Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Semiologie cutanata
Leziuni elementare
Structura microscopica a pielii
Structura pielii:
- epidermul cu celule epidermice( 5 straturi:
bazal, filament., granulos, lucidum,cornos
- joncțiunea dermo-epidermică
- dermul cu celule dermice
- vascularizația sanguină
- vascularizația limfatică
- inervația pielii
- țesutul subcutanat
Anexele pielii
- părul
- unghiile
- glandele sebacee
- glandele sudoripare( ecrine și apocrine)
Anexele pielii
- părul
- unghiile
- glandele sebacee
- glandele sudoripare( ecrine și apocrine)
Funcțiile pielii
Papule:
-epidermice - acantoză şi hiperkeratoză : ex
verucile vulgare, seboreice, keratozele actinice
etc.
-dermice - infiltrat celular circumscris în dermul
superficial : ex. sifilidele papuloase
-mixte(dermoepidermică)-hiperkeratoză şi
acantoză cu infiltrat celular în dermul superficial
şi mijlociu : ex. lichen plan.
LEZIUNILE ELEMENTARE SOLIDE
Tuberculii –sunt leziuni elementare solide de formă
rotundă, det. de prezența unui infiltrat dermic profund :
lupus tuberculos , sifilis terţiar, lepră
Nodozitatea – indurații subcutanate.
După evoluție pot fi:
-acute (eritemul nodos),
-subacute (gomele tbc, sifilis terţiar şi micoze
profunde),
-cronice( hipodermitele nodulare ale gambelor).
Goma - formă particulară de nodozitate, care evoluează
în 4 stadii: cruditate ( consistență dură), ramolire (centrul
leziunii devine moale), ulcerare și fistulizare ( deschidere
și eliminare de conținut necrotic, purulent, apoi fistulă) şi
reparaţie (cicatrizare)- apare în sifilis şi tuberculoză.
http://medicineconspectus.blogspot.com/
2016/06/tuberculoza-cutanata-
semiologie.html
Goma sifilitica
LEZIUNILE ELEMENTARE SOLIDE
PEMFIGUSURILE
Pemfigusul vulgar
Reprezintă forma cea mai severă, cu evoluţie gravă şi prognostic rezervat.
Netratată, conduce la deces, ca urmare a dezechilibrelor hidro-electrolitice şi protidice, a
anemiei şi caşexiei.
Manifestări clinice
Debutul este insidios, cu leziuni ale mucoasei bucale în peste jumătate din cazuri,
care precedă cu luni de zile erupţia cutanată. Leziunile buloase sunt surprinse rar, cel mai
frecvent fiind prezente eroziunile dureroase postbuloase, cu tendinţă redusă de vindecare
dar cu extindere periferică prin decolare epidermică progresivă. Leziunile sunt situate cu
predilecţie pe zonele expuse traumatismelor (limbă, palat şi mucoasa jugală) producând
disconfort sever.
Leziunile cutanate pot apărea brusc pe un tegument indemn, constând din bule de
dimensiuni variabile, de la un bob de mazăre la un pod de palmă. La început sunt sub
tensiune, ulterior devin flasce, iar conţinutul lor, la început seros, poate deveni purulent
prin suprainfecţie sau hemoragic în formele grave. Erupţia este generalizată, cu elemente
mai dense în zonele supuse presiunii.
In evoluţie, bulele se sparg, lăsând eroziuni care se vor acoperi de cruste, ce vor
cădea după câteva săptămâni şi vor fi urmate de pete hiperpigmentate tranzitorii. Datorită
apariţiei în valuri progresive a bulelor, erupţia are un caracter polimorf (bule, eroziuni,
cruste, pete pigmentate).
Fragilitatea cutanată anormală, caracteristică în pemfigus, se poate evidenţia prin
semnul Nikolsky (dezlipirea tegumentului sănătos la apăsarea acestuia cu degetul) sau
semnul migrării bulei (extinderea dezlipirii epidermului la o presiune moderată pe o
bulă).
Starea generală a bolnavului este iniţial nealterată, apoi apar febra, anorexia,
astenia, suprainfecţia zonelor denudate, tulburări hidro-electrolitice, deces.
Diagnosticul se bazează pe aspectul clinic al leziunilor şi pe investigaţiile de
laborator:
Citodiagnosticul Tzanck pune în evidenţă prezenţa celulelor acantolitice în produsul
de raclaj al planşeului bulei (keratinocite care au pierdut contactul cu celulele vecine,
devenind rotunde, cu nucleu intens bazofil, înconjurat de o zonă perinucleară mai
deschisă la culoare) ;
Examenul histopatologic evidenţiază procesul de acantoliză, cu formarea bulelor în
stratul spinos profund, având planşeul format de stratul bazal aderent la derm. În bula
intramalpighiană plutesc izolate sau în plaje celule acantolitice ( keratinocite de talie
mare fără desmozomi) ;
Imunofluorescenţa directă pe un fragment de piele din jurul bulei, pune în evidenţă
depozite de IgG la nivelul membranelor keratinocitare, realizând o fluorescenţă cu
aspect reticulat la nivelul epidermului ;
Imunofluorescenţa indirectă relevă autoanticorpii ICS (antisubstanţă intercelulară sau
antimembrana celulelor keratinocitare) reprezentaţi de IgG circulanţi in sângele
periferic al bolnavilor.
