1

Cursul Nr.5 Semiologie Cardiopatia ischemic Angina Pectoral Infarctul Miocardic Endocarditele Pericardita acuta uscata Pericardita acuta exudativa Pericardita constrictiva (Sindromul Pick) Cardiopatia ischemic CI reunete acele afeciuni miocardice produse de: un dezechilibru ntre aportul de O2 i necesiti sau o neconcordan ntre fluxul sanguin coronarian i cerinele miocardice dat. unor modificri circulatorii coronariene Clasificare Clasificarea cea mai simpl i mai folosit n practic se bazeaz pe prezena sau absena durerii coronariene. CICD Angina pectoral (AP) Infarctul miocardic acut (IMA) CICN Tulb. de ritm i de conducere de origine ischemic Insuficiena cardiac de origine ischemic Moartea subit coronarian Cauze Factori determinani Ateroscleroza coronarian 90-95% Cauze nonaterosclerotice - anomalii congenitale ale circulaiei coronariene - anevrisme de artere coronare - embolii coronariene - vasculita coronarian: PR, LES, SD - ocluzia ostiului coronar (aortita sifilitic, St. Ao, SA) Factori favorizani - HTA - diabetul zaharat - hiperlipoproteinemiile - anemiile severe - guta i hiperuricemia - alcoolul, fumatul

- efortul fizic - stressul Angina Pectoral forma cea mai frecvent ntlnit a CICD se caract. printr-o durere precordial ce survine n accese repetate la efortAP stabil de efort Forme clinice 1.Angina pectoral stabil de efort Sediul: dureri retrosternale, n 1/3 medie sau superioar zon ntins, indicat de bolnav cu toat mna i nu cu degetul uneori sediul durerii este epigastric, ischemia miocardic posteroinferioar Iradiere: *tipic: - m. sup. stg., pe marginea cubitalultimele dou degete *atipic: - ambele brae - regiunea cervical anterioar - mandibula - interscapulovertebral Sunt i cazuri n care durerea se manifest iniial la distan, extinzndu-se treptat spre regiunea precordial (iradiere invers) sau poate rmne numai n zona periferic - in zonele de iradiere Caracter: - constrictiv (angere a strnge) - apsare - ghear - sfiere Intensitate: - variabil, de la forme discrete, de simpl jen dureroas, pn la forme intense Durata: - scurt, de cteva minute (1-5), rar ajunge pn la 20 de min Condiii de apariie: - efort exercitii fizice, mers rapid, activitate sexuala - frig - emotii stres, suparare, spaima - mese copioase Condiii de dispariie

- repaus - adm. de NTG (durerea dispare n 1-3 minute) 2. Angina de decubit - apare n primele ore de somn - asociat cu dispnee paroxistic ameliorat prin ridicarea n poziie eznd i adm. de NTG - apare de obicei la b. cu cardiomegalie i disfuncie VS 3. Angina pectoral Prinzmetal (varianta anginei) - se caracterizeaz prin accese dureroase prelungite - apar brusc n cursul nopii cu orar fix (nu obligatoriu) - este produs prin spasm coronarian - supradenivelare ST pe EKG, cu caracter tranzitoriu ischemo-leziune in timpul accesului 4. Angina pectoral intricat - este o AP de origine coronarian, dar peste care se suprapune o durere ce provine de la alte organe: - vecine oase, plmni, muchi, HGTH sau - de la distan stomac, vezicula biliar 5.Angina pectoral atipic - este termenul utilizat pentru o durere de origine coronarian dar care nu prezint caracterele clasice descrise, ea putndu-se localiza epigastric, n ambii umeri, mandibul 6.Angina pectoral instabil - form de AP ce grupeaz 3 tipuri individualizate de angin cu grad mai mare de severitate: angina spontan de repaus sau nocturn - fr factori declanatori aparent - poate apare i n repaus angina de novo - cu debut recent, aprut de maximum o lun angina agravat - frecvena, durata, intensitatea episoadelor dureroase cresc - apare la eforturi mai mici dect anterior - cedeaz mai greu la NTG Examen obiectiv semne ale fact. de risc xantelasme, xantoame chiar n timpul crizei, examenul obiectiv poate fi normal pot apare semne de ateroscleroz sistemic: artere periferice ingrosate sufluri pe arterele periferice absena pulsaiilor arterelor extremitilor semne de stimulare simpatic: anxietate, paloare, transpiraii La examenul cordului: ritm n trei timpi (zgomot de galop) suflu sistolic de IM dat cel mai des de o disfuncie de muchi papilari sau

