CARDIOPATIA ISCHEMIC

DEFINIIE: afectare miocardic determinat de un dezechilibru

ntre fluxul sg coronarian i necesitile miocardice, produs
de modificri n circulaia coronarian.
Sau
Afectare cardiac dat de scderea sau ntreruperea aportului
de sg la nivel miocardic, ce determin aprovizionarea
insuficient cu sg a cordului, asociat cu nlturarea
inadecvat a metaboliilor.
EPIDEMIOLOGIE
Frecvent: 10% la aduli
Romnia: 60% din totalul deceselor
B > F; dup 60 ani: B = F
Prima manifestare: angina mai mult la F, infarctul mai mult
la B

CARDIOPATIA ISCHEMIC
NOIUNI
ARTERIOSCLEROZA: afeciuni n care peretele arterial se
ngroa i i pierde elasticitatea; leziuni fibroase sau
mixomatoase ale intimei fr infiltrare lipidic sau necroz;
determin stenoze ale arterelor mari i de boal arterial
periferic la diabetici
ATEROSCLEROZA: form de arterioscleroz caracterizat
prin ngroare neuniform subintimal (ateroame) a
arterelor mari i medii, ce poate reduce sau oblitera fluxul
sg (depunere de lipide n peretele arterial)

CARDIOPATIA ISCHEMIC
FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR
Definiie: caracteristicile prezente la persoane sntoase care
sunt statistic asociate cu posibilitatea apariiei CI.
FR cuprind
Caracteristici ale stilului de via
Caracteristici biochimice i fiziologice
Caracteristici individuale
Factorii de protecie cardiovascular: HDL col, ageni
antioxidani, activitatea fizic, consumul redus de alcool,
hormonii estrogeni

CARDIOPATIA ISCHEMIC
Factorii de risc cardiovasculari

Stil de via
-Alimentaie bogat n
grsimi, colesterol i calciu
-Fumat
-Consum crescut de alcool
-Sedentarism
-Stress psihic

Caracteristici biochimice sau

fiziologice (modificabile)
-Creterea colesterolului total
plasmatic ( i ndeosebi a LDL
colesterolului)
-Hipertensiunea arterial
-Nivelul plasmatic sczut al HDL
colesterol
-Diabetul zaharat sau scderea
toleranei la glucoz
-Obezitatea i ndeosebi cea
abdominal
-Creterea proteinei C reactive
Factorii trombogeni,
hiperhomocisteinemia, acid uric,
hematocrit, factori hormonali,
HVS, frecvena cardiac

Caracteristici individuale
(nemodificabile)
-Vrsta
-Sexul
-Istoric familial de cardiopatie
ischemic sau de boli
cardiovasculare aterosclerotice
la vrste relativ tinere (brbai
sub 55 ani, femei sub 65 ani)
-Istoric personal de cardiopatie
ischemic sau de boli
cardiovasculare aterosclerotice
-Tip comportamental A i D

CARDIOPATIA ISCHEMIC
Riscul cardiovascular global = rezultatul global al aciunii FR
asupra strii de sntate cardiovascular a individului.
Aprecierea riscului CV global este necesar la persoane cu
manifsri de CI i la persoane aparent sntoase cu
FRCV.

CARDIOPATIA ISCHEMIC
Interaciunea FRCV:

CARDIOPATIA ISCHEMIC
Stenoz coronarian
Lent progresiv

Progresie rapid

AP stabil
Ischemie silenioas

AP instabil
Infarct miocardic
Moarte subit

Ischemia miocardic:

Leziuni fixe ats

Spasm coronarian reversibil
Agregare plachetar tranzitorie

CARDIOPATIA ISCHEMIC
Leziune endotelial
Disfuncie endotelial
Acumulare de lipide intra i extracelular
Migrarea monocitelor din snge n
subintima arterelor
Proliferarea celulelor musculare netede ale peretelui
arterial i penetrarea lor n intima arterelor
Acumulare de esut conjunctiv n peretele arterial
Microtrombi fibrinoplachetari
PLACA DE ATEROM

