1

Boala coronarian ischemic

Ischemia miocardic apare datorita unui dezechilibru ntre fluxul sg. coronarian i necesitile miocardice. Miocardul depinde de metabolismul aerob. Reducerea fluxului (aportului) de snge: ateroscleroza coronariana (90%) sau de embolie, spasm, disecie coronarian, arterite, anomalii de coagulare etc. Creterea necesarului de oxigen: efort fizic; tahicardii. De obicei exist o asociere de aport diminuat + necesar crescut. Alt posibil cauz/ factor agravant: hipoxie, anemie.

Riscul de apariie a unor afectri ischemice este mai mare n zonele subendocardice: circulaia coronarian este de tip terminal, cu subendocardul la capt de linie; n plus, cnd exist stenoze coronariene, raportul ntre fluxul subendocardic/flux subepicardic (care la normal e supraunitar) devine subunitar.

Forme clinice: Forme cronice: de obicei exist stenoze arteriale de cauz ateromatoas (nu exclusiv). Forma tipic este angina stabil. Alte forme: ischemie miocardic silenioas, aritmii, tulburri de conducere, insuficiena cardiac, moarte subit. Sindroame ischemice acute: de cele mai multe ori substratul patologic l reprezint ruptura unei plci ateromatoase, cu formare de tromb; trombul poate deveni obstruant local, la locul de formare, sau se poate fragmenta i emboliza distal n vase mai mici. Infarctul miocardic: n urma ocluziei acute a unui vas; consecina: necroza miocardic. Angina instabil: obstrucie acut a unui vas parial/tranzitorie; diverse subforme clinice

Modificrile ECG n cardiopatia ischemic

3 tipuri de modificri (variabile n funcie de severitatea i de durata ischemiei) ischemie leziune necroz Sunt termeni ECG i nu clinici sau anatomopatologici! Apar grupate, n derivaii vecine. (vezi topografia infarctului)

Ischemia (modificarea undei T)

Ischemia determin modificri ale repolarizrii: zona ischemiat rmne electronegativ mai mult timp n cursul repolarizrii la normal unda T este pozitiv n majoritatea derivaiilor(), asimetric, rotunjit
ischemie subendocardic: unda T pozitiv, simetric, ascuit

ischemie subepicardic: unda T negativ, simetric, ascuit

Uneori apar modificri nespecifice ale undei T: unde T aplatizate (+) sau (-); unde T bifazice.

Leziunea (modificarea segm. ST)

la normal segmentul ST e situat pe linia izoelectric; se accept ca variante de normal: subdenivelri de maxim 0,5 mm n general i supradenivelri mai mici de 2 mm n V1, V2. Leziunea presupune n principiu o afectare ischemic mai severa a miocardului determinnd i o tulburare a depolarizrii zonei afectate astfel nct, cnd miocardul normal devine electronegativ, cel aflat n

stare lezat e nc electropozitiv iar la sfritul depolarizrii apar diferene de potenial ntre miocardul normal i cel lezat care stric echilibrul vectorial caracteristic segm. ST leziunea subendocardic: subdenivelarea segm. ST segm. ST subdenivelat poate fi orizontal/descendent/ascendent

leziunea subepicardic: supradenivelarea segm. ST segm. ST supradenivelat poate fi orizontal/ascendent/curbat cu convexitatea n sus

Necroza (unda Q patologic)

unda Q patologic: amplitudine >1/4 R (si >3 mm n V5, V6), cu durata > 0.04s, cu incizuri, aprut recent sau n context clinic sugestiv, eventual urmata de R amputat (evideniabil prin comparaie cu un ECG anterior). uneori unda q este patologic chiar dac este mic (< 1/4R i < 0,04) dac e o achiziie EKG recent, i mai ales dac este asociat cu modificri sugestive ale segmentului ST i ale undei T i/sau exist un context clinic sugestiv. unda Q patologic se asociaz cu IM transmural (afectarea ntregului perete, n grosime de la zona subepicardica zona subendocardica); zona afectat de ocluzia coronarian este inert din punct de vedere electric iar electrozii de suprafaa nregistreaz potenialul celorlali perei; vectorul rezultant al zonelor indemne este orientat n sens~ opus derivaiilor care au electrodul (pozitiv pt. cele bipolare/ explorator pentru derivaiile unipolare) n apropierea zonei afectate i acestea derivaii vor nregistra o und negativ = Q
Pronostic funcional: - modificrile segmentului ST au tipic pronostic mai prost dect modificri ale undei T fr modificri de ST - modificrile de tip subepicardic sunt de obicei asociate unei condiii mai severe; dar modificrile subendocardice pot avea i ele o semnificaie prognostic grav, mai ales cnd sunt extinse. Imagini in oglind (reciproce)

