Durerea in infarctul miocardic

Durerea este prezenta in peste 10000 de boli, entitati patologice sau evenimente
lezionale cunoscute. Practic, putem spune ca aproape nu exista conditie patologica in
care durerea sa nu apara la un moment dat, pe parcursul evolutiei ei, asta in conditiile
in care nu este chiar simptomul initial ce determina prezentarea pacientului la doctor.
Durerea pare a rezulta dintr-o stimulare multimodala in care factorii cei mai
importanti sunt de natura fizica (mecanica, termica) sau chimica. Terapia durerii a
aparut in urma cu aproximativ 20 ani tocmai pentru ca nu mai acceptam sa traim in
suferinta, si este o specialitate intr-o dinamica fara precedent. Ne ocupam de
tratamentul bolilor care au ca simptom pregnant durerea cronica sau subacuta, si care
au ca rezultat o afectare severa a calitatii vietii. Si cand boala de fond este adresata si
orice factor reversibil este tratat, cand patologia s-a vindecat dar durerea persista,
atunci un specialist in terapia durerii poate readuce speranta.
Infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischemica a unei
portiuni din miocard, determinate de obstruarea brusca a unei artere coronare, cauza
principala este ateroscleroza. In general apare la barbati trecuti de 40 de ani, cu istorie
de angina pectorala in ultimile luni sau ani. Bolnavii sunt de obicei sedentari, obezi,
mari fumatori, suprasolicitati psihic, prezentand hipercolesterolomie, diabet sal
hipertensiune arteriala. De obicei, in antecedentele personale sau familiale exista
accidente vasculare cerebrale, cardiopatii ischemice sau arterite ale membrelor
pelviene. Poate aparea insa si la persoane fara antecedente coronariene.
Spre deosebire de angina pectorala,in care dezechilibrul brusc dintre necesitatile
miocardului si posibilitatile coronarelor este trecator, in infarctul miocardic
dezechilibrul este important si prelungit.
Anatomie patologica: leziunea specifica este necroza miocardului, care apare fie in
urma ocluziei acute si complete a unei artere coronare prin tromboza, fie mai rar
datorita hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei placi de aterom.
Localizarea cea mai frecventa a infarctului miocardic o reprezinta ventriculul stang si
septul interventricular.
Simptome: in evolutia infarctului miocardic se deosebesc o perioada prodromala,
una de debut, de stare si de convalescenta.
 Perioada prodromala preceda cu, uneori, cateva zile instalarea infarctului si se
caracterizeaza prin accentuarea intensitatii, duratei si frecventei acceselor dureroase la
un vechi anginos sau prin aparitia la un bolnav fara antecedente anginoase a unor
accese de angina pectorala de efort, de mare intensitate. De cele mai multe ori,
perioada prodromala lipseste, debutul fiind brusc, brutal, adeseori in repaus sau somn.
Rareori apare dupa effort, o emotie puternica, o masa copioasa, o hemoragie severa, o
tahicarie paroxistica.
Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica, datorita mortalitatii mari
si complicatiilor numeroase si grave. Durerea, hipotensiunea si febra sunt semnele
clinice esentiale.
Durerea este simptomul cel mai caracteristic. Caracterul, sediul si iradierea sunt
similare durerii anginoase, dar intensitatea este neobisnuit de mare, dureaza mai multe
ore si uneori chiar zile, se insoteste de o stare de mare anxietate, agitatie, zbucium si
senzatia de moarte iminenta. Nu se calmeaza prin repaus si nitriti, dar cedeaza la
opiacee. Uneori apar si semne de insuficienta ventriculara stanga (dispnee, edem
pulmonar acut, galop, puls alternant, marire a cordului, suflu sistolic la varful inimii),
mai rar de insuficienta cardiaca globala. Frecvent se constata hipotensiune arteriala si,
uenori, soc cardiogen, la inceput compensat (tahicardie, cianoza unghiala, oligurie),
mai tarziu decompensat (prabusire a tensiunii arteriale, puls mic, apatie, anurie).
Febra, de obicei moderata, apare la 24-48 de ore dupa debut si dureaza 8-10 zile.
Examenul fizic al cordului evidentiaza uneori zgomote cardiace surde, suflu sistolic,
galop si frecatura pericardica, iar examenul general: dureri epigastrice, greturi,
varsaturi, eructatii, constipatie. Examenul de laborator arata hiperleucocitoza (care
