Universitatea de Medicin

PLANUL CURSULUI

i Farmacie Victor Babe Timi oara

Disciplina de Fiziopatologie

I. ATEROSCLEROZA (ATS)
1.
Defini ie & caracteristici
2.
Factorii de risc
3.
Patogeneza ATS/Etapele form rii pl cii de aterom

FIZIOPATOLOGIE
MG anul III

II. BOALA CORONARIAN

1.
Defini ie i cauze
2.
Oferta i necesarul de O2 la nivelul miocardului
3.
Mecanismele ischemiei miocardice
4.
Efectele ischemiei miocardice
5.
Formele clinice ale bolii coronariene

CURS 9
Fiziopatologia ATEROSCLEROZEI &
a BOLII CORONARIENE
2014

I. ATS Manifest ri clinice

I. ATEROSCLEROZA (ATS) Defini ie i caracteristici

Defini ie: ATS (lb. Gr, athere = terci, skleros = ngro are) este boala
vascular cronic caracterizat prin ngro area & rigidizarea pere ilor
arteriali cu ngustarea progresiv a lumenului vascular
Caracteristici:
Boal a intimei vasculare, leziunea principal fiind placa de aterom
Afecteaz primar:
a. elastice (aorta, carotide, iliace)
a. musculare medii i mari (coronare, cerebrale, poplitee)
Placa de aterom

Intima

I. ATS Factorii de risc

I. ATS Factorii de risc

Neinfluen abili

Influen abili

Influen abili

Influen abili

Vrsta avansat
( 55 la b rba i i 65 la femei )
2.
Sexul masculin
(B F premenopauz )
3.
Ereditatea
(antecedente familiale de b.
coronarian )

- Clasici
- Noi

Clasici

Noi

1.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hipertensiunea arterial
Hiperlipidemia
Obezitatea & sdr. metabolic
Diabetul zaharat
Fumatul
Sedentarismul
Stress-ul psihic

1.
2.
3.
4.

5.

Markerii serici de inflama ie (hs-CRP, IL-6,

IL-1,TNF- )
Hiperhomocisteinemia
Nivel seric al lipoproteinei a - Lp (a)
Infec iile (Chlamydia, H.pylori, v. citomegalic)
Polimorfisme genice

hs-CRP = High Sensitive C-Reactive Protein &

determinarea riscului cardiovascular

I. ATS Patogenez

Modificarea factorilor de risc influen abili

inta preven iei cardiovasculare

Etapele form rii pl cii de aterom:

1.
Lezarea endoteliului arterial = disfunc ia endotelial
2.
Formarea stria iunilor lipidice
3.
Formarea pl cilor de aterom
4.
Leziunile complicate

I. ATS Etapa 1. Lezarea endoteliului arterial

Cauza disfunc iei endoteliale: producerea de microleziuni la
nivelul endoteliului vascular sub ac iunea factorilor:
mecanici (HTA) = favorizeaz dezvoltarea pl cilor la
nivelul bifurca iilor arteriale (carotide, coronare) unde
curgerea sanguin este turbulent
toxici (hiperlipidemie, fumat, hiperglicemie) = favorizeaz
stress-ul oxidativ & depunerea de LDL-colesterol
modificat (oxidat, glicozilat) la nivel subendotelial
imunologici (citokine) = ntre in inflama ia, cu rol cheie
n ATS avansat

10

Etapa 1. Disfunc ia endotelial Dezechilibrul

I. ATS Etapa 1. Lezarea endoteliului arterial

Consecin ele disfunc iei endoteliale:

1. Oxidul nitric (NO) - descoperit de

tre Furchgott, Ignarro, Murad
(premiul Nobel n 1998) produce:
vasodilata ie
inhibi ia ader rii & agreg rii
plachetare
rol anti-inflamator
inhibi ia prolifer rii/migr rii
celulelor musculaturii netede (CMN)

1. Dezechilibrul factorilor responsabili de modularea tonusului vascular &

a ader rii i agreg rii trombocitare:

