1

CURS 1


FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI & A BOLII CORONARIENE


Capitole:

I. Ateroscleroza
Defini|ie
Factorii de risc
Patogeneza ATS/Etapele formrii plcii de aterom
II. Boala coronariana
Defini|ie i cauze
Oferta i necesarul de O
2
la nivelul miocardului
Mecanismele ischemiei miocardice
Efectele ischemiei miocardice
Formele clinice ale bolii coronariene


I. ATEROSCLEROZA

Defini{ie

Arterioscleroza reprezinta:
b. vascular cronic, de etiologie necunoscut, caracterizat prin ngroarea &
rigidizarea pere{ilor arteriali ngustarea progresiva a lumenului vascular

Exist 3 tipuri de arterioscleroz:
1. Ateroscleroza (ATS)
Este tipul predominant (raspunzator de >50% din mortalitatea de cauza globala in
tarile industrializate)
Afecteaz primar:
o Arterele elastice (aorta, carotide, iliace)
o Arterele musculare medii i mari (coronare, cerebrale, poplitee)
Este principala cauza a: bolii coronariene, accidentului vascular cerebral, bolii arteriale
perferice, anevrismului de aorta
2. Arterioloscleroza
Afecteaz primar arterele mici i arteriolele (HTA, diabetul zaharat)
3. Scleroza i calcifierea mediei tip Monckeberg (rara)

Factorii de risc ai ATS

A. Neinfluen{abili
1. Vrsta (> 45 la brba|i i > 55 la femei )
2. Sexul (B > F, premenopauz)
3. Ereditatea (antecedente familiale de b. coronariana)
4. Afectiunile genetice ale metabolismului lipidic (mutatii ale genei receptorilor pt LDL
hipercolesterolemie)
1
2

B. Influen{abili
Clasici:
1. Fumatul
2. Obezitatea
3. Hiperlipidemia/dislipidemia
4. HTA
5. Diabetul zaharat (cu sau fara insulinorezisten|a)
6. Sedentarismul
7. Stress-ul psihic

Noi:
1. Markerii serici de inflama|ie, in principal, proteina C-reactiva nalt sensibila (high-
sensitivity C reactive protein, hs-CRP), utilizata in aprecierea riscului cardiovascular
2. Hiperhomocisteinemia (pe fondul deficitului de vitamna B si acid folic, agraveaza
disfunctia endoteliala prin cresterea aderarii trombocitelor si monocitelor si a
productiei de radicali liberi de oxigen)
3. Lipoproteina (a) LDL modificat ce contine apoproteina (a) cu structura similara
plasminogenului ce agraveaza disfunctia endoteliala prin inhibarea formarii plasminei
(si deci a fibrinolizei) si favorizarea depunerii de colesterol la nivel vascular.
4. Infec|iile (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, virusul citomegalic au fost
identificati la nivelul placilor de aterom fara a fi precizat insa un rol cauzal al infectiei in
producerea leziunilor).
5. Bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, LES)
6. Boala parodontala

Patogeneza ATS

Etapele formrii placii de aterom cuprind:
Lezarea endoteliului arterial (disfunc|ia endotelial)
Formarea stria{iunilor l ipidice (agregate de celule spumoase si limfocite, prezente
inca din prima decada de viata) care pot ramane statice sau chiar regresa.
Formarea plcilor ateromatoase/fibro-ateromatoase (leziunea majora in ATS, cu un
nucleu central bogat in lipide si un invelis extern fibros) ce conduc la ocluzie vasculara
progresiva
Aparitia leziunilor complicate ce constau in eroziunea/fisurarea/ruptura placilor
fibroase numite vulnerabile cu tromboza pe placa de aterom si riscul ocluziei
vasculare complete.

Disfunc{ia endotelial
Cauze:
factorul declansator al procesului de ATS este producerea unor microleziuni la
nivelul endoteliului vascular sub actiunea factorilor:
o metabolici (hiperlipidemie) = favorizeaza depunerea de colesterol la nivel
subendotelial
o mecanici (hipertensiunea arteriala) =favorizeaza dezvoltarea placilor la nivelul
bifurcatiilor arteriale unde curgerea sanguina este turbulenta
o imunologici (citokine) = intretin inflamatia, elementul fiziopatologic cheie in
cazul leziunilor aterosclerotice avansate
2
3
microleziunile endoteliale evidentiaza structurile subendoteliale cu favorizarea aderarii
elementelor figurate (trombocite, monocite si limfocite T), proces agravat de
dezechilibrul factorilor responsabili de modularea tonusului vascular si a aderarii si
agregarii trombocitare:
o + oxidul nitric | endoteline
o + prostacicline | tromboxani

1) Sistemul oxid nitric endoteline
Normal:
- ambii compusi sunt sintetizati de catre endoteliul vascular normal
- oxidul nitric (NO) - descoperit de catre Furchgott, Ignarro, Murad (premiul Nobel in
1998):
produce vasodilatatie
inhiba proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare
inhiba aderarea trombocitelor si a monocitelor
- endotelinele (ET-1,2,3,4, izoforma majoritara ET-1) - descoperite de Yanagisawa in
1988:
produc vasoconstrictie
induc proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare
stimuleaza aderarea si agregarea plachetara
efect pro-inflamator (creste productia citokinelor de tip TNF-alfa si factorilor
de crestere)
Patologic :
- cresterea productiei de radicali liberi de oxigen (in special, anionul superoxid,
O
2
-
) determina inactivarea NO (prin formarea anionului peroxinitrit, ONOO
-
) cu
+ actiunilor sale protectoare, in principal cea vasodilatatoare favorizarea
spasmului coronarian
- LDL oxidat inhiba productia de NO si stimuleaza sinteza de ET-1

2) Sistemul prostacicline-tromboxani
Normal:
- ambii compusi sunt derivati ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei
- prostaciclinele (PG I
2
) :
sunt produse de celulele endoteliale
produc: =vasodilatatie
=inhibitia aderarii si agregarii trombocitare
- tromboxanii (Tx A
1
, A
2
):
sunt produsi de trombocite
produc: =vasoconstrictie
= favorizarea aderarii si agregarii plachetare
Patologic:
- leziunile endoteliale det.:
+ activitatea prostaciclin-sintetazei si sinteza de PG I
2

| activitatea tromboxan-sintetazei si sinteza de Tx, accelerand
procesul de ateroscleroza

Consecin[e:
o cresterea permeabilitatii endoteliale pt lipoproteinele plasmatice (LDL) cu
depozitarea sa la nivelul intimei vasculare, liber si n celule
o aparitia LDL oxidat care:
3
4
este fagocitat via receptorii de tip scavenger de monocitele/macrofage
activate cu f ormarea celulelor sp umoase (ipoteza modificrii
oxidative)
stimuleaza eliberarea de citokine pro-inflamatorii de tipul interleukinei-1
(IL-1) si a factorului de necroza tumorala alfa (TNFd) de catre
macrofagele activate, limfocite T, celulele musculare netede si celulele
endoteliale cu declansarea unui raspuns inflamator local (ipoteza
spunsului inflamator) caracterizat prin:
- creterea expresiei moleculelor de adeziune (VCAM-1, ICAM-1,
P-selectina)
- aderarea monocitelor i limfocitelor la endoteliul lezat i trecerea
lor la nivelul intimei
o proliferarea celulelor musculaturii netede vasculare sub ac[iunea factorilor
de crestere si migrarea lor sub actiunea factorilor chemotactici de la nivelul
mediei la nivelul intimei vasculare unde:
capteaza LDL oxidat si devin si ele celule spumoase
produc c olagen si alte co mponente ale matri cii ex tracelulare
(proteoglicani, elastina) ce formeaza nucleul central al placilor fibroase
o formarea capsul ei fi broase prin depunerea de tesut conjunctiv =proces de
fibroza cu rigidizarea peretelui vascular
o depozitare de calciu = proces de calcifiere
Se formeaza astfel plcile de aterom mature care evolueaza spre:
- crestere progresiva in volum cu limitarea in diferite grade a fluxului sanguin
(placile sunt asimptomatice atata timp cat echilibrul oferta/necesar de oxigen nu
este afectat). Pl cile stabile sunt considerate cele cu:
un nucleu central redus cu putine celule inflamatorii
un invelis extern gros
- ruptura/fisura/eroziune cu tromboza locala si reducerea majora a fluxului sanguin
(aparitia sindroamelor coronariene acute sau moartea subita). Placile complicate
cu risc de ruptura se numesc placi vulnerabile si se caracterizeaza prin:
un nucleu central bogat in lipide si cu celularitate crescuta
un invelis extern subtire
un proces de inflamatie difuz (>2 placi)

! Observatie:
In ultimii ani a aprut conceptul de pacient vulnerabil, caracterizat printr-un risc crescut de a dezvolta un
sindrom coronarian acut (inclusiv infarct miocardic i moarte subit) ca urmare a prezentei concomitente a 3
tipuri de vulnerabilitate: placa aterosclerotic vulnerabil (cu perete sub|ire, friabil), snge vulnerabil (cu
tendin| la tromboz) i miocard vulnerabil (cu tendin| la aritmii fatale). Aceste aspecte atrag aten[ia asupra
caracterului generalizat (si nu localizat) al maladiei ATS si a necesit[ii controlului inflama[iei si trombozei n
asociere cu reducerea factorilor de risc.









4
5
II. BOALA CORONARIANA

DEFINI|IE I CAUZE

Def.: boal inflamatorie cronic cu debut in copilrie ce dt. leziuni vasculare progresive
responsabile de:
ischemie acuta sau cronica prin ngustarea lumenului a. coronare
dezechilibrul dintre oferta si necesarul de oxigen la nivel miocardic

Cauze:
- 99% din cazuri este det. de:
ateroscleroza coronarian (obstruc|ia par|ial a vaselor coronare prin plci de
aterom)
- 1% din cazuri este det. de:
stenoza aortic strns
embolia sau tromboza vaselor coronariene
aortita luetic



OFERTA I NECESARUL DE O
2
LA NIVEL MIOCARDIC

Din punct de vedere fiziopatologic ischemia reprezint dezechilibrul ntre:
- OFERTA de oxigen (=aportul sanguin prin a. coronare) si
- NECESARUL de oxigen (=consumul miocardic de oxigen)

1. OFERTA DE O
2
este determinat de:
extrac|ia de O
2
la nivel miocardic (diferen[a dintre concentra[iile arterial si venoas ale
O
2
), relativ mare (50%, 10-12 ml O
2
/100 ml snge) n condi[ii fiziologice comparativ cu
alte [esuturi si poate creste n condi[iile unui necesar crescut pn la 75% (15-16 ml %)
fluxul sanguin coronarian (FSC) care depinde de:

Presiunea de perfuzie coronarian (P)
FSC =
Rezisten|a vascular coronarian (Rc)

FSC ar putea | prin:
creterea presiunii de perfuzie coronarian (P, egal cu presiunea aortic)
scderea rezisten|ei vasculare coronariene (Rc)

Deoarece P este men[inut constant (via mecanismele homeostaziei tensionale), principala
modalitate de cretere a FSC i a ofertei de O
2
=scderea Rc prin coronarodilata|ie.


Rezisten{a coronarian are 2 componente:

1. Intrinsec:
determinat de tonusul musculaturii netede vasculare
controlat de mecanismul de autoreglare

5
6
Mecanismul de autoreglare
- reprezint proprietatea intrinsec a unui organ de a-si men[ine constant fluxul
sanguin n ciuda modificrii presiunii de perfuzie (n cazul circula[iei coronariene, FSC
este men[inut pentru varia[ii ale presiunii aortice ntre 60-200 mmHg)
- ac|ioneaz numai la nivelul arterelor coronare mici i arteriolelor (vasele de
rezisten|) si const n + Rc ca urmare a + FSC
- are la baz mecanisme:
=metabolice (hipoxia si metabolismul anaerob conduc la eliberarea local de
metaboli[i tisulari: adenozin, ioni de H
+
, acid lactic cu efect coronarodilatator)
=endoteliale (eliberarea de NO cu efect vasodilatator)

- conduce la | FSC restabilirea echilibrului ofert-necesar de O
2

2. Extrinsec
determinat de compresiunea extravascular care difer n func[ie de fazele
ciclului cardiac
responsabil de natura pulsatil a FSC
n diastol:
presiunea intracavitar (presiunea telediastolic, PTD) este + componenta
extrinsec a Rc este minim
cnd presiunea intracavitar < presiunea aortic, FSC depinde de diferen|a
(gradientul) dintre presiunea din aort (80 mmHg) i PTD (5 mmHg), rezultnd
o presiune de perfuzie (PP) de 75 mmHg perfuzia cu snge a miocardului
se face predominant n diastol
n condi[iile prezen[ei unei plci de aterom, presiunea diastolic scade distal de
obstruc[ie (40 mmHg) conducnd la scderea PP la nivelul teritoriului deservit
de artera obstruat (Fig. 1).

















Figura 1. Reprezentarea schematizat a perfuziei coronariene din timpul diastolei
n condi(ii normale i n prezen(a unei plci de aterom.

n sistol:
presiunea intracavitar | pentru a realiza ejec|ia componenta extrinsec a
Rc |, fiind maxim n cursul fazei de contrac[ie izovolumetric (FSC minim)
natura pulsatil a FSC este reprezentat n Fig. 2.
6
7



















Figura 2. Varia(ia FSC n cursul ciclului cardiac
(modificat dup http://www.cvphysiology.com/Blood%20Flow/BF001.htm)


Procesul de + al FSC este mai accentuat la nivelul endocardului, cu 2 consecin[e:
=> ischemia este mai frecvent n zona subendocardic (care este mai predispus
si la necroz) comparativ cu zona subepicardic
=> frontul de propagare al necrozei n cadrul unui infarct miocardic acut transmural
se face dinspre endo- spre epicard.


2. NECESARUL DE O
2
depinde de:
consumul energetic la nivelul miocardului n cursul sistolei (cnd ventriculul trebuie s
realizeze o presiune mare)
viteza proceselor metabolice si a oxidatiei biologice prin care se produce energia
necesara contractiei

are 3 determinan|i majori:
tensiunea parietal sistolic (postsarcina)
frecven[a cardiac (FC)
contractilitatea (inotropismul)


3. INDICATORII OFERTEI $I NECESARULUI DE O
2
(Fig. 3)

Indicele Diastolic Presiune-Timp (IDPT):
este determinantul major al ofertei de O
2

depinde de:
presiunea aortic diastolic (presiunea de perfuzie coronarian)
tensiunea parietal diastolic
frecven|a cardiac
7
8

Scderea IDPT (+ ofertei de O
2
) se poate produce prin:
+ presiunii aortice (n strile de hTA, hipovolemie, oc)
| tensiunii parietale diastolice (n hipertrofie ventriculara, insuficien|a cardiac)
| FC in tahicardii (prin scurtarea diastolei)

Indicele Tensiune Timp (ITT):
este determinantul major al necesarului de O
2

depinde de:
tensiunea parietal sistolic (postsarcina)
contractilitatea (inotropismul)
frecven[a cardiac

Cresterea ITT (| necesarului de O
2
) se poate realiza prin:
| tensiunii parietale sistolice in:
- HTA, stenoza aortica, coarctatie de aorta pt VS
- HTP, BPCO, stenoza mitrala pt VD
| inotropismului (sub actiunea agentilor inotrop (+): ionii de calciu, catecolaminele,
glicozidele cardiotonice)
| FC in tahicardie, efort fizic prin scurtarea diastolei

!Observatie: Glicozidele cardiotonice (prototip: digitala) sunt medicamente inotrop pozitive ce cresc consumul
de O
2
al miocardului, dar aceasta crestere este supracompensata de:
- scaderea volumului end-diastolic i a razei cavit|ii care au ca efect cresterea IDPT si ofertei de O
2
- bradicardie care determina scaderea necesarului de O
2


per global oxigenarea inimii se imbunatateste efect favorabil n terapia insuficientei cardiace.





















Fig. 3. Determinan(ii majori ai ofertei (IDPT) i necesarului (ITT) de oxigen
la nivel miocardic
(modificat dup A. Cristescu, Fiziopatologia sistemului cardiovascular,
Ed. Fleming 2003, pg.24) .
8
9

MECANISMELE ISCHEMIEI MIOCARDICE

I. Ischemie prin + ofertei de O
2


Cauze:
1. Obstruc|ia coronarian aterosclerotic
2. Spasmul coronarian
3. Furtul coronarian
4. Alterarea transportului i difuziunii O
2

1. Obstrucia coronarian aterosclerotic
Formarea plcii de aterom det.:
- ngustarea lumenului
- apari|ia unui gradient de presiune (presiunea de perfuzie + distal de obstrucie)
ischemia este evitat prin mecanismul de autoreglare (+ Rc) pe seama scderii rezervei
dilatatorii coronariene

Rezerva dilatatorie coronarian este f. mare (cca. 75-80%).
Obstruc{iile coronariene care reduc lumenul cu pn la 75% dt.:
scderea progresiv a rezervei dilatatorii coronariene
angin de efort
Obstruc[ia coronarian progresiv se nso[este de dezvoltarea circulaiei colaterale cu
cresterea numrului de a. coronare mici dispuse n paralel si reducerea totodat a
rezisten[ei coronariene.
Obstruc{iile coronariene care r educ lumenul cu peste 75% dt . aa-numitele
stenoze cri tice responsabile de:
epuizarea rezervei dilatatorii coronariene
angin de repaus
Acestea reprezinta indicatiile pentru interventiile de revascularizare de tipul:
angioplastiei, stentarii si by-pass-ului aorto-coronarian.


2. Spasmul coronarian
Localizare:
pe arterele coronare mari, subepicardice (mai ales pe segmentele ATS) unde NU
func|ioneaz mecanismul de autoreglare
Mecanisme de producere:
dezechilibrul sistemelor majore de control ale tonusului vascular:
+ prostacicline (PGI2) | tromboxani (Tx)
+ oxidul nitric (NO) | endotelin
In principal, deficitul NO este responsabil de:
= lipsa rspunsului vasodilatator la acetilcolin (Ach produce vasodilata[ie via
eliberarea de NO pe a. coronare normale si vasoconstric[ie pe cele cu ATS)
= poten[area efectelor agen[ilor vasoconstrictori de tipul ET-1 si angiotensinei II
cresterea markerilor de inflama[ie si a stress-ului oxidativ
cresterea excesiv a stimulrii o adrenergice pe fondul unor particularit[i
comportamentale de tipul: personalit[ii de tip A, atacurilor de panic sau anxiet[ii
cronice

9
10
! Observaie: Stimularea alfa-adrenergic determin n condi[ii fiziologice la nivel coronarian vasoconstric[ie
tranzitorie mediat de receptorii de tip o1. Aceast vasoconstric[ie minor si tranzitorie este urmat de
vasodilata[ie cu cresterea FSC secundar cresterii activit[ii mecanice si metabolice a miocardului (efect inotrop
si cronotrop pozitiv) via activarea receptorilor 1 cu declansarea mecanismului de autoreglare.

