BOLILE ARTERELOR CORONARE-

CARDIOPATIILE ISCHEMICE
Recapitulare
Rezumat
 Cardiomiopatia ischemică
 
Definiție: Reprezintă un grup de boli coronariene anatomo-
funcționale evolutive cu modificări secundare de ateroscleroză,
RAA=reumatism articular acut, boli congenitale, predispoziție
genetică.
Insuficiența coronariană se dezvoltă secundar ischemiei
miocardice prin scăderea sau absența circulației coronariene.
Reprezintă principala cauză de deces la bărbații de 40-50 de ani.
Clasificare:
A. Nedureroasă
- Insuficiența cardiacă
- Tulburări de ritm cardiac = Aritmii
- Tulburări în conducerea stimulilor electrici = blocuri
- Moartea subită
 
A. Dureroasă
- Angina pectorală de efort = angor pectoris = C.I.C, S.I, I.M
- Sindromul intermediar
- Infarctul de miocard
Etiologie:
1. Factori de risc HTA, hipercolesterolemia, sedentarismul,
vârsta înaintată, diabetul zaharat D.Z, consumul exagerat de
excitante (alcool, tutun, cafea), suprasolicitarea psihică,
emoții pozitive și negative
2. Factori determinanți Spasm al arterei coronare, tromboza
coronariană, arteroscleroza, anomalii congenitale ale
arterelor coronare, intoxicația cu C.O, consumul de droguri
în special cocaină, tulburări de coagulare, boli de colagen,
hipertiroidismul, tulburări de ritm și de conducere, anemii,
stenoza sau obstrucția coronariană cu fibroză miocardică
difuză, valvulopatii aortice.
Forme clinice de C.I.C dureroasă:
1. Angina pectorală de efort – apare secundar unui efort fizic sau psihic de mare intensitate. Se datorează stenozei
coronariene și necesarului de oxigen care crește de aproximativ 10 ori în caz de suprasolicitare. Se produce astfel ischemia
miocardică cu acumulare de acid lactic ce declanșează apariția impulsurilor dureroase. Se mai numește ,,boala privitorilor
de vitrine” deoarece pacientul adoptă poziție de repaos în momentul instalării durerilor anginoase.
Clinic: Durere precordială constrictivă asemănată cu o gheară de pasăre de pradă sau cu o menghină, anxietate, senzație de
moarte iminentă. Amplitudinea durerii variază de la o ușoară jenă până la durere foarte intensă iradiată în umărul și brațul
stâng pe marginea cubitală a antebrațului, în degetul mic, mai rar în membrul superior drept, gât, mandibulă și epigastru. Se
instalează după consumul de excitante, mese copiase, variații mari de temperatură în special frig și cedează la repaosul fizic
sau administrare de nitroglicerină sublingual. Se asociază cu palpitații, transpirații profuze, paloare, dispnee. În formele
avansate poate apărea și în repaos, noaptea în somn în timpul viselor. Dacă durează sub 15-20 minute, nu produce necroză
miocardică. Dacă durează peste 20 minute, se instalează forma clinică de sindrom intermediar. Examenul fizic nu evidențiază
nimic patologic, motiv pentru care diagnosticul pozitiv se stabilește doar pe EKG și coronarografie.
Forme clinice:
1. Angorul spontan = nocturn, de repaos, post HTA, post
emoții intense. Anunță un IM
2. Angorul de decubit = apare în tahicardie, hipertiroidie, în
contactul cu lenjeria rece
3. Angorul intricat = secundar unei alte afecțiuni viscerale –
ulcer gastroduodenal, colecistită litiază biliară, periartrita
scapulo-humerală (PSH)
4. Angorul atipic = stare de rău anginoasă =
simptomatologie foarte intensă, agravată, care anunță un IM
Evoluție: evoluează în ani și zeci de ani, cronic cu tulburări de
ritm și de conducere, insuficiență cardiacă, moarte subită prin
IM
Prognostic nefavorabil datorită complicațiilor.
Tratament: etiologic prin înlăturarea cauzelor determinante, repaos la pat, somn odihnitor, dietă hipocalorică, evitarea eforturilor fizice,
psihoemoționale a excitanților, a aerofagiei care duce la distensie abdominală cu bombarea diafragmului și micșorarea cavității toracice
Curativ
- al bolilor de fond care au dus la instalarea CIC, adică ATSC, HTA, valvulopatii.
- administrare de nitroglicerină sublingual cu efect cvasiintravenos. Efectul se instalează în primele 3 minute și durează 60 de minute. Dacă
după administrarea unui comprimat de nitroglicerină durerea precordială și fenomenele clinice asociate nu încep să cedeze în intensitate se
mai administrează încă un comprimat după 3 minute de la administrarea primului. Dacă nici după încă 3 minute durerea anginoasă nu
cedează, deci după administrarea a două comprimate, înseamnă că s-a instalat un S.I sau chiar I.M. Nitroglicerina se mai administrează