Oxidul nitric (NO) Endotelinele (ET)

Prostacicline (PGI2) Tromboxani (Tx)

ATS:
produc iei de RLO (! anionul
superoxid, O2-) inactivarea NO
prin formarea anionului ONOO
11

NO - ET

Endotelinele (ET-1,2,3,4, izoforma

majoritar endotelial ET-1) descoperite de Yanagisawa n 1988 produc:
vasoconstric ie
stimularea ader rii & agreg rii
plachetare
efect pro-inflamator (cre terea
produc iei citokinelor: TNF- , GF)
favorizarea prolifer rii/migr rii CMN
ATS:
LDL modificat inhib produc ia
de NO i stimuleaz sinteza de
ET-1
12

Etapa 1. Disfunc ia endotelial Dezechilibrul

Prostaciclinele (PG I2) :
sunt produse de celulele
endoteliale
produc:
= vasodilata ie
= inhib aderarea & agregarea
plachetar
= reduc remodelarea vascular
ATS:
leziunile endoteliale determin
la nivelul trombocitelor activate

PGI2 - Tx

I. ATS - Etapa 2: Formarea stria iunilor lipidice

Cauza: cre terea permeabilit ii endoteliale pentru lipoproteinele
plasmatice de tip LDL

Tromboxanii (Tx):
sunt produ i de trombocite
produc:
= vasoconstric ie
= favorizeaz aderarea &
agregarea plachetar
= amplific remodelarea vascular
sintezei de prostacicline (PG I2)
sintezei de tromboxani (Tx)
13

14

I. ATS Etapa 3: Formarea pl cilor de aterom

I. ATS - Etapa 2: Formarea stria iunilor lipidice

Stria iunile lipidice:
Depozite liniare
subendoteliale de
celule spumoase i
limfocite T
Prezente la nivelul
aortei & coronarelor
nc din prima
decad de via
Pot r mne statice
sau chiar regresa

Cauza: atragerea elementelor figurate la nivelul intimei cu 4 consecin e:

formarea continu a celulelor spumoase
stimularea eliber rii de citokine pro-inflamatorii (IL-1, TNF ,TGF- , FGF) de
tre macrofagele activate, limfocitele T, CMN i celulele endoteliale cu:
cre terea expresiei moleculelor de adeziune la suprafa a cel. endoteliale
continuarea recrut rii de celule pro-inflamatorii la nivelul intimei
ntre inerea inflama iei cronice locale
proliferarea & migrarea CMN din tunica medie la nivelul intimei unde:
capteaz LDLm i devin i ele celule spumoase; prin apoptoza celulelor
spumoase n peretele vascular
nucleul lipidic al pl cilor ATS
produc colagen i alte componente ale matricii extracelulare (proteoglicani,
elastin ) capsula fibroas a pl cilor ATS
depozitarea de calciu la nivelul pl cilor proces de calcifiere

pl cile de aterom mature

15

16

I. ATS Etapa 4: Leziunile complicate

I. ATS Etapa 3: Formarea pl cilor de aterom

Pl cile complicate cu risc de ruptur se numesc pl ci vulnerabile

i se caracterizeaz printr-un:
nucleu central bogat n lipide i cu celularitate crescut
nveli extern sub ire
proces de inflama ie difuz (prezent la peste > 2 pl ci)

Pl cile de aterom mature evolueaz

spre:
Cre terea progresiv n volum
Leziunile complicate

17

PLANUL CURSULUI

18

II. BOALA CORONARIAN Defini ie & cauze

Defini ie: maladie vascular caracterizat prin:
- dezechilibrul dintre oferta i necesarul de
oxigen la nivel miocardic
- apari ia ischemiei miocardice
( cardiopatie ischemic )

I. ATEROSCLEROZA (ATS)
1.
Defini ie & caracteristici
2.
Factorii de risc
3.
Patogeneza ATS/Etapele form rii pl cii de aterom
II. BOALA CORONARIAN
1.
Defini ie i cauze
2.
Oferta i necesarul de O2 la nivelul miocardului
3.
Mecanismele ischemiei miocardice
4.
Efectele ischemiei miocardice
5.
Formele clinice ale bolii coronariene
19

