ABDOMENUL ACUT

CHIRURGICAL 3-
OCLUZII
INTESTINALE
OCLUZII INTESTINALE
Ocluzia intestinal este un sindrom clinic caracterizat prin ntreruperea
tranzitului pentru materii fecale i gaze, cu consecinele sale, indiferent de
cauz i mecanism.
CLASIFICARE
a) Din punct de vedere etiopatogenie ocluziile se mpart n dou grupe:
dinamice i mecanice.
Ocluziile dinamice sau funcionale, nu au obstacol, lumenul intestinal fiind liber.
- paralitice, urmare a inhibrii contraciei musculaturii netede a
intestinului;
- spastice, datorate spasmului musculaturii intestinle.
Ocluziile mecanice sau organice nu au lumenul liber datorit obstruciei sau
strangulrii acestuia;
- obstrucia presupune existena unui obstacol intestinal, fr tulburri
circulatorii, ca urmare a unor corpi strini intralumenali sau
compresiuni externe;
- strangularea reprezint asocierea unui obstacol cu
tulburri circulatorii intestinale. Ea se produce pe segmente
mobile ale intestinului, prin volvulare, prin invaginaie sau prin
strangulare.



OCLUZII INTESTINALE
b) Din punct de vedere topografic, ocluziile pot fi:
- nalte, localizate pe intestinul subire, duoden sau la pilor;
-joase, ce afecteaz, n special, intestinul gros.

c) Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu ocluzii:
- acute, instalate brusc, cu evoluie rapid i grav;
- subacute, cu instalare mai puin rapid i cu evoluie mai lent;
- cronice, se instaleaz lent i au evoluie ndelungat.

d) n raport de existena tulburrilor vasculare ale intestinului, ocluziile pot fi:
- neischemiante, fr interesarea vascular a zonei afectate aa cum sunt
ocluziile funcionale i cele prin obturare;
- ischemiante, ce afecteaz teritoriul vascular aferent ca n cazul ocluziilor
prin strangulare.

e) Clasificarea chirurgical este circumstanial i mparte ocluziile n:
- primitive ce survin la bolnavi neoperai;
- secundare - apar postoperator imediat sau la persoane ce au suferit
intervenii operatorii n antecedente.

OCLUZII INTESTINALE
ETIOPATOGENIE

a) Ocluziile dinamice sau funcionale recunosc urmtoarele cauze:
- traumatisme diverse
- infecii abdominale
- afeciuni vasculare
- tulburri metabolice simple sau n cadrul ocului, ce duc la dezechilibre
hidro-electrolitice (hiponatremie i hipokaliemie), azotemie
- afeciuni diverse reprezentate de colici
- intoxicaii profesionale, toxicomania i droguri
OCLUZII INTESTINALE

b) Ocluziile prin obstrucie (obturare) pot apare prin:
- leziuni parietale intestinale congenitale (atrezii, aplazii, stenoze)
- leziuni inflamatorii nespecifice sau specifice (tbc, boala Crohn)
- leziuni traumatice sau postoperatorii (hematoame, cicatrici stenozante),
- prin tumori benigne sau maligne, sau postradioterapie
- corpi strini intralumenaii reprezentai de calculi biliari, fecaloame, bariu,
substane mucilaginoase (laxative), ghem de ascarizi, stenturi diverse.
- compresiuni extrinseci ale lumenului intestinal produse de:
- tumori abdominale (ficat, pancreas, uter, ovar, mezenter)
- retroperitoneale (rinichi, ganglioni, anevrisme)
- bride (postoperatorii, posttraumatice, inflamatorii sau congenitale

OCLUZII INTESTINALE
c) Ocluziile prin strangulare intereseaz i vascularizaia segmentului afectat i
se produc prin:
- volvulare, reprezentat de torsiunea ansei n jurul unui ax format de bride sau
aderene inflamatorii, favorizat de anomalii de rotaie sau de coalescen
sau de existena unui mezou lung
- invaginaie, ce predispune telescoparea segmentului cranial n cel caudal, cu
antrenarea mezoului respectiv
- strangularea lumenului intestinal i a unei poriuni din mezou, n diverse
defecte parietale externe (hernii ale peretelui abdominal) sau strangulri
interne (n fosete peritoneale, paraduodenale sau parasigmoidiene, hiatusul
Winslow, bree mezenterice
OCLUZII INTESTINALE
FIZIOPATOLOGIE