n situaiile n care un teritoriu este sever afectat, iar derivaiile apropiate zonei nregistreaz imaginea direct: supradenivelare de segment ST, unda T negativ, +/- unda Q, derivaiile opuse pot nregistra imagine in oglind adic subdenivelare de ST, unda T pozitiv, +/- unda R mai ampl. Supradenivelarea ST n derivaiile inferioare poate Unda Q din derivaiile posterioare poate da imagine da imagine n oglind n DI, aVL reciproc n V1

IMA (infarctul miocardic acut)

Infarctul miocardic acut transmural = cu und Q = IMA-Q
transmural = intereseaz toat grosimea peretelui aspectul ECG depinde de momentul evolutiv al infarctului miocardic

Evoluia natural a IMA-Q:

Modificrile tipice (directe) descrise mai jos apar localizate n derivaii vecine (ex. in IMA inferior modificrile directe apar n derivaiile DII, DIII, aVF vezi topografia infarctului) - n funcie de teritoriul coronarian afectat. Faza acuta iniial sau supraacut (0-6h de la obstrucia vasului):

(n primele momente: T ascuit pozitiv, eventual nalt - imagine nespecific) Apare o supradenivelare treptat a segmentului ST Supradenivelarea ST este convex i nglobeaz unda T = marea unda monofazic Pardee aspectul cel mai caracteristic al std. Supraacut Tipic n acest stadiu apare unda Q de necroz (exist ns excepii, i anume cazuri n care unda Q apare foarte precoce, n faza supraacut) Unda T ncepe s se desprind din unda monofazica i s devin negativ Segm. ST supradenivelat convex coboar progresiv i se apropie de linia izoelectric; la sfritul acestei faze ajunge la linia izoelectric Unda Q de necroz Segment ST pe linia izoelectric Unda T negativ Unda T devine pozitiv Unda Q poate persist ca sechel; uneori ns unda Q dispare n timp Faza acut Faza subacut Faza cronic

Faza de infarct acut constituit (6h-2 sptmni):

Stadiul subacut (2 sapt- 2 luni) n acest timp exist tipic:

Stadiul cronic sau sechelar (> 2 luni):

Faza supraacut

Note: Acest evoluie variaz ns n diferite circumstane: dezobstruarea vasului determin o evoluie mai rapid. Variante de evoluie cu prognostic prost (risc de reinfarctizare/ complicaii): ST rmne supradenivelat, ngheat ( posibil anevrism ventricular)

ST coboar sub linia izoelectric T rmne negativ

STEMI = IM cu supradenivelare de ST
Acesta denumire, respectiv clasificare a infarctului miocardic n IM cu/fr supradenivelare de segment ST subliniaz importana acestei modificri electrocardiografice (care apare precoce i evolueaz tipic). Majoritatea STEMI evolueaz cu prezen de unda Q = IMA-Q. Exista STEMI fr unda Q; evoluia EKG a ST-T e similar celei descrise la IMA-Q; chiar dac nu apare unda Q de necroz, pot aprea alte modificri ale complexului ventricular: scderea amplitudinii undei R (= amputarea undei R), incizuri n undele complexului ventricular n derivaiile cu supradenivelare de ST (N.B. aceste alte modificri ale morfologiei complexului ventricular pot apare i n IMA cu unda Q!).

NSTEMI
= IM fr supradenivelare de ST; pot apare diverse varinte de modificari EKG, care pot aparea i n angina instabil: - Subdenivelari de ST - Unde T negative, ample Diagnosticul diferential ntre NSTEMI i angina instabil se face pe baze clinice i evaluri de markeri biologici (ex. troponine, CK-MB etc.). Note: Este important de reinut c diagnosticul n formele acute ale bolii coronariene ischemice se face corobornd dg. clinic cu dg. EKG i cu alte probe paraclinice. De asemenea trebuie s avei n vedere c un pacient cu suspiciune de/ diagnosticat cu un sindrom coronarian acut trebuie urmrit n dinamic.

