DIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR CUTANATE

 Examinarea bolnavului vizează obţinerea maximului de informaţii – cât mai obiective,

legate de boală, teren, factorii declanşatori, condiţii de apariţie, etc.
 Informaţii se obţin prin:
 o analiză atentă şi aprofundată a modificărilor organului cutanat =
Examenul local / dermatologic
 Probe clinice ® semnele clinice
 Anamneză – mod de debut, evoluţie, terapia utilizată anterior; aşezarea
manifestărilor cutanate în context personal, familial şi mediu
 Examinări paraclinice
 dintre toate acestea se detaşează prin multitudinea de date pe care le oferă analiza directă a
ansamblului de modificări cutanate care apar ca urmare a unei agresiuni interne sau
externe.

EXAMENUL DERMATOLOGIC / EXAMENUL LOCAL

 reprezintă cea mai importantă etapă a diagnosticului dermatologic, datorită
posibilităţii de obţinere de informaţii obiective, fără a interpune între noi şi
*boală* elemente ce pot distorsiona *mesajul*.
 furnizează informaţii obiective, brute, nedistorsionate, nefiltrate şi
neinterpretate.
 de preferat, efectuată fără a porni cu idei preconcepute. Orice afecţiune
dermatologică poate fi prezentă.
A! Se va examina întregul organ cutanat (obligatoriu întreaga erupţie)
A! Foarte rar bolnavul se prezintă în perioada de stare definită printr-o erupţie
caracteristică neinfluenţată de alţi factori, tratamente anterioare, etc.

ETAPELE EXAMENULUI DERMATOLOGIC

 Vizualizarea erupţiei
 Inventarierea leziunilor elementare
 Ierarhizarea leziunilor elementare
 Analiza fiecărui tip de leziune elementară
 Stabilirea raportul dintre leziuni
 Prezenţa simptome şi caracterul lor
 Ordinea de apariţie a leziunilor - Cronologie
 Evoluţia erupţiei

17
Dermatologie şi Venerologie – Note de curs

 Starea mucoaselor
 Starea anexelor

 Vizualizarea erupţiei
 presupune evidenţierea întregii erupţii cutanate
 CI – examinarea sectorială.
 A! Erupţia se analizează dinspre periferie spre centru
- la periferia erupţiei există elemente solitare care-şi păstrează caracteristicile
- modificările cutanate din centrul erupţiei sunt cel mai adesea rezultatul
confluării sau al suprapunerii mai multor tipuri de leziuni
 Inventarierea tipurilor de leziuni elementare
 afecţiunile dermatologice se pot grupa din punct de vedere al tipului de leziuni
elementare care definesc erupţia (afecţiuni eritematoase, eritemato-scuamoase,
buloase, etc)
 prezenţa sau absenţa unei leziuni elementare orientează atenţia şi diagnosticul spre
un alt grup de afecţiuni
 Ierarhizarea leziunilor elementare
 leziunile elementare primitive (care apar ca reacţie directă la agresiune)
 leziuni elementare secundare (rezultatul transformării suferite de leziunile
primitive)
 A! afecţiunile cutanate se definesc prin leziunile elementare primitive
 A! acelaşi tip de leziune uneori poate fi primitivă, alteori secundară
 Analiza fiecărui tip de leziune elementară
 Număr
 unice
 multiple
 Dimensiuni
 punctiforme
 pete - diametru sub 1 cm
 plăci – diametru între 1 şi 10 cm
 placarde – diametru peste 10 cm
 cu tendinţă de generalizare – presupune existenţa de zone de
tegument indemn
 generalizate – cuprind întreaga suprafaţă cutanată
 Distribuţie
 grupate – papulo-vezicule grupate → eczema papulo-
 veziculoasă
 diseminate – papulo-vezicule diseminate → prurigo-uri
 liniare – lichen plan
 în împuşcătură de alice – sifilis terţiar
 zoniformă – dispoziţie în bandă
 serpiginoasă – cu evoluţie rapidă - larva migrans, cu evoluţie
lentă - sifilis terţiar, lupus tuberculos
 Localizare
 specificarea teritoriului anatomic afectat
 localizări de elecţie pentru fiecare afecţiune
- psoriazis – coate, genunchi, reg. sacrată, scalp
- lichen plan – faţa antero-internă a antebraţ, gambe, reg. lomba-
ră, muc. jugală
- ulcer venos de gambă – faţa postero-internă a gambei
- ulcer arterial de gambă – faţa antero-externă a gambei
 frecvent funcţionează ca un element orientativ (incorect) de
diagnostic diferenţial