DISTENSIA ANSEI INTESTINALE
Staz venoas i capilar
Tulburri de permeabilitate
ascita
Lichid n lumen intestinal
Edem parietal
HIPOVOLEMIE
hipoTA
tahicardie
Tulburri electrolitice
tulburri circulatorii generale
OC i MSOF
deshidratare
Hipotonie plasmatic
hemoconcentraie
OCLUZII INTESTINALE
ANATOMIE PATOLOGIC
Ocluziile mecanice:
- ansa cranial este destins cu diametru ntre 4-10 cm, uor cianotic, plin cu
lichide i gaze, cu edem parietal i fr peristaltic.
- la nivelul obstacolului ansa strangulat este destins, cianotic, plin de lichid
i gaze i cu zone devitalizate. Mezoul ansei edemaiat cu sufuziuni
- sub obstacol, ansele sunt de aspect normal.


OCLUZII INTESTINALE
CLINICA
Anamnez trebuie fcut cu atenie i rbdare,
Debutul brusc sau precedat de unele prodroame precum colici abdominale,
crize de subocluzie, scdere ponderal
Semnele funcionale
Durerea este semnul cel mai constant brusc, intens, continu, sincopal,
- mai puin violent, cu evoluie progresiv spre intensitate maxim,
sub form de colici de lupt,,
- mai puin violent, cu evoluie progresiv spre intensitate maxim,
sub form de colici de lupt,,
Vrsturile
- apar precoce n ocluziiile nalte i prin strangulare (reflex)
- tardiv n ocluziile joase, n cele postoperatorii i n cele paralitice
Iniial, sunt bilioalimentare ca, ulterior, s devin cu coninut intestinal sau
cu aspect fecaloid (n ocluziile joase)

ntreruperea tranzitului pentru fecale i gaze se instaleaz precoce n
ocluziile joase i n cele paralitice, n ocluziile nalte ntreruperea tranzitului
este ulterioar durerii i vrsturilor



OCLUZII INTESTINALE
Distensia abdomenului este urmarea ncetrii peristalticii i acumulrii de
lichide i gaze n intestin
Semnele obiective
- Inspecia arat distensia abdomenului
- Palparea ofer date preioase pentru diagnostic. Abdomenul destins nu
prezint contractur i, de obicei este nedureros pot fi prezente uneori,
aprarea, contractur i semnul Blumbreg.
- Percuia evideniaz timpanism. Timpanismul juxtaombilical (s. Laugier)
- Auscultaia abdomenului poate percepe unele zgomote hidro-aerice, prin
contracii ale anselor (n colicile de lupt) sau linite total - sileniun
abdominal descris de Mondor
triada descris de Konig:
dup o colic de lupt", se pot ausculta zgomote hidro-aerice reprezentate
de trecerea lichidelor i gazelor prin defileu, urmate de scaune, dup care
fenomenele se amendeaz pentru o perioad de timp



OCLUZII INTESTINALE
- Tueul rectal i vaginal sunt obligatorii.
Semnele generale
- anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial
- febr i frisoane,
- tegumentele i mucoasele sunt uscate, iar faciesul este tras,, cu ochii
nfundai
- sete
- apare oliguria care se agraveaz spre oligoanurie
- bolnavul devine apatic, astenic
- febra,
- pulsul devine filiform, tensiunea arterial scade,

OCLUZII INTESTINALE
EXPLORRI PARACLINICE
- hemoconcentraie
- azotemie
- tulburri electrolitice,
- Radiografia abdominal simpl- imagini hidro-aerice, unice sau multiple
imagini n tuburi de org,, sau n trepte de scar,,
- irigografia este un examen valoros,
- Endoscopia digestiv,
- Ecografia abdominal
- Tomografia computerizat
DIAGNOSTIC
- semnele clinice
- Examen radiologic i examene de laborator
- Antecedentele bolnavului

OCLUZII INTESTINALE
FORME CLINICE
Ocluzia nalt, localizat pn la unghiul Treitz sau primele anse jejunale,
debuteaz, de obicei, brusc prin vrstur cu aspect de staz gastric sau
bilioas i cu durere, uneori vie.
Rsunetul asupra strii generale este rapid prin dezechilibrele hidro-ionice
pe care le genereaz
Abdomenul nu este meteorizat, iar tranzitul se menine.

