Cardiopatia ischemică

Clasificarea cardiopatiei ischemice

Angina Sindroamele coronariene acute Ischemie miocar-
pectorală stabilă dică silențioasă

electrocardiograma

Fără supradenivelare de ST Supradenivelare de ST

enzimele cardiace
negative
pozitive pozitive
Infarct miocardic acut
Angina
pectorală
instabilă IM fără supradenivelare ST IM cu supradenivelare ST

IM nonQ IM cu undă Q
 ECG – sST Enzime B.A.S.I.C. Clopidogrel Tromboliză
Anticoagulare

Angină stabilă

Angină instabilă

NSTEMI

STEMI
Angina pectorală stabilă
Definiţie
Sindrom clinic caracterizat prin durere:
 la nivel toracic, mandibular, la nivelul umărului,
spatelui sau brațelor
 care apare tipic la efort sau stres emoțional
 este ameliorată de repaus sau nitroglicerină.
Etiologie
1. Ateroscleroza coronariană (principala cauză)

2. Afectare coronariană nonaterosclerotică:

anomalii congenitale ale coronarelor
arterite-coronarite
compresie externă
tromboză nonaterosclerotică
cocaina (spasm)
3. Afectarea organică sau funcţională a microvascularizaţiei miocardice
4. Angina pectorală cu sistem coronarian indemn:
stenoză aortică severă
cardiomiopatie hipertrofică
hipertensiune pulmonară severă
cardiopatie hipertensivă.
 Ateroscleroză
coronariană
Spasm coronarian

Aportul
de oxigen

Angină
Necesarul
Tahiaritmii
de oxigen
Febră, anemii
Hipertiroidie
Stenoză aortică
 Morfopatologie
1. Acumularea particulelor de lipoproteine în intimă cu oxidarea și glicarea lor;
2. Stresul oxidativ indus de eliberarea locală de citokine;
3. Citokinele provoacă aderarea leucocitelor care dirijează migrarea spre intimă.
1, 3. Citokinele determină aderarea leucocitară care direcționează migrarea lor spre intimă;
4. Monocitele, pătrunzând în peretele arterial, întâlnesc stimuli ca factorul stimulant al
macrofagelor care le pot augmenta expresia la nivelul receptorilor scavenger;
5, Receptorii scavenger preiau absorpția particulelor de lipoproteine modificate și favorizează
apariția celulelor macrofage încărcate cu lipide.
6. Fibrele musculare netede migrează dinspre medie spre intimă;
7. Fibrele musculare netede se pot diferenția și să formeze matrice extracelulară, favorizând
acumularea matricei extracelulare în placa aterosclerotică crescândă.
8. În etapele ulterioare fibroza progresează și apare calcificarea.
.
Morfopatologie
Pentru a fi simptomatică în repaus, obstrucţia coronariană trebuie să fie de peste 80
%, iar la efort punctul de stenoză critică este de 50 %.
Stenozele pot fi localizate pe una sau mai multe artere coronare mari simultan, în
funcţie de aceasta putem vorbi de boală coronariană uni-, bi- sau trivasculară.

După compoziţie pot fi:

plăci „moi” cu mai mult de 50 % din compoziţia lor reprezentată de colesterol
plăci „fibroase” cu conţinut mai mare de ţesut conjunctiv şi puţin colesterol
Tablou clinic
1. Localizare
 retrosternal sau parasternal stâng
 ocazional doar cu localizare extratoracică
2. Iradiere
 la nivelul gâtului, mandibulei inferioare, dinților, umărului stâng, marginii
interne a brațului stâng
 ocazional la nivelul brațului drept, zonei interscapulare sau infrascapulare,
epigastrului
3. Caracterul
 constricție, presiune, apăsare, arsură, strivire
 înţepăturile, durerile cu caracter tăios, junghiul toracic, dependente de
respiraţie, poziţie sunt puţin probabil a fi crize anginoase
4. Factorii declanșatori
 efortul fizic, în special cel care implică folosirea brațelor, stresul
emoțional, activitatea sexuală, prânzuri bogate , tahiaritmiile, frigul
 angina de decubit
Tablou clinic
5. Durata și intensitatea
 durata tipică este de 2-15 minute, iar intensitatea este medie
 criza începe gradat, atinge un punct maxim apoi se şterge treptat după
sfârşitul efortului sau la administrarea de nitroglicerină sublingual
 o durere foarte puternică cu durată mai mare de 20 minute este un
contraargument pentru angina de efort şi impune un diagnostic diferenţial
cu sindroamele coronariene acute, disecţia de aortă, afecţiunile pleuro-
pulmonare
6. Frecvența
 unii pacienţi au accese rare (săptămânal), la alţii aceasta fiind mai mare
(zilnic)
 creşterea frecvenţei episoadelor anginoase poate semnifica existenţa unei
ischemii severe (angină instabilă)
 variaţie circadiană de apariţie a durerii cu maxim dimineaţa şi între orele
9-10
7. Simptome asociate
 dispnee, transpirații, lipotimie, sincopă, grețuri
Durerea toracică este considerată angină pectorală (tipică) dacă îndeplinește
toate criteriile de mai jos și probabilă (atipică) dacă împlinește numai 2:
este localizată retrosternal (cu o calitate și durată specifică)
este provocată de efort fizic sau stres emoțional și
cedează în repaus sau la nitroglicerină.

Este important de diferențiat acele tipuri de disconfort toracic care nu

reprezintă durere ischemică
durerea cu durata de câteva secunde sau mai multe zile
ca o înțepătură sau înjunghiere
accentuată la inspir
accentuată palpare sau cu schimbarea poziției

Alte elemente importante de anamneză sunt cele pentru stratificarea

riscului: fumatul în prezent, vârsta înaintată, IM în antecedente și
simptome de insuficiență cardiacă.
Examenul fizic general poate furniza indicii pentru prezența
bolii coronariene. Astfel trebuie căutate elemente cheie ca:
hipertensiune arterială
index de masă corporală și de circumferință a taliei
xantoame, xantelasme
semne de boală valvulară sau de cardiomiopatie hipertrofică
sulfuri carotidiene sau periferice

În timpul crizei anginoase pacientul poate prezenta:

tahicardie sau bradicardie
hipertensiune sau hipotensiune (semn de ischemie severă)
galop ventricular și atrial (Z3 și Z4)
suflu sistolic apical de insuficiență mitrală
Clasificarea canadiană a anginei pectorale
Clasa Simptome
Clasa I „Activitatea obișnuită nu provoacă angină”. Angină doar la efort fizic
intens sau rapid sau de lunga durată.
Clasa II „Limitarea ușoară a activității obișnuite”. Angină la mers sau urcat
scări, la urcat la deal, la efort fizic postprandial, pe vreme rece, în
condiții de stres emoțional sau doar în primele ore după trezire.

Clasa III „Limitarea marcată a activității fizice obișnuite”. Angină la mers pe

teren plat pe o distanță de 100-200m sau la urcat pe scări un etaj în
ritm normal, în condiții normale.

Clasa IV „Incapacitatea de a desfășura vreo activitate fizică fără disconfort”

sau „angină de repaus”.
Examenul electrocardiografic
Modificările electrice induse de ischemie interesează în mod special
repolarizarea (segmentul ST şi unda T), putându-se întâlni:
subdenivelarea segmentului ST de tip orizontal sau descendent;
unde T negative, aplatizate sau bifazice sau unde T înalte,
simetrice, ascuţite;
creşterea intervalului QT;
tulburări de ritm (fibrilaţia atrială, flutter atrial) sau de conducere
(hemibloc anterior stâng sau bloc de ramură stângă).
Testul de efort
Testul de elecție inițial la majoritatea pacienților pentru diagnosticul
bolii coronarienei, stratificarea riscului și evaluarea capacității funcționale.
Protocoalele de efort folosesc bicicleta ergometrică sau covorul rulant, cu
ajutorul cărora se va efectua un efort gradat
Pacientul să nu fie sub tratament medicamentos cu efect cardiovascular
(beta-blocante, nitraţi, digitală, antiaritmice, blocante ale canalelor de
calciu).

