CURS 3

BOALA CORONARIANA - INTRODUCERE

ATEROSCLEROZA
SINDROAME CORONARIENE CRONICE

Prof. Dr. Lucian Petrescu

Șef Lucrări dr. Simina Crișan
 Definiţie
Boala coronariana este o patologie ce are ca
mecanism fundamental irigarea nesatisfăcătoare
a miocardului, consecinţă în majoritatea cazurilor
obstrucţiei arterelor coronare (99%) prin
ateroscleroza coronariana.
 A. coronara stanga incepe cu un “trunchi
comun” (“left main”)  se divide in a.
descendenta anterioara (ADA=LAD) si a.
circumflexa (Cx)
•ADA = santul interventricular anterior
(IVA)  varful VS (iriga: SIV anterior +
n s-a, per ant VS, varful VS)
•Cx = per lat VS

A. coronara dreapta merge pe santul atrioventricular

pe partea dreapta a inimii (iriga: nodul sinusal-55% din
pop-, VD, nodul AV, peretele inferior / posterior VS
•DOMINANTA DREAPTA (85-90% din populatie)
•DOMINANTA STANGA (10-15% din populatie
a Cx larga, mergand prin santul atrioventricular
posterior, irigand peretele posterior si nodul a-v)
Doar artere coronare epicardice?
Sa nu uitam de microcirculatie
 Macro si microcirculatie
coronariana

Artere epicardice:
- Ateromatoza
- Vasoconstrictie
Microcirculatie:
- Ingrosare intimala
- Proliferarea celulelor musculare netede
- Fibroza perivasculara
- Alterarea vasodilatatiei
Boala coronariana
 Ateroscleroza
Definiție
= o afecțiune a vaselor musculare (artere) de calibru
mare și mediu, caracterizată prin:

– Disfuncție endotelială
– Inflamație vasculară
– depunere de lipide, colesterol, calciu și resturi celulare la
nivelul intimei peretelui vascular

→ îngustarea arterelor / ocluzie completă

→ remodelaj al peretelui arterial
 Perete vascular normal

3 straturi concentrice bine definite

a) tunica intimă
(1) endoteliu
(2) strat subendotelial

b) tunica medie
(1) celule musculare netede
(2) elastină

c) tunica externă (adventicia)

(1) țesut conjunctiv care înconjoară tunica medie
(2) arteriole în vasele mari – “vasa vasorum”
 Perete vascular normal
• Lumenul peretelui arterial sănătos e delimitat de un strat compact
de celule endoteliale.

Endoteliul arterial are un rol bine definit în reparația celulară

și în inhibiția coagulării sanguine!

• Endoteliul joacă roluri extrem de importante:

1. în dilatarea vaselor de singe (vasodilatație)
2. în constricția vasculară (vasoconstricție)
• Endoteliul reglează fluxul sanguin tisular, prin eliberarea unei
varietăți de substanțe care controlează tonusul vasomotor:
– VD:
• prostacicline
• NO

– VC:
• Endotelină
• Radicali liberi
• Tromboxan A2
• Leucotriene
• ECA
Disfunctia endoteliala
 Perete vascular normal

• În caz de disfuncție endotelială:

– Acțiunea vasoconstrictorie directă a stimulilor VC asupra
celulelor musculare netede devine dominantă, depășind capacitatea
vasodilatatorie dependentă de endoteliu

(hipercolesterolemia, hipertensiunea arterială și alți FR CV se

asociază cu disfuncție endotelială!)
 Rolul stress-ului oxidativ
în ateroscleroză
Elementul cheie:
- speciile reactive de oxigen (ROS: O2.-, OH-, ONOO-), a caror productie
creste în hipercolesterolemie, DZ, HTA, fumat, la vârstnici;

Stress oxidativ - efecte:

• oxidarea LDL de către speciile reactive de oxigen (ROS)
• Reținerea particulelor de LDL la nivel intimal (prin legarea, în
parte, de proteoglican)
• inactivează rapida a NO [NO + superoxid (O2.-)  peroxinitrit
(ONOO-)] →NO își pierde funcția vasoprotectivă
Ateroscleroza – un capriciu al inflamației ?
 Evoluția procesului aterosclerotic

Evenimentul cheie = lezarea endoteliului, determinata de

disfunctia endoteliala, cauzată de
prezența unui exces de lipoproteine, a HTA, DZ, a unor
componente din fumul de țigară.
→ endoteliul devine mai permeabil la lipoproteine
→ lipoproteinele se infiltrează la nivel intimal, sub stratul
endotelial
 Lipoproteinele
DEFINIŢIE: forma de transport plasmatic a lipidelor: colesterol şi trigliceride(TG)
STRUCTURĂ:
• LP prezintă 2 componente:
– Învelisul extern hidrofil ce conţine:
- apoproteine
- fosfolipide
- colesterol neesterificat
– Nucleu central hidrofob ce conţine:
- colesterol esterificat
- trigliceride
LDL- transporta lipoproteinele de densitate joasa spre tesuturi periferice si in
particular spre peretele arterial;
HDL- transporta excesul de colesterol de la țesuturile periferice spre ficat;
 Evoluția procesului aterosclerotic
I. Formarea striurilor lipidice
1. Atragerea LDL
- atragerea moleculelor bogate in apolipoptoteina B, in special LDL, VLDL, chilomicroni; in mod
normal, exista un echlibru intre concentratia plasmatica de LDL si concentratia intracelulalara de la nivelul peretelui
arterial (celule endoteliale);
- cresterea concentratiei de LDL plasmatic- creste concentratia de LDL „captiv” in celulele endoteliale,
plus timpul de expunere → este favorizat procesul de oxidare a LDL
2. Activarea celulelor endoteliale
- Creste expresia unor molecule de adeziune de tipul VCAM -1 (vascular cell addhesion
molecule-1 ), ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule 1), P selectina si molecule chemoatractante ( MCP-
1= monocyte chemoattractant protein-1 )
→ atragerea monocitelor la nivel endotelial;
 Evoluția procesului aterosclerotic

• Formarea striurilor lipidice

3. Activarea leucocitara
- Citokine inflamatorii si LDL oxidat determina cresterea expresiei moleculelor de adeziune
pentru:
- Celule dendritice
- Mastocite
- Linfocite T
- Neutrofile;

4. Formarea celulelor spumoase;

- Diferentierea monocitelor in macrofage
- Fagocitarea LDL de catre macrofage
 Evoluția procesului aterosclerotic

II. Progresiunea placii ATS

- Proliferarea celulelor netede musculare si a unei matrici bogate in:
colagen, proteoglicani, elastina;
- Formarea capsulei fibroase ce acopera miezul format din celule spumoase
 Evoluția procesului aterosclerotic

III. Placa stabila

• Capsula fibroasa bine
reprezentata, formata din
straturi de celule musculare
netede;
• matrice extracelulara formata
din colagen, proteoglicani si
elastina;
• Mic miez necrotic, rezultat al
unui proces de apoptoza
 Evoluția procesului aterosclerotic

• IV. Placa instabila

- Capişon fibros subţire;
- Miez lipidic bogat;
- Neovascularizatie;
- Inflamatie perivasculara;
- Calcificari.
Cât durează fiecare din etape ? De la zile la ani, zeci de ani !
De la endoteliu normal la “Sindrom coronarian acut”...

