Cea mai frecventa cauza de invaliditate si mortalitate cardiovasculara

Cu un raport global de 4:1 al barbatilor fata de femei, desi inainte de 40 de ani raportul este de de 8:1, iar dupa 70 de ani devine de 1:1.

La barbati incidenta maxima a manifestarilor clinice este de 50-60 de ani, iar la femei la 6070 de ani.

DEFINITIE

rezultatul unui dezechilibru dintre nevoile de oxigen si aportul de oxigen al miocardului datorita unor tulburari de circulatie coronariana
Poate evolua sub forma unor accese ANGINA PECTORALA sau sub forma unor urgente majore INFARCTUL MIOCARDIC

Etiopatologia cardiopatiei ischemice :

1.Factori coronarieni: 2.Factori extracoronarieni:

- ASC coronariana 95% - anomalii ale arterelor coronariene - embolii coronariene(FiA) - vasculite(periarterita nodoasa, boala Kawasaky, lues, CMV) - Tromboze(policitemie,dupa iradiere, cocaina,transplant cardiac) - tulburari ale coronarelor mici (DZ,cardiomiopatia hipertrofica, spasm coronarian angina Prinzmetal si sdr X coronarian)

- cresterea nevoilor energetice ale miocardului - hipertiroidia - tulburari de ritm cardiac - stari febrile - HTA - scaderea fluxului coronarian - stenoza mitrala - insuficienta aortica - HTP - tulburari

metabolice(amiloidoza, hemocistinurie)

Etiopatologia cardiopatiei ischemice :

La scaderea de peste 20% a fluxului coronarian apar tulburari ale functiei sistolice prin reducerea velocitatii contractiei si scurtarea duratei de contractie La scaderea cu 80% apare o akinezie a miocardului Deoarece ischemia duce la modificarea potentialului de membrana, ea produce modificari electrofiziologice ale fazei de repolarizare, evidentiate prin modificari ale fazei terminale (subdenivelare de ST, unde T negative) Durerea cardiaca (angina) este ultima modificare pe care o produce cascada ischemica, de aceea pot exista multe cazuri de ischemie silentioasa care sa evolueze fara dureri precordiale, catre evenimente cardiace subite ca infarctul miocardic sau moartea subita

Etiopatologia cardiopatiei ischemice :

IMPORTANTA PROCESULUI DE ATEROSCLEROZA In peste 95% de cazuri CI este determinata de ateroscleroza coronariana, evolutia CI identificandu-se cu evolutia procesului de aterosleroza care incepe din copilarie prin aparitia unor striuri lipidice care evolueaza treptat spre constituirea unor placi de aterom: lipidele care provin din LDL, principalul caraus al colesterolului, se vor depune in spatiul subendotelial, avand o actiune citotoxica, chemotactica favorizand atragerea monocitelor din circulatia sanguina care se vor incarca cu colesterol esterificat devenind celule spumoase care la randul lor vor accentua tulburarile endoteliale LDL are rol aterogen, HDL are rol antiaterogen prin preluarea colesterolului liber si transportul lui la ficat unde va fi metabolizat, cat si prin reducerea oxidarii LDL si a toxicitatii sale

Factorii de risc pentru boala coronariana :

antecedentele familiale pozitive (factori genetici) varsta sexul masculin dislipidemiile : cresterea colesterolului total asociata cu cresterea LDL colesterolului si scaderea HDL colesterolului, reprezinta factorul principal pentru boala coronaniana ischemica HTA si presiunea pulsului (> 66 mmHg) sedentarismul fumatul consumul excesiv de alcool obezitatea si diabetul zaharat: dubleaza riscul pentru coronaropatie. infectiile cronice cresterea nivelelor serice de homocisteina si hipoestrogenemia la femei

CLASIFICARE
Clasificarea cardiopatiei ischemice in functie de durere: A. Cardiopatia ischemica dureroasa B. Cardiopatia ischemica nedureroasa Moartea subita coronariana Tulburari de ritm de origine ischemica Insuficienta cardiaca de origine ischemica Descoperirea EKG intamplatoare