DUREREA CARDIAC

CARDIOPATIA ISCHEMIC

CARDIOPATIA ISCHEMIC

CARDIOPATIA ISCHEMIC
Coresponden substrat morfopatologic - sindrom coronarian:
AP stabil - stenoz coronarian stabil
AP instabil - ruptura plcii ats cu tromboz coronarian
subocluziv
Infarctul miocardic - ruptura plcii ats cu tromboz
coronarian ocluziv
Angina Prinzmetal - spasm coronarian cu/fr plac ats

CARDIOPATIA ISCHEMIC
Cauze nonats de ischemie:
stenoz aortic, insuficien aortic, stenoz mitral;
HTA cu valori mari;
hipotensiunea arterial;
hipertensiunea pulmonar primitiv, embolie pulmonar,
cord pulmonar acut, stenoz pulmonar strns;
cardiopatii congenitale;
tahicardii paroxistice, blocuri a-v;
anemii severe, defecte hemoglobinice, intoxicaii cu CO,
policitemii, stri de hipercoagulabilitate sanguin;
tireotoxicoze, feocromocitom;
efort fizic mare, stress psihic mare.

CARDIOPATIA ISCHEMIC
Sindroame cardiace ischemice:

Sindroame cardiace ischemice

acute
-Angina instabil
-Infarctul miocardic cu unda Q
-Infarctul miocardic fr unda Q
-Moartea subit ischemic

Sindroame cardiace ischemice

cronice
-Angina pectoral stabil
-Angina Prinzmetal
-Ischemia miocardic silenioas
-Insuficiena cardiac ischemic
-Disritmii de etiologie ischemic

ANGINA PECTORAL
DEFINIIE: Angina pectoral se definete ca durere
retrosternal sau n regiunile toracice adiacente care are
caractere relativ specifice (produs cel mai adesea de
efort sau emoie cu ncetare prompt la repaus sau
nitroglicerin).

ANGINA PECTORAL
CASCADA EVENIMENTELOR FIZIOPATOLOGICE N
CARDIOPATIA ISCHEMIC

Durere
Anomalii ecg
Disfuncie sistolic
Disfuncie diastolic
Perturbarea metabolismului
Scderea aportului de oxigen

ANGINA PECTORAL
1. Modificrile metabolice:

Metabolism anaerob, depleia rezervelor de fosfai macroergici,

Degradarea ATP n adenozin cu efect vasodilatator local i de
mediator al durerii

2. Tulburrile de contractilitate:

Determinate de acumularea de AGL, Ach i radicali liberi

Alterarea relaxrii cu creterea PTDVS
Deprimarea contractilitii miocardice
Clinic: dispnee i galop atrial (prin PTDVS); IVS, galop VS,
insuficien mitral prin disfuncie de muchi papilari (prin
contractilitii).
Apar la 10 sec de la debutul ischemiei

ANGINA PECTORAL
3. Modificrile ECG:

De tip ischemo-lezional
La 20 sec de la debutul ischemiei

4. Modificrile clinice:

Apar cel mai tardiv (la 20 - 30 sec de la debutul ischemiei)

Adesea sunt absente - ischemie silenioas

ANGINA PECTORAL
Mecanismul durerii anginoase:

Nu este clar elucidat

Produii de metabolism anerob stimuleaz terminaiile nervilor
simpatici transmiterea impulsurilor la ggl simpatici, apoi la ggl
spinali corespunztori metamerelor C7 - D4
Senzaia de durere se proiecteaz n dermatoamele periferice ce
cuprind gtul i marginea intern a braelor, antebraelor pn LA
ultimele dou degete.

ANGINA PECTORAL
CARACTERISTICILE DURERII ANGINOASE:
William Heberden 1768
1.
2.
3.
4.

