UNIVERSITATEA ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN

Dr. F. Benedek ef de lucrri

DE R M A T O V E N E R O L O ! I E CURS ELEMENTAR

"##"

CUV$NT %NAINTE

Dermatologia este uor accesibil studiului, deoarece n locul unori noiuni abstracte se ocup cu modificri obiective concrete ale inveliului cutanat, vizibile si inregistrabile pe pelicula fotografic. Literatura de specialitate dispune de numeroase tratate i atlase de dermatologie n care cei interesai pot gsi o descriere detailat a bolilor de piele. Scopul editrii acestui manual a fost s venim n ajutorul studentilor mediciniti i s le oferim pe scurt datele eseniale ale dermato-venerologiei, uur ndu-le astfel pregtirea e!amenului la o materie greu de asimilat. "in nd cont de faptul c prezentul manual cuprinde doar sc#ematic principalele noiuni de dermatologie, pentru o mai bun nelegere a te!tului este indicat participarea studenilor la cursuri, unde datele teoretice vor fi e!emplificate prin proiecii de diapozitive iar la lucrri practice studenii vor putea aprofunda cunotinele prin e!aminarea bolnavilor internai. Dei n programa analitic a disciplinelor clinice dermatologia ocup un loc modest, viitorul medic trebuie s fie contient de faptul c cel puin fiecare al $%-lea bolnav care i se adreseaz acuz o suferin dermatologic. Din pcate n unele cercuri medicale i studeneti s-a ncetenit convingerea greit despre inutilitatea cunotinelor dermatologice, ajung nd la situaia n care muli confrai se m ndresc cu totala lor lips de pregtire dermatologic. Dorim ca scurtul nostru manual s nlesneasc studiul dermatologiei i astfel absolvenii notri s prseasc facultatea api s acorde asistena dermatologic elementar corect pacienilor pe care i ingrijesc. &n scopul mbuntirii continutului manualului vom fi recunosctori tuturor celor care ni se adreseaz cu critici si sugestii. 'ulumesc pentru preioasa colaborare i valoroasele sugestii colegelor dr.(loare Srac ef de lucrri, dr.Simona (ril asistent univ., i dr.)ud *orina preparator univ.

+utorul

OBIECTUL DERMATO VENEROLO!IEI

Dermato-venerologia se ocup cu studiul prevenirii si tratamentului bolilor dermatologice si venerice. )olile venerice sunt studiate mpreun cu cele ale pielii, deoarece numai cunoaterea aprofundat a dermatologiei permite interpretarea corect a diferitelor manifestri cutanate din bolile venerice - de e!emplu. rozeolele si sifilidele lic#enoide n perioada secundar , sifilidele tuberculoase n perioada teriar a sifilisului, /eratodermia 0blenoragic0 n gonoree,etc.1. Etapele evoluiei dermatologiei $. 2tapa morfologic 3nc din perioada desprinderii dermatologiei din medicina intern, atenia dermatologilor s-a ndreptat spre descrierea morfologiei leziunilor cutanate. 2ste epoca pionieratului, c nd sunt descrise principalele boli de piele. ,. 2tapa etiologic Dup marile descoperiri ale microbiologiei, la o serie de afeciuni dermato-venerologice s-a putut preciza cauza bolii -piodermite, tuberculoz cutanat, sifilis, viroze cutanate1 4. 2tapa biologic 5dat cu dezvoltarea bioc#imiei, biologiei, imunologiei etc. a devenit posibil e!plicarea mecanismului fiziopatologic al genezei afeciunilor cutanate. 6. 2tapa terapeutic 7oile ac#iziii ale farmacologiei moderne au fcut posibil introducerea unor tratamente etiologice si patogenetice eficiente ale dermatozelor. 'enionm c etapele de dezvoltare ale dermato-venerologiei se ntreptrund, etapele anterioare i continu e!istena si dezvoltarea n etapele urmtoare -de e!emplu i astzi asistm la clarificri etiologice in unele dermatoze. descoperirea rolului nepturii de cpu n transmiterea boreliozei, ncadrarea unor dermatoze clasice - eritem cronic migrans, acrodermatita cronic atrofiant, limfadenita cutanat benign - n grupa boreliozelor, etc.1

E&'ri(l()i* +ielii 5rganul cutanat deriv din ectoderm i mezoderm. Din ectoderm iau natere epidermul i ane!ele sale, precum i nervii pielii. 'elanocitele pielii deriv tot din ectoderm. creasta neural, din care se formeaz ganglionii nervoi laterovertebrali, conine celule care n cursul dezvoltrii embrionare migreaz spre piele -melanocite1. 'igrarea incomplet a melanocitelor, cu oprire la nivelul dermului, va da natere ne,il(r celul*ri. Din mezoderm deriv dermul, #ipodermul i vasele sanguine ale pielii. CA-. I STRUCTURA MICROSCO-IC A -IELII

6 EPIDERMUL 2ste separat de derm prin membrana bazal pe care sunt aezate celulele stratului bazal, de form cilindric, aezate paralel, asemntor elementelor unui gard -n palisad1, cu nucleul la polul apical al celulei, adesea n mitoz, deoarece stratul bazal -germinativ1 are rol n regenerarea epidermului. *elulele bazale sunt legate de membrana bazal prin hemidesmosomi, iar ntre ele i de celulele stratului spinos, prin desmosomi. (i!area lor la jonciunea dermo-epidermic se realizeaz prin filamente de ancorare. *elulele bazale au o evoluie de circa o lun, timp n care ajung la suprafaa pielii sub forma celulelor cornoase -de aici denumirea de ker*.in(ci.1. 3n psoriazis turnoverul celulelor epidermice se reduce la apro!imativ o sptm n. 3ntre /eratinocitele stratului bazal se gsesc &el*n(ci.e -celule dendritice cu rol n melanogenez 8 formarea pigmentului melanic1. *elulele dendritice intraepidermice fr potenial de melanogenez dar cu rol important n imunitatea pielii -celule prezentatoare de antigen1, poart denumirea de celule L*n)er/*n0. Stratul filamentos -spinos, corpul mucos al lui 'alpig#i1 este format din $%-,% r nduri de celule care, spre suprafa devin din ce n ce mai turtite i care sunt caracterizate prin prezena unor puni intercelulare (desmozomi) de aspect filamentos, de unde deriv i denumirea stratului. 3n interiorul celulelor se gsesc microfilamente (tonofilamente) cu rol n /eratogenez. Stratul granulos este format din celule romboidale, cu marele a! orizontal i citoplasma ncrcat cu granule de keratohialin. Stratul lucidum -prezent n tegumentele palmoplantare1 este format din celule turtite, dispuse paralel cu suprafaa pielii, av nd nucleu picnotic i citoplasm bogat n lipide. 9ltima ptur a epidermului este format de stratul cornos, 6 -$% r nduri de celule lipsite de nucleu, cu citoplasma bogat n keratin -scleroprotein intens sulfurat1 dispus sub form de filamente ntr-o matrice alctuit din granule de keratohialin. :artea superficial a stratului cornos este format din celule cornoase care i pierd legtura intercelular i se descuameaz continuu, form nd stratul disjunct.

DERMUL :artea superficial a dermului poart numele de corp papilar, deoarece la acest nivel esutul conjunctiv al dermului prezint invaginri spre epiderm -papilele dermice1 care delimiteaz invaginri ale epidermului spre derm, denumite creste interpapilare. La nivelul papilelor dermice vasele sanguine ajung n vecintatea membranei bazale. 2pidermul nu prezint vascularizaie proprie, fiind #rnit de la nivelul vaselor dermice prin procesul de osmoz. Statul profund al dermului poart denumirea de corion i este format din esut conjunctiv mai dens dec t dermul papilar. "esutul conjunctiv al dermului prezint structura caracteristic oricrui esut conjunctiv, fiind format din celule, fibre i substan fundamental. *elulele esutului conjunctiv sunt reprezentate de fibroblaste, histiocite, plasmocite, monocite, limfocite, mastocite, polimorfonucleare. *reterea numrului elementelor celulare ale dermului are importan n procesele inflamatorii nt lnite n majoritatea dermatozelor. (ibrele conjunctive elaborate de fibroblaste sunt fibre de colagen, elastice i de reticulin. - fibrele de colagen sunt e!cesiv reprezentate n dermatozele scleroase -cicatrici, sclerodermii1. - fibrele elastice sufer degenerri importante sub aciunea razelor solare -elastoze solare1 i sub aciunea #ormonal a glucocorticoizilor -vergeturi n sarcin, corticoterapie1. - fibrele de reticulin formeaz o reea fin care este grav alterat n procesele de tuberculoz -n sarcoidoz fibrele de reticulin sunt pstrate, fenomen important n diagnosticul diferenial #istopatologic al celor dou entiti1. Substana fundamental a esutului conjunctiv al dermului este bogat n glicoproteine ce conin mucopoliza#aride. 3n patologia cutanat asistm adesea la alterri ale substanei fundamentale dermice -degenerescena fibrinoid n colagenoze, depuneri de calciu n calcinoze cutanate etc.1

HIPODERMUL 2ste format din lobuli de esut adipos separai prin septe conjunctive, n care se gsesc vasele i nervii pielii.

>

V*0cul*ri1*2i* pielii este realizat de artere, vene i limfatice. Se descriu un ple! vascular subpapilar i unul subdermic, interconectate prin numeroase ramuri perpendiculare pe suprafaa pielii. Din ple!ul papilar pornesc vase spre papilele dermice. Ner,ii pielii se clasific n. - senzitivi sunt ramuri dendritice ale neuronilor din ganglionul spinal, care formeaz terminaiile senzitive libere din epiderm sau corpusculii senzitivi din derm -;rause, <uffini, =ater-:accini etc.1. - motori inerveaz muc#ii striai -muc#ii pieloi ai feei1. - vegetativi inerveaz vasele, glandele pielii i muc#ii erectori ai firelor de pr. ANE3ELE -IELII Firul de +r (irul de pr este format din tulpin -partea vizibil1 i rdcin -partea inclus n grosimea pielii1. <dcina prezint poriunea profund ngroat - bulbul - care are n zona inferioar o e!cavaie numit papila firului de pr ce conine celule germinative asemntoare celor din stratul bazal al pielii, cu rol n creterea prului. 3n papil ptrund vase de s ge care asigur nutriia firului de pr. <dcina firului de pr este nconjurat de un sac conjunctivo-epitelial denumit foliculul pilos n care se desc#ide glanda sebacee. 3n ung#iul obtuz format de suprafaa pielii i rdcina firului de pr se gsete muc#iul erector al prului. Deosebim trei tipuri de fire de pr. - lanugo: peri lungi, fini, ce apar intrauterin, dispar la o lun dup natere - vellus : peri scuri, subiri, fr medular, nlocuiesc perii lanugo Un)/iile Sunt reprezentate de lamele cornoase care acoper fata dorsala a ultimelor falange ale degetelor. 9ng#ia este format din rdcina si corpul ung#ial. Matricea ung#iei se gaseste sub rdcina i are rol n regenerarea ung#iei. 9ng#ia este asezat pe patul ung#iei, fiind inconjurat de repliurile periunghiale. !l*ndele +ielii !l*ndele 0e'*cei sunt glande holocrine care secret un material grsos n urma transformrii treptate a celelelor glandulare n sebum. !l*ndele 0ud(ri+*re 0un. de d(u feluri4 eccrine i *+(crine. !l*ndele eccrine sunt merocrine, adic secreia lor provine din prelucrarea comple! a plasmei sanguine de ctre celulele secretorii din glomerulii sudoripari. Se gsesc pe toat suprafaa pielii, fiind foarte numeroase palmoplantar si n regiunea frontal. *analul e!cretor al acestor glande se desc#ide la suprafaa pielii prin porii sudoripari. !l*ndele *+(crine sunt holomerocrine, adic secreia lor rezult at t din prelucrarea plasmei sanguine c t i din 0topirea0 zonei apicale a celulelor glomerulului sudoripar. Se gsesc n numr mare in regiunea a!ilar i ing#ino-perineala. *analul lor e!cretor se vars n foliculii piloi adiaceni. CA-. II 5ISTO-ATOLO!IA 6I FI7IO-ATOLO!IA -RINCI-ALELOR LE7IUNI CUTANATE peri terminali: lungi, groi, cu medular -pe scalp, a!ile, regiunea pubian i zone androgen-dependente1

E I. -ROCESELE 5ISTO-ATOLO!ICE ALE DERMULUI 6I 5I-ODERMULUI

8. C(n)e0.i* poate fi activ i pasiv. activ se nsoete de vasodilataie cu accelerarea circulaiei locale. +pare n cursul inflamaiei acute. pasiv apare la ngreunarea circulaiei de rentoarcere. ?ematiile se ngrmdesc n vasele dilatate, o!igenarea s ngelui se reduce, cataboliii i *5, se acumuleaz e!cesiv determin nd culoarea violacee -cianoza1. +pare la frig, n insuficiena venoas cronic etc. ". Ede&ul se datorete e!oserozei -lic#idele prsesc vasul cu permeabilitate crescut1. Dac lic#idul interstiial se acumuleaz n derm, se produce urticaria. +cumularea lic#idului interstiial n epiderm d natere la 0 spongioz0 -n eczeme1. 9. 5e&(r*)i* este dat de e!travazarea #ematiilor care se depun n esutul conjunctiv din jurul vasului. *u timpul, #emoglobina #ematiilor se degradeaz, ajung nd n final la stadiul de #emosiderin de culoare cenuie-negricioas. 3n urma #emoragiei iau natere diferite forme de purpur. :. Infil.r*.e celul*re. n esutul conjunctiv se acumuleaz celule, determin nd procese inflamatorii. &nflamaia poate fi acut -predomin polinuclearele neutrofile1, subacut i cronic -predomin mononuclearele1. Din punct de vedere #istologic deosebim inflamaii nespecifice i specifice -n tuberculoz - foliculii ;@ster, n sifilis predomin leziuni de vascularit cu infiltrat plasmocitar1. ;. Di0.r(fii< necr('i(1e< necr(1e &niial se produc distrofii celulare cu acumulare intracelular de lipide, mucin, calciu etc. 9lterior se ajunge la moarte celular lent -necrobioz1 sau brutal -necroz1, c nd celula i pierde structura, nucleul devine picnotic apoi dispare, aspectul celulei devine uniform, persist nd doar AumbraB celulei. =. Al.erri *le ,*0el(r i re2elei fi'ril*re &nflamaia vasului determin procesul de vascularit. 2ndoteliul vasului devine turgescent -endotelita balonizant1, ulterior apar infiltrate inflamatorii perivasculare i alterri ale conjunctivului - necroza fibrinoid1. <eeaua fibrilar sufer modificri ale fibrelor elastice n elastoze -vergeturile de sarcin1, ale fibrelor colagene n sclerodermii, ale fibrelor de reticulin care se distrug n C)* dar persist n sarcoidoz -rol n diagnosticul diferenial #istopatologic1. >. -r(ce0e /i+er+l*1ice i ne(+l*1ice #iperplaziile se caracterizeaz prin nmulirea elementelor constituente normale -de e!emplu. cicatrici #iperplazice1 neoplaziile sunt caracterizate prin formare de esuturi noi benigne -tumori benigne. fibrom1 sau maligne -tumori maligne. sarcom1

II. -ROCESELE 5ISTO-ATOLO!ICE ALE E-IDERMULUI 8. Flic.eni1*re* -procesul de formare a bulelor D flictenelor 8 caviti cu coninut lic#id i diametru peste %,> cm1 )ule profunde - acumulare de lic#id ntre epiderm i derm -de e!emplu. dermatita herpetiform !hring1 )ule mijlocii - n interiorul epidermului -de e!emplu. pemfigus vulgar, prin acantoliz, adic distrugerea filamentelor de legatur dintre celulele stratului filamentos1 )ule superficiale - sub stratul cornos -de e!emplu. impetigo, erizipel bulos1 ". Ve1iculi1*2i* -procesul de formare a veziculelor 8 caviti cu coninut lic#id i diametru sub %,> cm1 veziculizaie interstitial -prin spongioz .n eczeme1 veziculizaie parenc#imatoas -prin efectul citopatogen al virusurilor. n herpes1 9. E?(ci.(1* se caracterizeaz prin penetrarea epidermului de ctre celule din circulaia sanguin. polinucleare neutrofile -n psoriazis1, limfocite -n eczeme1, eozinofile -n dermatita herpetiform !hring1.

G :.-u0.uli1*re* este formarea de caviti cu coninut purulent. primitiv -de e!emplu. psoriazis pustulos, piodermite1 secundar -prin infecia unor dermatoze pree!istente, de e!emplu. pustulizarea veziculei din herpes1 ;. Tul'urri de e,(lu2ie * e+ider&ului @n @n.re)i&e *. acantoza se caracterizeaz prin ngroarea epidermului datorit sporirii numrului straturilor acantozice - de e!emplu. lichenificarea1 '. atrofia se caracterizeaz prin subierea epidermului cu reducerea numrului straturilor epidermice, de e!emplu. lupus eritematos, acrodermatita cr. atrofiant "ick #er$heimer etc. c. #iper/eratoza nseamn creterea grosimii stratului cornos -de e!emplu. calozit%i, veruci etc.1 d. para/eratoza se caracterizeaz prin persistena nucleilor n stratul cornos -de e!emplu. psoriazis, eczem1 e. dis/eratoza este un proces anormal de /eratinizare cu apariia de celule "cu dublu contur" n stratul acantozic i de "gruni" -mase refringente de /eratin n stratul cornos1, de e!emplu n diskeratoza folicular (boala arier), boala &o'en, molluscum contagios etc. f. tulburri de pigmentare a epidermului. lipsa pigmentului melanic 8 acromii, respectiv e!ces de pigmentare 8 #ipercromii. SIM-TOMATOLO!IA BOLILOR DE -IELE. LE7IUNILE ELEMENTARE I. M(dificri de +i)&en.*re * +ielii A. -e.e A&*culeB +i)&en.*re l. :ete pigmentare prin tulburri de melanogenez. congenitale - /i+er+i)&en.*.e . nevii pigmentari - *cr(&ice . albinism dob ndite - /i+er+i)&en.*.e - primitive . efelide - secundare . pete hipercrome postlezionale (n pemfigus, lichen plan etc. - *cr(&ice - primitive . vitiligo - secundare . macule acromice dup albirea psoriazisului ". :ete pigmentare prin depunere de pigment #emosiderinic. - pigmentrile din sindrom posttromboflebitic B. -e.e A&*culeB ,*0cul( 0*n)uine Eri.e&ul este caracterizat prin culoarea roie a pielii, temperatur local ridicat datorit procesului de #iperemie activF dispare la vitropresiune. a. eritem localizat. sub form de #alou, plci sau placarde b. eritem diseminat (e antem! - scarlatiniform. culoare roie difuz format din nenumrate puncte roii - rozeoliform. caracterizat prin alternana petelor roii cu zone de tegument normal colorat - rubeoliform. pete eritematoase uor proeminente - eritrodermie. tegument rou n ntregime, cu aspect de Aom rouB Ci*n(1* este caracterizat prin tegumente reci, violacei, de aspect livid i este consecina procesului de #iperemie pasiv, cu tulburri n circulaia de ntoarcere a s ngeluiF apare n eritrocianoza supramaleolar a tinerelor fete, sindrom )a*naud etc. -ur+ur* este caracterizat prin prezena de pete purpurice care nu dispar la vitropresiune, deoarece sunt cauzate de e!travazarea #ematiilor. Dup forma purpurei deosebim. - purpure punctiforme 8 pete"ii - purpura liniar 8 vibice# - pete purpurice 8 ec$imo%e - erupii cutanate purpurice -vezicule purpurice, erizipel purpuric etc.1

I II. Le1iuni ele&en.*re 0(lide -l*c* ur.ic*ri*n este o ridictur roie cu centru palid, cu caracter efemer. -*+ulele sunt mici proeminene solide cu un diametru de c iva milimetri. Dup structura lor #istologic papulele pot fi. - epidermice -prin #iperacantoz1 . veruci vulgare - dermice -prin infiltrat inflamator1 . sifilis secundar papulos - mi!te -prin #iperacantoz H infiltrat dermic1 . lichen plan Tu'erculii sunt leziuni elementare solide de form rotund, determinate de prezena unui infiltrat dermic profund -de e!emplu . n lupus vulgar tuberculos, sifilis ter%iar, lepr1 N(d(1i.2ile sunt induraii subcutanate. Dup evoluie pot fi. a1 acute -de e!emplu . eritem nodos1 b1 subacute 8 gome -de e!emplu . gomele din tbc +i sifilis ter%iar1F !(&ele evolueaz n 6 stadii. cruditate 8 consisten dur ramolire 8 centrul leziunii devine moale ulcerare i fistulizare 8 desc#idere la suprafaa pielii, eliminare de coninut necrotic purulent, formarea unei fistule reparaie 8 cicatrizarea. 3n sifilis gomele se vindec cu cicatrici nevicioase. 3n tbc. cicatricile dup gome sunt inestetice, cu bride., retracii tisulare c1 cronice -de e!emplu. eritem indurat &azin, hipodermitele nodulare ale gambelor1 Lic/enific*re* se caracterizeaz prin ngroarea pielii, cu accentuarea i ad ncirea pliurilor sale naturale care prin ntretiere delimiteaz veritabile pseudopapule. :ielea are aspectul pavajului strzii. +pare n . neurodermit, eczem cronic. La baza procesului de lic#enificare st #iperacantoza i infiltratul inflamator dermic. Ve)e.*2i* este o e!crescen moale, conopidiform a pielii. :rin retenia secreiilor i celulelor descvamate n anurile ad nci dintre e!crescene se degaj un miros fetid. =egetaiile pot fi. - primitive . vegeta%ii veneriene - secundare . pemfigus vegetant, piodermita vegetant * nd vegetaia este acoperit de scuame #iper/eratozice, vorbim despre ,eruc(1i.*.e -de e!emplu . tuberculoza verucoas, a crei substrat #istologic este papilomatoza asociat #iperacantozei1 Tu&(*re* este o formaiune circumscris, persistent, cu tendin la cretere. Dup caracterele clinice i #istologice, tumorile se clasific n. benigne -cresc ncet, nu recidiveaz dup e!tirpare, nu altereaz starea general, au caractere #istologice de benignitate1 maligne -cresc rapid, sunt invazive, recidiveaz dup e!tirpare, se nsoesc de alterarea strii generale, se caracterizeaz #istologic prin atipii, semne citologice de malignitate1 III. Le1iuni ele&en.*re cu c(n2inu. lic/id Ve1icul* este o ridictur circumscris a pielii, cu coninut lic#id. Substratul #istologic al veziculei este procesul de veziculizaie interstiial -eczem1 respectiv parenc#imatoas -herpes, zona zoster1 Bul* Aflic.en*B are dimensiuni mai mari dec t vezicula. Dup sediul procesului de flictenizare deosebim. - bule superficiale . impetigo, erizipel bulos, pemfigus seboreic +i foliaceu - bule mijlocii . pemfigus vulgar - bule profunde . dermatita herpetiform !hring, porfiria cutanat tardiv, pemfigoidul bulos -u0.ulele sunt leziuni elementare cu coninut purulent. :ot fi. - primitive . foliculitele stafilococice, psoriazis pustulos1 - secundare, prin transformarea purulent a veziculelor i bulelor IV. Le1iuni ele&en.*re +rin 0(lu2ii de c(n.inui.*.e *le +ielii

J E?ulcer*2i* Aer(1iune*B este o pierdere de substan ce intereseaz doar epidermul, vindec ndu-se astfel fr cicatrice -e!emplu. eroziunile postbuloase din pemfigus, +ancrul dur eroziv din luesul primar1. Ulcer*2i* este o pierdere de substan ce intereseaz at t epidermul c t i dermul, motiv pentru care se vindec printr-o cicatrice -de e!emplu . ectima1. 9lceraia este caracterizat prin dimensiuni, aspectul fundului ulcerului i al marginilor. 9lceraia cu evoluie cronic poart denumirea de ulcer -de e!emplu . ulcerul varicos al gambei1 E?c(ri*2i* este o pierdere de substan posttraumatic -de e!emplu. dup grataj n scabie, pediculoz etc.1 Fi0ur* este o pierdere de substan liniar. Denumirea de fisur este folosit pentru localizrile din pliuri, cu piele mobil i inflamat, cea de r*)*d pentru pierderile de substan liniare din jurul orificiilor -de e!emplu. ragadele radiale peribucale la copii cu sifilis congenital precoce, care dup vindecare las ca stigmate cicatrici liniare radiale peribucale a cror prezen ne ajut n diagnosticul retrospectiv din sifilisul congenital1. V. Deeuri cu.*n*.e <ezult din acumularea pe suprafaa pielii a celulelor, secreiilor i esuturilor necrozate. Scu*&ele se formeaz din acumularea celulelor /eratinizate pe suprafaa pielii. Dup aspect deosebim. - scuame lamelare -de e!emplu n ihtioz) - scuame pitiriaziforme -cu aspect de tr ,de e!emplu n pitiriazis versicolor1 - descuamaii n lambouri -de e!emplu n scarlatin, erizipel1 Cru0.ele rezult din uscarea secreiilor patologice pe suprafaa pielii. Dup culoare i aspect, crustele pot fi. - melicerice -culoare galben ca ceara de albine . n impetigo1 - #ematice -culoare negricioas . n ulcer varicos hemoragic1 E0c*r* i 0f*celul sunt leziuni elementare ale pielii determinate de necroza tisular. 2scara are culoare negricioas, apare n procesele de gangren -de e!emplu. n arteriopatii obliterante diabetice, aterosclerotice etc.1. Sfacelul are culoare alb - cenuie -de e!emplu. burbionul furunculului 1. VI. Sec/ele cu.*n*.e Sunt leziuni secundare evoluiei unor dermatoze. Cic*.ricile reprezint o neoformaie de esut conjunctiv dens n locul unor leziuni. Deosebim dup modul de formare. - cicatrici propriu %i#e aprute dup vindecarea ulceraiilor - cicatrici inter#tiiale - nu sunt precedate de ulceraie -de e!emplu. dup vindecarea leziunilor de tip tuberculi sifilitici sau tuberculo+i neulcera%i 1. Din punct de vedere #istologic, n esutul cicatricial lipsesc firele de pr, glandele, iar fibrele colagene dense au o dispoziie orizontal. dup modificrile de culoare. - cicatrici acromice - cicatrici $iperpigmentate dup aspect. - cicatrici regulate . n sifilis - cicatrici neregulate .n tuberculoz A.r(fi* este o leziune elementar caracterizat prin scderea grosimii pieliiF epidermul devine transparent, permi nd vizualizarea vascularizaiei superficiale -de e!emplu. acrodermatita cr. atrofiant "ick #er$heimer1. CA.r(fi* *l' Mili*nC apare la nivelul $D4 inferioare a gambelor la paciente cu boal varicoas. Sunt cicatrici atrofice interstiiale -neprecedate de ulceraie1, cauzate de ocluzia vaselor mici de la acest nivel cu necroz lent ulterioar i cu nlocuire prin esut cicatricial atrofic, fr s treac prin stadiul de ulceraie. Le1iunile ele&en.*re c(&'in*.e. n practic leziunile elementare amintite mai sus se combin n diverse moduri, realiz nd leziuni - papulo - erozive - papulo - pustuloase - ulcero - crustoase - ulcero - vegetante etc.

$% :e l ng leziunile elementare studiate, e!ist le1iuni ele&en.*re 0+eci*le, care vor fi descrise la capitolele respective -de e!emplu. comedon, godeu favic, milium, an acarian etc.1 Eru+2iile cu.*n*.e sunt formate din leziuni elementare sau combinaii de leziuni. *lasificarea erupiilor. dup aspect - monomor&e. erupia este format dintr-un singur tip de leziune elementar -de e!emplu . psoriazis, lichen plan1 - polimor&e. erupia este format din combinarea mai multor tipuri de leziuni elementare -de e!emplu. n dermatita herpetiform polimorf !hring coe!ist vezicule, bule, eroziuni postbuloase, cruste, pete pigmentare postlezionale1. dup localizare - locali%ate - di#eminate n mai multe regiuni - generali%ate, fiind prezente pe toat suprafaa pielii dup form - policiclice -asocierea mai multor leziuni dispuse n cerc1 - circinate -leziuni av nd limitele e!terioare sub forma unor arcuri de cerc, de e!emplu . herpes circinat tricofitic1 -"'n cocard" 0*u "'n int" adic leziuni circulare dispuse sub forma unor cercuri concentrice -de e!emplu . eritem polimorf1 - corimbi&orme< dispuse asemntor florilor de mrar -de e!emplu sifilis secundar papulos corimbiform1 - #erpiginoa#e . mrginite de linii sinuoase -de e!emplu. sifilis ter%iar serpiginos1 - reticulate . dispuse n reea -de e!emplu . livedo reticular1 - inelare -de e!emplu. eritem inelar centrifug, eritem cronic migrans1 CA-. III MICO7ELE 'icozele sunt afeciuni provocate de ciuperci microscopice. *iupercile sunt microorganisme eucariote lipsite de clorofil, prevzute cu sisteme enzimatice comple!e ce le permit o via #eterotrof, cu posibilitatea prelucrrii unor substane variate din mediul e!terior. *iupercile saprofite se #rnesc cu materii organice n descompunere, cele parazite triesc n dauna unor organisme vii. 2!ist posibilitatea trecerii de la starea de saprofit la cea de parazit -de e!emplu ciupercile geofile saprofite pot deveni parazite ale organismului uman determin nd micoze grave1. Deosebim ciuperci unicelulare -de e!emplu. levurile1 i pluricelulare -de e!emplu. dermato&iii1. *iupercile pluricelulare formeaz filamente miceliene (hife!. Cotalitatea #ifelor formeaz miceliul. 3nmulirea ciupercilor se face se!uat i ase!uat . 3nmulirea ase!uat se face prin spori. Sporii pot lua natere din celula micotic n condiii defavorabile de mediu, sau se pot forma pe organe speciale ale ciupercii -sporofori1. 3nmulirea se!uat presupune formarea a doi gamei care fuzioneaz. Levurile se nmulesc prin (nmugurire. * nd celula fiic nu se separ de celula mam, apar structuri pseudofilamentoase. )olile determinate de ciuperci pot fi micoze sistemice -la imunodeprimai1 i cutanate. 'icozele cutanate pot fi superficiale i profunde. I. MICO7ELE CUTANATE SU-ERFICIALE =om trata separat micozele cutanate provocate de ciuperci filamentoase -dermatrofiii1 i pe cele determinate de levuri. A. DERMATOFIDII Deosebim micoze ale pielii glabre -lipsit de peri terminali1 i pilomicoze. () PILOMI*O+ELE

$$ :ot fi nesupurate i supurate. -ILOMICO7E NESU-URATE ATINEA CA-ITISB

'icrosporia -spori mici - plci mari1.