Știm, așadar, cum începe și cum se desfășoară procesul

aterosclerotic. Îl vom putea opri din curs ?
BOALA ISCHEMICĂ MIOCARDICĂ
STABILĂ
 ESC: 2013 vs. 2019
Sindroame coronariene cronice
 Consecinţele ischemiei miocardice
(în ordinea apariţiei):

• 1. Consecinţe metabolice: producerea de metaboliţi acizi, mai ales lactat;

• 2. Consecinţe hemodinamice: alterarea relaxării fibrelor miocardice, scăderea

complianţei ventriculare cu creşterea presiunilor de umplere a ventriculului
stâng, şi în cele din urmă alterarea contractilităţii;

• 3. Consecinţe electrofiziologice: tulburări de repolarizare (segment ST– T);

• 4. Cosecinţe clinice: durerea anginoasă ce apare doar când ischemia atinge o

anumită intensitate, întindere şi durată.
 Boala coronariana - Forme clinice

Sindroamele coronariene cronice:

• AP stabilă de efort
Sindroamele coronariene acute:
• AP instabilă
• Infarctul miocardic acut (cu supra/subdenivelare de segment ST)
 Forme clinice și fiziopatologice de sindroame
coronariene cronice:

- AP stabilă de efort
- AP vasospastică (Prinzmetal)
- AP microvasculară
 Angina pectorala stabila de efort
Diagnostic: A. Anamneza
relevă principalul element subiectiv: durerea anginoasă tipică:
1. Sediu: median, retrosternal sau precordial;
2. Iradiere în membrele superioare (umeri, braţe, antebraţe), gât, epigastru,
interscapulovertebral.
3. Caracter: – de la simpla strângere la durere puternică “ca o gheară” (de la simplă
jenă, la durere vie).
4. Fenomene însoţitoare – transpiratii reci, eructaţii.
5. Circumstanţe de apariţie – efort fizic, frig, vânt, emoţii violente.
6. Durata – scurtă de 1– 2 minute maxim 5 minute.
7. Circumstanţe de dispariţie – încetarea efortului şi/sau administrarea de
Nitroglicerină.

Durerea anginoasă atipică:

– sediu – mamar stâng, epigastric, posterior.
– durata – prelungită.
– nitrosensibilitatea poate lipsi la coronarienii vechi.

Foarte rar, Durerea poate lipsi!

8. Semne și simptome asociate:
1. dispneea, asociată durerii anginoase, este expresia unei disfuncții ventriculare
tranzitorii, sistolice sau diastolice, de cauză ischemică acută
2. transpirații trecătoare sau/și paloare
3. senzație de oboseală
4. sincopa

Încetarea accesului anginos poate surveni spontan, după oprirea

efortului sau după administrarea de NTG s.l. (test diagnostic!)
 Ex. clinic

Obiectiv: poate să fie strict normal sau poate furniza elemente

legate de patologia asociată/FR
• prezența arcului cornean, a xantelasmelor.
• claudicație intermitentă, sufluri pe arterele femurale, iliace,
absența pulsurilor arteriale periferice, etc.

Ex. cardiac
• poate fi normal sau modificat, mai ales în criza: tahicardie,
tahiaritmii, aritmii V (ESV, TV nesusținute/susținute), mai rar
bradiaritmii); TA ↑; sufluri (valvulopatii asociate);
 Grade de severitate
(după Societatea Canadiană de Cardiologie- CCS):

– Clasa funcţională I: activitatea fizică obişnuită nu produce

angină. Apare la efort susţinut, prelungit.
– Clasa funcţională II: uşoară limitare a activităţii obişnuite.
Ea apare la mers rapid în pantă, urcatul la mai mult de 2
etaje de bloc, sau e declanşată de frig, vânt, stress
emoţional.
– Clasa funcţională III: marcată limitare a activităţii fizice
obişnuite. Urcatul a 1 sau 2 etaje cauzează durere.
– Clasa funcţională IV: imposibil de a presta o activitate
fizică fără durere, care poate surveni chiar în repaus.
 Investigații paraclinice neinvazive
1. ECG:

1/3 din bolnavi au un traseu normal între crize

Modificări sugestive pentru diagnostic:

- subdenivelare de segment ST, unde T negative

ECG anormală:
– modificări ale undei T: – ischemie
–modificări ale segmentului ST:- leziune
– tulburări de conducere: – BRS (bloc de ramură stângă)
– HAS (hemibloc anterior stâng)

Modificarile ECG inregistate în timpul crizei dureroase au o mare valoare diagnostica!!!.