Implicat n patogeneza:
- anginei Prinzmetal (angina vasospastic)
- infarctului miocardic acut (IMA)

3. Furtul coronarian:

Definitie: devierea FSC dinspre o zon ischemiat spre o zon normal adiacent
Localizare:
la limita endo-epicard (dinspre zona sub-endocardic spre zona subepicardic)
Mecanismele ischemiei: + ofertei de O
2

Condi{ii de producere:
o arter comun care irig dou zone miocardice nvecinate prin colaterale (o zon
ischemiat i o zon normal)
pentru men|inerea ofertei de O
2
n zona ischemiat se produce vasodilata|ie cu +
progresiv a rezisten|ei coronariene (pe seama rezervei dilatatorii)
cnd rezerva dilatatorie este la limit/epuizat, n condi|iile | necesarului de O
2
(efort,
stress, tahicardie) are loc devierea FSC dinspre zona ischemiat spre zona normal

! Observatie: Furtul coronarian apare la limita endo-epicard, respectiv ischemia apare precoce in zona
subendocardica (unde rezerva dilatatorie se epuizeaza mai repede deoarece aceasta zona este expusa direct
presiunii endocavitare) in timp ce zona subepicardica isi pastreaza rezerva dilatatorie furtul are loc dinspre
zona subendocardica spre zona subepicardica .

4. Alterarea transportului i difuziunii O
2

a) Tulburrile de transport a O
2
apar n:
anemii grave (+ concentra|iei de Hb)
blocarea Hb sub forma unor compui patologici ce nu pot transporta O
2
:
intoxica|ia cu CO carboxihemoglobin
intoxica|ia cu nitri|i methemoglobin
intoxica|ia cu compui cu sulf sulfhemoglobin
sinteza unor Hb patologice:
Hb cu afinitate + fa| de O
2
(nu pot fixa O2 la nivel pulmonar)
Hb cu afinitate | fa| de O
2
(Hb zgrcite, nu pot ceda O
2
|esuturilor)
hipoxemia (+Pa O
2
) din insuficien|a respiratorie

b) Tulburrile de difuziune a O
2
apar n:
hipertrofia cardiac maladaptativa (! mai ales cea concentric), cnd zonele centrale
ale fibrelor miocardice hipoxiate se necrozeaz i sunt nlocuite cu |esut fibros
miocardoscleroz cu remodelare






10
11
EFECTELE ISCHEMIEI MIOCARDICE

I. Tulburri metabolice
1. Metabolismul glucidic
2. Metabolismul lipidic
3. Metabolismul proteic
II. Tulburri de contractilitate
III. Modificri bioelectrice


I. TULBURRILE METABOLICE
Cauza: ! deficitul de O
2
, degradarea anaerob a substratelor energetice

1. Metabolismul glucidic

n fazele ini{iale ale ischemiei are loc:
activarea glicogenolizei mobilizarea glucozei din depozite
activarea glicolizei anaerobe cu:
scderea nivelului energetic celular (deficit de ATP) deficitul func|ionrii pompelor
ionice responsabil de:
scderea relaxrii miocardice disfunc|ie diastolic initiala
alterarea poten|ialului mb. risc de aritmii
hiperproduc|ie de lactat acidoz lactic responsabil de:
intrarea in competitie a H
+
cu ionii de Ca
2+
la nivelul troponinei C scderea
contractilit|ii miocardice disfunc|ie sistolic consecutiva
n fazele tardive ale ischemiei are loc:
+ pH-ului inhibi|ia fosfofructokinazei limitarea glicolizei anaerobe
+ extrac|iei de lactat din sngele arterial (fiind nlocuita cu produc|ie intramiocardica de
lactat)

2. Metabolismul lipidic
normal, beta-oxidarea acizilor grasi (AG) asigura 2/3 din necesarul energetic al inimii
n ischemie este inhibat beta-oxidarea AG datorita:
- deficitului de O
2

- inhibitiei transferului AG activa|i din citosol n mitocondrii prin disfunctia sistemului
carnitinic
Consecinte:
blocarea oxidrii AG cu agravarea deficitului energetic celular

3. Metabolismul proteic

n fazele ini{iale ale ischemiei:
scderea nivelului energetic celular + refacerii proteinelor aparatului contractil si a
celor cu rol transportor
eliberarea | de alanina (rezultata prin transaminarea piruvatului rezultat din activarea
glicolizei pe fondul + utilizrii AG)
n fazele avansate ale ischemiei:
acidoza eliberarea proteazelor lizozomale din PMN neutrofile prezente n focarul
inflamator local proteoliz
11
12

II. TULBURRILE DE CONTRACTILITATE

Cauze:
1. Alterarea performanei diastolice prin:
deficitul energetic celular inhibi|ia ATPazei calciu dependente de la nivelul RSL
(sarco-endoplasmic reticulum calcium-ATPase, SERCA) | |Ca| liber interfilamentar
alterarea relaxrii i scderea complian[ei ventriculare + ini{ial a performan{ei
diastolice
2. Alterarea performanei sistolice prin:
scderea influxului transsarcolemal de Ca
++
n faza 2 de platou a PA + consecutiv
a eliberrii de calciu din cisternele terminale ale RSL + disponibilit[ii i.c. de calciu
capabil de a se fixa la nivelul troponinei C
scderea afinit|ii troponinei C pentru Ca
++
datorit acidozei locale (competi|ie ntre H+
eliberat din lactat i Ca
++
la nivelul troponinei C) + activrii mecanismului contractil
scderea contractilit|ii + ulterioar a performan{ei sistolice

Consecinte:
Sunt eviden|iabile ecografic i se manifest prin:
1. Alterarea performanei diastolice cu:
tulburari segmentare de relaxare

2. Alterarea performanei sistolice cu:
Modificari de contractilitate:
hipokinezie (+ motilit|ii zonelor moderat ischemiate)
akinezie (abolirea contractilit|ii n zonele grav ischemiate)
diskinezie (miscare paradoxal =n sistol o zon prezint micri n sens opus fa|
de miocardul normal, apare la nivelul unui anevrism ventricular post-infarct)

Scderea contractilit|ii a 2030 % din miocardul ventriculului stng det:
IC stng
fenomene de regurgitare (insuficienta mitrala func|ional)
Scderea contractilit|ii cu pn la 45% det:
soc cardiogen


III. MODIFICRILE BIOELECTRICE

Ischemia moderat det.:
- + activit|ii ATP-azei Na-K dependente alterarea transportului ionic membranar
acumularea Na i.c. responsabil de:
depolarizarea par|ial a celulelor miocardice ischemiate cu modificarea amplitudinii
i duratei poten[ialului de ac[iune (PA) responsabile de aparitia curentilor de leziune:
diastolic =diferen|a de poten|ial de repaus in faza 4 ntre membrana celulelor
normale (- 90mV) i a celor ischemiate (- 70mV) curentul diastolic de leziune
sistolic = diferen|a de poten|ial in faza 2 de platou a poten|ialului din zona
normal i cea ischemiat curent sistolic de leziune
aparitia neomogenit|ilor de repolarizare cu:
denivelarea segmentului ST pe ECG
aritmii prin mecanism de reintrare
12
13

Ischemia sever det.:
depolarizarea total a celulelor miocardice ischemiate responsabila de moartea
celular


FORMELE CLINICE DE BOALA CORONARIANA

Clasificare:
Ischemia cronic:
1. Angina stabil
2. Angina vasospastic (Prinzmetal)
3. Ischemia silentioas
Sindroamele coronariene acute:
1. Angina instabil
2. Infarctul miocardic
- Fara supradenivelare de ST (non-STEMI*)
- Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subit cardiac

*STEMI =ST Elevation Myocardial Infarction


ISCHEMIA CRONIC
1. Angina stabil
2. Angina vasospastica (Prinzmetal)
3. Ischemia silentioasa


1. Angina pectoral stabil

Definitie:
- ischemie tranzitorie a miocardului cu durata sub 20 minute (n medie 3-5 minute)
- modificrile celulare sunt reversibile (fr necroz)
Cauza: este declanat de situa|iile care | necesarul de O
2
(efort, fumat, expunere la frig,
stress emotional) pe fondul obstruc|iei aterosclerotice fixe par|iale a vaselor coronare
Manifestari:
Clinice:
- crize dureroase cu localizare retrosternal/precordial i iradiere:
tipic (cu iradiere n umrul, antebra|ul i bra|ul stng) sau
atipic (n mandibul, spate, bra|ul drept, la nivel epigastric)
- palpitatii, dispnee, diaforeza
Paraclinice:
modificari ECG:
denivelarea segmentului ST
aritmii cardiace




13
14
Durerea din angina pectoral:
mecanism de producere: stimularea termina|iunilor nervoase adrenergice ce intra la
nivel medular la nivelul metamerelor C3 - T4 ( de unde diversitatea tipurilor de
iradiere) de ctre:
acidoza lactica locala
ntinderea excesiv a fibrelor miocardice ischemiate
cedeaz la repaus sau/i la administrarea de nitroglicerin

Modificrile ECG din ischemie:
Ischemia subendocardic determin:
- subdenivelarea segmentului ST < 1 mm (descendent, orizontal sau lent
ascendent)
Ischemia transmural determin:
- supradenivelarea segmentului ST
modificrile (aplatizarea, inversarea) undei T & + amplitudinii undei R

2. Angina vasospastica Prinzmetal

Definitie:
- ischemie transmural tranzitorie
Cauza: spasmul coronarian la nivelul unei artere coronare mari cu sau fara leziuni de ATS
pe fondul:
- hiperactivittii simpatice
- disfunctiei endoteliale cu predominenta mediatorilor vasoconstrictori
Manifestari:
Clinice: crizele anginoase:
- apar la efort minim sau n repaus, de obicei noaptea (in timpul somnului cu REM)
- pot avea caracter ciclic (aparitie precis la aceeai or din zi sau frecvent nocturn si
caracter ciclic) si se pot asocia cu alte fenomene vasospastice (migrena sau fen.
Raynaud)
Paraclinice:
- ECG: supradenivelarea segmentului ST care nu este persistent (dispare dup criz sau
la administrare de nitroglicerin), unde T inalte, simetrice, inversarea undei U si aritmii

3. Ischemia silen{ioas

Definitie:
- ischemie nenso|it de crize anginoase ce apare la 3 categorii de persoane (mai frecvent
femei):
- asimptomatice, fara alte simptome de boala coronariana sau doar simptome atipice
(astenie, discomfort, dispnee)
- cu un infarct miocardic in antecedente
- cu angin, la care se asociaza episoade de ischemie silentioasa

Cauza: obstructie coronariana ATS si/sau spasm coronarian in prezenta unor anomalii ale
inervatiei simpatice aparute la pacien|ii cu:
diabet zaharat (neuropatia senzitiva diabetic cel mai frecvent)
un infarct n antecedente (lezarea termin. nvs. locale cu modificarea pragului dureros)
dup opera|iile de by-pass coronarian (denervarea chirurgical)

14
15

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
1. Angina instabil
2. Infarctul miocardic (IM):
a) Fr supradenivelare de ST (non-STEMI, ST Elevation Myocardial Infarction)
b) Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subita cardiaca

1. Angina instabil

Definitie:
- ischemie acut sever a asocia prezena markerilor serici de infarct (troponin
negativ, 2 seturi)
Cauza: ATS avansat = leziuni complicate (fisura, eroziunea si tromboz pe placa de
aterom) dar obstructia coronariana este subtotala sau trombul este labil (se autolizeaza in 10
-20 minute)
Forme clinice:
- angin de repaus sau la efort minim cu durat prelungit (peste 20 min)
- angin sever nou instalat (angin de novo)
- angin anterior stabil, recent agravat (crize mai frecvente i au durat mai lung)
- angin post-infarct miocardic
Modificri ECG:
- subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie a segmentului ST
- inversarea tranzitorie a undei T
! Poate evolua spre IM acut (20% cazuri) sau se poate complica cu aritmii.

2. IM fr supradenivelare de ST (non-STEMI, infarct non-Q, infarct subendocardic)

Defini(ie:
- ischemie grav, prelungit cu pozitivarea markerilor serici (troponin pozitiv, CK-MB);
creterile sunt minore sau moderate i pot fi msurate doar pe o perioad de 48-72 ore.
- leziunile celulare sunt ireversibile cu necroz subendocardic
Modificri ECG:
- subdenivelarea segmentului ST
- inversarea undei T
- ambele

3. Infarctul miocardic cu supradenivelare de ST (STEMI)

Definitie:
- ischemie grav i prelungit cu pozitivarea markerilor serici
- leziunile celulare sunt ireversibile cu necroz transmural
Cauza: ATS avansat = leziuni complicate (fisura, eroziunea si tromboza pe placa de
aterom) dar trombul este stabil, det. obstruc|ia total a unei a. coronare pt. >20 minute
Manifestari:
Clinice: crizele anginoase:
- au localizarea i iradierea descris
- debut brusc si caracter mai sever (compresiune, apasare, gheara)
- durerea NU cedeaz la repaus sau/i la nitroglicerin
- greturi, varsaturi, diaforeza, vasoconstrictie cutanata
15
16

Zonele focarului de infarct:

1. Zona de necroz:
zona central cu celule total depolarizate, inactive electric (pierd capacitatea de a genera
i propaga impulsul de excita|ie)
determina pe ECG apari|ia:
- undei Q patologice n conducerile directe (care privesc direct focarul de infarct) cu:
durata > 40 msec (0,04 sec)
amplitudine >25% din unda R n deriva|ia respectiv
- complexului QS

2. Zona de leziune:
este zona cu celule par|ial depolarizate, cu rspuns de tip lent
dt. apari|ia curen|ilor de leziune (diferen|ele de poten|ial ntre zona ischemiat i miocardul
normal) de 2 tipuri: sistolici (n faza 2 a PA) si diastolici (n faza 4 a PA)
determin pe ECG:
supradenivelarea ST (n deriva|iile directe)
subdenivelarea ST (n deriva|iile indirecte i IM subendocardic)

3. Zona de ischemie:
este zona caracterizata prin inversarea secven|ei de repolarizare, ce determin pe ECG:
unda T negativ

Semnele directe de IMA (electrozii privesc direct zona de infarct)

IM acut:
supradenivelarea ST (primul semn ECG) indica leziunea
unda T negativa indica ischemia
unda Q patologica sau complexul QS indica necroza


IM subacut (recent):
segmentul ST revine la linia izoelectrica dispare leziunea
(persistenta supradenivelarii segmentului ST risc de extindere a IM)
unda T negativa revine spre linia izoelectrica dispare sau persista ischemia
unda Q patologica persista necroza

IM cronic:
persista doar unda Q patologica sau complexul QS - markerii necrozei
dispar semnele de leziune si ischemie

Semnele indirecte de IMA:
- apar in deriva|iile care exploreaz indirect IMA (printr-un perete cardiac normal)
- sunt prezente n IMA subendocardic i cel posterior (non-STEMI):
- constau n:
subdenivelarea segmentului ST
unda T nalt, simetric, ascu|it ("T coronarian")
raport R/S >1 n V1 i V2 (imagine caracteristica pentru infarctul posterior)

16
17
Modificri structurale i func{ionale n IM

Modificrile structural e

1. Miocardul siderat/socat ( stunned myocardium)
- disfunctie acut contractil tranzitorie ce apare dup reluarea perfuziei coronariene
(dup restabilirea fluxului coronarian normal)
- recuperarea func|iei contractile are loc dupa ore-zile

2. Miocardul hibernant
- miocardul viabil care, supus ischemiei cronice, se adapteaza reducerii FSC prin
scaderea metabolismului
- reperfuzia coronarian duce la recuperarea sa chiar dup sptmni-luni

3. Remodelarea miocardic
- proces caracterizat prin hipertrofia si remanierea structurala a miocardului distal de
artera obstruata
- este mediat de AII, aldosteron, catecolamine si citokinele inflamatorii
- este limitat de reperfuzia precoce si de trat. medicamentos: inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA) sau blocantele rec. pentru angiotensiona (BRA) si
beta-blocante

Modificri funcionale
Tulburri de relaxare (disfunc|ie diastolic a VS)
Scderea volumului sistolic i a fractiei de ejectie (disfunc|ie sistolic a VS)
Tulburri de contractilitate (hipo-, a-, diskinezie)
Creterea presiunii end-diastolice a VS
Aritmii


Diagnosticul de laborator al IM
Markerii serici utiliza[i n dg. infarctul miocardic sunt reprezenta|i de troponinele T i I,
creatin-kinaza (izoenzima CK-MB) si uneori, mioglobina (! vezi LP).

17

18
1
CURS 2

FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR DE RITM SI CONDUCERE


Capitole:
I. Bazele electrofiziologice ale disritmiilor cardiace
1. Generarea normala a impulsurilor de excitatie la nivel cardiac
2. Conducerea normala a impulsurilor de excitatie la nivel cardiac
II. Definitia si cauzele disritmiilor cardiace
III. Mecanismele aritmiilor cardiace
1. Alterarea generarii/formarii impulsurilor
2. Alterarea conducerii/propagarii impulsurilor
IV. Clasificarea disritmiilor cardiace
1. Tulburarile de ritm (disritmiile, aritmiile)
a. Disritmiile sinusale
b. Disritmiile atriale
c. Disritmiile jonctionale
d. Disritmiile ventriculare
2. Tulburarile de conducere
a. Blocurile atrio-ventriculare
b. Blocurile intraventriculare (de ramura stg/dr, hemiblocurile)
V. Consecintele hemodinamice ale disritmiilor cardiace



I. BAZELE ELECTROFIZIOLOGICE ALE ARITMIILOR CARDIACE

1. Generarea normala a impulsurilor de excitatie la nivel cardiac

Automatismul normal

Definitie: capacitatea unor celule cardiace de a genera spontan impulsuri de excita|ie (n
absen|a unor stimuli externi) i care se datorete unei instabiliti n repaus a
potenialului de membran denumita depolarizare lent diastolic (DLD) spontana sau
potenial de pacemaker

Mecanism: DLD este mediata la nivelul nodului sino-atrial de catre un curent intern mixt de
sodiu si potasiu transportat de canalele If (funny). Cnd depolarizarea atinge valoarea
poten|ialului de prag (PP) se genereaz un impuls de excita|ie (poten|ial de actiune).
Acest curent este inhibat direct de un medicament nou denumit Ivabradina (Procoralan),
considerat din acest motiv un agent cardiotonic, fiind indicat in tratamentul simptomatic al
anginei stabile pentru efectul sau de reducere a activitatii de pace-maker, respectiv de
reducere pura a frecventei cardiace (FC) cu cresterea secundarea a fluxului sanguin
coronarian (adica a ofertei de oxigen).

La nivel cardiac urmtoarele zone prezint propriet|i de automatism (sistemul excito-
conducator):
nodul sinusal (FC =60-100/minut)
nodul atrio-ventricular (FC = 40-60/minut)
19
2
sistemul His-Purkinje (FC =20-40/minut)
n mod normal nodul sino-atrial (S-A) este pacemaker-ul dominant al inimii, el inhibnd
prin supracomand celelalte zone cu automatism ( pacemakeri secundari).

