CARDIOPATIA ISCHEMICA

Cardiopatia ischemica
Definitie Suferinta cardiaca datorata insuficientei coronariene Insuficienta coronariana: incapacitatea sistemului coronarian de a asigura cantitatea de sange (oxigen) necesara miocardului la efort si/sau in repaos Neadaptare intre cerere si oferta

Cardiopatia ischemica
Entitati Angina pectorala stabila Angina pectorala instabila Infarctul de miocard Tulburarile de ritm si de conducere Moartea subita

Cardiopatia ischemica
Etiologia insuficientei coronariene Ateroscleroza coronariana
Fumatul Obezitatea diabetul zaharat, fact. genetic Hipercolesterolemia Hipertensiunea arteriala

Spasmul coronarian angina Printzmetal Vasculite infectioase, imune etc Hipertrofiile ventriculare (SAo, CMD etc)

ANGINA PECTORALA STABILA

Principala manifestare a insuficientei coronariene cronice Dezechilibrul intre cerere si oferta este evident doar la efort, sau in alte situatii ce cresc activitatea inimii (stress, mese copioase, efort sexual, defecatie etc.) Ischemie miocardica acuta tranzitorie langine de poitrine

Fiziopatologie Durerea: declansata de mediatorii produsi de metabolismul in anaerobioza Iradierea durerii pe aria de proiectie viscerala a cordului situata intre C8 si D5
Afeciune relativ frecvent, 3% din populaie, 10% la persoanele adulte 60% din totalul deceselor afecteaz mai frecvent brbaii i femeile dup menopauz

Tabloul clinic Prima descriere 1768 Heberden Durerea retrosternala cu urmatoarele caractere sediul retrosternal cu extensie n regiunea precordial i toracic anterioar dg. nonverbal iradiere membrul superior stng,de la bra pn la ultimele dou degete, mandibul, dini, interscapular, regiunea occipital, bolta palatin

calitatea apsare, greutate, constricie, caracter profund, visceral, genereaz anxietate circumstane de apariie efort fizic, solicitri psihoemoionale, act sexual, prnzuri abundente, expunere la frig durata i evoluia crizei 2-5 min proba terapeutic cu NTG cedeaz prompt Echivalene anginoase: palpitaii, dispnee, fenomene digestive, anxietate, lipotimie, sincop.

Argumente impotriva AP 1. 2. 3. 4. 5. durere acut ca o neptur durere de foarte scurt durat junghiuri durere > 30 min, excepie tromboza declanarea durerii n momentul mesei sau n repaos, culcat sau eznd

6.
7. 8. 9.

ameliorarea durerii la efort

declanarea durerii la micri ale braului accentuarea durerii la respiraia profund sensibilitatea regiunii unde i are sediul durerea

10.

palpitaii, ameeli, oftat

Examenul obiectiv in criza

modificri cardiovasculare:
tahicardie, HTA,hTA suflu sistolic de IM, galop atrial Z4, galop ventricular Z3, puls alternant

Examenul obiectiv in afara crizei semne generale: stigmate de ATS (sufluri) Frecvent examenul cordului este normal

Investigatii in criza / in afara crizei Electrocardiograma Enzimele cardiace echografia cardiaca Coronarografia In afara crizei evaluarea metabolismului lipidic, glucidic Testul de efort Monitorizarea Holter scintigrafia

Ischemia pe electrocardiograma subepicardica

unda T negativ, ascuit i simetric alungirea intervalului QT

subendocardic
und T pozitiv, ampl, ascuit i simetric

Ischemie subepicardica

Ischemie subendocardica

Leziunea - pe electrocardiografie determina modificri ale segmentului ST: leziune subepicardic, segmentul ST este supradenivelat leziune subendocardic, segmentul ST este subdenivelat,

 ischemia afecteaz unda T leziunea deniveleaz segmentul ST necroza determin modificri ale undei Q

electrocardiograma pendant les crises

Sous-decalage du segment ST de tip orizontal sau descendent cu T negativ (lesion sous-endocardique), supradenivelarea ST apare n angina Prinzmetal

En dehors des crises angineuses

normal la 1/3 din cazuri tulburri de repolarizare: subdenivelarea ST, T negativ

de efort util n evidenierea ischemiei miocardice i aprecierea severitii

Angor stabil proba de efort

modificri de ischemie-leziune modificri importante intereseaz unda T care se aplatizeaz sau se negativeaz; subdenivelarea segmentului ST orizontal sau descendent de peste 0,5mm, anterolateral sau posteroinferior

Enzimele cardiace normale Coronarografia evidentiaza zonele de stenoza

Proba de efort - normala

Proba de efort

Diagnostic diferenial IMA, AP instabila HTP sever

embolismul pulmonar
pericardita acut Afectiunile esofagului

Boli digestive: pancreatita acuta

Nevralgii, durere osoasa Durerea psihogena

Evolutie. Complicatii Evolutie cronica, in crize AP instabila, IMA Tulburari de ritm si de conducere

Tipuri de angina pectorala 1. 2. 3. 4. Angina de decubit Angina nocturn Angina Prinzmetal Angina instabil:

5.