2ste o pilomicoz e!trem de contagioas, care determin adevrate epidemii n colectivitile precolare i colare. Sursa de infecie este bolnavul de la care ajung n mediul nconjurtor spori infectani. La pubertate se vindec i fr tratament, datorit modificrii compoziiei sebumului, care devine fungicid. *linic se manifest prin c-teva plci alopecice mari, rotunde, cu suprafaa scuamoas, cu fire de pr rupte la c-%iva milimetri de la emergen -tinea tondant1. (irele parazitate sunt cenuii, fr luciu, se rup uor. *iupercile se dispun la e!teriorul firului de pr -ectotri$1. Cricofiia

Se caracterizeaz prin plci alopecice mici, multiple, cu fire de pr rupte la emergena lor, determin nd apariia de 0puncte negre0. +re tendin de vindecare la pubertate. Sporii se dispun n interiorul firului de pr - endotri$1. (avusul 2ste mai puin contagios, evolueaz i dup pubertate. Debutul are loc n copilrie prin infestare de la bolnavi, n condiii precare de igien. (irele de pr cad, ls nd n urm o alopecie cicatricial n care persist cteva fire de pr n smocuri. (irele bolnave sunt cenuii, fr luciu, parazitate endotri!. :rul regiunii temporale i occipitale se pstreaz -coroana favic1. :e pielea afectat se gsesc scuame glbui ca sulful, care se nfund n stratul cornos n depresiuni cupuliforme numite godeuri &avice, pline de filamente miceliene i detritus. Leziunile au miros de urin de +oarece. -ILOMICO7ELE SU-URATE

Cinea barbae -sicozis micotic1 2ste micoza supurat a firelor de pr din barb i musta. 2ste o micoz adesea transmis de la animale bolnave -tricofiia vieilor se transmite la ngrijitorii de animale care nu respect regulile de igien la locul de munc, determin nd o veritabil boal profesional1. Se prezint ca o foliculit profund agminat ce afecteaz o zon circumscris a tegumentelor feei, spre deosebire de sicozisul stafilococic care este diseminat. 3n sicozisul micotic -parazitar1 firele de pr se epileaz u+or cu pensa. Simptomele subiective sunt reduse, n discrepan cu fenomenele inflamatorii obiective. ;erion celsi 2ste o micoz supurat care formeaz o mas pseudotumoral inflamatorie ovalar din care se elimin o secre%ie purulent .(n stropitoare., mpreun cu firele de pr parazitate i rdcina lor, boala fiind urmat de o alopecie cicatricial definitiv. 3n formarea /erionului, pe l ng ciupercile p atogene intervin i stafilococii piogeni. ,) MI*O+ELE PIELII -L./RE)

Cinea corporis i tinea faciei 2ste micoza pielii glabre a regiunii toracoabdominale i a membrelor, respectiv a tegumentelor obrazului. 3ncepe cu o macul eritematoas care se e!tinde circular centrifug i n c teva sptm ni se formeaz un placard eritemato-scuamos

$, pruriginos, cu margini policiclice, cu periferie veziculoas -de aici denumirea de 0#erpes circinat01, activ, care se e!tinde progresiv, n timp ce pielea din centrul placardului plete. Cinea pedis 2ste cea mai frecvent manifestare a micozelor cutanate. Localizarea n spaiile interdigitale este favorizat de multiplicarea ciupercilor n condiiile de cldur, umiditate i ntuneric de la acest nivel. Cinea pedis este frecvent la sportivi -de unde denumirea de 0picior de atlet01. :liurile interdigito-plantare sunt sediul unui proces inflamator cu eritem, macerri -piele albicioas1, n fundul pliurilor se gsesc adesea fisuri nsoite de dureri i prurit iar pe feele laterale ale degetelor picioarelor se gsesc marginile active, e!tensive ale leziunii micotice, cu numeroase mici vezicule i descuamri. /orme clinice de tinea pedis. dis#idroziform . predomin leziunile veziculoase /eratozic uscat, scuamoas . predomin descuamarea pruriginoas #iper/eratozic . tegumentele plantare sunt ngroate, cu ragade dureroase, se e!tinde pe feele laterale i, uneori, pe dosul piciorului unde apar plci eritemato-scuamoase cu marginile circinate. Cinea manuum +desea pornete de la un deget, frecvent de sub un inel, i realizeaz un placard eritemato-veziculos, cu periferie activ e!tensiv, pruriginoas. De obicei este unilateral, asimetric, iniial pe faa palmarF cu timpul se e!tinde i pe faa dorsal a m inii iar n perioadele clduroase ale anului, spre regiunea pumnului. /orme clinice de tinea manuum. forma dis#idrozic intens veziculoas micoza /eratozic uscat, scuamoas forma #iper/eratozic, frecvent cu ragade dureroase, la care unilateralitatea i prezena marginilor circinate sunt semne utile pentru difereniere de eczemele at t de des nt lnite ale m inilor. Cinea cruris -ing#inal1 'icozele se localizeaz frecvent n pliul ing#inal. 3nainte s-a crezut c tinea cruris este cauzat cel mai des de ciuperci din genul epidermofiton, de unde vec#ea denumire de 0epidermofiie ing#inal0. +zi se cunoate c, asemntor altor localizri, tinea cruris este cauzat de ageni micotici aparin nd mai multor specii. 3n ultimul deceniu a crescut implicarea agentului tricofiton rubrum -n acest caz vorbim de rubrofi%ie1. *linic, micoza ing#inal se prezint sub forma unui placard eritematos, cu margini circinate, active -de aici denumirea de eczema marginata1, centrul plit pe msura e!tinderii leziunii. 3n formele neglijate sau n cele tratate cu dermatocorticoizi prin confuzie cu eczeme, leziunea se e!tinde pe pielea scrotului, regiunea pubian i interfesier. Diagnosticul diferenial se face cu eri.r*0&*. dermatoz provocat de un microb din familia *orinebacteriacee -*. minutissimum1 i caracterizat prin apariia de placarde scuamoase maronii, cu margini circinate, localizate la nivelul marilor pliuri -a!ilare, ing#inale1, fr margini active veziculoase, fr simptome subiective, cu evoluie foarte lent, de ani de zile. 0) ONICOMICO7E *ele mai frecvente onicomicoze sunt cele provocate de ciupercile filamentoase. +fectarea ung#iei ncepe la nivelul marginii libere, care prezint iniial o pat de culoare galben-gri i form neregulat, cu naintare progresiv spre rdcina ung#iei. Lama ung#ial devine groas, sfr micioas, iar de sub ung#ie se elimin un material cornos, friabil, de aspectul mduvei de soc, n care gsim la e!amenul micologic filamente miceliene. TRATAMENTUL MICO7ELOR FILAMENTOASE Tr*.*&en. )ener*l

$4 2ste indicat n formele de micoz e!tins, tinea capitis, onicomicoze. $. +ntibiotice antimicotice - -ri#eo&ulvina 4 ! , cp a ,>% mgDzi. 'ecanism de aciune. in#ib sinteza +D7-ului celulei parazitare. Kriseofulvina este indicat n special n onicomicoze. 2fecte secundare. leucopenie, cefalee, tulburri gastrointestinale, afectare #epatic. ,. +geni antimicotici c#imioterapici a. 0zoli - imidazoli. 1etocona%ol 8 7&L5<+L -cp. de ,%% mg1, $ cp D zi - triazoli. Itracona%ol 8 S:5<+75M -cp. de ,%% mg1, , ! $ cp D zi 2lucona%ol 8 D&(L9*+7 -cp. de $>% mg1, $cp D sptm n 'ecanism de aciune. interfereaz cu metabolismul ergosterolului necesar construirii peretelui celular, in#ib nd o enzim. Deprim i alte enzime din grupul citocrom : 6>%, ceea ce e!plic #epatoto!icitatea lui -contraindicat la #epaticiF se indic monitorizarea funciilor #epatice n timpul tratamentului ndelungat1. b. 0lilamine - 3erbina&ina 8 L+'&S&L -cp. de ,>% mg1, $ cp D zi 'ecanismul de aciune este similar cu al azolilor, dar intervenia alilaminelor are loc la nceputul lanului de transformri ale scalen-ului spre ergosterol. Din aceast cauz, pe l ng in#ibarea sintezei ergosterolului, se produce i acumularea intracelular de scalen, care este to!ic, rspunz nd de efectul fungicid al alilaminelor. 5prirea sintezei de ergosterol determin i un efect fungistatic, asemntor cu azolii. Durata tratamentului antimicotic general este n funcie de localizarea infeciei i de substana antimicotic utilizat. - tinea capitis 6 - E spt. - tinea pedis, corporis, cruris , - 6 spt. - onicomicoze - terbinafina E spt. la m n, l, spt. la picior. - griseofulvina, ketoconazolul. 6 - E luni la m n, E-$, luni la picior 3n onicomicozele tratate cu antimicotice moderne, avulsia chirurgical a ung#iei nu este necesar, dar ea poate reduce durata tratamentului. 2ste posibil onicoliza chimic cu ungvent cu uree 12 - 32 4. * nd este atacat partea pro!imal a ung#iei, este indicat tratamentul sistemic cu alilamine -terbinafin 8 L+'&S&L1 care ptrunde i n matricea ung#iei, spre deosebire de lacurile medicamentoase -)+C<+(27 i L5*2<NL- lac pentru ung#ii1 care sunt utile n onicomicoze care afecteaza doar $D4 distala a un g#iilor. Tr*.*&en. l(c*l Se indic sc#imbarea p?-lui spre aciditate -splturi cu ap cu oet1 deoarece dermatofiii prefer mediul alcalin. $. antimicotice clasice. #ol) alcool iodat ( 4 #au #ol)/E3.DI5E (pol6vidon iodat! aplicat de $ - , ori D zi -badijonri1 ,. azoli. imidazoli - clotrima%ol, econa%ol, 7etocona%ol - sub form de lo%iuni -pe zone intertriginoase1, creme -pe zone de piele sensibil1, unguente -pe leziuni #iper/eratozice1 i triazoli - &lucona%ol 8 D&(L9*+7. 4. alilamine. terbina&ina 8 L+'&S&L, na&ti&ina 8 2M5D2<&L. 6. morfoline. amorol&ina 8 L5*2<NL sub form de crem i lac de ung#ii. Lacul se aplic o dat pe sptm n. 2ste eficient n onicomicozele care ating ma!imum ,D4 distale ale lamei ung#iale. 'orfolinele acioneaz la dou niveluri ale lanului de transformare a scalenului spre ergosterol. >. Diverse. ciclopiro olamina 8 *&:<5M. B. CANDIDO7ELE CUTANEO MUCOASE *andidozele sunt infecii micotice determinate de levuri din genul *andida -cel mai frecvent, specia *andida albicans1. *andida este un germene comensal sub forma levuric unicelular, devenind patogen atunci c nd formeaz pseudohife. (actorii care favorizeaz apariia candidozelor. - sarcina - boli endocrine. diabetul za#arat, sdr. *us#ing, boala +ddison - tratamente ndelungate cu antibiotice, corticosteroizi, citostatice - mediu e!cesiv de umed -cofetari, muncitori din fabrici de conserve, barmani, tinere mame, gospodine etc.1

$6 - deficite imune -S&D+, boli neoplazice etc.1 - factori locali -purttorii de proteze dentare1. F(r&e clinice de c*ndid(1 8. C*ndid(1e &uc(*0e C/eili.* *n)ul*r A+erle< 1'lu2B *omisurile bucale prezint fisuri dureroase, cu depozite alb-cremoase. (recvent se asociaz purtrii de proteze. S.(&*.i.* c*ndid(1ic A&r)ri.rel< &u)ue.B La nou nscut se datoreaz insuficienei secreiei salivare. *ontaminarea poate avea loc n timpul naterii de la mama cu vaginit levuric. La adult, stomatita candidozic indic un deficit imun -S&D+, diabet, corticoterapie, tratament cu citostatice1. Simptome. obiectiv - mucoasa bucal este eritematoas, lucioas, cu depozite albe, grunjoase care las dup detaare suprafee erodate. Limba este depapilat. subiectiv - senzaii de arsur i gust metalic. Vul,(,*)ini.* c*ndid(1ic +pare frecvent n sarcin. 'ucoasa vulvar i tegumentele nvecinate sunt eritematoase, pruriginoase, sensibile, cu depozite albicioase uor detaabileF se poate asocia cu leziuni candidozice ale pliului ing#inal -intertrigo candidozic1. B*l*ni.* i '*l*n(+(0.i.* c*ndid(1ic Se nt lnete la brbai necircumcii. Sursa este reprezentat de partenera se!ual purttoare a unei vulvovaginite, adesea asimptomatice. *linic. papule mici eritematoase localizate pe gland, cu posibil transformare n pustule. 3n forma sever, semimucoasa glandului i prepuului este eritematoas, prezint eroziuni i depozite cremoase asociate cu prurit. Leziunile repetate determin apariia fimozei -imposibilitatea decalotrii glandului1 i parafimozei -imposibilitatea recalotrii1 inflamatorii. C*ndid(1* +eri*n*l 3n jurul orificiului anal apar depozite alb-cremoase, eritem, senzaie de usturime. Sursa. candidoza tubului digestiv sau a organelor genitale. ". C*ndid(1ele cu.*n*.e In.er.ri)( c*ndid(1ic :liurile a!ilare, ing#inale, submamare, interfesiere, spaiul &&& interdigital la m ini sunt cel mai frecvent atinse. :liurile sunt eritematoase, prezint placarde roii cu margini marcate de un gulera epidermic scuamos, depit de leziuni satelite eritematoase, papuloase sau pustuloase. Lona eritematoas poate prezenta pustule care prin erodare determin e!ulceraii acoperite de depozite albicioase. Se asociaz senzaia de arsur, pruritul. Diagnostic diferenial. intertrigo microbian -contur difuz fr gulera scuamos1F dermatofi%ii -margini policiclice active, veziculoase, cu centru plit1F eritrasma -placard scuamos, maroniu, neinflamator1F psoriazis inversat -placard eritematos infiltrat, persistent, neinfluenat de ncercrile de tratament antimicotic, coe!ist cu alte localizri cutanate de psoriazis1. C*ndid(1* Cde 0cu.ece0 :lacard eritematos perianal cu margini policiclice marcate de un gulera epidermic scuamos, cu leziuni satelite pustuloase i papuloase. 9. Oni?i0ul i +eri(ni?i0ul c*ndid(1ic <epliurile periung#iale apar ngroate, eritematoase, dezlipite de lama ung#ial - forma uscat1F uneori se elimin puroi gros, cremos din esuturile periung#iale inflamate -forma supurat1. 3n mod secundar se produc modificri ale lamei ung#iale. deformri, ngrori neregulate, modificarea culorii -galben, verzui, negricioas1. Leziunile lamei ung#iale debuteaz la rdcina ung#iei.

$> :. C*ndid(1e &uc(cu.*n*.e cr(nice Debuteaz n copilrie, rezist la tratamentele topice convenionale, prezint semnele unui deficit imun. Se pot manifesta sub form de candidoze orale persistente, intertrigo, granulom candidozic -leziuni inflamatorii nodulare pe pielea scalpului1. TRATAMENTUL CANDIDO7ELOR Tr*.*&en. )ener*l :oliene - am&otericina / se interpune ntre moleculele de ergosterol din peretele celulei micotice cruia i crete permeabilitatea, distrug nd astfel celula< ni#tatin8 SC+'&*&7+ < natamicina 8 :&'+(9*&7. +u absorbie oral sczut. Stamicina per os reduce focarul candidozic intestinal, dar este ineficient n candidoza genital sau n oni!isul candidozic. Se utilizeaz n preparate cu aciune local. ,. &midazoli - 7etocona%ol 8 7&L5<+L $ ! $ cp de ,%% mg D zi 4. Criazolii - &lucona%ol 8 D&(L9*+7 $ ! $ sau , ! $ tb de >% mg D zi - itracona%ol 8 S:5<+75M , ! $ tb de $%% mg D zi 6. (luorocitozina se metabolizeaz n organism n fluorouracil, care in#ib sinteza +D7-ului celulei parazitare, fr s acioneze pe celulele macroorganismului. Tr*.*&en. l(c*l Se indic sc#imbarea p?-ului acid spre alcalin -splturi locale cu soluie de acid boric $ O1 deoarece levurile prefer mediul acid .&n pliuri se indic evitarea contactului suprafeelor cutanate adiacente -izolarea lor cu ajutorul unui strat de tifon uscat1. $. poliene - am&otericina /< ni#tatin 8 SC+'&*&7+< natamicina 8 :&'+(9*&7, sub form de loiuni, creme, unguente care se aplic n funcie de forma clinic a candidozei ,. imidazoli - clotrima%ol< econa%ol< 7etocona%ol 8 7&L5<+L 4. triazoli - &lucona%ol 8 D&(L9*+7 6. morfoline - amorol&ina 8 L5*2<NL >. fluorocitozina PI3IRI.9I9UL :ER9I*OLOR 2ste o levuroz determinat de un microorganism din grupul "it*rosporum, cu dou variante. ". ovale i ". orbiculare. +cestea colonizeaz pielea normal a scalpului, toracelui superior i zonelor fle!oare. (actori favorizani multiplicrii e!agerate a levurilor auto#tone sunt. transpiraiile abundente -de e!. tbc. pulmonar1, predispozi%ia genetic -boala poate afecta numai un membru al unui cuplu care convieuiete de zeci de ani, pot apare cazuri la mai muli membri dintr-o familie, nrudii genetic1 i deficite imune -S&D+, neoplazii1. 9neori se poate observa transmiterea interuman prin folosirea n comun a lenjeriei intime. Se manifest clinic sub forma unor pete cafenii scuamoase, uneori uor eritematoase, bine delimitate, cu tendina la confluare n placarde cu margini policiclice, de obicei asimptomatice. (orma acromic a bolii s-ar e!plica prin in#ibarea pigmentrii pielii de coloniile de ciuperci din leziune. <ecent s-a emis ipoteza c ciupercile produc acid azelaic care are efect acromiant. Tr*.*&en. general - numai n cazuri e!tinse, rebele. 5678)09 : $ : cpDzi , - 4 sptm ni local - unguent 5678)09 zilnic pe zonele afectateF pentru a preveni recidivele se indic folosirea dup baie a +amponului 5678)09 -, - 4 picturi pe pielea umed de la g t p n la br uF se face du dup ce amponul acioneaz pe piele $% - $> minute1 II. MICO7ELE CUTANATE -ROFUNDE 'ajoritatea micozelor cutanate profunde sunt boli tropicale -#istoplasmoza, criptococoza, coccidioidoza.1 La noi se pot nt lni cazuri de sporotricoz, micetom i actinomicoz. $.

$E 9PORO3RI*O+. +gentul etiologic este Sporotri$ Schenkii, saprofit al plantelor. Dup inocularea accidental printr-o leziune a pielii, la locul de intrare se produce un mic nodul sau o ulceraie -+ancrul sporotricotic1. Dup c teva sptm ni, pe traiectul vaselor limfatice regionale, se dezvolt leziuni nodulare eritematoase, nedureroase, aderente de piele, care ulterior se ulcereaz form nd traiecte fistuloase. Leziunile pot disemina pe pielea altor regiuni. 2!ist i forme de sporotricoz sistemic cu leziuni pulmonare i articulare. Cratament . - iodur de potasiu -, - 6 gDzi1 - itraconazol -S:5<+75M1 $%% mgDzi 4 - 6 luni - amfotericina ) $ - 4 gDzi n perfuzii venoase MI*E3OMUL 'icetomul -picior de 'adura, maduromicoza1 este cauzat de ciuperci din genul Madurella, ;efalosporidum, 5ocardia sau de microbi din genul 0ctinom*ces care se inoculeaz printr-un traumatism local. Se caracterizeaz prin leziuni cutaneo-osoase ale piciorului, abcedate i fistulizate, din care se elimin puroi ce conine gruni de forme i culori diferite. Debuteaz prin noduli fermi, nedureroi, roii-violacei, care prin confluare dau natere unor mase boselate proeminenteF acestea se ulcereaz, i din fistulele formate se elimin puroi ce conine gruni de culori diferite -negri, albi, galbeni, roii1 care conin agenii patogeni. Leziunile cutanate se e!tind spre oase i articulaii, sau se vindec ls nd n urm cicatrici, determin nd un aspect deformat, monstruos al piciorului. Cratamentul etiologic -amfotericin ), /etoconazol, griseofulvin - pentru ciuperci, penicilin, streptomicin, rifampicin, cotrimo!azol n cazul etiologiei microbiene1 d rezultate slabe. +desea este nevoie de e!cizia leziunilor sau c#iar amputaia membrului afectat.

ACTINOMICO7A 2ste produs de 0ctinom*ces israelii, o bacterie aerob Kram pozitiv, filamentoas. Se caracterizeaz prin formare de fistule, din care se elimin puroi cu gruni glbui sau albicioi, fapt ce e!plic studiul entitii mpreun cu micozele cutanate profunde. *ea mai frecvent manifestare este actinomicoza cervicofacial. :oarta de intrare este o leziune a mucoasei cavitii bucale. 3n regiunea cervicofacial se produce o induraie lemnoas cu noduli roii-violacei care se ulcereaz, se formeaz fistule din care se elimin puroi care conine gruni albi sau galbeni 0ca sulful0. Krunii de actinomicoz sunt formai din filamente de actinomices dispuse radiar, mai subiri n centru i mai edemaiate periferic. 9neori sunt afectate i oasele subiacente. Cratament. penicilin $% - $> mil 9&Dzi -o lun1, urmat de penicilin = 6 - E gDzi, , luni. Local se indic incizie, drenaj, nlturarea esuturilor devitalizate. CA-. IV INFECDII BACTERIENE ALE -IELII &mediat dup natere, pielea se colonizeaz cu microbi. Deosebim. fl(r* re1iden. 8 bacterii nepatogene -coci Kram pozitivi - stafilocociF bacili Kram pozitivi - corinebacteriiF anaerobi - propionibacteriiF levuri - specii de "it*rosporum1 fl(r* .e&+(r*r re1iden. 8 contamineaz pielea, se multiplic i determin manifestri patologice fl(r* .r*n1i.(rie 8 contamineaz pielea, nu se multiplic, nu determin boli (actorii favorizani ai infeciilor cutanate. factori ce in de microorganism. virulena e!acerbat factori ce in de macroorganism. #iperglicistia cutanat din diabetul za#aratF dermatozele pree!istente -eczem, pediculoz1F microtraumatismeleF denutriiaF deficit imunologic -S&D+1

$G -IODERMITELE :iodermitele sunt determinate de bacterii piogene -stafilococi i streptococi1 i pot fi primare -apar pe tegument anterior nemodificat1 i secundare -se produc prin piodermizarea unei dermatoze pree!istente. de e!emplu #erpes impetiginizat1. 9n alt criteriu mparte infeciile cutanate n foliculare i nefoliculare. =ec#ea clasificare n streptodermii i stafilodermii se suprapune n mare parte acestei mpriri, deoarece stafilocicii determin predominent infecii foliculare, iar streptococii sunt agenii cauzali ai infeciilor nefoliculare.

I. Infecii cutanate nefoliculare

IM-ETI!O :opular poart denumirea de 0bube dulci0. +gentul etiologic este streptococul. (orma primitiv apare mai frecvent la copiii precolari cu condiii igienice precare, n timp ce forma secundar poate complica majoritatea dermatozelor -de e!emplu. #erpes impetiginizat, pediculoz impetiginizat1 Debuteaz cu vezicule -uneori c#iar bule1 superficiale pe fond eritematos, care se erodeaz foarte uor, d nd natere unor e!ulceraii. Secreia din leziune se usuc repede, form nd cruste galbene -0melicerice0, ca ceara de albine1. La periferia placardului eritematos eroziv i crustos apar noi vezicule. :lacardul de impetigo se e!tinde periferic, cu margini circinate, odat cu vindecarea zonei centrale, unde persist o pat eritematoas -prin pielea nou, subire se vd capilarele superficiale1, fr cicatrici. 2!punerea pacientului n acest stadiu la razele solare va determina apariia de pete #iperpigmentate inestetice, persistente c teva luni. &mpetigo-ul se localizeaz frecvent la nivelul feei, n jurul nasului i gurii, dar i la nivelul membrelor. 9neori se poate complica cu glomerulonefrita acut poststreptococic. I&+e.i)( ul 'ul(0 este cauzat de stafilococ, apare mai frecvent la noi nscui i sugari, determin nd 0pemfigusul epidemic al nou-nscutului0. ECTIMA 2ste o piodermit caracterizat prin formarea de ulceraii acoperite de cruste aderente. :oate aprea la orice v rst, fiind favorizat de igiena precar, malnutriie, microtraumatisme ale pielii -grataj1. Se poate localiza oriunde, cel mai adesea gsim la nivelul gambelor. Debuteaz cu bule sau pustule pe un fond eritematos. 3n scurt timp se formeaz o ulceraie acoperit de o crust aderent i nconjurat de un #alou eritematos. Dup detaarea crustei putem observa fundul ulcerului, acoperit cu depozite fibrinoase glbui. Dup o evoluie de cteva sptm ni se vindec, ls nd n urm cicatrici, de obicei #ipopigmentate, ce persist indefinit. C5EILITA AN!ULAR A-ERLE6 STRE-TOCOCICB 'ai des nt lnit la copii, infecia se localizeaz la nivelul comisurii labiale, unde apar vezicule pe un fond eritematos, urmate de ragade dureroase, acoperite de cruste melicerice. Diagnosticul diferenial se face cu perleul candidozic, care are o evoluie torpid, este mai puin inflamator, fr cruste melicerice i frecvent la purttorii de proteze dentare sau la diabetici. INTERTRI!O STRE-TOCOCIC 2ste favorizat de factorii mecanici -contactul direct al suprafeelor cutanate ale pliurilor la obezi1. Se caracterizeaz prin apariia unor leziuni inflamatorii eritemato-e!udative cu contur difuz la nivelul pliurilor i cu fisuri dureroase n profunzimea pliului. ERI7I-ELUL 6I CELULITA ERI7I-ELOID

$I Sunt infecii cutanate grave, relativ frecvent nt lnite. &niial erizipelul a fost descris ca o infecie cutanat contagioas care a determinat adevrate epidemii n seciile c#irurgicale. +stzi nu observm contagiunea interuman. 2rizipelul este cauzat de streptococul beta-hemolitic. Debuteaz brusc cu febr -4J - 6%P1, frisoane, alterarea strii generale. 3n acest stadiu, leziunile cutanate sunt discrete, ceea ce e!plic frecventele confuzii diagnostice cu infecii acute ale cilor respiratorii -grip, pneumonie1. Dup c teva ore bolnavul observ apariia unui placard e!tins eritematoedematos, bine delimitat, cu margini proeminente .(n burelet.. Se descriu forme purpurice, buloase i c#iar gangrenoase de erizipel, n funcie de intensitatea procesului inflamator. :ot aprea limfangita i limfadenita sau colecii purulente urmate de abcedare. 2rizipelul se poate localiza oriunde pe corp, dar n ordinea frecvenei, erizipelul se nt lnete la nivelul gambelor -poarta de intrare a bacteriei este reprezentat de plgi sau micoze interdigitale cu fisuri1, feei -poarta de intrare. rinovestibulite, plgi1, pavilionului urec#ii -poarta de intrare posibil. otite e!terne gratate1. Celuli.* eri1i+el(id are simptome identice cu erizipelul dar difer de acesta prin aspectul marginilor placardului eritematos care sunt difuze, fr burelet. *omplicaii. abcese, septicemii, glomerulonefrita poststreptococic, fasceita microbian necrozant -gangrena streptococic1, miozita. 3n localizarea facial pot aprea tromboflebita sinusului cavernos, abcese cerebrale, meningita. Dup erizipel persist o tulburare a circulaiei limfatice care determin limfedem. 3n cazurile neglijate se poate ajunge la elefantiazis. :e acest teren asistm adesea la formarea erizipelelor recidivante. :entru prevenirea recidivelor, este important tratarea corect i susinut a dermatozelor -de e!. micoze1 care constituie poarta de intrare a streptococului. ERI7I-ELOIDUL 2ste o infecie cutanat provocat de er*sipelotri$ insidiosa, agent patogen larg rsp ndit n natur. +cesta determin rujetul porcului, dar se poate gsi i la alte animale -psri, peti1. La om apare n special n condiiile manipulrii crnii proaspete -mcelari, buctari, gospodine, pescari1, inocul ndu-se prin neparea pielii cu oasele animalului infectat. La 4 - 6 zile dup inocularea agentului infecios, apare n zona respectiv o leziune eritemato-violacee bine delimitat, cu contur policiclic, lent e!tensiv. Simptomele generale sunt absente sau foarte discrete -cefalee, frisonete1. =indecarea apare adesea spontan, fr supuraie, n , - 4 sptm ni. 2!ist i forme diseminate i sistemice -cu afectare cardiac, articular, osoas, cerebral.1 Tr*.*&en.ul +i(der&i.el(r nef(licul*re Keneral. antibiotice -penicilina; deoarece streptococul este sensibil la acest atibiotic1, n funcie de gravitatea cazului. 3n impetigo limitat la suprafee mici, tratamentul general nu este obligatoriu, dar penicilinoterapia nu constituie o greeal, dac inem cont de rolul ei n prevenirea glomerulonefritei poststreptococice, nt lnit frecvent dup impetigo i alte streptodermii. 3n cazurile n care bnuim asocierea stafilococului -rspuns slab la penicilin, tendin la colectare1, se vor administra antibiotice eficiente n stafilococii, rezistente la betalactamaze - o acilin; eritromicin; augmentin; ce&ale in etc.1 Local. deparazitare, igienizare, comprese antiseptice cu cloramina / -, cp. la $D, litru de ap1, pansamente cu unguente +i pudre conin nd antiseptice -acid boric 0 4; acid &u#idic; $e acloro&en1, antibiotice care nu se administreaz pe cale general. neomicin; polimi in; bacitracin; mupirocin1.

II. Infecii cutanate foliculare

FOLICULITA SU-ERFICIAL 2ste o infecie stafilococic limitat la ostiul folicular. Se caracterizeaz prin apariia de pustule la nivelul ostiului foliculului firelor de pr terminal, uneori cu #alou eritematos. 2volueaz prin formare de crust i vindecare fr cicatrice. FOLICULITA -ROFUND ASic(1i0 0.*fil(c(cicB 2ste o infecie stafilococic a foliculului pilos n totalitate, pe un teren debilitat. Se manifest sub forma unor papulo-pustule centrate de un fir de pr. Se pot acoperi de cruste glbui-maronii. 2volueaz subacut sau cronic. La nivelul foliculului se formeaz un abces n form de 0buton de cma0 ceea ce e!plic eecurile terapiei leziunilor superficiale, vizibile.

$J Diagnosticul diferenial se face cu sicozisul micotic -parazitar1, unde foliculitele sunt agminate, spre deosebire de cel microbian unde sunt diseminate. 9neori sicozisul stafilococic cu evoluie cronic poate determina apariia de plci alopecice cicatriciale, realiz nd tabloul de sicozis lupoid. 5 form particular de sicozis este *cnee* c/el(idi*n * cefei, mai frecvent la brbaii de v rst medie, cu piele seboreic. La locul de contact al tegumentelor cefei cu gulerul cmii se gsesc pustule foliculare recidivante. Dup c iva ani se formeaz un placard indurat fibromatos, alopecic n care persist c teva fire de pr. Leziunile pustuloase se e!tind progresiv spre scalp, n timp ce la ceaf crete grosimea esutului fibros. FURUNCULUL 2ste o foliculit cu perifoliculit necrozant stafilococic produs de stafilococul aureu hemolitic. Debuteaz ca un nodul inflamator dureros care se acoper cu o pustul, totul centrat de un fir de pr -sunt atinse mai ales fire tip vellus1. Se formeaz un dop necrotic -burbion1 care este iniial aderent -nu are rost s 0stoarcem0 furunculul1, apoi se elimin, ls nd o ulceraie crateriform ce se vindec prin cicatrice. Localizrile mai frecvente sunt. ceaf, fa, g t, membre, regiunea anogenital. *omplicaii. limfangit, septicemie. (orme particulare. furuncul *n.r*c(id Ac*r'unculB - caracterizat printr-un placard infiltrat de c iva cm. diametru format dintr-un conglomerat de furuncule, cu supuraie 0n stropitoare0 i din care rezult, dup eliminarea numeroaselor burbioane -de obicei confluate1, un crater e!tins. 2ste mai frecvent la brbai, adesea diabetici, mai frecvent la nivelul cefei, coapsei. Se nsoete adesea de febr, alterarea strii generale. 0.*fil(c(ci* &*li)n * fe2ei - reprezentat de un furuncul al feei, nsoit de edem masiv i fenomene generale. 2ste adesea urmarea traumatizrii intempestive -0stoarcerii01 unui furuncul de la nivelul feei. :rin raporturile anatomice de anastomoz ale venei angulare a orbitei cu ramuri ale sinusului cavernos, se poate complica cu tromboflebita septic a sinusului cavernos -prevestit de o cefalee intens1 i septicemie fatal. furuncul(1* este prezena mai multor furuncule n acelai timp sau succesiunea unor furuncule recidivante. 5IDRADENITA SU-URATIV A5IDROSADENITAB 2ste o afeciune inflamatorie a glandelor apocrine. +pare dup pubertate, mai frecvent la femei. Leziunile se localizeaz n regiunile cu glande apocrine. a!ilar i perianogenital. +u aspectul unor noduli subcutanai eritematoi, dureroi, care dup colectare fistulizeaz, elimin nd o secreie purulent, uneori sanguinolent. =indecarea spontan se face cu cicatrici vicioase. -ARONIC5IA MICROBIAN 2ste inflamaia de cauz microbian a esuturilor moi periung#iale. Deosebim forme acute i cronice. (ormele acute sunt cauzate de stafilococul aureu, cele cronice de bacili coliformi, proteus, la care se poate asocia i candida. 2ste favorizat de traumatisme -manic#iura1, mediu umed. Se manifest prin edemaierea repliului periung#ial, cu durere local i eliminarea de puroi, spontan sau la presiune. 3n formele cronice, repliul periung#ial se retract de pe lama ung#iei, favoriz nd ptrunderea de corpi strini ce determin apariia unei reacii inflamatorii granulomatoase cu formare de esut de granulaie -botriomicom1. Tr*.*&en.ul +i(der&i.el(r f(licul*re Cratament general. indicat n cazurile grave, febrile, cu impoten funcional important. Se indic antibiotice care sunt eficiente in stafilocociii, rezistente la betalactamaze -eritromicina; o acilina; augmentin; o acilina; gentamicina; ce&ale ina 8 5S:2M&71 &n formele recidivante, se indic vaccinoterapie -vaccin "i anato in #ta&ilococic n administrri subcutanate bisptm nale n doze progresiv cresc ndeF vaccin polimicrobianF polidinF canta#tim $ f sc.Dsptm n cu efect de stimulare imunologic1. Cratament local. obligatoriu n toate cazurile. 3n formele incipiente i cu pustule superficiale, badijonrile repetate cu #oluie de alcool iodat ( 4 asigur adesea vindecarea leziunilor.

,% 3n formele supurate este necesar dezinfecia prin comprese cu #ol) cloramin / p n la ndeprtarea crustelor i secreiilor, urmat de pansamente sterile absorbante cu scopul de a mpiedica nsm narea esuturilor nvecinate. :ansamentele mbibate cu puroi se distrug prin incinerare. Se interzice baia la bolnavii cu leziuni supurate desc#ise. *oleciile purulente se incizeaz i se asigur drenajul prin meare. "esuturile devitalizate se e!cizeaz . 2pitelizarea leziunilor ulcerate este favorizat de aplicarea de pansamente cu pudre sau unguente antiseptice i antibiotice -acid boric; acid &u#idic; mupirocin; polimi ina; neomicina; bacitracina1

CA-. V INFECDII MECOBACTERIENE TUBERCULO7E CUTANATE Sunt determinate de '. tuberculosis si '. bovis. A. TUBERCULO7E CUTANATE TI-ICE Diagnosticul se bazeaz pe. 8. prezena ).;.n leziune -inoculare la cobai sau cultivare pe mediul L@QensteinF nu reuete constant1F ". e!amenul #istopatologic cu leziuni de inflamaie specific C)* -necroz cazeoas, folicul ;@ster1F 9. #iperergie la ::DF :. prezena unui focar tuberculos e!tracutanat -inconstant prezent1F ;. antecedente personale sau familiale de C)*. 8. TUBERCULO7E CUTANATE -RIMITIVE

6*ncrul .u'ercul(0 2ste o primo-infec%ie tuberculoas, care are poarta de intrare cutanat -de e!. plaga rezultata din circumcizie sau perforarea lobulului urec#ii1. La 4 - 6 sptm ni dup inocularea microbului, apare la locul respectiv o papul inflamatorie care se ulcereaz -+ancru de inoculare1. De la ulceraie pornete un cordon limfangitic spre ganglionul limfatic regional inflamat. +ceste leziuni constituie comple!ul primar tuberculos. . Se vindec spontan dup , - 4 luni. =irajul tuberculinic -pozitivarea reaciei ::D 1 survine la 4 - I sptm ni. ". TUBERCULO7ELE CUTANATE DE REINFECDIE +par la indivizi cu infecii tuberculoase anterioare. Lu+u0ul ,ul)*r 2ste cea mai frecvent form de C)* cutanat. +pare la cei cu #ipersensibilitate la tuberculin, adesea bolnavi cu tuberculoz pulmonar. Leziunea caracteristic este lupomul, care este un tubercul, adic un nodul dermic profund, rotund, de 4 - 6 mm, moale, rou-maroniu, care la vitropresiune capt culoarea galben a 0jeleului de mere0. :rin confluare, nodulii dau natere unei plci lupice, localizate mai ales pe fa. Lupoamele se pot ulcera, i se vindec prin formare de cicatrici atrofice, retractile -asemntoare mucturilor de lup 8 de aici provine denumirea delupus1. *aracteristic este faptul c leziunile lupice recidiveaz n cicatrici. (orme clinice de lupus. lupus plan lupus tumidus -edematos1 lupus ulcerat. Tu'ercul(1* ,eruc(*0

,$ 2ste urmarea inoculrii e!ogene a ).;. pe pielea unui individ cu #ipersensibilitate la tuberculin. &nt lnim frecvent la mcelari, veterinari, anatomo-patologi -de aici denumirea de tuberculul anatomic1. La locul inoculrii apare un nodul #iper/eratozic, care se ulcereaz central. Se formeaz un placard cu centru ulcerat, nconjurat de o zon reliefat, papilomatoas, verucoas, #iper/eratozic, din care se poate e!prima puroi i care este mrginit periferic de un #alou eritemato-violaceu. Localizare. dosul degetelor, m inilor, picioarelor. Diagnostic diferenial. veruc vulgar, carcinom verucos, lic#en cornos, piodermit vegetant.