Sediu, iradiere, calitate

Circumstane de apariie
Durata i evoluia crizei anginoase
Proba terapeutic cu NG

ANGINA PECTORAL
1. Sediul, iradierea i calitatea:
Sediul: retrosternal, cu extindere n regiunea toracic anterioar sau
numai precordial sau pe faa anterioar a hemitoracelui drept;
gesturile pacientului: ntreaga palm sau ambele palme pe stern,
uneori cu pumnul strns i aplicat pe stern - "diagnosticul nonverbal"
al durerii coronariene
Iradierea: jumtatea stng sau/i dreapt a corpului - membrul
superior (de la bra pn la ultimile dou degete), mandibul, dini,
interscapular, n regiunea occipital sau bolta palatin.
Calitatea durerii: apsare, greutate, constricie sau arsur, iar
caracterul acestei senzaii este profund, visceral i nu superficial sau
tegumentar. Durerea apare n torace, extinzndu-se sau nu n mod
"centrifug" la locurile de iradiere descrise, dar exist i forma
"centripet" de angin, n care durerea apare iniial la periferie, n
zonele de iradiere, iar ulterior cuprinde sau nu toracele. Simptom
nsoitor important al durerii - anxietatea, frica de moarte iminent
determinnd o comportare reinut a acestuia n timpul crizei
dureroase ("atitudinea spectatorului de vitrin").

ANGINA PECTORAL
2. Circumstanele de apariie:
efortul fizic sau situaiile echivalente cu acesta: solicitri
psihoemoionale, act sexual, prnzuri abundente, expunerea la frig.
crize anginoase "spontane", de repaus: angina vasospastic sau
angina instabil. Ex: criza de "angin matinal" a pacientului care
prsete domiciliul, ieind n ambiana exterioar, mai rece, grbit i
preocupat s ajung la mijlocul de transport sau serviciu.

3. Durata i evoluia crizei:

2 - 5 minute n majoritatea cazurilor, rareori ajungnd la 15 minute.
Durerea cu sediu, calitate i iradiere tipic, a crei durat se
prelungete peste 15 minute, este fie o angin instabil, fie debutul
unui infarct miocardic acut (mai ales dac proba terapeutic prin
administrarea nitroglicerinei rmne fr efect).

ANGINA PECTORAL
4. Proba terapeutic cu NG:
Durerea se amelioreaz prompt la repaus sau la administrarea de
nitroglicerin sublingual (durerea cedeaz n maximum 3 minute).
Se recomand ca pacientul s-i administreze nitroglicerina n poziie
eznd; n ortostatism exist riscul (rar) al unei hipotensiuni, iar n
clinostatism creterea ntoarcerii venoase, care mrete consumul de
oxigen miocardic, limiteaz efectul medicaiei.
Lipsa de rspuns a durerii la nitroglicerin: angina instabil sever, n
infarctul miocardic acut deja instalat, durere de cauz noncoronarian
(pericardit acut, pneumotorax, pneumonie, durere toracic
musculoschetic etc).

ANGINA PECTORAL
Gradarea severitii durerii anginoase
(dup Societatea Cardiovascular Canadian):
Clasa

Caracteristici

Tolerana la
efort

Durere precipitat numai de efort intens sau prelungit

(activitatea fizic obinuit nu produce dureri)

7 8 MET

II

Durere care apare la un efort moderat: mersul pe jos mai

mult de 200 m, urcarea a mai mult de un etaj, mersul
ascendent n pant sau urcarea scrilor dup o mas,
durerea matinal cauzat de expunerea la frig dup ieirea
din locuin, durerea din timpul stresului emoional i care
genereaz doar o uoar limitare a activitilor curente

5 6 MET

III

Durere care apare la eforturi uoare mersul pe jos 100 200 m pe teren orizontal sau urcarea unui etaj, n condiii
obinuite (absena stresului emoional, a expunerii la frig
sau a solicitrii digestive) i cu cadena normal a pailor

3 4 MET

IV

Durere declanat de orice activitate fizic, orict de uoar

sau prezena i n repaus, cu caracter invalidant

1 2 MET

ANGINA PECTORAL
Echivalene anginoase:

Palpitaii
Dispnee
Simptome digestive
Anxietate
Lipotimie / sincop

ANGINA PECTORAL
Ce nu este angin pectoral (P.D. White, 1972):
1.
2.
3.
4.