Modificările ischemice specifice ischemiei miocardice induse de proba de

efort interesează numai segmentul ST, modificările undei T având o
specificitate redusă.
 subdenivelări mai mari sau egale cu 1 mm sau accentuarea uneia
anterioare cu mai mult de 1 mm, cu caracter orizontal sau descendent, în
mai mult de 3 complexe QRS succesive
 supradenivelări de segment ST cu mai mult de 1 mm

Modificările specifice pot apărea în timpul probei şi în perioada de

recuperare, precocitatea lor fiind în concordanţă cu existenţa unor leziuni
coronariene severe.
Testul de efort
Testul de efort
Situaţii care impun întreruperea testului de efort:
atingerea frecvenţei cardiace maximale;
angină crescendo, severă;
dispnee, claudicație, epuizare;
modificări electrice, subdenivelări de segment ST mai mari de 2 mm sau supra-denivelări
ST mai mari de 1 mm;
reacţie hipertensivă (TAs > 250 mmHg sau TAd>115 mmHg);
scăderea TA cu mai mult de 10 mmHg faţă de valoarea de plecare;
tahicardie ventriculară susţinută, ESV polifocale, tahiaritmii supraventriculare, blocuri
atrioventriculare, bradicardie;
la dorinţa pacientului.

Testul de efort nu are valoare diagnostică în prezența

BRS, a ritmului de paceing și a sindromului WPW.
Ecocardiografia
Ecocardiografia 2D – este utilă pentru aprecierea morfologiei şi
funcționalității cordului, permiţând vizualizarea anomaliilor de
cinetică parietală regională caracteristică cardiopatiei ischemice; se
pot exclude de asemenea boli precum valvulopatiile sau
cardiomiopatie hipertrofică.
Pacienţii cu angină pectorală pot avea disfuncţie sistolică globală a
ventriculului stâng şi regurgitare mitrală de cauză ischemică
Ecocardiografia de efort şi ecocardiografia de stres farmacologic (testul
de stres cu Dobutamină)

Explorări izotopice (vezi capitolul 1)

Scintigrafia de perfuzie miocardică, apreciază cu acurateţe perfuzia
miocardică
Tomografia computerizată
Angiocoronarografia TC multislice se poate utiliza la pacienții cu
probabilitate redusă de boală și cu test de efort neconcludent.
Rezonanța magnetică cardiacă de stres
Angiocoronarografia
Indicaţiile coronarografiei la pacienţii cu angină pectorală
stabilă:
Pacienţii cu angină pectorală stabilă, clasa canadiană III
sau IV, aflaţi sub tratament medicamentos.
Pacienţi cu episoade de stop cardiac sau aritmii
ventriculare maligne.
Pacienţi cu angină cu semne şi simptome de insuficienţă
cardiacă.
Pacienţi cu simptomatologie ce indică cu mare
probabilitate existenţa unei boli coronariene ischemice
severe.
Biologic
Glicemia a jeune
profilul lipidic a jeune
colesterolul total
HDL-colesterolul
LDL-colesterolul
trigliceridele
hemoleucograma completă
creatinina serică
proteina C reactivă
Managementul global, incluzând și
măsurile nefarmacologice

Informarea pacienților și persoanelor din anturaj asupra

semnificației anginei pectorale
Sfătuirea ca în timpul crizei anginoase să întrerupă
activitatea care a produs angina și să utilizeze un nitrat
sublingual
Informarea asupra necesității evaluării medicale dacă
simptomele persistă mai mult de 10-20 minute de repaus
și/sau nu sunt ameliorate de nitroglicerină
Interzicerea fumatului
Managementul global, incluzând și
măsurile nefarmacologice