Ocluzia joas este precedat de tulburri de tranzit i uneori de jen
dureroas.
Explorarea radiologic arat imagini hidroaerice mari, de tip colonie sau
ileal.

Ocluzia intestinului subire poate evolua ca o ocluzie nalt sau joas, n
raport de locul obstacolului produs prin calcul, bride sau volvulare
Dureri, vrsturi, distensie abdominal central i imagini hidro-aerice cu
aspectul unor tuburi de org".

OCLUZII INTESTINALE
Ocluzia colonului este:
- o ocluzie joas
- cu debut progresiv i insidios
- cauzat, de cele mai multe ori de prezena tumorilor maligne
Oprirea tranzitului de gaze i materii fecale apare de la nceput
Vrsturile se instaleaz tardiv i au aspect fecaloid
Imagini hidro-aerice largi, boselate, dispuse n cadrul colonie,
Forme particulare
- ileusul" biliar determinat de ptrunderea unui calcul vezicular n tractul
digestiv printr-o fistul coledoco-duodenal - se poate opri mai frecvent n
duoden (sindromul Bouveret)







ILEUS BILIAR






OCLUZIE PRIN BRIDA
OCLUZIE PRIN HERNIE STRANGULATA
OCLUZIE PRIN
CANCER DE COLON
OCLUZII INTESTINALE
COMPLICAII

- Pulmonare: pneumonii sau bronhopneumonii ca urmare a tulburrilor
respiratorii (la vrstnici) sau aspiraiei

- Peritonitele: perforaii diastatice sau prin sfacelare urmate de peritonite,
infarcte intestinale, tulburri circulatorii.

- ocul, este complicaia de temut i poate fi datorat durerilor, hipovolemiei,
endotoxinelor, peritonitei i alterrii funciei diverselor organe.

OCLUZII INTESTINALE
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului sunt:
- reechilibrarea bolnavului (hidroelectrolitic, nutritiv, nervoas, etc.)
- decompresiunea bolnavului (sond n-g, tub de gaze)
- rezolvarea cauzei de ocluzie (tratament chirurgical adaptat fiecrei cauze)
- profilaxia recidivelor

HEMORAGII DIGESTIVE
Reprezint pierderi de snge n lumenul tubului digestiv de la nivelul regiunii
faringo-esofagiene i pn la anus.
CLASIFICARE
a) Dup cantitatea de snge pierdut:
- mici - pierderi mici de snge, repetat, care au expresie clinic tardiv.
Se pierde, de obicei, pn la 10% din cantitatea total de snge a
organismului;
- mijlocii - pierderea de snge este de pn la 20%;
- mari - cnd se pierde pn la 30%;
- cataclismice - cnd se pierde peste 50% din cantitatea total de
snge, hemoragie care este de obicei mortal dac nu se intervine
terapeutic rapid i eficient.

HEMORAGII DIGESTIVE
b) Dup ritmul de pierdere:
- hemoragii acute n care o cantitate mare de snge se pierde ntr-un
timp foarte scurt;
- hemoragii cronice n care se pierd cantiti mici de snge n mod
repetat, ducnd la anemii severe, dar pe care bolnavii le tolereaz
foarte bine.
c) Dup sediul sursei de sngerare:
- hemoragii digestive superioare (HDS)- n care sursa de sngerare se
situeaz ntre regiunea faringoesofagian i unghiul duodeno-jejunal;
- hemoragii digestive inferioare (HDI)- n care cauza hemoragiei se
situeaz de la unghiul duodenojejunal pn la anus.