dilatarea inelului mitral Examene paraclinice *EKG n afara acces. dureroase aspect normal n timpul acceselor dureroase sau imediat dup: modificri de ischemie i leziune (subdenivelare ST, mai rar supradenivelare ST i unda T negativ angorul Printzmetal) * Echocardiografia bidimensional modificri caract. pentru ischemia miocardic apar anomalii de kinetic segmentar * Coronarografia: - metoda cea mai fidel pentru aprecierea bolii coronariene * Investigaii de laborator: enzimele miocardice n limite normale pot apare anomalii de metabolism lipidic i glucidic - colesterol >200mg/% - trigliceridele >150mg% - lipidele >800mg% - glicemia >100mg% - ex. de urina dz, boala renala * Testul de efort larg utilizt in dg de CI inreg. unui EKG cu 12 derivatii inainte, in timpul si dupa efort fizic, pe un covor rulant sau o bicicleta ergomertica: - se monitoriz. continuu TA, simptomele, EKG - testul se intrerupe cand apar: durere toracica, ameteala, oboseala, subdenivelare a segm. ST>0,2mV(2mm), TAs <10mmHg sau aparitia unei tahiaritmii ventriculare

Infarctul Miocardic reprezint necroza ischemic a unui teritoriu miocardic datorit ocluziei coronariene, tradus prin manifestri clinice i electrice caracteristice Ateroscleroza este cauza cea mai frecvent a IM, ocluzia coronarian producndu-se printr-un trombus provenit din ruptura sau ulceraia unei plci de aterom. Tabloul clinic Durerea - localizare retrosternal - I atroce, ocogen - durat > o or i chiar ore, zile uneori - nu cedeaz la NTGadm. de opiacee - durerea apare dup efort, emoii, nocturn sau n repaus - asociaz anxietate extrem, dispnee, paloare, transpiraii, greuri i/sau vrsturi, palpitaii, senzaie de moarte iminent Caracterele durerii din IMA nu sunt totdeauna tipice :

uneori durerea este atenuat sau chiar poate lipsi (mai ales la diabetici) poate fi localizat la nivel epigastric, nsoit de greuri i vrsturi alteori durerea poate fi estompat de complicaiile infarctului miocardic, cum ar fi: * ocul cardiogen, * EPA, * tulburri de ritm i de conducere, * embolii n mica sau marea circulaie, * moarte subit. Examenul obiectiv febr - pn la 380 C - apare n 24-48 de ore de la debut - scade dup 2-5 zile facies anxios, nelinistit, palid transpiraii i extremiti reci, cianotice puls tahicardic, filiform TA pn la instalarea ocului cardiogen asurzirea zgomotelor cardiace, semn de alterare miocardic apariia ritmurilor de galop presistolic sau protodiatolic suflu sistolic apical de regurgitare mitral (insuficiena mitral prin ruptur sau disfuncie de cordaje i pilieri) frectura pericardic apare la 2-3 zile de la debut sau reapare la 3 sptmni sugernd instalarea sindromului post infarct (Dressler) ascultaia plmnilor la baze poate evidenia raluri subcrepitante fine (staz pulmonar dat de IVS) tulburri de ritm i de conducere semn de excitabilitate miocardic Examene paraclinice EKG - este investigaia de baz - confirm diagnosticul - precizeaz sediul - stabilete stadiul evolutiv - apreciaz complicaiile recente i tardive Manifestrile majore EKG constau n: *ischemie marcat de modificrile undei T care este : - simetric, adnc i negativ n derivaiile directe (ischemie subepicardic) - pozitiv i simetric n derivaiile opuse (ischemie subendocardic) *leziune marcat de modificrile segmentului ST - supradenivelare ST cu convexitatea n sus n derivaiile directe (leziune subepicardic) - subdenivelarea ST n derivaiile opuse (leziune subendocardic) * necroz prezena undei Q de necroz - durata > 0,04 - amplitudine de 1/3 din cea a undei R