Tipuri de pacemakeri cardiaci:
Dominant:
- Nodul S-A (pacemaker-ul fiziologic)
Lateni, secundari:
- Nodul A-V
- Sistemul His-Purkinje
care devin activi doar dac activitatea nodului S-A este suprimata
cresterea automatismului normal (Fig. 1A)
Ectopici:
- Orice zon de origine a impulsului de excita|ie situat n afara nodului sinusal, ex.
celulele musculaturii de lucru (neautomate, cu rspuns rapid) care n condi|ii patologice
(ex: ischemie) se depolarizeaza partial si dobndesc capacitatea de a genera impulsuri
automatism anormal

Frecvena de generare a impulsurilor n celulele cardiace cu automatism depinde de:
panta depolarizrii lente diastolice
diferena dintre potenialul de membran (PM) i potenialul prag (PP)
Creterea frecven|ei de descrcare a celulelor cu automatism (stimularea simpatic,
catecolaminele, in efort, emo|ii) este dat de:
creterea pantei depolarizrii lente diastolice
scderea diferen|ei dintre PM i PP
Scderea frecven|ei de descrcare a celulelor cu automatism (stimularea
parasimpatic, acetilcolina) este dat de:
scderea pantei depolarizrii lente diastolice
creterea diferen|ei dintre PM i PP

2. Conducerea normala a impulsurilor de excitatie la nivel cardiac

Viteza de propagare a impulsurilor de excita|ie la nivelul inimii depinde de:
capacitatea de stimulare a impulsului de excita|ie (aspectul poten|ialului de ac|iune)
excitabilitatea celulelor adiacente

Capacitatea de stimulare a potenialului de aciune (PA) depinde de:
- amplitudinea PA
- panta fazei 0, respectiv de intensitatea curentului de depolarizare

PA de tip rapid (rspunsul de tip rapid):
- apare n celulele cardiace care au PM = - 90 mV (musculatura de lucru atrial i
ventricular, sistemul His-Purkinje)
- se caracterizeaz prin pant abrupt a fazei 0 i amplitudine mare a PA
- are capacitate mare de stimulare vitez de conducere mare
PA de tip lent (rspunsul de tip lent):
- apare n celulele cardiace care au PM < - 90 mV (nodul sinusal, nodul atrio-
ventricular, celulele par|ial depolarizate din zonele ischemiate)
- se caracterizeaz prin pant redus a fazei 0 i amplitudine mic a PA
- are capacitate mic de stimulare vitez de conducere mic
20
3

Conducerea normal
- Impulsul de excita|ie, cu origine n nodul S-A este condus cu vitez mare prin ci atriale
preferen|iale pn la nodul A-V
- La nivelul nodului atrio-ventricular =cea mai sczut vitez de conducere de la nivelul
inimii (0,02 - 0,03 m/s)
- Impulsul este apoi transmis la ventricule prin sistemul His-Purkinje (fasciculul His d
natere unui sistem trifascicular format dintr-o ramur dreapt i o ramur stng, care se
bifurc n fasciculul antero-superior i postero-inferior) cu o vitez de conducere de 3 - 5 m/s
- n miocardul ventricular viteza de conducere este de 0,5 - 0,6 m/s


II. DEFINITIA SI CAUZELE DISRITMIILOR CARDIACE

Definitie
Aritmiile/disritmiile cardiace =alterarea succesiunii n timp a btilor inimii sau/i a raportului
dintre ritmul atrial i cel ventricular

Cauze:
ischemia/hipoxia/acidoza
dezechilibrele ionice (hipopotasemia)
excesul de catecolamine
factori mecanici (dilatarea sau hipertrofia)
medicamente (intoxica|ia cu digital)


III. MECANISMELE ARITMIILOR CARDIACE
1. Alterarea generarii/formarii impulsurilor
2. Alterarea conducerii/propagarii impulsurilor

1. Alterarea generarii impulsurilor

1.1 Ritmurile de scpare
- apar datorita manifestarii automatismului pacemaker-ilor latenti/ectopici.

a) Ritmul de scpare pasi v
Def.: scderea/abolirea automatismului nodului S-A sau/i blocarea transmiterii impulsului
sinusal zonele pacemaker secundare scap de sub controlul nodului S-A preiau
pasiv comanda inimii.

b) Ritmul de scpare activ
Def.: depasirea automatismului normal al nodului S-A prin creterea patologic a
automatismului unui centru latent/ectopic ce va prelua activ comanda inimii. Acesta poate
apare:
la nivelul sistemului excito-conducator: nodul A-V, sistemul His-Purkinje.
la nivelul focarelor ectopice atunci cand fibrele par|ial depolarizate (cel mai adesea
fibrele Purkinje) prezinta oscila|ii ritmice de amplitudine mic i frecven| crescut
dac sunt conduse la celulele adiacente pot ac|iona ca pacemakeri ectopici.
Impulsurile care pleac din focarele ectopice produc: extrasistole, tahicardie
jonc|ional, tahicardie idioventricular.
21
4

1.2. Activitatea declansata (triggered activity)
Def.: apare n celulele neautomate din musculatura de lucru atrial sau ventricular parial
depolarizate n condi|ii patologice (ex.: ischemie, intoxica|ie cu digital, creterea tensiunii
parietale pirn distensia miocardului, exces de catecolamine cu scurtarea ciclului cardiac).
Activitatea declanat poate constitui mecanismul de producere al extrasistolelor izolate,
salvelor de extrasistole, acceselor de tahicardie paroxistic sau de fibrila|ie.

Are la baz postpotenialele de depolarizare precoce (PDP) sau ta rdiv (PDT) , care
determin apari|ia unor rspunsuri repetitive (Fig. 1 B):

Postdepolarizarea precoce (early afterdepolarization, EAD):
- const n ntreruperea fazei 3 de repolarizare de ctre un proces spontan de
depolarizare, care poate fi repetitive
- se produce pe fond bradicardic
Ex: st la baza producerii tahicardiei ventriculare polimorfe (torsada vrfurilor) care
este asociata cu interval QTa lungit
Postdepolarizarea tardi v (delayed afterdepolarization, DAD):
- const din oscilaii tranzitorii ale potenialului de membran ce apar in faza 4, dup
repolarizarea normal a celulei; dac aceast depolarizare tranzitorie atinge
poten|ialul prag se declaneaz un rspuns repetitiv.
- reflect instabilitatea potentialului de repaus in faza 4
- este secundar suprancrcrii celulare cu calciu
Ex: st la baza producerii tahiaritmiilor asociate intoxicatiei cu digitala, ritmului
idioventricular accelerat asociat IMA

2. Alterarea conducerii/propagarii impulsurilor

2.1. Conducerea decremental

Def: scderea progresiv a vitezei de conducere, determinat de alterarea caracteristicilor
PA (scderea progresiv a pantei fazei 0) pana cand PA devine un stimul tot mai
neadecvat pentru celulele din calea de propagare blocarea transmiterii impulsului.
Ex: poate apare:
- la nivelul jonc|iunii A-V (unde conducerea decremental exist i n mod fiziologic,
dar daca se accentueaza bloc A-V). Blocarea poate fi produs prin: (i) stimularii
vagale (reduce panta fazei 0 a PA n celulele nodului AV) si (ii) ischemie i hipoxie
- la nivelul re|elei Purkinje prin: (i) scderea amplitudinii PA sau/i (ii) rspuns de tip
lent.

2.2. Mecanismul de reintrare (Fig. 1C)
Producerea si mentinerea reintrrii implic urmtoarelor 3 condi|ii:
existen|a unui circuit de reintrare (constituit din dou ramuri separate A i B, unite pintr-
o por|iune proximal i una distal comun) n care cele dou ci de conducere au viteze
de conducere i perioade refractare diferite (Fig. 1C a)
o cale lenta - cu vitez de conducere i perioad refractar
o cale rapid - cu vitez de conducere i perioad refractar
existen|a unui bloc unidirecional pe una din ci
existen|a unei lacune de excitaie (impulsul trebuie s gseasc o zon din miocard
excitabil, adic ieit din perioada refractar)
22
5
n aceste condi|ii un impuls ce ptrunde precoce n calea proximal comun gseste
calea rapida inexcitabila i calea lenta excitabil, prin care va fi condus lent (Fig.1C b). Ajuns
n por|iunea distal comun, impulsul este condus n jos dar i retrograd prin calea rapida
care a ieit din perioada refractar. Ajuns din nou n por|iunea proximal, impulsul reintr n
calea lenta, rezultnd o und circular de propagare a impulsului.
Circuitele de reintrare sunt de dou tipuri:
- microcircuite, care pot fi localizate n nodul atrioventricular, sistemul His-Purkinje,
musculatura atrial sau ventricular
- macrocircuite, care implic prezen|a unei ci aberante de conducere atrio-
ventriculare (ex., fascicul Kent) cu vitez mare de conducere
Mecanismul de reintrare este implicat n producerea tahiaritmiilor cu debut brusc si frecventa
crescuta: tahicardia paroxistic supraventricular, flutter- ul i fibrila|ia.
























IV. CLASIFICAREA DISRITMIILOR CARDIACE

Disritmiile sunt definite ca situa|iile patologice n care inima nu este n ritm sinusal.

Ritmul sinusal normal este determinat de automatismul nodului sinusal, care
genereaz impulsuri cu o frecven| de 60-100 /minut. El este recunoscut pe EKG prin
urmtoarele criterii:
1. Unda P cu origine sinusal axul electric al undei P este cuprins ntre 0-90

grade:
- P pozitiv (+) n DI, DII, aVF
- P negativ (-) n aVR
2. Fiecare und P este urmat de un complex QRS, iar intervalul PR este constant i
cuprins ntre 0,12 - 0,2 s.
3. Intervalele P-P, respectiv R-R sunt constante
4. Frecvena cardiac este cuprins ntre 60-100 batai/minut
23
6

Clasificarea disritmiilor dup sediul tulburrii:
A. Disritmii sinusale
B. Disritmii supraventriculare:
aritmii atriale
aritmii jonc|ionale
C. Disritmii ventriculare

A. DISRITMIILE SINUSALE

Tahicardia sinusal prezint toate criteriile r itmului sinus al cu excepia frecvenei
cardiace, care este peste 100 cicli/minut. Apare n efort, emo|ii, ingestie crescut de cofein
(ceai, cafea), fumat.

Bradicardia sinusal prezint toate criteriile ritmului sinusal cu excepia frecvenei
cardiace, care este sub 60 b/minut.

Pauza sinusal =nodulul sinusal i nceteaz brusc activitatea pentru o perioad variabil,
care nu se coreleaz cu ritmul de baz pe EKG intervalul de absen a undelor P nu este
multiplu ntreg al ritmului de baz. Dac este lung se poate nso|i de apari|ia unui ritm de
scpare.

Blocul sino-atrial = stimulii sinusali se genereaz normal, dar este blocat uneori
transmiterea lor la atrii pe EKG intervalul de absen a undelor P este multiplu ntreg al
ritmului de baz.
Prezen|a urmtoarelor tulburri semnific boala nodulului sinusal (apare n ischemia
miocardic, n procese miocardice inflamatorii sau degenerative):
bradicardie sinusal persistent
pauz sinusal
bloc sino-atrial
sindrom bradicardie-tahicardie

B. DISRITMIILE SUPRAVENTRICULARE

Extrasistola atrial =depolarizare prematur a atriilor produs de un stimul generat de un
focar ectopic atrial;
- poat s apar la sntoi, dar apare mai ales n afec|iuni cardiace organice, n caz de
crestere a presiunii atriale telediastolice (stenoz mitral, IC), intoxica|ii cu cofein, nicotin
sau simpaticomimetice, hipertiroidism.
- EKG: apariia prematur fa de ritmul de baz a unei unde P
'
cu morfologie diferit fa
de P-ul sinusal, care poate fi sau nu urmat de complex QRS (n func|ie de cum impulsul de
excita|ie gsete cile de conducere atrio-ventricular n perioad refractar sau nu);
cnd este prezent complexul QRS, cel mai frecvent este de aspect normal, dar poate fi i
lrgit n caz de conducere aberant.
- n func|ie de momentul n care apare n cursul ciclui cardiac extrasistola atrial (la fel ca
cea ventricular) poate fi:
interpolat; impulsul ectopic, cnd apare foarte precoce, gseste nodulul sinusal
n perioad refractar astfel c nu-i poate influen|a ritmul de baz pe EKG
intervalul (P-P
'
) + (P
'
-P) = (P-P)
24
7
cu pauz decalant; impulsul ectopic apare n mijlocul ciclui cardiac, el putndu-
se propaga i retrograd ctre nodulul sinusal pe care-l depolarizeaz i implicit i
influen|eaz ritmul de baz (acesta se decaleaz, relundu-se din acest moment)

pe EKG intervalul (P-P
'
) + (P
'
-P) < 2 (P-P)
cu pauz compensatorie; impulsul ectopic apare tardiv n cursul ciclui cardiac,
astfel c el nu poate intra n nodulul sinusal, fiind blocat de impulsul sinusal normal
(acesta la rndul su nu poate activa atriile fiindc este blocat de impulsul ectopic),
deci nu influen|eaz ritmul de baz pe EKG intervalul (P-P
'
) + (P
'
-P) = 2 (P-P)

! Obs: Extrasistolele atriale sunt n majoritatea cazurilor cu pauz decalant.

Extrasistola joncional =activare prematur a inimii produs de un stimul generat de un
focar ectopic joncional, care n func|ie de localizarea sa determin rela|ia dintre complexul
QRS i unda P
'
(activarea atriilor se face retrograd, deci este negativ n majoritatea
deriva|iilor):
- focar supranodal (nodal superior); P
'
precede complexul QRS + intervalul P-R < 0,12 s
- focar centronodal (nodal propiu-zis); P
'
coincide cu complexul QRS (mascat de acesta)
- focar infranodal (nodal inferior); P
'
succede complexul QRS.

Focarele ectopice jonc|ionale pot genera impulsurile nu doar intermitent ca n cazul
extrasistolelor, ci i sus|inut n cazul ritmurilor de scpare. Acestea pot fi pasive, cnd
frecven|a de descrcare este de 40-60 b/minut (ritm joncional), sau active, cnd frecven|a
de descrcare este de 60-140 b/minut (tahicardie joncional)

Tahicardia paroxistic supraventricular (TPSV) = este o succesiune de cel puin 6
extrasistole atriale sau joncionale cu frecvena cuprins ntre 150-250 b/minut, cu debut i
sfrit brusc.
- pe EKG de obicei undele P la acest frecven crescut sunt mascate de undele T (nu
putem stabili rela|ia dintre unda P i complexul QRS se prefer termenul de
supraventricular), iar complexele QRS sunt normale, subiri
- din punct de vedere al mecanismului de producere TPSV poate avea la baza un:
circuit de microreintrare localizat n nodul atrio-ventricular (60% din cazuri); n
acest situa|ie accesul de tahicardie paroxistic poate fi declanat de extrasistole
atriale si rspunde la (poate fi oprit de) manevrele vagale
circuit de macroreintrare, care implic prezena unei ci aberante atrio-ventriculare
-fascicul Kent (20% din cazuri); accesul de tahicardie poate fi declanat att de
extrasistolele atriale, ct i de cele ventriculare.
circuit de microreintrare situat n musculatura de lucru atrial (10% din cazuri);
accesul de tahicardie nu rspunde la manevrele vagale
focar ectopic cu activitate declanat; frecven|a cardiac crete progresiv, aa-
numitul "fenomen de inclzire (warm-up) al centrilor ectopici.

Flutterul atrial =aritmie n care frecvena atrial este regulat i cuprins ntre 250-350
b/minut
- mecanismul de producere este de obicei apariia unor circuite de reintrare sau uneori a
unor focare ectopice cu activitate declanat n musculatura atrial
- pe EKG undele P sunt nlocuite de undele "F" cu aspect de dini de fierstru, vizibile cel
mai bine n DII, DIII i aVF
25
8
- de obicei exist un bloc atrio-ventricular sistematizat (raport atrio-ventricul 2/1, 3/1, 4/1)
frecvena ventricular este regulat i invers proporional cu gradul blocului
stimularea simpatic (efort) viteza de conducere atrio-ventricular gradul
blocului, implicit raportul atrio-ventricular frecvena ventricular crete brusc, n
trepte (nu lin, n pant ca la indivizii normali)
manevrele vagale (compresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari)
viteza de conducerea atrio-ventricular gradul blocului, implicit raportul atrio-
ventricular frecvena ventricular scade brusc, n trepte
- din punct de vedere mecanic contracia atriilor este ineficient hemodinamic

Fibrilaia atrial =aritmie n care frecvena atriilor este neregulat i cuprins ntre 400-600
b/minut
- mecanismul de producere este apariia unor multiple circuite de microreintrare n
musculatura atrial cu dezorganizarea total a activitii electrice atriale (favorizate de
dilata|ia atriilor din stenoza sau insuficien|a mitral, IC congestiv, sau de tireotoxicoz)
- pe EKG undele P sunt nlocuite de undele "f" de fibrilaie (ondulaii neregulate ale liniei
izoelectrice ntre complexele QRS), vizibile cel mai bine n V
1
i V
2

- de obicei exist un bloc atrio-ventricular nesistematizat de grad mic (conducere ascuns)
tahiaritmie ventricular neregulat (digitala scade viteza de conducere atrio-ventriculara
crete gradul blocului controlul frecven|ei cardiace)
- apare "deficitul de puls" (neconcordan ntre pulsul central i cel periferic, acesta din
urm fiind mai mic); blocul atrio-ventricular nesistematizat face s existe contrac|ii
ventriculare precedate de diastole foarte scurte, la care umplerea ventricular este
insuficient aceste contrac|ii sunt percepute stetacustic, dar nu expulzeaz suficient
snge pentru a determina apari|ia unei unde de puls periferic
- din punct de vedere mecanic contracia atriilor este ineficient hemodinamic
sngele stagneaz n atrii trombi producere embolii pulmore sau cerebrale
DC scade cu 20%


C. DISRITMIILE VENTRICULARE

Extrasistolele ve ntriculare = activare ventricular prematur determinat de un focar
ectopic situat n masa ventricular.
- EKG: apariia prematura a unui complex QRS prematur, lrgit > 0,12 s (datorit unui
asincronism n activarea ventriculelor: ventriculul n care se afl focarul ectopic se activeaz
primul, iar cellalt ulterior), neprecedat de und P i care se nso|ete de modificri
secundare de faz terminal (opozi|ia de faz terminal); axul electric al complexului QRS
extrasistolic este ntotdeauna deviat de parte opus sediului focarului ectopic
- pot fi interpolate, cu pauz decalant sau cu pauz compensatorie, dar n majoritatea
cazurilor sunt cu pauz compensatorie
- pot fi unifocale sau plurifocale, izolate sau sistematizate (bigeminism, trigeminism,
poligeminism)

Tahicardia ven tricular =apari|ia unei salve de cel puin 3 extrasistole ventriculare cu
frecven| crescut; poate fi:
- paroxistic (frecventa cardiac > 100 b/minut)
- neparoxistic sau "ritm idioventricular accelerat" (frecventa cardiac = 60-100 b/minut)
- pe EKG complexele QRS sunt similare cu cele extrasistolice ventriculare