profilactic înaintea unui efort fizic sau a unei emoții psihoemoționale. Se pot instala reacții adverse la nitroglicerină, adică cefalee, vertij,
senzație de căldură cefalică, hiperemia tegumentelor decolteului gâtului și feței, hipotensiune ortostatică
- derivați nitritici cu acțiune retard – nitropector, izosorbit, dinitrat
- coronarodilatatoare – miofilin
- antiagregante plachetare – dipiridamol
- betablocanți adrenergici – propranolol
- antagoniști ai pompei de calciu – nifedipin, verapamil
- anticoagulante – heparină
- Antibeta catecolamine – amiodarona
- chirurgical – bypass aorto-coronarian cu transplant din vena safenă internă
Medicația are ca scop inhibarea acțiunii catecolaminelor și scăderea necesarului de oxigen
1. Sindromul intermediar S.I = angina stabilă
Definiție: Reprezintă o formă de trecere cu o limită foarte
fragilă între angina pectorală de efort și IM. Denumirea
populară = preinfarct
Clinic: dureri anginoase mai frecvente apar la eforturi mai mici,
cedează mai greu la repaos și la administrarea de nitroglicerină.
Simptomatologia este mai intensă și durează peste 20 de
minute. Are tendință evolutivă către I.M, dar nu toate formele
de S.I evoluează ci unele pot fi stabilizate prin administrarea
imediată de tratament corespunzător. Se diagnostichează doar
pe EKG.
Tratament: identic cu cel al CIC, în plus imobilizare de urgență
la pat, oxigenoterapie și tratament cronic cu acid acetilsalicilic
(aspirină) pentru prevenirea efectelor aterosclerozei.
1. IM
Definiție: Reprezintă dezvoltarea rapidă a necrozei miocardice,
secundar scăderii incompletă sau completă a circulației
sangvine într-o anumită regiune miocardică. Este produs de o
tromboză formată la nivelul unei plăci de aterom care s-a rupt
spontan. Se instalează ischemie necrozantă tranzitorie sau
definitivă. Cel mai frecvent necroza este localizată în
ventriculul stâng și septul interventricular
Clinic: Durere precordială retrosternală precordială anginoasă
ce se instalează brusc în urma etiologiei favorizante descrisă la
C.I.C sau chiar noaptea în somn. Durerea nu cedează la repaos
absolut sau administrarea de nitroglicerină, ci doar la opiacee
(morfină) și durează peste 30 de minute. Se asociază cu dispnee,
suflu sistolic, tahicardie, cianoză, puls slab, grețuri și vărsături,
eructații, relaxare sfincteriană pentru urină și materii fecale,
febră, hipotensiune, anxietate, senzație de moarte iminentă.
Durerea iradiază frecvent epigastric, motiv pentru care se
confundă ușor cu o patologie digestivă. Consecințele clinice
sunt dependente de dimensiunea și localizarea IM-ului precum
și de rapiditatea cu care fluxul sangvin este restabilit prin
metode terapeutice, farmacologice sau mecanice. Dacă ocluzia
coronariană este totală, necroza miocardică se instalează
complet în 4-6 ore. Fluxul sangvin către segmentul miocardic
ischemiat trebuie să fie cel puțin 40% din nivelul anterior
ocluziei pentru a nu se instala necroza miocardică. Reducerea
fluxului sangvin cu aproximativ 70% duce la exitus în 2-3
minute. Se diagnostichează pozitiv doar pe EKG.
Paraclinic: leucocitoză, VSH crescut, transaminaze (GOT și
GPT) crescute, LDH crescut.
Evoluție:
- favorabilă cu fenomene clinice ce se remit în urma instituirii
tratamentului de urgență
- nefavorabilă către exitus instantaneu, fără tratament sau în
caz de IM întins cu explozie cardiacă
Prognostic rezervat datorită riscului de recidivă.
Complicații: tulburări de ritm cardiac și de conducere, I.C
congestivă, anevrism ventricular stâng, tromboză venoasă
profundă și embolie pulmonară, șoc cardiogen cu insuficiență
ventriculară stângă, stop cardiac, exitus
Tratament: reprezintă o urgență medicală cu internare în spital
obligatorie
- reperfuzie coronariană pentru corectarea hipotensiunii
- opiacee, morfină
- oxigenoterapie
- intubație și ventilație mecanică
- antitrombotice – heparină
- sedative – oxazepam sau lorazepam
- betablocante
- anticoagulante
- repaos la pat, dar cu poziție semișezândă și mobilizare
precoce
- monitorizare periodică permanentă pe tot parcursul vieții
Ruptura septului interventricular duce la insuficiență cardiacă
reprezentând o urgență chirurgicală care fără tratament duce la
exitus.
Explozia cardiacă se poate instala spontan în stare aparentă de
deplină sănătate, fără simptomatologie clinică în antecedente.