 Simetrie
 localizările unilaterale – determinate de factori exogeni, locali
sau
regionali
 localizari bilateral- simetrice - determinate de factori endogeni
A! – factori exogeni ce acţionează bilateral
 Margini
 se referă la modul cum se face trecerea din zona afectată în zona
indemnă
 bine delimitate – trecerea este bruscă - eczeme de contact,
psoriazis
 rău delimitate – trecerea este gradată, leziunea se pierde în
egumentul indemn - eczeme microbiene,
eczematide, etc
 Contur / Formă
 poligonal - papule poligonale = lichen plan
 rotund – aspect numular - psoriazis numular, eczema numulară
 segmente de cerc / arciform – arcuri de cerc - intertrigo-uri
 serpiginos - şerpuitor
 micropoliciclic / dantelat - eczema micotică

19
Dermatologie şi Venerologie – Note de curs

 policiclice – circinate - intertrigo candidozic

 cercuri concentrice - ţintă de tir, cocardă
- eritem în cocardă = eritem polimorf
 sinuos – eritem sinuos de ordinul mm – scabie; de ordinul cm
- larva migrans
 reproduce imaginea diferitelor obiecte - eczema de conact
 în halou – dispoziţie inelară în jurul unei alte leziuni sau a unei
zone de tegument indemn - haloul inflamator
 Nivelul / Înălţimea leziunii
 în planul organului cutanat – doar modificări de coloraţie
 subminate din planurile pielii
- cu persistenţa continuităţii – datorată reducerii numărului
de elemente constitutive ale pielii – atrofii
- existenţa soluţiilor de continuitate – caz în care trebuie
menţionată adâncimea şi aspectul fundului leziunii
 reliefate din planul organului cutanat
- datorate unui surplus de substanţă (caz în care se poate aprecia
natura surplusului de substanţă prin evaluarea consistenţei
leziunii)
 Consistenţă
 apreciată prin palpare bidigitală,
 elastică – edeme
 plastică - semnul godeului – edeme de etiologie renală
 crescută = induraţie
- papiracee - epiteliom bazocelular, boala Paget, boala Bowen
- cartonoasă – sclerodermie, dermatomiozită
- lemnoasă – actinomicoză, eritem indurat Bazin
 Suprafaţă
 catifelată - urticarie, edeme
 rugoasă, aspră - hiperkeratoză
 netedă - edeme
 conopidiformă / mamelonată - vegetaţii veneriene
 Luciu
 crescut -edem, ten seboreic, atrofie epidermică
 translucid - epiteliom bazocelular, moluscum contagiosum
 Culoare
  normocromă – doar modificarea arhitecturii -veruci
 hipercromă
- hiperpigmentaţii melanice
- hiperpigmentaţii purpurice
- depuneri de substanţe exogene la nivelul pielii
 hipocromă - pitiriazis alb al feţei, pitiriazis versicolor
 acromă - vitiligo
 roşie - eriteme
 Raportul dintre leziuni
 Afecţiunile eritemato-scuamoase:
 Psoriazis
 scuamele acoperă eritemul lăsând la periferie un chenar
eritematos neacoperit de scuame - *chenar eritematos Woronoff*
 Eczematide
 scuamele acoperă întreaga suprafaţă a eritemului depăşind
marginea acestuia, dezvoltându-se şi în zona indemnă
 Pitiriazisul rozat Gilbert
 eritemul este acoperit de o peliculă foarte fină de scuame
pitiriazi-forme mai bine reprezentate la periferia acestuia, unde
alcătuiesc un guleraş scuamos
 Sifilide eritemato-papuloase
 papulele eritematoase prezintă la periferie un guleraş scuamos
*guleraşul lui Biett*
 Micoze
 scuame aparent implantate la marginea eritemului
 Simptome şi caracterul lor
 se apreciază prin intermediul reacţiilor pe care le determină
 prurit → grataj → escoriaţii (cruste hematice) liniare şi paralel
 durere → poziţie antalgică, protecţia segmentului de membru
 Durere cu caracter pulsatil = streptodemii de virulenţă
 Prurit cu caracter nocturn şi familial = scabie
 Durere a membrelor accentuată în poziţie declivă = arteriopatii
 Durere accentuată în ortostatism = insuficienţă venoasă
A! pruritul recunoaşte o exacerbare vesperală, la căldură, după consumul alimentelor
fierbinţi şi a băuturilor alcoolice şi în stari de agitaţie şi emoţii, în majoritatea
afecţiunilor cutanate

