Prof. Dr.

Lucian Petrescu
Sef Lucrari Dr. Simina Crisan
Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara
 Etimologie: gr. - kardia: „inimă”, logos: „știință”.
1. Durerea precordială
2. Dispneea
3. Palpitațiile
4. Simptomele extracardiace
5. Sincopa
 Cauză coronariană
 Alte afecţiuni cardiovasculare: aortite, disecție
de aortă, pericardite, miocardite.
 Cauze extracardiace: afecţiuni parietale,
mediastinale sau pulmonare (pneumotorax,
pleurită, embolii pulmonare, zona zoster,
nevralgii intercostale etc.).
 Durere retrosternală: diagnostic diferenţial

 Angina pectorală stabilă

 Sindrom coronarian acut
 Disecţia de aortă
 Embolia pulmonară:
 dispnee
 durere toracică sau pleuretică
 ± hemoptizie, condiţie emboligenă
 Pericardita acută:
 durere care apare în special la tineri
 nu cedează la nitroglicerină
 pot prezenta frecătură pericardică
 ± modificări caracteristice pe ECG-ST supradenivelat concordant
 apare în context febril
 ecocardiografia evidenţiază lichid în pericard
 biologic este prezent un sindrom inflamator
 Bolile esofagiene: refluxul gastro-esofagian, tulburări de
motilitate esofagiană –spasmul esofagian
 senzaţie de arsură, în special în legătură cu modificări posturale şi
alimentaţia
 disfagie
 durerea este ameliorată de antiacide, lapte, lichide calde, antispastice
 Colica biliară:
 durerea poate iradia în umărul dr., în spate, declanşată de alimente
 diagnosticul suferinţei abdominale este confirmat de ecografia abd.
 Sindromul condro-costal Tietze:
 durere a peretelui toracic anterior asociată cu inflamaţia cartilajelor
costale, accentuată la apăsarea pe art. condro-costale
 durerea parietală se poate asocia cu boala coronariană şi nu o
exclude
 Alte anomalii musculo-scheletale:
 radiculite cervicale, spondiloză cervicală, dorsală, scolioză, cifoză
 periartrite scapulohumerale
• Durere retrosternala- apanajul bolii coronariene;
• Durere apexiana, cu localizare punctiforma –
sindrom condro-costal, durere parietala toracica;
• Durere precordiala difuza- pericardita;
Se declanşează după câteva minute
după momentul în care se produce
un dezechilibru între necesar şi
aportul insuficient de oxigen
(hipoxie), determinând ischemia
miocardului.

Originea ischemiei este, în peste

90% din cazuri ateroscleroza,
proces care obstruează lumenul
coronarian, dar ea poate fi
determinată şi de un spasm
coronarian persistent, o coronarită
reumatismală sau infecţioasă, de
anemii severe, de insuficienţa sau
stenoza aortică, de disproporția
dintre cererea și oferta de oxigen a
miocardului etc.
William Heberden (13 August 1710 – 17 May 1801)
Anamneza relevă principalul element subiectiv:
Durerea anginoasă tipică:
1. Sediu: median, retrosternal;
2. Iradiere în membrele superioare (umeri, braţe,
antebraţe), gât, epigastru, interscapulovertebral.
3. Senzaţia încercată – de la simpla strângere la durere puternică
“ca o gheară” (de la simplă jenă la durere vie).
4. Fenomene însoţitoare – transpiratii reci, anxietate, slăbiciune,
dispnee.
5. Circumstanţe de apariţie – efort fizic, frig, vânt,
emoţii violente;
6. Durata – scurtă de 1– 2 minute, maxim 5 minute.
7. Circumstanţe de dispariţie – încetarea efortului
şi/sau administrarea de Nitroglicerină.
Durerea anginoasă atipică:
– sediu – mamar stâng, epigastric, posterior.
– durata – prelungită.
– nitrosensibilitatea poate lipsi la coronarienii vechi.