Scr(ful(der&* A!(&* .u'ercul(*0B Se produce deobicei prin e!tensia la piele a unui focar tuberculos ganglionar sau osos subiacent. Se manifest sub forma unei gome care evolueaz n 6 stadii. cruditate, ramolire, ulcerare +i cicatrizare. Se localizeaz cel mai des laterocervical. *icatricile dup goma tuberculoas sunt inestetice, retractile, cu bride. Diagnostic diferenial. gome sifilitice, micoze profunde, acnee conglobat. Tu'ercul(1ele +eri(rifici*le Aulcerul .u'ercul(0B Se localizeaz n jurul orificiilor naturale prin care se elimin secreii patologice ce conin );. +ici se formeaz leziuni papuloase, care dup ulcerare dau natere unor ulcere dureroase cu baza moale, forma neregulat, nconjurate de un #alou eritematos. :e fundul ulcerului se pot gsi granulaii cazeoase glbui. 9. TUBERCULO7ELE CUTANATE ATI-ICE ATUBERCULIDEB Diagnosticul se bazeaz pe. $. lipsa ); n leziuni, ,. structura tuberculoid a leziunii la e!amenul #istopatologic, 4. #ipersensibilitate la ::D, 6. antecedente sau alte localizri bacilare Cuberculidele sunt leziuni diseminate, recurente, cauzate de #ipersensibilitatea la antigenele i to!inele tuberculoase. (orme clinice de tuberculide. Lic/en 0cr(ful(0(ru&. erupie de papule lic#enoide, scuamoase diseminate, care pot conflua n placarde aspre la palpare. Diagnosticul diferenial se face cu. lic#en plan, sifilide lic#enoide Tu'erculide +*+ul(necr(.ice. erupie papuloas cu tendin la necroz i vindecare prin cicatrici deprimateF prezint , forme, care difer prin localizare. o o acnitis. leziuni papulonecrotice la nivelul feei ce seamn cu acneea necrotic foliclis. leziuni papulonecrotice ale membrelor ce seamn cu foliculitele profunde.

Eri.e&ul indur*. B*1in. este o vascularit nodular #ipodermic a membrelor inferioare, cu evoluie cronic, recidivant, produs prin #ipersensibilitate fa de tuberculin sau ali antigeni. +pare mai frecvent la femei, cu #ipersensibilitate la frig, cu tulburri circulatorii periferice. Se manifest prin placarde indurate violacee, prost delimitate, localizate pe faa posterioar a gambei. :lacardul poate fi format din confluarea mai multor noduli #ipodermici, care uneori se pot ulcera. #istopatologic. proces de vascularit #ipodermic cu infiltrat tuberculoid ce nlocuiete lobulii adipoi -atrofie proliferativ1. :. FORME DE TBC CUTATAT DETERMINATE DE VACCINAREA BC!. =accinul )*K se folosete pentru imunizare anti-C)* la sugari -i mai t rziu la cei cu reacie ::D negativ1 i, cu scop imunostimulant, n boli maligne,. Dup administrarea -intradermic1 a vaccinului )*K, se pot nt lni urmtoarele forme de C)*. abces la locul inoculrii, adenit regional, lupus vulgar, tuberculoz verucoas, scrofuloderma, )*K-ite diseminate -la imunodeprimai1 i manifestri de #ipersensibilitate -lic#en scrofulosorum, tuberculide papulonecrotice, vascularit nodular tip eritem nodos1. Tr*.*&en.ul .u'ercul(1el(r cu.*n*.e

,, 3n formele tipice de C)* cutanat, scopul tratamentului este combaterea infeciei bacilare. Se utilizeaz sc#emele de tratament medicamentos indicate n orice form de C)*. iniial -trei luni1 tripla asociere de I5H < Ri&ampicina < etambutol = pira%inamida = #treptomicina -streptomicina ma!imum $ lun1, urmat de dubla asociere I5H < Ri&ampicina< ntreg tratamentul av nd o durat de J luni. 3n formele atipice de tbc tratamentului tuberculostatic se asociaz corticoterapia.

B. MICOBACTERIO7E ATI-ICE Sunt date de micobacterii care nu se transmit interuman. !r*nul(&ul de +i0cin este produs de M. marinum, agent patogen pentru om i peti. +pare ca o leziune papuloas la locul de inoculare -o mic soluie de continuitate a pielii, care se infecteaz cu ocazia frecventrii piscinelor, r urilor, lacurilor1. 9lterior leziunea se poate ulcera. Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea micobacteriei prin cultur i a structurii tuberculoide a leziunii prin e!amen #istopatologic. Cratament. e!cizie, electroe!cizie, tetracicline, tuberculostatice. LE-RA +gentul etiologic este M*cobacterium leprae. Dup o incubaie de , - G ani -dup o convieuire ndelungat cu un bolnav ce elimin '.leprae, n condiii de igien precar1 apar leziuni ce depind de reactivitatea bolnavului. lepra tuberculoid -CC1 - caracterizat prin #ipersensibilitate la lepromin, lipsa bacililor din leziuni, leziuni n numr redus, cu suprafaa uscat, lipsa sensibilitii i pilozitii la nivelul placardului, care este adesea #ipopigmentat lepra lepromatoas -LL1 - caracterizat prin reacie negativ la lepromin, prezena de numeroi bacili n leziuni i n secreia nazal, leziuni multiple formate din noduli -leproame1 care dau aspectul de 0 facies leonin0 lepra 0borderline0 -de frontier1, cu posibil evoluie spre primele dou forme i av nd trei variante. <borderline= lepromatoas -)L1, <borderline= tuberculoid -)C1 i <borderline= -))1, n funcie de caracterele leziunilorF acestea seamn cu cele din lepra tuberculoid, dar sunt mai numeroase -)C1, cu cele din lepra lepromatoas, dar leziunile sunt mai puin numeroase -)L1 sau intermediare ntre )C i )L -))1. Cratament. Dietil#ul&ona -D+:S57+1, ri&ampicina; clo&a%imina; c$inolonele -oflo!acina, ciproflo!acina1 timp de , - 6 ani. CA-. VI

DERMATO7E DETERMINATE DE -ARA7IDI ANIMALI AE-I7OONO7EB

SCABIA 2ste o dermatoz parazitar provocat de Sarcoptes scabiei, varietatea hominis. Scabia animalelor poate determina leziuni similare, dar nu se transmite interuman i se stinge fr tratament, deoarece parazitul nu este adaptat omului. &ncubaia bolii este de $ - 4 sptm ni. (emela adult sap galerii n tegumentul gazdei unde i depune oule. Din acestea ies larve mobile, care se transform n nimfe i ies la suprafa unde se #rnesc prin neparea pielii. (emela nu poate prsi galeria spat datorit unor spini de pe suprafaa corpului su care o impiedic s strbat galeria n sens invers. +feciunea se caracterizeaz prin leziuni dermatologice pruriginoase. :ruritul are e!acerbri vesperale i nocturne. Kaleria spat de parazit se e!teriorizeaz sub forma anului acarian, leziune liniar eritematoas cu contur sinuos, care are la e!tremitate o 0vezicul perlat0. Ranul acarian cu vezicula perlat reprezint leziunile specifice ale scabiei. Din aceste leziuni se poate pune n eviden -cu dificultate1 parazitul.

,4 +desea gsim numai leziuni nespecifice de tipul papulo-pustulelor pruriginoase, care au ns o localizare caracteristic. periombilical, plica anterioar a a!ilei, subfesier, perimamelonar, pielea fin a organelor genitale -mai ales la barbai1. 2ste de menionat faptul c n scabie regiunea interscapular este respectat. (orme deosebite. 0c*'i* n(r,e)i*n prezint leziuni crustoase generalizate cu un numr foarte mare de parazii. Se nt lnete la bolnavi cu deficit locomotor, la bolnavi psi#ici, persoane din azile pentru btr ni, etc. 0c*'i* n(dul*r prezint noduli inflamatori persisteni la nivelul zonelor perigenitale -reacie inflamatorie cronic granulomatoas de corp strin fa de sarcoptele nc#istat n piele1. Cratament. - ungvent cu $e aclorciclo$e an (lindan ! (4 . Se aplic pe tot corpul de la g t n jos, seara la culcare, trei zile consecutivF n ziua a patra se face baie, se sc#imb lenjeria de corp i de pat, care se deparaziteaz prin fierbere i clcare. 2ste obligatorie tratarea contacilor familiali. - n scabia nodular se indic aplicarea de creme cu dermatocorticoi%i -triamcinolon, fluocinolon1 i, n cazul leziunilor rezistente, infiltraii sublezionale cu corticoizi injectabili - D&:<5:?5S. alte substane antiparazitare. ben%oat de ben%il ,>4 -utilizat la copii i gravide1F piretrina emulsie -substan antiparazitar natural1, - n preparatul S*+)2M F #ul& #ublimat ungvent (> 4 -are dezavantajul c este puin eficient i iritant, determin nd dermite de contact1.

-EDICULO7A :ediculoza capului 2ste determinat de "ediculus hominis, varietatea capitis. +gentul etiologic paraziteaz firele de pr i se #rnete prin neparea pielii. 5ule sunt depuse la nivelul firelor de pr, de care sunt lipite cu un material c#itinos i apoi nvelite ntr-o teac transparent, form nd lindini, iniial n regiunea occipital, . :ruritul provocat de nepturile parazitului determin apariia leziunilor de grataj. *omplicaia frecvent este reprezentat de piodermite rebele la tratament antiinfecios local i general. :ediculoza corpului 2ste cauzat de "ediculus hominis, varietatea corporis. (recvent la cei cu igien precar, parazitul se ascunde n custurile lenjeriei, de unde se deplaseaz pe piele pentru a se #rni prin neparea tegumentului. 3i depune oule pe firele te!tile ale lenjeriei -n special la custuri1. 9rmele de grataj au aspectul unor e!coriaii i ulterior cicatrici liniare la nivelul umerilor. *u timpul, se instaleaz o pigmentaie maronie difuz a zonelor gratate, denumit melanodermia vagabonzilor, nsoit de lic#enificare. :ediculoza corpului are rol epidemiologic n transmiterea ri/ettsiozelor -tifos e!antematic1. :ediculoza pubian +gentul etiologic este "ediculus hominis, varietatea pubis. +cesta paraziteaz firele de pr terminal din zona pubian, a!ile, barb, spr ncene, cili palpebrali - n special la copii nainte de pubertate, c nd pilozitatea se!ual nu este dezvoltat1, pe care i depune oule. :araziii, de culoare alb-glbuie, cu corp turtit -pduchi la%i1, se lipesc de tegument la baza firelor de pr, fiind asemntori efelidelor -se aseamn cu pistrui1. :rin neparea pielii provoac apariia de maculae caeruleae -pete albastre1 datorate transformrii #emoglobinei sub aciunea enzimelor din saliva parazitului. Tr*.*&en.ul +edicul(1el(r - preparate paraziticide. $e aclorciclo$e an ( 4 8 L&7D+7 malation 8 :+<+-:L9S spraS piretrina 8 :2D2M - pentru ndeprtarea lindinilor se indic nmuiere cu oet -dizolv c#itina1 urmat de pieptnarea cu pieptene des. LARVA MI!RANS

,6 2ste o dermatoz provocat de migrarea subcutanat a unor larve de mu+te sau viermi>parazi%i intestinali (anchilostomiaza, strongiloidoza). Se manifest sub forma unor linii sinuoase pruriginoase care avanseaz cu o vitez de c iva cmDzi. Se poate asocia cu fenomene alergice, eozinofilie i infiltrate pulmonare tranzitorii -sindrom L@ffler1. Deseori, prin grataj, se formeaz e!coriaii suprainfectate i eczematizate care ngreuneaz diagnosticul. Mi*1* cu.*n*. este prezena larvelor de mute n piele. Se poate manifesta sub forma larvei migrans -frecent dup nepturi prin musca cailor1 sau sub forma miazei plgilor, c nd larvele, rezultate din depunerea oulor la acest nivel, triesc n plgi infectate i se #rnesc cu substanele n descompunere din ran. Tr*.*&en.ul l*r,ei &i)r*n0 const n refrigerarea captului de e!tensie a liniei sinuoase, mpreun cu o zon de siguran -cu clorur de etil 8 ;2L27 sau a%ot lic$id1. &n cazurile care nu reacioneaz la acest tratament sau c nd leziunile sunt multiple, se administreaz tiabenda%ol 8 '&7C2L5L n doz de ,> - >% mgD/g corp timp de , - 6 zile. DERMATITA -ROVOCAT DE CERCARII *ercarii sunt larvele unor parazii ai psrilor acvatice, din ape stttoare. :trunderea cercariilor n piele determin reacii inflamatorii urticariene manifestate prin prurit ce apare n momentul e!punerii urmat de papule eritematoase pruriginoase pe zonele e!puse -de e!. gambele pescarilor1, respect nd tegumentul acoperit de mbrcminte. La contacte repetate cu larvele se produc fenomene de sensibilizare, de unde i denumirea de AsQimmers itc#B. *ercarii nu triesc n tegumentul uman, leziunile regres nd spontan n $-, sptm ni. Cratamentul este simptomatic, cu preparate antipruriginoase. DERMATITE -ROVOCATE DE -ERII UNOR OMI7I 9nele omizi proase -frecvent nt lnite pe stejari1 determin prin contactul cu pielea uman apariia unor leziuni eritemato-papuloase, intens pruriginoase. :erii omizilor conin o to!in -e!tractibil cu eter1 cauzatoare de leziuni cutanate. BIL5AR7IA7A 2ste provocat de larvele -cercarii1 unor parazii tropicali care infesteaz frecvent marile lacuri de acumulare -de e!pl. +ssuan pe 7il1. La cei infectai n urma mbierii n aceste ape, apar manifestri cutanate - erupii urticariene, leziuni papilomatoase periano-genitale, - precum i urogenitale, #epatice i intestinale cu evoluie cronic. CA-. VII VIRO7ELE CUTANATE =irusurile sunt ageni infecioi intracelulari. :osed ca genom un singur tip de acid nucleic -+D7 sau +<71, dar sunt lipsite de enzime specifice i ribozomi funcionali pentru sinteza proteic i autoreplicare. De aceea, virusurile se reproduc numai intracelular, celula gazd furniz nd energia i precursorii necesari multiplicrii. 5 particul viral -virion1 este alctuit din acidul nucleic -+7D sau +<71, nconjurat de o capsid -ce conine antigenele specifice1 i de un nveli protido-lipidic cu rol de protecie i n comportamentul imunogen al virusului. :rincipalele virusuri implicate n patologia cutanat. Viru0uri ADN - po!virusuri - variola, vaccina - molluscum contagios - nodulii mulgtorilor, orf - #erpesvirusuri - varicela-zoster - #erpes simple! - papovavirusuri - veruci vulgare - condiloame acuminate

Viru0uri ARN - retrovirusuri - ?&=

,> - picornavirusuri - *o!sa/ie +$E -boala mana-picior-gura1 - *o!sa/ie + -#erpangina1 - paramS!ovirusuri - v. rujeolei - togavirusurile - v. rubeolei VIRO7ELE CUTANATE DETERMINATE DE -A-ILOMAVIRUSURI UMANE (amilia :apilomavirusurilor umane -:=9 sau :apova-virusurilor umane1, cu cel puin E> de genotipuri diferite, face parte dintr-un grup de virusuri +D7 i determin leziuni benigne, ns cu potenial displazic sau neoplazic. :rin efect citopatogen, :=9 produc proliferarea epiteliilor pluristratificate pavimentoase ale pielii i mucoaselor, cu leziuni #istologice de vacuolizare celular -pa?po?va 8 papiloame H polioame oncogene H vacuolizri1. Dup ce ptrunde n epiteliul superficial, virusul se cantoneaz n stratul bazal i migreaz spre suprafa odat cu diferenierea /eratinocitelor. Distrugerea filamentelor /eratinice intracitoplasmatice, de ctre o protein viral, faciliteaz eliberarea virionilor care vor fi inoculai ntr-o alt zon sau vor fi eliminai n mediu odat cu descuamarea epiteliului. &nfecia subclinic dureaz ntre ,-J luni. VERUCILE VUL!ARE A-VU "B Sunt e!crescene papuloase cu suprafaa /eratozic verucoas, izolate sau confluate n plci. Se localizeaz ubicvitar dar mai frecvent pe m ini. *lasificarea verucilor dup localizare i morfologie. veruci plantare profunde -:=9 $1 - mai frecvente pe zonele de presiune, la cei care frecventeaz piscinele, cresc endofitic, dau impoten funcional prin durerea provocat la mers veruci plantare superficiale -:=9 ,1 - nedureroase, e!ofiticeF prin confluare determin aspectul de placard 0n mozaic0 veruci plane juvenile -:=9 4, $%1 - papule epidermice turtite, netede, lucitoare, de $ - 6 mm diametru, cu aspect lic#enoid, localizate mai ales pe fa i dosul m inilorF apar mai frecvent la copii i sunt autoinoculabile prin grataj . &nstalarea imunitii determin uneori dispariia lor spontan, anunat de o nroire a leziunilor epidermodisplazia veruciform - boal genetic transmis autosomal recesiv i asociat cu o predispoziie la infecie cronic i persistent cu :=9 oncogen -tip 4,>,I1. Leziunile, de aspectul verucilor plane i vulgare, diseminate pe fa i zonele de e!tensie ale membrelor superioare, au tendina de a se transforma n epitelioame spinocelulare papiloame -veruci1 filiforme - formaiuni pediculate filiforme, mai frecvente la nivelul feei, care se autoinoculeaz prin brbierit. CONDILOAMELE ACUMINATE AVE!ETADII VENERIENEB Sunt leziuni e!ofitice localizate genital i perigenito-anal. Debuteaz prin mici papule roz-roietice care devin albicioase n urma macerrii. Leziunile mai mari au aspect vegetant, cu suprafaa neregulat, digitat -0conopidiformeB sau n 0creast de coco01. 2le se deosebesc de condiloamele late care sunt leziuni de sifilis secundar papulos #ipertrofic din zona genital i au baza larg de implantare. Localizare. la brbai. anul balano-prepuial, gland, tegumentul i semimucoasa preputuui, meatul uretral, teaca penisului, scrotul, pliurile ing#inale, perianalF la femei. labii, introitul vaginal, endovaginal, pliurile ing#inale, perianal. (orme particulare. condiloame plane ale colului uterin - determin leziuni cervicale displazice i neoplazice, $% O evolu nd spre carcinom de col uterin papuloza bo'enoid -:=9 $E, lI, 441 se prezint ca leziuni papuloase roz-violacei sau brune, care determin prin confluare suprafee mamelonate sau leuco/eratozice localizate penian i vulvar, cu aspect #istologic asemntor bolii )oQen i cu potenial oncogen. condilomatoza gigant &uschke - 9@'enstein -:=9 E, $$1 este o form tumoral, agresiv, de aspectul unui epiteliom distructiv. Dei nu d metastaze, are evoluie grav, infiltr nd organul genital, ajung nd uneori p n la emasculare. Tr*.*&en.ul se face difereniat, dup localizarea, dimensiunea, forma clinic a verucii, v rsta i cooperarea pacientului.

,E preparate pe baz de acid #alicilic -*L+=9S&7 8 acid salicilic H acid lactic n colodiu1 n aplicri zilniceF se utilizeaz n formele #iper/eratoziceF favorizeaz rezoluia spontan -dac se instaleaz imunitatea1 podo&ilina este o rin obinut din plante, care conine un amestec de substane citoto!ice -,% O n alcool1, dintre care cea mai eficient este podofiloto!ina. 'ai nou se utilizeaz podo&iloto ina puri&icat -*57D&LN71 n concentraie standard -%,> O1 i cu efecte iritante reduse. :odofilina i podofiloto!ina sunt indicate n veruci anogenitale, cu eficien ma!im pe leziuni mucoaseF nu se aplic la gravide i pe suprafee peste $% cm , ? &luorouracilul aplicat local are efect citostatic bleomicina n injecii intralezionale este dureroas i este urmat de bule #emoragice sau necroze care se elimin ulterior inter&eronul poate fi eficient dar are un cost foarte ridicat substanele caustice. acidul tricloracetic; nitratul de argint sunt iritante &ormol ,@0 F n comprese. n veruci plantare #oluie $iperton de clorur de #odiu sub pansament oclusiv -la copii1 sau intralezional -dureroas1 T electrocauteri%are; &otovolatili%are cu la#er *O,; c$iuretare T crioterapie cu a%ot lic$id - te#nic simpl, frecvent utilizat, eficient, puin dureroasF Ang#eareaB -e!primat prin albirea leziunii1 este urmat de o bul subepidermic, cu ridicarea i apoi eliminarea verucii odat cu acoperiul buleiF nu las cicatrice. 5ER-ES SIM-LE3 Airusul herpes simple$ -A#S1, prezint , tipuri antigenice. - A#S tip :: infecteaz mai ales $D, superioar a corpului, se transmite prin contactul direct cu leziunile #erpetice i prin saliva purttorilor sntoi - A#S tip B: infecteaz mai ales regiunea genital, se transmite prin contact se!ual i n timpul naterii de la mam la nou-nscut. =irusul #erpes simple! produce at t infecii primare c t i recurente. &nfecia primar este mai sever i are o istorie natural diferit de cea a infeciei recurente. Dup infecia primar, virusul dispare din leziunile cutanate, dar rm ne n stare de laten n ganglionii senzitivi ai nervilor corespunztori teritoriului afectat. &nfecia recurent este cauzat de reactivarea acestui virus dormant, care migreaz pe traiectul nervos spre tegument. *. -ri&( infec2i* /er+e.ic.

(orme clinice. inaparente - cele mai frecvente -I%-J> O1 gingivostomatita #erpetic apare la copii ntre E luni-> ani care se infecteaz prin obiectele duse la gur. Se manifest prin stare general alterat, febr, disfagie, sialoree, vezicule fragile pe mucoasa bucal, urmate de eroziuni cu contur policiclic, acoperite de depozite difteroide. Se asociaz cu #alen fetid, adenopatie cervical, imposibilitatea alimentaiei. Dureaz $%-$> zile. #erpesul genital primar determin la femei o vulvovaginit acut dureroas cu febr, alterarea strii generale, buc#ete de vezicule urmate de eroziuni cu contur policiclic, adenopatie ing#inal dureroas la palpare. La brbai infecia este mai puin sever. #erpesul primar cutanat apare mai frecvent pe fa, dup e!coriaii -#erpes traumatic1, uneori pe degete -panariiu #erpetic1, mai ales la personalul sanitar. /eratoconjunctivita #erpetic apare ca o conjunctivit purulent, cu edem palpebral, cu buc#ete de vezicule #erpetice periorbitare. Se poate complica cu ulceraii corneene urmate de opacifieri, favorizate de corticoterapie. eczema #erpeticum este primo-infecia #erpetic grav la cei cu leziuni cutanate pree!istente -dermatita atopic, boala Darier1. =eziculele conflueaz, au caracter #emato-pourulent, dau natere unor eroziuni e!tise care se impetiginizeaz. (ebra, alterarea strii generale sunt observate constant. Se impune diferenierea de pustuloza varioliform ;aposi-Uuliusberg, determinat de virusul vaccinal.

,G #erpesul neonatal este e!trem de grav, determinat deobicei de =?S ,, transmis de la mam n timpul naterii. Leziunile cutanate sunt discrete sau absente, dar septicemia cu meningoencefalit #erpetic determin o mortalitate de $>-,% O. :entru a preveni aceast form de infecie #erpetic se indic naterea prin operaie cezarian dac gravida prezint leziuni de #erpes genital n momentul declansrii travaliului. '. 5er+e0ul recuren. +proape orice persoan adult este purttoare de virus #erpetic, dar manifestrile de #erpes recurent apar numai la apro!imativ $% O din populaie. (actorii care favorizeaz reapariia manifestrilor de infecie #erpetic sunt. infeciile febrile -pneumonie, erizipel1, radiaiile solare, stresul, menstruaia, tulburrile digestive. <ecidiva de #erpes este anunat prin semne prodromale -prurit, parestezii, arsuri1 urmate de apariia unei plci eritematoase cu vezicule mici, grupate n 0buc#ete0. Dup erodarea veziculelor apar cruste care se elimin n c teva zile -ma!imum $-, sptm ni1. <ecidiva se produce de obicei la locul unde s-a produs primo-infecia. &ntervalul dintre recidive este n unele cazuri de c teva sptm niDluni. Localizarea cea mai frecvent a #erpesului recidivant este cea genital, virusul fiind adesea reactivat de raporturile se!uale, flu!ul menstrual, etc. Leziunile #erpetice pot constitui o poart de intrare pentru alte boli venerice. La femei se descrie #erpesul recidivant catamenial, adesea cu localizare genital. +lte localizri de #erpes recidivant. herpes labial -n boli febrile1, nazal, stomatita herpetic, keratita herpetic. Diagnostic pozitiv. citodiagnosticul Czanc/ -degenerescena #idropic n urma efectului citopatogenF metod rapid dar nespecific1F imunofluorescena cu antigene monoclonale microscopia electronic -cost ridicat1 izolarea virusului prin cultur serologia. titrul anticorpilor crete semnificativ n primo-infecie, dar nu variaz n recidive. Tr*.*&en.4 - general. - ac6clovir. derivat nucleotidic, este prototipul unei clase de medicamente antivirale nalt selective care implic o enzim viral, timidin /inaza -C;1, pentru activare. Sub aciunea C;, analogul guanozidic -acSclovir1 se transform n acSclovir monofosfat, apoi n acSclovir trifosfat, un puternic in#ibitor al +D7-polimerazei virale. +cSclovirul este un in#ibitor selectiv al sintezei de +D7 viral deoarece. -$1 ptrunde preferenial n celulele infectate, -,1 necesit C; pentru activare, -41 +D7-polimeraza viral este mult mai sensibil -de 4% ori1 la aciunea acSclovir trifosfatului dec t polimeraza celulelor gazd. :reluarea sczut de acSclovir de ctre celulele neinfectate ar e!plica i lipsa to!icitii, c#iar la doze crescute. 2fectul acSclovirului este virustatic i nu influeneaz rata de recidiv. Se administreaz per os > ! ,%% mgDzi, sau intravenos. - &amciclovir. in#ib +D7-polimeraza viralF acioneaz dup o prealabil fosforilare de ctre C; virusului. Se administreaz 4 ! ,>% mgDzi. - vidarabina. acioneaz similar cu aciclovirul -prin in#ibarea +D7-polimerazei virale1 - &o#carnet (acid &o#&ono&ormic!. in#ibitor direct al +D7-polimerazei virale, eficace n cazuri rezistente la acSclovir - imunostimulare specific. nu e!ist un vaccin specific sigur i eficientF dar se pot folosi imunglobuline umane #peci&ice anti$erpetice -asigur o protecie limitat la 4-E luni1 - imunostimulare nespecific cu vaccin /*-; viru# vaccinal 8 +7C&?2<:&7 -administrat prin scarificri1, levami#ol 8 D2*+<&S, i#oprino#in. - local. - preparate de ac6clovir crem. au eficien dac se aplic n perioada prodromal -la apariia senzaiilor de parestezii locale1 - comprese cu #ul&at de %inc %,> gDl - prevenirea suprainfeciei microbiene prin unguente cu anti#eptice "i antibiotice -folosite n piodermite1. 5ER-ES 7OSTER A7ONA 7OSTERB Airusul varicelo-zosterian -AA71 este agentul etiologic al varicelei i al zonei zoster. =aricela este primo-infecia e!ogen cu ==LF #erpes zoster este reactivarea, n anumite condiii, a infeciei endogene care a persistat n form latent n ganglionii nervoi senzitivi dup vindecarea varicelei. Dup reactivare, virusul determin o ganglio-radiculo-nevrit acut, a crei manifestare cutanat este zona zoster.

,I Debuteaz prin dureri n teritoriul corespunztor ganglionului senzitiv afectat de virus. Dup c teva zile apar leziuni maculare eritematoase, acoperite de buchete de vezicule care se vor transforma n pustule. Leziunile se localizeaz strict unilateral, nu trec de linia median, apar i pe mucoasele ce corespund dermatoamelor afectate, continu s erup c teva zile. De obicei sunt nsoite de o adenopatie regional dureroas. Localizri frecvente. intercostal, trigeminal, lombosacral. (orme clinice deosebite. - herpes zoster cu leziuni veziculoase aberante -n afara dermatomului afectat1 - herpes zoster variceliform, diseminat - la imunodeprimai -cancer de s n iradiat, limfoame maligne1 - herpes zoster hemoragic,herpes zoster necrotic - mai frecvent la v rstnici - herpes zoster oftalmic - pot apare complicaii oculare. uveita, /eratita, conjunctivita, paralizia nervilor oculari - herpes zoster facial -ganglionul geniculat1 - se manifest prin paralizie facial periferic, dureri i erupie veziculoas n conductul auditiv e!tern -triada <amseS-?unt1F pot apare tulburri de auz i ec#ilibru prin compresiunea nervului vestibulo-co#lear de ctre nervul facial inflamat. Tr*.*&en. general. - ac6clovir n doze de > ! I%% mgDzi - &amciclovir 4 ! ,>% mgDzi - antibiotice pentru controlul suprainfeciei microbiene -tetraciclin; ri&ampicin1 - vitamine din grupa / pentru refacerea structurilor nervoase demielinizate - Rodilemid -c#elator al metalelor necesare enzimelor virale1 n injecii i.m. - corticoterapia poate preveni nevralgiile postzosterieneF nu se administreaz n fazele iniiale ale bolii, deoarece poate provoca viremie, cu diseminarea leziunilor. - local. - combaterea infeciei cu preparate anti#eptice -pudre, mi!turi, creme, comprese1 7evralgia postzosterian -persistena durerii peste o lun1, mai frecvent la v rstnici, poate fi ameliorat cu amitriptilin; do epin; anticonvul#ivante -carbamazepin, valproat sodic1, local crem cu cap#aicin -in#ibitor al substanei :1. NODULII MUL!TORILOR A-ARAVACCINAB =irusul cauzal al nodulilor mulgtorilor determin la bovine stomatit i leziuni ale ugerului. Dup o incubaie de > zile de la contactul cu animalul bolnav, apar pe degete, rar i pe fa, papule roii-albstrui care se mresc i formeaz noduli fermi, cu centru deprimat, acoperit de o crust. Se vindec spontan n 6-E sptm ni. Cratament. badijonare local cu alcool iodat ( 4 ECTIMA CONTA!IOSUM AORFB 2ste o boal clinic identic cu nodulii mulgtorilor, determinat de virusul parapo$ al oilor +i caprelor. +pare la pstori i veterinari. MOLLUSCUM CONTA!IOSUM 2ste o afeciune dermatologic determinat de un virus specific omului, mai frecvent nt lnit la copii. =irusul se transmite prin contact direct -la aduli adesea pe cale se!ual1 sau prin obiecte. &ncubaia variaz ntre , sptm ni - E luni. Leziunile caracteristice sunt papule de culoarea pielii, cu centru ombilicat care cresc lent, ajung nd la o dimensiune de >$% mm i aspect globulos. Din formaiune se poate e!prima un material grunjos alb, format din celule epidermice anormal /eratinizate datorit efectului citopatogen al virusului. La e!aminarea microscopic apar corpusculi intens /eratinizai, refringeni -grun%ii de molluscum1. 3n cazul leziunilor unice se impune diagnosticul diferenial cu. epiteliomul bazocelular incipient, veruca, nevul celular, /eratoacantomul. De obicei leziunile sunt multiple, izolate sau grupate. Localizri mai frecvente. faa -pleoapele, n special la copii1, perigenital -la aduli1.