Angina de novo
Angina agravat Angina postinfarct Angina de repaos

Angina cu coronare normale (sindromul X)

ANGORUL INSTABIL Insuficienta coronariana acuta Complicarea placii de aterom/ spasm prelungit Durere de repaus,durata lunga, dispnee, fenomene de ICA stanga Elles sont gnralement prcdes de crises angineuses deffort et alternent souvent avec elles. Elles saccompagnent frquemment de sueurs, de malaises et dune ructation. Elles cdent moins facilement la trinitrine que la douleur deffort. Leur rptition et leur dure prolonge dfinissent langor instable, et doivent faire redouter le survenue dun infarctus du myocarde.

Langor Prinzmetal Langor dcrit par Prinzmetal est un angor spastique : il sagit dune douleur angineuse spontane typique par son sige, souvent nocturne horaire fixe qui augmente progressivement, dintensit, sefface puis rapparat Le cycle douleur-sdation se reproduit plusieurs fois avant que lattaque ne cesse, ralisant au total une douleur prolonge et plus intense que dans la forme commune. lacm de la douleur, il y a parfois des palpitations, une syncope ou un malaise, souvent des sueurs abondantes. En fait, langor spastique peut se manifester simplement par des douleurs spontanes, moins intenses, souvent aussi brves que prolonges.

Examenul clinic Stare generala influentata Transpiratii, ortopnee Tahicardie, aritmie Suflu sistolic Raluri subcrepitante hTA, HTA

Angina instabil :investigatii

aspect electrocardiografic de ischemie-leziune subepicardic segment ST supradenivelat supradenivelarea este accentuat,uneori mai mare de 4 mm subdenivelare de ST n imaginile indirecte unda T ascuit i simetric sau nglobat n segmentul ST supradenivelat rar, unde Q patologice tranzitorii intervalul QT este prelungit tulburri de ritm sau conducere intraventriculare sau atrioventriculare Enzimele cardiace pot fi modificate Zone de hipokinezie la echocord coronarografie

Diagnostic diferential IMA Embolia pulmonara Durerea de origine esofagiana Pancreatita acuta Evolutie. Complicatii IMA Tulburare de ritm si de conducere deces

INFARCTUL ACUT DE MIOCARD Necroza ischemica miocardica Cauza principala: obstructia acuta a unei artere coronare, complicarea unei placi de aterom La 40% din persoane, IMA este prima manifestare a insuficientei coronariene Frecvent afecteaza VS, infarctul de VD si cel atrial este rar IMA transmural si nontransmural ( non Q:subendocardic, subepicardic)

Fiziopatologie Necroz miocardic disfuncie sistolic Akinezie primele ore Diskinezie dup ore - FE a VS- insuficien cardiac oc cardiogen

Semnele clinice la 40% de cazuri, n zilele precedente: sdr. De alarm: agravarea unei insuficiene coronariene preexistente Debut acut: durere toracic violent IMA fara durere: diabet zaharat, tarati Debut printr-o complicatie: EPA, tulburare paroxistica de ritm, moarte subita

Durerea toracica din IM

1. Sever

2.

de durat lung, peste 30min pana la ore

3.
4. 5. 6. 7.

Iradiere foarte larga

se amelioreaz relativ i temporar la NTG retrosternal cu caracter de strivire, constricie, apsare dispare dup 12-24 de ore cedeaz la opiacee

Simptome ce acompaneaza durerea in IMA

Simptome digestive (nauses, vomissements, ructations nombreuses) Anxietate, agitatie, paloare Ortopnee, cianoza Transpiratii reci Sincopa Bradicardie, hTA

Examenul obiectiv Stare generala influentata Febra (dans les jours qui suivent linfarctus) hTA sau HTA Tahicardie, zgomot de galop Bradicardie (localizare inferioara) Aritmie, raluri subcrepitante Suflu sistolic de IM ( ruptura de pilieri) Dans un cas sur dix: frottement pricardique (apres 2-3 jour)

Investigatii paraclinice Enzimele cardiace Electrocardiograma Echografia Coronarografia viza diagnostica si terapeutica

coronarografia

Enzimele cardiace Pot precede modificarile de pe ecg Troponina T si I: (N0,1 ng/ml), debut 3 ore, maxim 1-10 zile, dispare in 14 zile
mioglobina, debut 1 or, maxim 1-4 ore, dispare 8 ore creatinkinaza (N=25-90 u), debut 4-8 ore, maxim 24 ore, dispare 2-3 zile CK-MB (<5% din CK), debut 3-6 ore, maxim 12-24 ore, dispariie 1-3 zile

Enzimele ce apar tardiv LDH1 (15-25% din LDH), debut 8-24 ore, maxim 72-96, dispariie 7-14 zile LDH (N=25-100 u), debut 24 ore, maxim 72-96 ore, dispariie 7-14 zile ASAT (N=0-35 u), debut 8-12 ore, maxim 18-36 ore, dispariie 3-4 zile Ali parametri modificai: VSH, leucocitoz, hiperglicemie, PCR, fibrinogenului