Durere acut ca o neptur.

Durere de foarte scurt durat (secunde).
Junghiuri - mpunsturi.
Durere peste 30 min; excepii: tromboza coronarian, criza de
tahicardie paroxistic
5. Declanarea durerii n momentul mesei sau n repaus, n poziie
culcat sau eznd.
6. Alinarea durerii toracice prin efort.
7. Declanarea durerii la micri ale braului, nu la mers rapid.
8. Accentuarea durerii la respiraie profund.
9. Sensibilitatea regiunii unde i are sediul durerea.
10. Numeroase alte simptome de nsoire: palpitaii, dispnee cu oftat,
ameeli.

ANGINA PECTORAL
Dignosticul diferenial al durerii anginoase:
Bolile esofagului:

RGE, tulb ale motilitii esofagiene

Sediu epigastric superior sau retrosternal inferior, caracter de
arsur sau spasm, nu iradiaz spre stg; poate apare retrosternal i
iradiaz n jos spre epigastru; factori declanatori: consum de
alimente, cafea, alcool, poziia culcat; durata variabil, ore

IMA:

Durere intens, prelungit, peste 30 min, modif ecg, enzimatice

HTP sever:

durere toracic de efort (prin ischemia ventriculului drept), dispnee

de efort, vertij, sincop. Semne clinice sugestive: pulsaii
parasternale, palparea componentei pulmonare a Z2 ntrit, HVD
(ecg).

ANGINA PECTORAL
Dignosticul diferenial al durerii anginoase:
Embolismul pulmonar:

dispnee asociat cu durerea toracic.

Durerea de tip pleuritic sugereaz infarctul pulmonar, ca i
accentuarea durerii cu inspirul, alturi de prezena frecturii
pericardice

Pericardita acut:

asociaz durerea toracic cu frectura pericardic i modificrile

ecg. Durerea - debut brusc, sever i persistent i se
accentueaz cu tusea, deglutiia i inspirul. Ameliorarea durerii se
produce la poziia aplecat nainte.

ANGINA PECTORAL
EXAMENUL FIZIC:
In cursul crizei anginoase:

Tahicardie
creterea TA,
suflu sistolic de insuficien mitral,
galop atrial (Z4)
Galop ventricular (Z3),
sufluri diastolice rare (stenoza unui ram principal al arterei
coronare sau anevrism VS),
puls alternant (insuficien VS),
impuls sistolic datorat unui anevrism sau diskinezie de VS.

ANGINA PECTORAL
EXAMENUL FIZIC:
Semne generale - stigmate de ateroscleroz:

sufluri arteriale (carotide, femurale, iliace),

absena pulsaiilor arteriale la membrele inferioare,
asimetrie a TA la msurarea membrelor superioare,
gerontoxon.

Semne ale afeciunii care determin criza anginoas:

leziuni aortice,
HTA,
tulburri paroxistice de ritm,
CMHO,
anemie,
hipertiroidism.

ANGINA PECTORAL
EXPLORARI PARACLINICE:
Evaluarea metabolismului lipidic:

colesterolul total (CT),

HDL colesterolul (high density lipoprotein HDL),
trigliceridele (TG);
LDL colesterolul (LDL) se calculeaz dup formula LDL (mg%) =
CT (mg%) HDL(mg%) TG(mg%)/5.