Angina pectorala stabila Angina pectorala instabila

Infarctul miocardic acut

CLASIFICARE
Clasificarea cardiopatiei ischemice dupa Societatea Internationala de Cardiologie
A. Oprirea cardiaca primara B. Angina pectorala - de efort - de novo - agravata - stabila - spontana C.Infarctul miocardic - IM acut - IM vechi D. Insuficienta cardiaca de natura ischemica E. Aritmii cardiace de natura ischemica

CLASIFICARE
Clasificarea severitatii anginei dupa Canadian Cardiovascular Society
CLASA I: Activitatea obisnuita nu provoaca angina angina doar la efort fizic intens sau rapid sau de lunga durata CLASA II: Limitare usoara a activitatii obisnuite angina la mers sau urcat scari, deal, la efort fizic postprandial, pe vreme rece, stres emotional sau doar in primele ore dupa trezire. CLASA III: Limitare marcata a activitatii obisnuite- angina la mers pe un teren plan 100-200 m sau la urcat pe scari un etaj in ritm normal, in conditii normale CLASA IV: Incapacitatea de a desfasura vreo activitate fizica fara disconfort sau angina de repaus

MANIFESTARI CLINICE SEMNE SI SIMPTOME

CI poate evolua sub forma unei angine pectorale, a unui infarct miocardic, a unor tulburari de ritm, a unei insuficiente cardiace, sau pur si simplu asimptomatic; Pentru ca ocluzia arteriala sa poata produce o ischemie miocardica trebuie sa treaca un timp foarte indelungat, manifestarile clinice aparand atunci cand dezechilibrul dintre oferta si nevoia de oxigen a miocardului se accentueaza, de aceea durerea din angina pectorala apare dupa un efort fizic

MANIFESTARI CLINICE SEMNE SI SIMPTOME

Durerea pectorala este manifestarea clinica specifica a CI; apare dupa efort fizic, dupa stres, dupa o alimentatie bogata sau dupa expunerea la frig (factori declansatori); Este localizata retrosternal, iradiaza in umar, pe fata interna a antebratului, pana in ultimele doua degete ale mainii stangi;

MANIFESTARI CLINICE SEMNE SI SIMPTOME

Durerea din CI are un caracter constrictiv, de gheara sau de presiune retrosternala. Durerea din angina pectorala dispare de obicei dupa incetarea efortului sau dupa administrarea de coronarodilatatoare (nitrati) Durerea din infarctul miocardic este de obicei mai intensa, dureaza peste 20-30 minute , nu cedeaza la repaus si nici la nitrati si este de obicei insotita de simptome neurovegetative agitatie phiomotorie, palore, transpiratii reci ,variatii ale tensiunii arteriale si tulburari de ritm cardiac. Alte manifestari: tulburari de ritm cardiac , semne de insuficienta cardiaca

Forme clinice:
1.Angina Printzmetal
de regula apare la femei peste 50 de ani Angina vasospastica debut frecvent nocturn cu durere toracica localizata anamnestic, EKG, colesterol, TA sunt normale nu are factori de risc ai anginei fumat, istoric familial EKG arata o supradenivelare semnificativa a segmentului ST in culegerile anterioare ale membrelor, dupa care revine la normal in cateva ore Este ameliorata in cateva minute de administrarea de nitrati, blocante de calciu

2.Angina instabila
este o angina accelerata sau in crescendo ce apare la eforturi din ce in ce mai mici sau chiar in repaus se datoreaza unei ocluzii intermitente, incomplete a arterelor coronariene tratamentul fazei acute include nitroglicerina i.v. sau a betablocantelor i..v. toti pacientii cu angina instabila trebuie sa primeasca aspirina 80mg/zi

Forme clinice
3. Sindromul X coronarian 4. Durere toracica non cardiaca De regula femei, fara afectare semnificativa a arterelor coronare; Este important de diferentiat sindromul X si angina vasospastica de durerea toracica noncardiaca.