,J 2voluia este lent, uneori de c iva aniF unele leziuni dispar dup 0stoarcerea0 lor, dar de obicei apar altele prin autoinoculare. Tr*.*&en.. golirea coninutului leziunii prin incizie, c#iuretare sau cu ajutorul unui ac steril, badijonare cu tictur de iod. Se fac controale la $-, sptm ni pentru depistarea leziunilor noi i tratamentul lor. CA-. VIII

MALADII CU TRANSMITERE SE3UAL ABOLILE VENERICEB

SIFILISUL ALUESULB 2ste determinat de Creponema pallidum, un bacil spiralat msur nd >-,% microni lungime. (iind e!trem de subire, treponema nu se poate evidenia la microscopul obinuit, dar se poate observa la ultramicroscop -cu c mp ntunecat1 i prin microscopie electronic. 7u se poate cultiva pe medii artificiale, numai prin inoculare n testiculele de iepure. Se nmulete prin fisiune, la intervale de 4% ore. 2ste un microorganism mobil, cu micri 0n tirbuon0 i de fle!ie-e!tensie -c nd este fi!at de o celul1. &nfecia sifilitic nu determin o imunitate veritabil ci o 0premuniie0. c t timp Creponema pallidum persist n organism, bolnavul este ferit de reinfecie. &munitatea din sifilis este 0cu guri0. n anumite perioade de evoluie, imunitatea este redus, permi nd apariia de noi leziuni evolutive. &munitatea de tip premuniie se asociaz cu fenomene de #ipersensibilitate de tip alergic, depistabile prin L95C2SC -i.d.r. la luetin - e!tract antigenic de C. pallidum - determin o reacie inflamatorie papuloas, similar cu reacia la ::D din tuberculoz1. Creponema ptrunde n organism printr-o soluie de continuitate a pielii sau mucoaselor. Cransmiterea se face de obicei prin contact se!ual, dar este posibil i transplacentar, prin transfuzii sau prin contact cu leziuni desc#ise -de e!. la moae1. Cransmiterea prin obiecte se face foarte rar, deoarece treponema este foarte sensibil la aciunea factorilor de mediu -temperatur, uscciune1. SIFILISUL -RIMAR Dup o incuba%ie de D sptm-ni, la locul de inoculare a treponemei apare sifilomul primar -ancrul dur1. &niial cu aspect de pat eritematoas, se transform ntr-o papul inflamatorie care se erodeaz central. *aracterele sifilomului primar sunt. eroziune rotund-ovalar cu diametru de $-, cm, bine delimitat, cu contur regulat i cu margini ce se pierd insensibil n esutul sntos din jurF suprafaa eroziunii este neted, curat, cu o secreie clar, ce d leziunii un aspect 0lcuit0F ancrul este nedureros, neinflamatorF la palpare se percepe baza indurat. &nduraia apare la c teva zile dup erodare i persist c teva luni dup epitelizare -rol n diagnosticul retrospectiv1. F(r&e de *ncru lue.ic dup localizare: - genital -J%O1. pe gland, n anul balanoprepuial -ancru 0n balama01, pe prepu, teaca penisului, labii, vagin, perineu, col uterin - e!tragenital. oral, perioral, mamelonar, perianal dup numr, dimensiuni +i aspect: - ancre multiple - ancru pitic - ancru gigant - ancru necrotic, gangrenos, fagedenic -e!tinderea leziunii distructive la esuturile invecinate si subiacente1 - sifilis primar fr ancru. sifilis decapitat -dup transfuzii, la cei tratai cu antibiotice1.

La G zile de la apariia ancrului, n teritoriul de drenaj limfatic al acestuia, apare o adenopatie unilateral, neinflamatorie -ganglioni elastici, bine delimitai, mobili, nedureroi1, spontan rezolutiv -n ,-I sptm ni1. *omplicaiile ancrului. fimoza -imposibilitatea decalotrii glandului1, parafimoza -imposibilitatea ca glandul odat decalotat s mai poat fi acoperit de prepu1, fagedenismul -tendin la e!tensie n profunzime i suprafa1, edemul elefantiazic. :rima perioad a sifilisului primar este seronegativ. :ozitivarea reaciilor serologice se produce la ,-4 sptm ni dup apariia ancrului primar.

4% SIFILISUL SECUNDAR La apariia fazei secundare, ancrul dur poate fi nc prezent. La 4-E sptm ni de la apariie, ancrul dur se epitelizeaz, totodat treponemele disemineaz pe cale limfatic i #ematogen, determin nd o septicemie treponemic cu manifestri sistemice -micropoliadenopatie, febr, nevralgii, fatigabilitate, vrsturi, icter, tulburri de ritm cardiac1, cutaneo-mucoase -numite sifilide1 i ale fanerelor. Sifilidele sunt diseminate i simetrice la nceputul secundarismului, devenind asimetrice i grupate pe msura evoluiei bolii -se dispun sub form de 0coroan venerian0 -pe frunte1, 0colierul lui =enus0 -pe g t1, arciform, corimbiform, n cocard, serpiginos, etc.1 2le se vindec spontan fr cicatrice. Sifilide cu.*n*.e4 sifilidele maculare -rozeola sifilitic1 apar la nceputul perioadei secundare, ca macule rotund-ovalare de $-, cm diametru, culoare roz pal -0ca floarea de piersic01, nedescuamative, nepruriginoase, dispar la vitropresiune, au margini estompate, Se localizeaz mai ales pe trunc#i, rdcina membrelor, feele de fle!ie ale e!tremitilor. <ozeolele dispar spontan dup c teva zile i sifilisul intr n perioada de laten. 3n cursul evoluiei sifilisului secundar putem uneori nt lni rozeole de recidiv care sunt mai mari, mai puin numeroase i au tendina de a se grupa n anumite regiuni ale corpului. sifilidele papuloase apar de obicei dup o perioad de laten de la dispariia rozeolelor. Leziunile tardive au tendina s fie mai puin diseminate, s se concentreze n anumite regiuni i s se grupeze inelar, corimbiform, serpiginos etc., fenomen ce prevestete evoluia bolii spre sf ritul perioadei secundare. (orme de sifilide papuloase. - sifilide papuloase lenticulare. papule de 4-$% mm, roii-armii, cu suprafaa uor scuamoas. Detaarea scuamei las n urm un gulera epidermic -guleraul )iett1. :ot apare n pusee repetate i se remit spontan dup c teva luni, ls nd n urm pete #iperpigmentate. - sifilide papulo-scuamoase -cu scuame mai evidente, psoriasiforme1 - sifilide papuloase lic#enoide -imit lic#enul plan1 - sifilide papulo-/eratozice -palmo-plantare1 - sifilide papulo-erozive -n zone intertriginoase. anul nasolabial, retroauricular, comisura bucal, spaiile interdigitale1. Sifilide &uc(*0e4 plci mucoase. sunt leziuni erodate, eritematoase, bucale i genitale. 3n zona genital i anal pot fi papulo-erozive condiloma lata. leziuni papuloase #ipertrofice macerate, localizate perigenital i perianal laringita sifilitic -disfonie, disfagie1. Diagnosticul sifilisului secundar se confirm prin e!amen serologic i eventual punerea n eviden a treponemelor din leziuni. Afec.*re* f*nerel(r4 alopecie 0n luminiuri0, alopecie difuz -prin efluviu telogen1, modificri ale ung#iilor -distrofii, onicoliz, paronic#ie1. SIFILISUL LATENT :erioadele eruptive ale sifilisului secundar netratat sunt desprite ntre ele de perioade de sifilis latent, n care pacientul este asimptomatic dar e!amenul serologic este pozitiv. Sifilisul latent poate fi recent -p n la , ani de la infecie1 sau tardiv -peste , ani de la contactul infectant1. SIFILISUL TERDIAR :erioada secundar a sifilisului dureaz ,-4 ani. 3n urmtorii $%-,% ani pot apare leziuni de sifilis teriar. *u c t momentul infectrii este mai ndeprtat, leziunile devin mai puin numeroase i mai grupate, deoarece imunitatea i alergia sunt mai e!primate n acest stadiu. Leziunile teriare sunt asimetrice, localizate, cronice, cu e!tindere n zone de piele nvecinate, nu sunt dureroase, au tendina la ulcerare, se vindec prin cicatrici neretractile, atrofice. Le1iuni .er2i*re cu.*n*.e4 - tuberculi -sifilide tuberculoase1. noduli dermici profunzi armii, fermi, pot ulcera, se grupeaz arciform, serpiginos etc. sau n placarde

4$ - gome. noduli #ipodermici, evolueaz n 6 stadii -cruditate, ramolire, fistulizare, cicatrizare1, se localizeaz adesea pe gambe, frunte, fese. Koma localizat pe penis se numete pseudo+ancru redu$. Le1iuni .er2i*re &uc(*0e4 -tuberculii i gomele se localizeaz pe palat -perforaia palatului1, fosele nazale -urmat de Anas n aB1, limb Le1iuni .er2i*re neur(l()ice 4 - tabes dorsal - afectarea mduvei spinrii i rdcinilor nervilor spinali -simptome neurologice1 - paralizie general progresiv - afectarea encefalului -cu simptome de psi#oz1 Le1iuni .er2i*re ,i0cer*le4 - sifilis cardiovascular -insuficien aortic, anevrism aortic1 - sifilis #epatic -gome urmate de ciroz1 Le1iuni .er2i*re (0.e(*r.icul*re4 osteit, periostit -cu dureri osoase nocturne1, artrite. SIFILISUL CON!ENITAL Se transmite transplacentar de la mama bolnav. :oate determina avort, natere de ft mort sau de nou nscut cu sifilis latent sau cu leziuni sifilitice manifeste. Sifili0ul c(n)eni.*l +rec(ce cuprinde cazurile de sifilis congenital cu manifestri clinice care apar p n la v rsta de , ani. 2ste ec#ivalentul sifilisului secundar al adultului. infecia se face masiv, prin placent. Semne de sifilis congenital precoce. - mucoase . plci mucoase, leziuni papuloase sub form de condiloame late(perigenito-anale). Leziuni specifice varstei de nou nscut. coriza sifilitic, laringita sifilitic - cutanate. sifilide maculoase +i papuloase diseminate, mai ales palmo-plantar i peribucal -sifilide infiltrative peribucale i perinazale urmate de fisuri care se vindec cu cicatrici liniare 8 liniile :arrot1 - osteoarticulare. osteocondrita -vizibil radiologic sub aspectul de 0dini de fierstru01. Durerea osoas determin pseudoparalizia "arrot -copilul i ine membrul afectat imobil1. Sifili0ul c(n)eni.*l .*rdi, cuprinde cazurile de sifilis congenital la care gsim semne de boal dup v rsta de , ani. 2ste ec#ivalentul sifilisului teriar al adultului, cu leziuni localizate, distructive. - leziuni active. tuberculi +i gome sifilitice - stigmate -urmri ale leziunilor precoce1. cicatrici radiare peribucale, nas .(n +a., triada #utchinson -dini ?utc#inson 8 incisivi bombai, cu baza larg, ascuiiF /eratita interstiialF surditate1 - distrofii. din%i ru implanta%i, tibie <(n iatagan=, frunte olimpian, bolt palatin ogival. D&+K75SC&*9L D2 L+)5<+C5< +L S&(&L&S9L9& I. -unere* @n e,iden2 * .re+(ne&el(r4 $. ultramicroscopie -microscop cu c mp ntunecat1. treponemele apar argintii, cu micri caracteristice de rotaie 0n tirbuon0i fle!ie-e!tensie ,. microscopie optic. coloraie prin impregnare argentic, rou de *ongo, Kiemsa, tu de *#ina. II. Me.(de de di*)n(0.ic 0er(l()ic Dup antigenul folosit . Cestele netreponemice folosesc antigen cardiolipinic -e!tras de inim de bovine1 asociat cu colesterol i lecitinF sunt teste nespecifice - reac%ia de floculare -=D<L$1 - se pozitiveaz n sifilisul primar la $%-,% de zile de la apariia ancrului i se poate negativa spontan la 4% O din cazuri n latena tardivF se negativeaz la E luni-, ani dup un tratament eficient. 2ste util pentru depistarea n mas a infeciei treponemice i pentru aprecierea eficacitii tratamentului. - reac%ia de fi$are a complementului -;olmer, )ordet Vasserman1. <eacii biologice fals pozitive apar n sarcin, colagenoze, #epatit, rujeol, varicel, anemii #emolitice autoimune.
1

Venereal disease research laboratory

4, Cestele treponemice folosesc antigene treponemice vii, inactivate sau lizateF au sensibilitate i specificitate crescut. - reac%ia de fluorescen% -(C+,1 - se pozitiveaz la 4 sptm ni de la infecie, se menine la bolnavii netratai dar i dup tratament corect. Sensibilitatea este mare iar specificitatea lor crete dac n prealabil se face absorbia anticorpilor pentru treponeme nepatogene -reacia (C+-+)S1. Se utilizeaz pentru confirmarea diagnosticului n cazurile problem. - reac%ia de hemaglutinare -C:?+41 - se pozitiveaz la 6 sptm ni de la contaminareF specificitatea i sensibilitatea sunt superioare celorlalte teste. - reac%ia imunoenzimatic -2L&S+61 - testul de imobilizare a treponemelor -7elson1 este cel mai specific, dar este laborios i costisitor, necesit nd treponeme vii. E,(lu2i* re*c2iil(r 0er(l()ice. :ozitivarea reaciilor serologice se face n ordinea. (C+-+bs, C:?+, =D<L i, cel mai t rziu, testul 7elson. 3n perioada secundar toate reaciile sunt intens pozitive. 3n sifilisul teriar procentul seropozitivilor scade, serologia prezent nd oscilaii la acelai bolnav. Cestele cu antigene treponemice rm n pozitive toat viaa, de aceea sunt utile pentru clarificarea cazurilor cu serologie cardiolipinic negativ sau cu reacii discordante, dar nu se pot utiliza pentru a aprecia eficacitatea tratamentului. Determinarea clasei de imunoglobulin indic stadiul infeciei. anticorpii din clasa &g' predomin n sifilisul congenital -dac este vorba despre transferul pasiv al anticorpilor transplacentar de la mama la ft neinfectat, vom gsi &gK 1 i n sifilisul recent al adultului i scad dup tratament -&g' nu se mai sintetizeaz dup eliminarea antigenului1 iar &gK apar n sifilisul tratat sau vec#i -limfocitele cu memorie continu sinteza anticorpilor &gK la titruri mici toat viaa, n ciuda eliminrii antigenului1. TRATAMENTUL SIFILISULUI 'edicamentul de elecie este penicilina. :enicilina acioneaz prin in#ibarea sintezei peretelui celular, din aceast cauz este activ numai pe germenii n curs de diviziune. <eplicarea treponemei se face prin fisiune la intervale de 4% de ore. De aceea se recomand ca penicilina s se administreze o perioad suficient de ndelungat, pentru a surprinde toate treponemele din organism n diviziune -vulnerabile la antibiotic1. )eac%ia Earisch-#er$heimer. +dministrarea de penicilin determin uneori lizarea brutal a unui numr mare de treponeme, cu eliberarea masiv de endoto!ine. +ceast reacie apare mai ales la pacienii cu infecie recent, se manifest printr-o stare febril cu accentuarea erupiilor i se remite spontan. Crebuie difereniat de o reacie alergic la penicilin. :entru a preveni reacia ?er!#eimer se recomand administrarea treptat a primelor doze de penicilin -,>.%%% 9&, ,>.%%% 9&, >%.%%% 9& i $%%.%%% 9& im. sau la gravide penicilina = p.os, la intervale de E ore1. <eacia declanat se combate prin administrare de antiinflamatoare nesteroidice sau prednison. Sc/e& de .r*.*&en.4 - n sifilis primar seronegativ -i preventiv pentru contaci1. 2(&C+<D -amestec de penicilina K cu aciune de scurt durat i procain-penicilina K cu aciune pe ,6 ore1 $.,%%.%%% 9& im. zilnic > zile sau '5LD+'&7 -benzatin-benzil peniclina cu efect retard1 ,.6%%.%%% 9& im. -c te $.,%%.%%% 9& n fiecare fes i.m.1 repetat dup 6-> zileF - n sifilis primar seropozitiv . 2(&C+<D zilnic $% zile sau '5LD+'&7 ,,6 milioane 9&. total 4 administrri la 6-> zileF - n sifilis secundar i latent. 2(&C+<D zilnic $6 zile sau '5LD+'&7 ,,6 milioane 9& , total > prize, administrate la 6> zile interval. &n cazurile de alergie la penicilin se administreaz tetraciclin -contraindicat la gravide i copii1 sau eritromicin $-, gDzi 4% zile. *ontrolul postterapeutic se face trimestrial n primul an i semestrial n urmtorii , ani. Dac reaciile pozitive se menin peste E luni, tratamentul se poate relua, eventual asociat cu prednison.

GONOREEA
2ste o boal infecioas produs de 5eisseria gonorrhoeae, cu transmitere aproape e!clusiv se!ual. Denumirea de gonoree provine din limba greac -gonos 8 sm n i rhoea 8 scurgere1 i este sinonim cu cea de blenoragie.
2 3 4

Fluorescent treponemal antibody Treponema pallidum hemaglutination assay Enzyme-linked immunosorbent assay

44 Konococul este un diplococ gram-negativ dispus n perec#i -sub form de boabe de cafea aezate paralel, cu partea concav spre interior1. :rezint tropism pentru mucoasele cu epiteliu cilindric sau cubic -uretra, glandele colului uterin1 i mai puin fa de epiteliul pavimentos pluristratificat -vulv, vagin1. +derena de mucoase este favorizat de pili care se gsesc pe suprafaa gonococilor . Cransmiterea infeciei se face, pe l ng calea se!ual, prin contactul nou nscutului n cursul travaliului cu vaginul mamei infectate, foarte rar prin obiecte contaminate. &ncubaia infeciei gonococice este de ,-> zile n medie -poate varia ntre $-$6 zile1. !(n(ree* l* 'r'*. Uretrita gonococic anterioar: secreie uretral galben-verzuie abundent, disurie, eritem i edem al meatului uretral. La proba celor dou pa#are, urina apare tulbure n primul pa#ar. 3n lipsa tratamentului, infecia se e!tinde n , sptm ni la uretra posterioar. Uretrita gonococic po#terioar: durere i senzaie de arsur la miciune, tenesme urinare i pola/iurie. &nfiltratul inflamator periuretral poate determina erecii dureroase. :uroiul format n spatele sfincterului e!tern se scurge n vezica urinar. +par manifestri de cistit. senzaie imperioas de miciune, disurie, #ematurie terminal. La proba celor , pa#are, ambele au coninut tulbure. 2voluia uretritelor gonococice poate fi acut sau cronic. (ormele cronice pot fi 0desc#ise0 -cu secreie matinal1 sau 0nc#ise0 -germenii se cantoneaz n glandele periuretrale sau n prostat1. *omplicaii locale. t6#onita4 abcese ale glandelor sebacee parafrenice in&ecia ductelor parauretrale care se desc#id de o parte i de alta a meatului uretral in&ecia glandelor LittrA "i Morgagni -mici noduli care se palpeaz de-a lungul uretrei1 poate cauza abcese periuretrale care se desc#id uneori spontan. coBperita gonococic. disurie i dureri perineale, iar la tueu rectal formaiuni nodulare -n mod normal glandele *oQper nu se pot palpa1. #trictura uretral este rar astzi, apare tardiv, la ani dup infecie balanita acut cu eroziuni i edem prepuial, poate determina fi&(1 i +*r*fi&(1 inflamatorie. *omplicaii regionale -apar la invadarea uretrei posterioare unde se desc#id canalele prostatei, ductele deferente1. pro#tatita gonococicC durere la miciune cu iradiere n spate i coapse, tenesme vezicale la sf ritul miciunii, erecii dureroase, ejaculri accidentale, senzaie de greutate perineal, defecaie dureroasF retenia secreiei prostatice prin edem ce obstrueaz canalele de e!creie poate determina apariia de pseudoabcese prostatice. ve%iculita gonococic cu distrugerea epiteliului veziculelor seminale ceeace poate e!plica scderea fertilitii epididimita gonococic. febr, frison, tumefiere scrotal cu mas pseudotumoral inflamatorie prin tumefierea epididimuluiF se poate complica cu oligo- sau azoospermie prin obturarea canalului epididimar datorit fibrozei postinflamatorii. * nd se asociaz inflamaia testiculului, vorbim despre or#iepididimit. !(n(ree* l* fe&eie La femeie, infecia gonococic se localizeaz la uretr, criptele periuretrale, ductele S/ene, glanda )art#olin, colul uterin. +desea gonoreea femeii este asimptomatic. (orme clinice mai frecvente. *ervicita gonococic: colul uterin edemaiat, eritematos, prezint secreie galben-verzuieF vulvite ero%ive prin iritaia dat de secreia purulent. !(n(ree* e?.r*)eni.*l :oate fi primar -oftalmogonoreea nou-nscutului, gonoreea rectal sau faringian1 sau secundar prin ve#icularea gonococului din secreii -conjunctivita gonococic, gonoreea rectal1 respectiv prin diseminare #ematogen. C(&+lic*2ii l* di0.*n24 artrita gonococic -n special la genunc#i1. tumefiere dureroas prin #idrops, urmat de empiem endocardita gonococic

46 septicemia gonococic: febr intermitent, erupii papuloase #emoragice acrale, artralgii perihepatita gonococic: complicaie a peritonitei gonococice cu formare de aderene ntre capsula #epatic fibrozat i peretele abdominal anterior.

. Di*)n(0.ic :unerea n eviden a gonococului prin. - frotiu din produsul patologic -coloraie Kram sau albastru de metilen, imunofluorescen1 - cultur -necesit medii speciale cu s nge sau ou, atmosfer cu *5,1. Tr*.*&en. - peniciline asociate cu probenecid $g -0M8F6;6965G 4 gF 0M"6;6965G 4,> gF ")8;065-"H56;6965G 6,I mil 9& i.m. n doz unic1 +sistm la creterea numrului de tulpini penicilinorezistente - I050M6;65G , g i.m. prima zi, apoi $ gDzi 4 zile )6/0M"6;65G J%% - $,%% mg fluorochinolone -58)/98F0;65 I%% mg doz unic zilnic , zile, 8/98F0;65 I%% mg doz unic1 - ;H/098S"8)65H -ceftria!on )8;H"#65 ,>% mg i.m. doz unic1 3n cazurile cu gonococ rezistent la penicilin se pot administra. S"H;C658M6;65G , g i.m. -la femeie 6 g1, ;H/C)60F85 ,>% mg i.m., ;8C)6M8F0789 (trimetoprim-sulfameto$azol I%D6%% mg1 J tb doz unic zilnic timp de > zile. Deoarece la 6> O din cazurile de gonoree e!ist o infecie concomitent cu c#lamSdii, la tratamentele anterioare se asociaz 8F6;6;965G ,!$%% mgDzi G zile,sau CHC)0;6;965G 6!>%% mgDzi G zile sau H)6C)8M6;65G 6!>%% mgDzi, G zile. 6ANCRUL MOALE 2ste o boal cu transmitere se!ual caracterizat prin apariia de ulceraii genitale i adenopatie regional inflamatorie cu tendin la abcedare. +gentul etiologic este #aemophilus ducre*i, un bacil gram-negativ, facultativ anaerob. Dup o incubaie de 4-> zile, apare -mai ales la cei cu igien precar1 o macul eritematoas, urmat de o papul ce se transform n pustul i ulcera%ie dureroas cu diametrul de $-, cm, cu baza moale, acoperit de e!udat necrotic glbui i nconjurat de un #alou eritematos cu margini neregulate, zdrenuite. 9lterior apar B-1 ulcera%ii satelite, dispuse n mnunc#i. =indecarea se face n c teva sptm ni, cu cicatrice. Se nsoete constant de adenopatie regional inflamatorie -la $-, sptm ni dup apariia ancrului1 cu evoluie spre abcedare. +gentul etiologic este sensibil la #ul&amide, cicline i alte antibiotice cu e cepia penicilinei. LIMFO!RANULOMATO7A VENERIAN ABOALA NICOLAS FAVREB 2ste produs de ;hlam*dia trachomatis cu $> serotipuri patogene pentru om. serotipurile +,),* determin trachomul, serotipurile D-; dau uretrite, cervicite, serotipurile L$, L,, L4 dau limfogranulomatoza. )oala 7icolas-(avre debuteaz, dup o incubaie de 4-4% zile, prin +ancrul limfogranulomatos, o eroziune de >-G mm, nedureroas, cu baza moale, se vindec spontan, trec nd de obicei neobservat. 'anifestrile secundare pot fi grupate n urmtoarele sindroame. sindromul ing#inal. la $-6 sptm ni dup ancru apare o adenopatie ing#inal inflamatorie cu tendin la abcedare multilocular i formare de fistule, vindecare n J-$, sptm ni, cu cicatrici retractileF sindromul rectal -mai frecvent la femei1. tenesme, leziuni inflamatorii asemntoare #emoroizilor, fistule i stricturi rectaleF sindromul genital -apare tardiv, ca i complicaie a manifestrilor precedente1. limfedem genital -estiomen la femei, 0penis n sa!ofon0 la brbat1, ajung nd la elefantiazis.

4> Tr*.*&en. . 8F6;6;965G ,!$%% mgDzi ,$ zile, - -CHC)0;6;965G sau H)6C)8M6;65G 6!>%% mgDzi ,$ zile.

CA-. I3 MANIFESTRI CUTANATE %N SIDA Sindromul imunodeficienei dob ndite, S&D+ -sSndrome dWimmuno-defficience acXuise1 sau +&DS -aXuired immunodeficiencS sSndrome1 este produs de infecia cu #6A -virusul imunodeficien%ei umane1. ?&= distruge imunitatea celular a organismului gazd i predispune la infecii mortale cu microorganisme oportuniste i la afeciuni maligne. =irusul imunodeficienei umane ?&=, un retrovirus limfotrop, are , tipuri. #6A-: rsp ndit n 2uropa i +merica de 7ord, #6A-B nt lnit n special n +frica de =est. =irusurile ?&= infecteaz selectiv anumite celule ale organismului uman, asupra crora produc efecte citopatice. =irusul se leag de receptorul ; J care are o structur antigenic complementar cu cea a glicoproteinelor din capsula ?&=. *u c t o celul este mai bogat n receptori *D6, efectul citopatogen este mai sever. 9imfocitele C helper se distrug preferenial tocmai datorit unei densiti crescute a receptorilor *D6 pe suprafaa lor -de aici denumirea de limfocite C 61. Ri alte celule sunt afectate - celule 9angerhans, monocitele-macrofage, celulele microgliale - dar ntr-o mai mic msur. Datorit infeciei virale se produc factori supresivi solubili care determin scderea produciei de &L-, -factor de cretere al sistemului limfoid1, de interferon gama i reducerea fenomenelor de imunitate nespecific -fagocitoz1. Infec2i* +ri&*r cu 5IV 2ste simptomatic la $%-,%O din cazuri sub forma unei boli acute febrile ce apare la 4-E sptm ni dup contactul infectant. Semnele cutanate sunt frecvente dar necaracteristice. urticarie, e!anteme maculoase, glosit, ulceraii bucale i genitale. Stadiile evoluiei infeciei dup infecia primar. $. infecia asimptomatic dureaz ani ,. limfadenopatia persistent generalizat -cel puin , arii ganglionare, persist peste 4 luni1 4. +<* -+&DS-related comple!1. febr, scdere ponderal, #erpes zoster multidermatomeric 6. S&D+ manifestat prin procese infecioase i tumorale severe. M*nife0.ri cu.*n*.e din S&D+ a. manifestri neoplazice. 0*rc(&ul G*+(0i -angiosarcomatoza multipl #emoragic1 este o tumor multifocal de origine endotelial. Se cunosc 4 forme. - clasic la barbaii v rstnici, are evolutie lent, neagresiv - endemic african la negrii tineri - epidemic -sidatic1 Se caracterizeaz prin plci eritematoase sau violacee care nu dispar la vitropresiune, unele infiltrate, altele nodulare sau tumorale, mai ales la e!tremiti n forma european. 3n forma sidatic apar oriunde pe corp, sunt foarte numeroase -sute1F mucoasele -conjunctive, palat1, ganglionii, tubul digestiv, plm nii, rinic#ii, splina sunt frecvent afectate. Cratamentul este puin eficace. e!cizia leziunilor limitate, radioterapie, citostatice, interferon alfa. li&f(*&e cu li&f(ci.e B

4E c*rcin(&ul 0+in(celul*r. mai ales la #omose!uali, frecvent infectai cu papilomavirusuri umane -care determin condiloame acuminate1 n regiunea anogenital. b. manifestri infecioase ,ir*le - herpes simple$ muco-cutanat: leziuni ulcerative cu slab tendin la vindecare, adesea cu diseminri #ematogeneF dac nu reacioneaz la aciclovir, se indic /8S;0)5HC. - citomegalovirus: produce ulceraii perineale i oraleF tratament cu K05;6;98A6) +i /8S;0)5HC. - virusul varicelo-zosterian: zona zoster multidermatomeric, necrotic, #iperalgic, recidivant. - virusul Hpstein-&arr: determin leucoplazia alb proas pe marginile limbii, limfoame cu celule ) - papilomavirusuri umane: condiloame acuminate, veruci profuze, neoplazii date de papilomavirusuri - molluscum contagiosum: leziuni solitare mari de $-, cm sau leziuni mai mici i numeroase '*c.eriene - stafilococul auriu - micobacterii tipice +i atipice - sifilis cu reacii serologice slabe, ancre gigante, lues meningovascular precoce fun)ice - candidoze: orofaringian, esofagian, uneori sistemic - "itirosporum: dermatita seboreic, pitiriasis versicolor, - dermatofi%ii - forme severe i e!tinse - micoze profunde: criptococoz, #istoplasmoz, sporotricoz *r.r(+(de - scabia norvegian grav - emode$ folliculorum: papulo-noduli pruriginoi pe fa, scalp +r(.(1(*re - "neumocistis carinii: leziuni e!trapulmonare, necroze cutanate -prin microembolii1 - to$oplasmoz: erupii papulo-eritematoase pe fa i trunc#i, cu febr, scdere n greutate

M*nife0.ri cu.*n*.e +*r.icul*re4 erup%ia papuloas a bolnavilor de S&D+ purpura trombocitopoenic vasculita leziuni aftoide bucale anomalii ale prului. cani%ie precoce, pelad anomalii ale ung#iilor. paronichie, modificri de culoare, distrofii. CA-. 3 DERMATO7E ALER!ICE :ielea este un important organ al sistemului imun al organismului, fiind considerat un organ limfatic periferic. +re rol nu numai n captarea i prezentarea antigenelor -prin celule Langer#ans1 ci i n desfurarea unor procese imunitare ca reacie a organismului la alergenii din mediu. 5 parte din aceste reacii au rol de aprare n cadrul imunitii, altele fac parte din reaciile alergice de #ipersensibilitate. Dup Kell +i ;oombs se deosebesc patru tipuri de reacii de #ipersensibilitate. 8. Re*c2ii *n*fil*c.ice 0*u de /i+er0en0i'ili.*.e i&edi*. Ade+enden.e de re*)ine I)EB. +nticorpii &g2 se fi!eaz pe membranele mastocitelor i leag antigenele circulante. 3n urma reaciei antigen-anticorp se produce scderea intracelular a +':c i degranularea mastocitelor cu eliberare de mediatori c#imici -#istamina1 ce determin edem, prurit i, n formele grave, oc anafilactic cu #ipotensiune, bron#ospasm. +cest tip de #ipersensibilitate apare n urticarie, edem Luincke, astm bron+ic, +oc anafilactic. ". Re*c2ii ci.(.(?ice

4G +ntigenul este fi!at de membrana celular. Legarea anticorpilor de antigen se nsoete de fi!area complementului i activarea lui cu citoliz ulterior. +cest tip de #ipersensibilitate apare n citopenii imune, anemii hemolitice dup tratament cu penicilin, purpure alergice, pemfigus +i pemfigoid bulos. 9. Re*c2ii d*.e de c(&+le?e i&une *omple!ele antigen-anticorp determin apariia de microprecipitate intravasculare urmate de activarea complementului i atragerea de leucocite polinucleare neutrofile care invadeaz peretele vascular i elibereaz enzime distructive. +cest tip de #ipersensibilitate apare n vascularitele alergice, L2S, alergie la penicilin. :. Re*c2ii de /i+er0en0i'ili.*.e @n.Hr1i*. -testele devin pozitive la ,6-6I ore dup introducerea antigenului n organism1. Se deosebesc dou tipuri de #ipersensibilizare nt rziat . a. reacii de tip tuberculinic n care antigenul ajunge la organul cutanat pe cale circulatorieF apare la reacii alergice de tip 0ide0 fa de microbi, ciuperci -microbide, tricofitide1 b. reacii de tip eczem apar c nd alergenul ajunge la piele pe cale e!tern, de e!emplu la dermatitele de contact. URTICARIA 2ste o dermatoz alergic ce se caracterizeaz prin apariia unor leziuni pe piele, uneori i pe mucoase, asemntoare cu cele produse de urzic. 9rticaria se manifest sub forma unei papule proeminente, foarte bine circumscris, roie n totalitate sau numai la periferie, centrul fiind alb-portelaniu. Dimensiunea leziunii poate fi variabil de la c iva mm. la zeci de cm., form nd plci i placarde urticariene. *aracterul efemer al leziunilor urticariene, variabilitatea lor sunt eseniale pentru diagnostic. Cl*0ific*re* ur.ic*riil(r4 Dup aspect4 urticarie gigant, urticarie figurat urticarie buloas urticarie hemoragic urticarie pigmentat: n urma formei #emoragice rm n pete pigmentateF a nu se confunda cu urticaria pigmentar, care este o mastocitoz cutanat edemul angioneurotic Luincke: urticarie localizat n zonele cutanate abundente n esut conjunctiv la! -pe fa1, cu interesarea frecvent a mucoaselor buco-faringiene i pericol de asfi!ie prin edem glotic. Dup etiopatogenie4 I) 9rticarii imunologice prin intervenia &g2, declanate de factori e!terni -medicamente, alimente, alergeni in#alai1 prin intervenia &g2, declanate de factori interni -infecii microbiene, micotice, parazitare, #ormoni1 prin activarea complementului. boala serului II. 9rticarii produse de substan%e eliberatoare de histamin medicamente -substane de contrast, codeina1 alimente -cpuni, vin rou, crustacee, pete, proteine alterate1 ali ageni. to!ine microbiene, venin de insecte III) 9rticarii fizice factori mecanici -dermografism, presiune, vibraii1 factori termici -frig, cldur, soare1 Dup evoluie4 urticarii acute -p n la E sptm ni1 cronice -peste E sptm ni1 (orme clinice4