Keratinocitele sunt legate între ele prin “filamente de legătură” numite
desmozomi. Desmozomii sunt formaţi din proteine (desmogleine, desmocoline) care au
un domeniu intracelular şi extracelular. Legătura dintre două keratinocite vecine este
realizată prin legături între domeniile extracelulare ale proteinelor menţionate.
Cercetările imunohistochimice şi elctronomicroscopice au evidenţiat că
autoanticorpii din pemfigusul vulgar sunt îndreptaţi împotriva desmogleinei 3, proteină
ce este mai frecvent exprimată la nivelul membranei keratinocitare din zonele
suprabazale. În pemfigusul superficial (foliaceu şi seboreic) autoanticorpii au drept ţintă
desmogleina 1, proteină mai frecvent exprimată în zonele superficiale ale epidermului.
Mecanismul producerii acantolizei : autoanticorpii IgG se leagă de antigenul-ţintă,
activează complementul, rezultând un complex de atac membranar care lizează structura
desmozomală. Acantoliza se poate produce şi în absenţa complementului, prin activarea
plasminogenului care are efect proteolitic.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu: alte forme de pemfigus, pemfigoidul
bulos, boala Duhring-Brocq, eritemul polimorf major, sindromul Lyell, lichenul plan
bulos, epidermoliza buloasă, impetigo bulos etc. Leziunile bucale se pot confunda cu cele
din sifilisul secundar, cu aftele sau diverse stomatite (adesea, leziunile de pemfigus care
debutează în cavitatea bucală sunt interpretate de stomatologi şi ORL-şti ca stomatite
banale).
Tratamentul constă în corticoterapie (Prednison 1-3 mg/kg corp/zi) până la
obţinerea remisiunii, eventual în combinaţie cu un imunosupresor (Imuran, Metotrexat,
Ciclofosfamidă). După remisiunea leziunilor se face scăderea treptată a dozelor de
Prednison până se ajunge la o doză de întreţinere de 30-40 mg la 2 zile.
Pemfigusul vegetant
Debutează printr-un intertrigo banal sau printr-o erupţie buloasă sau pustuloasă
localizată la nivelul pliurilor anatomice mari : axilare, inghino-crurale. Aceste leziuni se
sparg şi lasă eroziuni, pe suprafaţa cărora se organizează formaţiuni vegetante, care
conduc la formarea unor placarde hipertrofice, papilomatoase şi verucoase. Maceraţia,
fricţiunile, căldura şi suprainfecţiile locale (în special cu candida albicans) imprimă
leziunilor un miros fetid.
Leziuni similare se pot observa la nivelul comisurilor bucale, dar afectarea
mucoasei bucale este rar întâlnită.
Starea generală este mult timp păstrată. Unele cazuri se pot transforma în
pemfigus vulgar.
Examenul histopatologic evidenţiază o acantoliză profundă, în porţiunea
inferioară a stratului spinos.
Diagnosticul diferenţial se face cu intertrigo micotic şi microbian mai ales în
fazele iniţiale ale bolii.
Pemfigusul foliaceu
Este o formă mai puţin severă, cu prognostic mai benign, cu evoluţie cronică,
recurentă.
Erupţia buloasă este formată din bule mici, flasce, care pot conflua şi determina o
eritrodermie exfoliativă, eritemato-scuamo-crustoasă. Mucoasele sunt rar afectate, starea
generală este bună. Acantoliza se produce superficial : subcornos, granulos, malpighian
superior. Metodele de imunofluorescenţă oferă aspecte asemănătoare cu cele din
pemfigusul vulgar. În pemfigusul foliaceu autoanticorpii sunt molecule de desmogleină 1.
Pemfigusul iatrogen
Leziuni de pemfigus foliaceu pot fi asociate cu administrarea de D-penicilamină,
captopril, antiinflamatoare nesteroidice (piroxicam, fenilbutazonă), antibiotice
(penicilină, ampicilină) beta-blocante, stoparea administrării acestora ducând la dispariţia
manifestărilor clinice. În astfel de situaţii acantoliza se poate explica prin efectul
grupărilor sulfhidrice ale medicamentelor asupra legăturilor disulfidice între moleculele
de aderenţă (desmogleine) = acantoliză biochimică neimunologică..
Când evoluţia leziunilor nu este influenţată de sistarea medicamentului, se
consideră că leziunile ar fi induse de un nou antigen rezultat din interacţiunea dintre
medicament şi desmozomi, patogenia acestui tip fiind încă discutată.
Pemfigusul paraneoplazic
Este o manifestare în evoluţia unor afecţiuni maligne hematologice : limfoame,
leucemii.