Recomandarea unei diete mediteraneene pe baza de fructe,

legume, pește și carne de pasăre; alcoolul consumat cu
moderație poate avea efecte benefice, dar consumul excesiv este
nociv
Încurajarea activității fizice în cadrul limitelor individuale
Identificarea și tratamentul afecțiunilor asociate ce pot
precipita sau agrava angina: hipertensiunea, insuficiența
cardiac cronică, hipoxia, medicamentele simpaticomimetice
(vasoconstrictoarele, beta-agoniștii inhalatori, teofilina),
hipertiroidismul, stările febrile, tahiaritmiile, consumul de
amfetamine sau cocaină
Controlul diabetului zaharat și al hipertensiunii arteriale
Tratamentul farmacologic
Tratamentul farmacologic pentru
îmbunătățirea prognosticului

Din această categorie face parte medicație ce scade

numărul evenimente cardiovasculare și reduce
mortalitatea
BASIC
 Betablocant
 Antiagregant plachetar / Aspirină
 Statină
 Inhibitorul ECA
 Corecția factorilor de risc).
Beta-blocantele
blocantele receptorilor beta adrenergici constituie baza terapiei în boală
coronariană
scad necesarul de oxigen prin reducerea frecvenței cardiace, scad
contractilitatea și reduc presiunea arterială
! pot agrava angina vasospastică (Prinzmetal) și boala vasculară periferică
Metoprolol succinat cp. 50-200mg/zi doză unică; Bisoprolol cp. 2,5-10
mg/zi, duză unică; Carvedilol cp. 6,25-50 mg/zi în două doze; Nebivolol
cp. 2,5-10 mg/zi, doză unică
efecte adverse: bradicardie simptomatică, blocuri atrioventriculare,
agravarea insuficienţei cardiace, bronhospasm, depresii, disfuncţii
sexuale, mascarea hipoglicemiilor
contraindicaţii: astmul bronşic, hipotensiune simptomatică, bradiaritmii
severe, bloc atrioventricular de grad II sau III
fenomenele de rebound dacă terapia beta adrenergică este sistată brusc,
putând determina exacerbarea anginei şi chiar apariţia infarctului
miocardic
Medicamentele antitrombotice
La pacienții cu boală coronariană stabilă este indicată terapia
antiplachetară pentru prevenirea trombozei coronariene.
Aspirina (acidul acetil salicilic) în doze reduse 75-150mg/zi
este preparatul de preferat la majoritatea pacienților în absența
contraindicațiilor (alergie, ulcer gastro-intestinal activ, diateze
hemoragice, ultimul trimestru de sarcină)
Clopidogrelul, o tienopiridină, în doze de 75mg/zi, poate fi o
alternativă la pacienții alergici la aspirină sau poate fi asociat
aspirinei după stentare sau după un sindrom coronarian acut.