4I $. Dermogra&i#mul -urticaria factitia1 este o urticarie fizic determint de friciunea pielii cu un obiect dur. +pare la ,>>%O din subiecii normali i poate fi rou -obinuit1 sau alb -la atopici1. ,. Urticaria la &rig cu urmtoarele forme. - familial, transmis autosomal dominant - dob ndit primitiv, localizat la zona e!pus friguluiF imersia brusc n ap rece poate fi fatalT - dob ndit secundar unor afeciuni. crioglobulinemie, criofibrinogenemie, colagenoze. 4. Urticaria la cldur. papule urticariene pe zona e!pus cldurii. 6. Urticaria #olar apare la c teva minute dup e!punerea la soare. :oate fi primitiv sau secundar unor boli ca lupus eritematos, porfirii. >. Urticaria aDuagenic apare la contactul cu apa. 2!ist i un prurit aXuagenic fr urticarie. E. Urticaria colinergic este indus de cldur, stres, efort fizic. Se prezint ca o erupie micropapuloas ce dureaz c teva minute. Diagnosticul se poate confirma prin test de provocare cu e!erciiu fizic, imersie n bi calde sau administrare de metacolin. G. .ngioedemul (Edem Euinc7e! este o form special de urticarie, caracterizat prin apariia unui edem masiv #ipodermic, adesea concomitent cu o erupie urticarian. 2demul are limite imprecise, culoare alb-roz, persist c teva oreDzile, se localizeaz mai frecvent pe buze, pleoape, organe genitale e!terneF se propag la mucoase ating nd uneori limba, faringele, laringele cu pericol de asfi!ie. I. .ngioedemul ereditar este o afeciune transmis autosomal dominant i caracterizat prin deficitul in#ibitorului *$ esterazei. 3n lipsa in#ibitorului se produce activarea cascadei complementului, urmat de apariia factorilor serici vasodilatatori i de cretere a permeabilitii capilare. Declanarea angioedemului ereditar se face de ctre factorii care activeaz factorul ?ageman, determin nd astfel consumul proteinei in#ibitorii deficitare -traumatisme locale - e!tracii dentare, contuzii, e!amene endoscopice, sportF menstruaiaF medicamente contraceptive i in#ibitoare ale enzimei de conversie1. TRATAMENT %n ur.ic*ri* *cu., cauza declanrii -aliment, medicament1 este indicat, de cele mai multe ori, de anamnez. 3n aceste cazuri se indic un regim fr proteine -carne, lactate, ou1, fr conservani i colorani, eliminarea medicamentului incriminat i administrare de anti#istaminice ?$. 3n cazurile de urticarie acut grav cu pericol de oc anafilactic se administreaz parenteral pe l ng antihistaminice -clorfeniramin, romergan1, corticosteroizi sistemici i.v. -#emisuccinat de #idrocortizon1 apoi per os -prednison1 i adrenalin $D, f subcutanat sau n perfuzie i.v. 3n caz de bron#ospasm prelungit se asociaz aminofilina i.v. %n ur.ic*riile cr(nice cauza este greu de identificat. Se ncearc evidenierea tulburrilor digestive i corectarea lor, asanarea focarelor de infecie de orice fel -amigdalian, dentar, ginecologic, colecistic etc.1. Cratamentul medicamentos n urticaria cronic vizeaz. blocarea efectelor #istaminei prin administrare de compui similari cu #istamina. - anti#istaminice ?$ clasice. hidro$izin, clorfeniramin, romergan nesedative. terfenadin 8 ?&SC+D&7, loratadin 8 *L+<&C&7, cetirizin 8 LN<C2*, astemizol 8 ?&S'+7+L - anti#istaminice ?,. cimetidin, ranitidin antidepresive triciclice. do$epin blocarea eliberrii #istaminei din mastocite - substane beta adrenergice -cresc nivelul intracelular de +':c1. adrenalin, efedrin in#ibitori ai degranulrii mastocitare. cromoglicat de sodiu, ketotifen blocarea eliberrii altor mediatori -/inine, prostaglandine, leucotriene, cito/ine1. indometacina in#ib sinteza de prostaglandine

4J danazolul se indic n urticarii cronice severe i n angioedem ereditar -efect anabolizant cu stimularea producerii proteinei deficitare1 corticosteroizii au efect antie!udativ, vasoconstrictor, de in#ibare a eliberrii cito/inelor. An)i(ede&ul eredi.*r nu rspunde la tratamentul clasic anti#istaminic i corticoid. Se indic plasm proaspt sau concentrat de in#ibitor de *$ esteraz. <emisiunea spontan a edemului se e!plic prin epuizarea substratului de * $. %n ur.ic*riile * fri)(re anti#istaminicul indicat este ciproheptadina 8 :2<&C5L. esensibilizarea specific nu d rezultate n urticarii, cu e!cepia sensibilizrii la veninul de albine. EC7EME 6I DERMATITE 2czema este un sindrom cutanat caracterizat clinic prin succesiunea unor modificri. eritem, veziculiza%ie, e$uda%ie, crustificare, descuama%ie nsoite de prurit , av nd o evoluie n pusee recidivante. Cermenul de dermatit este folosit de anglosa!oni, cel de eczem de europeni. De obicei, dermatita se refer la procesul acut, eczema la cel cronic. Dermatita este provocat de factori e$terni, eczema de factori endogeni. 7ici una din aceste definiii nu este unanim acceptat. CLASIFICAREA EC7EMELOR 3n funcie de aspectul clinic i evolutiv. ec1e&* *cu. . placarde eritematoase cu margini imprecise, acoperite de vezicule. Dup spargerea veziculelor, suprafaa leziunilor devine zemuind. ?istologic predomin spongioza cu veziculizaie interstiial, urmat de formare de fante prin care se scurge lic#id -0puurile eczematoase01. ec1e&* 0u'*cu. urmeaz dup faza acut, secreia se reduce, leziunea se acoper de scuame +i cruste. Spongioza este treptat nlocuit de #iperacantoz i para/eratoz. ec1e&* cr(nic poate fi 0uscat0 cu suprafaa scuamoas +i lichenificat, cu tegumente ngroate av nd cadrilajul normal accentuat. ?istologic predomin #iperacantoza cu #iper/eratoz, pe alocuri para/eratoz, reacie inflamatorie limfo#istiocitar dermic. *lasificarea etiopatogenic a eczemelor. EC7EME E3O!ENE Ec1e&* Ader&*.i.*B de c(n.*c.. - tip. ortoergic -iritativ1 se produce n urma aciunii unei substan%e care distruge func%ia de barier a pielii . Leziunile apar pe zona de contact cu substana iritant. - forma acut apare dup o singur e$punere la aciunea unui iritant -substane acide, bazice1. forma cronic este urmarea ac%iunii cronice, cumulative a unor substane cu efect iritativ redus -detergeni, alcali m inile spltoreselor, gospodinelor1. alergic. la primul contact cu alergenul leziunile lipsescF ele apar la ,6-6I ore dup ree$punere la antigen i nu se limiteaz strict la zona de piele care a venit n contact cu alergenul, ci se e!tind (n vecintate +i la distan%.

mecanismul de producere se bazeaz pe hipersensibilitatea (ntarziat mediat celular -tip &= ) eosebim dou faze: f*1* de induc2ie ->-G zile1. n urma e!punerii la antigen se produce cuplarea #aptenei cu macromoleculele proteice rezult nd un antigen complet care este recunoscut de organismF celula Langer#ans i macrofagele capteaz antigenul, l prelucreaz apoi l e!pun pe suprafaa lor legat de comple!ul major de #istocompatibilitate clasa &&. *elulele Langer#ans i macrofagele migreaz pe cale limfatic la ganglionii limfatici regionali, unde

6% prezint antigenul limfocitelor C, av nd astfel loc 0recunoaterea0 antigenului. 'acrofagele sintetizeaz 69-: cu rol n diferenierea limfocitelor C n C #elper $ care produc 69-B i 6/5 gama. f*1* re,el*.(*re Ade ree?+unereB. la ,6-6I ore dup ree!punerea la alergen, celulele prezentatoare de antigen -Langer#ans i macrofage1 prezint antigenul limfocitelor deja sensibilizate. Limfocitele sensibilizate sunt recrutate la locul de contact prin molecule de adeziune. Limfocitele secret limfokine care determin cre+terea permeabilit%ii vasculare, e$ocitoza i spongioza epidermului prin activarea mediatorilor proinflamatori -leucotriene, trombo!an, :+( etc.1.

La persoanele sensibilizate pe cale e!tern, introducerea n organism a alergenului pe cale sistemic -oral sau parenteral1 determin apariia unor leziuni diseminate -dis#idroz, leziuni eczematoase palpebrale, erupii maculopapuloase diseminate1. B. EC7EME ENDO!ENE Ec1e&* Ader&*.i.*B *.(+ic *uprinde manifestrile cutanate care apar la indivizii *.(+ici care au predispozi%ie genetic pentru afeciuni alergice -astm, rinit alergic, conjunctivit alergic, eczem1. Denumirea de atopie -boal ciudat1 a fost dat de *oca i *oo/. +topia prezint urmtoarele caractere. creterea nivelului seric de &g2 la majoritatea atopicilor reducerea rspunsului imun celular cu scderea c#emotactismului neutrofilelor i macrofagelor ce e!plic infeciile stafilococice la atopici i cu diminuarea efectelor citoto!ice ale celulelor 7; i ale limfocitelor C citoto!ice ce e!plic frecvena infeciilor virale i fungice . reducerea sensibilizrii de contact ce e!plic testele cutanate negative la antigene candidozice i stafilococice. S-a observat o reducere a numrului limfocitelor C #elper. scderea concentraei de +':c diferenierea limfocitelor C n C #elper , care secret &L-6 si &L->, stimulante ale proliferrii limfocitelor ) care vor secreta &g2 n e!ces. M*nife0.ri clinice @n der&*.i.* *.(+ic $. Dermatita atopic in&antil apare dup luna a treia de via cu leziuni papulo-veziculoase pruriginoase pe obraji i scalp. 3n urma gratajului apare zemuire i crustificare, apoi suprainfecie. La o parte din cazuri afeciunea se remite dup v rsta de $I luni, la alii boala continu sub forma dermatitei atopice a copilului. ,. Dermatita atopic a copilriei (prurigo /e#nier! poate s nu fie precedat de forma infantil. Se localizeaz n special n zonele fle!urale -plica cotului, poplitee, pumn1, sub forma unor plci eritematoase cu limite imprecise, cu e!coriaii postgrataj i tendin la lic#enificare. :e aceste leziuni pot apare perioade de acutizare cu e!udaie i cruste. 4. Dermatita atopic a adultului se localizeaz simetric la zonele de fle!ie a articulaiilor mari, dosul m inilor, fa, g t, torace, perimamelonarF se caracterizeaz prin placarde eritematoase intens pruriginoase, adesea lic#enificate, cu pigmentare maronie, accentuarea cadrilajului normal al pielii. Lic#enificrile se localizeaz n special n zona occipital, laterocervical, faa anterioar a gambelor, organe genitale e!terne. 3n forma minor, leziunile sunt izolate i se ncadreaz n termenul de 0lic#en simple! cronic0 M neurodermit circum#cri#. +ccentuarea bolii este provocat de sudoraia crescut, contactul cu l n i solveni lipidici. Semne clinice de atopie. tegumente uscate -!eroz1, palide, /eratoza pilar, pr uscat i mat, interlinia proas a frunii jos situat, alopecia triung#iular temporal, pliu suplimentar la nivelul pleoapei inferioare -semnul Dennie-'organ 1, buze uscate i fisurate, crize de #ipersudoraie, /eratoconjunctivit recidivant, cataract, sistem nervos iritabil, inteligen peste medie, reacie de vasoconstricie cu paloare cutanat, e!tremiti reci, dermografism alb, rspuns minim la administrare i.d. de #istamin. ;omplica%iile dermatitei atopice: infecii bacteriene. impetiginizare, stafilococii cutanate infecii virale. eczema #erpeticum, veruci, molluscum contagios infecii micotice. tricofiii cronice persistente eritrodermizare

6$ C. EC7EME MI3TE AE3O I ENDO!ENEB 3n aceast categorie de eczeme se gsesc afeciuni n care, pe l ng predispozi%ia bolnavului de a reaciona la stimulii antigenici prin reacie eczematoas pot fi identificai i factori e$terni declanatori ai bolii. $1 Ec1e&* nu&ul*r Se caracterizeaz prin leziuni rotund-ovalare numulare, bine circumscrise care se e!tind periferic, cu tendin la vindecare central -aspect tricofitoid1. 2ste nt lnit mai frecvent la adulii de se! masculin. 3n etiopatogenia eczemei numulare se incrimineaz reaciile alergice la antigene microbiene -n cadrul unor dismicrobisme intestinale, gastropatii anacide -adesea nt lnit la etilici1, colite cronice, colecistite1 la indivizii predispui -atopici1. ,1 Di0/idr(1* i ec1e&* di0/idr(1ic -eczema veziculoas palmo-plantar1 ishidroza se caracterizeaz printr-o erupie pruriginoas veziculo-buloas cu coninut clar, neinflamatorie, localizat pe laturile degetelor iDsau palmoplantar. Hczema dishidrozic se prezint printr-o erupie veziculoas pe teren eritematos. 3n etiopatogenia dis#idrozelor intervin sensibilizrile de tip 0ide0 fa de microbi 8 microbide i ciuperci 8 tricofitide, levuride, asociate cu tulburri ale secreiei sudorale -de aici deriv denumirea de dis#idroz1F sensibilizri la nic#el, crom, cobaltF stresul psi#ic. 9B Ec1e&* infec2i(*0 A&icr('i*nB 2ste determinat de sensibilizarea la antigenele microbiene dintr-un focar cutanat -plgi infectate 8 ec%ema microbian paratraumatic cu recidive de fiecare dat c nd se produc leziuni cutanate suprainfectate1, amigdalian, dentar, colecistic, genital etc. 3n producerea eczemelor, pe l ng sensibilizarea fa de antigenele microbiene, intervine i caracterul de superantigen al streptococilor, respectiv al stafilococilor care activeaz un numr nsemnat de limfocite, nu numai pe cele anterior sensibilizate fa de antigenul microbian. 61 Ec1e&* de 0.*1 -eczema gravitaional, eczema varicoas1 2ste secundar hipertensiunii venoase. +pare la cei cu boal varicoas, sindrom posttromboflebitic cu tulburri trofice de tip ulcer varicos. 3n etiopatogenia eczemei varicoase intervine sensibilizarea fa de antigenele microbiene din ulcer -se poate considera o veritabila eczem paratraumatic1, dar i fa de medicamente topice utilizate n tratamentul ulcerului. ;B Ec1e&* Ader&*.i.*B 0e'(reic Se manifest prin leziuni eritemato-scuamoase uor pruriginoase, bine delimitate, localizate n zonele seboreice. scalp -mtrea1, frunte, lizereul prului, lateronazal, presternal, interscapular. Se datoreaz multiplicrii locale a levurii "it*rosporum ovale. Seboreea poate fi accentuat de afeciuni neurologice -b.:ar/inson, siringomielie, polinevrit1, obezitate, pancreatit, isc#emie miocardic, infecie ?&=, stres emoional. Hczema seboreic a nou-nscutului se localizeaz pe scalp i zonele intertriginoase. :oate determina eritrodermia de#cuamativ Leiner@Mou##out cu febr, diaree, anemie. 2czema seboreic se difereniaz de dermatita atopic -ultima apare dup v rsta de 4 luni, se localizeaz pe pomei, respect zonele seboreice1. E1 Ec1e&* fi0ur*r Acr*JuelK< *0.e*.(1icB +pare mai frecvent la btr ni, diabetici, bolnavi #epato-renali i neoplazici, n perioada de iarn, adesea n urma bilor e!cesive cu spunuri alcaline care reduc filmul hidro-lipidic cutanat. Se manifest prin tegumente uscate, eritematoscuamoase, cu fisuri superficiale localizate mai ales pe gambe, brae, m ini. TRATAMENTUL EC7EMELOR Cratamentul general. *n.i'i(.icele se utilizeaz frecvent n tratamentul eczemelor, in nd cont de rolul sensibilizant al antigenelor microbiene i de rolul agravant al superantigenelor.

6, c(r.ic(0.er(i1ii se folosesc n cure scurte n cazurile severe de eczem acut n care tratamentul topic nu este eficace. +cioneaz prin efect vasocontrictor, antiinflamator, de blocare a degranulrii mastocitare, de in#ibare a proliferrii limfocitare i a formrii de citoc#ine i mediatori proinflamatori. *n.i/i0.*&inicele 58 au rol mai ales n calmarea pruritului n special prin efectul sedativ central, deoarece n patogenia eczemei pe prim plan stau procesele de #ipersensibilitate nt rziat mediat celular. r*1ele ul.r*,i(le.e -:9=+-terapie1 au aciune favorabil prin deprimarea funciei imunogene a celulelor Langer#ans i a limfocitelor.

Cratamentul local. &n eczema acut se aplic iniial c(&+re0e *n.ifl()i0.ice 0l*' *n.i0e+.ice cu permanganat de potasiu $D$%.%%%, sulfat de zinc $D$%%%, nitrat de argint $DE%%%, ceai de mu+e%el sau, n cazuri cu sensibilitate crescut, ser fiziologic. *ompresele au efect antiinflamator prin rcirea tegumentului, urmat de vasoconstricie. Dup scderea zemuirii se pot utiliza der&*.(c(r.ic(i1i sub form de creme. 3n eczemele cronice se utilizeaz der&*.(c(r.ic(i1i cu +(.en2 &*re -D2<'5=+C2, 9LC<+L+71 sau &edie -L5*5&D, 2L5*5'1 sub form de unguente. Se pot folosi unguente cu )udr(*ne -gudron de #uil 8 coal tar, i#tiol, oleum cadini1 sau unguente cu c(r.ic(i1i i )udr(*ne -L5*+*5<C27 C+<, C9'&L571. La cazurile lic#enificate se aplic dermatocorticoizi sub pansament oclusiv sau se fac infiltraii sublezionale cu c(r.ic(i1i de+(. -=5L57 +, D&:<5:?5S1. Hfectele dermatocorticoizilor: antiinflamator Y in#ib eliberarea de acid ara#idonic de ctre fosfolipaza +, antimitotic asupra celulelor epidermice i dermice reducerea sintezei matricei e!tracelulare de ctre fibroblati.

Hfectele adverse ale dermatocorticoizilor: locale atrofie cutanat Y dup mai mult de ,-4 sptm ni de tratament topic favorizarea infeciilor microbiene, virale i micotice datorit deprimrii mecanismelor locale de aprare i a rspunsului imun mpiedicarea vindecrii rnilor -ulcerele cronice tratate cu dermatocorticoizi se ad ncesc1 prin in#ibarea sintezei de colagen la nivelul feei pot provoca sau agrava acneea rozacee i dermatita perioral telangiectazii, #ipertricoz, acnee #ipersensibilizare local sistemice Y mai frecvent la copii, n cazul utilizrii glucocorticoizilor puternici, pe suprafee e!tinse -peste 4% O suprfa corporal1 i pe perioade lungi de timp in#ibarea a!ului #ipofizo-corticosuprarenalian, ?C+, diabet za#arat nt rzierea creterii la copii

PRURIGOURI
-ruri)( reprezint un sindrom caracterizat printr-o erupie cutanat papulo-veziculoas pruriginoas. 3n urma gratajului, leziunile iniiale se transform n e$coria%ii acoperite de cruste hematice. -RURI!OUL ACUT AL CO-ILULUI A+ruri)( 0.r(+/ulu0B +fecteaz n special copiii ntre ,-I ani, predominant n perioada de var i toamn. 3n etiopatogenia bolii se incrimineaz n special reac%iile alergice la (n%epturi de insecte. Debuteaz cu papulo-vezicule pruriginoase diseminate, nconjurate de un #alou eritematos, dispuse pe membre i trunc#i . 3n urma gratajului apar e!coriaii, uneori leziuni buloase -strofulus bulos1. Suprainfecia determin impetiginizri. Dup vindecarea leziunilor rm n macule #ipo-D #iperpigmentate. 2volueaz (n pusee, cu remisiuni spontane i acutizri sezoniere. Dispariia afecunii n jurul v rstei de I ani s-ar datora nepturilor repetate care determin desensibilizarea treptat. Tr*.*&en.4 scoaterea din mediul cu insecte, dezinsecia locuinei, anti#istaminice, local antiseptice, dermatocorticoizi.

64 -RURI!O SUBACUT A0.r(+/ulu0ul *dul2il(rB +pare mai ales la femei de v rst medie, cu tulburri emoionale, supuse stresului -de unde denumirea de Aprurigo neuroticB1, uneori cu antecedente atopice. <olul insectelor nu este recunoscut n etiopatogenia acestei forme de prurigo. Se asociaz adesea afeciuni interne -diabet, limfoame, insuficien renal1, sarcina etc. Debuteaz cu leziuni papulo-veziculoase e$coriate rapid n urma gratajului, simetrice pe brae, torace, coapse, fa, respect nd palmele i plantele. Se vindec cu cicatrici atrofice, cu centru depigmentat, periferie #iperpigmentat. 2volueaz n pusee, cu acutizri i remisiuni. :rurigoul gravidic se remite la natere, dar reapare la sarciniile ulterioare. Cratament. general - anti#istaminice, sedative, tranc#ilizante, la femei n premenopauz estrogeni, n cazuri rebele corticoterapie general n cur scurtF local - loiuni i mi!turi antipruriginoase i antiseptice, dermatocorticoizi. -RURI!O CRONIC Se caracterizeaz prin apariia de papule, papulo-vezicule i noduli inflamatori, #iperpigmentai, de %,>-$ cm. diametru. * nd predomin leziunile nodulare vorbim despre +ruri)( n(dul*r. 2ste mai frecvent la femei de 6%-E% ani, la care gsim adesea factori favorizani asemntori celor descrii la prurigoul subacut. Tr*.*&en.ul se adreseaz factorilor interni care pot ntreine prurigoul. :e cale general se administreaz anti#istaminice, sedative, eventual D+:S57Z. Local se indic corticosteroizi sub pansament oclusiv, eventual n injecii sublezionale. REACDII CUTANATE -OSTMEDICAMENTOASE <eaciile adverse ale medicamentelor se manifest cutanat n apro!imativ >% O din cazuri. 'ecanismul de producere poate fi imunologic sau neimunologic. Re*c2iile &edic*&en.(*0e i&un(l()ice se pot ncadra n cele 6 categorii sistematizate de Kell +i ;oombs. 8. Reaciile produ#e prin IgE pot fi. a1 imediate -la minute dup administrare, deoarece &g2 sunt prezente anterior administrrii drogului1, manifestate prin prurit, urticarie, edem [uinc/e, bron#ospasm, oc anafilactic i b1 accelerate -la ore-zile dup administrare, deoarece sensibilizarea are loc n timpul tratamentului1, manifestate prin urticarie. Reacii citoto ice: reacia antigen-anticorp, cu antigenele medicamentoase fi!ate pe anumite celule, determin citoliz -de e!emplu. anemia hemolitic dup penicilin1. Reacii alergice determinate de comple e imuneC la cel puin E zile dup administrarea medicamentului -perioad necesar formrii anticorpilor1, apar febr, artrit, nefrit, erupii urticariene. Sunt determinate de tratamente cu seruri #eterologe -de e!. boala serului1, penicilin, streptomicin, sulfamide, substane de contrast etc. Reaciile mediate celular apar n cazul dermitelor alergice de contact la medicamente -sulfamide, rivanol, antibiotice1.

". 9.

:.

Re*c2iile &edic*&en.(*0e nei&un(l()ice au loc n urmtoarele condiii. activarea unor ci efectoare, independent de anticorpi -dar simul nd o alergie1 prin. $. degranularea direct a mastocitelor -opiacee, substane de contrast1F ,. activarea complementului -substane de contrast1 4. interferena cu metabolismul acidului arahidonic i sinteza n e!ces a leucotrienelor -reacii anafilactoide la aspirin1 acumularea n piele a srurilor de argint, bismut, aur dezec#ilibrarea florei microbiene -candidoze dup antibioterapii1 tulburri metabolice -izotretinoinul poate crete lipemia i pot apare $antoame cutanate1 e!acerbarea unor dermatoze pree!istente -litiul poate accentua psoriasisul i acneea, beta-blocanii pot provoca erupii psoriasiforme1.

66 F(r&e clinice de reacii cutanate postmedicamentoase. e anteme scarlatiniforme, rozeoliforme, rubeoliforme, eritrodermii urticarii ec%eme va#cularite prin comple!e imune eritem &i medicamento# apare n acelai loc la readministrarea medicamentului -sulfamide, mai ales biseptol, la!ative de tip fenolftalein, antialgice1. Se manifest prin una sau c teva plci ovalare roii-violacee cu centru mai nc#is la culoare, purpuric sau bulos, urmate de o #iperpigmentare local. Se localizeaz frecvent pe membre i organele genitale. erupii papuloa#e lic$enoide -sruri de aur, diuretice, beta-blocante1 eritem polimor& -sulfamide, antiinflamatoare nesteroidiene, biseptol1 cu leziuni eritematoase, papuloase sau maculoase 0n cocard0 -eritem iris, #erpes iris1 #indrom L6ell -necroliz to!ic epidermic1 apare adesea postmedicamentos, ca o eritrodermie cu bule care las n urm arii denudate cu atingerea concomitent i constant a mucoaselor. necro%e cutanate pot apare n cursul tratamentelor cumarinice dermatita livedoid "i gangrenoa# 5icolauC injectarea unui medicament uleios sau a unei suspensii -de e!emplu moldamin, fenilbutazona1 determin tromboz sau spasm vascular cu gangrena teritoriului cutanat corespunztor eritem nodo# -contraceptive, sulfamide1 erupii acnei&orme -#alogeni, izoniazid, corticosteroizi1 alopecii -citostatice, antitiroidiene, retinoizi1 $ipertrico% -mino!idil, fenitoin1 tulburri pigmentare. antimalaricele dau o colorare brun, estrogenii favorizeaz cloasma reacii buloa#e. captoprilul i D penicilamina pot determina pemfigus medicamentos, barbituricele n doze mari favorizeaz apariia de bule la zonele de presiune &oto#en#ibilitate - reac%ii fotoalergice: apar la cei anterior sensibilizai, de e!emplu la sulfamide, tetracicline - reac%ii fototo$ice: apar numai la doze de medicament i raze u.v. care depesc o valoare 0critic0 e acerbarea unor dermato%e pree i#tente -porfirie accentuat dup griseofulvin i raze u.v.1 erupii lupu#@li7e -#idralazin, izoniazid, penicilin, griseofulvin1. C*+. 3I BOLILE DESUTULUI CONLUNCTIV Cermenul de colagenoze sau Aboli ale colagenului= a fost creat de ;lemperer n $J6$, care a observat n esutul conjunctiv al acestor bolnavi prezena unei substane eosinofile, pe care a denumit-o A fibrinoid=. 9lterior, grupul de afeciuni a fost caracterizat i printr-o patogenie similar, autoimun. 0utoimunitatea se poate e!plica prin pierderea toleranei imunologice fa de AselfB -antigene proprii1 datorit unor anomalii genetice ale sistemului imun sau prin autosensibilizare ca urmare a modificrii unor antigene proprii, sub aciunea unor factori e!terni -fizici, c#imici, microbieni, virotici1, transform ndu-se n structuri Anon selfB. )olile esutului conjunctiv cuprind lupusul eritematos, sclerodermia, dermatomiozita i periarterita nodoas. LU-USUL ERITEMATOS Lupusul eritematos cuprinde diferitele manifestri ale bolii lupice. lupusul eritematos cronic -L2*1, subacut i acut sistemic -L2S1. Ceoria unicist a etiopatogeniei bolii lupice admite c L2*, subacut i L2S fac parte din cadrul aceleiai afeciuni. Ceoria este susinut de ideea c $%-$>O din cazurile de L2* evolueaz spre forma acut sistemic a bolii. LU-USUL ERITEMATOS CRONIC CUTANAT Se caracterizeaz prin leziuni cutanate cu evoluie cronic, cu debut la fa%, mai ales obraji, nas i frunte, pavilioanele urechilor, scalp, torace anterior. Dup localizarea leziunilor deosebim , forme. - L2* localizat -cap i g t1

6> - L2* diseminat -leziuni i sub nivelul g tului1 Clinic 2rupia ncepe cu papule eritematoase, infiltrate, net delimitate, persistente. *u timpul, suprafaa lor devine scuamoas, centrul plete, se atrofiaz dar marginile rm n active, eritematoase, infiltrate. Leziunile capt astfel un aspect discoid. Scuamele sunt caracteristice. sunt aderente, ndeprtarea lor este greoaie i dureroas, pe faa profund prezint numeroase dopuri /eratozice care le confer aspectul de Alimb de pisicB, e!plicat #istopatologic prin hiperkeratoza folicular. La leziunile vec#i predomin atrofia, cu un aspect pestri -#iperpigmentri, #ipopigmentri i ectazii vasculare1 denumit poikilodermic. :e scalp atrofia determin alopecie cicatriceal -pseudopelada1. La nivelul buzelor apar scuame fine, argintii, cu zone erozive. 'ucoasa bucal i genital prezint ngrori de aspectul leucoplaziilor, cu eroziuni . (orme particulare de L2*. LE veruco# cu leziuni predominent /eratozice LE centri&ug cu leziuni n vespertilio -liliac sau fluture1 LE tumidu# cu leziuni edematoase, puin infiltrate i fr scuame vizibile LE pro&und (paniculita lupic! manifestat prin noduli #ipodermici profunzi pe fa, brae, coapse, uneori acoperii de leziuni discoide caracteristice i care determin lipoatrofie. Se&ne +*r*clinice - probele biologice sanguine i urinare sunt n limite normale - e!amen #istopatologic caracteristic. #iper/eratoz orto/eratozic cu dopuri cornoase foliculare, atrofie epidermic, mai ales a stratului malpig#ian, interlinia dermo-epidermic orizontalizat, degenerescen%a hidropic a stratului bazal -omogenizarea citoplasmei, vacuolizare, carioliz, citoliz1, infiltrate inflamatorii limfocitare perivasculare i periane!iale - imunofluorescena direct. depozite de &gK i complement la jonciunea dermo-epidermic -banda lupic1 n leziunile lupice, lipsind n pielea indemn. C(&+lic*2iile determin formarea de leziuni inestetice. alopecie ireversibil, leziuni atrofice ulcerate greu vindecabile, dezvoltare de epiteliom spinocelular pe cicatrici de lupus. E,(lu2i* este cronic -zeci de ani1. 2voluia spre forma sistemic se nregistreaz n $%-$> O din cazuri. Tr*.*&en.4 - evitarea e!punerii la raze 9=, frig i v ntF - tratament local. creme &otoprotectoare vara -7&=2+ S971, dermatocorticoi%i cu poten mare sau medie -previn apariia cicatricilor1. - tratament general. antimalarice -cloroc#in sau #idro!icloroc#in $ cpDzi timp de $ lun1. Mecanisme de ac%iune: se leag de +D7 pe care l protejeaz fa de efectele nocive ale razelor 9=, reduc proliferarea celulelor imunologic competente, protejeaz membranele lizozomale mpotriva aciunii razelor 9=, in#ib activitatea complementului. Hfecte secundare: retinopatie, depozite corneene -se recomand control oftalmologic la E luni1, #iperpigmentri cutanate, miopatie. 3n cazuri grave, rebele la alte tratamente, la antimalarice se asociaz corticoi%i n cure scurte. LU-USUL ERITEMATOS SUBACUT 2ste o form mai bl nd a lupusului eritematos acut sistemic. Se caracterizeaz prin fotosensibilitate, erup%ii cutanate eritematoase edematoase sau scuamoase, fr cicatrici atrofice, fr #iper/eratoz folicular, cu alterare moderat a strii generale, subfebriliti, =S? uor crescut, prezen de anticorpi antinucleari, mai ales anti-<o. LU-USUL ERITEMATOS SISTEMIC 2ste o boal inflamatorie care afecteaz multiple organe sau sisteme, caracterizat prin prezena unor anticorpi (ndrepta%i (mpotriva unor antigene nucleare. +pare mai frecvent la femei tinere, cu un raport de $%D$ ntre se!e. E.i(l()i* afeciunii este necunoscut. 3n apariia lupusului eritematos concur at t predispoziia genetic -n $%O din cazuri s-au descris forme familiale1 c t i aciunea unor factori favorizani i declanani -e!punerea la razele solare, sarcin, infecii1. -*.()eni* L2S const ntr-o dereglare a sistemului imun. limfocitele C nu i e!ercit funcia de reglare a activitii limfocitelor ), ca urmare se produc cantiti mari de autoanticorpi mpotriva structurilor proprii denaturate de factorii declanatori ai bolii. *omple!ele imune formate ntre anticorpi -de e!. anticorpii anti-+D7 nativ1 i antigene, determin fenomene de #ipersensibilitate de tip &&& -Kell i *oombs1 cu vasculit i afectare renal consecutive.