Triada:
1. angina tipica indusa de effort cu sau fara angina sau dispnee de repaus 2. rezultatul pozitiv la testul de effort EKG sau la alte teste imagistice de stres 3. artere coronare normale

INVESTIGATII

Investigatii de laborator EKG de repaus si de efort Rx pulmonar Ecocardiografia Coronaroangiografia

INVESTIGATII Investigatii de laborator

Hemoleucograma completa Creatinina Glicemie a jeun Profil lipidic (Colesterol, HDL, LDL, Trigliceride) PCR Homocisteina

INVESTIGATII EKG

EKG de repaus evaluare initiala in cursul episodului de angina reevaluare periodica la vizitele ulterioare monitorizare EKG ambulatorie -suspiciune de aritmii -suspiciune de angina vasospastica -angina posibila dar cu test de effort normal EKG de efort indicatie de prima linie pentru evaluarea initiala cu exceptia situatiilor in care pacientul nu poate face efort pacienti cu BCI cunoscuta si inrautatire semnificativa a simptomelor testare periodica de rutina dupa ce s-a realizat controlul anginei

INVESTIGATII EKG
INTRE CRIZE
Aspect normal in peste 1/3 cazuri Subdenivelari ST( leziuni subendocardice) Unda T negativa ( leziuni subepicardice) Unda T inalta (idem) Alungirea QT

IN CRIZE
Aspect normal in 1/3 din cazuri Subdenivelari ST Unda T negativa sau turtita Blocuri intraventriculare

Posibilitatile de diagnostic in medicina primara.

anamneza EKG semne de ischemie ; EKG de repaus ; EKG de effort (manifestari EKG) -testul de toleranta la efort este pozitiv - excluderea unei tulburari de motilitate esofagiana; - determina severitatea limitarii la effort -permite aprecierea prognosticului si raspunsul la tratament investigatii de laborator (determinarea CK si CKMB exclude posibilitatea unui IMA) scaderea brusca a tensiunii arteriale in timpului testului la efort sugereaza o ischemie severa boli asociate factori de risc diagnosticul precoce al cardiopatiei ischemice

TRATAMENT
1.Tratament nefarmacologic : identificarea si combaterea factorilor de risc (modificarea stilului de viata- alimentatia, sedentarismul, fumatul, consumul exagerat de alcool, controlul glicemiei la pacientii diabetici) 2Tratamentul farmacologic a). Atacul acut - mediu - nitroglicerina sublingual sau spray - sever - nitroglicerina i.v. b). cronic -dintre medicamentele profilactice pe termen lung recomandate in angina pectorala sunt indicate : 1.Betablocantele (propanololul, atenololul, metroprolol); 2.Nitratii (nitroglicerina, isosorbid dinitrat); 3.Blocantele canalelor de calciu. 4.Reducerea procesului de ateroscreloza: - medicatie hipolimianta - statine, fenofibrati - metabolice trimetazidina - antiagregante - aspirina , clopidogrel) - antioxidante

MEDICAMENTE FOLOSITE IN TRATAMENTUL CRONIC AL ANGINEI PECTORALE

GRUPA SUBSTANTA ACTIVA DENUMIRE COMERCIALA DOZA

NITRATI

Nitroglicerina retard Insorbid mononitrat Isosorbid dinitrat Pentaenitril - tetranitrat Propanolol

Nitroretard Pentacard Maycor, Isodinit Nitropector Inderal

6,25 mg 2-3x/zi 20 mg 2x /zi 20 mg 2 x / zi 20 mg 2 x / zi 20 mg 2-3 x /zi

20 mg 3-4/zi 50 mg 2 x /zi 5 mg 2 x/zi 50 -100 mg 1x/zi 20 mg 1x/zi 12,5-25 mg 2x/zi

BETA-BLOCANTE Propanolol Metroprolol Bisoprolol Atenolol Betaxolol Carvedilol

Inderal Betaloc zok Concor Atenolol Lokren Dilatrend

MEDICAMENTE FOLOSITE IN TRATAMENTUL CRONIC AL ANGINEI PECTORALE

GRUPA BLOCANTI AI CANALELOR DE CALCIU SUBSTANTA ACTIVA Nifedipina Amlodipina Felodipina Verapamil Diltiazem DENUMIREA COMERCIALA Corinfar Tenox Plendil Cardamil Diacord DOZA 20 mg 3x/zi 5 mg x2/zi 5 mg 1x/zi 40-80 mg 4x/zi 30-60 mg 4x/z