Cauze:
- 99% din cazuri:
! ATS coronarian
- 1% din cazuri:
stenoza aortic strns
embolia/tromboza
vaselor coronariene
vasculite
aortita luetic

20

II. BOALA CORONARIAN Oferta & necesarul de oxigen

II. BOALA CORONARIAN Oferta & necesarul de oxigen

Ischemia = dezechilibrul dintre:
OFERTA de oxigen
(= aportul sanguin prin arterele coronare)

NECESARUL de oxigen
(= consumul miocardic )

Oferta de O2 depinde de:

Fluxul sanguin coronarian (FSC)
Presiunea de perfuzie coronarian (PP)
FSC

= TAD

Rezisten a vascular coronarian (Rc)

21

II. BOALA CORONARIAN Oferta & necesarul de oxigen

2. Componenta extrinsec a Rc este:
- determinat de compresiunea extravascular
- variabil n func ie de fazele ciclului cardiac:
n diastol :

Rezisten a coronarian are 2 componente: intrinsec i extrinsec

1. Componenta intrinsec a Rc este:
- determinat de tonusul musculaturii netede vasculare
- controlat de mecanismul de autoreglare la nivelul a. coronare mici:
- mecanismul metabolic FSC acumularea de metaboli i
vasodilatatori (adenozin , lactat, ionii de H+) care Rc cu FSC
- mecanismul endotelial FSC eliberarea de factori
endoteliali vasodilatatori (NO, PG I2) care Rc cu FSC
- mecanismul nervos inerva ia simpatic
vasodilata ie
coronarian via receptorii 2-adrenergici cu Rc cu FSC

22

II. BOALA CORONARIAN Oferta & necesarul de oxigen

Cauzele ischemiei prin

sc derea ofertei :
! ATS
Sc derea PD
Cre terea PTD
Cre terea FC

Necesarul de O2 depinde de:

Consumul energetic la nivelul
miocardului n cursul sistolei
(cnd ventriculul trebuie s
realizeze o presiune mare)
Are 3 determinan i majori:
1. Tensiunea parietal sistolic
2. FC
3. Contractilitatea (inotropismul)

Cauzele ischemiei prin

cre terea necesarului:
Cre terea postsarcinii n:
- HTA, stenoza aortic pt. VS
- HTP, BPCO pt. VD
Cre terea FC
Cre terea inotropismului sub
ac iunea agen ilor inotrop (+)

n sistol : FSC minim

Procesul de al FSC este mai accentuat la nivelul endocardului:
- ischemia este mai frecvent n zona subendocardic
- frontul de propagare al necrozei transmurale = dinspre endo- spre epicard

23

24

II. BOALA CORONARIAN Mecanismele ischemiei miocardice

II. BOALA CORONARIAN Mecanismele ischemiei miocardice

1. Obstruc ia coronarian aterosclerotic

ATS intereseaz preferen ial
arterele coronare mari,
proximale, epicardice

1. Obstruc ia coronarian aterosclerotic

2. Alterarea tonusului vascular

Consecin ele hemodinamice

ale stenozei depind de
gradul de vasodilatatie
compensatorie la nivelul
arterelor coronare mici,
distale (de rezisten )

3. Alterarea transportului i difuziunii O2

Rezerva dilatatorie
coronarian = 75-80%
Obstruc iile coronariene care
reduc lumenul cu pn la 80%
det.:
sc derea progresiv a rezervei
dilatatorii coronariene
angina de efort
Obstruc iile coronariene care
reduc lumenul cu peste 80%
det.:
epuizarea rezervei dilatatorii
angina de repaus