Erupţia este polimorfă interesând mucoasele (bucală şi conjunctivală) şi tegumentul.
Leziunile îmbracă aspecte asociate de pemfigus vulgar, pemfigoid bulos, eritem polimorf,
lupus eritematos. Bula acantolitică este situată intramalpighian. Autoanticorpii sunt
îndreptaţi împotriva oricărui epiteliu care conţine desmozomi, nu numai împotriva
epiteliilor scuamoase stratificate, iar proteina ţintă este desmoplakina.
PEMFIGOIDUL BULOS
Este o deramtoză buloasă cronică care afectează mai ales femeile în vârstă,
interesând preferenţial mucoasele, cu evoluţie spre cicatrici atrofice (dermatită muco-
sinechiantă).
Tabloul clinic este dominat de afectarea mucoaselor.
Iniţial debutează prin afectare conjunctivală, care după o anumită perioadă devine
bilaterală.. Conjunctivita este iniţial eritematoasă, ulterior erozivă şi după episoade
repetate, evoluează spre sinechii conjunctivo-palpebrale. Pleoapele devin atrofice şi poate
apărea un ectropion. În stadiile finale, corneea devine uscată şi opacă.
Afectarea mucoasei bucale survine în proporţie de 75-90% din cazuri, prin
dezvoltarea unei gingivite erozive după ruperea bulelor. La cazurile examinate precoce se
pot observa pe palat, gingii sau limbă bule mici, sub tensiune, care se rup foarte uşor
generând eroziuni dureroase, cu evoluţie trenantă şi slabă tendinţă la vindecare. Leziunile
persistente nu sunt dureroase şi crează foarte rar un efort masticator. Recidivele multiple
pot determina adeziuni ale mucoasei jugale de mucoasa alveolară. Aproximativ 1/4 din
bolnavi pot prezenta simultan atingeri faringo-laringiene sau esofagiene cu evoluţie spre
sinechii, cicatrici sau chiar stenoze esofagiene.
La un număr mai mic de cazuri s-au evidenţiat atingeri ale mucoasei genitale
(balanite sau vulvite erozive sinechiante).
Leziunile cutanate se pot întâlni la aproximativ 1/3 din cazuri. Ele pot să aibă un
caracter generalizat, similare celor din pemfigoidul bulos sau să fie de tip localizat, sub
forma unei plăci eritematoase, pe suprafaţa căreia apar bule recidivante cu evoluţie spre
cicatrici pigmentate. Formele localizate se întâlnesc mai ales la nivelul pielii păroase a
capului (unde determină alopecie cicatricială), gâtului, mai rar pe torace.
Examenul histopatologic evidenţiază prezenţa unei bule profunde subepidermice
şi a unui infiltrat dermic format din limfocite, plasmocite, eozinofile şi fibroblaşti.
Imunofluorescenţa directă evidenţiază prezenţa depozitelor liniare de IgG, IgA şi
C3 la nivelul zonei bazale subepidermice în leziunile din mucoase.
Imunofluorescenţa indirectă este pozitivă numai la un sfert din bolnavi.
Diagnosticul diferenţial se face cu celelalte dermatoze buloase iar în fazele
iniţiale cu alte conjunctivitele şi stomatitele de alte etiologii.
Tratamentul constă în administrarea de disulone 100 mg/zi, asociat sau nu cu cure
discontinui de corticoterapie în doze moderate (40-50 mg prednison/zi). În leziunile
oculare rezultatele cele mai bune le oferă ciclofosfamida (0,5-1,5mg/kgcorp/zi).
Sinechiile avansate se corectează prin metode chirurgicale.
PEMFIGOIDUL GRAVIDIC (herpes gestationes)
Este o afecţiune autoimună rară care apare la femei tinere în cursul sarcinii sau în
perioada puerperală şi care are tendinţa de a recidiva în gravidităţile ulterioare.
Boala poate debuta în cursul oricărei sarcini (nu obligatoriu la prima), mai
frecvent în trimestrul II sau III al acesteia, se exacerbează după naştere şi dispare spontan
în 2-3 luni după naştere.
În determinismul bolii sunt implicate reacţii imune declanşate de apariţia în corpul femeii
a unor substanţe (ex. derivaţi de progesteron) şi o predispoziţie genetică (femei purtătoare
de antigene HLA DR3 şi HLA DR4).
Tabloul clinic este polimorf şi imită mai ales pemfigoidul bulos. Boala începe
printr-o simptomatologie generală nespecifică : febră, vărsături, frisoane, cefalee şi
instalarea unui prurit accentuat însoţit de senzaţie de arsură.
Iniţial leziunile se localizează de obicei la nivelul abdomenului (periombilical),
extinzându-se în regiunea lombară, torace, extremităţi. Leziunile se caracterizează prin
plăci eritemato-edematoase pe care se constituie o erupţie formată din vezicule grupate
herpetiform şi bule mari aflate sub tensiune. Ulterior erupţia îmbracă un aspect polimorf:
zone eritematoase, vezicule, bule, pustule, eroziuni, cruste, hiper şi hipopigmentări
secundare.