Evaluarea metabolismului glucidic:

Glicemie
Glicozurie
Hb glicozilat A1c
HGPO

Hb, Ht
Funcia renal: uree, creatinin, acid uric

ANGINA PECTORAL
ECG:
Repaus:

normal la 1/3 din pacieni.

tulburri de repolarizare: subdeniv ST, unde T negative.
Alte modificri ecg nespecifice posibil ischemice: BRS, HBAS,
fibrilaia sau flutterul atrial, ESA, ESV.

n criza anginoas:

deosebit de important n diagnostic, fiind aproape mereu

modificat.
Cel mai frecvent aspect - subdeniv ST de tip orizontal sau
descendent cu T negativ (aspect de leziune subendocardic). La
5% din bolnavi apare supradenivelarea ST (n angina Prinzmetal).
Alte modificri ecg n criz : creterea amplitudinii undei R, unda U
negativ.
modificrile ecg dispar odat cu ncetarea durerii.

ANGINA PECTORAL
ECG:
De efort:

Principiu: la un anumit nivel al efortului, necesarul de oxigen al

miocardului (MVO2) depete creterea de flux coronarian care
este limitat datorit stenozelor coronariene (rezerva de flux
coronarian scade). Apare astfel ischemia miocardic, tradus prin
modificri ecg, cu sau fr durere.
Cu ct stenoza este mai sever, cu att modificrile apar la un
nivel de efort mai redus.
Modif ecg sugestive de AP:
Modificri specifice

Modificri sugestive

-subdenivelarea ST de tip orizontal sau

descendent, de cel puin 1 mm i cu
durata de cel puin 0,08 sec
-supradenivelarea ST de cel puin 1 mm
cu durata de cel puin 0,08 sec

-normalizarea undelor T care erau negative n repaus

-inversiunea undei U
-ESV n salve
-fibrilaie atrial
-tahicardie ventricular susinut
-blocuri av sau intraventriculare
-creterea amplitudinii undei R n V5 V6 (efect Brody).

ANGINA PECTORAL
ECG:
De efort:

ANGINA PECTORAL
ECG:
De efort:

Alte modificri ale ecg de efort: nivelul de efort la care apar modif
ecg - MET. 1 MET = consumul de oxigen (VO2) al unui adult n
condiii bazale = 3,5 ml O2/Kg/min MET se det direct (TE n circuit
nchis) sau indirect din nomograme

Monitorizarea Holter
Ecocardiografia

Tulburri ale contraciei: hipokinezie, akinezie, diskinezie

Tromboze endocardice
Insuficiene valvulare (ex IM)
Revrsat pericardic
Ruptur miocardic
Ruptur de SIV cu DSV

ANGINA PECTORAL
Tehnici nucleare:

Vizualizarea distribuiei regionale a fluxului sanguin coronar este

posibil dup injecia imtravenoas a unor trasori radioactivi care
difuzeaz n celulele miocardice, 201Tl, 99mTc-sestamibi i
99mTc-teboroxim, care emit raze gama.
Aspectul normal: captare omogen a trasorului radiofarmaceutic.
Prezena unuia sau mai multor defecte de perfuzie (zone reci), att
n repaus, ct i dup un stres (efort fizic, dobutamin i.v.) sau
dup vasodilataie coronarian indus cu dipiridamol ori adenozin
relev maldistribuia regional a fluxului sanguin coronarian,
determinat de stenoze coronariene semnificative.

Cateterismul cardiac i coronarografia:

sediul anatomic al stenozelor coronare,

gradul lor de severitate,
numrul de vase afectate,
existena unui pat vascular distal funcional, care
anastomoza aortocoronarian, ct i prezena i
circulaiei coronariene.

s permit
intensitatea

ANGINA PECTORAL
Tehnici nucleare:

ANGINA PECTORAL
Forme clinice de AP:
A cronic stabil: durere aprut la efort, emoii, frig sau alte
condiii care cresc consumul de oxigen; evoluia este veche, de peste
6 luni, iar condiiile de apariie a durerii sunt similare.