- apare n derivaiile care privesc infarctul Succesiunea modif. EKG n evoluia unui IM acut este: IM supraacut n primele 12 ore marea und monofazic - Q este foarte mic sau poate lipsi - segm. ST este supradenivelat cu nglobarea undei T IM acut dup 24-36 de ore de la debut unda Pardee - necroza - unda Q patologic, adnc i larg - supradenivelare segm. ST - unda T negativ i adnc IMsubacut ncepe dup a 3-a a 5-a zi de la debut - unda Q adnc - segmentul ST mult cobort, aproape izoelectric, - urmat de unda T negativ IMcronic (sechelar) definete perioada de dup 14 zile de evoluie - unda Q restant toat viaa cicatrice a evenimentului cardiac - segmentul ST este izoelectric - unda T poate fi mic negativ sau chiar pozitiv, dar mic n amplit. Lipsa undei Q de necroz nu infirm diagnosticul de IM, deoarece exist i IM netransmural sau subendocardic, al crui dg. se pune pe elementele clinice, modif. enzimatice tipice i apariia pe EKG de subdenivelri accentuate ale segmentului ST sau de unde T negative, neobinuit de adnci. Probe biologice Enzimele miocardice * Creatin fosfokinaza (CPK) - Normal = 50 ui - apare n ser la 4-8 ore de la debutul IM, atinge nivelul maxim dup 24 ore, dar dureaz numai 48-72h - prin electroforez se izoleaz trei izoenzime: BB - predominanta n creier i rinichi MM n muchi MB n miocard nespecific n boli musc. injecii im, consum de alcool, convulsii, AVC, TEP * Transaminaza glutamoxalacetic (TGO) sau aspartat aminotransferaz (ASAT) - Normal = 20 ui - apare n ser la 8-12 ore, atinge nivelul maxim la 24-48 ore i persist n circulaie 3-5 zile ** Troponina Tcardiac-specifica (cTnT), Troponina I cardiac-specifica (cTnI) - proteine contractile, cu originea exclusiv in miocard - nu sunt detectabile in sangele persoanelor sanatoase sunt eliberate in plasma cand apare necroza miocitelor - specificitate 97,37% (fata de CK-MB care are o specificitate de 89,5%) Troponina T-eliberata precoce dupa producerea IM sensibilitatea este: 33% in primele 2 ore

50% intre a 2-a si a 4-a ora 75% intre a 4-a si a 8-a ora aprox.100% la 8 ore de la debutul durerii Valori de referinta - <0,01ng/ml - cTnT ramane 10-14zile; - cTnI ramane 7-10zile dupa IM De mare utilitate dg nu este necesar sa se dozeze ambele troponine

*VSH - la cteva ore de la debutul infarctului - val. maxim, n ziua a 4-a i a 5-a i rmne cteva sptmni

* Leucocitele - dup cteva ore de la debut - 12.000-15.000 mmc, dup o sptmn * Glicemia - pasager det de catecolaminelor * Ureea sanguin - N sau poate n formele de IM cu oc (azotemie extrarenal) * Lacticodehidrogenaza (LDH) - Normal = 250 ui - la 24 ore dup IM, atinge nivelul maxim la 48-72h i persist n circulaie 7-14 zile - LDH are 5 izoenzime - miocardul, eritrocitele i rinichiul conin cantiti mari de LDH1 i LDH2, ficatul i muchiul scheletic conin LDH4 i LDH5 *Fibrinogenul n primele 24-48 ore hipercoagulabil. hipocoag. care dureaz 7-10 zile, hipercoagulabilitate care dureaz o perioad mai lung de timp *Mioglobina crete att n ser ct i n urin, ncepnd din a 3-a i a 4-a or cu vrf la 12 ore i ncepe s scad dup 24 de ore mioglobinei reprezint cea mai precoce n IMA *Echocardiografia modul M - poate evidenia o serie de micri anormale ale peretelui n ischemie i infarct modul 2D - vizualizeaz mai bine zona infarctizat - aprecieri hemodinamice intracardiace, inclusiv eficiena funciei de pomp * Coronarografia - const n injectarea de substan de contrast n arterele coronare, precizndu-se astfel sediul i gradul de obstrucie - se practic atunci cnd se pune problema unui tratament chirurgical Forme clinice