EKG Permite dg. pozitiv, topografic, al evoluiei i complicaiilor ischemia (inversarea undei T) leziunea (supradenivelarea ST) necroza (unda Q)

Ischemie

Leziune

Necroz

Evoluie IMA transmural este n 4 faze: a) supraacut mare und monofazic Parde : supradenivelare important ST care nglobeaz unda T b) acut (3-4 ore la 2-3 sptmni)
unda Q de necroz supradenivelarea ST leziune subepicardic unda T negativ imagini n oglind subdenivelare ST, unde R ample

c) subacut (2-3 sptmni la 2-3 luni)

revenirea ST la linia izoelectric normalizarea T unda Q

d) cronic infarct vechi, sechelar (de la 2-3 luni): ramane unda Q

Caracterele electrocardiografice depind de:

mrimea infarctului (ntindere n suprafa i n profunzime); stadiul evolutiv (timpul scurs de la debut); topografia sa (localizarea ntr-o anumit regiune a masei miocardice).

Stadiul I sau precoce: unda T: ampl, simetric i ascuit (faza 0). Semne de leziune: supradenivelarea ampl a segmentului ST, care pornete din vrful undei R, unda S dispare, nglobnd i unda T (unda n dom). faz supraacut cu durat de 1-3 ore. apariia vectorului de necroz exprimat prin unda Q patologic. Stadiul II sau intermediar (7-21 zile): und Q patologic, segment ST supradenivelat i und T negativ: unda Parde; denivelarea segmentului ST,expresia leziunii tinde ctre linia izoelectric segmentul ST coboar spre linia izoelectric.

 Stadiul III sau tardiv, numit i faza subacut segmentul ST revine la linia izoelectric unda T patologic (T coronarian) este foarte bine exprimat ; coexist und Q patologic i und T negativ, ampl ; segmentul ST devine izoelectric; unda T negativ tinde spre linia izoelectric, rar revenind la normal Stadiul IV sau de cicatrice, unda Q patologice undaT de mic amplitudine, negativ.

 Infarctul non Q
subendocardic: intereseaz parial sau n ntregime miocardul ventricular miocard electric mut vectorul de necroz este direcionat de la endocard spre epicard, avnd acelai sens cu vectorul depolarizrii normal, motiv pentru care nu se identific electric (absena undei Q); semnele de leziune direct: supradenivelarea ST, se nregistreaz n derivaiile aVR i uneori aVF care reprezint endocardul; semnele indirecte: subdenivelarea ST, se vizualizeaz n derivaiile epicardice plasate n faa leziunii. modificrile ST-T sunt nespecifice

Topografia infarctului 1. Infarctele diafragmatice sau posteroinferioare

imagine direct n derivaiile planului frontal D2, D3, aVF ; semne indirecte: D1, aVL i/sau V1,V2,V3; forma de IM pur posterioar: semnele indirecte n precordialele drepte, V1-3 i acelor directe: n derivaiile extreme stngi V7-9 i esofagian. Forma postero-lateral: D2, D3, aVL, aVF, V6.

Infarctele peretelui anterior :

Semne directe: precordiale V1-V6, D1, aVL; Semne indirecte: D3 i aVF.

Clasificarea infarctului anterior: anteroseptal: imagine direct n derivaiile V1-3; anteroapical: vizibil n V3, V4; anterolateral: deriv. V4, V5, V6 i facultativ n D1, aVL; localizare lateral nalt: aVL i D1; anterior ntins: V1-6, aVL, D1, D2; antero-posterior sau septal profund: D2, D3, aVF, V1-2.

Diagnosticul topografic IMA anterior: V1-V4 lateral: DI, aVL, V5,V6 inferior: D2, D3, aVF

posterior: V6-V8
VD: V3R-V5R

lateral nalt: aVL, V3-V5

Diagnostic diferential Pentru durerea toracica: cardiaca/noncardiaca Pentru soc: hipovolemic/septic etc Pentru EPA: HTA/valvulopatie/ IAo acuta etc Evolutie Deces Vindecare ad integrum Sechele: AP post infarct, tulburare de ritm si conducere, ICstg

Complicatiile IMA Precoce si tardive/ mecanice si electrice

tulburri de ritm (bradicardie, ESV, tahicardie i fibrilaie ventricular) tulburri de conducere (bloc AV total sau Mobitz II) IVS oc cardiogen

 ruptur de
sept, de perete liber tamponad cardiac de muchi papilari

embolii pulmonare sau sistemice anevrism de VS tromboza mural sindrom Dressler (sindrom postinfarct) febr, pleuro-pericardit, dureri articulare

Ischmie

Lsion

Ncrose

sus-dcalage de segment ST

IAM anterolateral: D1, aVL, V2-V6

IAM anteroseptal: V2, V3

IAM posteroinferior: D2, D3, aVF

IAM posterolateral: D2, D3, aVF, V6

IMA apical: D1, aVL, V3, V4