26
9

Flutterul i fibrilaia ventricular
- mecanismul de producere =prezen|a unor multiple circuite de reintrare n musculatura
ventricular activitatea electric a ventriculelor este complet dezorganizat
- EKG: dispariia complexelor QRS, care sunt nlocuite cu
- unde sinusoidale cu frecven constant i mare n flutterul ventricular
- unde neregulate cu frecven variabil i mare n fibrilaia ventricular
- activitatea mecanic a ventriculelor este i ea complet dezorganizat contraciile
ventriculare sunt ineficiente din punct de vedere hemodinamic stop cardiac (trebuie
diferen|iat de stopul cardiac din asistolie cnd activitatea mecanic a inimii lipsete datorit
lipsei activit|ii electrice; n asistolie traseul EKG se prezint ca o linie izoelectric)
fibrila|ia ventricular este cauza cea mai frecvent a mor|ii subite


D. TULBURRILE DE CONDUCERE

1. Blocurile atrio-ventriculare

Blocul atrio-ventricular de gradul I se caracterizeaz prin ncetinirea vitezei de
conducere atrio-ventricular pe EKG toate undele P sunt urmate de complexe QRS cu
interval P-R constant, dar intervalul P-R > 0,2 s

Blocul atrio-ventricular de gradul II se caracterizeaz prin faptul c unele impulsuri
atriale sunt conduse la ventricule, iar altele sunt blocate. Este de dou tipuri:
Tip Mobitz I (bloc AV cu perioade Luciani-Wenckebach)
- pe EKG se observ alungirea progresiv a intervalului P-R cu fiecare ciclu cardiac,
pn cnd o und P este blocat
- intervalul de pe traseul EKG cuprins intre dou unde P blocate = perioad
Wenckebach
Tip Mobitz II
- pe EKG se observ unde P blocate intermitent, sistematizat (raport fix atrio-
ventricular), iar intervalul P-R al undelor P conduse este normal i constant

Blocul atrio-ventricular de gradul III (bloc AV total) se caracterizeaz prin faptul nici un
impuls atrial nu se trasmite la ventricule
- pe EKG activitatea atrial nu se corelaz cu cea ventricular (disociaie atrio-ventricular),
atriile fiind controlate de un ritm sinusal sau de un alt ritm (flutter atrial, fibrila|ie atrial), iar
ventriculele de un ritm de scpare pasiv jonc|ional (QRS de aspect normal) sau ventricular
(QRS de aspect lrgit) care are frecven| mai mic dect cel atrial
- n momentul instalrii blocului atrio-ventricular total poate s apar o sincop Adam-
Stokes =pierderea brusca a cunostintei determinat de ischemia cerebral care exist n
intervalul de timp cuprins ntre instalarea blocului i apari|ia ritmului de scpare, cnd
activitatea de pomp a inimii lipsete

2. Blocurile intraventriculare
Blocul major de ramur dreapt (BRD) = blocarea conducerii intraventriculare pe
ramura dreapt a sistemului His-Purkinje activarea ventricului drept se face prin
musculatura din aproape n aproape i va fi ntrziat fa| de activarea ventriculului stng
alterarea i secven|ei normale de repolarizare modificri tipice n precordialele drepte

27
10
- modificri EKG:
complexul QRS lrgit > 0,12 s
imagine "rSR
'
" (rareori deflexiunea n jos nu coboar sub linia izoelectric i avem
imagine "M") n V
1
i V
2

opozi|ie de faz terminal (ST subdenivelat i T negativ) n V
1
i V
2

S largit, adnc n V
5
i V
6


Blocul major de ramur stng (BRS) =blocarea conducerii intraventriculare pe ramura
stng a sistemului His-Purkinje nainte de bifurcaie activarea ventricului stng se face
prin musculatura, din aproape n aproape, i va fi ntrziat fa| de activarea ventricului
drept alterarea i secven|ei normale de repolarizare modificri tipice n precordialele
stngi
- modificri EKG:
complexul QRS lrgit > 0,12 s
imagine "M" (rareori deflexiunea n jos coboar sub linia izoelectric i avem
imagine "rSR
'
") n V
5
i V
6
,, precum i aVL, DI
opozi|ie de faz terminal (ST subdenivelat i T negativ) n V
5
i V
6
precum i aVL,
DI
S largit, adnc sau chiar aspect QS n V
1
i V
2


Hemiblocurile = blocarea conducerii intraventriculare doar pe unul din cele dou
fascicule ale ramurii stngi ventricului stng se activeaz concomitent cu cel drept, dar
dup o alt direc|ie medie fa| de normal modificri tipice n deriva|iile planului frontal
Anterior (blocat fasciculul anterosuperior); QRS sub|ire (<0,12 s), cu ax electric
deviat la stnga (-45
0
) imagine "divergent" n DI, DIII = RI, SIII
Posteri or (blocat fasciculul posteroinferior); QRS sub|ire (<0,12 s), cu ax electric
deviat la dreapta (peste +110
0
) imagine "convergent" n DI, DIII = SI, RIII


E. SINDROAMELE DE PREEXCITATIE

Def.: preexcitaie =conducere atrio-ventricular accelerat determinat de existen|a
unor ci aberante, cu vitez mare de conducere, care leag atriile de ventricule

Sindromul Wolf-Parkinson-White (WPW)
- fasciculul KENT =cale aberant care conecteaz atriul cu musculatura ventricular
consecin|e: untarea nodulului AV i preexcitarea unei zone ventriculare
- modificri EKG:
intervalul P-R < 0,12 s (timpul de conducere atrio-ventricular este scurtat datorit
untrii nodulului atrio-ventricular)
apariia unei unde "" = component lent ini|ial a complexului QRS (apare
datorit preexicitaiei, cu propagare din aproape n aproape, a unei zone
ventriculare)
complex QRS lrgit > 0,10 s (datorit asincronismului de activare ventricular)
opoziie secundar de faz terminal =ST subdenivelat i T negativ (datorit
alterrii secvenei de repolarizare ventricular)
- se complic frecvent cu tahicardie paroxistic supraventricular (circuit de
macroreintrare) i cu fibrilaie atrial (o caracteristic important este prezen|a unui
ritm ventricular foarte rapid)

28
11

V. CONSECINTELE HEMODINAMICE ALE ARITMIILOR

Aritmiile afecteaza performan|a cardiaca (DC) prin urmtoarele mecanisme:

1) Alterarea frecventei cardiace:
tahicardiile scurtarea timpului de umplere diastolic la FC >160-180 c/min
scderea debitului sistolic i a DC. Creterea FC are efecte defavorabile prin scderea
fluxului sanguin coronarian (scderea ofertei de O2) i prin creterea consumului de
O2 la nivelul inimii.
bradicardiile scderea DC cu insuficien|a anterograd.

2) Alterarea secvenei de activare atrio-ventricular
- performan|a cardiac normal (DC) depinde de o secven| adecvat a contrac|iei
atriale n cadrul ciclului cardiac (pompa secundar atrial asigur 20-30% din DC)
- in aritmiile ce altereaz aceast secven| (func|ia de pomp secundar a atriilor
lipsete), ex. fibrila|ie, flutter atrial, discocia|ie atrio-ventricular factori precipitanti ai
decompensarii IC.

3) Efecte directe asupra funciei ventriculare
- aritmiile recurente, n special tahiaritmiile determina deprimarea func|iei ventriculare
(prin suprasolicitare i tulburrile ischemice asociate) ce depete durata aritmiei.


29

30
1
CURS 3

FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Capitole:
I. Mecanismele reglarii homeostaziei tensionale
II. Hipertensiunea arteriala (HTA)
1. Definitia si clasificare
2. Formele etiopatogenice
3. Patogeneza HTA primare (esentiale)
4. Patogeneza HTA secundare


I. Mecanismele reglarii homeostaziei tensionale

1. Definitii
Tensiunea sau presiunea arteriala (TA/PA):
Este forta pe care o exercita curgerea pulsatila a sangelui la nivelul
peretilor arteriali si totodata factorul care determin propulsia sngelui n sistemul
circulator, asigurnd perfuzia normal a |esuturilor.
TA sistolica (TAS) reprezinta valoarea maxima a TA atinsa in cursul
sistolei ventriculare iar TA diastolica (TAD), valoarea minima a TA
corespunzatoare diastolei ventriculare.
TAS depinde de:
Volumul sistolic (volumul btaie)
Viteza de ejec|ie
Elasticitatea aortei
Creterea TA sistolice este determinat de:
- creterea volumului sistolic sau a vitezei de ejec|ie
- scderea elasticit|ii aortei. Cresterea rigiditatii vaselor mari la varstnici
determina HTA sistolica izolata.
TAD depinde de:
Rezisten|a periferic total (RPT) sau rezisten|a vascular periferic
(RVP), determinata in principal de rezisten|a de la nivelul arteriolelor si
care se coreleaza direct proportional cu vascozitatea sanguina si
lungimea sistemului arterial (constante) si respectiv, invers proportional
cu raza vaselor.
Creterea TA diastolice este determinat de:
- creterea RPT.

2. Determinanii majori ai presiunii arteriale medii (PAM) sunt:
- Debitul cardiac (DC)
- Rezistena vascular periferic (RVP) sau rezistenta periferic total
(RPT)

PAM = DC X RVP


31
2
Controlul DC
Determinan|ii majori ai DC sunt:
- Inotropismul (contractilitatea)
- Frecven|a cardiac (FC)
- Presarcina (volumul end-diastolic, VED)
- Postsarcina (RVP)
HTA prin creterea DC este dat de:
contractilit|ii i a FC (prin stimulare -adrenergic)
presarcinii prin ntoarcerii venoase secundara:
- volemiei (bilan pozitiv al Na
+
-ului i apei)
- tonusului venos (stimularea -adrenergic)

Controlul RVP
RVP depinde de tonusul musculaturii netede arteriolare, care este modulat de:
1. Mecanismul de autoreglare
Autoreglarea tonusului vascular = mecanismul care realizeaz adaptarea
perfuziei la necesit|ile metabolice tisulare, in ciuda unor variatii mari ale
PAM (intre 60 180 mmHg) dupa cum urmeaza:
- perfuziei tisulare hipoxie tisular eliberarea de metaboli|i
vasodilatatori (lactat, adenozina, ioni de K
+
) rezisten|a local
perfuzia tinde s revin la normal
- perfuziei tisulare splarea metaboli|ilor vasodilatatori +eliberarea
de endotelin rezisten|a local perfuzia tinde s revin la
normal
Cresterea RVP este mecanismul care contribuie la stabilizarea i
agravarea HTA: TA perfuzia |esuturilor RVP (pt a proteja
capilarele de hiperperfuzie) HTA

2. Factori neurali =hiperactivitatea simpato-adrenergic

3. Factori hormonali/umorali:
- vasoconstrictori (endotelina, catecolaminele, tromboxani,
prostaglandinele din grupul F, angiotensina II, serotonina)
- vasodilatatori (NO, prostaciclinele, prostaglandinele din grupul E,
kininele)
In HTA datorit leziunilor endoteliului vascular, disfunctia endoteliala eliberarea
de factori vasoconstrictori, ceea ce contribuie la agravarea HTA.


3. Mecanismele reglarii TA

Reglarea pe termen scurt (minute, ore) are la baza in principal mecanismele
neurale, in timp de reglarea pe termen lung (zile, saptamani, luni) are la baza
mecanismele hormonale/umorale.

3.1 Mecanismele neurale
3.1.1 Reflexe baroreceptoare sino-carotidiene i aortice (zonele cu presiune
nalt) = sunt reflexe depresoare:
32
3
- TA stimuleaz baroreceptorii din zonele cu presiune nalt inhibarea
centrului cardiovascular bulbar inhibi|ia stimulrii simpato-adrenergice
vasodilata|ie + FC (bradicardie) TA
- intervin n reglarea rapid i de scurt durat a TA (ex. trecerea din pozi|ia de
clinostatism n ortostatism)
- sunt ineficiente n HTA datorit fenomenului de resetare a receptorilor =
receptorii se adapteaz la noile valori tensionale men|in valorile ale TA.

3.1.2 Reflexe baroreceptoare cu punct de plecare atriul stng i ci rculaia
pulmonar =sunt reflexe depresoare:
- volemiei stimuleaz baroreceptorii din zonele cu presiune joas (crete
presiunea de umplere a atriului stng i a circula|iei pulmonar) inhibarea
centrului cardiovascular bulbar
inhibi|ia stimulrii simpatoadrenergice vasodilata|ie + FC
(bradicardie) TA
eliberrii de renin i ADH excre|ia de Na
+
i ap volemia
TA
- contribuie la reglarea lent i de lung durat a TA.

3.1.3 Reflexe chemoreceptoare = sunt reflexe presoare:
- hipoxemia, hipercapnia, acidoza stimuleaza chemoreceptorii arteriali (din
sinusul carotidian si crosa aortei) vasoconstrictie generalizata
- desi rolul principal al acestora consta in reglarea ventilatiei, aceste reflexe pot
agrava o hipertensiune existent (ex, la nivel sistemic la pacientii cu apnee in
somn sau la nivel pulmonar la pacientii cu bronhopneumopatie obstructiva
cronica)


3.2 Mecanismele hormonale/umorale

3.2.1 Sistemul renina-angiotensi na- aldosteron (RAA) clasi c
(sau mecanismul presor renal)
Este principalul sistem responsabil de retentie hidrosalina si cresterea TA.
- eliberarea de renin de la nivelul aparatul juxta-glomerular este controlat prin
4 mecanisme:
1) Mecanismul baroreceptor
- PAM presiunea de perfuzie renal eliberarea de renin
2) Mecanismul chemoreceptor
- sarcinii de Na
+
la nivelul maculei densa din TCD
- potasemiei
elib. de renin
3) Mecanismul nervos
- stimularea simpatic renal
- concentra|ia catecolaminelor n snge
eliberarea de renin
4) Mecanismul umoral (mecanism feed-back negativ)
- cantitatea de angiotensina II generata eliberarea de renin

33
4
Renina este o enzim proteolitic care catalizeaza transformarea:

Angiotensinogen
(
2
-globulin de origine hepatic)
Renina
Angiotensin I (inactiv)

Enzima de conversie a angiotensinei (ECA)
(act. maxima la nivelul endoteliului pulmonar)
! Angiotensin II (AT-II)
Angiotensinaze

Angiotensin III


Angiotensin IV

3.2.2 Sistemele reni n-angiotensi n l ocale
au fost descrise la nivel miocardic, vascular, suprarenal si cerebral
sunt responsabile de producerea de AT-II tisulare
activarea lor este maladaptativa si contribuie semnificativ la progresiunea
HTA i a hipertrofiei ventriculare.

AT-II actioneaza via 2 tipuri de receptori: AT
1
si AT
2
, prezenti la nivelul inimii,
vaselor si tubilor renali:
- receptorii AT
1
mediaza efectele ne faforabile ale AT-II (prezentate n
continuare)
- rolul receptorilor de tip AT
2
este actual controversat, majoritatea autorilor
considera a fi contrareglator, benefic (vasodilatator, antiproliferativ si
posibil anti-ischemic) .

Efectele AT-II:
1. EFECTE SISTEMICE:
Arterioloconstricie generalizat a vaselor de rezisten prin mecanism:
- direct RVP
- indirect via eliberarii de norepinefrina la nivelul terminatiunilor
nervoase adrenergice
efecte ce determina TA pe termen scurt
Arterioloconstricie renal predominant la nivelul a. eferente presiunii
la nivel glomerular
Stimularea secreiei de aldosteron (ALDO) din corticosuprarenala (CSR)
Retentie de sare prin mecanism:
- direct: creste primar reabsorb|ia de Na
+
in TCP
- indirect: via eliberarea de ALDO care reabsorbia de Na
+
n schimb cu
K
+
sau H
+
in TCD si TC secundar absorb|ia apei
Stimularea senzaiei de sete
Cresterea eliberarii de hormon antidiuretic (ADH, vasopresina)
Cresterea tonusului simpatic
34
5

2. EFECTE LOCALE:
Ac|ioneaz ca factor de crestere la nivelul inimii si vaselor = efect
mitogen cu stimularea hi perplaziei i hiper trofiei cel ulare
inducerea fenomenului de remodelare cardiova sculara caracterizat
prin:
- hipertrofia cardiomiocitelor
- proliferarea fibroblastilor cu sinteza de colagen
- proliferarea celulelor musculare netede vasculare
Determina cresterea expresiei endoteliale a moleculelor de adeziune
agravarea disfunctiei endoteliale
Determina cresterea aderarii si agregarii plachetare efect protrombotic
efecte ce determina TA pe termen lung

Obs. AT-II este considerata responsabila de agravarea insuficientei cardiace (IC), iar
administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA, medicamentele de tip
pril, ex. Captopril, Lisinopril, Fosinopril, Perindopril etc.) sau a blocantelor receptorilor ATII
(BRA, medicamentele de tip sartan, ex. Candesartan, Irbesartan, Losartan etc.) sau mai recent
a inhibitorilor reninei (Aliskiren) este indicata tuturor pacientilor cu IC cu scaderea FE (disfunctie
sistolica).

3.2.3 Peptidele natriuretice

Reprezinta principalii f actori responsabili de contracararea efectelor
sistemului RAA diureza cu natriureza si scaderea TA
Peptidul atri al natriuretic (ANP, atrial natriuretic peptide) este secretat la
nivelul atriului drept in conditiile cresterii presiunii de umplere a acestuia
inhiba eliberarea de ADH diureza hipovolemie scaderea TA
Peptidul natriuretic deri vat din creier (BNP, brain natriuretic peptide) este
eliberat la nivelul cardiomiocitelor ventriculare, determina natriureza si diureza si
este considerat actual un marker diagnostic si terapeutic al IC.
Peptidul natriuretic de tip C este eliberat la nivelul endoteliului vascular si
determina vasodilatatie.



II. Hipertensiunea arteriala (HTA)

Definitie: creterea persistent a valorilor TA sistolice i/ sau a valorilor TA
diastolice peste:
140/90 mmHg
130/80 mmHg la pacientii cu diabet zaharat si afectare renala cronica

Epidemiologie:
HTA =cea mai frecventa afectiune la nivel mondial !
Exista peste 1 miliard de hipertensivi in lume
Debut dupa varsta de 40 de ani (multe persoane sunt asimptomatice)
Prevalenta HTA creste cu varsta si este mai mare la populatia de culoare

35
6

Clasificare:
I. Clasificarea etiopatogenica:
1. HTA primara (esentiala, idiopatica): < 95% din cazuri
- etiologie necunoscuta, plurifactoriala
2. HTA secundara: > 5%
- etiologie cunoscuta

II. Clasificarea in functie de valorile tensionale:

CATEGORIA TAS (mmHg) TAD (mmHg)
TA optim < 120 < 80
TA normal 120 129 80 84
TA normal inalt 130 139 85 89
HTA grad 1 (uoar) 140 159 90 99
HTA grad 2 (moderat) 160 179 100 109
HTA grad 3 (sever) < 180 < 110
HTA sistolic izolat < 140 < 90


I. HTA primara (esentiala, idiopatica)

Etiologie
Este plurifactoriala, fiind implicati atat factori genetici cat si factori de risc de
mediu.