25

26

II. BOALA CORONARIAN Mecanismele ischemiei miocardice

II. BOALA CORONARIAN Mecanismele ischemiei miocardice

2. Alterarea tonusului vascular

3. Alterarea transportului i difuziunii O2

Cauza: disfunc ia endotelial indus de ATS

Consecin a: spasmul coronarian implicat n patogeneza:
- anginei instabile, mai ales a formei de tip angina variant
Prinzmetal (angina vasospastic )
- infarctului miocardic acut (IMA)

a) Tulbur rile de transport a O2 apar n:

anemii grave ( concentra iei de Hb)
blocarea Hb sub forma unor compu i patologici ce nu pot transporta O2
sinteza unor Hb patologice (rar):
Hb cu afinitate fa de O2
Hb cu afinitate fa de O2
hipoxemia ( Pa O2) din insuficien a respiratorie

Mecanismele ischemiei miocardice

b) Tulbur rile de difuziune a O2 apar n:

hipertrofia cardiac (! concentric ) cnd zonele centrale ale

fibrelor miocardice ischemiate se necrozeaz i sunt nlocuite cu
esut fibros miocardoscleroz
hipertrofie maladaptativ

27

28

II. BOALA CORONARIAN Tulbur ri metabolice

II. BOALA CORONARIAN Efectele ischemiei miocardice

a. Metabolismul lipidic:
n ischemie: este inhibat beta-oxidarea AG datorit :

- deficitului de O2
- inhibi iei transferului AG activa i din citosol n mitocondrii prin disfunc ia
sistemului carnitinic
rezervelor de CP & ATP

A. Tulbur ri metabolice:
a. Metabolismul lipidic
b. Metabolismul glucidic
B. Tulbur ri de relaxare i contractilitate ventricular
C. Modific ri bioelectrice

b. Metabolismul glucidic

n ischemie au loc:

29

- activarea glicogenolizei mobilizarea glucozei din depozite

- activarea glicolizei anaerobe cu agravarea deficitului de ATP i 2 consecin e:
deficitul func ion rii pompelor ionice responsabil de sc derea relax rii
miocardice disfunc ie diastolic ini ial
hiperproduc ie de lactat cu acidoz metabolic responsabil de intrarea
n competi ie a protonilor cu ionii de Ca2+ la nivelul troponinei C sc derea
contractilit ii miocardice disfunc ie sistolic consecutiv
30

II. BOALA CORONARIAN Tulbur ri de relaxare i contractilitate

1. Alterarea relax rii prin:

deficitul energetic celular inhibi ia pompei de Ca2+
(SERCA) de la nivelul RSL
Ca liber interfilamentar
alterarea relax rii i umplerii ventriculare
ini ial a
performan ei diastolice
2. Alterarea contractilit ii prin:
sc derea influxului trans-sarcolemal de Ca2+ n faza 2 a PA
eliber rii de Ca din cisternele terminale ale RSL
sc derea afinit ii troponinei C pentru Ca++ datorit acidozei
locale (competi ie ntre H+ eliberat din lactat i Ca++ la nivelul
troponinei C)
activ rii mecanismului contractil
ulterioar a performan ei sistolice
32

II. BOALA CORONARIAN Forme clinice

II. BOALA CORONARIAN Modific ri bioelectrice

activit ii ATP-azei Na-K
acumularea
intracelular a sodiului, responsabil de:

n ischemie,

depolarizarea par ial a celulelor apari ia neomogenit ilor de

repolarizare cu:
miocardice ischemiate cu
sc derea amplitudinii & duratei
denivelarea segmentului ST pe
poten ialului de ac iune (PA)
ECG

Clasificare:
I. Ischemia cronic
1. Angina pectoral stabil
2. Ischemia silen ioas
II. Sindroamele coronariene acute (SCA)
1. Angina pectoral instabil & angina Prinzmetal
2. Infarctul miocardic
- F ra supradenivelare de ST (non-STEMI)
- Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subit cardiac

33

34

Ischemia cronic Angina pectoral stabil

Angina pectoris

William Heberden
(1710 1801)
1763 - Some Account of a Disorder of
the Breast
in
Medical Transactions of the Royal
College