21
Dermatologie şi Venerologie – Note de curs

 Cronologia instalării leziunilor elementare şi a simptomelor

subiective
 apariţia în ordinea durere → eritem → vezicule → bule/pustule - este
definitorie pentru zona zoster
 importantă în cazul unor eczeme piodermizate (prurit urmat de durere)
sau a unor piodermite eczematizate (durere urmată de prurit)
 Evoluţia erupţiei
 fixă – a debutat şi persistă cu aceeaşi localizare
 evoluţie excentrică (săptămâni), în pată de ulei - micoze
 concentrare - sifilis secundar, sifilis terţiar
 regresie / remisiune spontană
– A! nu întotdeauna traduce vindecarea bolii - sifilis
 existenţa perioadelor fără manifestări clinice - psoriazis,
dermatita atopică
 evoluţie ciclică anuală – pitiriazis versicolor, lichen plan,
psoriazis
 Starea mucoaselor
 coexistenţa leziunilor la nivelul mucoaselor - pemfigus, lichen plan, etc.
 debutul leziunilor la nivelul mucoasei bucale - frecvent în pemfigus
 Starea anexelor – unghii, fire de păr

SEMNE CLINICE
 Semnul Koebner
 reproducerea leziunilor caracteristice unei afecţiuni pe zonele de traumatism
dispoziţie liniară – psoriazis, lichen plan
 Semnul Nicolski
 decolarea epidermului printr-o manevră de presiune digitală. Demonstrează
friabilitatea legăturilor intercelulare - pemfigus, sdr. Lyell
 Semnul spermanţetului
 evidenţierea caracterului multistratificat al scuamelor prin apariţia unei
dungi albe pe linia de grataj a leziunii de psoriazis
 Semnul Auspitz – al hemoragiei punctiforme
 evidenţierea unei mici hemoragii *punctiforme* după îndepărtarea
peliculei decolabile odată cu îndepărtarea scuamelor. Evidenţiază alungirea
papilelor dermice, *mult ascensionate* în raport cu suprafaţa epidermului
 Gratajul metodic al lui Broq
  evidenţierea caracterului multistratificat al scuamelor din psoriazis prin
îndepăratrea succesivă a straturilor de scuame cu jutorul unei lame de sticlă -
psoriazis
 Vitropresiunea
 evidenţierea unui aspect de jeleu de mere după dispariţia eritemului, prin
exercitarea unei presiuni cu o lamă de sticlă pe suprafaţa leziunilor - tuberculii
tbc şi sifilitici (corespunzător stadiului de ramolire a acestora)
 Mnemodermia Jacquet
 apariţia de leziuni de lichen plan sau psoriazis pe o zonă traumatizată
înainte de apariţia primelor manifestări clinice ale bolii
 Testul Jadassohn
 apariţia de noi leziuni eritemato-veziculoasă la administrarea locală de iod
- dermatita herpetiformă Duhring-Brocq
 Dermografismul
 apariţia unei leziuni eritemato-edematoase la locul fricţiunii tegumentului
cu un obiect dur - urticarie