Circulaia coronarian Corelaia cu teritoriul coronarian afectat

Artera coronar stng: artera interventricular anterioar (descendenta stng anterioar) irig: peretele

anterior VS, faa anterioar a septului, parial faa ant. VD, ramul drept i cele 2 hemiramuri stg. ale fasciculului His, artera circumflex irig: partea lateral a peretelui ant. VS, peretele lateral VS, peretele posterior VS Artera coronar dreapt (in 90% formeaz descendenta posterioar) irig: peretele posterodiafragmatic al VS, faa posterioar a VD, faa posterioar a septului, NSA, NAV, trunchiul comun al His, hemiramul stng posteroinferior. Variante anatomice: Dominan dreapt: ramuri din coronara dreapt deservesc apexul. Dominan stng: artera interventricular (sau descendenta) posterioar se desprinde din a. circumflex.

Localizarea topografic a infarctului miocardic

Infarct anterior:
imagine tipic (direct) n derivaiile precordiale anterioare: V1, V2, V3, V4 artera implicat: a. descendent anterioar

IM antero-lateral:
imagine direct de infarct n derivaiile V1 V6, DI, aVL artera afectat: a. descendent anterioar n poriunea proximal

IM antero-inferior:
modificri EKG tipice n derivaiile precordiale i n cele frontale inferioare artera afectat: descendenta anterioar n cazurile n care aceasta deservete i poriunea distal a peretelui inferior

IM inferior:
modificri directe n derivaiile frontale inferioare (DIII, aVF, DII) artera afectat: interventricular posterioar sau artera coronara dreapt (n 90% din cazuri interventriculara posterioar se desprinde din coronara dreapt) n DI i n aVL pot apare imagini n oglind

IM lateral:
imagine direct n derivaiile stngi: DI, aVL, V5, V6 artera implicat = a. circumflex

IM infero-lateral:
imagine direct n derivaiile inferioare i n V5, V6 artera afectat: fie a. circumflex n condiiile unei dominane stngi SAU artera coronar dreapt n condiiile unei dominane drepte i are ramuri posterolaterale care deservesc parial peretele lateral al VS. fr imagine n oglind n DI, aVL.

IM posterior:
imagine n oglinda n V1: R nalt, ST subdenivelat, unda T pozitiv. imagine direct de infarct n derivaiile posterioare: V7 V9 aceast regiune este deservit de ramuri distale din a. coronar dreapt

IM de VD:
imagine direct n V1, V2, V3R, V4R (cel mai specific, dar puin sensibil), V5R obstrucie proximal a arterei coronare drepte. poate fi asociat cu IM inferior

Obstrucia trunchiului coronarei stngi:

prognostic prost determin modificri difuze n ventriculul stng, mai ales n zona subendocardic ST subdenivelat n majoritatea derivaiilor n aVR, +/- V1 apare supradenivelare de ST

DD al infarctului miocardic :
1. Prezena de complex QS n V1, V2,+ supradenivelare de ST:
IM anterior

BRS (bloc de ramur stng) complet HVS Sindrom WPW

Diagnosticul cel mai dificil poate fi evidenierea unui IM anterior la un pacient cu BRS; se mai spune c BRS poate ascunde un IM anterior. Dac exist unda Q i n celelalte derivaii precordiale, mai ales n V5, V6 atunci exist i IM. Un alt semn util este semnul Cabrera = o incizur pe panta ascendent a undei S n V3, V4 indic o mare probabilitate de IM. De asemenea, orice und negativ n V5 sau V6 la un BRS complet poate ridica suspiciunea unui MI anterolateral.

2. Unde R nalte i ST subdenivelat n V1:

IM posterior - cu imagine n oglind n V1

HVD BRD (bloc de ramur dreapt)

3. Supradenivelare de ST
STEMI

n pericardite apar supradenivelari de ST; aici ns sunt mult mai difuz localizate de obicei (apar n majoritatea derivaiilor i nu au o sistematizare topografic limitat ca n IM); de asemenea tipic segmentul ST supradenivelat din pericardite este rotunjit, dar are concavitatea orientat n sus; evoluia n timp a ST-T este de asemenea diferit.