Defini ie:
- ischemie tranzitorie a miocardului cu durata sub 20 minute (3-5 min)
- modific rile celulare sunt reversibile,
necroz
Cauza: necesarul de O2 (efort, fumat, expunere la frig, stress) pe
fondul obstruc iei aterosclerotice par iale a vaselor coronare
Manifest ri:
Clinice:
- crize dureroase cu localizare retrosternal /precordial i iradiere:
tipic (cu iradiere n um rul, antebra ul i bra ul stng) sau
atipic (n mandibul , spate, bra ul drept, la nivel abdominal)
- palpitatii, dispnee, diaforez
ECG:
denivelarea segmentului ST & aritmii cardiace
36

II. BOALA CORONARIAN Forme clinice

Ischemia cronic Ischemia silen ioas

Defini ie: ischemie miocardic nenso it de crize anginoase ce apare la
persoane:
asimptomatice sau cu simptome atipice (astenie, discomfort, dispnee)
cu un infarct miocardic n antecedente
cu angin , dar la care se asociaz episoade de ischemie silen ioas

Clasificare:
I. Ischemia cronic
1. Angina pectoral stabil
2. Ischemia silen ioas

Cauza: obstruc ie coronarian ATS i/sau spasm coronarian n prezen a

unor anomalii ale inerva iei simpatice ap rute la pacien ii cu:
diabet zaharat (neuropatia senzitiv diabetic ) - ! cea mai frecvent
situa ie clinic
un infarct n antecedente - lezarea termina iunilor nervoase locale cu
modificarea pragului dureros
dup opera iile de by-pass coronarian (denervare chirurgical )

II. Sindroamele coronariene acute (SCA)

1. Angina pectoral instabil & angina Prinzmetal
2. Infarctul miocardic
- F ra supradenivelare de ST (non-STEMI)
- Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subit cardiac

Este frecvent la femei, b trni i diabetici.

37

38

SCA Angina pectoral instabil

SCA Angina variant Prinzmetal (angina vasospastic )

Defini ie:
- ischemie miocardic acut sever , tranzitorie
- modific ri celulare reversibile,
necroz , respectiv
pozitivarea
markerilor serici de infarct (troponine negative, 2 determin ri)
Cauza: ATS cu leziuni complicate - fisura, eroziune, tromboza cu sau f spasm, dar
trombul este labil (se autolizeaz n 10 -20 minute)

Defini ie: form particular de angin instabil caracterizat prin ischemie

tranzitorie transmural
Cauza: spasmul unei artere coronare epicardice,
cu sau f leziuni de ATS

Forme clinice:
- angin de repaus sau la efort minim cu durat prelungit (peste 20 min)
- angin sever nou instalat (angin de novo)
- angin anterior stabil , recent agravat (crize mai frecvente, durat mai lung )
- angin post-infarct miocardic (angin rezidual prognostic prost)
- angina vasospastic Prinzmetal
Modific ri ECG (identice cu cele din angina stabil ):
- subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie a segmentului ST
- inversarea tranzitorie a undei T
Complica ii: IM acut, tahiaritmii i risc de moarte subit

39

Manifest ri:
Clinice: crizele anginoase:
- apar la efort minim sau n repaus, de obicei noaptea (n timpul
somnului cu REM)
- pot avea caracter ciclic (apari ie precis la aceea i or din zi sau
noapte i regulat la 1, 2 sau 3 zile)
ECG: supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST
(dispare dup criz sau la administrare de nitroglicerin )
40

10

SCA Infarctul miocardic acut

SCA Infarctul miocardic acut

IMA f supradenivelare de ST (non-STEMI) - infarct non-Q, infarct

subendocardic
Defini ie:
- ischemie miocardic acut sever , persistent (> 20 - 30 minute)
- modific ri celulare ireversibile, cu necroz subendocardic responsabil de
pozitivarea markerilor serici (troponine, CK-MB)

Cauza: ATS cu leziuni complicate - fisura/eroziunea pl cii cu tromboz pe placa

de aterom, cu sau f spasm coronarian, dar obstruc ia coronarian este:
subtotal sau total cu tromb labil sau este prezent circula ia colateral