METABOLICE Trimetazidina INHIBITOR SELECTIV Ivrabadina AL It ANTI-AGREGANTE Aspirina Ticlopidina clopidogrel

Preductal Corlentor Aspirina Ticlid Plavix

20 mg 3x/zi 7.5 mg x2/zi 75-150 mg/zi 250 mg 2x/zi 75 mg 1x/zi

PRECIZARI-ASOCIERI
asocierea cea mai frecvent folosita este intre nitriti si betablocante ( ex. nitrati+ betablocante cu actiune prelungita - atenolol, metoprolol); -alta asociere : nitrati + blocante de calciu; -sau betablocante + blocante de calciu.

Tratamentul chirurgical al angininei pectorale

1). Angioplastia coronaniana percutana ( PTCA ), cu balonas are indicatie la pacientii cu afectarea unui singur vas. Exista insa riscul retrombozarii. Asocierea concomitenta a inhibitorilor glicoproteinei II b / III a s-a dovedit eficienta in privinta ameliorarii riscului de ocluzie acuta si de restenozare. 2). Stentarea

3). Grefa by pass coronanian ( CABG ) - reprezinta tratamentul de alegere in coronaropatia complexa ( afectarea a 3 sau mai multe vase). Desi afectarea unui vas poate reprezenta o indicatie pentru angioplastia coronariana percutana, totusi in privinta sigurantei si certitudinii mentinerii vascularizatiei coronariene, CAGB este superioara;

Tratamentul ischemiei asimptomatice

Trebuie individualizat in functie de urmatoarele: a). gradul pozitivitatii la testul de efort; b). varsta, profesie, conditie medicala generala.

Acestor bolnavi li se recomanda efectuarea angiografiei coronariene asociata sau nu cu by pass coronarian (recomandata la pacientii cu ischemie severa, evaluata anterior prin metode non - invazive); masurile generale de tratament includ beta-blocantele si aspirina

Managementul pacientului coronarian

educatie aspecte de tratament aspecte de evaluare periodica complicatii- abordare stabilirea conditiilor clinice asociate- boli asociate dislipidemii, diabet, obezitate, arteriopatii, HTA stabilirea factorilor de risc cardiovascular ai pacientilor: nivelul TA sistolice si diastolice, nivelul presiunii pulsului la varstnici, varsta, fumatul,dislipidemie, glucoza plasmatica a jeune crescuta ( 102-125 mg/dl test de toleranta la glucoza alterat,istoric familial de boala cardiovasculara sub 55 ani la barbati si sub 65 la femei, obezitate de tip abdominal : la barbati > 102 cm si la femei > 88 cm , sforait apnee in somn si tipul de personalitate modificarea stilului de viata

Atitudinea M. F. in fata unui pacient cu angina pectorala

1.Informarea pacientului asupra principalilor factori de risc pentru angina pectorala 2.Schimbarea stilului de viata si instruirea pacientului pentru ingrijirea propriei boli. 3.Stabilirea unui tratament cronic al anginei impreuna cu medicul specialist. 4.Monitorizarea compliantei la tratament, si a eficientei acestuia prin examinari si investigatii periodice. 5.Recomandari efectuate pacientilor cu angina instabila sau nonresponsivi privind importanta investigatiilor invazive pentru aprecierea oportunitatii tratamentului chirurgical ( angioplastie, by pass ).

Atitudinea M. F. in fata unui pacient cu angina pectorala

6.Colaborarea cu specialistii de profil atat in etapa de evaluare a diagnosticului si tratamentului cat si in aprecierea ulterioara a evolutiei sub tratament: pentru a putea aplica un tratament eficace in cazul bolnavului cu cardiopatie ischemica medicul de familie trebuie sa colaboreze cu medicul cardiolog in vedera confirmarii diagnosticului si a stabilirii planului terapeutic. Rolul medicului de familie este de a pune un diagnostic precoce al CI apoi de a trimite bolnavul la cardiolog in vederea confirmarii diagnoticului, stabilirea cauzei CI si elaborarea planului terapeutic. Ulterior MF are rolul de a urmari evolutia bolii in contextul clinic al bolnavului , de a supraveghea rezultatele tratamentului , lucruri care se vor reflecta ulterior in caliatatea vietii bolnavului si in prelungirea vietii acestuia.