1. Factorii genetici (contri buie cu 30 40%) sunt demonstrati de:
- predispozi|ie ereditar/istoric familial de HTA
- concordan[a valorilor tensionale la gemenii monozigo[i (comparativ cu cei
heterozigo[i)
- rasa neagra (la care nu doar prevalenta HTA este mai mare ci si severitatea
bolii)
- sexul (sub 55 de ani, barbati >femei; peste 55 ani, femei >barbati)

HTA esentiala este o afec[iune poligenic defecte multiple la nivelul genelor
ce codifica sinteza:
sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNOS)
receptorilor ATII, angiotensinogenului si a reninei
aldosteronului si a receptorilor adrenergici
transportorilor membranari ai ionilor de calciu si sodiu (defecte asociate cu
sensibilitatea fata de regimul hipersodat)
36
7
2. Factorii de risc hipertensinogeni
- obezitatea asociata sau nu cu insulinorezistenta/hiperinsulinism
- consumul crescut de sare
- consumul de alcool in doze mari
- sedentarismul
- intoleranta la glucoza/diabetul zaharat
- dislipidemia (hipercolesterolemia)
- stress-ul
- scaderea aportului de calciu, magneziu, potasiu


Patogeneza general a HTA

Pornind de la determinantii majori ai TA (DC si RVP), deosebim:
1. HTA de volum (= prin cresterea DC) pe seama:
Cresterii tonusului venos via:
Cresterea stimularii simpato-adrenergice
Activarea excesiva a sistemului RAA
Cresterii presarcinii via supraincarcarea lichidiana a organismului
prin:
Aport excesiv de sodium
Retentie renala de sodiu si apa (hiperactivitatea sist. RAA)

2. HTA de rezistenta (= prin cresterea RVP) pe seama:
Vasoconstrictiei functionale (cresterea reversibila a RVP) via:
Stimularea excesiva a sistemului RAA
Hiperactivitatea SN simpatic
Defecte genetice ale transportorilor de la nivelul
membranelor celulare
Hipertrofiei vasculare structurale (cresterea ireversibila a RVP) via:
Toate cele de mai sus +
Hiperinsulinemia asociata obezitatii sau sdr. metabolic.

Criteriile pt definitia sdr. metabolic:
1. Cresterea circumferintei abdominale:
- circumf. abdominala: < 94 cm la barbati europeni
< 80 cm la femei europene
Plus minimum 2 dintre urmatoarele:
2. Cresterea TG < 150 mg/dl (1.7 mmol/l)
3. Scaderea HDL-colesterol
<40 mg/dl (1 mmol/l) la barbati
<50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei
4. Cresterea TAS < 130 si/sau TAD < 85 mmHg
5. Glicemia a jeun < 100 mg/dl ( 5.6 mmol/l) sau DZ diagnosticat
anterior.



37
8
PATOGENEZA HTA PRIMARE (ESENTIALE)

Recunoaste mecanisme complexe: neurale, hormonale, vasculare si renale.

I. Rolul cresterii stimulrii simpato-adrenergice in patogeneza HTA esentiale
Cauze :
1. Factori genetici (predispozitia ereditara) stress-ul psihic
2. Sdr. de apnee n somn

Efecte:
1. Hiperactivitate nervoas simpatic periferic dt. de eliberarea de
catecolamine la nivelul terminaiunilor nervoase adrenergice (norepinefrin) i
din medulo-suprarenal (epinefrin) det:
- via -receptorii cardiaci:
inotropismul
FC DC
- via -receptorii vasculari:
- din arteriole arterioloconstricie RPT
- din vene tonusul venos ntoarcerea venoas
presarcina DC
- activarea excesiva a sistemului RAA:
AII RVP, reabsorbtia de Na si apa in TCP, stimuleaza centrul
setei, eliberarea de ADH si tonusului simpatic
ALDO reabsorbtiei de Na si apa in TCD si TC
2. Activarea chemoreceptorilor arteriali de ctre episoade repetate de
hipoxemie si hipercapnie tonusului simpatic
3. Insulinorezistenta (lipsa de raspuns a tesuturilor periferice fata de actiunea
insulinei).

Forme clinice:
- HTA diagnosticata la adultul tnr
- HTA la pacientii cu insuficienta cardiaca
- HTA la pacienti obezi cu apnee de somn
- HTA in stadiile incipiente ale diabetului zaharat (DZ)

II. Rolul mecanismelor hormonale/umorale

1. Rolul activarii excesive a sistemului RAA in patogeneza HTA esentiale
Activarea excesiva a sistemului RAA este responsabila de permanenta
a TA via efectele AT-II (vezi efectele sistemice & locale ale AT-II).

2. Rolul obezitatii si a insulino-rezistentei in patogeneza HTA esentiale
Excesul ponderal se asociaza frecvent cu HTA iar distributia tesutului adipos
constituie un indicator mai important al riscului hipertensiv:
- obezitatea centrala sau androida (tesut adipos preponderent la nivel
abdominal si visceral) se asociaza mai frecvent cu HTA si insulino-
rezistenta comparativ cu obezitatea periferica sau ginoida (tesut adipos
dispus preferential la nivel gluteo-femural)
38
9
Obezitatea determina HTA secundar:
- cresterii nivelelor serice de leptina, hormon secretat de adipocite care
induce modificari hemodinamice via:
- Cresterea stimularii simpatice la nivel central
- Activarea sistemului RAA
- asocierii cu insulino-rezistenta si hiperinsulinismul
Insulino-rezistenta detine rolul major in dezvoltarea HTA si agravarea
ATS (fata de hiperinsulinism) prin:
- Scaderea productiei endoteliale de NO
- Stimularea productiei de AT-II si catecolamine
- Efect pro-inflamator si pro-trombotic
Agravarea disfunctiei endoteliale si declansarea unui cerc vicios de
agravare a ATS si de progresiune a HTA
Hiperinsulinismul are efecte nefavorabile la nivel vascular prin:
- Stimularea proliferarii musculaturii netede vasculare
- Cresterea suplimentara a activarii simpatice
- Potentarea efectelor AT-II de remodelare vasculara

IV. Rolul mecanismelor vasculare
Sunt implicate in patogeneza si progresiunea HTA:
1. Disfunctia endoteliala medi ata de NO / endotelinei
- raspunsului vasodilatator dependent de NO (fr a se putea preciza
dac acesta este cauza sau consecin[a HTA)
2. Remodelarea vasculara
- cresterea grosimii mediei arteriale in raport cu diametrul lumenului
vascular = marker-ul remodelarii vasculare in HTA
3. Cresterea rigiditatii arteriale
- explica cresterea TA sistolice observata la hipertensivii varstnici.

V. Rolul mecanismelor renale
In HTA esentiala exista o alterarea genetica si/sau dobandita a rinichiului de a
elimina sarea in exces determinata de:
Defectul genetic de sinteza a aducinei, o proteina membranara cu rol in
reglarea activitatii ATP-azei Na/K dependente cresterea reabsorbtiei de
Na la nivel tubular
Eliberarea unor inhibitori ai ATP-azei Na/K dependente (ouabaina, hormon
adrenocortical) retentia primara de sodiu & retentie secundara de apa

! Obs: Alterarea homeostaziei Na a fost descrisa la hipertensivii cu greutate mica la nastere
sensibilitatea crescuta la sare fiind explicata prin reducerea suprafetei de filtrare glomerulara
secundar deficitului de nefrogeneza.

Consecintele excesului de sodiu:
La nivel extracelular volemia DC declansarea mec. de
autoreglare RVP
La nivel intracelular:
39
10
- acumularea de Na+ la nivelul pereilor vasculari det. concentra|iei
Ca++ i.c. (mec: excesul de sodiu inverseaza directia de functionare a
transportorului de schimb sodiu/calciu) cu acumularea secundara a calciului:
= la nivelul intimei agravarea disfunctiei endoteliale
=la nivelul mediei tonusul musculaturii netede vasculare &
sensibilitatea sa fa| de catecolamine i angiotensin
- acumularea de Na+ n zonele baroreceptoare rigidizarea pere|ilor
arteriali n aceste zone cu sensibilit|ii baroreceptorilor


Fiziopatologia complicatiilor HTA

HTA esentiala este in mod caracteristic o afectiune asimptomatica pentru
o perioada relativ lunga de timp. Simptomatologia, in momentul aparitiei, este
consecinta efectulelor sale pe termen lung la nivelul organelor tinta: inima, creier,
rinichi, artere si ochi (retina). Mecanismele responsabile de leziunile organelor
tinta sunt prezentate in tabelul de mai jos.

Organul tinta Mecanismul responsabil Leziunea
Inima
Miocard



Artere coronare

Creterea lucrului mecanic &
Reducerea fluxului sanguin
coronarian

ATS accelerat

Hipertrofie ventricular
stng Ischemie miocardic
Insuficien| cardiac stng

Ischemie miocardia cronic
Infarct miocardic
Moarte subit
Rinichi

Stimularea secre|iei de renin
i aldosteron

Reducerea fluxului sanguin
renal si a aportului de oxigen

Cresterea presiunii n
arteriolele renale
Reten|ie hidrosalin
agravarea hipervolemiei

Scderea filtrrii glomerulare


Nefroscleroz =>insuficien|
renal
Creier Reducerea fluxului sanguin
cerebral i a aportului de
oxigen
Lezarea pere|ilor vasculari
ATS accelerat
Atacuri ischemice tranzitorii,
Tromboz cerebral
Anevrism, hemoragie, infarct
cerebral
Retina Reducerea fluxului sanguin
Presiune arteriolar crescut
Scleroz vascular
Exudate si hemoragii
retiniene
Aort Lezarea peretelui vascular Anevrism disecant
Arterele
periferice ale
membrelor
inferioare
Reducerea fluxului sanguin
periferic
ATS accelerat
Claudica|ie intermitent
Gangren
40
11

PATOGENEZA HTA SECUNDARE


I. HTA SECUNDARA RENALA

1. Hipertensiunea renoparenchimatoas (renopriv)
Reprezinta cea mai frecventa cauze de HTA secundar la adult.
Cauza: reducerea parenchimului renal asociata cu scaderea FG din:
- ! nefropatia diabetica
- glomerulonefrite cronice
- pielonefrite cronice
- rinichi polichistic
Patogenie: alterarea functiei renale de excretie capacitatea de eliminare
Na+ i H
2
O volemia DC (la debut HTA de volum)
Biologic: creatinina serica asociata cu proteinurie si/sau prezenta eritrocitelor
sau leucocitelor la ex. sumar de urina.


2. Hipertensiunea renovascular
Cauza: stenoza uni- (rar bilateral) a arterei renale determinata de:
- boala aterosclerotica (la barbati varstnici, afectarea 1/3 proximale a
a.renale)
- displazia fibromusculara a mediei (la femei tinere, cel mai frecvent sunt
afectate cele 2/3 distale arteriale)
Patogenie: activarea sistemului RAA secundar scaderii perfuziei renal
eliberarea de renin angiotensina II ALDO
= AT II determina arterioloconstric|ie RPT
=ALDO reabsorb|ia urinar de Na+ volemia DC TA
Biologic: hiperreninemie plasmatica, hipopotasemie, hiposodemie
+diferenta de peste 1,5 cm in diametrul longitudinal al rinichilor la ecografie.


II. HIPERTENSIUNEA SECUNDARA ENDOCRIN

1. Hipertensiunea din feocromocitom
Cauza: tumor a tesutului cromafin din medulosuprarenal (85% din cazuri) si a
ganglionilor simpatici (15% din cazuri) de la nivel abdominal (perirenal,
paraaortic =paraganglioame)
Patogenie: eliberare de catecolamine asociata stimularii simpatice
Manifestri:
crize paroxistice de hipertensiune (asociate cu cefalee, palpita|ii, anxietate,
transpira|ii profuze, paloare) sau HTA stabila
Biologic: cresterea nivelului seric si al metanefrinelor serice (metaboli|i ai
catecolaminelor) +eliminare urinar crescut de catecolamine i metaboli|i ai
acestora (normetanefrin, metanefrin, acidul vanil-mandelic).


41
12
2. Hipertensiunea din hiperaldosteronismul primar
Cauza: tumor de corticosuprarenal (adenom u nilateral sau hiperplazie
bilaterala)
Patogenie: hipersecreie primar de ALDO
Secreia de ALDO retenie de Na+ i H2O volemia DC (HTA de
volum)
Biologic:
nivel plasmatic al ALDO, cu alterarea mecanismelor de reglare
reninemia (deoarece reten|ia hidro-salin primara volemia perfuzia
renala secre|ia de renin activitatea reninei plasmatice
hipopotasemie i alcaloz metabolic


3. Hipertensiunea din consumul/tratamentul cu anticoncepionale orale
Cauza: administrarea de anticoncepionale estrogenice
Patogenie: estrogenii sinteza hepatic de angiotensinogen
Excesul de substrat produc|ia de AT II (dei reninemia este normal)
ALDO cu 2 consecinte:
=angiotensina II RPT TA
=ALDO volemia DC


III. Hipertensiunea din coarctaia de aort
Cauza: mecanic = stenoza istmului aortic (ingustarea congenitala a
lumenului aortei cel mai frecvent in portiunea initiala a aortei descendente)
Patogenie:
- obstacol mecanic r esponsabil de generarea a 2 zone cu r egim tensional
diferit:
hipertensiune sistolic deasupra stenozei (membrele superioare,
extremitatea cefalic) dg. in copilarie sau la adolescenta
TA sub stenoz (membre inferioare, trunchi) cu puls femural
diminuat/absent sau intarziat in raport cu pulsul radial.
42
1
CURS 4

FIZIOPATOLOGIA CARDIOMIOPATIILOR

Definitie: afec|iuni primare ale miocardului caracterizate prin anomalii structurale i
funcionale al e muchiului cardiac, n absena bolii coronariene, a hipertensiunii
arteriale, a valvulopatiilor i a bolilor cardiace congenitale capabile de producerea
acestor leziuni.

Clasificare:
1. Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)
2. Cardiomiopatia dilatativa (CMD)
3. Cardiomiopatia restrictiva (CMR)
4. CMP aritmogena de ventricul drept
5. CMP neclasificate
fiecare fiind subclasificate in:
- forme familiale (genetice) si
- forme non-familiale (non-genetice)

1. Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)

Definitie: afec|iune miocardic, frecvent familial, caracterizat prin prezen|a
hipertrofiei ventriculare stngi si a disfunc|iei diastolice n absena condi|iilor
asociate care ar putea fi responsabile de inducerea hipertrofiei (ex., HTA, stenoza
aortic).
Denumiri vechi: stenoz hipertrofic subaortic idiopatic, hipertrofie septal
asimetric

Etiologie:
Forma familial, cea mai frecvent afectiune c.v. cu transmitere genetic (transmitere
autosomal dominant cu penetran| incomplet i dependent de vrst):
1. CMH forma sarcomerica:
- mutatii ale genelor ce codific proteinele sarcomerului (lantul greu al -
miozinei, -tropomiozina, troponinele)
2. CMH forma non-sarcomerica:
- afectiuni metabolice (deficitul de carnitina, glicogenozele)
- citopatii mitocondriale
Forma non-familial dt. de:
- obezitate
- amiloidoz
- cordul atletic
43
2
Patogenez:
ipoteza deficitului contr actil: mutatiile genelor ce codifica proteinele
sarcomerice contractilitatii & stress-ului parietal eliberarea de
factori trofici responsabili de:
hipertrofia cardiomiocitelor si dezorganizarea arhitecturii
miocardice (! hipertrofie septala asimetrica);
cresterea cantitatii de colagen si fibroza interstitiala;
ingrosarea mediei arterelor coronare mici intramurale cu
ischemie miocardica;
anomalii structurale ale valvei mitrale.
! ipoteza deficitului energetic: anomalii la nivelul proceselor de
sinteza, transfer, reglare si consum al ATPului expresiei si
activitatii ATPazei dependente de calciu (SERCA) si a recaptarii ionilor
de calciu la nivelul RS

Consecinte functionale:
Obstrucie la ni velul tractului de ejecie al ventriculului stng in conditiile
miscarii sistolice anterioare a valvei mitrale oboseala musculara si
sincopa la efort
Disfunctie ventriculara diastolica prin compliantei si a relaxarii
ventriculare presiunilor de umplere ventriculara dispnee de diferite
intensiti, ortopnee
Ischemie miocardica cronica prin:
- ingustarea lumenului arterelor coronare intramurale
- densitatii capilare (comparativ cu masa ventriculara)
- rezervei dilatatorii coronariene
- compresiunea sistolica a coronarelor
durere toracic, risc de moarte subita

2.Cardiomiopatia dilatativa (CMD)

Definitie: cardiomiopatia caracterizat prin prezen|a dilatrii ventriculului stng i
a disfun ciei sis tolice v entriculare n absena condi|iilor anormale de
suprancrcare de presiune sau volum (hipertensiunea arterial, valvulopatii) sau a
bolii coronariene. Poate fi prezent dilatarea i disfunc|ia ventriculului drept, dar nu
este necesar pentru diagnostic.

Etiologie:
1. Forma familiala (primara) dt. de
- mutatii ale genelor ce codific:
proteine sarcomerului:
44
3
- contractile (actina, lantul greu al -miozinei)
- reglatoare (-tropomiozina, troponinele T si C)
- din discurile Z (-actinina)
proteine citoscheletului (desmina, distrofina, laminina) ce conecteaza
sarcomerele cu sarcolema
- citopatii mitocondriale
2.Forma non-familiala (secundara) din:
- Infectiile virale (v. Coxsackie), parazitare (b. Chagas)
- Afectarea toxica-medicamentoasa (antraciclinele)
- Alcoolismul cronic
- Deficientele nutritionale (carnitina, tiamina, seleniu)
- Procesele infiltrative
- Tulburari endocrine
- Afectarea peripartum

Patogeneza:
ipoteza deficitului contr actil: mutatiile genelor ce codifica proteinele
sarcomerice dt. contractilitatii & stress-ului parietal cu:
eliberarii de factori trofici (AII, citokinele inflamatorii) hipertrofie
miocitara & fibroza interstitiala)
apoptozei cardiomiocitare
ipoteza deficitului fun ctiei respirat orii m itocondriale alterarea
homeostaziei calciului ( expresiei si activitatii SERCA)
ipoteza raspunsului i mun/autoimun: similaritatea structurala dintre
antigenele virale si unele proteine miocardice sau modificarea
peptidelor miocardice sub actiunea factorului etiologic dt
declansarea unui raspuns imun
La pacientii cu CMD s-au identificat in circulatie autoanticorpi impotriva unor
structuri miocardice (rec. beta-adrenergici, actina, miozina, troponinele, SERCA) fara
a fi insa precizat daca acestia sunt cauza sau consecinta a bolii.

Consecintele functionale:
contractilit|ii ventriculului stng DC
creterea presiunilor telediastolice ventriculare stngi disfunc|ie
sistolic i ulterior diastolic a ventriculului stng
dilatarea importanta a cavitatilor inimii insuf. mitrala functionala




45
4
3. Cardiomiopatia restrictiva (CMR)

Definitie: cardiomiopatia caracterizat prin creterea rigidita|ii miocardului si
disfunc|ie ventricular diastolic responsabil de creteri marcate ale presiunii
ventriculare la creteri mici ale volumului.