6E Se&ne clinice )oala debuteaz cu astenie, fatigabilitate, scdere ponderal, adesea febr. 9imptome cutanate) Lupusul eritematos cutanat acut este prezent la E%-I% O din pacienii cu L2S sub forma unei erup%ii eritematoase persistente, dispuse pe nas i obraji, n form de fluture -vespertilio1. Declanarea erupiei este provocat adesea de e!punerea la soare. Leziunile cutanate pot preceda cu sptm ni manifestrile sistemice. 2le se remit fr cicatrici, uneori las n urm pete hiperpigmentate. +lte manifestri cutanate. - e$antem maculo-papulos morbiliform sau scarlatiniform pruriginos, n $D, superioar a corpului, uneori palmoplantar - erup%ie de tip 9H; -la $D4 din pacienii cu L2S1 - leziuni de vasculit -eriteme cianotice cu ulceraii1 pe dosul m inilor i picioarelor - mici zone hemoragice , telangiectazii i eritem palmar - livedo reticular, sdr. )a*naud . poate determina ulceraii, gangrene - leziuni mucoase cu ulcera%ii bucale. La ,%-6% O din cazuri de L2S simptomele cutanate sunt absente -lupus sine lupo1. Mani&e#tri articulare. Sunt prezente la J>O din cazuri sub form de dureri i tumefacii inflamatorii, #idrartroz, cu localizri mai ales la nivelul genunc#ilor, articulaiilor interfalangiene pro!imale, metacarpo-falangiene i radiocarpiene. Mani&e#tri mu#culareC mialgii, miozite. Mani&e#tri renaleC glomerulonefrita proliferativ focal, glomerulonefrita membranoas -produce sindrom nefrotic1, glomerulonefrita proliferativ difuz. Mani&e#tri pulmonareC fibroze pulmonare determin nd dispnee, pleurezii e!udative. Mani&e#tri cardiova#culareC endocardit, miocardit, pericardit -cel mai frecvent1. Mani&e#tri neurologice C neuropatie periferic, psi#oz, convulsii, paralizii, meningit. Mani&e#tri $ematologice: anemii #emolitice, leucopenie, trombopenie. Mani&e#tri ga#trointe#tinale: anore!ie, greuri, vrsturi, #epatit lupic, ascit, infarcte mezenterice cu perforaii. Mani&e#tri oculare: conjunctivit, episclerit, tromboza venei centrale a retinei, urmat de cecitate. E?*&ene de l*'(r*.(r - biologic. =S? accelerat, anemie, leucopenie, trombocitopenie, #ipergamaglobulinemie policlonal, comple!e imune circulante, #ipocomplementemie global sau a unor fracii de * - celulele L2 -celulele lupice1 descrise de ?argraves se gsesc n s ngele periferic i mduva sternal. Sunt polinucleare care prezint n citoplasma lor o mas bazofilic -prin fagocitoza unui nucleu celular dezintegrat1 - aspectul de 0rozet0. I-$% polinucleare sunt grupate n jurul unei mase omogene de rest nuclear - determinarea autoanticorpilor. autoanticorpii antinucleari se pun n eviden prin imunofluorescen indirect pe substrat de celule tumorale umane anticorpii anti-0 5 nativ dublu catenar -specifici pentru L2S1 se gsesc la cei cu afectare renal anticorpii anti-0 5 monocatenar sunt nespecifici, apar i n alte colagenozeF semnalizeaz afectarea renal. se mai descriu anticorpi anti-)o i anti-Sm, anti-ribonucleotide, anti-histone i anticardiolipin -prezena lor e!plic reaciile fals pozitive pentru lues1. Tr*.*&en.. Se indic evitarea e!punerii la soare, a infeciilor, a sarcinii. 'etoda de elecie const n corticoterapia #i#temic n doz de atac de $ mgD/g corp c teva sptm ni, p n la ameliorarea simptomelor generale, scderea anticorpilor antinucleari, restabilirea nivelului complementului. 3n cazuri cu afectare renal este util asocierea citostaticelor de tipul

6G ciclo&o#&amidei. +ntimalaricele de sintez - cloroc$in i $idro icloroc$in1 permit diminuarea dozelor de prednison. Dup obinerea ameliorrii, doza de prednison se reduce treptat, p n la doza de ntreinere, administrat de preferin din ,-, zile. SCLERODERMIA 2ste o colagenoz cronic caracterizat prin fibroz i obliterarea vaselor sanguine ale pielii. Dup localizarea leziunilor deosebim o form localizat -cu leziuni cutanate1 i o form sistemic -cu leziuni cutanate i ale organelor interne1. Dei sclerozarea pielii este prezent n ambele forme de sclerodermie, forma localizat a bolii nu se transform n forma sistemic i pare s aib o patogenie diferit. SCLERODERMIA LOCALI7AT 2ste o afeciune cu simptome cutanate caracterizat prin (ngro+area +i indura%ia scleroas a pielii. E.i(+*.()enie. Ceoriile recente susin rolul infeciei cu &orelia &urgdorferi Y spiroc#et inoculat printr-o neptur de cpu. Sclerodermia localizat este considerat stadiu tardiv al acestei infecii. F(r&e clinice Dup e!tinderea i forma leziunilor cutanate deosebim . #clerodermia (mor&ee! 'n plci. debuteaz prin plci eritemato-edematoase al cror centru devine alb-glbui, cu consisten mrit, nedepresibil, nconjurate de un inel liliac#iu -0lilac ring01, form nd ulterior plci scleroatrofice alb-ivorii. La nivelul plcii de sclerodermie lipsesc firele de pr, secreia glandelor este diminuat progresiv. :lcile pot fi unice sau multiple, av nd un diametru de $-,> cm. 9nele plci se pot remite, ls nd n urm pete pigmentate maronii-cianotice, atrofice. mor&eea gutat se prezint sub forma unor mici macule albe, de c iva mm diametru, realiz nd aspectul de 0Q#ite spot disease0-boala petelor albe1 #clerodermia liniar se caracterizeaz printr-o band scleroas liniar, realiz nd la nivelul regiunii frontoparietale sclerodermia 0n lovitur de sabie0, cu o cicatrice ce cuprinde scalpul i spr nceana, cu piele atrofic, deprimat, adesea nsoit de #emiatrofia feei i limbii. 3n sclerodermia n band a membrelor pielea este fi!at de structurile osoase i tendinoase subiacente, determin nd contracturi .

Di*)n(0.ic diferen2i*l . lichenul scleroatrofic poate determina aspecte de 0Q#ite spot disease0, dar leziunile prezint dopuri cornoase foliculareF leziuni sclerodermiforme ale pielii -#ipodermite scleroase ale gambelor la varicoi, stri sclerodermiforme la cei cu porfirii cutanate tardive, epiteliom bazocelular sclerodermiform, sclerozri cutanate fesiere dup injecii de vitamina ; etc.1 E,(lu2i* sclerodermiei localizate este cronic. Dup mai muli ani de evoluie unele leziuni se pot remite spontan, ls nd n urm zone #iperpigmentate. Cransformarea n sclerodermie sistemic este e!ceptional. s-a citat doar la formele de morfee generalizat. Tr*.*&en. 4 - general4 penicilina n cure prelungite -ar aciona pe borelia, eventual prin metabolizare n D penicilamin care are efect antiscleros1 - local. &i%ioterapie folosind raze ultrasunete cu #idrocortizon, injecii sublezionale cu preparate de cortico#teroi%i depot -=5L57 +, D&:<5:?5S1, $ialuronida%, aplicarea de ungvente $eparinate. SCLERODERMIA SISTEMIC 2ste o afeciune sever, cu evoluie cronic, n care pe l ng simptomele cutanate nt lnim variate manifestri sistemice. Se&ne clinice

6I Simptome cutanate. debuteaz la m ini, prin tulburri vasomotorii paro!istice sub form de #indrom Ra6naud, cu evoluie n 4 stadii. stadiul sincopal - tegumente albe, reci, prin vasoconstricie, stadiul cianotic - dureros i stadiul de hiperemie reactiv - prin vasodilataie paralitic dup re nclzire, nsoit de senzaii de furnicturi. 3n timp, pielea ultimelor falange se subiaz, devine uscat, ceroas, aderent de planurile profunde i apar tulburri trofice -cderea ung#iilor, ulceraii necrotice greu vindecabile, cu aspect de 0muctur de oarece0, depuneri de calciu1. Leziunile cuprind progresiv tegumentul antebraelor i feei, care se subiaz, se sclerozeaz, faa devine ine!presiv, cu aspect de mumie. +fectarea muc#ilor subiaceni determin atrofia i sclerozarea lor, cu retracii tendinoase. Cegumentele scleroase pot prezenta telangiectazii, calcificri cutanate, realiz nd sindromul ;)HSC -calcificri, <aSnaud, esofag atins de dismotilitate, sclerodactilie, telangiectazii1. Dup gradul de e!tensie a leziunilor cutanate deosebim 4 aspecte de sclerodermie sistemic . 0cler(d*c.ili*. scleroza nu depete articulaiile metacarpofalangiene *cr(0cler(1*. scleroza afecteaz faa i antebraele, respect trunc#iul 0cler(1* difu1. afecteaz toate regiunile pielii Simptome respiratorii. fibroz interstiial difuz cu tulburri de ventilaie i ?C+ pulmonar. Simptome digestive. dismotilitate esofagian prin sclerozarea musculaturii -esofag 0n tub de sticl0 la e!amenul baritat1, urmat de esofagit i ulceraii. +tingerea intestinului subire poate determina sindromul de malabsorbie i pseudoocluzii. Simptome renale. proteinurie, retenie azotat, ?C+ prin fenomene de scleroz renal -prognostic nefavorabil1. Simptome cardiace. tulburri de conducere, insuficien cardiac. E?*&enul /i0.(+*.(l()ic cutanat poate confirma sclerodermia. epiderm atrofic, derm scleros, cu fascicole groase i neregulate de colagen, cu dispariia ane!elor cutanate, vase dermice puine, cu perei ngroai, nconjurate de infiltrate mononucleare. E?*&enul c*+il*r(0c(+ic al ung#iei pune n eviden rarefacia anselor capilare, #emoragii i edem. S.udiere* *u.(*n.ic(r+il(r4 - anticorpii antinucleari -anti-+D7 monocatenar1 pot fi prezeni, sunt nespecifici - anticorpii anti-centromer. caracteristici sindromului *<2SC, au semnificaie de prognostic benign - anticorpii anti-topoizomeraz indic un prognostic mai grav, se gsesc n sclerodermia sistemic difuz -anticorpii anti-+<7 sugereaz o boal mi!t de colagen. 2voluia sclerodermiei sistemice este cronic, put nd duce n zeci de ani la fenomene de insuficien respiratorie, cardiac i renal cu evoluie fatal. Tr*.*&en. . )ener*l - substane vasoactive. nifedipin, pento!ifilin, !antinol nicotinat, captopril -n leziuni renale1 - substane antifibrozante. - D@penicilinamina - mai eficace n stadiile iniialeF efecte secundare renale, #ematologice, erupii cutanate vitamina E - substane care reduc fenomenele imunologice i aciunea mediatorilor proinflamatorii. c(r.ic(0.er(i1i, i&un(0u+re0i,ele. - plasmafereza se indic n scopul eliminrii mediatorilor nocivi din organism. l(c*l - evitarea frigului, microtraumatismelor, fizioterapie -ultrascurte, ionizri cu !ilin1, masaje, tratamentul local al tulburrilor trofice cu pansamente antiseptice. DERMATOMIO7ITA 2ste o afeciune caracterizat printr-o miopatie inflamatorie asociat cu leziuni cutanate caracteristice. 2!ist i cazuri de 0polimiozit0 la care lipsesc modificrile cutanate. M*nife0.ri cu.*n*.e. preced sau apar concomitent cu suferina muscular.

6J - 3ncep cu febr, alterarea strii generale, scdere n greutate, astenie, asociat de o erup%ie eritemato-edematoas violacee mai ales pe pleoape i periorbitar -aspect de 0oc#elari01. - 9lterior apar eriteme maculo-papuloase n zonele cu proeminene osoase -genunc#i, coate, articulaii interfalangiene i metacarpo-falangiene -semnul Kottron1. +ceste leziuni pot conflua n plci roii-violacee cu telangiectazii i escare necrotice. *u timpul leziunile inflamatorii cutanate se transform n arii atrofice i depigmentate. - telangiectazii periunghiale, #emoragii 0n ac#ie0 a cuticulei ung#iale #ipertrofiate - calcinoze cutanate care se pot desc#ide prin fistule la suprafaa pielii. M*nife0.ri &u0cul*re. - astenie muscular bilateral i simetric. mai ales la muc#ii pro!imali ai centurii scapulare i pelviene, se manifest prin dificultate la ridicare de pe scaun, la urcarea scrilor, la meninerea m inilor deasupra capului, la mbrcare, dezbrcare, pieptnat - mialgii i sensibilitatea muc#ilor la palpare M*nife0.ri ,i0cer*le. tulburri de deglutiie, aritmii cardiace, fibroz pulmonar. E?*&ene de l*'(r*.(r. - dozarea enzimelor de origine muscular -creatin fosfo/inaza *:;, aldolaza, lactico-de#idrogenaza LD?, transaminaze SK5C au valori peste normal1 electromiograma arat scderea amplitudinii i duratei potenialului electric al unitii motorii, unde ascuite i descrcri spontane de nalt frecven. biopsia muscular arat semnele unei miozite interstiiale, cu infiltrat inflamator mononuclear i semne de degenerescen a fibrei musculare cu pierderea striaiilor transversale prezena de autoanticorpi antinucleari, antimiozin, antimioglobin

- cutarea unei neoplazii maligne este obligatorie, deoarece la aduli p n la >% O din cazuri dermatomiozita se poate asocia unei tumori maligne -mamar, tub digestiv, pulmonar, genital1 Tr*.*&en.. 2ste similar cu tratamentul L2S . C*+. 3II

AFECDIUNI BULOASE
-EMFI!USUL VUL!AR 2ste o afeciune buloas grav, cu evoluie mortal n lipsa tratamentului. Debuteaz insidios, cu c teva leziuni buloase localizate adesea n cavitatea bucal, pe faa intern a obrajilor, pe palat i pe gingii, urmate rapid de eroziuni ro+ii-vii, mrginite de un gulera epidermic. +lteori leziunile de debut se pot localiza pe mucoasa organelor genitale, conjunctiv, laringe, regiunea ombilical, scalp. Dup c teva sptm ni-luni apare o erup%ie buloas generalizat, predominent pe zonele de presiune ale pielii, cu bule av nd coninut lic#idian clar. 9lterior coninutul bulelor poate deveni #emoragic sau prin suprainfecie bulele se pot transforma n pustule. Dimensiunile leziunilor variaz de la un bob de mazre p n la un ou. )ulele se dispun pe pielea aparent sntoas, sunt foarte fragile, se rup uor, ls nd n urm eroziuni care sunt mrginite de epiderm decolat. Leziunile sunt nepruriginoase, se vindec lent. *ele de v rste diferite -bule, pustule, eroziuni, cruste, macule pigmentate1 determin un aspect de polimorfism evolutiv . :ielea lipsit de bule este foarte fragil, o presiune moderat determin i aici apariia de bule - semnul 5ikolsk*1. 2!ercitarea unei presiuni moderate pe o bul determin e!tinderea dezlipirii epidermului -semnul migrrii bulei1. Starea general a bolnavului este nemodificat la nceputul bolii, ulterior apare febra, anore!ia, astenia. 7etratat, boala duce la moarte prin cae!ie sau infecii intercurente. 2!amene de laborator.

>%

Ci.(di*)n(0.icul T1*nk4 se efectueaz un frotiu din raclatul de pe fundul unei eroziuni postbuloase, se coloreaz dup metoda Kiemsa. 3n pemfigus vom gsi celule acantolitice, adic /eratinocite care au pierdut contactul ce celulele vecine, au devenit rotunjite, cu nucleu intens bazofil, nconjurat de o zon perinuclear mai desc#is la culoare.

E?*&enul /i0.(+*.(l()ic. pune n eviden sediul intraepidermic al bulei, cu acantoliz suprabazal, prezen de celule acantolitice n bul.

I&un(flu(re0cen2* direc.. pe un fragment de piele din jurul bulei &( direct pune n eviden prezena de &gK la nivelul membranelor /eratinocitare. I&un(flu(re0cen2* indirec. . pune n eviden n serul bolnavilor prezena de autoanticorpi circulani ndreptai mpotriva unor structuri ale membranei celulelor /eratinocitare. ;eratinocitele sunt legate ntre ele prin 0filamente de legtur0 denumite desmozomi. Desmozomii sunt formai din proteine -desmogleine, desmocoline1 care au un domeniu intracelular i e!tracelular. Legtura dintre dou /eratinocite vecine este realizat prin legturi ntre domeniile e!tracelulare ale proteinelor menionate. *ercetrile imuno#istoc#imice i imunoelectromicroscopice au aratt c autoanticorpii din pemfigusul vulgar sunt ndreptai mpotriva desmogleinei 4, protein ce este mai frecvent e!primat la nivelul membranei /eratinocitare n zonele suprabazale. 2!ist i forme de pemfigus superficial -foliaceu i eritematos1. 3n aceste cazuri autoanticorpii au drept int desmogleina :, protein mai frecvent e!primat n zonele superficiale ale epidermului. 'ecanismul producerii acantolizei. autoanticorpii &gK se leag de 0inta lor0 , activeaz complementul ia natere un comple! de atac membranar care are efect de lizare a structurilor desmosomale. +cantoliza este posibil i n absena complementului, prin activarea plasminogenului care are efect proteolitic, rezult nd acantoliza. (orme particulare de pemfigus.

-e&fi)u0 ,e)e.*n. . n zonele intertriginoase -a!ile, ing#inal, perianal1 dup bule apar e!crescene papilomatoase care prin suprainfecia cu microbi i levuri devin ur t mirositoare. -e&fi)u0 f(li*ceu. acantoliza se produce superficial, n stratul spinos i granulos, bulele se rup foarte uor, se formeaz scuamo-cruste pluristratificate 0n foetaj0. +utoanticorpii n pemfigusul foliaceu sunt molecule de desmoglein $. 2ste o form mai puin sever, cu prog-nostic mai benign, cu evoluie cronic, recurent. -e&fi)u0ul 0e'(reic -eritematos1. este o variant localizat a pemfigusului foliaceu, cu prezen de leziuni buloase i cruste 0seboreice0 la nivelul zonelor seboreice -scalp, lateronazal, interspr ncenos, presternal1, nu afecteaz mucoasele. Leziunile feei se pot asemna cu cele de lupus eritematos. 9neori la aceti bolnavi se gsesc i autoanticorpi antinucleari i 0banda fluorescent lupic0. -e&fi)u0uri +(0.&edic*&en.(*0e. dup tratamente cu captopril i penicilinamin s-au descris leziuni de pemfigus foliaceu. +ici acantoliza se poate produce i prin efectul gruprilor sulf#idrice ale medicamentelor asupra legturilor disulfidice ntre moleculele de aderen -desmnogleine1. -e&fi)u0uri +*r*ne(+l*1ice. apar mai ales la limfoame maligne . +utoanticorpii sunt ndreptai mpotriva oricrui epiteliu care conine desmozomi, nu numai mpotriva epiteliilor scuamoase stratificate, iar proteina int este desmopla/ina. -e&fi)u0ul cr(nic f*&ili*l -?aileS-?aileS1. este un pemfigus neimunologic, la care e!ist un defect genetic de legare ntre tonofilamente i desmozomi. Leziunile buloase sunt declanate mai frecvent n anotimpul clduros, dup friciunea pileii, infecii bacteriene i fungice, dermite de contact. Se localizeaz mai ales laterocervical, ing#inal i a!ilar, sub form de placarde circinate cu periferie veziculobuloas. 2!amenul #istopatologic evideniaz acantoliza suprabazal dar & a zonelor supraiacente, realiz nd aspectul de 0zid de crmid dr mat0. &munofluorescena este negativ.

>$

Tr*.*&en.ul +e&fi)u0ului ,ul)*r C(r.ic(.er*+ie $-4 mgD/gcorp Dzi p n la obinerea remisiunii, eventual n combinaie cu un i&un(0u+re0(r -imuran, ciclofosfamid, metotre!at1. Dup remisiunea leziunilor se face scderea treptat a dozelor de prednison i se administreaz doze de ntreinere de 4%6% mg la , zile, eventual asociat cu citostatice sau dapson, sruri de aur. &nfecia este combtut prin administrare de antibiotice pe cale generala si prin tratament local similar cu cel utilizat n piodermite. DERM.3I3. HERPE3I2ORM. DUHRI5- @ /RO*E 2ste o afeciune veziculo-buloas care afecteaz mai frecvent adulii tineri. Debuteaz insidios, cu apariia unor leziuni veziculoase, uneori veziculo-buloase, adesea grupate #erpetiform, intens pruriginoase. Leziunile veziculo-buloase apar pe tegumente eritematoase, adesea cu leziuni papuloase, urticariforme. Localizarea leziunilor este mai frecvent la coate, genunc#i, fese, regiunea sacrat. 'ucoasele sunt de obicei neafectate. 2rupia este precedat i acompaniat de senzaia de prurit i arsur local. Semnul 7i/ols/i este negativ. 2!amene de laborator. Ci.(di*)n(0.icul T1*nk. lipsesc celulele acantolitice, frecvent sunt prezente eozinofilele. E?*&enul /i0.(+*.(l()ic. bul profund, fr acantoliz, cu clivaj ntre derm i epiderm. Lic#idul din bul conine numeroase eozinofile. La nivelul v rfului papilelor dermice se pot observa microabcese cu neutrofile i eozinofile. 3n derm se gsesc infiltrate inflamatorii bogate n neutrofile. I&un(flu(re0cen2* direc.. la nivelul v rfului papilelor dermice se gsesc depuneri granulare de &g+, frecvent i fraciunea *4 a complementului, imediat sub membrana bazal, n vecinatatea fibrilelor de ancorare. 3n dermatita cu &g+ liniare, simptomele clinice sunt asemntoare cu cele din dermatita #erpetiform, &g+ se depune n linie n membrana bazal -lamina lucida i lamina densa1. La dermatita cu &g+ liniare nu gsim asociere cu enteropatie i ?L+-)I. I&un(flu(re0cen2* indirec. . la G%O din pacieni s-au pus n eviden autoanticorpi circulani &g+ antiendomisiu de muc#i neted. Bi(+0i* de &uc(*0 MeMun*l. G%O din pacieni prezint semne de enteropatie gluten-senzitiv, adic atrofia vilozitilor intestinale i infiltrate limfo-plasmocitare submucoase -acestea ar fi sursa &g+ din piele1. +ceste modificri sunt e!plicate printr-o anomalie asemntoare cu boala celiac. Klutenul, o protein care se gsete n gr u, secar, orz i ovz, dar este absent n orez i fina de mlai, joac un rol important n patogenia dermatitei #erpetiforme. Kliadina, o fraciune a glutenului se fi!eaz n derm, unde poate induce citoto!icitate limfocitar sau poate activa complementul. *omplementul atrage prin c#emotactism polinucleare care vor aciona prin enzimele lor proteolitice, determin nd apariia leziunilor veziculo-buloase. De.er&in*re* *n.i)enel(r 5LA pune n eviden o frecven crescut a ?L+-)I i ?L+-D<4. Kene nvecinate cu aceste locusuri ar fi rspunzatoare de modificarea rspunsului imun faa de antigene proprii. 5i+er0en0i'ili.*.e* f*2 de i(d .alimentele i medicamentele bogate n iod determin agravarea bolii. Cestul la iodura de potasiu este pozitiv -la locul aplicrii pe piele a unui ungvent ce conine iodur de potasiu apar leziuni veziculoase1.

Tr*.*&en. Keneral. - #ul&one. Dapsona -diaminodifenilsulfona8 medicament antilepros1 i sulfapiridina au efect benefic prompt. pruritul cedeaz, nu apar noi leziuni, eroziunile se epitelizeaz. Se administreaz $%% mg DapsonDzi. Dup remisiune se administreaz doza minim de ntreinere. 5prirea tratamentului cu dapson determin reapariia bolii. 2fectele secundare ale tratamentului cu dapson includ met#emoglobinemie i anemie feripriv. - dieta &r gluten. iniial amelioreaz modificrile intestinului subire, dup E-$, luni permite abandonarea tratamentului cu dapson.

>, Local . antiseptice locale p n la epitelizarea leziunilor -ca la piodermite1. PEM2I-OIDUL /ULO9 2ste o afeciune buloas a v rstnicilor. Se caracterizeaz prin apariia de bule de dimensiuni mari, sub tensiune, cu coninut serocitrin sau #emoragic, pe piele de aspect normal sau eritematoas. Leziunile se localizeaz mai frecvent n regiunea abdominal, coapse, antebrae. "ruritul este frecvent, de obicei lipsete afectarea mucoaselor. )ulele se rup i dau natere unor eroziuni e!tinse ce au tendin spontan la epitelizare fr cicatrici. 'ecanismul de formare a bulelor. anticorpii circulani &gK se leag de Aantigenul pemfigoidB situat n membrana bazal. Se produce activarea complementului, atragerea de leucocite, degranularea mastocitelor care elibereaz factori c#emotactici pentru eozinofile. :roteazele leucocitare determin liza #emidesmosomilor i a altor structuri ale membranei bazale ce determin un clivaj ntre epiderm i derm. +feciunea evolueaz cronic, fr s altereze starea general, av nd un prognostic mai bun dec t pemfigusul vulgar. )oala poate intra n remisiune dup mai muli ani c#iar i fr tratament. 2!amene de laborator. Ci.(di*)n(0.icul T1*nk. similar cu aspectul din dermatita #erpetiform, ajut mai mult la e!cluderea pemfigusului prin lipsa acantolizei. E?*&enul /i0.(+*.(l()ic. bul profund, subepidermic, fr acantoliz, lic#idul din bul conine numeroase eozinofile, n derm gsim un infiltrat inflamator bogat n eozinofile. I&un(flu(re0cen2* direc.. depozite liniare de &gK i *4 n zona membranei bazale. +utoanticorpii din pemfigoidul bulos sunt ndreptai mpotriva moleculelor proteice -desmopla/ina &1 din #emidesmosomi -antigenul pemfigoidului bulos1. I&un(flu(re0cen2* indirec. . n serul bolnavilor de pemfigoid bulos se gsesc &gK ndreptate mpotriva structurilor membranei bazale a epiteliilor pluristratificate. Tr*.*&en.4 2ste similar cu cel al pemfigusului vulgar, dar dozele necesare de c(r.ic(0.er(i1i sunt mai mici. 9nele cazuri rspund favorabil i la tratament cu d*+0(n, .e.r*ciclin i ni*cin*&id. *itostaticele se asociaz rar corticoterapiei. 5ER-ESUL !ESTATIONIS 2ste o maladie buloas a sarcinii +i perioadei puerperale cu caractere similare pemfigoidului bulos -pemfigoid gestationis1. +pare n al doilea trimestru de sarcin, se e!acerbeaz dup natere i dispare spontan n ,-4 luni dup natere. <eapare de obicei la sarcinile ulterioare. 7ou nascuii de la mame cu #erpes gestationis pot prezenta o erupie buloas sau urticarian determinat de imunoglobuline transmise transplacentar. Tr*.*&en.4 der&*.(c(r.ic(i1i, la care se asociaz n cazuri grave c(r.ic(.er*+i* )ener*l. -ORFIRIILE Sunt afeciuni determinate de anomalii ale sintezei #emului, caracterizate prin acumulare e!cesiv de porfirine sau de precursori ai lor. +nomaliile bioc#imice se manifest prin leziuni dermatologice iDsau neurologice. Sinteza #emului presupune sinteza acidului delta aminolevulinic i transformarea acestuia n porfobilinogen. :orfobilinogenul va fi metabolizat pe , ci. spre uroporfirinogen & i &&&. :rin decarbo!ilarea uroporfirinogenului &&& se formeaz coproporfirinogen &&& i, prin dou o!idri succesive, protoporfirina &M care, mpreun cu (e, va forma #emul. )licin H 0uccinil C(A

>4

(009 sintetaz Acid del.* *&in(le,ulinic ("&K sintetaz) -(rf('ilin()en (uroporfirinogen 6 sintetaz) Ur(+(rfirin()en I (uroporfirinogen decarbo$ilaz c(+r(+(rfirin()en I (uroporfirinogen 666 sintetaz) Ur(+(rfirin()en III (uroporfirinogen decarbo$ilaz) c(+r(+(rfirin()en III (coproporfirinogen 666 o$idaz) +r(.(+(rfirin()en I3 (protoporfirinogen o$idaz) +r(.(+(rfirin* I3 -ferochelataz) 5EM Deosebim dou mari grupe de porfirii. porfiriile determinate de supraproducia de precursori de porfirine -++L i porfobilinogen1 se caracterizeaz prin crize dureroase abdominale +i afectare neurologic -neuropatie dat de ++L care deprim +C:-aza1. porfiriile determinate de acumulare de porfirine se manifest prin fotosensibilitate deoarece porfirinele sunt activate de razele ultraviolete, se produc radicali liberi care lizeaz lizozomii, eliber nd enzime proteolitice care determin apariia de veziculo-bule. Dup locul deficitului enzimatic ce st la baza porfiriilor deosebim porfirii hepatice, eritropoetice i hepatoeritropoetice. -ORFIRIA CUTANAT TARDIV 2ste porfiria cea mai frecvent nt lnit, cu leziuni cutanate caracteristice. Se datorete unui deficit enzimatic al uroporfirinogen decarbo$ilazei, de obicei dob ndit -cu afectarea enzimei #epatice1 sau, la ,%O din pacieni, ereditar -cu afectarea enzimei #epatice i eritrocitare1. +feciunea enzimatic nscut pare ar fi prezent i n cazurile dob ndite, c nd deficitul enzimatic latent este 0demascat0 de factori e!ogeni care precipit boala. consum de alcool -stimuleaz ++L sintetaza, in#ib ++L de#idraza, altereaz funcia #epatic rezult nd deficit de uroporfirinogen decarbo!ilaz #epatic1, estrogeni, fier -inactiveaz uroporfirinogen decarbo!ilaza1. +feciunea debuteaz prin veziculo-bule pe tegumentul e!pus aciunii razelor luminoase -faa dorsal a m inilor, antebrae, fa1. Leziunile buloase dau natere unor e$ulcera%ii i ulcera%ii care se vindec lent i las n urm cicatrici atrofice i c#iste epidermice de tip milium. 9neori zonele cutanate afectate devin sclerodermiforme, prezint

>6 #ipo-D#iperpigmentri. 2pidermul este foarte fragil, cele mai mici traumatisme determin nd apariia de leziuni buloase. :acienii prezint hiperpigmentare i hiperticoz facial, mai ales n zona malar. 9rina bolnavilor este #ipercrom, conine cantiti mari de uroporfirine i coproporfirine. 2!amenele de laborator pun n eviden semne de afectare #epatic -uneori ciroz1 i sideremie crescut. Tr*.*&en. general. - evitarea e!punerii la soare, a consumului de alcoolF medicamente #epatoprotectoare. - emi#ii de #Fnge ->%% ml s nge la , sptm ni p n la remisiunea clinic sau p n la reducerea ?gb la $, gO1 - *loroc$ina n doze foarte mici. $D, tablet de , ori pe sptm nF formeaz comple!e #idrosolubile cu porfirinele din #epatocite, se elimin pe cale renal. - pla#ma&ere%a - de#&ero amina 8 D2S(2<<+L -c#elator de fier1 local4 ca n piodermite. Al.e .i+uri de +(rfirii +(rfiri* ,*rie)*.*4 se datorete creterii at t a precursorilor de porfirine c t i a porfirinelor. Se manifest prin semne cutanate de fotosensibilitate i prin crize neurologice acute +(rfiri* *cu. in.er&i.en.4 se caracterizeaz prin crize acute neurologice datorit acumulrii de precursori de porfirin +(rfiri* eri.r(+(e.ic c(n)eni.*l. afeciune enzimatic ereditar -deficit de uroporfirinogen sintetaz1 cu transmitere autosomal recesiv, caracterizat printr-o fotosensibilitate sever cu formare be bule urmate de cicatrici mutilante, determinat de acumulare de uroporfirina &.

