescuta de a fixa C; fixarea C se face insa la temperaturi mai mari decat a acestor Ac, de obicei > 20C, optim la temperaturi fiziologice ( 37C) odata fixat, C ramane pe suprafata hematiei determinand: 1. liza directa a hematiei prin activarea intregii cascade a complementului = > hemoliza intravasculara 2. opsonizarea hematiei =>recunoscuta de Mf splenice si indepartata din circulatie => hemoliza extravasculara poate exista o hemoliza cronica,minima, peste care se suprapun episoade de hemoliza acuta dupa expunere la frig; Clinic, manifestarile apar de obicei dupa expunere la frig; cel mai frecvent acrocianoza afectand extremitatile. Laborator: anemie normocroma, normocitara; reticulocitoza semne paraclinice de hemoliza FSP: sferocite;aglutinari de eritrocite (datorate auto Ac aglutinanti) testul Coombs direct si indirect pentru Ac este negativ (testul Coombs se efectueaza la 37 C) testul Coombs direct pentru Complement este pozitiv testul de evidentierea aglutininelor la rece: se adauga serul pacientului unei solutii saline cu eritrocite umane normale; la racirea solutiei se observa aglutinarea eritrocitelor, aglutinare reversibila la incalzirea solutiei -