Etiologie:
Forma familial Forma non-familial
Muta|ii ale genelor care codific
proteinele sarcomerice (troponina I,
lan|urile uoare ale miozinei)
Amiloidoza ereditara
Desminopatia
Hemocromatoza
Glicogenoze
Forma familiala cu defect genetic
necunoscut
Amiloidoza dobandita
Cardiomiopatia din sclerodermie
Cardiomiopatie postiradiere
Cardiomiopatie toxic-medicamentoas
(antracicline)
Sindromul carcinoid cardiac
Tumori metastatice
Fibroza endomiocardic:
- din Sindromul hipereozinofilic
- Idiopatic

1. Afectare miocardic:
Cardiomiopatii neinfiltrative
Idiopatic
Familial
Sclerodermie
Cardiomiopatii infiltrative
Amiloidoz
Sarcoidoz
Boala Gaucher
Boli de depozitare
Hemocromatoz
Boala Fabry
Glicogenoze
2. Afectare endomiocardic:
Cardiomiopatii obliterante
Fibroza endomiocardic
Sindromul hipereozinofilic
Cardiomiopatii infiltrative
Sindromul carcinoid
Infiltrarea malign
Cauze iatrogene (radia|ii, medicamente)

46
5

Consecinte functionale:
Ventriculii sunt mici si rigizi cu:
Umplere ventriculara restrictionata incapacitatea DC la efort
Cresterea presiunilor atriale congestie venoasa pulmonara sau
sistemica
dilatarea atriilor


4. Cardiomiopatia aritmogena de ventricul drept (CAVD)

Definitie: nlocuirea segmentar/difuz, non-inflamatorie a cardiomiocitelor VD prin
|esut fibro-adipos si care evolueaza progresiv dinspre straturile subepicardice spre
endocard cu subtierea peretelui ventricular.
CAVD dt 20% din cazurile de moarte subita cardiaca (! atleti tineri).

Etiologie:

Forma familial Forma non-familial
Muta|ii ale genelor ce codific proteinele
desmozomului (plakoglobina,
desmoplakina)
Muta[ii ale genei ce codific TGF3
(transforming growth factor 3)
Forma familial cu defect genetic
necunoscut
Afec|iune n care este implicat
inflama|ia (posibil)


Patogeneza:
teoria genetica (defectele desmozomilor afecteaz func|ia jonc|iunilor gap)
teoria apoptotica (nivel crescut)
teoria infectioasa (postmiocardita, prezenta infiltratelor inflamatorii & ARN
viral)
teoria transdiferentierii (posibilitatea transformarii cardiomiocitelor in adipocite,
sugerata de prezenta unor celule de tranzitie care exprimau atat desmina,
prezenta in cardiomiocite, cat si vimentina, marker caracteristic adipocitelor)

Consecinte functionale - prezenta in biopsiile de miocard a 3% tesut fibros si
40% tesut adipos determina:
Aparitia insulelor de tesut miocardic separate de tesut fibroadipos constituie
substratul anatomic al macrocircuitelor de reintrare responsabile de aparitia
tahiaritmiile maligne riscul de moarte subita la pacientii cu CAVD
47
6
ECG: aparitia undelor epsilon in V1-V3 = potentiale tardive de mica
amplitudine la sfarsitul QRS corespunzatoare zonelor de conducere incetinita
Atrofia miocardica progresiva dt. subtierea si dilatarea VD disfunctie
globala/regionala a ventriculului drept cu sau fara afectarea celui stang
afectarea si a VS in evolutie cu disfunctie biventriculara

5. Cardiomiopatiile neclasificate

Cardiomiopatia Tako -Tsubo (cardiomiopatia de stress, sdr. de balonizare
apicala)

Definitie: cardiomiopatie dobandita caracterizata prin disfunctie sistolica acuta
apicala tranzitorie, reversibila a VS cu pastrarea contractilitatii normale la nivel
bazal si care prezinta tablou clinico-biologic si aspect ECG de sdr. coronarian acut in
absenta leziunilor obstructive coronariene.

Etiologie:
stress emotional sau fizic asociat cu durere intensa (ex. interventie
chirurgicala) care in > 80% din cazuri apare la femei in perioada
postmenopauza.

Patogeneza:
excesiva a stimularii simpato-adrenergice dt. o disfunctie contractila
tranzitorie (miocard socat) mediata via actiunea inotrop negativa a epinefrinei
la nivelul receptorilor 2- adrenergici cuplati cu proteinele Gi a caror densitate
este mai mare la nivel apical (vs. cea a receptorilor 1- adrenergici cuplati cu
proteinele Gs aflati in numar crescut la nivel bazal, unde mediaza efectul
inotrop pozitiv al stimularaii simpato-adrenergice).

Consecinte functionale:
- hipo/akinezia segmentelor apicale si medii si functie normala a regiunii bazale
in cursul sistolei vs. inima normala si care este rapid reversibila (zile).










48
7
FIZIOPATOLOGIA VALVULOPATIILOR

1. STENOZA MITRAL

Etiologie:
- reumatismal (majoritatea cazurilor)
- congenital sau degenerativ (rareori)

Fiziopatologie: reducerea cu > 50% a orificiului mitral (v.n. = 4 6 cm
2
) are
urmtoarele consecin|e hemodinamice:
(1) presiunii atriale stngi (pentru a asigura umplerea ventricular normal) +
hipertrofia i dilatarea atriului stng (contrac|ia atrial va contribui cu mai mult de
20% din VTD)
presiunii atriale stngi determin
staz +congestie n circula|ia venoas pulmonar cu presiunii venoase
pulmonare presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare edem
pulmonar acut
arterioloconstric|ie pulmonar reflex rezisten|ei vasculare pulmonare
hipertensiune arterial pulmonar (cu timpul se organicizeaz)
suprasolicitare hemodinamic de presiune a VD hipertrofia VD i cu timpul
apare insuficien| ventricular dreapt (dilatarea VD poate determina
insuficien| tricuspidian secundar)
(2) debitului cardiac datorit
- umplerii ventriculare cnd stenoza este foarte strns
- insuficien|ei ventriculare drepte

Manifestri clinice
1. Dispnee, ortopnee, hemoptizie dt de staza retrograg
2. Palpitaii
dilatarea AS +staza fibrila|ie atrial
3. Semne neurologice
- dt de trombembolismul sistemic indus de staza i tromboza din AS (favorizat
de fibrila|ia atrial, vrsta inaintat, stenoza sever)
- AS dilatat poate comprima nervul laringian recurent rgueal =sindromul
Ortner
4. Zgomote ascultatorice
suflu diastolic (uruitur telediastolic precedat de un clacment de deschidere)
raluri pulmonare (acumularea de lichid intra-alveolar)
49
8
Complicaii: fibrila|ia atrial, embolie sistemic, edem pulmonar, infec|ii pulmonare,
insuficien| ventricular dreapt, endocardit infec|ioas

2. INSUFICIENA MITRAL

Etiologie:
- reumatismal (50%)
- func|ional (dilatarea VS cu dilatarea inelului valvei mitrale: cardiomiopatie
dilatativ, miocardit, insuficien| ventricular stng)
- denerativ (prolaps de valv mitral)
- congenital (sindrom Marfan)
- rupturi ale aparatului valvular (endocardit bacterian, infarct miocardic acut)

Fiziopatologie:
Consecin|ele hemodinamice ale insuficien|ei mitrale, pe lng modul de instalare,
depind de:
- gradul regurgitrii
- compliana atriului stng
- performana ventricului stng

(1) n regurgitarea acut:
- de obicei gradul regurgitrii este mare, iar complian|a atriului stng este
normal marcat presiunea n atriul stng staz i congestie n
circulaia pulmonar edem pulmonar;
- dei VS se golete mai mult (contractilitate normal, postsarcin sczut)
debitul sistolic efectiv i cel cardiac sunt uneori sczute.

(2) n regurgitarea cronic:
- ini|ial gradul re gurgitrii nu este mare, dar el crete progresiv
(suprancrcarea de volum a VS determin o hipertrofie dilatativ
dilatarea inelului valvei mitrale gradul regurgitrii suprancrcarea
suplimentar a VS) conform aforismului regurgitarea mitral d natere la
regurgitare mitral;
- deoarece apare compensator o hipertrofie dilatativ a AS, complian|a
acestuia este crescut, astfel c o regurgitare chiar marcat nu determin
o cretere important a presiunii n atriul stng;
- pn n anumite limite ale dilatrii ventriculare (cnd aceasta este
compensat prin creterea grosimii peretelui ventricular), contractilitatea
VS se men|ine relativ normal; peste aceast limit contractilitatea este
alterat, datorit dezechilibrului ofert-necesar de O
2
se instaleaz
50
9
insuficiena ventricular stng cu toate consecin|ele sale (congestie i
staz venoas pulmonar).

Manifestri clinice:
1. Semne de congestie venoasa pulmonara:
- regurgitarea mitral acut dispnee, ortopnee, dispnee paroxistic
nocturn, edem pulmonar
- regurgitarea mitral cronic simptome la efort
2. Fatigabilitate datorita fluxului sanguin nspre |esuturi
3. Palpitaii dt de fibrila|ia atrial indus de dilatarea AS risc crescut de embolii
sistemice
4. Zgomote ascultatorice: suflu holosistolic de intensitate constant


3. STENOZA AORTIC

Etiologie:
- reumatismal
- congenital
- degenerativ (ateroscleroza)

Fiziopatologie:
- cnd orificiul aortic se ngusteaz sub 0,75 cm
2
apar fenomene hemodinamice
semnificative gradient mare de presiune sistolic ntre VS i aort
suprasolicitare de presiune a VS hipertrofie concentric a V S
complian|ei ventriculare (apare o reducere a performan|ei diastolice nainte ca
performan|a sistolic fie alterat) staz i congestie venoas pulmonar.
- n efort pentru a putea asigura un debit corespunztor ar trebui ca ventriculul
s genereze o presiune intraventricular la care contrac|ia sa este izometric
(fr scurtare) nu poate fi crescut DC n efort (apar lipotimii, crize
anginoase).
- n timp apare insuficiena ventriculului stng datorit dezechilibrului ofert-
necesar de O
2
(necesarul de O
2
este crescut secundar cresterii tensiunii
parietale sistolice si hipertrofiei, iar oferta de O
2
este sczut prin scurtarea
diastolei datorita alungirii timpului de ejec|ie ventricular i prin creterea
presiunii diastolice in VS, secundar scderii compliantei ventriculare).

Manifestri clinice
1. Angin pectoral dt de:
- necesarului de oxigen (hipertrofie ventricular) & aportului de oxigen
(compresie pe coronare)
- dintre pacien|i prezint concomitent b. coronarian
- emboli obstruc|ie coronarian (rar)
51
10
2. Sincop (principala cauz este DC !!!) dt de:
- perfuziei cerebrale (n caz de obstruc|ie fix)
- aritmii atriale tranzitorii (anularea contribu|iei atriale la umplerea ventricular)
- aritmii ventriculare maligne
3. Semne de congestie venoas pulmonar
- complian|a VS Presiunea end-diastolic a VS Presiunea
venoas pulmonar edem pulmonar


4. INSUFICIENA AORTIC

Etiologie:
- reumatismal
- aortit luetic
- endocardit infec|ioas
- congenital
- func|ional (dilatri marcate ale aortei)

Fiziopatologie:
- n majoritatea cazurilor regurgitarea aortic are o evolu|ie cronic
- suprancrcarea de volum a VS hipertrofie excentric a V S (complian|a
ventricular este crescut, astfel c n acest stadiu nu apar fenomene
congestive) cnd dilatarea depete anumite limite apare insuficien
ventricular stng (toleran|a este mai proasta dect n insuficien|a mitral)
cu consecin|ele sale retrograde i anterograde;
- TA sistolic (expulzarea unui volum sistolic crescut) + TA diastolic (o
parte din sngele din aort regurgiteaz n VS).

Manifestri clinice
1. Dispnee
- n regurgitarea acut edem pulmonar (nu exist timp pentru
compensare)
2. Puls hiperdinamic
- puls Corrigan = presiune a pulsului mare
- semnul De Musset = pulsa|ii ritmice ale capului
- semnul Muller = pulsa|ii sistolice ritmice ale uvulei
- puls Quincke = pulsatii arteriale n patul unghial
3. Zgomote ascultatorice
- Suflu protodiastolic regurgitare in VS
- Zgomot Austin-Flint stenoz mitral func|ional
- Suflu sistolic crescendo-descrescendo volumului btaie prin valva
aortica
52
1
CURS 5

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI CARDIACE (1)


Capitole:
I. Performana cardiac: definiie & factori determinani
II. Insuficiena cardiac (IC):
1. Definiie, clasificare i etiologie
2. Mecanismele compensatorii din IC
3. Formele clinice ale IC


I. PERFORMANA CARDIAC: definiie & factori determinani

PERFORMANA CARDIAC (PC) poate fi definit la nivel de:
A. Muchi cardiac
B. Pompa cardiac (inima)

La nivelul muchiului car diac, PC se exprim prin capacitatea muchiului
cardiac de a genera for|a (tensiune) i de a se scurta activ.
La nivelul pompei cardiace, PC se apreciaz prin capacitatea de a dezvolta o
presiune endocavitar si a genera debitul cardiac (DC).
Determinanii majori ai PC, att la nivel de muchi ct i la nivel de pomp
sunt:
1. Presarcina
2. Postsarcin a
3. Inotropismul (starea contractil)
4. Frecvena cardiac (FC)
Creterea 1, 3, 4 DC
Creterea 2 DC


1. PRESARCINA

1.1. Presarcina muchiului cardiac:
Definiie: reprezint fora care determin lungimea de repaus a muchiului
(lungimea sarcomerelor la nceputul contrac|iei).
Este evaluata de rela|iile lungime-tensiune activa si pasiva (Fig.1).
Semnificaie:
- presarcina se coreleaz cu gradul de suprapunere al miofilamentelor si va
determina nr. de interac|iuni actina-miozina n cursul sistolei urmtoare.

a. Relaia lungime-tensiune activ:
- reprezint rela|ia dintre lungimea de repaus a sarcomerelor (presarcin) i
tensiunea activ (for|a dezvoltat de muchi n cursul contrac|iei)
- evalueaz rolul presarcinei asupra for|ei de contrac|ie
- arat c la lungimi ale sarcomerelor ntre 1,5-2,2 m tensiunea activ este
direct propor|ional cu presarcina
- lungimea optim a sarcomerului la care se dezvolt for|a maxim este de 2,2
m, dup care for|a scade i tinde ctre zero.

53
2
Obs: For|a dezvoltat de muchi n timpul contrac|iei este direct propor|ional cu numrul de puni
(interaciuni) acto-miozinice care, la rndul lor, sunt determinate de concentraia Ca
++
din spaiul
interfilamentar. Aa se explic de ce substantele/medicamentele care determin acumularea calciului
n spa|iul intracelular al fibrelor cardiace duc la creterea for|ei de contrac|ie, ex: glicozidele
cardiotonice (digitala). Recent au fost introdusi compusi ce actioneaza prin cresterea sensibilitatii fata
de calciu a miofilamentelor, ex: levosimendan.

b. Relaia lungime-tensiune pasiv:
- reprezint rela|ia dintre lungimea de repaus a sarcomerelor (presarcin) i
tensiunea pasiv (determinat de ntinderea muchiului n repaus)
- evalueaz compliana muchiului cardiac
- arat c pn la valoarea de 2,2 tensiunea pasiv crete foarte pu|in
(muchiul este distensibil) dup care creterea devine exponen|ial (muchiul
devine rigid).















Figura 1. Relatiile lungime-tensiune activa si pasiva.
(explicatii in text)

1.2. Presarcina pompei cardiace:
Definiie: este reprezentat de volumul telediastolic (VTD) sau end-diastolic
(VED) care determin lungimea de repaus a sarcomerelor (la sfritul diastolei)
Este evaluat de curba funcional cardiac.

a. Curba funcional cardiac:
Definiie:
- este rela|ia dintre VED (presarcina pompei) i DC (performan|a cardiac) Fig. 2.
- reprezint rela[ia L-T activ de la nivel de muchi transpus la nivel de pomp
Semnificaie:
- evalueaz performana sistolic a inimii
Arat ca:
- inima normal n repaus lucreaz la o lungime intermediar a sarcomerelor (punctul
de func|ionare al inimii normale n repaus ce corespunde VED = 135 ml caree
asigur volumul sistolic/bataie =70 ml)
- panta ascendent a curbei (de la punctul de func|ionare pana la vrful curbei) se
numete rezerva funcional cardiac care este mare la inima normal i scade
progresiv n insuficienta cardiac (IC).
- DC se poate produce prin 2 mecanisme:
54
3
creterea contractilit|ii i a FC (determinat de stimularea beta-adrenergic)
care va deplasa n sus curba func|ional cardiac (ex., adaptarea inimii
normale la efort)
creterea VED (determinat de mecanismul Frank-Starling) care va deplasa
punctul de func|ionare al inimii pe panta ascendenta a curbei func|ionale cu
rezervei cardiace (ex., adaptarea inimii insuficiente la scaderea DC).


















Figura 2. Curba funcional cardiac.
(explicatii in text)

!Obs.: Dezavantajul pe termen lung al adaptrii prin creterea VED l constituie creterea PED care
se transmite retrograd n atrii i sistemul veno-capilar. La nivelul capilarelor pulmonare staza conduce
la ieirea lichidului din vas n intersti|iu edem pulmonar acut (vezi mai jos).

b. Relaia presarcina (VED)- presiune end-diastolica (PED)
Definiie:
- reprezint rela|ia L-T pasiv de la nivel de muchi aplicat pentru condiiile de
pomp
- reflect performana diastolic a inimii, respectiv compliana miocardului
ventricular
Semnificaie:
Arat c:
- n cursul umplerii ventriculare, PED crete usor pentru VED ce determin o
alungiri ale sarcomerele intre 1,5 - 2,2 m, dup care PED crete exponen|ial
(miocardul devine rigid) i apar fenomene de staz/congestie retrograd
Scderea complian|ei ventriculare (relaxarea deficitar) apare n:
hipertrofia concentric din HTA si stenoza aortic
ngroarea peretelui VS din cardiomiopatia hipertrofic
fibroza post-infarct
IC cu frac|ie de ejec|ie pastrat (diastolic)


2. POSTSARCINA

2.1. Postsarcina muchiului cardiac:
Definiie:
55
4
- reprezint fora (rezistena) pe care trebuie s o nving muchiul cardiac n
cursul contraciei.
Este evaluat de relaia for- vitez de scurtare (Fig. 3).

a. Relaia for-vitez:
- reprezint rela|ia dintre for|a dezvoltat de muchi n contrac|ie (echivalent
cu postsarcina) i viteza de scurtare
- evalueaz postsarcina prin determinarea parametrilor Tmax i Vmax
Semnificaie:
- arat c exist o rela|ie invers propor|ional ntre postsarcin i viteza de
scurtare
- permite studierea efectelor agenilor inotropi asupra capacit[ii muschiului
de a genera for[ (propriet[ii intrinseci de contractilitate =inotropismul):
Agen|ii inotropi pozitivi (catecolaminele, digitala, h. tiroidieni, ionii de
calciu):
- deplaseaz curba F-V n sus i la dreapta
- Vmax i Tmax
Agen|ii inotropi negativi (hipoxia/acidoza, beta-blocantele, blocantele
canalelor lente de calciu, medicamentele cardiotoxice de tipul
doxorubicinei):
- deplaseaz curba F-V n jos i la stnga
- Vmax i Tmax


















Figura 3. Relaia forta-vitez.
(explicatii in text)


2.2. Postsarcina pompei cardiace:
Definiie:
- este: - rezisten|a pe care trebuie s o nving miocardul ventricular n sistol
- presiunea din aort pentru VS i din artera pulmonar pentru VD
- impedan|a aortic i respectiv, impedan|a pulmonar
- tensiunea parietal sistolic
- poate fi echivalat pt VS cu RVP (RPT)
- postsarcinii dt o suprancrcare hemodinamic de presiune:
56
5
pt. VS n: - hipertensiunea arterial (HTA)
- stenoza aortic
pt. VD n: - hipertensiunea pulmonar (HTP) din bolile pulmonare cronice
- stenoza pulmonar
Semnificaie:
- postsarcinii determina scurtrii fibrelor cardiace i a DC
- postsarcinii determina scurtrii fibrelor i a DC


3. INOTROPISMUL (STAREA CONTRACTIL)
Definiie:
- reprezint proprietatea intrinsec a muchiului de a se contracta care se poate
modifica, sub ac|iunea agen|ilor inotropi, independent de presarcin (vezi Fig. 3).