 Investigații paraclinice neinvazive

2. ECG de efort: pentru obiectivarea ischemiei miocardice

Se foloseste cicloergometrul, covorul rulant, pentru realizarea unui efort

gradat
Testul se efectuează cu pacientul în condiții bazale (sa nu fie sub influența
unor medicamente sau a alcoolului)

Testul se termină dacă:

- apare o subdenivelare de ST ≥ 2mm, chiar la frecvențe cardiace mici
- apare angina
- scade TAS
- apar aritmii
- apare dispnee sau epuizare fizică
- se realizează obiectivul maximal sau submaximal (FC maximală pentru
persoane neantrenate: 205 – (0,41 x vârsta în ani), FC submaximală: 85-90%
din FC maximală
- la cererea expresă a pacientului
 Investigații paraclinice neinvazive

3. Ecocardiografie transtoracică (ETT): modificări de

cinetică parietală regională, eventuale valvulopatii,
disfuncție diastolică/sistolică de VS, HVS, etc.
4. Explorari izotopice: - scintigrafia de perfuzie
miocardică cu Thalium-201 efectuată la efort dă o
bună identificare a ishemiei miocardice (defectul de
captare miocardică reprezintă zona neperfuzată,
necroză sau cicatrice, sau slab perfuzată, ischemie
miocardică acută)
- scintigrafia de perfuzie miocardică cu Tc-99-
SestaMIBI
5. Examene biochimice: enzimele miocardice normale,
anomalii ale metabolismului lipidic, glucidic, ale acidului
uric, hormonilor tiroidieni, anemiei etc.
6. Rx torace standard: date privind dimensiunile și silueta
cardiacă, indirect funcția VS (staza pulmonară)
 Angiografia coronariană:
presupune injectarea unei substanțe de contrast (3 -10ml) în fiecare din cele 2
coronare principale și înregistrarea imaginilor în mai multe proiecții. Se poate
evidenția prezența stenozelor coronariene, localizarea, numărul, severitatea,
tipul, lungimea stenozelor, eventualele calcificări, circulația
colaterală, eventuale anevrisme, etc.
Datele coronarografiei sunt de regulă completate cu cele obținute prin caterism
cardiac stâng și ventriculografie stângă
Algoritm – sindrom coronarian cronic
 Probabilitatea pre-test (PPT)
• Probabilitatea de avea boala coronariana
semnificativa este influențată de prevalenta
bolii coronariene in populația studiata,
precum si de caracteristicile clinice si
paraclinice ale pacientului analizat;
• PPT- model predictiv de apreciere a riscului de
boala coronariana, bazat pe variabile precum:
vârsta, sex, simptomatologie anginoasa
(inclusiv dispnee);
 2019 - PPT:
• la pacienți cu PPT<15% , prevalenta bolii coronariene semnificative
este de <5%;
• PPT 5-15% - de luat in considerare efectuarea testelor de detectare a
ischemiei miocardice;
• PPT<5% - doar in situații excepționale
 OBIECTIVELE TERAPEUTICE PENTRU PACIENȚII CU
BOALĂ MIOCARDICĂ ISCHEMICĂ STABILĂ

Obiectivele tratamentului

Reducerea ischemiei și
ameliorarea simptomelor
anginoase Prevenția IM și a
decesului

Îmbunătățirea calității
vieții Creșterea supraviețuirii

Fox K et al., Eur Heart J 2006; doi: 10.1093/eurheartj/ehl002

 Tratament

1. Tratament igieno-dietetic:
- informarea pacientului

Reducerea factorilor de risc cardiovascular:

- Fumatul – INTERZIS!
- HTA - tratată corespunzător
- regim hipolipidic
- scădere în greutate
- corectarea valorilor glicemiei (în caz de DZ sau STG)
- modificarea stilului de viață
- exerciții fizice regulate
 Angina pectorala stabila
Tratament medicamentos de fond:
Obiectivele tratamentului antianginos:

A. Scăderea consumului de oxigen a miocardului prin scăderea:

a. tensiunii parietale condiţionate de postsarcină
b. frecvenţei cardiace dependente de tonusul simpatic
c. contractilităţii miocardului – condiţionată de:
– stimularea beta– receptorilor
– penetrarea calciului în celule.
B. Creşterea aportului de oxigen prin:
– înlăturarea spasmului
– dilatarea arterelor coronare
– creşterea aportului sângelui oxigenat de la endocard prin
vasodilatarea arterelor transmurale şi scăderea rezistenţei
coronare.
1) Agenţi anti-ischemici
• Reduc consumul de O2 la nivelul miocardului
(prin reducerea AV, a TA, respectiv prin reducerea contractilităţii
miocardice a VS)

Clase terapeutice recomandate:

a. β-blocante – în absenţa eventualelor contraindicaţii, în
special la pacienţi cu HTA şi tahicardie (I-B);
b. Nitraţi i.v. sau oral – pentru ameliorarea simptomelor (I-C);
c. Blocanţi ai canalelor de calciu – pentru ameliorarea
simptomelor la pacienţi care primesc deja nitraţi şi β-blocante, sau
la pacienţi cu contraindicaţii la β-blocante, respectiv la pacienţii
cu angină vasospastică (I-B).
 Nitratii
VD- furnizeaza o sursa exogena de NO
Efect = vasodilatatie arteriolara si venoasa, efect vasodilatator prin
eliberarea de oxid nitric (NO) si scaderea presarcinii;
 Nitroglicerina (trinitrat de gliceril)–cp. 0,5 mg, sublingual
 Nitromint spray (trinitrat de gliceril) -sublingual
 Isosorbid 5 mononitrat – metabolitul activ
 Isosorbid dinitrat
• Efectele adverse : – vasodilataţie cutanată
– căldură
– roşeaţă
– cefalee(datorită vasodilataţei arteriolare)
• Administrarea îndelungată duce la instalarea toleranţei, adică la
scăderea eficacităţii terapeutice prin epuizarea compuşilor tiolici din fibra
musculară netedă, necesari pentru eliberarea NO din preparatele de
nitraţi. După o pauză de 8-10 ore toleranţa dispare.
 Beta– blocantele:
efectele mediate de receptorii β
 Beta– blocantele:
– mecanism de acţiune – prin blocajul adrenergic determină scăderea frecvenţei cardiace,
scăderea contractilităţii miocardice,scăderea debitului cardiac  scade nevoia de oxigen
a miocardului.
– proprietăţi:
a. ) Cardioselectivitatea este acţiunea cvasiselectivă pe receptorii cardiaci şi nu pe cei
bronşici: Metoprololul, Bisoprolol, Nebivolol
b. ) Conservarea unei activităţi simpatice intriseci ASI: Pindolol, Acebutolol, Oxprenolol
c. ) efect stabilizator de membrană
 Beta– blocantele:
– efecte secundare:
1. Bradicardie sau bloc atrio– ventricular.
2. Insuficienţă cardiacă
3. Bronhoconstrictie.
4. Sindrom Raynaud.
5. Insomnie, cosmar, depresie, astenie,
6. Hipoglicemie
7. Efect de rebound la întreruperea brutală.
 Antagoniştii canalelor de calciu:
– acţiune – se opun trecerii Ca în celula miocardică
– Efecte:
– coronarodilatator – antispastic
– inotrop negativ
– scăderea conducerii AV
– scăderea tensiunii arteriale