ECG: - subdenivelarea segmentului ST inversarea undei T

41

IMA cu supradenivelare de ST (STEMI) - infarctul cu und Q, infarct

transmural
Defini ie:
- ischemie miocardic acut sever , persistent (> 20 - 30 minute)
- modific ri celulare ireversibile, cu necroz transmural responsabil de
pozitivarea markerilor serici (troponine, CK-MB)
Cauza: ATS cu leziuni complicate - fisura/eroziunea pl cii cu tromboz pe
placa de aterom, cu sau f spasm coronarian, dar obstruc ia
coronarian este total i trombul stabil

42

SCA Infarctul miocardic acut

Manifest ri:
Clinice: crizele anginoase:
- au localizarea i iradierea descris
- debut brusc i caracter mai sever (compresiune, ap sare, ghear )
- durerea NU cedeaz la repaus sau/ i la nitroglicerin
- + gre uri, v rs turi, astenie i diaforez , vasoconstric ie cutanat
ECG:
Focarul de infarct prezint 3 zone:
1. Zona de necroz
2. Zona de leziune
3. Zona de ischemie
43

44

11

SCA Zonele focarului de infarct

SCA Zonele focarului de infarct

2. Zona de leziune:

1. Zona de necroz :
zona central cu celule total
depolarizate, inactive electric
(pierd capacitatea de a genera
i propaga impulsul de excita ie)
determin pe ECG apari ia:
- undei Q patologice n
derivatiile directe cu:
durata > 40 msec (0,04 sec)
amplitudine > 25% din unda
R n deriva ia respectiv
- complexului QS

zona cu celule par ial depolarizate,

cu r spuns lent

Crt. sistolic (faza 2 a PA)

determin apari ia curen ilor de

leziune (diferen ele de poten ial
ntre zona ischemiat i cea N):
determin pe ECG:
- supradenivelarea ST (n deriva iile directe)

Q
patologic

QS
46

45

Infarctul miocardic acut (IMA) Semne ECG indirecte

SCA Zonele focarului de infarct

3. Zona de ischemie:

Semnele indirecte de IMA:

- apar n deriva iile care exploreaz indirect IMA (printr-un
perete cardiac normal)
- sunt prezente n IMA subendocardic i cel posterior (nonSTEMI):
- constau n:
subdenivelarea segmentului ST
unda T nalt , simetric , ascu it
raport R/S >1 n V1 i V2 (imagine caracteristica pentru
infarctul posterior)

este zona caracterizata prin

inversarea secven ei de
repolarizare
determin pe ECG:
unda T negativ
IM ACUT & SUBACUT (RECENT)

Crt. diastolic (faza 4 a PA)

IM CRONIC

47

48

12

Infarctul MIOCARDIC ACUT (IMA) Markerii serici specifici

Infarctul MIOCARDIC ACUT (IMA) Markerii serici specifici

Troponinele T (TnT) i I (TnI):

Creatinkinaza

Dinamic :
debutul cre terii = 3-4 h de la nceputul durerii
valoare maxim = 18-36 h
persisten = 10-14 zile

Dinamic :
debutul cre terii = 3-6 h de la nceputul durerii
valoare maxim = 24 h
revine la normal n 48-72 h

Valoare CLINIC :
cei mai specifici markeri serici
ai necrozei miocardice
valorile din primele 24 de ore
evaluarea riscului de
mortalitate postinfarct,
independent de tipul infarctului
(STEMI, non-STEMI)

49

Izoenzima CK-MB

Valoare CLINIC :
! este obligatorie efectuarea de determin ri
seriate la 4-6 ore:
se coreleaz cu rimea ariei de IM
revenirea la normal urmat de o nou
cre tere indic reinfarctizarea
valorile crescute n asociere cu cre terile
Tn prognostic nefavorabil (risc de
mortalitate postinfarct)

Raport CK-MB/CK total

IMA: > 2,5%
valori < 2,5% arat
provenien a din musculatura
scheletic
50

13