Nou-născuţii de la mame cu herpes gestationes pot prezenta erupţii urticariene sau
buloase cu caracter pasager, determinate de imunglobuline transmise transplacentar.
Examenul histopatologic evidenţiază prezenţa bulei subepidermice ce poate
conţine eozinofile şi un infiltrat dermic superficial format preponderent din eozinofile .
Imunofluorescenţa directă demonstrează depuneri de IgA şi fracţiunea C3 a
complementului la nivelul zonei bazale subepidermice.
Imunofluorescenţa indirectă evidenţiază prezenţa în sângele bolnavilor a
autoanticorpilor capabili de a fixa complementul în zona membranei bazale.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut în primul rând cu dermatita herpetiformă
Duhring-Brocq şi celelalte dermatoze buloase.
Tratamentul constă în corticoterapie în doze mici asociată cu vitamine din
complexul B. Local se aplică dermatocorticoizi şi mixturi calmante.
DERMATITA HERPETIFORMĂ DUHRING-BROCQ
PORFIRIILE
Alte porfirii
o porfiria variegata este determinată de creşteri atât ale precursorilor pofirinelor
cât şi porfirinelor. Se manifestă prin simptomatologie cutanată de
fotosensibilitate şi prin crize de neuropatii acute ;
o porfiria acută intermitentă este datorată acumulării de precursori de porfirine
şi se caracterizează prin neuropatii acute intermitente.
o porfiria eritropoetică congenitală este o afecţiune enzimatică ereditară cu
transmitere autozomal recesivă, determinată de un exces de porfirine
(uroporfirină 1), caracterizată printr-o fotosensibilitate severă cu formare de
bule, urmate de cicatrici mutilante.
o protoporfiria eritropoetică este o afecţiune enzimatică ereditară transmisă
autosomal dominant, produsă de ferochelatază (enzimă care controlează
legarea ionului feros de protoporfirina IX pentru a forma hemul). Se manifestă
clinic prin semne de fotosensibilitate din copilărie (urticarii şi eczeme solare) şi
grade diverse de afectare hepatică (creşterea transaminazelor).
SINDROMUL LYELL
(sin. Necroliza epidermică toxică, Dermatita combustiformă)
Este un sindrom cu evoluţie dintre cele mai grave fiind determinat de o reacţie
hiperergică de sensibilizare la medicamente (frecvent la sulfamide, barbiturice, uneori la
oxacilină etc.), sau ca o reacţie grefă-contra gazdă. Forma manifestă la copii se mai
numeşte sindromul SSS de la “staphylococal scalded skin syndrome” şi are la origine
sensibilizarea la stafilococul de tip II, tip fagic 71, secretant al unei toxine epidermolitice
denumită şi exfoliatină. Localizarea stafilococului poate fi la nivelul tegumentului
(impetigo) sau cel mai frecvent la distanţă (otită supurată, conjunctivită, infecţie a căilor
respiratorii superioare)
Debutul este brutal, caracterizându-se prin apariţia unor placarde mari roşii-brune
(de tip scarlatiniform) pe faţă, trunchi şi membre, cu tendinţă la extensie şi generalizare.
Pe aceste placarde se dezvoltă în timp scurt bule foarte mari care se rup rapid. Epidermul
se decolează în lambouri lăsând vaste suprafeţe erodate, dureroase, bolnavul având
aspectul unui mare ars. Starea generală este profund alterată, cu febră şi frisoane. La
nivelul orificiilor naturale eroziunile se acoperă de cruste hematice. La nivelul
mucoaselor (bucală, conjunctivală, nazală, genitală) apar decolări şi eroziuni întinse,
dureroase. Afectarea mucoasei bucale, faringiene, esofagiene determină disfagie severă.
Datorită pierderilor masive de plasmă, în sindromul Lyell primează tulburările
grave hidro-electrolitice cu oligurie şi posibilă evoluţie spre comă, în câteva zile.
Evoluţia cutaneo-mucoasă este favorabilă dacă bolnavul trece de prima
săptămână, dar persistă riscul apariţiei complicaţiilor (viscerale, suprainfecţie) care pot fi
grave, chiar letale.
Diagnosticul diferenţial se face la debut cu scarlatina şi eritrodermia, ulterior cu
sindromul Stevens-Johnson, de care se deosebeşte prin intensitatea fenomenelor clinice,
decolarea pielii ca într-o arsură şi leziunile anatomice cu necroză masivă a epidermului.
Tratamentul trebuie instituit rapid şi constă în :
reechilibrare hidro-electrolitică
suprimarea medicaţiei declanşatoare sau tratarea infecţiei stafilococice cu antibiotice
cu spectru larg şi pentru posibila suprainfecţie a leziunilor
corticoterapie (iniţial perfuzii i.v. cu hemisuccinat de hidrocortizon, apoi Prednison
oral)
tratament local cu antiseptice, antibiotice.