HEMORAGII DIGESTIVE
FIZIOPATOLOGIE
a) Modificri de motilitate accelerarea tranzitului intestinal probabil prin
realizarea unui mediu hipoton
b) Modificarea echilibrului ecologic al florei microbiene intestinale crete
producia de amoniac cu depirea capacitii de conjugare hepatice i
crete ureea sanguin
c) Inundaia traheo-bronic - aspiraia din timpul hematemezelor

ATITUDINEA DE URGEN N FAA UNEI HEMORAGII DIGESTIVE
a) Efectuarea unor gesturi care s ofere posibilitatea stabilirii gravitii
hemoragiei:
- Msurarea pulsului, accelerarea sa la peste 120 bti/min reprezint
primul semn de colaps;
- Msurarea tensiunii arteriale, scderea maximei sub 80 mmHg de
obicei, semnific instalarea colapsului i a ocului hipovolemic;
- Dozarea hematocritului i a hemoglobinei.



HEMORAGII DIGESTIVE
b) Gesturi care vizeaz tratamentul simptomatic de urgen:
- Determinarea grupei sangvine i a testelor de compatibilitate;
- Montarea unui cateter central pentru perfuzii, transfuzii de snge i
msurarea presiunii venoase centrale.
- Montarea unei sonde uretro-vezicale care permite supravegherea
diurezei.

c) Stabilirea gravitii
- Scderea tensiunii arteriale sistolice sub 80 mm/Hg sau cu 4 uniti la
persoanele hipertensive, element care poate s nsemne stare de
colaps
- Hematocritul mai mic de 30% sau hemoglobina sub 10 mg%.
- Necesitatea unei transfuzii de snge mai mare de 5 uniti
pentru restabilirea i meninerea unei tensiuni arteriale normale.
- Recidiva unei hemoragii n primele 4- 5 zile de la debut.

HEMORAGII DIGESTIVE
HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR (HDS)
Reprezint hemoragiile digestive a cror surs este situat ntre regiunea
faringo-esofagian i jonciunea duodeno-jejunal.
Etiologia
A. Hemoragii cu etiologie digestiv
1. Hemoragii de origine esofagian:
- Sindrom Mallory-Weiss.
- Varicele esofagiene.
- Tumori benigne (hemangioame, fibrolipoame, chisturi).
- Tumori maligne (cancerului i tumorile conjuctive).
- Ulcerul peptic esofagian.
- Corpii strini esofagieni
- Diverticuli esofagieni.
- Cauze iatrogene.

HEMORAGII DIGESTIVE
2. Cauze de origine gastric:

3. Cauze duodenale:

- Ulcerul gastric.
- Tumorile maligne
- Diverticuli gastrici.
- Gastrite hemoragice.
- Gastrite toxice.
- Gastrite caustice.
- Gastrite medicamentoase
- Angiodisplazii.
- Corpi strini intragastrici.
- Diverticuloza gastric.
- Dup banding gastric,
- TBC cu localizare gastric.
- Traumatisme abdominale
- Hernia diafragmatic.
- Herniile hiatale.
- Sngerri iatrogene
- Ulcer de stres
- Ulcere duodenale.
- Diverticuli duodenali.
- Cancerul duodenal.
- Tumorile ampulei Vater.
- Angiodisplaziile duodenale.
- Teleanjectaziile (Randu-Osler).
- Polipoza duodenal.
- Cauze iatrogene:
- Carcinomul vaterian

HEMORAGII DIGESTIVE
4. Boli ale cilor biliare care n evoluia lor se pot manifesta prin hemobilie:
- Traumatisme hepatice.
- Traumatisme ale cilor biliare.
- Forajele,, instrumentale ale stenozelor cilorbiliare.
- Dup rezeciile hepatice.
- Dup transplantul hepatic.
5. Pancreatit acut.
B. Hemoragii cu etiologie extradigestiv
1. ulcerul de stres,,:
- Traumatismele cranio-cerebrale.
- Arsurile grave.
- ocul toxico-septic.
- Operaii neuro-chirurgicale.
2. Hipertensiunea portal:
- Ciroza hepatic cu hipertensiune portal.

HEMORAGII DIGESTIVE
3. Boli de snge:

4. Boli sistemice:

- Policitemia vera.
- Leucemii acute.
- Limfoame maligne.
- Anemia pernicioas.
- Purpura trombocitopenic idiopatic.
- Sindromul Henoch-Schonlein.
- Boala Von Willebrand.
- Trombastenia Glanzman.
- Hemofilia A i B.
- Hipotrombinemia.
- Fibrionogenopenie.