- IM acut hiperalgic care anun o evoluie nefavorabil cu extindere sau anevrism de perete ventricular - IM acut cu tulburri de ritm i de conducere - IM acut cu IVS - IM acut cu oc cardiogen Alte complicaii n evoluia unui IM acut: - emboliile - ruptura de cordaje, de pilieri - sindrom Dressler - anevrism de VS - angina invalidant - moartea subit Endocarditele afeciuni inflamatorii ale endocardului valvular i/sau parietal de etiologie variat, care se pot produce acut sau subacut avnd drept leziune histopatologic caracteristic vegetaia Endocardita bacteriana acuta (EBA): se instaleaz brusc n cadrul unui tablou clinic septicemic nsmnarea bacterian cu streptococ viridans sau stafilococ auriu (cel mai adesea) se face pe cord anterior normal Cauzata de obicei de: staphylococcus aureus streptococi hemolitici din grupul A Endocardita bacterian subacut (EBS) : necesit timp mai ndelungat pn la debut nsmnarea se face pe cord anterior bolnav (cu valvulopatii, boli congenitale de cord, proteze valvulare sau dup alte procedee chirurgicale cardiace) Cauzata de obicei de streptococ (in special viridans) si mai rar staphylococcus aureus Factori predispozani *poarta de intrare simpla patologie dentar amigdalectomia suferine infecioase ORL infecii: bronhopulmonare, urol., ginecol., osoase, cutanate *leziune cardiac preexistent valvulopatii mitrale i aortice cardiopatii congenitale (PCA, DSV), stenoza de arter pulmonar proteze valvulare leziuni degenerative mitrale i aortice catetere i pace-makere Tablou clinic febra si suflurile cardiace sunt cele mai constante semne

EBA boala evolueaz foarte rapid i infaust EBS tabloul clinic descris de Libman i Friedberg este astzi rar ntlnit datorit dg. precoce i a tratamentului eficient Semiologic semnele i simptomele descrise de medicina clasic se mai ntlnesc n fazele avansate, tardive ale bolii i ele sunt: febra: element obligatoriu poate fi moderat, existnd i cazuri cu subfebrilitate ascensiune mare cu frisoane i febr ondulant Pell-Ebstein se ntlnesc rar n practic se asociaz cu transpiraii predominant nocturne poate lipsi la varstnici manifestrile cardiace modificarea suflurilor preexistente sau apariia de sufluri noi n afara suflurilor pot fi toate tipurile de tulburri de ritm i de conducere, semne de insuficien cardiac acut (dreapt sau stng) pericardite rupturi de structuri intracavitare (valve, cordaje) perforare de sept dezlipiri de proteze

semnele clinice periferice paloare cu aspect de cafea cu lapte peteiile: *apar pe conjunctiva ocular, mucoas bucal i teg. m superioare *iniial sunt de culoare roie cu centrul mai palid, devenind apoi brune, dup care dispar nodulii Osler * mici fermi i dureroi * la nivelul eminen. tenar i hipot. n reg. plantar i pulpa degetelor * dureaz 2-3 zile, apoi dispar petele Janeway *macule hemoragice dispuse pe plante i/sau palme, nedurerease * durata de cteva zile * sunt produse prin microembolii septice hemoragii subunghiale * cu aspect de achie * apar ca fenomene de tip vasculitic