Pentru pacienții care prezintă risc de sângerare

gastrointestinală este de preferat administrarea de aspirină față
de clopidogrel, dar în combinație cu un inhibitor de pompă de
protoni.
Hipolipemiantele
Beneficiile acestei terapii au fost constatate la pacienți cu
diferite nivele preterapeutice de colesterol, chiar și în
domeniul normal.
Dozele zilnice statine care au dovedit reducerea
mortalității sunt: Simvastatin 40mg, Pravastatin 40mg și
Atorvastatin 10mg.
Nivelele țintă de colesterol total (<150mg/dL) și LDL
(<70mg/dL)
Efectele adverse cele mai importante ale statinelor sunt
citoliza hepatică și rabdomioliza.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt
indicați pentru tratamentul pacienților cu angină
pectorală stabilă care asociază
 hipertensiune arterială
 diabet zaharat
 insuficiență cardiacă
Ramiprilul (2,5-10mg/zi) și Perindoprilul (2,5-10mg/zi)
reduc riscul de morbiditate și mortalitate cardiovasculară
la pacienții cu boală coronariană stabilă fără insuficiență
cardiacă.
Atenție la faptul că hipotensiunea arterială poate agrava
ischemia miocardică.
 Tratamentul farmacologic al simptomelor
și ischemiei
Nitrații
Sunt indicaţi în tratamentul accesului anginos şi pentru prevenirea acestuia
eficacitate crescută în formele de angină cu spasm coronarian
Nitroglicerina se prezintă sub forma de comprimate sau spray, cu administrare
sublinguală în criza de angină, cu efect maxim în 2-5 minute, cu posibilitatea
repetării la intervale de 5 minute, maxim 3 doze.
Preparate de nitraţi pentru tratamentul anginei pectorale: Isosorbid dinitrat
cp 10-20-40 mg, Isosorbid mononitrat cp 20-40-60 mg, administrate în 2-3
doze pe zi, Nitroglicerină plasture, Nitroglicerină cp 0,5 mg sau spray cu
administrare sublinguală.
Reacţii adverse mai frecvente: cefalee, hipotensiune, vertij, eritem facial si
tahicardie.
Contraindicaţii: hipotensiune arterială, hipovolemie, hipertensiune intra-
craniană, stenoză aortică, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă.
Toleranţa la nitraţi
Blocantele canalelor de calciu
Trei clase: dihidropiridine (prototipul fiind Nifedipina), fenilalchylamine
(Verapamilul), benzotiazepine (Diltiazemul)

Mecanismele de acţiune în angina pectorală:

reducerea nevoilor de oxigen ale miocardului prin vasodilataţia arterială cu scăderea
postsarcinii, a tensiunii arteriale, scăderea contractilităţii (în cazul Verapamilului) şi
scăderea frecvenţei cardiace (Verapamil şi Diltiazem)
creşterea fluxului sanguin coronarian prin vasodilataţie coronariană şi prevenţia
coronarospasmului
Preparate folosite în angina pectorală sunt: Nifedipina, doar preparatele cu acţiune
retard, dihidropiridinele de generaţia a treia (amlodipină şi felodipină), Diltiazem şi
Verapamil.

Administrarea blocantelor de calciu în angina pectorală stabilă:

bradicardia sinusală, blocuri atrioventriculare - dihidropiridinele;
arteriopatii periferice, tahiaritmii supraventriculare se recomandă Diltiazemul şi
Verapamilul;
astmul bronsic, sindromul Raynaud, depresii severe, angina Prinzmetal, blocantele
calcice sunt de elecţie.
Inhibitorii de nod sinusal
Inhibitorii de nod sinusal (Corlentor) reduc FC prin
inhibarea directă a canalelor If din nodul sinusal. Ele sunt
indicate la pacienții cu angină stabilă care rămân
simptomatici în ciuda terapiei maximale.

IV. Agenții metabolici

Cresc utilizarea relativă a glucozei față de metabolismul
acizilor grași, reducând simptomatologia dureroasă.

V. Activatorii canalelor de K
Nicorandilul activează canalele de potasiu, având un efect
nitrat-like.
Terapia de revascularizare
Această terapie va fi luată în discuţie la pacienţii
 cu angină pectorală stabilă cu simptome severe care nu se
controlează cu tratamentul medicamentos maximal
 care, indiferent de vârstă, doresc să rămână activi din punct de
vedere fizic.

Decizia de revascularizare va fi luată după evaluarea

angiocoronarografică, care va stabilii calea de urmat: PTCA
(angioplastie coronariană transluminală percutană cu balon sau cu
stentare) şi revascularizare chirurgicală

În general PTCA este abordarea inițială preferată la pacienţii

fără diabet zaharat
cu boală uni sau bivasculară fără stenoză severă a arterei
interventriculare anterioare proximale