ANAMNEZA
 trebuie să răspundă la câteva întrebări – debutul, evoluţia şi măsuri
terapeutice utilizate
A! frecvent - pacientul (aşa-zisul *aliat* în lupta cu boala) reprezintă, după lipsa
cunoştinţelor, cel mai important factor de eşec în diagnosticul şi terapia afecţiunii
A! cel mai adesea bolnavul nu poate, nu ştie sau nu vrea să descrie exact debut,
evoluţie
 de preferat efectuată după examenul clinic obiectiv, care permite o
orientare spre un grup de afecţiuni posibile – definite prin leziunile elementare, dar
mai mult sau mai puţin probabile
 vizează obţinerea unor informaţii suplimentare:
- legate de erupţia prezentă
- condiţii de apariţie
- evoluţia bolii
- tratamente anterioare şi eficacitatea acestora
A! Nu ne interesează diagnostice anterioare ale aceleiaşi afecţiuni
A! Stabilirea *vechimii* afecţiunii ( încadrarea în grupa afecţiunilor acute sau cronice)
este recomandabil să se facă pe baza unor elemente obiective – nuanţa eritemului,
prezenţa lichenificării, a hiperpigmentaţiei, etc.
- legate de teren şi antecedentele personale
- vizează conturarea unui anumit tip reactiv, constituţional
- legate de antecedentele heredo-colaterale
A! Informaţiile obţinute în urma anamnezei se impun a fi verificate, susţinute prin elemente

23
Dermatologie şi Venerologie – Note de curs

obiective
A! Caracterul puternic relativ al informaţiilor obţinute prin anamneză în cazul ITS

EXAMINĂRI PARACLINICE
 Examenul Micologic. Bacteriologice: Parazitologic.
 evidenţiază prezenţa microbilor, ciupercilor şi paraziţilor, care pot constitui
cauze ale afecţiunilor cutanate sau pot complica aceste afecţiuni fiind frecvent
cauza eşecurilor terapeutice
 este indicat să se realizeze în special în cazul ITS pentru a identifica atât totali-
tatea germenilor implicaţi cât şi sensibilitatea acestora – antibiogramă,
fungigramă
 Examenul cu lampa Wood
 examinare într-o cameră obscură cu o sursă de radiaţii ultraviolete (Lampa
Wood). Util în tulburări de pigmentare, evidenţierea rozeolelor sifilitice,
depistarea porfirinelor în urină, etc.
 la examenul microscopic cu lampa Wood se evidenţiază prezenţa şi aspectul
sporilor în pilomicoze

 Citodiagnosticul (Tzanck)
 prin recoltarea celulelor de pe fundul unei leziuni elementare cu conţinut lichid
şi examinarea lor la microscop, prin prepararea unui frotiu.
 Examenul histopatologic
 studiul structurii histologice al leziunilor cutanate, după recoltarea unui
fragment de piele.
 Tehnici de imunodiagnostic
 Imunofluorescenţă
- depistarea şi localizarea depozitelor de imunoglobuline sau comple-
ment la nivelul pielii
- directă – antigenul este pus în contact cu serul specific fluorocromat
- indirectă – prin utilizarea prealabilă a unui suport antigenic pe care se
fixează antigenul de cercetat
 Imunotransfer
- seperarea proteinelor cutanate prin electroforeză, pe baza greutăţii lor
moleculare
 Imunomarcarea
- vizualizarea anticorpilor specifici, prin reacţie enzimatică
 Dermatoscopia
 sin. epiluminiscenţa microscopică / diascopia mărită
 metodă neinvazivă de diagnostic in vivo a leziunilor pigmentare ale pielii
 permite vizualizarea structurilor cutanate de la suprafaţa şi din imediata
vecinătate a acesteia
 metoda foloseşte imersia în ulei
 presupune o semiologie specifică, ce se corelează cu aspecte
histopatologice
 coloraţia din planul dermatoscopic
- negru – pigment melanic în stratul cornos / epiderm superficial
- brun – pig. melanic în epiderm profund/joncţiunea dermo-epider.
- gri – pig. melanic / melanofage în dermul superficial
- albastru – pig. melanic în epidermul mijlociu şi profund
- roşu – neovascularizaţie, vase dilatate, sufuziuni vasculare
- alb – regresie cu fibroză şi cicatrizare
- galben – pielea normală
 există o corespondenţă între structurile evidenţiate şi corespondentul
histopatologic
 Teste epicutanate - *Patch teste*
 aplicarea ocluzivă (timp de 48 de ore) pe tegumente indemne a antigenelor
suspectate (în diluţii standard)
 indicate în dermatita de contac
 Teste prin scarificare - *Prick teste*
 aplicarea unei mici cantităţi de alergen pe antebraţ, după o mică scarificare a
tegumentului
 apariţia unei plăci urticariene confirmă (în raport cu diametrul leziunii)
suspiciunea implicării antigenului de cercetat în geneza afecţiunii
 indicate în afecţiunile produse prin mecanism de hipersensibilitate de tip I