Dar durerea poate lipsi, cu ischemie miocardică prezentă !

 Caracterele durerii din angina pectorală

 Condiţii de apariţie. Disconfortul toracic în timpul mersului prin

frig, pe o pantă ascendentă sau după masă este tipic pentru angina
pectorală
 Localizare: tipică este retrosternală, cu iradiere în braţul stâng
 Intensitate: creşte gradual, având un maxim după câteva minute.
Pacienţii preferă să stea liniştiţi în timpul episodului dureros pentru a nu
accentua durerea.
 Caracter: senzaţie de constricţie, sufocare, apăsare, arsură, greutate
sau durere mai vagă.
 Durată: minute; durata scurtă, câteva secunde nu este tipică, la fel
durata lungă, de mai multe ore;
 Condiţii de dispariţie: cedează în câteva minute de repaus sau
după NTG;
 “Echivalenţe de angină” (simptome de ischemie miocardică)
sunt reprezentate de: dispnee de efort, astenie;
 Localizare frecvent precordială.
 Intensitate atroce.
 Durată prelungită.
 Apare după stress, eforturi mari, frecvent nocturn.
 Nu dispare la administrarea de nitroglicerină, ci doar la
opiacee.
 Este însoţită de paloare, transpiraţii, agitaţie
psihomotorie dată de senzaţia morţii iminente,
anxietate extremă, tulburări de ritm, greţuri şi vărsături
(mai ales în cel inferior).
 Uneori, la pacienţii diabetici, durerea din infarct poate fi
atenuată sau poate lipsi;
 In formele localizate postero-inferior, simptomele pot fi
predominent digestive.
 Dispneea reprezintă totalitatea modificărilor de
frecvenţă, intensitate şi ritm a respiraţiei.

 Reprezintă unul dintre simptomele majore ale

insuficienţei cardiace, cu precădere ale celei stângi.

 Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi

este însoţită de polipnee, progresivă ortopnee, care
este cu atât mai intensă cu cât hematoza este mai
afectată. Apariţia ei la un pacient semnifică instalarea
insuficienţei cardiace stângi, care duce la: creşterea
presiunii telediastolice în ventriculul stâng, stază în
venele pulmonare, cu creşterea presiunii în capilarele
pulmonare.
1. Dispneea de efort
 Este primul semn de insuficienţă cardiacă.
 Iniţial apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici,
cedând sau ameliorându-se la întreruperea efortului.
 Frecvent, dispneea de efort este mai evidentă seara, fiind
denumită dispnee vesperală.
 Examenul clinic remarcă tahipnee şi reducerea
amplitudinii mişcărilor respiratorii.
 Dispneea de efort se reduce în cazul apariţiei insuficienţei
ventriculare drepte, prin preluarea de către circulaţia
periferică a unei părţi din staza pulmonară, ducând la o
falsă stare de bine a pacientului.
2. Dispneea de repaus cu ortopnee este o formă mai gravă de insuficienţă
cardiacă stângă, debitul cardiac neputând fi asigurat nici în repaus. Bolnavul
stă în poziţie şezândă cu capul pe două, trei perini, prezentând polipnee
inspiratorie.
3. Dispneea paroxistică nocturnă reprezintă o formă acută de insuficienţă
cardiacă stângă, care poate să apară în infarct miocardic acut, stenoza mitrală,
stenoza aortică, hipertensiunea arterială, aritmii paroxistice (tahicardie
ventriculară, fibrilo-flutter atrial). Acest tip de dispnee este mai frecventă
noaptea, dar poate apărea şi ziua şi poate fi declanşată de eforturi fizice, regim
hipersodat,etc. Se manifestă sub două forme:
 *Astmul cardiac* se manifestă prin dispnee marcată, frecvent nocturnă,
însoţită de anxietate marcată. Pacientul prezintă tuse, expectoraţie,
transpiraţii care se ameliorează prin poziţia ortopneică. Uneori apariţia
fenomenelor de bronhospasm determină instalarea unui tablou clinic
asemănător astmului bronşic cu wheezing, greu de deosebit de astmul
bronşic.
 Edemul pulmonar acut este o formă agravată de dispnee paroxistică
determinat de apariţia unui transudat hematic care inundă alveolele şi căile
respiratorii determinând apariţia unor secreţii nazale şi orale de tip
serosanguinolent, aerate.
4. Dispneea Cheyne-Stokes poate apărea uneori la bolnavii cu
insuficienţă ventriculară stângă, constând din alternanţe de
tahipnee cu bradipnee.
Creşterea pCO2 în sânge determină o hiperexcitaţie a centrului
respirator ce duce la creşterea frecvenţei şi amplitudinii
ventilatorii; hiperventilaţia determină eliminarea CO2 urmată de
o scădere a ritmului şi amplitutidinii ventilatorii până la apnee
ceea ce duce la creşterea pCO2 în sânge şi ciclul se repetă.
Se manifestă prin cicluri de respiraţii crescendo-descrescendo
intercalate de perioade de apnee şi poate să apară în:
insuficienţa cardiacă stângă, ateroscleroză, intoxicaţii
cerebrale, meningite.
 După Laennec şi Potain palpitaţiile „sunt bătăile inimii
pe care bolnavii le simt şi îi incomodează”. Ele pot să
apară şi la indivizi normali, după eforturi fizice mari,
emoţii, consum de cafea, alcool, tutun, mese
abundente. Factorii responsabili de apariţia palpitaţiilor
sunt creşterea forţei de contracţie a inimii, creşterea
frecvenţei şi perturbarea ritmului cardiac, excitabilitate
crescută a sistemului nervos.
 Cele mai frecvente cauze cardiace de palpitaţii sunt
aritmiile paroxistice: extrasistolie, tahicardie
ventriculară, fibrilaţie atrială, flutter atrial.
 Cauzele extracardiace care produc palpitaţii sunt:
neurozele, hipertiroidismul, anemiile, stările febrile, etc.
 Sincopa - pierdere tranzitorie a stării de conștiență
(“Transient Loss of Consciousness”=T-LOC; “Pierdere
de conștiență”=PC) datorata hipoperfuziei cerebrale
globale tranzitorii și se caracterizează printr-o instalare
rapidă, durată scurtă și recuperare spontană și
completă.

 În unele cazuri, sincopa poate fi precedată de o

perioadă prodromală: greață, transpirații, slăbiciune,
tulburări vizuale

 Tipic, sincopa durează cel mult 20 s; rar este mai lungă,

durând până la câteva minute.
Aceasta poate apărea în:

 - tulburările de ritm şi de conducere care duc la scăderea

debitului cardiac: tahicardii paroxistice (frecvenţă cardiacă
crescută cu scurtarea diastolei), blocuri atrioventriculare de gradul
II şi III, care prin bradicardia severă sub 35 bătăi/min pot conduce
la sincope Adams-Stokes urmate uneori de convulsii şi comă;
 - valvulopatii aortice (stenoză aortică) care prin debitul cardiac
scăzut pot duce la sincope mai ales de efort;
 - mai rar în obstrucţia bruscă a circulaţiei în caz de tromb sau
mixom atrial stâng, proteză valvulară colmatată, care pot obstrua
orificiul mitral, determinând uneori chiar moartea.
 - uneori, în cazul hipertensiunii arteriale cu valori crescute sau
în ateroscleroză cerebrală, datorită modificărilor vasculare
locale pot apare hipoventilaţie sau anoxie, care pot determina
sincopă.
 Simptome pulmonare – bolnavii prezintă tuse, dispnee în caz de
stază pulmonară (când apare hipertensiunea venoasă pulmonară);
în edemul pulmonar apare sputa spumoasă, rozată.
 Simptome digestive – datorită stazei venoase din viscerele
abdominale din insuficienţa ventriculară dreaptă apar: inapetenţă,
greaţă, meteorism, constipaţie, dureri în loja hepatică.
 Simptome urinare – scăderea debitului cardiac duce şi la scăderea
secreţiei de urină (oligurie) şi rar la oprirea totală (anurie). Diureza
este unul din cele mai importante simptome ale insuficienţei
cardiace, în ceea ce priveşte răspunsul la tratament, fiind corelată
cu retenţia de apă.
 Simptome cerebrale – unul din cele mai importante semne este
sincopa (pierdere tranzitorie a cunoştiinţei) determinată de
scăderea fluxului sanguin cerebral, secundar scăderii debitului
cardiac. Emboliile inimii stângi din stenoza mitrală, fibrilaţia atrială,
cardiomiopatiile dilatative pot duce la ameţeli, cefalee şi până la
accidente vasculare cerebrale.
- inspecția – cianoza periorală sau
generală,
subicter/ icter scleral, aspect tipic distrofic
cardiac,
edeme declive
- percuția – matități, timpanism pulmonar
- palparea – șocul apexian, palparea
pulsurilor periferice, palparea ariei hepatice
- auscultația – sufluri, zgomote cardiace, raluri
pulmonare
René-Théophile-Marie-Hyacinthe Laënnec (n. 17
februarie 1781 - d. 13 august 1826) medic francez,
Laënnec a inventat stetoscopul în 1816. Utilizând mai
multe foi de hârtie rulate în formă de cilindru pentru a
asculta pieptul unui pacient, a observat că sunetele se
aud amplificate și mai clar.
 Este un instrument care preia şi amplifică
sunetele produse de diverse organe (inimă,
plămâni, vase, inima fătului în uterul matern).
 clasic, un stetoscop este alcătuit dintr-un clopot
şi o diafragmă (membrană sensibilă) care,
împreună, formează piesa de ascultaţie;
 sunetele produse de diverse organe produc
vibraţii ale diafragmei, care sunt transmise
printr-un tub către urechile celui care ascultă;
• Silentiu absolut;
• Pacientul examinat in decubit dorsal, examinatorul in partea drepta;
• Initial auscultatia focarului apexian, apoi parasternal stang, apoi
focarul pulmonar si aortic;
• Apoi, auscultatie in decubit lateral stang, in focarul apexian;
• Apoi, ausculatia pacientului in pozitie sezanda.
 Zgomotul 1:
 sincron cu impulsul apical, marcheaza inceputul sistolei
ventriculare
 Determinat de inchiderea valvelor
atrioventriculare(mitrala si tricuspida);
 Zgomotul 1 se percepe mai intens in focarul apexian

 Zgomotul 2:
 Marcheaza sfarsitul sistolei ventriculare, este determinat
de inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare;
 mai intens la baza inimii (focarul aortic si pulmonar);

 Zgomotul 1 vs. zgomotul 2

 Sistola este mai scurta decât diastola, deci zgomotul care

precede pauza mai lunga este zgomotul 2
• Suflurile sunt fenomene sonore cu durata de peste 0,12 sec. Ele
apar apar datorită modificării regimului de curgere în cavităţile
cardiace sau în vasele emergente (curgere turbulentă).
• la copii şi tineri se pot întâlni curgeri turbulente la nivelul aortei
ascendente în perioada ejectiei rapide, când se produc suflurile
sistolice funcţionale. Acestea se aud inconstant, sunt variabile cu
poziţia şi cu mişcările respiratorii. Mai apar în efort, în sarcină sau
în hipertiroidism.
• suflurile patologie apar cel mai frecvent în bolile valvelor
atrioventriculare sau sigmoidiene, care pot fi de tip stenoză sau
insuficienţă valvulară.
• pentru localizarea precisa a suflurilor în sistolă sau diastolă,
clinicienii au împărţit cele două faze ale ciclului cardiac în trei părţi
egale:
• sistola clinică (pauza mică) între zgomotul I si II: cuprinde proto, mezo şi
telesistola;
• diastola clinică (pauza mare) între zgomotele II si I: cuprinde proto, mezo
si telediastola.
1. ELECTROCARDIOGRAFIA
- Reprezintă înregistrarea activităţii electrice a inimii
 Electrocardiograma (ECG) reprezintă înscrierea grafică a diferenţelor
de potenţial generate în timpul activităţii electrice cardiace.
 La nivel celular:
Depolarizarea = modificarea potenţialului transmembranar, determinată
de deplasarea sarcinilor electrice (electroni sau ioni);
Repolarizarea = refacerea potenţialului transmembranar de repaus,
indusă de deplasarea sarcinilor electrice în sens opus, care
compensează depolarizarea.