+r(.(+(rfiri* eri.r(+(e.ic4 afeciune enzimatic ereditar transmis autosomal dominant, produs de un deficit de ferochelataz, manifestat prin semne de fotosensibilitate din copilrie - urticarii i eczeme solare1. :acienii prezint grade diverse de afectare #epatic, manifestat prin creterea transaminazelor. C*+. 3III

DERMATO7E ERITEMATO SCUAMOASE

-SORIASISUL VUL!AR

2ste o boal de piele relativ frecvent care afecteaz $-,O din populaie. Debuteaz de obicei la v rsta adult, dar sunt cunoscute cazuri i la copii i la btr ni. Leziunile de psoriasis se localizeaz preponderent pe zonele de e!tensie. coate, genunc#i, regiunea sacrat, dar pot afecta oricare parte a pielii, mai rar faa. Leziunile sunt eritematoase, bine delimitate i sunt uor supradenivelate, acoperite de scuame groase, albe-sidefii, lamelare, uor detaabile. Kratarea scuamelor produce d re albicioase, pulverulente, datorit ptrunderii aerului ntre straturile scuamelor -semnul sperman%etului1. Kratarea metodic a scuamelor. la desprinderea ultimului strat de scuam se produce o #emoragie punctiform -semnul 0uspitz sau 0roua s nger nd01 datorit desc#iderii capilarelor sanguine din v rful papilelor dermice care sunt nalte -papilomatoz1 i acoperite doar de c teva straturi de celule epidermice. Dup forma i dimensiunea leziunilor deosebim. +0(ri*0i0 )u.*. -n pictur1 +0(ri*0i0 nu&ul*r -plci rotunde asemntoare monedelor1 +0(ri*0i0 @n +l*c*rde-ajung nd la diametru de zeci de cm.1 +0(ri*0i0 inel*r -plci cu centru clar1

>> +0(ri*0i0 fi)ur*., cu contur policiclic -geografic1 +0(ri*0i0 in,er0*. -localizat n pliuri1 lipsesc scuamele datorit umezelii i maceraiei locale +0(ri*0i0 )ener*li1*. cu leziuni diseminate pe trunc#i i membre +0(ri*0i0 uni,er0*l. leziunile acoper aproape ntregul tegument, persist c teva mici zone de tegument de aspect normal Dup localizare. (n pielea proas a capului. plci eritematoscuamoase bine delimitate, fr alterarea prului. la unghii. #iper/eratoz subung#ial -seamna cu onicomicoza1, depresiuni punctiforme ale lamei ung#iei -aspect de 0degetar01, onicoliza, 0pat de ulei0 -coloraia galben a lamei ung#iale1. pe mucoase -rar1. pe gland gsim plci circinate eritematoase. E?*&enul /i0.(+*.(l()ic 2ste caracteristic. epidermul ngroat prezint o scuam para/eratozic cu microabcese conin nd polinucleare neutrofile. *restele interpapilare sunt alungite uniform. Stratul granulos lipsete, epidermul prezint e!ocitoz cu polinuclerare. :apilele dermice sunt alungite, cu capilare dilatate, sunt acoperite de doar c teva straturi de celule epidermice. 3n derm se gsesc vase dilatate, nconjurate de leucocite polinucleare i mononucleare. E.i(l()i* psoriasisului nu este cunoscut. Se tie c este o boal care pentru a se e!prima clinic presupune e!istena unor factori genetici poligenici i de mediu. <olul eredit%ii este demonstrat de cazurile familiale, frecvena mai mare a cazurilor la cupluri la care ambii sunt psoriatici, asocierea frecvent a antigenelor ?L+-*QE i ?L+ -)$4 (actorii de mediu care declaneaz sau agraveaz boala sunt numeroi. - traumatismele -semnul I@bner 8 pe locul unui traumatism apare o leziune de psoriasis, de e!. dup zg rieturi, cicatrici postoperatorii etc.1 - infec%iile -dup faringoamigdalite streptococice apar frecvent forme de psoriasis gutat1 - factori endocrini -psoriasisul apare mai frecvent la pubertate i menopauz, se amelioreaz la gravide, se agraveaz postpartum1 - lumina solar -n general e!punerea la soare amelioreaz boala, rar o agraveaz1 - medicamente -srurile de litiu, betablocantele, corticoterapia, antimalaricele pot agrava sau declana psoriazisul1 - stresul psihic agraveaz boala. -*.()enie 3n psoriasis e!ist un turnover epidermic crescut. n loc de o lun, celulele bazale ajung la suprafaa epidermului n 4-6 zile. (actorii declanatori amintii determin activarea /eratinocitului care elibereaz &L-$ i &L-I cu rol c#emotactic pentru leucocite i limfocite. Limfocitele C din derm sunt activate de celulele Langer#ans, sintetizeaz limfo/ine care determin #iperproliferarea /eratinocitar. (orme clinice particulare de psoriasis -0(ri*0i0ul eri.r(der&ic Se caracterizeaz prin tegumente n totalitate ro+ii- vii -om rou1, bolnavul este adesea febril, starea general se altereaz. 2ritrodermia apare rar ca prima manifestare a psoriasisului, de obicei asistm la eritrodermizarea unui psoriasis cunoscut, sub aciunea unei infecii sau unui tratament intempestiv -cignolin, corticoterapie1. 3n psoriasisul universal se pstreaza mici zone de tegument sntos, bolnavul nu prezint febr, starea general este relativ bun. La psoriasisul eritrodermic asistm la pierdere de cldur n e!ces, pierdere de lic#ide, proteine, ceea ce e!plic gravitatea cazurilor. -0(ri*0i0ul +u0.ul(0

>E Se caracterizeaz prin formare de pustule pe suprafaa pielii. La e!amenul microscopic pustula este format din acumularea de polinucleare n straturile superficiale ale epidermului care are un aspect spongiform -pustul spongiform1. Deosebim dou forme de psoriasis pustulos. - psoriasisul pustulos palmo-plantar. apariia recidivant de pustule amicrobiene -confundat des cu tinea palmoplantar1. 5 form special, localizat la v rful degetelor se numete acrodermatita continu -?alloppeau1. - psoriasisul pustulos generalizat. bolnav febril, starea general alterat, erupie pustuloas generalizat, mai accentuat pe zonele de fle!ie. Se asociaz cu #ipoalbuminemie, #ipocalcemie, leucocitoz cu neutrofilie i limfopenie, =S? crecut. +desea se asociaz cu artropatii, poate duce la cae!ie i moarte. 5 form special de psoriasis pustulos este 0impetigo #erpetiform0 al gravidelor. -0(ri*0i0 *r.r(+*.ic :oate preceda psoriasisul, dar de obicei afectarea cutanat precede artropatia. Se asociaz mai des cu psoriasisul pustulos i eritrodermic, cu psoriasisul ung#iilor. +rtropatia poate afecta. - articula%iile periferice, fiind o poliatrit seronegativ -absena factorului reumatoid1 cu afectarea mai ales a articulaiilor interfalangiene distale, uneori sub form de artrit mutilant cu osteoliz sever, cu telescoparea degetelor - articula%iile sacroiliace i ale coloanei vertebrale determin nd spondilite i sacroileite psoriazice. Tr*.*&en. Se indic tratament difereniat dup forma clinic, v rst, e!tinderea leziunilor. 5rice tratament vizeaz obinerea unei remisiuni clinice. 7u dispunem de metode de tratament curativ. "in nd cont de faptul c afeciunea are evoluie cronic recidivant, cu perioade de posibil remisiune spontan, n cazurile necomplicate indicm un tratament topic ce favorizeaz ameliorarea simptomelor cutanate. Tr*.*&en.ul l(c*l. bi zilnice prelungite, precedate de aplicarea unor ungvente /eratolitice decapante pe baz de *cid 0*licilic 9 ;F i uree 8; "#F. Dup decaparea leziunilor scuamoase se vor aplica medicamente care au efect de reducere a turnoverului cutanat accentuat. ci)n(lin -derivat sintetic al crisarobinei - substan natural e!tras dintr-o plant tropical1 are efect antimitotic prin in#ibarea sintezei acizilor nucleici. 2ste o substana iritant, poate determina un eritem cutanat pronunat, uneori poate provoca eritrodermizarea psoriasisului. Se aplic n concentraii mici de %,$O 4% minute, se crete concentraia i durata aplicrii n funcie de tolerana pacientului. )udr(*nele n*.ur*le -de crbune 8 coal tar, de pin 8 oleum cadini1 au efect similar cu cignolinul, dar eficacitatea lor este mai redus. der&*.(c(r.ic(i1ii au aciune vasoconstrictoare, antiinflamatorie, citostatic i de in#ibare a fosfolipazei +,. Sunt cele mai agreate medicamente de pacieni, dar efectul lor se atenueaz n timp -ta#ifila!ie1. Sunt indicate n leziuni limitate, psoriasisul scalpului, psoriasisul inversat, psoriasisul ung#iilor. +u dezavantajul c remisiunea dup tratament este mai scurt dec t cea obinut prin cignolin, pot favoriza evoluia bolii spre eritrodermie sau psoriasis pustulos, aplicarea lor este grevat de efecte secundare locale i sistemice ale corticoterapiei topice. *n*l()ii ,i.*&inei D9 -calcipotriol1 acioneaz prin reducerea proliferrii /eratinocitare i reducerea activitii limfocitelor C. Se aplic sub form de ungvent.

>G

f(.(.er*+i*. razele ultraviolete in#ib sinteza de +D7 din epiderm. Se indic sub diverse forme. e$punere la raze solare cure heliomarine e!punere la raze ultraviolete emise de lmpi clasice de u.v., se poate asocia cu aplicarea gudroanelor fotochimioterapia -:9=+1 se bazeaz pe asocierea razelor ultraviolete + cu medicamente din grupul psoralenilor. :soralenii se gsesc n plante -pst rnac, ptrunjel1 i sub aciunea ultravioletelor formeaz compui stabili cu bazele pirimidinice ale +D7-lui, in#ib nd replicarea. Se administreaz cu , ore naintea e!punerii la raze u.v. -5MS5<+L27, '2L+D&7&7+1. 3n combinaie cu psoralenii razele u.v. au un efect pigmentogen accentuat, ceea ce e!plic aplicarea lor i n tratamentul tulburrilor de pigmentare cutanat -vitiligo1.

Tr*.*&en.ul 0i0.e&ic 7u este indicat n formele obinuite de psoriasis. +zi dispunem de c teva medicamente eficiente care pot 0albi0 o erupie psoriazic, dar nu vindec boala, de aceea nu se indic dec t n cazuri de psoriasis grav, rebel la tratamentele locale -psoriasis eritrodermic, pustulos, artropatic1. ci.(0.*.icele in#ib sinteza acizilor nucleici, acioneaz imunosupresiv pe limfocitele C. Metotre$atul in#ib di#idrofolat reductaza, scade sinteza timinei. Se administreaz $> mg pe sptm n, fracionat n 4 prize, la $, ore interval. 2fecte secundare. #ematice, #epatice. +ntidot. acidul folic. ciclosporina reduce proliferarea epidermic prin blocarea sintezei &L-, i de alte limfo/ine i prin deprimarea imunitii prin efect pe limfocitele C. Dezavantaje. cost ridicat, efecte secundare renale grave. re.in(i1ii sunt derivai acizi de vitamina + -retinol1. Se utilizeaz *ci.re.inul -725C&K+S571 care acioneaz prin scderea proliferrii epidermice, normalizarea /eratinizrii, reduce c#emotactismul leucocitelor. Se pot folosi n asociere cu :9=+ -<e-:9=+1 sau cu 9=) -<2-9=)1. 2fecte secundare. creterea lipoproteinelor, #iperostoze, uscciunea mucoaselor cu c#eilite e!foliative suprtoare, teratogenitate -se e!clud din tratament femeile la v rsta de procreere1.

-ARA-SORIASISUL :arapsoriasisul este o dermatoz cronic independent de psoriasis, care nglobeaz c teva stri eritematoscuamoase de etiologie necunoscut, cu evoluie cronic, rezistente la tratamentele dermatologice. Deosebim dou forme mai importante de parapsoriasis . +*r*+0(ri*0i0ul @n +ic.uri. caracterizat printr-o erupie papuloas lenticular simetric pe trunc#i i membre, cu leziunile acoperite de o scuam uscat care se poate deprinde n bloc +*r*+0(ri*0i0ul @n +lci. leziuni sub form de pete ovalare sau benzi orizontale pe trunc#i i membre, acoperite de o scuam fin, furfuracee. 2volueaz zeci de ani fr simptome subiective, fiind rezistent la tratament. Se poate transforma n micozis fungoid -limfom cutanat cu limfocite C1. 3n acest caz plcile devin infiltrate, pruriginoase. -ITIRIASISUL RUBRA -ILAR 2ste o tulburare cronic de /eratinizare caracterizat prin papule cornoase foliculare c t o gmlie de ac, nconjurate de eritem. :rin confluare leziunile formeaz placarde eritematokeratozice aspre la palpare d nd senzaia de rzuitoare. Leziunile se localizeaz electiv pe genunchi, coate, dosul m-inilor, se asociaz cu o hiperkeratoz difuz palmoplantar. Tr*.*&en. . reacioneaz favorabil la tratament cu derivai acizi de vitamina + -*ci.re.in 8 725C&K+S571. -ITIRIA7ISUL RO7AT !IBERT 2ste o dermatoz eritematoscuamoas care apare mai frecvent la tineri.

>I Debuteaz sub forma unui placard eritematoscuamos pe trunchi sau membre, de 4-6 cm diametru, acoperit de o fin scuam. Dup circa $ sptm na apar alte pete rozate, mai mici dec t placa 0mam0, diseminate pe trunc#i i rdcina membrelor. :etele ovalare au aspectul unui 0medalion0, se dispun cu marele a! paralel cu spaiile intercostale -aspect de 0pom de *rciun01, sunt acoperite de o scuam foarte fin, care cu timpul devine mai evident la periferie sub forma unui gulera, n timp ce centrul leziunii apare mai deprimat, cu un aspect ncreit. Leziunile nu sunt nsoite de semne subiective -lipsete pruritul1. Dup 6-E sptm ni dermatoza se vindec spontan, de obicei fr recidive. 2tiopatogenia. necunoscut. Se consider c ar fi de origine virotic -inciden mai crescut primvara i toamna, e!istena unor mici epidemii n familie i colectiviti1. Tr*.*&en.4 2ste important s favorizm vindecarea spontan i s evitm orice tratament iritanat -bi cu spun, loiuni spirtoase adesea aplicate datorit confuziilor cu dermatomicoze1. 2!punerea treptat la r*1e u.,. favorizeaz remisiunea. 3n cazurile iritate recurgem la aplicarea der&*.(c(r.ic(i1il(r. ACRODERMATITA -A-ULOAS !IANOTTI CROSTI 2ste o erupie cutanat eritemato-papuloas care reprezint un rspuns la o infecie viral. -&niial s-a incriminat virusul hepatitei &, ulterior i virusurile co$ackie, echovirusuri, poliomielitei1. +pare brusc, la copii aparent sntoi, sub forma unor erup%ii papuloase de >-$% mm diametru, dispuse pe fa, fese i zonele de e!tensie ale e!tremitilor -coate, genunc#i1. :oate coe!ista cu moderate semne generale -subfebrilitate, astenie1. ?epatita evolueaz de obicei anicteric, antigenul ?bs se poate detecta dup $% zile dup debutul erupiei. LI*HE5UL PL.5 2ste o dermatoz cutaneo-mucoas papuloas, pruriginoas, cu evoluie cronic. Se caracterizeaz prin apariia de papule de $-4 mm diametru, ro+ii-violacei, strlucitoare, plane, poligonale, prezent nd pe suprafaa lor o reea albicioas. :apulele izolate pot conflua n plci i placarde. :e locul unui traumatism local -grataj1 apar leziuni noi de lic#en -semnul I@bner1. L(c*li1*re* mai frecvent a erupiei. faa anterioar a pumnilor, regiunea lombar, regiunile maleolare. 3n unele cazuri leziunile devin #ipertrofice i se acoper cu o scuam groas, #iper/eratozic - lichen cornos1.Leziunile cutanate pot persista luni sau ani. De obicei cele remise las n urm pete pigmentate. +fectarea mucoaselor este frecvent. pe mucoasa bucal, buze, limb, mucoasa genital i perianal apare un reticul albicios -n gur. aspect de frunz de ferig1. E?*&enul /i0.(+*.(l()ic 2ste caracteristic. #iperacantoz, #iper/eratoz orto/eratozic, #ipergranuloz discontinu, n dermul superficial este prezent un infiltrat inflamator monomorf limfocitar, dispus n band orizontal, n contact direct cu stratul bazal al epidermului pe care tinde s-l dezorganizeze -degenerescen #idropic a celulelor bazale1. Limita dermoepidermic prezint papile ridicate 0n bolt0, cu muguri interpapilari ascuii, cu aspect de 0dini de ferestru0. :igmentul melanic din melanocitele lezate este captat n macrofagele -melanofore1 dermice. E.i(l()i* lic#enului plan nu este cunoscut. Se invoc rolul unor infecii virale, se cunosc efectele declanatoare ale stresurilor psi#ice, medicamentelor -sruri de aur, substane c#imice folosite la developarea filmelor color1. Ceoria etiologiei autoimune se bazeaz pe aspectul infiltratului limfocitar dermic i punerea n eviden a unor 0antigene specifice de lic#en plan0 prin metode de imunofluorescen. Tr*.*&en. !ener*l4 - c(r.ic(.er*+i* %,>-$ mgD/gcorpDzi timp de E sptm ni p n la obinerea remisiunii, urmat de reducerea treptat a dozelor timp de nc E sptm ni. <ecidivele sunt posibile. - retinoizii sub form de *ci.re.in -725C&K+S571 se aplic similar psoriasisului - )ri0e(ful,in* este un antibiotic antifungic, n lic#en acioneaz prin efectul antiinflamator

>J L(c*l4 - se indic der&*.(c(r.ic(i1ii, adesea sub pansament oclusiv - r*1ele ul.r*,i(le.e singure sau sub forma de -UVA .er*+ie sunt urmate adesea de remisiunea erupiei de lic#en. ERITEMUL -OLIMORF 2ste un sindrom cutaneomucos plurietiologic, determinat de infecii virale -#erpes, #epatit ), grip etc.1, microbiene -streptococ, micoplasme1, administrare de medicamente -sulfamide1, boli autoimune -lupus eritematos1 sau de cauze necunoscute. 2ste mai frecvent primvara i toamna. Debuteaz ca o infecie a cilor respiratorii superioare -curbatur, cefalee , rinoree1. Deosebim eritem polimorf minor i major. F(r&* &in(r leziuni simetrice pe dosul m inilor, picioarelor, coate, genunc#i, uneori i pe fa - forma eritemato-papuloas cu leziuni 0n cocard0 realiz nd aspectul de 0 eritem iris0. plci rotunde cu centru cianotic sau purpuric, nconjurat de un lizereu eritematos, urmate la $-, sptm ni de pete pigmentare. - forma veziculo-buloas cu bul central, nconjurat de cercuri concentrice veziculoase -aspect de 0 herpes iris01 Leziunile cutanate se pot nsoi de leziuni erozive ale mucoaselor bucale i genitale.

F(r&* &*M(r -sindromul Stevens Uo#nson1 - debuteaz brusc, cu febr ridicat, adesea pneumonie, #ematurie, diaree, artralgii. Leziunile descrise la eritemul polimorf minor se dispun aici i la nivelul trunc#iului, mucoasele sunt constant afectate -inclusiv oc#ii. /eratite, irite, uveite1. :oate evolua spre deces prin infecii supraadaugate, afectare renal, to!emie. Tr*.*&en. !ener*l4 - antibiotice pentru combaterea infeciei - corticoterapie -mai ales n formele grave1 antiinflamatoare nesteroidiene

L(c*l4 - n forme uoare. dermatocorticoiziF - n forme erozive. ca la piodermite. CA-. 3IV !ENODERMATO7E Sunt afeciuni cutanate determinate de mutaii de gene sau -mai rar1 anomalii cromosomiale. Dac mutaia intereseaz o gen localizat pe cromosomii se!uali, vorbim despre genodermatoz legat de se$, dac mutaia se afl pe un cromosom nese!ual, avem de-a face cu o genodermatoz autosomal. Kenodermatozele cu transmitere recesiv sunt boli determinate de gene care i pot e!ercita efectul numai n stare de #omozigotism -gena bolnav at t din partea patern c t i matern1 ceea ce e!plic raritatea lor. Kenodermatozele cu transmitere dominant sunt date de mutaii ale unor gene care i pot e!ercita efectul i n stare #eterozigot -gena bolnav provine de la mam sau de la tat, una din gene nu este mutant1. 7u toate genele cu mutaii au un efect morbid constant. apariia semnelor de boal depinde de e$presivitatea genei. (recvena cu care o gen produce un anumit efect se numete penetran%. Dup aspectul clinic deosebim. $. Kenodermatoze prin tulburri de /eratinizare ,. 2pidermolize buloase 4. Kenodermatoze prin tulburri ale esutului elastic 6. 7evi

E%

1. GENODERMATOZE PRIN TULBURRI DE

I5TIO7ELE

ERATINIZARE

Se caracterizeaz prin tegumente uscate, hiperkeratozice, cu aspect asemntor cu solzii de pete. a. I/.i(1* ,ul)*r

Se transmite autosomal dominant. :ielea este uscat, prezint scuame suprapuse de aspectul solzilor de pete. Leziunile sunt generalizate, simetrice, respect pliurile. Semnele bolii se amelioreaz vara, datorit transpiraiei care nmoaie i elimin scuamele. b. Eri.r(der&i* i/.i(1if(r&

Se transmite autosomal recesiv. +pare de la natere sub forma unui eritem difuz cu descuama%ie abundent care este prezent i pe fa% i (n pliuri, palmoplantar prezint hiperkeratoz accentuat. +re i o form buloas. GERATODERMII -ALMO-LANTARE Se caracterizeaz prin #iper/eratoz palmoplantar. B(*l* de Meled*. Se transmite autosomal recesiv -a fost descris la locuitorii insulei 'eleda cu numeroase cupluri consanguine1. ?iper/eratoza nu este limitat n regiunile palmoplantare, gsin zone #iper/eratozice i pe membre. Ger*.(der&i* +*l&(+l*n.*r +r(+riu 1i0. Se transmite autosomal dominant, poate fi difuz sau insular, punctat sau striat. DISGERATO7A FOLICULAR ABOALA DARIERB Cransmis autosomal dominant, este caracterizat prin leziuni keratozice c t gmlia de ac, dispuse simetric pe fa, presternal, interscapular i n marile pliuri. Debuteaz la I-$E ani i evolueaz cronic. Se poate asocia cu debilitate mintal. E?*&enul /i0.(+*.(l()ic evideniaz n epiderm celule diskeratozice cu dublu contur i 0grun%i0, adic celule epidermice complet /eratinizate. Tr*.*&en.ul )en(der&*.(1el(r cu .ul'urri de ker*.ini1*re4 - general. vitamina + acid -acitretin 8 725C&K+S571 local. bi caldue prelungite, unguente cu acid #alicilic i uree -<5')+LS+'1, unguente cu vitamina . acid. ". E-IDERMOLI7ELE BULOASE *uprind bolile de piele ereditare care apar n primele luni dup natere, se caracterizeaz prin tendina la formare de bule posttraumatice. E+ider&(li1* 'ul(*0 0i&+l. Cransmis autosomal dominant, se manifest prin apariia de bule pe tegumente sntoase n zonele e$puse traumatismelor -m ini, picioare, coate, genunc#i, umeri, fese1. )ulele cu dimensiuni de la un bob de mazre la o nuc, cu coninut serocitrin sau #emoragic, dac nu se rup, se usuc, nu las cicatrici, nu afecteaz starea general, fenomenele morbide se atenueaz cu v rsta. E+ider&(li1* 'ul(*0 di0.r(fic. Se transmite autosomal recesiv, se manifest prin bule ce apar +i spontan, las n urm cicatrici atrofice ca o foi de igar mototolit. Leziunile de pe mucoasa bucal i esofagian determin stenoze cicatriceale. Se produc distrofii. unghiile cad, coe!ist anomalii dentare. Cratament. corticoterapia general poate ajuta oprirea evoluiei grave. 2enitoinul ar aciona prin in#ibarea colagenazei, rspunzatoare de unele manifestri.

E$ 9. !ENODERMATO7E -RIN TULBURRI ALE DESUTULUI ELASTIC -SEUDO3ANTOMUL ELASTIC. Se transmite recesiv, se caracterizeaz prin plci glbui asemntoare !antoamelor, dispuse simetric pe g-t i marile pliuri. *oe!ist cu alterri ale esutului elastic din arterele de calibru mediu -aceste modificri pot e!plica #emoragiile digestive, scaunele diareice sang#inolente1. Manifestrile oculare se traduc la e!amenul fundului de oc#i prin prezena de strii angioide. SINDROMUL E5LERS DANLOS Acu.i0 /i+erel*0.ic*B. Se caracterizeaz prin #iperelasticitatea i fragilitatea pielii, #iperla!itatea articulaiilor, tendin la #emoragii spontane. CUTIS LA3A. Se caracterizeaz prin pierderea elasticitii unor zone de tegument care devin foarte la$e, de e!emplu tegumentele pleoapei superioare acoper globul ocular. +ceste manifestri se pot nt lni ntr-o maladie genetic comple!. neurofibromatoza )ecklinghausen. :. NEVII Sunt disembrioplazii circumscrise care se clasific n nevi nevocelulari i nevi fr celule nevice. Ne,ii fr celule ne,ice au un prognostic mai bun deoarece nu sunt supui malignizrii grave ca nevii nevocelulari. Din aceast categorie amintim. - nevii epidermici -adesea zoniformi1 caracterizai prin leziuni verucoase hiperkeratozice care apar dup natere sau dup v rsta de ,-4 ani i persist indefinit - nevul sebaceu. localizat adesea pe e!tremitatea cefalic, sub forma unei tumorete plane, cu suprafaa mamelonat, de dimensiuni variabile -de la c iva mm la c iva cm diametru1, av nd culoare glbuie caracteristic. Dac leziunea se localizeaz pe pielea proas a capului, determin apariia unei zone alopecice. +cest nev poate evolua spre un epiteliom bazocelular. Ne,ii ne,(celul*ri conin o aglomerare anormal de melanocite. :ot fi prezei de la natere -nevi congenitali1 sau apar tardiv -nevi dob ndii1. 7umrul lor poate crete la pubertate, n sarcin sau n urma e!punerii brutale la razele solare. Din punct de vedere #istologic deosebim. - nevi jonc%ionali. gsim cuiburi de celule nevice -melanocite fr prelungiri dendritice, dispuse n grupuri celulare denumite 0cuiburi01 la nivelul jonciunii dermoepidermice - nevi intradermici . cuiburi de nevocite n derm - nevi compu+i. cuiburi de nevocite n derm i la jonciunea dermoepidermic. 5 parte din nevii nevocelulari sunt denumii ne,i di0+l*1ici. au diametru peste > mm, margini neregulate, culoare inegal, structur #istologic de obicei de tip compus, cu creterea numrului de melanocite de la jonciunea dermoepidermic, melanocite cu raport nucleo-citoplasmatic crescut, cu mitoze atipice. 7evii displazici sunt mai susceptibili la malignizare, mai ales cei familiali. 7evii nevocelulari pot fi pigmentai i acromici -formai din celule nevice care au pierdut capacitatea de melanogenez1.7evii pigmentai pot fi plani i tuberoi. 3n jurul unui nev celular pigmentat se poate forma un halou depigmentat -ne, Su..(n1 printr-o reacie imunologic a gazdei care ndeprteaz melanocitele -uneori dispare c#iar i nevul1. Ne,ul 0+ilu0 se prezint ca o pat de culoarea cafelei cu lapte, pe suprafaa creia se observ numeroase puncte hiperpigmentate -n aceste zone au structur de nev joncional sau compus1. 7evii nevocelulari sunt susceptibili de a se transforma n melanom malign. Semnele clinice ale suspiciunii de malignizare a unui nev nevocelular. creterea dimensiunii nevului modificri de culoare cu accentuarea pigmentrii, pigmentarea inegal, neregulat #alou eritematos perinevic senzaie de prurit, arsur, durere ulcerarea leziunii (actori ce favorizeaz malignizarea unui nev celular. - traumatisme

E, - e!punere brutal la soare. CA-. 3V.IA TUMORI CUTANATE BENI!NE Sunt formaiuni cu tendin la cretere i persisten, care reproduc structura esutului de origine. Sunt circumscrise, se dezvolt lent, nu metastazeaz. 8. Tu&(ri 'eni)ne e+ider&ice VERUCILE SEBOREICE +par dup v rsta de 4% de ani, sunt adesea precedate de o pat maronie -pete senile1. Se prezint ca mici papule glbuimaronii, cu suprafaa verucoas, moale, acoperit de o scuam grsoas care conine dopuri /eratozice. +pariia lor e!ploziv n numr mare este un semn paraneoplazic -semnul 9eser-CrNlat1. H$amen histopatologic. aspect de papilom bazocelular. Cratament: criocauterizare cu azot lic#id, electrocauterizare, e!cizie c#irurgical . GERATOACANTOMUL Se localizeaz mai frecvent pe zone de piele cu foliculi piloi -fa, dosul m inilor1. 3n c teva sptm ni se formeaz un nodul de $-, cm diametru, de culoarea pielii, av nd un centru crateriform, umplut cu o mas /eratozic aderent. Dup o evoluie de c teva luni /eratoacantomul regreseaz spontan, las nd n urm o cicatrice atrofic. H$amen histopatologic. craterul umplut de esut #iper/eratozic orto- i para/eratozic este mrginit de un epiteliu #iperplazic pseudoepiteliomatos. :entru difereniere de un epiteliom spinocelular este nevoie de e!aminarea tumorii e!cizate n intregime. Cratament: e!cizie c#irurgical, electroe!cizie, metotre!at intralezional, crioterapie cu azot lic#id. 5IDRADENOAMELE A0irin)(&ul< 0irin)(ci0.(&ulB Sunt tumori epiteliale benigne provenite din canalele de e!creie ale glandelor sudoripare. +u aspect de papule glbui, se pot localiza izolat pe pleoapele inferioare sau pot s apar n pusee eruptive pe g t i torace. Cratament: electrocauterizare superficial, e!cizie c#irurgical. C5ISTELE E-IDERMICE +u peretele format din epiderm sau teaca e!tern a firului de pr, i conin celule /eratinizate. +par ca noduli fermi subcutanai, mobili, nedureroi. Localizare frevcent pe scalp, pielea scrotului. Cratament: e!cizie c#irurgical. ". Tu&(ri &e1enc/i&*le

C5ELOIDELE Sunt formaiuni bine delimitate, cu contur neregulat, elastice, acoperite de piele neted, subire, cu telangiectazii, iniial de culoare roie, ulterior maronie. Se pot nsoi de dureri i prurit. +par la subiecii predispui, de obicei posttraumaticl -arsuri, plgi operatorii D posttraumatice, dup acnee1 sau 0spontan0 -mai ales presternal1. Cratament: injecii intralezionale cu corticoizi depot - triamcinolon microcri#talin 8 =5L57 + , D&:<5:?5S1, crioterapie cu azot lic#id, radioterapie. DERMATOFIBROMUL AFi'r(&ul @n +*0.ilB

E4 2ste o tumor ferm, de mrimea unui bob de linte, de culoare maronie, de obicei inclus n piele ca o pastil. Cratament: e!cizie c#irurgical. FIBROMUL -ENDULUM AM(llu0cu& +endulu&B (ormaiune tumoral pediculat, acoperit de epiderm, av nd un a! conjunctivo-vascular. Se localizeaz adesea laterocervical, suba!ilar. Cratament: e!cizie c#irurgical, electroe!cizie. BOTRIOMICOMUL 2ste o tumoret angiomatoas care apare frecvent posttraumatic, pe degete, buze, limb, urec#i. <olul infeciei stafilococice n formarea tumorii a determinat ncadrarea ei la piodermite. Denumirea provine de la o infecie observat la castrarea cailor. 2ste o tumoret moale, cu un pedicul scurt, are culoare roie-purpurie, s ngereaz la cea mai mic traumatizare. Suprafaa este erodat, acoperit de o crust #ematic. Cratament: e!cizie c#irurgical, electroe!cizie. CA-. 3V.IB -RECANCERE CUTANATE :recancerele cutanate sunt afeciuni de piele care au un potenial de transformare ntr-o tumor malign a pielii. *unoaterea acestor stri permite prevenirea cancerului cutanat.

1.

GERATO7ELE SENIL SOLARE A*c.iniceB

+par deobicei dup v rsta de 4% de ani, se localizeaz pe zonele cutanate e!puse razelor solare -fa, dosul m inilor1. &niial pe aceste zone apar pete #iperpigmentate maronii care devin aspre la palpare datorit #iper/eratozei. 9lterior leziunile se acoper cu o scuam maronie-cenuie #iper/eratozic aderent , detaarea ei produce mici s ngerri. 2lasticitatea tegumentului fiind pierdut n aceste zone, se produc uor fisuri. *u timpul se poate observa infiltrarea bazei, urmat de proliferarea tumoral a epidermului -de obicei epiteliom spinocelular1. 5 form aparte de /eratoz senil-solar se caracterizeaz prin aderena e!trem a straturilor cornoase care formeaz un adevrat corn cutanat dur, de c iva mm, c teodat de mai muli cm. lungime. *ornul cutanat prezint adesea baza infiltrat, transformat n epiteliom spinocelular. Cratamentul /eratozelor senil-solare. e ci%ie c$irurgical, crioterapie cu azot lic#id< electrocauteri%are, &otocoagulare cu aparate laser, unguent E2UDIG -> fluorouracil1 aplicat local.

!.

RADIODERMITELE CRONICE

Sunt urmarea e!punerii tegumentelor la aciunea razelor ionizante -raze M, raze gama, betaterapie1 n mediu profesional -medici radiologi, muncitori din industria energiei nucleare1 sau n cursul iradierii terapeutice a tumorilor. <adiodermita cronic se manifest prin tegumente atrofice, inegal #iperpigmentate , cu teleangiectazii, realiz nd un aspect poikilodermic. :ielea este uscat, acoperit de scuame #iper/eratozice. Datorit pierderii elasticitii se produc adesea fisuri dureroase care sunt urmate de apariia unor ulcere atone, greu vindecabile. Dup o evoluie de mai muli ani ulcerele vor prezenta margini proeminente, burjonante, moment n care se poate afirma transformarea epiteliomatoas spinocelular, pe baza unui e!amen #istopatologic. Cratament: e ci%ia i acoperirea cu gref a zonei bolnave, crioterapie sau electrocauteri%are. 9. ULCERELE CRONICE

Leziunile ulceroase cronice -ulcere varicoase, ulcere atone n infecii cronice tbc, lues1 malignizate prezint marginile #iperplazice neregulate, baza infiltrat.

E6

".