A de decubit: apare spontan, nsoit de o cretere moderat a FC

i important a TA. Dac angina nu se amelioreaz, cu ct TA este
mai mare i pulsul mai rapid, cu att va crete necesarul miocardic de
O2, mrind probabilitatea producerii unui infarct miocardic. Durerea
este cu intensitatea crescnd, cu prag de declanare redus, durat
mai lung, apare n repaus sau la trezirea din somn.

A nocturn: noaptea, precedat de un vis care se nsoete de

modificri importante ale respiraiei, FC i TA. Angina nocturn poate fi
un semn de insuficien VS recurent, echivalentul dispneei nocturne.

ANGINA PECTORAL
Forme clinice de AP:
A Prinzmetal:

secundar
spasmului
pe
vasele
mari;
supradenivelare ST n timpul crizei. Majoritatea pacienilor au
obstrucie proximal fix semnificativ la nivelul a cel puin unui vas
coronarian major. Spasmul se produce la 1 cm de obstrucie (nsoit
deseori de aritmii ventriculare). ntre atacurile anginoase, care au
tendin s apar cu regularitate n anumite momente ale zilei, ecg
poate fi normal sau poate apare supradenivelarea segmentului ST.
Testul cu ergonovin i.v. ca test de provocare poate induce spasmul.
Prognosticul este bun, iar ameliorarea anginei Prinzmetal este de
obicei prompt dup nitroglicerin sublingual sau blocante de Ca.

A de novo: angina de efort sau repaus cu debut sub o lun; poate

precede infarctul miocardic sau poate evolua spre angina stabil.

A agravat: angina care i-a modificat caracteristicile: durerile

anginoase sunt mai frecvente, mai intense, au durat mai lung i
rspund mai greu la nitroglicerin.

A Prinzmetal

ANGINA PECTORAL
Forme clinice de AP:
A postinfarct: precoce postinfarct, avnd semnificaie de severitate
sau tardiv postinfarct, fiind asemntoare cu angina cronic stabil.

A instabil: mai multe forme de angin: angina de novo, angina

agravat, angina de repaus, angina precoce postinfarct; acestea au n
comun ischemia miocardic sever, datorat unei plci de aterom
fisurate i incomplet trombozate, care poate evolua spre infarct.

A cu coronare normale (sdr X): simptome tipice de angin,

ameliorate de repaus sau nitroglicerin, test de efort anormal ns
coronarografia normal. Vasoconstricia reflex intramiocardic
coronarian poate fi demonstrat la unii pacieni, iar rezerva de flux
coronarian este redus. Prognosticul bolii este bun, dei simptomele
induse de ischemie pot recidiva timp de ani de zile. La muli pacieni,
simptomele se amelioreaz cu betablocante.

ANGINA PECTORAL
ANGINA INSTABIL
Aparine sindromelor coronariene acute instabile.
Durerea - particulariti: mai intens, cu prag mic de apariie, durata
prelungit (pn la 30 min), nsoit de palpitaii, transpiraii, dispnee.
Cuprinde: angina de novo, angina agravat, angina de repaus, angina
precoce postinfarct.
Este un sindrom tranzitor, intermediar ntre AP stabil si infarctul
miocardic acut.
Sinonime: angina preinfarct, angina crescendo, insuficiena
coronarian acut, sindrom coronarian intermediar.
Electrocardiografic apar modificri ST-T.
Nu sunt modificri enzimatice.
Coronarografia indic leziuni aterosclerotice.
Ecocardiografic sunt prezente tulburri de contractilitate.
Evoluia este fie spre angina pectoral stabil, fie spre infarct
miocardic (5 - 10%).