31
 Derivaţiile bipolare (standard) ale membrelor (I, IIşi III) au fost introduse în
practică de catre Einthoven
- Ele formează un triunghi echilateral, cu inima localizată în centru.
 Derivaţiile unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF) au fost introduse de
Wilson.
 Derivaţiile precordiale (V1-V6) sunt derivaţii unipolare, la care electrodul
explorator (pozitiv) este plasat pe torace, în apropierea cordului.

32
33
 Reprezentarea ECG a fiecărui ciclu cardiac conţine:
- unde: P, Q, R, S, T şi U (deflexiuni pozitive sau negative).
- segmente: porţiunile cuprinse între unde.
- intervale: includ segmente şi unde.
Traseul ECG este înregistrat în condiţii standard, cu:
- amplitudinea: 1mm=0.1 mV şi durata: 1mm=0.04 s.
 Radiografia toracică oferă date importante asupra :
 siluetei cardiace raportul cardiotoracic (RCT): diametrul cardiac maxim
împărţit la diametrul toracic intern maxim, incidenţă PA (normal < 0,50).
 vascularizaţiei pulmonare.
Marginea stângă este constituită de 3 arcuri:
 Superior sau aortic
 Mijlociu (golful cardiac) format de conul arterei pulmonare şi urechiuşa
atriului stâng
 Inferior sau ventricular
Marginea dreaptă este constituită de 2 arcuri:
 Superior sau cav
 Inferior sau atrial drept
ECOCARDIOGRAFIE TRANSESOFAGIANĂ
1. Testul la cicloergometru.
2. Testul la covorul rulant.
48
49
 (în mijloc – imaginea balonului inflat)
 Tehnica IVUS poate detecta ateromatoza,
inclusiv cea “silențioasă” angiografic
(caz evident de “boală coronariană stabilă”)

Angiogramă IVUS
Evidențiere a
fals-negativă
unei afectării
minime
Boală
neevidențiată

Aterom masiv

IVUS=intravascular ultrasound
Nissen S, Yock P. Circulation 2001; 103: 604–616
 Tomografie de coerenţă optică cu imaginile
corespunzătoare obţinute prin IVUS:
A, D – placă ruptă la un pacient cu clinică de BCS;
B, E – fibroaterom cu acoperiş subţire la un pacient cu SCA;
C, F – fibroaterom cu acoperiş fibros bine reprezentat, conţinut sărac în
lipide O.C. Raffel, F.M. Merchant, G.J. Tearney et al. – In vivo Association between Positive
Coronary Artery Remodelling and Coronary Plaque Characteristics Assessed by Intravascular Optical
Coherence Tomography, EHJ, 2008; 29: 1721-1728
 Trasorii radioactivi cei
mai folosiţi sunt Th201
şi Tc99m în asociere cu
SPECT, sau în
combinaţie cu un test de
efort limitat de
simptome efectuat fie pe
covor rulant sau pe
bicicletă ergometrică.

 Hipoperfuzia
miocardică este
caracterizată de o
captare redusă a
trasorului în timpul
stresului vs captarea în
repaus.