3ERODERMA -I!MENTOSUM

2ste o afeciune ereditar caracterizat printr-o sensibilitate anormal fa de aciunea razelor solare. <azele ultraviolete solare determin defecte de sintez a +D7-lui. 3n mod normal secvenele nucleotidice anormale sunt reparate de organism pe cale enzimatic prin eliminarea zonei anormale. Culburarea procesului de repara%ie a defectelor de sintez de 0 5 aprute n urma iradierii solare e!plic marea susceptibilitate a bolnavilor cu !eroderma pigmentosum la tumori cutanate maligne. Din fraged copilrie aceti bolnavi prezint tegumentele feei i m inilor mai uscate , cu pigmentaii anormale, cu zone #iper/eratozice i apariia precoce de epiteliome bazocelulare, spinocelulare i melanoame maligne. :rofila!ia tumorilor cutanate maligne impune &otoprotecia riguroas a acestor copii prin evitarea e!punerii la soare i aplicarea sistematic a cremelor fotoprotectoare. Cumorile aprute vor fi tratate c t mai precoce prin e ci%ie radical. ;.LEUCO-LA7IILE Sunt leziuni persistente, de culoare alb ale mucoaselor i semimucoaselor, cu un potenial crescut de malignizare. 3n mod normal epiteliile pavimentoase pluristratificate ale mucoaselor nu se /eratinizeaz. Leucoplaziile prezint o anomalie a epiteliului de la acest nivel, caracterizat prin evoluie spre keratinizare, manifestat clinic prin mucoas ngroat, cu un strat albicios aderent, opalescent la suprafa. Localizarea frecvent a leucoplaziilor. - buza inferioar -la fumtori1 - mucoasa jugal, ndrtul comisurilor bucale -la fumtori1 - mucoasa genital -la femei n climacteriu, la barbai Y pe gland, faa intern a prepuului1. 2volueaz cronic, dup mai muli ani se complic cu fisuri, ulceraii. &nfiltrarea bazei ulceraiilor i proliferarea neregulat a marginilor anun transformarea epiteliomatoas spinocelular. Cratament: crioterapie cu azot lic#id, electrocauteri%are, e ci%ie c$irurgical, &otocoagulare laser, E2UDIG -> fluorouracil1. ;. CICATRICILE

5rice cicatrice are un potenial de malignizare. 'ai frecvent apar tumori maligne pe cicatrici dup lupus vulgar, tuberculoz verucoas, lupus eritematos cronic, arsuri. &niial apar pe cicatrici zone ulceroase care se transform n tumori ulcero-vegetante. =. BOALA BONEN

Se caracterizeaz prin apariia pe tegumentele e!puse razelor u.v. i traumatismelor cronice a unor pete eritematoase, acoperite de scuame alb-glbui. Dup detaarea scuamei rm n zone de tegument eritematos, umed, uneori papilomatos. Leziunea se mrete ncet, evolueaz mai muli -c teodat zeci1 ani. &nfiltrarea i ulcerarea leziunii semnaleaz debutul malignizrii. H$amenul histopatologic confirm diagnosticul. epidermul apare ngroat, cu mugurii interpapilari lrgii, piriformi. Structura normal a epidermului este dezorganizat. Sunt prezente celule de talie mare, cu dublu contur, cu mitoze atipice, cu /eratinizare individual. Stratul cornos este para/eratozic. H) ERI3ROPL.+I. EUEIR.3 2ste localizarea pe mucoase a bolii )oQen. +pare des pe gland i prepu sub forma unor pete eritematoase cu margini bine delimitate, persistente, cu mucoasa purpurie catifelat, de aspect umed, 0lcuit0. Cratament: e ci%ia le%iunii, criocauteri%are, &otocoagulare laser, electro@cauteri%are, E2UDIG -> fluorouracil1.

E> O. BOALA -A!ET MAMAR 6I E3TRAMAMAR

<eprezint o metastaz cutanat epidermotrop a unei tumori maligne a ductului glandei mamare sau sudoripare apocrine. *lasic este descris ca un precancer cutanat, deoarece leziunea cutanat evolueaz ani de zile nainte de apariia tumorii adenocarcinomatoase de duct glandular. B(*l* -*)e. &*&*r.

Debuteaz unilateral la nivelul mamelonului sau areolei, printr-o pat eritematoas bine delimitat, acoperit de scuamocruste eczematiforme D psoriaziforme. :oate fi nsoit de prurit i arsur local. Se e!tinde ncet, ndeprtarea scuamei pune n eviden o suprafa eritemato-e!udativ lucioas, adesea cu mici zone ulcerate. 'alignizarea este prevestit de apariia de noduli subcutanai i retracia mamelonului. H$amenul histopatologic este necesar pentru susinerea diagnosticului. n epidermul ngroat se pun n eviden celule "aget izolate sau n cuiburi -talie mare, lipsa filamentelor de unire cu celulele epidermice, citoplasma clar, nuclei voluminoi, uneori cu dublu contur -dis/eratoz11. Cratament: ma#tectomie. B(*l* -*)e. e?.r*&*&*r.

Se localizeaz n a!ile i perigenito-anal, unde se gsesc glande sudoripare apocrine. <eprezint manifestarea cutanat a carcinomului ductelor acestor glande. *linic i #istopatologic se aseamn cu boala :aget mamar, dar aspectul clinic este adesea camuflat de leziunile intertriginoase din pliuri, de aceea e!amenul #istopatologic este indispensabil pentru diagnostic. CratamentC e ci%ia %onei a&ectate.

CA-. 3V.IC

TUMORILE MALI!NE ALE -IELII

E-ITELIOMUL BA7OCELULAR 2ste o proliferare tumoral originar din celulele bazale ale epidermului i ane!elor sale. 2ste o tumor relativ frecvent, mai ales la brbaii v rstnici, cu tegumente de culoare desc#is. Se localizeaz cu predilecie pe zonele de piele e!puse razelor solare -la agricultori, marinari, n cele ,D4 superioare ale feei1. Cumora este format din mici noduli rotunzi, translucizi -perle bazaliomatoase1, acoperii de epiderm subire prin care se zresc telangiectazii. 7odulii confluai pot forma o mas tumoral nodular. Cumora se poate ulcera central unde apare o crust hematic maronie care s ngereaz la detaare. (orme clinice de epiteliom bazocelular. epiteliom bazocelular nodular epiteliom bazocelular ulcerat epiteliom bazocelular ulcero-vegetant epiteliom bazocelular superficial -pagetoid1. plac eritemato-scuamoas psoriaziform cu margini perlate, frecvent #iperpigmentat, localizare de obicei pe trunc#i, evoluie lent e!tensiv, pn la un diametru de peste $% cm fr s se ulcereze epiteliom bazocelular plan-cicatriceal. placard cu margini perlate, centru cicatricial cu zone ulcerate acoperite de cruste #emoragice, localizat cu predilecie n regiunea frontal. epiteliom bazocelular terebrant. form destructiv ce se e!tinde de la piele spre cartilagii i oase, determin nd mutilri grave -poatedetermina #emoragii fatale, invadare meningeal1.

EE H$amen histopatologic. 3n derm gsim mase tumorale epiteliomatoase bine delimitate, formate dintr-un singur tip de celule, asemntoare ca form i colorabilitate celulelor bazale din epiderm. La periferia maselor tumorale celulele cilindrice se dispun paralel, asemntor elementelor unui gard -0(n palisad01. *elulele tumorii i-au pierdut capacitatea de a se matura i de a se transforma n celule /eratinizate. E,(lu2i* epiteliomului bazocelular este cronic, cu tendin la ulcerare. 7u metastazeaz dar poate avea gravitate prin cretere destructiv -terebrant1, sau prin invadarea unor organe -pleoape1. "rofila$ie. evitarea e!punerii e!cesive la soare, utilizarea preparatelor i mbrcminii fotoprotectoare. Tr*.*&en. 2!tirparea tumorii n totalitate determin vindecarea bolnavului. 3n alegerea metodei de tratament se urmrete cel mai bun rezultat cosmetic. e ci%ia c$irurgical este metoda cea mai indicat

- electroe ci%ia i &otocauteri%area cu laser de *5, se practic n leziunile de dimensiuni mici, unde intervenia este urmat de cicatrici nc estetice. c$imioc$irurgia -metoda 'o#s1 const n aplicarea local de clorur de zinc -cu efect de fi!are a tesutului tumoral1, urmat de e!cizia unui strat din tumor, e!aminat #istopatologic. Se repet operaiunea p n c nd e!amenul #istopatologic arat lipsa esutului tumoral din e!cizat. citostatice locale. ? &luorouracil -2(9D&M1 ungvent, eficient numai n formele superficialeF dezavantaj. recidive frecvente radioterapia practicat frecvent n trecut, azi este indicat la cazurile unde intervenia c#irurgical nu se poate efectua -v rstnici, bolnavi gravi cu alte afeciuni1. 7u se indic la tineri, deoarece radiodermita rezidual compromite rezultatele estetice iniiale.

E-ITELIOMUL S-INOCELULAR 2ste tumor malign a pielii, semimucoaselor i mucoaselor . :e piele este de 4 ori mai rar dec t epiteliomul bazocelular, pe mucoase i semimucoase este forma de cancer cel mai frecvent nt lnit. 2ste o tumor cu malignitate mai mare dec t epiteliomul bazocelular, crete rapid -c teva luni1, invadeaz esuturile nvecinate i metastazeaz frecvent pe cale limfatic. :rovine din celulele spinoase ale epidermului care au evoluie spre /eratinizare dar acest proces este anar#ic. 2ste precedat de stri precanceroase -/eratoze solare, cicatrici, radiodermite, contact prelungit cu gudroane, infecii cu papilomavirusuri tip $E, $I, 4%, 441. E+i.eli(&ul 0+in(celul*r *l +ielii Se localizeaz n special pe fa i dosul m inilor. Debuteaz sub forma unei /eratoze actinice sau cictarici care devin ndurate, cu baza infiltrat, dur, cu esutul perilezional uneori eritematos. Suprafaa tumorii, iniial verucoas, devine n c teva luni proeminent, nodular, cu centrul ulcerat, acoperit de o crust #ematic. 'arginile ulcerului sunt neregulate, dure, ridicate n burelet deasupra pielii sntoase din jur. *u timpul, tumora, care iniial a fost mobil pe planurile subiacente, devine fi!at prin invadarea acestora. E+i.eli(&ul 0+in(celul*r *l &uc(*0el(r La semimucoasa buzelor sau la mucoasa gurii i organelor genitale epiteliomul ncepe ca o fisur, eroziune persistent sau ulceraie uor s nger nd. *ancerul de buz inferioar este precedat de o c#eilit actinic cronic cu buze uscate, scuamoase, fisurate care la un moment dat prezint o nduraie a bazei, cu esuturile infiltrate din care pornete o tumor cu dezvoltare e!ofitic de tip nodular sau o tumor cu cretere endofitic realiz nd o forma ulceroas prin distrugeri tisulare.

EG (orme clinice. epiteliom spinocelular nodular epiteliom spinocelular ulcerovegetant epiteliom spinocelular ulcerat endofitic Stadializarea epiteliomului spinocelular dup S#arpe. stadiul & . tumor sub , cm stadiul && . tumor peste , cm stadiul &&& . tumor H metastaze ganglionare stadiul &=. tumor invadant, destructiv H$amen histopatologic. mase tumorale care invadeaz dermul, formate din celule spinoase atipice -anizocitoz, anizocarie, anizocromie, mitoze atipice frecvente, celule cu /eratinizare individual cu aspecte de dis/eratoz malign, celule 0cu manta0 sau cu contur dublu1 i formare de globi cornoi -aspect de bulb de ceap1 orto- i para/eratozici. :eritumoral se gsete un bogat infiltrat inflamator. &roders clasific epitelioamele spinocelulare din punct de vedere histologic n 6 grade n funcie de proporia celulelor difereniate . gradul &. peste G> O din celule sunt difereniate i evolueaz spre /eratinizare gradul &&. peste >% O din celule sunt difereniate gradul &&&. peste ,> O din celule sunt difereniate gradul &=. sub ,> O din celule prezint difereniere /eratinocitar. *u c t o tumor este mai bine difereniat, cu at t este mai puin agresiv i are un prognostic mai favorabil. E,(lu2i* epiteliomului spinocelular este mai rapid dec t cea a epiteliomului bazocelular. +re tendina s invadeze cartilagiile i oasele subiacente, metastazeaz iniial pe cale limfatic n ganglionii limfatici regionali, ulterior i n alte organe. 'etastazele ganglionare pot ulcera la piele i pot fistuliza.

Cratament: 5biectivul tratamentului const n ndeprtarea complet a tumorii. 'etode terapeutice utilizate. e ci%ie c$irurgical cu controlul #istopatologic al marginii e!cizatului. 3n formele recurente i n regiuni greu abordabile pentru e!cizia larg se aplic c#imioc#irurgia 'o#s electroe ci%ia leziunilor mici radioterapia se indic n formele puin difereniate, cu invadarea osului, cu metastaze formate, la v rstnici. Se folosete metoda *#aoul -radioterapie superficiala cu voltaj redus1 n doz total de I%%%-J%%% r., administrat fracionat -E%% r.Dedin zilnic1 sau radioterapia convenional cu filtru de aluminiu, 4%%% r. total, administrat fracionat. cobaltoterapia - n formele invadante evidarea ganglionilor invadai urmat de iradierea zonei. c$imioterapie cu bleomicina, cisplatin n cazul metastazelor fi!ate, neabordabile c#irurgical

9rmrirea postterapeutic se face la $, E, $, luni, apoi anual > ani, pentru a depista recidivele sau noile localizri, deoarece un bolnav care a prezentat un epiteliom cutanat este predispus la alte localizri de epiteliom . MELANOMUL MALI!N

EI 2ste o tumor malign de gravitate e$ceptional, de origine melanocitar. 2ste mai frecvent la femei, la persoane cu piele de culoare desc#is, 4%->%O din cazuri apar pe leziuni melanice pree!istente, mai frcvent pe nevii pigmentari displazici, dup diverse traumatisme, cel mai frecvent dup e!puneri brutale la razele solare. Se descriu 6 tipuri clinice de melanom malign. &el*n(& e?.en0i, @n 0u+r*f*2 -forma cea mai frevent1. Lonele de predilecie sunt. trunc#iul la brbat i gambele la femei. 3ncepe ca o leziune macular pigmentat uor supradenivelat, cu margini neregulate i #alou eritematos. :igmentaia este neuniform, cu nuane de negru, maro, albstrui i rou. 9nele zone ale leziunii i pierd pigmentaia n timp ce leziunea se e!tide periferic 0n pat de ulei0, mrindu-i dimensiunile orizontale. *reterea 0vertical0 cu apariia de noduli tumorali este un semn de prognostic grav. &el*n(& +e &el*n(1 Du'reuil/ apare la v rstnici, are aspect similar cu forma precedent, evolueaz ani de zile mai ales pe zonele e!puse razelor solare. Cransformarea melanozei premaligne Dubreuil# n melanom agresiv se anun prin apariia de noduli i ulcera%ii. &el*n(&ul n(dul*r este o form mai grav dec t cea e!tensiv n suprafa. +pare ca un nodul pigmentat care s ngereaz uor, de culoare neuniform neagr-albstruie, uneori cu #alou pigmentar.

2!ist i forme de &el*n(& *cr(&ic, c nd celulele tumorale nu au capacitatea de a sintetiza pigmentul melanic. &el*n(&ul *cr*l -palmoplantar, pe degete i subung#ial1.

H$amen histopatologic. Dermul este invadat de celule tumorale grupate n cuiburi, av nd o mare variabilitate de form, dimensiune, cu atipii i monstruoziti nucleare. La nivelul jonciunii dermoepidermice se observ o intens activitate jonctional anar#ic -cuiburi de celule melanocitare ptrund n epiderm pe care l dezorganizeaz1. 5ivelele de invazie dup ;lark. stadiul &. invazie e!clusiv epidermic stadiul &&. invazie discontinu a dermului papilar stadiul &&&. invazie continu a dermului papilar stadiul &=. invazia dermului reticular stadiul =. invazia #ipodermului 6ndicele &reslo'. arat grosimea ma!im a tumorii, msurat n mm. de la stratul granulos. Stadializarea interna%ional a melanomului malign. stadiul &. tumor primitiv stadiul && a. metastaze cutanate n tranzit n vecintatea tumorii sau a cicatricii poste!cizionale stadiul && b. metastaze ganglionare regionale stadiul &&&. metastaze la distan. Hvolu%ia melanomului este capricioas. De obicei evolueaz grav, are tendin la metastazare generalizat pe cale sanguin si limfatic determin nd decesul prin metastaze #epatice, pulmonare, cerebrale, osoase, renale. Sunt citate i cazuri cu evoluie lent i c#iar remisiuni spontane -imunitate antitumoral1. Tr*.*&en.ul este n funcie de stadiul bolii. n stadiul & se indic e ci%ia c$irurgical larg cu margini de siguran de $-4 cm n funcie de indicele )resloQ, n profunzime e!cizia se ntinde p n la fascieF adesesa se practic evidarea ganglionar profilactic. n stadiul && se practic evidarea ganglionilor invadai i se adaug c$imioterapia antitumoral i eventual provocarea de $ipertermie de 4J-6% grade *.

- n stadiul &&& se aplic c#imioterapia cu D3I*, vinbla#tin, ci#platin.

EJ 9nii practic i&un(.er*+i* intratumoral cu C(rine'*c.eriu& +*r,u& sau BC!, administare de le,*&i0(l -D2*+<&S1 sau i1(+rin(0in. Se fac ncercri de tratament cu interferon, anticorpi monoclonali ndreptai mpotriva unor receptori de pe suprafaa celulelor tumorale, preparare de vaccinuri cu antigene tumorale. <adioterapia nu are eficien n melanom, deoarece tumora este radiorezistent. BOALA GA-OSI AAN!IOSARCOMATO7A MULTI-L 5EMORA!ICB. 2ste o afeciune tumoral multicentric, caracterizat printr-o proliferare angiofibroblastic care realizeaz la nivelul pielii o erupie situat la e!tremiti, cu plci angiomatoase infiltrate, neregulate, cu formaiuni nodulare proeminente. 9lterior se formeaz edeme persistente ale e!tremitilor -elefantiazis /aposian1. Leziunile cutanate pot coe!ista cu leziuni similare n orice organ. +feciunea evolueaz cronic 4-$> ani sau c#iar mai mult. +ctualmente se disting 4 forme de boala ;aposi. f(r&* e+ide&ic -sidatic1. la tinerii cu S&D+, cu leziuni n numr mare dispuse pe tot corpul, cu evoluie grav din cauza imunodeficienei ne0id*.ic clasic. la v rstnici, cu evoluie lent, cu leziuni pe e!tremitile membrelor. ende&ic *fric*n 4 la negrii tineri fr S&D+ Cratament. radioterapie e!cizia leziunilor nodulare izolate citostatice interferoni

INDE3 +
acantoza...................................................................................G acid boric...............................................................................$I acid fusidic............................................................................$I acitretin..................................................................................>G acneea c#eloidian a cefei,.....................................................$J acnitis....................................................................................,$ +*<5D2<'+C&C+ :+:9L5+SZ K&+75CC& - *<5SC&>I +*C&75'&*5L+................................................................$E acSclovir................................................................................,G alopecie \...............................................................................4% amfotericina ).......................................................................$> amitriptilin...........................................................................,I amorolfina.............................................................................$4 anato!in stafilococic...........................................................$J +ngioedemul ereditar............................................................4I apocrin.....................................................................................> +<* -+&DS-related comple!1...............................................4> astemizol................................................................................4I +trofia.....................................................................................J +trofia alb 'ilian..................................................................J augmentin..............................................................................$J autoanticorpii antinuclear......................................................6E +utoimunitatea......................................................................66 benzoat de benzil...................................................................,4 )&L?+<L&+L+....................................................................,6 blenoragie..............................................................................4, boala )oQen............................................................................G boala Darier.............................................................................G )5+L+ D+<&2<.................................................................E% )oala de 'eleda....................................................................E% )5+L+ 7&*5L+S-(+=<2.................................................46 )oala :aget............................................................................E> )5C<&5'&*5'..................................................................E4 )roders..................................................................................EG )ula -flictena1..........................................................................I

*
*andidoza \............................................................................$6 capsaicin..............................................................................,I cefale!ina..............................................................................$J ceftria!on...............................................................................46 celule Langer#ans....................................................................6 celulele L2.............................................................................6E *2L9L&C+ 2<&L&:2L5&DZ................................................$G *ercarii..................................................................................,6 cetirizin................................................................................4I *#eilita angular....................................................................$6 *?2L5&D2...........................................................................E, c#imioc#irurgia -metoda 'o#s1.............................................EE c#inolone...............................................................................,, *?&SC2L2 2:&D2<'&*2...................................................E, *#lamSdia trac#omatis..........................................................46

)
bacitracin.............................................................................$I balanopostita candidozic......................................................$6 )+C<+(27..........................................................................$4

G%
*ianoza....................................................................................G *icatrici...................................................................................J cicatrici radiare peribucale.....................................................4$ ciclopiro!olamina..................................................................$4 ciclosporina...........................................................................>G cignolin..................................................................................>E cipro#eptadina.......................................................................4J circinat...................................................................................$% *itodiagnosticul Czan/..........................................................>% *L+<&C&7............................................................................4I *L+=9S&7...........................................................................,E clofazimina............................................................................,, cloramina )...........................................................................$I cloroc#in................................................................................6> clotrimazol.............................................................................$> comple!e imune.....................................................................4G *57D&L5+'2L2 +*9'&7+C2.......................................,> condilomatoza gigant )usc#/e - L@Qenstein.......................,> *57D&LN7..........................................................................,E *ongestia.................................................................................E corimbiform...........................................................................$% corion......................................................................................6 coriza sifilitic.......................................................................4$ creatin fosfo/inaza *:;,.......................................................6J crioterapie cu azot lic#id -.....................................................,E *ruste......................................................................................J *9C&S L+M+.......................................................................E$ epidermodisplazia veruciform..............................................,> 2pidermoliza buloas.............................................................E% 2piteliomul spinocelular........................................................EE ergosterol...............................................................................$4 eritem polimorf minor............................................................>J 2ritemul indurat )azin...........................................................,$ 2<&C2'9L :5L&'5<(......................................................>J eritrasma................................................................................$, eritrodermia descuamativ Leiner-'oussout.........................6$ 2ritrodermia i#tioziform......................................................E% 2<&L&:2L..............................................................................$G 2<&L&:2L5&D.......................................................................$I erupii lupus-li/e....................................................................66 2rupiile cutanate...................................................................$% 2scara......................................................................................J estiomen................................................................................46 etambutol...............................................................................,, 2!coriaia................................................................................J 2!ocitoza.................................................................................E 2M5D2<&L...........................................................................$4 2!ulceraia...............................................................................J

(
fagedenic...............................................................................,J famciclovir............................................................................,G (avus.....................................................................................$$ fibrele de colagen....................................................................6 fibrele de reticulin..................................................................6 fibrele elastice..........................................................................6 (&)<5'................................................................................E4 fimoza....................................................................................,J (isura.......................................................................................J (lictenizarea............................................................................E (luconazol.............................................................................$4 (luorocitozina........................................................................$> fluorouracil............................................................................,E foscarnet................................................................................,G (9<97*9L.........................................................................$J furuncul antracoid -carbuncul1...............................................$J furunculoza............................................................................$J

D
D-penicilinamina...................................................................6I danazo...................................................................................4J D+:S57+............................................................................,, Dermatita atopic...................................................................6% D2<'+C&C+ ?2<:2C&(5<'+ D9?<&7K - )<5*[.....>$ dermatita livedoid i gangrenoas 7icolau...........................66 dermatita seboreic................................................................4E D2<'+C5(&)<5'............................................................E, dermatofii.............................................................................$% D2<'+C5'&5L&C+...........................................................6I Dermografism........................................................................4I D2<'5=+C2......................................................................6, D2<'9L................................................................................6 Deeuri cutanate......................................................................J desmogleine...........................................................................>% desmosom................................................................................6 Dietilsulfona..........................................................................,, D&(L9*+7...........................................................................$4 D&:<5:?5S.........................................................................6, Dis#idroza.............................................................................6$ dis/eratoza...............................................................................G

K
K275D2<'+C5L2............................................................>J gluten.....................................................................................>$ Koma tuberculoas................................................................,$ Komele....................................................................................I K575<22+.........................................................................4, Kranulomul de piscin...........................................................,, Kriseofulvina.........................................................................$4 gudroane................................................................................>E

2
eccrin.......................................................................................> econazol.................................................................................$> 2*C&'+................................................................................$G 2*C&'+ *57C+K&5S9'..................................................,I 2czema fisurar -craXuel], asteatozic1.................................6$ eczema microbian paratraumatic..........................................6$ 2czema numular..................................................................6$ eczema varicoas...................................................................6$ 2*L2'2 27D5K272.........................................................6% 2*L2'2 2M5K272...........................................................4J 2demul....................................................................................E edemul angioneurotic [uinc/e..............................................4G 2(&C+<D..............................................................................4, 2(9D&M................................................................................E6 elefantiazis.............................................................................$I 2L5*5'..............................................................................6, endotelita balonizant..............................................................E

?
#emidesmosom........................................................................6 ?2<:2S S&':L2M..............................................................,E ?2<:2S9L K2SC+C&57&S................................................>, ?erpesul recurent...................................................................,G #e!aclorciclo#e!an -lindan....................................................,4 ?&D<+D27&C+ S9:9<+C&=Z -?&D<5S+D27&C+1......$J ?&D<+D275+'2...............................................................E, ?&:5D2<'9L.......................................................................6 ?&SC+D&7............................................................................4I #olocrin...................................................................................>

&
&#tioza vulgar.......................................................................E% &':2C&K5............................................................................$G imunofluorescena direct......................................................6> &ntertrigo candidozic..............................................................$6 &7C2<C<&K5 SC<2:C5*5*&*.........................................$G &traconazol.............................................................................$4

G$
;2<+C5+*+7C5'9L......................................................E, ;eratodermia palmoplantar..................................................E% /erato#ialin............................................................................6 ;2<+C5L2L2 S27&L-S5L+<2........................................E4 ;erion celsi...........................................................................$$ ;etoconazol...........................................................................$4 7&L5<+L.............................................................................$4 7odoziti................................................................................I 75D9L&& '9LKZC5<&L5<.............................................,I

5
57&*5'&*5L2...................................................................$, 5<(.......................................................................................,I ortoergic................................................................................4J 5S:2M&7..............................................................................$J o!acilina................................................................................$J

L
L+'&S&L...............................................................................$4 lanugo......................................................................................> laringita sifilitic....................................................................4$ L+<=+ '&K<+7S..............................................................,4 L2 profund............................................................................6> lepra \.....................................................................................,, lepra lepromatoas.................................................................,, lepra tuberculoid..................................................................,, L29*5:L+L&&.....................................................................E6 levuri.....................................................................................$% Lic#enificarea..........................................................................I L&*?279L :L+7................................................................>I L&'(5K<+79L5'+C5L+ =272<&+7Z.......................46 lindini....................................................................................,4 L5*+*5<C27 C+<...........................................................6, L5*2<NL............................................................................$4 L5*5&D................................................................................6, loratadin...............................................................................4I L95C2SC.............................................................................,J lupus plan..............................................................................,% lupus tumidus........................................................................,% L9:9S9L 2<&C2'+C5S *<57&*...................................66 L9:9S9L 2<&C2'+C5S S&SC2'&*................................6> Lupusul vulgar.......................................................................,%

:
pduc#i lai............................................................................,4 palisad..................................................................................EE :+:&L5'+=&<9S9<& 9'+72.........................................,> :apule......................................................................................I papuloza boQenoid..............................................................,> parafimoza.............................................................................,J para/eratoza............................................................................G parapsoriasisul n picturi......................................................>G parapsoriasisul n plci..........................................................>G :+<57&*?&+ '&*<5)&+7Z............................................$J :ediculoza capului.................................................................,4 :ediculus #ominis..................................................................,4 :2'(&K5&D9L )9L5S......................................................>, :emfigus foliaceu..................................................................>% :emfigus vegetant.................................................................>% :emfigusul cronic familial.....................................................>% :emfigusul seboreic...............................................................>% :2'(&K9S9L =9LK+<.....................................................6J :emfigusuri paraneoplazice...................................................>% peri terminali...........................................................................> pigment #emosiderinic.............................................................G :&'+(9*&7.........................................................................$> pirazinamida..........................................................................,, :&C&<&+S&S9L <9)<+ :&L+<...........................................>G :&C&<&+S&S9L =2<S&*5L5<............................................$> :&C&<&+L&S9L <5L+C K&)2<C........................................>G :itSrosporum,........................................................................$> :laca urticarian......................................................................I :neumocistis carinii...............................................................4E podofilina..............................................................................,E polimi!in..............................................................................$I porfiria eritropoetic congenital.........................................>6 porfiria acut intermitent......................................................>6 :5<(&<&+ *9C+7+CZ C+<D&=Z....................................>4 porfiria variegata...................................................................>6 :recancerele cutanate.............................................................E4 prostatita gonococic.............................................................44 protoporfiria eritropoetic.....................................................>6 prurigo strop#ulus..................................................................6, pseudofilament......................................................................$% pseudo#ife.............................................................................$4 pseudoparalizia :arrot...........................................................4$ :S29D5M+7C5'9L 2L+SC&*........................................E$ psoriasis.................................................................................>> :soriasis artropatic.................................................................>E psoriasis inversat...................................................................>> :soriasisul eritrodermic.........................................................>> :soriasisul pustulos................................................................>> :urpura....................................................................................G :ustule.....................................................................................I :9=+....................................................................................6,

'
maculae caeruleae..................................................................,4 mrgritrel...........................................................................$6 'atricea ung#iei......................................................................> melanodermia vagabonzilor...................................................,4 melanom acromic..................................................................EI melanom e!tensiv n suprafa...............................................EI melanoz Dubreuil#...............................................................EI 'etotre!at.............................................................................>G 'iaza cutanat.......................................................................,6 '&*2C5'9L.......................................................................$E 'icrosporia...........................................................................$$ '&7C2L5L...........................................................................,6 '5LD+'&7.........................................................................4, molluscum contagios...............................................................G '5LL9S*9' *57C+K&5S9'........................................,I muguet...................................................................................$6 mupirocin..............................................................................$I

7
naftifina.................................................................................$4 natamicina.............................................................................$> necrobioz...............................................................................E necroza fibrinoid....................................................................E 7elson...................................................................................4, neomicin..............................................................................$I 725C&K+S57.....................................................................>G neurodermit circumscris.....................................................6% nev Sutton..............................................................................E$ nevi compui..........................................................................E$ nevi joncionali......................................................................E$ 7evii fr celule nevice.........................................................E$ 7evii nevocelulari..................................................................E$ nevii pigmentari.......................................................................G 7evul spilus...........................................................................E$ nistatin...................................................................................$> 7ivelele de invazie dup *lar/..............................................EI

<
<+D&5D2<'&C2L2 *<57&*2..........................................E4 <eacia Uarisc#-?er!#eimer...................................................4, <eacii anafilactice................................................................4E <eacii citoto!ice...................................................................4E <eacii de #ipersensibilitate nt rziat....................................4G

G,
reacii de tip eczem..............................................................4G reacii de tip tuberculinic.......................................................4G retrovirus limfotrop................................................................4> <ifampicina...........................................................................,, <odilemid..............................................................................,I rozeola sifilitic.....................................................................4% Cinea manuum.......................................................................$, Cinea pedis............................................................................$, tonofilamente...........................................................................6 C:?+....................................................................................4, Creponema pallidum..............................................................,J triada ?utc#inson...................................................................4$ triada <amseS-?unt...............................................................,I Cricofiia................................................................................$$ Cuberculi.................................................................................I C9)2<*9L&D2...................................................................,$ Cuberculide papulonecrotice..................................................,$ Cuberculoza verucoas..........................................................,% C9)2<*9L5L2 *9C+7+C2 :<&'&C&=2.......................,% C9)2<*9L5L2 *9C+7+C2 C&:&*2...............................,% C9)2<*9L5L2L2 *9C+7+C2 D2 <2&7(2*"&2..........,% tuberculul anatomic1..............................................................,$ C9'&L57............................................................................6, Cumoarea.................................................................................I

S
sarcomul ;aposi....................................................................4> Sarcoptes scabiei...................................................................,, S*+)2M...............................................................................,4 S*+)&+................................................................................,, scabia nodular......................................................................,4 scabia norvegian..................................................................,4 scalen.....................................................................................$4 sclerodermia -morfee1 n plci...............................................6G S*L2<5D2<'&+ L5*+L&L+CZ......................................6G Scrofuloderma.......................................................................,$ Scuame....................................................................................J semnul +uspitz......................................................................>6 semnul Dennie-'organ.........................................................6% semnul Kottron......................................................................6J semnul ;@bner......................................................................>> semnul 7i/ols/S....................................................................6J semnul spermanetului...........................................................>6 serpiginoase...........................................................................$% sfacel.......................................................................................J sicozis micotic.......................................................................$$ Sicozis stafilococic................................................................$I S&D+.....................................................................................4> S&(&L&S *57K27&C+L.......................................................4$ S&(&L&S9L C2<"&+<...........................................................4% sifilomul primar.....................................................................,J sindrom LSell........................................................................66 sindromul *<2SC.................................................................6I S&7D<5'9L 2?L2<S-D+7L5S......................................E$ siringom.................................................................................E, S:5<+75M.........................................................................$4 S:5<5C<&*5L+.................................................................$E stafilococia malign a feei....................................................$J SC+'&*&7+.........................................................................$> Stomatita candidozic............................................................$6 stratul disjunct.........................................................................6 sQimmers itc#........................................................................,6

9
9lceraia..................................................................................J ulcerul tuberculos..................................................................,$ 9LC<+L+7.........................................................................6, 9rticaria colinergic..............................................................4I urticaria pigmentar...............................................................4G urticarie pigmentat...............................................................4G

=
=+**&7+<2+ )*K...........................................................,$ =D<L....................................................................................4$ =egetaia.................................................................................I =2K2C+"&& =272<&272...................................................,> vellus.......................................................................................> veruci plane juvenile..............................................................,> veruci plantare.......................................................................,> =2<9*&L2 S2)5<2&*2....................................................E, verucozitate.............................................................................I =ezicula...................................................................................I vezicul perlat......................................................................,, =eziculizaia............................................................................E =5L57 +.............................................................................6, =ulvovaginita candidozic....................................................$6

M
M2<5D2<'+ :&K'27C5S9'........................................E6

C
terbinafina..............................................................................$4 terfenadin.............................................................................4I tiabendazol............................................................................,6 Cinea barbae..........................................................................$$ C&72+ *+:&C&S...................................................................$$ Cinea corporis........................................................................$$ Cinea cruris............................................................................$, tinea faciei.............................................................................$$

L
zblu.................................................................................$6 L57+ L5SC2<....................................................................,G

ancrul dur.............................................................................,J

R
R+7*<9L '5+L2.............................................................46 Rancrul tuberculos.................................................................,%

anului acarian......................................................................,,