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

Mecanismul apariiei sdr

coronariene acute: IM cu sau
fr und Q, angina instabil

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

DEFINIIE: necroza ischemic a unei zone de miocard,
aprut ca urmare a scderii brute a fluxului sanguin
coronarian sau a unei creteri brute, peste posibilitile de
aport coronarian, a cererii miocardice de oxigen.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

ETIOLOGIE
Tromboza coronarian - 90% asociat cu ruptura unei
plci de aterom i ocluzia complet a vasului care irig
zona afectat.
Alte cauze rare: embolizare arterial n SM, SAo, EI,
spasm coronarian

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

FIZIOPATOLOGIE
Necroza miocardic disfuncie sistolic i disfuncie
diastolic (scderea relaxrii i diminuarea umplerii
ventriculare). Disfunctia sistolic este preponderent.
Primele ore: akinezia zonei infarctate, hipokinezie
marginal i hiperkinezie compensatorie a miocardului
sntos.
Ore - zile: subierea peretelui i diskinezie
Zile - sptmni: fibrozarea zonei de necroz cu
reducerea diskineziei
Relaia ntre mrimea zonei infarctate i hemodinamic:

15% - scade FE
25% - IC
40% - oc cardiogen

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

FIZIOPATOLOGIE

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

FIZIOPATOLOGIE
Evoluia necrozei miocardice

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

IMA perete
posterolateral
VS

IM vechi
(cicatrice)

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

FIZIOPATOLOGIE
Remodelarea miocardic = modificarea formei i
dimensiunii VS, interesnd att zona de infarct, ct i
miocardul sntos
Miocardul necrozat: se poate dilata (anevrism) sau se
cicatrizeaz fr dilatare devenind akinetic sau hipokinetic
Miocardul sntos: se dilat i se hipertrofiaz
compensator prin mecanism Frank-Starling
Depirea mecanismelor compensatorii de adaptare
determin apariia IC

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Localizarea IM depinde de artera coronar obstruat i de
circulaia colateral
Artera coronar obstruat

Localizarea infarctului

Descendenta anterioar

Perete anterior VS, 2/3 anterioare ale septului iv,

apex

Circumflexa

Perete lateral, postero-lateral

Coronara dreapt distal

Perete inferior VS, 1/3 inferioar a septului

Coronara dreapt proximal

Perete inferior VS, 1/3 inferioar a septului i infarct

de VD

IM poate fi transmural /nontransmural (subendocardic sau

subepicardic)

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

MANIFESTRI CLINICE
Debut nafara unor factori precipitani la 50%
DUREREA - prezent la 50 - 60%; mai sever ca cea din
AP, nu se amelioreaz la NG. Intensitate mare, durata
peste 30 min, dispare la 12 - 24 ore, la apariia necrozei
Simptome generale: anxietate, agitaie, senzaie de
moarte iminent, ameeli, confuzie, lipotimie, sincop,
dispnee, palpitaii; grea, vrsturi - n IMA inferior

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Semne de ordin general:
Starea general modificat, bolnav anxios, agitat.
paloare tegumentar, transpiraii reci n situaia
hipersimpaticotoniei (n infarctele anterioare)
tegumente uscate, hipotensiune, bradicardie, tulburri
digestive n cazul dominanei parasimpaticului (n infarctele
inferioare).
n prezena unor complicaii hemodinamice - pierderea
cunotinei, ortopnee, cianoz.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Semne cardiovasculare:
Frecvena cardiac variabil: tahicardie n formele cu
hipersimpaticotonie sau bradicardie n infarctele inferioare cu
dominana parasimpaticului. Tahicardia apare i n prezena
insuficienei cardiace. Cele mai frecvente tulburri de ritm: ESV, care
apar aproape la toi pacienii n primele ore, dar pot fi prezente i alte
tulburri de ritm sau de conducere.
Tensiunea arterial: normal, sczut n prezena disfunciei de
pomp sau n hiperactivitatea vagal, iar uneori uor crescut (la
vechii hipertensivi).
Palpare: Z4, Z3
Ascultaie: zg asurzite, Z4, Z3, s.s. de insuf mitral, ss de IT, frectur
pericardic
Jugulare turgescente - n infarct de VD cu IC dr