4. FRECVENA CARDIAC (FC)
FC reprezint mecanismul major prin care se realizeaz creterea debitului cardiac
n cursul creterii necesarului de O2 determinat de efortul fizic
La nivel de muchi cardiac: frecven|ei de stimulare scurteaz timpul
disponibil pompei de calciu de la nivelul reticulului sarcoplasmatic longitudinal
(SERCA, sarco-endoplasmic reticulum calcium ATP-ase) de a capta calciul cu 2
consecinte:
Pe termen scurt: [Ca
2+
] liber n spa|iul interfilamentar efect inotrop
pozitiv prin deplasarea curbei F-V n sus i la dreapta
Pe termen lung: [Ca
2+
] interfilamentar alterarea relaxrii muchiului
cardiac
La nivel de pomp cardiac:
La FC pn la 140-160 b/min DC (DC =Dsistolic x FC)
La FC peste 160 b/min:
creterea cronic a concentra|iei Ca
++
interfilamentar cu
mpiedicarea relaxarea muchiului cardiac = performan|ei diastolice
scurtarea diastolei (scderea timpului de umplere ventricular)
Dsistolic performan|ei sistolice.




II. INSUFICIENA CARDIAC (IC)

1. Definiie i terminologie

IC = conditia patologica determinata de incapacitatea inimii de a-si indeplini functia
de pompa si care determina:
- scaderea DC sub necesitatile metabolice ale organismului sau
- asigurarea acestui debit cu pre[ul unei cresteri simptomatice a presiunilor de
umplere ale cordului.

Potrivit Ghidului Societ[ii Europene de Cardiologie (2008) IC este un sindrom clinic
definit prin:
A. Simptome tipice de IC (stg: dispnee de efort sau de repaus, ortopnee,
tuse, astenie/fatigabilitate; dr: hepatalgii, balonare, anorexie) si
57
6
B. Semne tipice de IC (stg: tahicardie, paloare, transpiratii, raluri pulmonare
subcrepitante simetrice, deplasarea laterala a socului apexian; dr: edeme
periferice declive, hepatomegalie dureroasa, reflux hepato-jugular,
revarsate lichidiene pleural/ascitic) si
C. Dovezi obiective de anomalii cardiace structurale sau funcionale n
repaus (cardiomegalie, galop protodiastolic, sufluri cardiace, modificri
ecografice de disfunc[ie sistolic sau diastolic, cresterea peptidelor
natriuretice).

Terminologie:
IC acut versus cronic:
IC acut descrie: (i) IC de novo, cu debut acut (n cazul unei boli cardiace
severe) sau (ii) decompensarea unei I C cr onice determinate de factorii
precipitan[i (vezi mai jos) si se caracterizeaz prin semne de edem
pulmonar acut (EPA) sau soc cardiogen;
IC cronic corespunde defini[iei descrise mai sus si este forma cea mai
des ntlnit n practic.

IC stng versus dreapt/global:
IC stng corespunde afectrii predominante a ventriculului stng (VS) si
predominan[ei semnelor congestiei pulmonare
IC dreapt corespunde afectrii predominante a ventriculului drept (VD) si
predominan[ei semnelor congestiei sistemice
IC global corespunde unei congestii concomitente sistemice i
pulmonare

IC cu fracie de ejecie (FE) scazut versus IC cu FE pstrat:
IC cu FE scazut corespunde asocierii tabloului clinic de IC cu disfuncia
sistolic a VS
IC cu FE pstrat corespunde asocierii tabloului clinic de IC cu disfunctia
diastolica a VS (anomalie de relaxare). Este mai frecvent la femei,
vrstnici, hipertensivi.

! Obs: Fractia de ejectie (FE) se calculeaza ca raportul Vsistolic/VEDx100 si are
valori normale = 55-70%. Patologic, scade in IC prin disfunctie sistolica <50%.


2. Clasificarea IC:

2.1. Clasificarea funcional NYHA (New York Heart Association):

Clasa I: Activitate fizic uzual fr limitri (fr dispnee, astenie, palpita[ii). Pacien[ii
prezint dovada existen[ei disfunc[iei sistolice
Clasa I I: Limitare moderat a activit[ii fizice (fr simptome de repaus, dar cu
simptome la eforturi uzuale)
Clasa I II: Limitare important a activit[ii fizice (fr simptome de repaus, dar cu
simptome la eforturi mai mici dect cele uzuale)
Clasa IV: Simptomele apar la orice nivel de activitate si n repaus


58
7
2.2. Clasificarea ACC/AHA (American College of Cardiology/American Hear t
Association) pe baza anomaliilor de structur cardiac:

Stadiul A: La risc pentru apari[ia IC (prezint factorii de risc: HTA, DZ, medica[ie
cardiotoxic etc.). Fr modificri structurale cardiace ale miocardului, pericardului
sau ale valvelor. Fr semne sau simptome de IC.
Stadiul B: Prezint modificri structurale cardiace compatibile cu apari[ia IC (ex.
hipertrofie VS, dilatare cardiac, valvulopatii asimptomatice). Fr semne sau
simptome de IC.
Stadiul C: IC simptomatic (n prezent sau anterior) datorit unor modificri
structurale cardiace.
Stadiul D: Modificri structurale cardiace avansate asociate cu simptome severe de
IC n repaus n pofida tratamentului maximal.


3. Etiologia IC:

IC reprezint stadiul final evolutiv a numeroase afec[iuni cardiovasculare (cauzele
determinante) si odat instalat, o serie de factori pot conduce la
agravarea/decompensarea acesteia (cauzele precipitante).
IC nu trebuie s fie niciodat singurul diagnostic al unui pacient ci trebuie s fie
nso[it de diagnosticul bolii de baz care a condus la apari[ia IC n evolu[ia bolii.


3.1 Cauzele determinante ale IC:

A. IC prin SCDEREA PRIMAR A CONTRACTILITII MIOCARDICE apare n:
- cardiopatia ischemic (infarctul miocardic)
- cardiomiopatii primare
- miocardite (bacteriene, virale, parazitare)
- boli infiltrative miocardice (hemocromatoza, amiloidoza, sarcoidoza)
- boli neuromusculare (distrofia muscular Duchenne, ataxia Friedrich,
distrofia miotonic)
- boli endocrine (diabet zaharat, disfunc[ie tiroidian)
- toxice cardiace: alcool, chemoterapia (antraciclinele) si radioterapia (cobalt)
anticanceroas
- deficite nutri[ionale (carnitin, seleniu, tiamin)

B. IC prin SCDEREA SECUNDAR A CONTRACTILITII MIOCARDICE (prin
SUPRASOLICITARE HEMODINAMIC CRONIC)

1. Suprasolicitarea de PRESIUNE (creterea POSTSARCINII):
- a VS: - ! HTA
- stenoza aortic
- coarcta|ia de aort
- a VD: - HTP din:
embolia pulmonar
bolile pulmonare cronice (bronita cronic, BPCO)
- stenoza pulmonar
- stenoza mitral


59
8
2. Suprasolicitarea de VOLUM (creterea PRESARCINII):
- a VS: - insuficien|a aortic
- insuficien|a mitral
- strile hiperkinetice (hiperdinamice) asociate cu necesit[i metabolice
tisulare crescute (anemiile cronice severe, fistulele arterio-venoase,
tireotoxicoza)

- a VD: - insuficien|a pulmonar
- insuficien|a tricuspidian
- defect septal ventricular

C. IC prin SCDEREA UMPLERII CARDIACE:
- boli pericardice (pericardita constrictiv, tamponada cardiac)
- scurtarea diastolei (tahiaritmii excesive)
- boli infiltrative cu restric[ie cardiac (amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz)
- rar, obstruc[ii intracardiace (tumori)


3.2. Cauzele precipitante ale IC:

O serie de factori precipitan[i determin agravarea IC, adic trecerea IC din stadiul
compensat n stadiul decompensat:

Cauza precipitant Mecanismul prin care dt.
decompensarea
1. ARITMIILE:
- fibrila|ia i flutterul atrial - contrac|ia atrial este ineficient
hemodinamic este limitat func|ia de
pomp secundar a atriilor VTD cu
20% DC
- tahicardiile paroxistice
supraventriculare
- scurtarea diastolei timpului de
umplere ventricular Dsistolic la
FC peste 160 b/min DC
- bradicardiile severe (FC sub 40/min)
si blocul AV de gr. III (disocia|ia A-V)

- scderea FC DC (cu toate c
diastola este foarte lung i umplerea
ventricular se face bine, respectiv
Dsistolic este mare)
DC=Ds x FC
- blocurile intraventriculare (blocul de
ramur stng)
- det. asincronism de activare
ventricular Dsistolic si a DC
VTD si PTD cu regurgitare mitral
secundar
2. BOLILE INFECIOASE
- sistemice (pulmonare, renale,
biliare)


- cardiace:
=endocardit infec[ioas



- infec[iile pulmonare determin
alterarea schimburilor gazoase
respiratorii hipoxie i alterarea
raportului ofert-necesar de O
2
la nivel
miocardic

- endocardita det. accentuarea
leziunilor valvulare i risc de rupturi
valvulare brusc presarcina =
suprasolicitare acut de volum
60
9
=miocardit

- miocardita det. suplimentar a
contractilit|ii miocardice
decompensarea IC

- n toate bolile infec[ioase, febra
determin necesit|ilor metabolice
tisulare i tahicardie compensatorie n
vederea DC

5. STRILE HIPERKINETICE) de
(fistule arterio-venoase,
tireotoxicoza, beri-beri, anemii
grave)
- sunt stri n care creterea
necesit|ilor metabolice tisulare impune
o cretere propor|ional a DC
6. CRIZA HIPERTENSIV - DC prin brusc a postsarcinii VS
7. TROMBOEMBOLISMUL
PULMONAR
- DC prin brusc a postsarcinii VD
8. INFARCTUL MIOCARDIC - pe fond de cardiopatie ischemic
(care a det. deja apari|ia IC
compensate) scderea
suplimentar a contractilit|ii datorat
necrozei unei por|iuni din miocard





























61

62
1
CURS 6

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI CARDIACE (2)


Capitole:
I. Performan{a cardiac: defini(ie & factori determinan(i
II. Insuficien(a cardiac (IC):
1. Defini(ie, clasificare i etiologie
2. Mecanismele compensatorii din IC
3. Formele clinice ale IC

IC evolueaz n 2 stadii:

IC compensat n care mecanismele compensatorii reuesc s men|in DC la
valori adecvate necesit|ilor metabolice tisulare exist o rezerv func|ional
cardiac la care apeleaz organismul n condi|ii de suprasolicitare
IC decompensat n care rezerva cardiac este epuizat inima nu poate s
satisfac necesit|ile tisulare nici n repaus.


2. MECANISMELE COMPENSATORII DIN IC

Mecanismele compensatorii din IC sunt:
Mecanismul Frank-Starling
Mecanismele compensatorii neuro-umorale
Hipertrofia i remodelarea cardiac

2.1. MECANISMUL FRANK-STARLING

Efectul favorabil (compensator) al mecanismului Frank-Starling consta in:
- creterea DC pe seama creterii VED (presarcinii)
Mecanismul Frank-Starling are la baz rela|ia L-T activ de la nivelul muchiului
cardiac care la nivel de pomp devine curba func|ional cardiac (rela|ia VED-DC):
- n cazul inimii normale, punctul ei de func|ionare se stabilete pe panta
ascendent a curbei func|ionale, n punctul unde VED asigur DC de repaus
- n cazul inimii cu IC, curba func|ional este deplasat n jos, iar inima i
realizeaz DC de repaus (i se adapteaz la efort) prin creterea VED cu
deplasarea punctului de func|ionare al inimii n sus i la dreapta pe panta
ascendent a curbei func|ionale cardiace (dar cu rezervei cardiace).

Mecanismele presarcinii sunt:
1. In IC cu FE, reducerea perfuziei tisulare are 2 consecin|e:
a) perfuziei cerebrale stimulrii SA centralizarea circula|iei cu:
- v.c. n viscere (! rinichi), tegumente
- v.d. coronarian i cerebral
b) perfuziei renale (care impreuna cu v.c. renal indus de stimularea
simpatica) determin activarea sistemului RAA
AII determin:
o v.c. arteriolei eferente FG i reabsorb|iei tubulare de Na i
H
2
O n TCP
o v.c. sistemic
63
2
ALDO determin reabsorb|ia primar de Na i secundar de H
2
O n TCD i
TC
Ambele efecte fiind responsabile de reten|ie hidrosalin ntoarcerii venoase
presarcinii.

Efectele nefavorabile ale mecanismului Frank-Starling sunt:
Staz i congestie retrograd n circula{ia v enoas: excesiva a VED
determin PED care se transmite retrograd n:
o Atriul stng i circula|ia pulmonar n IC stnga risc de EPA
o Atriul drept i circula|ia sistemic n IC dreapt risc de edem cardiac
periferic
Alterarea raportului ofert-necesar de O
2
la nivel miocardic n sensul:
o ofertei de O
2
(datorit PED i a tensiunii parietale diastolice, cu
gradientului diastolic al presiunii de perfuzie coronarian)
o necesarului de O
2
(datorit distensiei ventriculare)

Creterea excesiv a VED la pacientii cu IC clasa II-IV NYHA prin disfunctie
sistolica (cu FE > 40%) este combtut prin administrarea de agenti inotropi pozitivi
(ex., digital) care contractilitatea miocardului. Administrarea de digital n IC
determina (a se vedea desenul de la curs):
- deplasarea n sus a curbei func|ionale cardiace
- creterea DC si a perfuziei tisulare ce determin:
= la nivel renal: FG, eliminare de sodiu i ap, volemiei i
ntoarcerii venoase i respectiv, VED
=punctul de func|ionare al inimii coboar n jos i la stnga pe curba
inimii digitalizate
inima digitalizat asigur DC de repaus pe seama unei creteri
moderate a VED cu reducerea fenomenelor congestive.


2.2. MECANISME COMPENSATORII NEURO-UMORALE

Constau in hiperactivarea unor sisteme nervoase si endocrine:
Sistemul nervos vegetativ simpatic
Sistemul renina-angiotensina-ALDO (SRAA)
Eliberarea peptidelor natriuretice (ANP, BNP)
Eliberarea endotelinelor
Eliberarea de mediatori proinflamatori (citokine de tipul TNF-, IL-
1, IL-6)
Eliberarea ADH
Nivele plasmatice crescute ale substan{elor implicate
Sunt bii cu 2 turi:
Adaptative pe termen scurt (efecte favorabile)
Maladaptative pe termen lung (efecte nefavorabile)

A. CRETEREA STIMULRII SIMPATO-ADRENERGICE (S-A)
- este mecanismul de adaptare al inimii normale efort, cnd eliberarea de
norepinefrin (NE) la nivelul termina|iunilor simpatice cardiace activeaz receptorii
1- adrenergici (majoritari la nivelul cardiomiocitelor) i determin efect inotrop i
cronotrop pozitiv DC


64
3
Efectele favorabile (compensatorii) ale cresterii stimularii S-A:
- catecolaminele eliberate la nivelul termina|iunilor simpatice (NE) i din |esutul
cromafin al medulosuprarenalei (NE si E) ac|ioneaz asupra urmtoarelor tipuri de
receptori:
d vasculari i determin vasoconstricie:
o Arterioloconstric|ia ( tonusului vaselor de rezisten|) determin RVP (
postsarcina) i TA deoarece TA =DCxRVP pe termen scurt (n condi|iile
DC)
o Venoconstric|ia ( tonusului vaselor de capacitan|) determin ntoarcerii
venoase i a VTD ( presarcina) DC
din arterele coronare i cerebrale i determin vasodilataie cu men|inerea
perfuziei organelor vitale (inima i creier). Redistribuirea fluxului sanguin datorit:
o vasoconstric|iei splahnice ( tonusului arteriolar n piele, viscere i muchii
scheletici)
o vasodilata|iei cerebrale i coronariene ( tonusului arteriolar n creier i
inim)
proces ce poart numele de centralizarea circulaiei si este efectul stimulrii
S-A la nivel periferic
de la nivelul aparatului juxtaglomerular i determin:
o activarea sistemului RAA eliberrii de renin

Efectele nefavorabile (pe termen lung):
Scaderea nr. receptorilor beta-1 adrenergici & desensibilizarea celor
restanti pierderea homeostaziei semnalizarii calcice la nivelul
cardiomiocitelor (alterarea eliberarii calciului din RSL in sistola si a recaptarii
sale in diastola)
Stimularea simpatica cronica tahicardia cronica FC si
necesarului de O
2
al miocardului alterarea raportului oferta/necesar de
oxigen la nivelul cardiomiocitelor
Efect proaritmogen prin cresterea excitabilitatii focarelor ectopice
ventriculare risc de aritmii maligne inciden{ei mor{ii subite in IC
Efect toxic direct al produsilor de oxidare ai NE in prezenta excesului de
radicali liberi ai oxigenului pe fondul de inflamatie cronica

! Obs.: nivelului seric al catecolaminelor a fost invers corelat cu rata de supravie|uire a pacientilor cu
IC.