apare din primele ore si scade dupa o saptamana), accelerarea vitezei de sedimentare
a hematiilor si cresterea fibrinogenului dupa primele 2-3 zile. Cel mai important semn
de laborator este cresterea enzimelor din primele ore de la debut. In practica se
dozeaza transaminaza glutamicoxalacetica, care incede sa creasca dupa 4-6 ore de la
debut si se normalizeaza in 4-7 zile. Examenul electrocardiografic este obligatoriu
pentru confirmarea diagnosticului, precizarea fazei evoulutive si a localizarii.
Perioada de stare dureaza 4-5 saptamani si se caracterizeaza prin ameliorarea starii
generale, disparitia febrei, asteniei si normalizarea tenisunii arteriale. Persista uneori
dureri moderate precordiale si modificari electrocardiografice.
 Covalescenta incepe dupa 5-6 saptamani si se caracterizeaza, anatomic, prin
formarea unei cicatrice fibroase, iar clinic, prin restabilirea lenta a capacitatii de
munca.
Infarctul miocardic are simptome multiple, dar cel mai relevant este durerea
precordiala. In durerea cauzata de un atac de cord de obicei adesea apar urmatoarele
simptome:
- disconfort in zona pieptului sau o durere apasatoare, de parca ar fi o greutate pe
piept – durerea care apare se raspandeste de la piept la gat, maxilar, unul sau ambele
brate si umeri si nu trece la repaus;
- transpiratii;
- respiratii mai scurte si mai frecvente;
- greata sau voma;
- ameteala;
- batai de inima rapide sau neregulate.
Este important sa recunoasteti fazele initiale ale unui atac de cord si sa primiti
ingrijire de urgenta. Tratamentul este necesar pentru a preveni moartea. Uneori
medicamentele pot fi luate pentru a reduce afectarea musculaturii inimii cauzata de un
atac de cord.
Durerea din infarctul miocardic trebuie diferentiata de alte cauze de durere toracica
anterioara. La pacientii diabetici, infarctul miocardic poate fi nedureros.
Principalele caracteristici durerii din infarctul miocardic sunt:
- debut brusc, declansat de un efort fizic intens, emotii puternice, stres acut, frig sau o
masa copioasa ;
- localizare retrosternala sau precordiala ;
- are o intensitate foarte mare, este insuportabila;
- caracter constrictiv, de gheara, strivire sub o menghina sau arsura;
- iradiaza in ambii umeri, in special in umarul stang si coboara pe brat pana la ultimile
doua degete ale mainii; uneori poate iradia pe mandibula sau in epigastru, ingreunand
diagnosticul;
- are o durata de peste 20-30 minute;
- nu cedeaza la repaus.
Tratamentul de urgenta al infarctului miocardic se incepe din faza prespital, prin
controlul durerii si blocarea procesului de aterotromboza cu antiagregante plachetare,
si se definitiveaza prin repermeabilizarea vasului ocluzionat. Bolnavul cu infarct
miocardic trebuie internat si monitorizat continuu intr-o unitate de terapie intensiva
coronariana.
Controlul durerii este primul obiectiv in managementul pacientului cu infarct
miocardic, deoarece durerea din infarct poate fi socogena si poate agrava evolutia
starii bolnavului; reduce rea durerii duce la scaderea nivelului de catecolamine
circolante, care sunt incriminate in aparitia aritmiilor ventriculare post-infarct si in
extensia zonelor de necroza miocardica.
Ameliorarea durerii se face prin oxigenoterapie pe masca (2-4 litri/minut), in
special la pacientii anxiosi, dispneici, cianotici, cu manifestari severe de insuficienta
cardiaca sau cu saturatie arteriala a oxigenului sub 90% la puls-oximetrie,
administrarea de analgezice uzuale (algocalmin,piafen), sedative (diazepam) sau
analgezice majore (morfina, aparitia bradicardiei sau hipotensiunii arteriale se
combate cu atropina intravenos, iar a depresiei respiratorii cu naloxona). Concomitent
se va initia administrarea de nitroglicerina sublingual urmata de perfuzie intravenosa
continua; nitroglicerina este contraindicata in caz de hipotensiune arteriala, in
infarctul inferior sau infarctul de ventricul drept.
 Bibliografie

1. Corneliu Borundel – “Medicina interna”, Ed. Bic All, Bucuresti 2000

2. Arseni C., Oprescu I. – „Durerea”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti,
1982
3. www.mymed.ro
4. www.terapiamedicala.ro
5. www.sfatulmedicului.ro