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Semne respiratorii:
n infarcte complicate: tahipnee, EPA, resp Cheyne-Stockes,
subcrepitante, astm cardiac

Hepatomegalie - infarct VD

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

ELECTROCARDIOGRAMA
Esenial n dg pozitiv, topografic, evolutiv i al complicaiilor
Dg pozitiv: ischemia (inversarea T), leziunea (supradeniv
ST), necroza (unda Q)
Dg evoluiei IMA:

Faza supraacut: primele 4 ore, unda Pardee = supradeniv ST

care nglobeaz unda T
Faza acut: de la 3-4 ore la 2-3 sptmni; apariia undei Q,
supradeniv ST ce diminua progresiv n 2-3 sptmni, T neg
Faza subacut: de la 2-3- sapt la 2-3 luni, de la revenirea ST pn
la normalizarea T; unda Q persist
Faza cronic: de la 2-3 luni; unda Q, fr modif de faz terminal

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Dg evoluiei IMA: excepii

Persistena supradeniv ST peste 3 spt: imag ngheat infarctele antero-laterale, sugernd anevrism VS
Persistena T neg - ischemie rezidual periinfarct
Dispariia undei Q de necroz (20%) prin diminuarea zonei
cicatriciale cu anularea undei Q de potenialele nvecinate
Infarctele nonQ - infarcte fr Q, dar cu markeri enzimatici de
evoluie. Modif ecg: subdeniv ampl ST cu T neg, supradeniv ST
fr Q, T neg simetrice ample

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Dg topografic al IMA
Localizarea IMA

Derivaiile ecg cu semne directe

Anterior

V1 V4

Lateral

DI, aVL, V5, V6

Inferior

D2, D3, aVF

Posterior

V6 V8

Ventricul drept

V3R V5R

Lateral nalt

aVL, V3 V5 cu un spaiu mai sus

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

DG ENZIMATIC AL IMA
Necroza eliberare de enzime de citoliz, mioglobin,
fragmente de miozin
Utile clinic: CK, LDH, mioglobina seric, TGO, troponina
Valori normale

Debut
(ore)

Maxim
(ore)

Dispariie
(zile)

< 0,1 ng/ml

1 10 zile

14

14

8 ore

25 90 u

48

24

23

< 5% din CK

36

12 24

13

LDH1

15 25% din LDH

8 24

72 96

7 14

LDH

25 100 u

24

72 96

7 14

ASAT

0 35 u

8 12

18 36

3-4

Enzima
Troponina T si I
Mioglobina
Creatinkinaza (CK)
CK MB

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

DG ENZIMATIC AL IMA
Dinamica enzimatic n IMA

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

EXPLORRI IMAGISTICE N IMA
Rad toracic: dilatare cardiac, staz pulmonar, infarct
pulmonar
Ecocardiografia:

Tulburri de contractilitate: hipokinezie, akinezie, diskinezie

Complicaii: tromboze , regurgitri valvulare, revrsat pericardic,
ruptur miocardic, ruptur de SIV, de cordaje

Explorri radioizotopice: costisitoare, beneficiu redus n dg i

tratament
Coronarografia, angiocardiografia

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

COMPLICAIILE N IMA
Tulburri de ritm: TV, FiV - risc vital; ESV, bradicardia, FiA
Tulburri de conducere: prin afectarea NS, NAV sau esutului de conducere.
Ex BAV gr II sau III n IMA postero-inferior
Insuficiena VS: la 2/3 pac; dispnee, raluri subcrepitante; propor ional cu
mrimea infarctului
ocul cardiogen: IMA anterior extins cu necroz peste 40%; mortalitate
peste 60%
Infarctul de VD
Complicaii mecanice: ruptur SIV, perete liber, muchi papilari, disociaie
electromecanic, anevrism VS
Embolii pulmonare sau sistemice
Tromboza mural
Sdr Dressler: febr, pericardit, pleurit, infiltrate pulmonare, dureri
articulare