SINDROMUL STEVENS-JOHNSON
(sin.ectodermoza pluriorificială Fiessinger-Rendu)
Ulcerul cronic de gambă reprezintă manifestarea cea mai gravă a unor tulburări trofice
cutanate, cu evoluţie cronică pe o perioadă de mulţi ani, având la bază insuficienţa venoasă
cronică a membrelor inferioare.
Cauzele insuficienţei venoase cronice (IVC) a membrelor inferioare sunt reprezentate
de : boala varicoasă, sindromul posttrombotic şi mai rar de malformaţii congenitale ale
trunchiurilor venoase profunde ale membrelor inferioare.
Elementele patogenice comune sunt staza venoasă (încetinirea fluxului sanguin venos de
reîntoarcere) şi în consecinţă hipoxia cronică a tegumentelor şi altor structuri ale gambelor.
Boala varicoasă reprezintă o afecţiune congenitală , evoluând cu slăbirea compoziţiei
elastice a peretelui venos a venelor superficiale ale membrelor inferioare. În cele mai multe
cazuri, în antecedentele heredo-colaterale ale bolnavilor se constată frecvent prezenţa bolii şi
la alţi membri ai familiei (părinţi, fraţi, surori). Primele dilataţii venoase (varice) apar precoce
între 20-30 ani, la femei, frecvent în timpul gravidităţii sau postpartum. Varicele apar de
regulă bilateral, sub forma unor dilataţii sau pachete varicoase dispuse sistematizat de-a
lungul venei safene interne (maleola internă, faţa posterioară a gambei, faţa antero-internă a
coapsei) urcând deasupra genunchiului până la nivelul triunghiului lui Scarpa, unde safena
internă se varsă în vena femurală profundă.
Sindromul posttrombotic reprezintă o afecţiune dobândită, fiind urmarea unei
tromboflebite acute profunde în antecedentele personale patologice, în urmă cu mai mulţi sau
mai puţini ani. Varicele care apar tardiv, de regulă după 40 ani, sunt unilaterale, de
dimensiuni mici, nesistematizate (dispuse haotic pe gambă) şi frecvent, ca un semn
caracteristic, pe faţa dorsală a piciorului afectat, nu depăşesc genunchiul.
În ambele afecţiuni manifestările clinice sunt numeroase, aproape similare şi sunt
cunoscute sub numele de complex vascular al gambei. Aceste manifestări constau în
următoarele aspecte clinice, care de regulă se instalează în ordinea prezentării lor :
edeme ale gambelor asociate cu senzaţia de greutate sau chiar durere ale membrelor
inferioare. Iniţial au un caracter vesperal (apar după ortostatism prelungit, la sfârşitul
zilei de muncă) şi dispar în clinostatism (în timpul nopţii), pentru ca ulterior să devină
permanente şi asociate cu edeme limfatice (aspect de gambe groase) ;
dermatita pigmentară de stază constă din apariţia unor pete pigmentare brune pe
gambele afectate, care se extind lent în suprafaţă şi nu mai pot fi îndepărtate. Aceste
leziuni sunt determinate de extravazarea hematiilor din vasele dilatate în ţesutul
conjunctiv din derm şi depunerea de hemosiderină în macrofagele dermului (în
condiţii de hipoxie hemoglobina este metabolizată în hemosiderină). Dermita
pigmentară este o manifestare patognomonică pentru IVC şi nu apare asociată
ulcerelor de alte etiologii.
lipodermatoscleroza constă în formarea unei zone aproximativ inelare, în 1/3
inferioară a gambei, unde tegumentul este îngroşat, dur şi aderent de tibie şi maleolele
subjacente. Este cauzată de staza venoasă şi hipoxia accentuată, care determină
trecerea proteinelor plasmatice în spaţiul pericapilar, creşterea activităţii fibroblastice,
formare şi depunere de ţesut fibros la nivelul dermului şi hipodermului.
eczema de stază se manifestă ca orice eczemă vulgară cronică, prin plăci sau placarde
eritematoase, difuz delimitate, cu scuame mari, lamelare, prurit. În unele cazuri se
poate acutiza (de apariţia de vezicule şi zemuire), se poate extinde sau disemina în alte
zone ale corpului, foarte frecvent la nivelul feţei. La persoanele în vârstă, cu
tegumente uscate, eczema îmbracă frecvent aspectul eczemei fisurate (placard
eritemato-scuamos cu numeroase fisuri superficiale).
flebita superficială se caracterizează prin apariţia unui cordon venos dur, inflamator,
dureros, cu tendinţa de extensie centripetă (acest tip de flebită nu determină embolie
pulmonară).