DISLIPIDEMIILE
Dislipidemia nu are simptome dar este un factor de risc important pentru boala vasculara sistemica si in special pentru coronare si circulatia cerebrala Reprezinta cresterea colesterolului total CT asociata cu cresterea LDL si scaderea HDL (si cresterea VLDL) CT este suma fractiilor lipoproteice serice (LDL, HDL, VLDL)

VALORI NORMALE
CT= LDL+HDL+VLDL VLDL= TGL/5 CT<190 mg/dl si LDL< 115 mg/dl CT<175 mg/dl si LDL< 100 mg/dl pentru pacientii diabetici sau cu boala cardiovasculara manifesta HDL>40 mg/dl la barbati HDL>46 mg/dl la femei TGL<150 mg/dl

 Factorii de risc pentru boala coronariana includ in ordinea importantei: LDL crescut HDL scazut CT crescut TGL crescute (studiile au aratat ca un nivel crescut al TGL anunta cu mult timp inainte aparitia unui diabet!!!)

CAUZELE DISLIPIDEMIILOR
Dislipidemiile pot fi primare sau genetice secundare: - Obezitate, sedentarism - DZ - Consum de alcool - Hipotiroidism - IRC - Contraceptive orale - Diuretice - Betablocante

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU DISLIPIDEMIE 1. depistarea si selectarea dislipidemiilor 2.masurarea si inregistrarea factorilor de risc 3. evaluarea riscului, se ia in considerare si comorbiditatea

ALIMENTE CU CONTINUT CRESCUT DE COLESTEROL

Carne de porc Slanina Mezeluri Unt, margarina, smantana, frisca Oua Cascaval Ficat de porc, creier Nuci, alune, fistic Ciocolata, dulciuri concentrate

TRATAMENT
Are ca scop reducerea nivelului de CT, LDL, TGL si cresterea HDL dar si inlaturarea altor factori de risc( fumatul, consumul excesiv de alcool, HTA, obezitatea) 1. Tratament dietetic indicatii de dieta (6 luni) dar si modificarea stilului de viata 2. Tratament medicamentos

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
1. Inhibitori ai HMG COA Reductaza (enzima care intervine in sinteza colesteroluli in ficat) STATINE - scad LDL cu 25-60% -stabilizeaza placile de aterom -influenteaza mai putin HDL si TGL - monitorizare transaminaze si CK a) Simvastatinum ( Simvacard, Simvor, Vasilip, Zeplan, Zocor b) Lovastatinum (Lovastatin, Medostatin) c) Pravastatinum (Pravator, Lipostat) d) Fluvastatinum (Lescol) e) Atorvastatinum (Sortis) f) Rosuvastatinum ( Crestor)

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
2. Fibratii - scad TGL - cresc HDL - influenteaza mai putin CT si LDL a) Bezafibratum (Regardin) b) Fenofibratum ( Lipanthyl 160 mg, Lipofib) c) Ciprofibratum (Lipanor)

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
3. Acid nicotinic si derivati a) Acipimoxum (Olbetam) b) Acidum nicotinicum (Niaspan- vit din grupul B) - scad TGL, mai putin LDL 4. Alte hipolipemiante a) Acid omega 3 (Omacor) b) Ezetimibum (Ezetrol)

ATITUDINEA MF
1. determinarea periodica a CT la barbatii de varsta medie si a femeilor dupa menopauza si varstnici 2. recomandari asupra modificarii stilului de viata 3. combaterea factorilor de risc adiacenti 4. indicatii de dieta 5. initierea tratamentului medicamentos 6. monitorizarea efectelor adverse asupra ficatului si muschilor 7. tratament profilactic cu aspirina

DUMNEZEU NU A DESFIINTAT MOARTEA DE DRAGUL MEU, CEEA CE CONSIDER CA ESTE INADMISIBIL

Eugen Ionescu Testament - Figaro Litteraire Paris