- Amiloidoza
- Mielomul multiplu.
- Sarcoidoza.
- Periarterita nodoas.
- Insuficien renal cu uremie.
- Infecii grave (malaria, febra galben,
febra recurent, holera, antraxul).
- Insuficiena cardiac.
- Unele parazitoze.

HEMORAGII DIGESTIVE
Diagnosticul H.D.S.
Diagnosticul clinic
Anamnez
Examenul obiectiv i mai ales cel local abdominal
Este obligatorie efectuarea tueului rectal
Se maniafest prin:
a) Hematemez -trebuie s se piard circa 800- 1000 ml snge
Clasic aspectul vrsturii este cu snge digerat (n za de
cafea,,)
b) Melena - este forma cea mai frecvent de exteriorizare a
hemoragiilor digestive superioare.
Scaunul melenic este lucios, moale, negru ca pcura cu miros
de gudron.
c) Hematochezia - exteriorizarea unei hemoragii digestive
superioare pe cale transanal sub form de melen amestecat
cu cheaguri i chiar cu snge proaspt


HEMORAGII DIGESTIVE
Diagnostic de laborator
- Dozarea hemoglobinei
- Hematocritul
- Numrul reticulocitelor
- Teste de coagulare.
- Ureea sangvin
- Creatinina
- lonograma seric:
- endoscopia digestiv;
- examenul radiologie eso-gastro-duodenal cu substan de contrast;
- arteriografia selectiv;
- scintigrama cu hematii marcate;
- splenoportografia.

HEMORAGII DIGESTIVE
Clasificarea Forrest: (endoscopic)
F Ia - sngerare n jet, cu origine arterial
F Ib - scurgere lent nepulsatil a sngelui dintr-o leziune
F IIa - vase vizibile
F IIb - cheag aderent
F IIC - baz de culoare neagr a leziunii
F III - stigmat de sngerare
Tratamentul hemoragiilor digestive superioare
1. Repausul la pat este obligatoriu
2. Asigurarea unei ci venoase,
3. Determinarea grupei sangvine
4. Montarea unei sonde naso-gastrice pentru aspiraie digestiv.
5. Sond uretral pentru urmrirea diurezei.
6. Oxigenoterapia
7. Combaterea agitaiei bolnavului
8. Administrarea de vasopresoare
9. Repausul digestiv absolut


HEMORAGII DIGESTIVE
Hemostaza
- Administrare de antiulceroase
- Vitamina K
- Etamsilat
- Endoscopic
- angiografic
- chirurgical
Transfuzia sangvin are indicaii absolute:
- Hemoragiile grave de la nceput.
- Hemoragiile ce survin la anemici.
- Hemoragiile care nu se opresc sub tratament.
- Hemoragiile care se repet la intervale scurte.
- Hemoragiile care survin la persoane cu tulburri de coagulare n
antecedente.


HEMORAGII DIGESTIVE
HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE
Sunt definite ca eliminarea de snge prin anus, sursa hemoragiei fiind
situat ntre unghiul duodeno-jejunal i anus.
Etiologie
a) boli congenitale
- sindromul Peutz-Jeggers;
- duplicaia de intestin;
- polipoza recto-colonic
b) Leziuni anale:
- hemoroizii
- fisura anal
- leziuni veneriene;
- cancerul ano-rectal

HEMORAGII DIGESTIVE
c) Leziuni colorectale
- cancerul
- diverticuloza colorectal
- angiodisplaziile colonice
- boala Crohn
- rectocolita ulcero-hemoragic;
- colitele ischemice;
- colitele rdice;
- colitele infecioase;
d)Cauze rare:
- corpi strini;
- traumatisme;
- boli de snge
- medicamente
e)Cauze iatrogene:
- termometrizare rectal
- dup colonoscopie

HEMORAGII DIGESTIVE
Diagnosticul
Examenul clinic
Anamnez
La inspecie vom observa culoarea tegumentelor, circulaia colateral (dac
exist), teleangiectazii etc.
La palpare vom ncerca s evideniem eventualele tumori abdominale
palpabile.
Tueul rectal - este obligatoriu.
Explorri praraclinice
Rectoscopia
Colonoscopia
Arteriografia selectiv
Examenul radiologie - irigoscopia i irigografia
Examene de snge ca la HDS

Hemostaza cel mai frecvent chirurgical