atrofia albă Millian este o leziune atrofo-cicatricială primitivă (neprecedată de
ulceraţie), o pată deprimată rotund-ovalară sau neregulată, cu dimensiuni mici, de la
câţiva mm la 1cm, de culoare albă-ivorie, presărată de teleangiectazii şi înconjurată de
o hemosideroză. Apare mai ales la femei, este localizată în special la nivelul gleznei şi
poate dezvolta mici ulceraţii superficiale foarte dureroase şi extrem de trenante la
tratament. Din punct de vedere fiziopatologic, se constituie ca urmare a leziunilor
inflamatorii a vaselor mici (capilarită atrofiantă şi sclerozantă).
ulcerul cronic de gambă reprezintă zona de tegument unde hipoxia atinge nivelul
maxim, determinând necroza acestuia. Ulcerele pot fi unice sau multiple, unilaterale
sau bilaterale, de dimensiuni variabile, de la câţiva mm la zeci de centimetri în
diametru, cu forme variabile . De regulă sunt dureroase prin infecţia bacteriană
asociată, infecţie aproape întotdeauna prezentă deoarece ulcerul este o plagă care o
dată deschisă persistă indefinit în lipsa tratamentului. Pentu prognosticul ulcerului sunt
importante 3 elemente: aspectul fundului ulceraţiei, al marginilor şi localizarea
topografică pe gambă. Fundul ulceraţiei poate fi necrotic, cu infecţie bacteriană
prezentă, cu aspect de depozit galben-slăninos, aderent de planurile subjacente
(prognostic nefavorabil) sau poate fi roşu şi cu ţesut de granulaţie reparator
(prognostic mai bun). Marginile pot fi abrupte, caloase sau în pantă lină (aspect mai
favorabil epitelizării). Localizarea favorabilă este cea de-asupra unui plan muscular
(ex.faţa posterioară a gambei) datorită vascularizaţiei musculare care asigură
epitelizarea, iar cea nefavorabilă este deasupra unui plan osos (ex. pretibial sau
premaleolar).
Diagnosticul diferenţial
Ulcerul cronic venos trebuie diferenţiat de alte tipuri de ulcere cronice localizate la
nivelul gambelor :
Ulcere arteriopate se localizează destul de rar pe gambă. Ele se dezvoltă pe fondul unor
arteriopatii cronice aterosclerotice a membrelor inferioare, al macroangiopatiei diabetice sau
al unei trombangeite Burger. În această eventualitate, este afectată în special 1/3 mijlocie şi
faţa posterioară a gambei, fundul ulceraţiei este sfacelar(culoare neagră), marginile sunt
abrupte şi ulcerul este extrem de dureros. Adeseori, ulcerele arteriale sunt de dimensiuni mai
mici şi mai numeroase decât ulcerele venoase şi se localizează pe dosul picioarelor, haluce şi
călcâi. Gambele afectate sunt subţiri, lipsite de pilozitate, iar semnele descrise în cadrul
complexului vascular de gambă lipsesc. Deasemenea luarea tensiunii arteriale la nivelul
gleznei şi la nivel brahial poate aduce informaţii utile.
Ulcerul hipertensiv Martorel este localizat mai ales pe faţa antero-externă a piciorului, fiind o
ulceraţie mică, foarte dureroasă, care apare mai ales la sexul feminin cu o boală hipertensivă.
Ulcerele angiopatice autoimune (vascularite necrotice) sunt ulceraţii numeroase, mici,
necrotice, cu margini purpurice, foarte dureroase şi greu epitelizabile. Lipsesc manifestările
clinice de insuficienţă venoasă.
Ulcerele hematologice (din policitemia vera, leucemii, thalasemie) se deosebesc prin absenţa
simptomelor clinice de IVC şi prin prezenţa simptomelor clinice şi de laborator ale bolii de
bază.
Ectima streptococică are un debut acut, cu leziune buloasă, acoperită de o crustă galben-
brună, înconjurată de un halou eritematos.
Ulcerele neuropate apar pe fondul unor boli neurologice dintre care cele mai frecvent
întâlnite sunt neuropatia diabetică, poliradiculonevrite virale, neuropatii autoimune sau
carenţiale, siringomielia şi excepţional tabesul. Ulcerele sun localizate plantar, pe zonele de
maximă presiune (baza halucelui şi călcâiul), sunt nedureroase (sensibilitatea fiind abolită) şi
sunt înconjurate de un inel hiperkeratozic caracteristic.
Trebuie avută în vedere şi situaţia destul de frecventă în care etiologia ulcerului cronic
de gambă este multiplă : asocieri între boala varicoasă şi sindromul posttrombotic cu o
arteriopatie.
Din acest motiv, în mod ideal, sunt recomandate pe lângă explorarea clinică atentă a
varicelor şi pulsurilor la arterele femurale, pedioasă şi poplitee cu determinarea eventualei
ischemii critice (TA la membrul inferior/TA la membrul superior sub 0,5) şi examinarea
ecografică Doppler arterială şi venoasă şi absolut obligator examenul bacteriologic repetat
până la aseptizarea ulcerului.
Tratamentul
În cadrul tratamentului local, măsurile igienice sunt extrem de importante (se recomandă
bolnavului să se spele pe mâini când se pansează şi să folosească pansamente sterile).