10

hipocratism digital * se observ n prezent foarte rar *apanajul formelor vechi i netratate manifestri oculare * lez. retiniene: exudate, hemoragii, petele Roth * nevrite optice * embolia arterei centrale a retinei, cu pierderea vederii

Manifestri pulmonare *urmare a emboliilor pulmonare n endocarditele cordului drept Afectarea renal urmare a emboliilor renale: *dureri de tip colicativ i hematurie uneori macroscopic *leziuni glomerulare imunologice cu proteinurie i hematurie Splenomegalia * mai frecvent la cei cu evolutie prelungit a bolii Manifestri articulare *artralgii, tumefacii articulare i mialgii Manifestari clinice produse de embolii: - embolii arteriale splenice - dureri in etaj. abdom. sup. stg. - embolii renale - hematurie m si M - emboliile art. centrale a retinei - cecitate unilateral - emboliile coronariene - IMA - emboliile arterelor periferice - ischemie acut a membrelor - emboliile arterlor cerebrale- hemiplegie, afazie Manifestri clinice de insuficient cardiac si renal frecvent observate

Examene paraclinice Hemoculturile - exam. de baz pentru dg. - cel puin trei n primele 24 de ore Hemoleucograma - anemia macrocitar uneori cu component hemolitic - leucocitoz Teste de inflamaie nespecific pozitive - VSH, fibrinogen, proteina C reactiv Examenul sumar de urin - cu proteinurie, hematurie Teste imunologice - 2 globulinele i globulinele crescute - prezena complexelor imune circulante - FR prezent

11

- complement seric valori sczute ECHO cord detectarea vegetaiilor Complicaii *Cardiace insuficien cardiac abcese i rupturi miocardice miocardite, pericardite infarct miocardic tulburri de conducere *Extracardiace embolii: splenice, renale, cerebrale, retiniene, pulmonare anevrisme micotice prin embolii n vasa vasorum metastaze septice

Semiologia pericardului Sacul pericardic nvelete inima El este format din dou poriuni: - seroas format din: - pericard visceral epicard - n contact cu miocardul i format din celule endoteliale - pericard parietal aderent de pericardul fibros ntre poriunea visceral i cea parietal se afl cavitatea pericardic cavitate virtual cu puin lichid pericardic (10-50ml) ce permite glisarea celor dou foie. Cele mai frecvente suferine pericardice sunt de natur inflamatorie, fiind numite pericardite. Acestea au origine diferita: *infecioas:

- fibroas

bacteriene: reumatismal (streptococ), tuberculoas, cu piogeni ( E.Coli, stafilococ, pneumococ), luetic virale, micotice, parazitare

*neinfecioas - metabolic: uremie - boli cardiovasculare: IMA - colagenoze: LES, PR, sclerodermie - neoplazii: tumori primitive, tumori secundare, B H, leucoze Dup evoluie pot fi: - acute:

12

- uscate - lichidine - cronice constrictiv, concretio cordis PERICARDITA ACUT USCAT inflamaia foielor pericardice, care se acoper cu depozite fibrinoase i exudat n cantitate foarte redus. Simptome * Durere pericardic caracteristici: - se percepe pe o suprafa mare a regiunii precordiale - iradiaz spre gt, umeri i/sau apendicele xifoid - intensitate variabil, de la simpla jen forme foarte intense - durat lung, meninndu-se zile ntregi - diminu sau dispare cu vindecarea procesului inflamator sau cu acumularea lichidului n cavitate - se accentueaz n decubit dorsal sau lateral stng - se amelioreaz n poziie eznd sau cu toracele aplecat anterior semnul rugciunii mahomedane * Dispnee de intensitate redus * Tuse seac sau sughi declanate prin mecanisme reflexe Semne fizice sarace - ascultaie se aude frectura pericardic Caracteristicile frecturii pericardice - zgomot superficial aspru, rugos - nu este influenat de respiraie - se ascult bine mezocardiac - persist i n apnee - se accentueaz la compresia cu stetoscopul - are caracter pasager, se modific cu poziia b. i de la o zi la alta - nu este ritmat de btile cordului - se spune c plutete peste zg. cardiace PERICARDITA ACUT EXUDATIV - inflamaie a foielor pericardice ce determin o exudaie ce este responsabil de acumularea de lichid n sacul pericardic Simptome * Dispneea - apare n coleciile lichidiene pericardice abundente - este determinat de creterea presiunii intratoracice i prin compresie asupra inimii i marilor vase * Durerea - diminu pe msura acumulrii lichidului