Alterarea homeostaziei calcice asociata IC
Concentratia calciului la nivel i.c. este controlata de sistemul AMPc:
Normal, agen|ii inotrop pozitivi (ex. catecolaminele):
- se fixeaz receptorii membranari beta-1 adrenergici cuplati cu proteinele G
- determina stimularea adenil-ciclazei si hidroliza ATP cu AMPc
- AMPc activarea unei proteinkinaze (proteinkinaza A) cu efect inotrop pozitiv
prin:
Fosforilarea canalelor lente de calciu din sarcolem cu influxului de Ca
2+

n faza 2 de platou a potentialului de actiune
Fosforilarea pompei de calciu de la nivelul RSL (SERCA) cu 2 efecte:
- Creterea depozitelor de Ca++ disponibile pentru activarea contraciei
mbunt|irea performan|ei sistolice
- Accelerarea relaxrii mbunt|irea performan|ei diastolice
Fosforilarea troponinei C cu creterea afinit|ii troponinei C pentru Ca
2+

65
4
Patologic, n IC activitatea de baz a adenilciclazei e normal, dar stimularea ei de
ctre catecolamine este alterat prin numrului receptorilor la nivelul membranar
utilizarea ATP-ului concentra|ia AMP
c
si a secventei de semnalizare
intracelulara responsabila deopotriva de funtia sistolica si diastolica.
Dac IC se asociaz cu ischemia miocardic, glicoliza anaerob care apare n
condi|ii de hipoxie det. hiperproduc|ie de acid lactic i protonii n exces intr n
competi|ie cu Ca
2+
la nivelul troponinei C afinitatea ei pentru Ca
2+
agravarea
disfunctiei sistolice.

B. ACTIVAREA SISTEMULUI RENIN-ANGIOTENSIN-ALDO (RAA)
Efecte favorabile (compensatorii) ale activarii RAA:
Pe termen scurt:
1) Reten{ia hidrosalin:
- retentie de sodiu & ap prin mecanism:
=direct (efectul AII la nivelul TCP)
=indirect (efectul ALDO la nivelul TCD)
- retentie de ap prin stimularea centrului setei si eliberarea ADH
(vasopresinei)
volemiei & VED (presarcinii) cu DC prin mecanism Frank-Starling
2) Vasoconstric{ie sistemic prin mecanism:
- direct (efectul AII)
- indirect (efectul stimularii simpatice si ADH )
RVP & TA

Efectele nefavorabile ale activarii RAA:
Pe termen lung:
Retentia hi drosalin progresiv a VED & dilatarea ventriculara
cresterea tensiu nii parietal e si a c onsumului de oxigen ischemie si
scaderea inotropismului
Vasoconstric{ia continu (AII, ADH) det. postsarcinii DC
Stimularea pr oductiei de ci tokine pr oinflamatorii (TNF-alfa, IL-6)
agravarea hipertrofiei si apoptozei cardiomiocitelor & casexia pacientilor
Stimularea activit{ii fibroblatilor din intersti{iu cu depunerii de
colagen si fibroz miocardic scaderea compliantei i remodelare
ventricular maladaptativa
Remodelare miocardica si vasculara (AII, ALDO).

! Obs: Toate efectele nefavorabile sunt legate de stimularea receptorilor AT1.

C. ELIBERAREA PEPTIDELOR NATRIURETICE
Peptidele natriuretice sunt la bolnavii cu IC congestiv.
Tipuri de peptide natriuretice:
ANP (Atrial Natriuretic Peptide) - secretat de atrii
BNP (Brain Natriuretic Peptide) - secretat de ventriculi
Caracteristici:
- secre|ia lor este stimulat de distensia atrial si ventricular ( stress-ului parietal)
- nivele plasmatice crescute de BNP sunt utilizate in:
=dg. etiologic al dispneei (BNP <22 pg/ml exclude dispneea de origine
cardiac)
=predictia severitatii IC
- rolul lor este de a inhiba efectele NE, AII, vasopresinei si endotelinei
66
5
Efectele ANP si BNP:
- stimuleaz natriureza/diureza ( FG si reabsorbtia tubulara de Na/apa)
- vasodilata|ie arteriolar (blocarea efectului vc al AII, NE, ADH i ET-1)
- inhibi|ia eliberrii de ADH
- efect antiproliferativ la nivelul celulelor musculaturii netede vasculare


D. ELIBERAREA ENDOTELINELOR
Endotelinele (ET-1, 2, 3, 4) unt sintetizate de cel. endoteliale & cardiomiocite si
actioneaza pe doua tipuri de receptori: ET-A si ET-B.
Caracteristici:
- productia ET-1 este crescuta la pacientii cu IC sub actiunea AII, NE, ADH,
distensiei parietale
- nivelele plasmatice crescute de ET-1 sunt markeri de prognostic infaust in IC.

Efectele (! mediate de receptorii de tip ET-A):
- vasoconstrictie
- proliferarea musculaturii netede vasculare si cardiace
- amplificarea eliberarii de catecolamine si ALDO
- efect inotrop negativ
- induc HT pulmonara (HTP)

! Obs.: Administrarea antagonistului receptorilor pt. endotelina (Bosentan) nu au fost insotita de efecte
favorabile la pacientii cu IC prin disfunctie sistolica si HTP.

E. ELIBERAREA CITOKINELOR PRO-INFLAMATORII

TNF-alfa:
- nivelele serice crescute de TNF-alfa si receptori solubili tip 1 si 2 al acestuia la
pacientii cu IC au fost asociate cu:
= agravarea hipertrofiei maladaptative & prognostic prost
= persistenta cronica a unui nivel crescut de apoptoza care devine
accelerata in stadiile terminale ale IC
=incidenta crescuta a casexiei

! Obs.: Administrarea blocantilor TNF-alfa (Etanercept, Infliximab) nu a fost urmata de beneficii clinice
la pacienti cu IC cronica.


2.3. HIPERTROFIA SI REMODELAREA CARDIAC
Este mecanismul compensator in IC cronica.
Const n cresterea grosimii peretelui ventricular pe seama cresterii:
dimensiunii cardiomiocitelor datorita numrului i dimensiunilor
sarcomerelor
numarului celulelor non-cardiomiocitare (fibroblasti la nivel interstitial)

Efectele favorabile (compensatorii) ale hipertrofiei:
Hipertrofia este declanat de creterea tensiu nii parietale la nivelul
miocardului ventricular i rolul ei este de a readuce tensiunea parietal la valori
normale conform legii lui Laplace, care postuleaza pentru o cavitate sferic relatia:

T =P x r/h
67
6

Unde: T =tensiunea parietala
P =presiunea
r =raza cavitatii
h =grosimea peretelui

Creterea tensiunii parietale (T) sau a stress-ului parietal ( = T/unitatea de
suprafa|) la nivel ventricular se poate produce prin:
suprancrcare de presiune (P) hipertrofia concentric
suprancrcare de volum (r) hipertrofia excentric
Cresterea h (grosimea peretelui) intr-o prima faza va readuce T la normal
(hipertrofie adaptativa) dupa care cresterile de presiune sau volum nu vor mai putea
fi compensate (hipertrofie maladaptativa si remodelare).

Hipertrofia concentric se caracterizeaz prin:
- apare n suprancrcarea de presiune (P) - ex.: HTA, stenoza aortic)
- T parietale sistolica (postsarcina)
- se formeaz noi sarcomere dispuse n paralel cu cele existente
- complian|a ventricular performan|a diastolic deoarece peretele
ventricular devine rigid i fenomenale de congestie, staz i riscul de edem
apar precoce

Hipertrofia excentric se caracterizeaz prin:
- apare n suprancrcarea de volum (r)- ex. insuficien|a aortic sau n
condi|iile ntoarcerii venoase (mec. Frank-Starling)
- T parietal diastolic (presarcina)
- se formeaz noi sarcomere dispuse n serie cu cele existente
- apare un proces de despiralare al fasciculelor i benzilor miocardice, care
accentueaz dilatarea cavit|ii ventriculare
- complian|a ventricular este N sau performan|a diastolic i fenomenele
de staz i edem apar tardiv
-
Efectele nefavorabile (mai exprimata in hipertrofia concentrica):
Cresterea T parietale sistolice (postsarcina) vitezei de scurtare i a
for|ei de ejec|ie DC
Cresterea necesarului (consumului) de O
2
datorit masei contractile
Scaderea oferta de O
2
(ischemie prin alterarea difuziunii O
2
)
Proliferarea necontrolata a fibroblastilor cu sinteza crescuta de colagen un
proces de fibroz difuz ce rigidizeaza peretii ventriculari cu:
o Alterarea luisitropismului = i mai mult complian|a diastolic
agravarea stazei/congestiei venoase
o Alterarea conducerii impulsurilor responsabila de dis-sincronismul
functiei contractile
Stimularea procesului de apopt oza sub actiunea citokinelor pro-inflamatorii
(TNF-alfa)
Perpetuarea proces ului de r emodelare m aladaptativa ca urmare a
efectelor nefavorabile ale AII, NE, ET-1.




68
7
3. FORMELE CLINICE ALE IC

Dup cavitatea afectat, IC se clasific n:
IC stng
IC dreapt
IC global

3.1. Insuficien{a cardiac stng

3.1.1. Defini{ie: performan{ei VS

3.1.2. Clasificare:
In functie de valoarea fractiei de ejectie (FE) ea poate fi:

A. IC stg. cu FE sczut caracterizata prin:
- disfunc|ie ventricular sistolic
- scderea funciei contractile cu FE (< 50%)
- cauza: primar/secundar a inotropismului
- hipertrofie ventriculara excentric

B. IC stg. cu FE pstrat
- disfunc|ie ventricular diastolic
- scderea umplerii ventriculare cu FE normal (> 50%)
- cauza: relaxrii (luisitropismului)
- hipertrofie ventriculara concentric

A. IC stg. cu FE sczut
Cauze:
IC prin primar a contractilit{ii:
Infarctul miocardic (disfunc|ie sistolic acut)
Ischemia miocardic cronic (remodelare ventricular & disfunc|ie
sistolic progresiv)
Miocarditele
Cardiomiopatiile
IC prin secundar a contractilit{ii:
Suprancrcrile hemodinamice: HTA i valvulopatii

Mecanisme:
Activarea sustinuta a mecanismelor compensatorii cresterea persistenta a
catecolaminelor, AII, citokinelor pro-inflamatorii modi ficri structurale care
definesc remodelarea ventricular:
- fibroz cu depozitarea de colagen
- apoptoza accelerata
- sinteza de proteine contractile anormale prin activarea unor gene
fetale

B. IC stg. cu FE pstrat

Defini{ie:
prezen|a semnelor de congestie pulmonar n condi|iile unei
performan|e sistolice normale (FE normal)
69
8
reprezinta > 50% din totalul cazurilor de IC stng
Cauze:
HTA cu hipertrofie concentric consecutiv
Ischemia miocardic cu remodelare ventricular
Cardiomiopatiile hipertrofic i restrictiv
Mecanisme:
Alterarea luisitropismului prin incapacitatea SERCA de a ndeprta din
sp. interfilamentar calciul utilizat in contrac|ie
Scderea complian|ei i relaxarea anormal a VS cu PED
Factori favorizanti:
- varsta inaintata
- sexul F
- obezitatea
- diabetul zaharat


3.1.3 Manifestrile IC stangi:

A. Anterograde (determinate de performan{ei sistolice):
Cauza: FE volumului arterial efectiv (care umple sistemul arterial)
- tulburarea major este perfuziei tisulare cu urmtoarele consecin|e:
perfuziei SNC declaneaz stimulrii simpato-adrenergice
perfuziei musculaturii striate scheletale astenie accentuat
perfuziei zonei corticale renale activarea sistemului RAA

B. Retrograde (determinate de performan{ei diastolice):
Cauza: volumului rezidual pe fondul ntoarcerii venoase
- tulburarea major este presiunii intraventriculare care se t ransmite retrograd
n atriul stng, venele pulmonare i capilarele pulmonare staza i congestie
veno-capilar pulmonar rspunztoare de:

Manifestrile clinice ale IC stngi:
Dispnee de efort
Dispnee de repaus (de decubit)
Ortopnee
Dispnee paroxistic nocturn (astm cardiac)
EPA (forma cea mai grav, care apare cnd IC stng se instaleaz brusc)

Edemul pulmonar acut (EPA)
Cauze:
Factorul determinant al EPA este:
- presiunii hidrostatice (Ph) la nivelul capilarului pulmonar peste 12 mmHg
Factorii favorizani ai EPA sunt:
- presiunii oncotice plasmatice (Pop) datorit hipoalbuminemiei
- presiunii oncotice intersti|iale (Poi) datorit hiperpermeabilizrii capilare
- blocarea circula|iei limfatice ( drenajului limfatic pulmonar)
Etape:
EPA evolueaz n 2 faze:
Faza de edem intersti{ial:
- este declanat de Ph peste 12 mmHg
- acumularea lichidului n intersti|iu stimuleaz receptorii de distensie J
care declaneaz tahipnee reflex n scopul drenajului limfatic
70
9
- edemul se constituie cnd filtrarea lichidului n intersti|iu depete
capacitatea drenajului limfatic
- lichidul se acumulaz ini|ial n spa|iile pericapilare i apoi urc n cele
peribronhovasculare (care sunt mai compliante)
Faza de edem alveolar:
- este declanat de ruperea jonc|iunilor strnse dintre celulele epiteliului
alveolar i lichidul de edem ptrunde n alveole, substituind treptat
gazele sanguine
- ruperea capilarelor dt. n fazele avansate trecerea de hematii n alveole
i explic hemoptizia/sputa rozat i aerat
Manifestari:
EPA dt. 2 mari tipuri de tulburri:
Tulburri hemodinamice = redistribuirea fluxului sanguin pulmonar n
sensul:
o perfuzia zonelor bazale
o perfuzia zonelor apicale
fiind determinate de:
o Compresiunii vaselor bazale prin lichidul de edem
o Arterioloconstric|iei declanate reflex de hipoxie
Tulburri respiratorii cu:
o Alterarea ventila|iei pulmonare prin:
- Obstruc|ia bronhiilor mici prin lichidul de edem intersti|ial
(disfunc|ie ventilatorie obstructiv) cu rezisten|ei la flux
- complian|ei pulmonare
- travaliului respirator
o Alterarea schimburilor gazoase prin:
- IR prin tulburri de difuziune
- n faza de edem intersti|ial: - PaO
2
(hipoxemie) i
- PaCO
2
(alcaloza respiratorie)
- n faza de edem alveolar: - PaO
2
(hipoxemie) i
- PaCO
2
(acidoz respiratorie)


3.2. Insuficien{a cardiac dreapt

3.2.1. Defini{ie: performan{ei VD

3.2.2. Etiologie:
- secundar IC stng (in acest caz se produce IC global).
- bolile pulmonare acute sau cronice (BPOC, embolia pulmonar, hipertensiunea
pulmonar).

n BPCO, bronita cronic, hipoventila|ie alveolar det. hipoxie, iar prin reflexul de
adaptare al perfuziei la ventila|ie arterioloconstric|ia teritoriului hipoventilat
rezisten|a n circula|ia pulmonar i postsarcina VD suprancrcarea cronic de
presiune a VD care devine insuficient i apare cordul pu lmonar cronic = IC
dreapt de cauz pulmonar.

- rar, valvulopatiile pulmonare sau tricuspidiene, infarctul ventriculului drept i
unele cardiomiopatii.


71
10
3.2.3 Manifestrile IC drepte:

A. Anterograde (determinate de performan{ei sistolice a VD):
- debitului VD umplerii VS debitului VS cu ischemie periferic (cerebral,
renal i muscular), adic manifestrile anterograde sunt similare celor din IC stg.

B. Retrograde (determinate de performan{ei diastolice a VD):
- sunt dt de VED al VD PED care se transmite retrograd n atriul drept i n
cele 2 vene cave staz i congestie venoas sistemic rspunztoare de:

Manifestrile clinice ale IC drepte:
- turgescen|a jugular
- staz i congestie hepatic cu hepatomegalie dureroasa
- reflux hepato-jugular
- staz n venele renale det: oligurie, hematurie i proteinurie
- staz n v. mezenterice det: anorexie, discomfort abdomina, malabsorb|ie de
proteine i hipoalbuminemie
- staz n v. membrelor inferioare dt: edemul periferic, decliv i cianotic
- staza generalizata det. ascit i hidrotorax

! Obs: La nivelul ficatului sngele se acumuleaz n venele suprahepatice care se vars n vena cav
inferioar. Rezult hepatomegalie cu staz n venele centrolobulare i durere la nivelul hipocondrului
drept. n cazurile severe i prelungite, func|ia hepatic este afectat i celulele hepatice pot fi distruse.
Rezult hipoxie i necroz pericentrolobular cu remanierea citoarhitecturii lobulilor hepatici care duce
la ciroz cardiac.


Edemul cardiac periferic
Cauze:
In producerea edemului cardiac intervin 2 factori importan|i:
1) Reten|ia crescut de sodiu i ap n organism
2) Alterarea reparti|iei apei ntre spa|iul intravascular i intersti|ial cu acumularea apei
n intersti|iu.

1) Reten{ia de ap i de sodiu:
Cauza: este declanat de v olumului arterial efectiv cu ischemie renal i
ischemia cerebral, prin stimulrii A) ambele responsabile de activarea sist. RAA
Mecanisme:
a) scderea filtrrii glomerulare determinat de presiunii de perfuzie renal
secundar:
- vasoconstric|iei arteriolare renale produs de stimularea d adrenergic
- activarii sistemului RAA
b) creterea reabsorb{iei tubulare (n TCP +ansa Henle)
Constric|ia arterelor eferente determin fluxului sanguin la nivelul capilarelor
peritubulare Ph cu hemoconcentra|ie i cu presiunii oncotice presiunea
efectiv de reabsorb|ie reten|ia de Na i ap n sistemul vascular
c) hiperaldosteronism secundar prin activarea sistemului RAA
d) hipersecre{ia de ADH
n IC dreapt hipersecre|ia de ADH este dett reflex de presiunii de umplere a
atriului stang. ADH-ul ac|ioneaz la nivelul TCD i tubilor colectori
permeabilitatea pentru H
2
O reabsorb|ia de H
2
O


72
11
2) Alterarea reparti{iei apei i acumularea ei n intersti{iu:
Cauze: este det. de factorii favorizani ai edemului cardiac:
- presiunii hidrostatice (Ph) la nivelul capilarului sistemic
- presiunii oncotice (Pop) prin hipoalbuminemie determinat de 3 factori:
a. leziuni hepatice capacitatea de sintez a albuminelor
b. pierderi renale datorit sintezei i hiperpermeabilizrii secundare hipoxiei
c. absorb|iei intestinale a aminoacizilor datorit edemului intersti|ial
(explicnd astfel i absorb|iei medicamentelor i necesitatea creterii dozelor
la aceti bolnavi)
- drenajului limfatic datorit stazei n venele cave presiunii venoase centrale
cu mpiedicarea drenajului limfatic
- permeabilitatea endoteliului capilar, datorit hipoxiei i acidozei
- factorul gravita|ional

! Obs: Datorit efectelor gravita|iei, edemul este i mai pronun|at la nivelul extremit|ilor inferioare n
ortostatism i la nivelul ariei situate deasupra sacrului n clinostatism. Edemul poate fi eviden|iat prin
cretere n greutate a bolnavului. La bolnavii cu insuficien| cardiac congestiv se face msurarea
zilnic a greut|ii.
73

74