Diversele preparate magistrale cu antibiotice conform antibiogramei sunt utile dar numai pe o
perioadă de până la 1 lună, altfel apare riscul cîştigării polirezistenţei la antibiotice a
populaţiei bacteriene din ulcer.
3. Epitelizarea este favorizată de produse care conţin uree, vitamina A, E ,F, insulină,
hormoni androgeni, zinc, balsam de Peru, etc., de obicei sub formă de unguente sau pudre
preparate magistral.
Se mai poate utiliza piele artifcială - Duoderm, Confille care se înlocuieşte la 2-3 zile.
Dacă ulceraţia este aseptizată şi granulată dar cu epitelizare foarte lentă se poate efectua
plastia ulcerului cu grefe de piele liberă despicată prelevată de pe coapsa bolnavului.( pe o
ulceraţie nu prea profundă, cu ţesut de granulaţie prezent ;se chiuretează rana până
sângerează, apoi se aplică rondele de piele prelevată de pe coapsă). Pansamentul nu se
schimbă timp de 5 zile.
TUMORI CUTANATE MALIGNE
DERMATOZE PRECANCEROASE
• transformare carcinomatoasă frecventă după o
perioadă variabilă de latenţă
Keratoza actinică (keratoză senilă, solară)
• pete de culoare cafenie, brun-gălbui, de forme şi
dimensiuni variabile, la început plane şi netede
care devin reliefate, acoperindu-se cu depozite
keratozice uscate, aderente şi aspre.
• formă particulară : cornul cutanat -
excrescenţă cornoasă galben-murdar-cenuşie,
cu lungimi = mm-cm, perpendiculară sau
înclinată fată de suprafaţa pielii şi incurbată.
Infiltrarea bazei atrage atenţia asupra
transformării în epiteliom spinocelular.
Cheilita keratozică
• uşoară îngroşare keratozică difuză a regiunii, cu
un aspect vag pergamentat, scuamos şi
coloraţie cenuşie-brună ; ulterior, keratoza se
intensifică, buzele se descuamează, mucoasa
devine infiltrată, apar fisuri şi eroziuni
sângerânde sau ulceraţii dureroase acoperite de
cruste brun-gălbui, urmate de cicatrici atrofice
Leucoplazia
• leziuni leucokeratozice persistente ale
mucoaselor şi semimucoaselor
Boala Bowen
• placă eritematoasă bine delimitată, reliefată,
contur policiclic, acop. cu scuame alb-gălbui ,
neifiltrată, rareori pruriginoasă. Scuamele se
detaşează uşor, lăsând o supr. eritematoasă
umedă, uneori papilomatoasă,
Eritroplazia Queyrat
• localizarea bolii Bowen pe mucoase
Boala Paget = carcinom intraepitelial cu un focar
neoplazic subjacent
Boala Paget mamară - adenocarcinom
intraepitelial cu origine în canalele galactofore
ale glandelor mamare,
- unilateral (areola mamară sau mamelon) =
placă eritematoasă bine delimitată, acoperită de
scuamo-cruste, fisuri sau eroziuni (interpretată
frecvent ca eczemă sau micoză), la început uşor
infiltrată, ulterior indurându-se - retracţie a
mamelonului înconjurat de un aspect tipic al teg.
de coajă de portocală
Boala Paget extramamară = exteriorizarea la
nivelul teg. al unui carcinom al ductelor
glandelor sudoripare apocrine , similară din
punct de vedere clinic şi histopatologic cu forma
mamară.
• localizare în ariile cutanate bogate în acest tip
de glande: regiunea vulvară (65% din cazuri),
perineală, perianală şi axilară.
• aproximativ 1/3 din localizările extramamare a
bolii coincid cu un cancer visceral (vaginal,
uterin sau ovarian pentru localizarea vulvară
respectiv rectal, prostatic sau vezical pentru
localizarea perineală şi perianală).
Nevii pigmentari
• aglomerare anormală de melanocite
• prezenţi de la naştere (nevi congenitali) sau
apar tardiv (nevi dobândiţi)
• nr. lor poate creşte la pubertate, în sarcină sau
în urma expunerii brutale la soare
• plani, tuberoşi sau giganţi
• factorii care favorizează malignizarea (mm) sunt
traumatismele şi expunerea brutală la soare
• semnele clinice ale suspiciunii de malignizare
sunt: creşterea dimensiunii nevului, modificări de
culoare, apariţia unui halou eritematos perinevic,
prurit, senzaţie de arsură, durere sau ulcerarea
nevului.
• Tratamentul : excizie chirurgicală cu păstrarea
unei margini de siguranţă
EPITELIOMUL BAZOCELULAR
• cea mai frecventă tumoră malignă epidermică
• zonele expuse la lumină (cele 2/3 superioare ale
feţei)
• persoanele vârstnice (peste 50 ani), mai ales de
sex masculin
• mai puţin invazivă = malignitate strict locală, nu
dă metastaze, evoluţie lentă
• proliferarea celulară = origine în celulele bazale
Clinic
• mici noduli rotunzi, translucizi (perle epiteliale),
acoperiţi de epiderm subţire teleangiectazic
• nodulii confluaţi = masă tumorală nodulară -
ulceraţie centrală - crustă hematică - sângerare
la detaşare.