13

* Tusea seac, iritativ * Sughi prin iritaie frenic * Disfagia produs prin compresia i deplasarea esofagului * Disfonie produs prin compresia laringeului recurent * Midriaz produs prin compresia simpaticului cervical Examen fizic Inspecia: deplasarea n sus, n spaiul III-IV i.c. a vrfului inimii. Palparea: oc apexian nepalpabil sau palpabil n interiorul matitii cardiace (spaiul III-IV i.c.). Percuia: mrirea matitii n toate sensurile, de form triunghiular, extinzndu-se i spre dreapta sternului matitatea este ferm cu caracter lemnos. Ascultaia: zgomote cardiace tahicardice, asurzite frectura pericardic se aude pe o suprafa mic, acolo unde foiele pericardice mai vin n contact. puls paradoxal Kssmaul caracterizat prin scderea amplitudinii undei n timpul inspirului hepatomegalie dureroas la palpare Explorarea paraclinic EKG microvoltaj ritm sinusal dar tahicardic uneori apare fibrilaia sau flutterul atrial supradenivelare de tip leziune acut subepicardic n aproape toate derivaiile fr imagine n oglind i cu evoluie fugace unda T este pozitiv. Examenul radiologic evideniaz modificri la acumulri mai mari de 200 ml silueta cardiac este mult mrit n toate direciile cu aspect clasic de caraf, pedicul vascular ngust hiluri pulmonare normale Echocardiografia metoda esenial pentru dg. pericarditelor acute putnd identifica o cantitate de lichid de peste 20 ml la nivelul peretelui posterior. Pericardocenteza se efectueaz n scop dg. i terapeutic sub control EKG i eventual cu ghidaj echografic.

14

lichidul va fi examinat biochimic, citologic i bacteriologic. PERICARDITA CONSTRICTIV (SINDROMUL PICK) - form cronic de pericardit care se instaleaz lent, n general n ani de zile, consecutiv unei pericardite acute lichidiene, de cele mai multe ori de etiologie tuberculoas. Alterrile anatomopatologice variaz de la simpla sudur a celor dou foie pericardice, la formele constrictive fibroase i pn la formele calcificate Tablou clinic este cel al unei ICC cu staz venoas sistemic, ce d bolnavului un aspect pseudocirotic (sindrom Pick). Clinic domin: hepatomegalie ferm, neted, de consisten uor crescut ascit i edeme ale membrelor inferioare turgescena venelor jugulare accentuate de inspir i la compresia hepatic (reflux hepatojugular) Examen fizic Frapeaz discrepana dintre semnele cardiace foarte discrete comparativ cu amploarea semnelor de ICG, predominant dreapt. Inspecia: retracia vrfului Palparea ocul apexian este ters, fixat uneori n raport cu poziia bolnavului Percuia matitatea cardiac normal n discordan cu semnele stazei venoase sistemice Ascultaia - zg. cardiace normale, tahicardice - clacment pericardic protodiastolic (apare dup ZII) variabil cu respiraia, diminund n expir - tendina la pensarea TA difereniale prin scderea TA maxime - puls mic tahicardic - hipertensiune venoas marcat la plica cotului i care poate depi chiar 25-30cmH2O (normal 12-24 cmH2O)

Examene paraclinice Examen radiologic - cord cu dimensiuni aproape normale sau reduse - calcificri pericardice cu aspect de coaj de ou EKG - aproape constant modificata - microvoltajul complexului QRS - unde P largi crestate - unde T aplatizate sau negative

15

Echocardiografia - arat ngrori pericardice - ventriculii de dimensiuni normale Cateterism cardiac - relev egalitate de presiune n cele 4 camere