 Inradermorecaţiile
 injectarea intradermică a unor antigene
 indicat în afecţiunile cutanate produse printr-un mecanism de hipersensibilitate
tardivă.
 Imagistica cutanată
 Ecografie cutanată
- utilă în explorarea tumorilor cutanate
 Rezonanţa magnetică nucleară

25
Dermatologie şi Venerologie – Note de curs

- depistarea modificărilor sistemului nervos, malformaţii vasculare,

neoplazii
 Tehnici de biologie moleculară
 evidenţierea într-un ţesut a fragmentelor de AND sau ARN corespunzând unei
anumite gene
 Diagnosticul antenatal
 utilizat în determinarea antenatală a unor dermatoze genetice sau congenitale

 STABILIREA DIAGNOSTICULUI ŞI A TRATAMENTULUI

Principii:
A! În stabilirea diagnosticului afecţiunilor dermatologice nu se va recurge la
compararea a două imagini (poze) ci la compararea a două analize ale erupţiei (cea efectuată
de medic) cu cea existentă în literatura medicală.
A! Imaginile erupţilor cutanate, caracteristice diferitelor afecţiuni dermatologice se
deosebesc prin elemente aparent insignifiante.
A! Nu există două imagini perfect superpozabile pentru aceiaşi afecţiune cutanată.
A! *Imaginea* oferită de boală este suma reacţiilor organismului / organului cutanat la
acţiunea unei multitudini de factori (de teren, de mediu; factori endogeni şi exogeni),
niciodată aceeaşi şi niciodată de aceeaşi intensitate. Astfel în dermatologie este mai valabil ca
oriunde butada – *nu există boli ci doar bolnavi*.
A! De cele mai multe ori trebuie să decelăm intervenţia / prezenţa factorilor
declanşatori sau favorizanţi, interpretând reacţiile organului cutanat faţă de aceste agresiuni.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Vizează stabilirea unui grad de probabilitate în cadrul unui grup de afecţiuni posibile –
definite prin aceleaşi leziuni elementare şi simptome.
Se realizează prin compararea datelor/informaţiilor obţinute cu anumite modele
teoretice / tipare ale afecţiunilor dermatologice, existente în literatura de specialitate.
Diagnosticul diferenţial se poate efectua d.p.d.v.:
 Semiologic - al leziunilor elementare
 bazat pe existenţa leziunilor elementare primitive / a grupului de leziuni
elementare primitive
 mai riguros şi mai exact
 Al localizării
 bazat pe existenţa zonelor de lecţie ale afecţiunilor cutanate
 mai puţin corect, datorită frecventelor localizări atipice
 generator de numeroase confuzii
  din păcate - mai frecvent utilizat în practica medicală
DIAGNOSTICUL POZITIV
 Compararea riguroasă a celei mai probabile afecţiuni cu modelul existent / descris
din literatura de specialitate
 Vizează stabilirea cu acurateţe a unui diagnostic şi a formei clinice prezentată de
bolnav

Este important să găsim răspunsuri la diferenţele semnalate între cazul examinat şi
modelul existent. (ex. - De ce zona zoster nu prezintă la pacientul examinat
durerea caracteristică – posibil: o neuropatie diabetică, alcoolică.)
PROGNOSTICUL
 Informarea bolnavului cu privire:
- la posibile recidive - psoriazis, lichen plan, etc.
- delimitarea unui grup de factori ce trebuie evitaţi - stress, frig, iritaţii cronice
(psoriazis)
- riscul transmiterii produsului de concepţie - infecţiilor cu transmitere sexuală
ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ
 de mare importanţă în cazul Infecţiilor cu Transmitere Sexuală
 de realizat – cu răbdare, tact, păstrarea confidenţialitatea informaţiilor, fără a
afecta demnitatea pacientului
CONDUITA TERAPEUTICĂ
 Adaptarea unui tratament corelat cu:
- afecţiunea
- tipul de tegument
- localizarea leziunilor
- forma clinică
- posibilităţile financiare ale pacientului

27