Blocanti calcici dihidropiridinici- selectivitate vasculara

– Nifedipina – rar folosită azi datorită efectelor sale secundare
– Administrare: – oral, 20– 40 mg/zi, sublingual
– Efecte secundare: – tahicardie reflexa, edeme gambiere, cefalee, rash
cutanat
Blocanti calcici dihidropiridinici de generatia II:
• amlodipina, felodipina, lercanidipina.
• Sunt tot mai folositi în prezent, datorita tolerantei foarte bune asociata cu o
eficacacitate superioara.
• Amlodipina 5-10mg/zi
 Antagonişti canalelor de calciu
non-dihidropiridinici
Benzotiazepine - Diltiazemul – 120– 240 mg/zi.
– efect cronotrop negativ pe nodul sinusal şi atrioventricular
– inotrop negativ (scade puţin contractilitatea)

Fenilalchilamine - Verapamil – 120mg/zi –

240mg/zi.
– antianginos major – scade contractilitatea – scade consumul de
O2
– vasodilatator – arterial coronarian.
– efect depresiv pe nodul AV şi sinusal.
Este folosit în tratarea tahicardiilor supraventriculare
 Alti agenti anti-ischemici
• Ivabradina - agent bradicardizant care actioneaza prin blocarea canalelor
If de la nivelul nodului sinusal
• Nicorandil - agent vasodilatator al coronarelor epicardice care stimuleaza
canalele de K ATP-senzitive
• Ranolazina - inhibitor selectiv al canalelor de Na
• Trimetazidina - agent antiischemic metabolic

Tratamente noi, în parte

energetice, în parte
antispastice
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
SIMPTOMATIC/ANTIISCHEMIC CONFORM GHIDULUI
EUROPEAN (2019)
Tratament în SCC
 Și numai atât ?

Cu sau fără reperfuzie, trebuie să prevenim

tromboza nativă sau iatrogenă – trat. antitrombotic
Cu sau fără reperfuzie trebuie să tratăm factorii de
risc – hipolipemiante cu dovezi pleiotrope –
statine, de preferință în doze mari
Cu sau fără reperfuzie trebuie să controlăm
endoteliul și metabolismul prin corecția DZ, a HTA,
IECA/ARA, a acidului uric, a anemiei, a inflamației
locale și sistemice !
Antiagregare plachetară
 Agenţi antiplachetari
• – Aspirina inhibitor ireversibil al ciclooxigenazei la
nivelul trombocitelor, fiind în consecinţă un excelent
inhibitor al agregării plachetare.

• Se utilizează în doze de 100 mg/zi pe durată

nedeterminată.

• Tienopiridinele (Clopidogrel) inhibă adenozin

difosfatul care induce agregarea plachetară

• Ticagrelor
Control
lipidic
și nu
numai
 Dar despre mijloacele mecanice de
restaurare a fluxului coronarian ?

“Puțini sunt cei care știu cât de mult

ar trebui să știe, ca să știe
cât de puțin știu”.

William Shakespeare
 REVASCULARIZAREA CORONARIANĂ ÎN BOALA
ISCHEMICĂ STABILĂ - LIMITE

• Nu este completă (nu restaurează fluxul coronarian

fiziologic)
• Nu se adresează vaselor mici
• Nu ameliorează componenta vasospastică
• Nu amelioreaza funcția endotelială – din contră, prin
exces de acoperire cu stent distruge reologia vasculară
și scade rezerva coronariană de flux !
 STUDIUL COURAGE : REZULTAT PRINCIPAL
(DAR NEINTERPRETAT)

1.0
Terapie medicala optimă (TMO)
Mortalitate generala sau IM

0.9

0.8

0.7 PCI + TMO

Hazard ratio: 1.05
0.6 95% CI (0.87-1.27)
P = 0.62
0.5

0.0
0 1 2 3 4 5 6 7
ani

În angina stabilă (CCS ≤ 3), PCI este echivalentă

cu tratamentul medicamentos

Boden WE et al. NEJM 2007;356:1503-16.

Terapia bolii miocardice ischemice stabile,
un automatism terapeutic actual
– un gest de tandrețe adresat Pământului...