Forme clinice
• EB nodular
• EB ulcerat
• EB ulcero-vegetant
• EB superficial (pagetoid): placă eritemato-
scuamoasă psoriaziformă, cu margini perlate
• EB plan-cicatricial: placard cu margini perlate,
centru cicatricial, cu zone ulcerate acoperite de
cruste hemoragice, localizat cu predilecţie în
regiunea frontală
• EB pigmentat
• EB terebrant: forma distructivă, care se extinde
spre cartilagii şi oase, determinând mutilări
grave, hemoragii fatale, invadare meningeală.
Examenul histopatologic
• mase tumorale bine delimitate la nivelul
dermului = proliferări celulare formate dintr-un
singur tip de celule asemănătoare ca formă şi
colorabilitate cu celulele bazale ale epidermului
• la periferia maselor tumorale celulele se dispun
paralel, asemănător elementelor unui gard ( “în
palisadă”)
Tratamentul
- extirparea în totalitate a tumorii :
• excizia chirurgicală
• electroexcizia
• fototerapia cu laser de CO2
• citostatice locale (Efudix)
• radioterapia
EPITELIOMUL SPINOCELULAR
• origine histopatologică în celulele spinoase ale
epidermului, care au evoluţie spre o keratinizare
anarhică
• afectează pielea, semimucoasele şi mucoasele,
predominând în regiuni cum sunt : faţa (1/3
inferioară, mai ales buza inferioară) ; cavitatea
bucală ; organele genitale externe, dosul
mâinilor
• malignitate mai mare, creşte rapid, invadează
ţesuturile învecinate şi metastazează frecvent pe
cale limfatică
• debut frecvent pe leziuni precanceroase dar şi în
pielea aparent sănătoasă.
Clinic
• dacă este precedat de o leziune precanceroasă
(keratoză actinică, cicatrice etc.) debutul este
marcat prin indurarea, infiltrarea bazei şi apariţia
unui eritem în jurul acestora
• debutul în pielea sănătoasă = apariţia unei
proeminenţe papilomatoase, hiperkeratozice,
verucoase, infiltrate
• suprafaţa devine în câteva luni proeminentă,
nodulară cu centrul ulcerat, acoperit de o crustă
hematică, margini neregulate, dure, ridicate în
burelet deasupra pielii sănătoase din jur
Forme clinice:
- epiteliomul spinocelular nodular;
- epiteliomul spinocelular ulcero-vegetant;
- epiteliomul spinocelular endofitic
Examenul histopatologic
• mase tumorale care invadează dermul = celule
spinoase atipice (variaţii de formă-anizocarie,
volum-anizocitoză, culoare-anizocromie, cu
mitoze atipice frecvente, celule cu keratinizare
individuală cu aspecte de diskeratoză , celule cu
“manta” sau cu dublu contur ) şi formare de globi
cornoşi orto sau parakeratozici (aspect de bulbi
de ceapă) formaţi din celule keratinizate
Tratamentul
• excizie chirurgicală şi evidarea ganglionilor invadaţi
urmată de iradierea zonei ganglionare;
• electroexcizie şi fotocauterizare cu laser CO2 ;
• criocauterizarea cu azot lichid ;
• radioterapia şi cobaltoterapia - în formele avansate şi
invadante ;
• chimioterapia în cazul metastazelor fixate, neabordabile
chirurgical.
MELANOMUL MALIGN
PIODERMITELE
Impetigo streptococic
Agentul etiologic este streptococul. Infecţia primitivă apare mai frecvent la copii
preşcolari, în condiţii igienice precare, în timp ce infecţia secundară poate complica
majoritatea dermatozelor (scabia, pediculoza, eczema, herpes etc.).
Debutează prin pete eritematoase pe care apar rapid vezicule sau chiar bule
superficiale, care se erodează foarte uşor, dând naştere unor exulceraţii. Prin uscarea
secreţiilor se formează cruste galbene – “melicerice” – ca ceara de albine, motiv pentru care
boala este cunoscută popular sub numele de “bube dulci”. Expunerea pacientului, în acest
stadiu, la razele solare va determina apariţia de pete hiperpigmentate inestetice, persistente
timp de câteva luni.
Infecţia se localizează frecvent la nivelul feţei, în jurul nasului şi gurii, dar şi la nivelul
membrelor.
Diagnosticul nu ridică probleme în faza de crustificare. Ocazional, diagnosticul
diferenţial se face cu herpesul circinat, în care veziculele sunt foarte mici şi nu se formează
cruste.
Impetigo streptococic se poate complica cu glomerulonefrita acută poststreptococică.
Impetigo stafilococic
Este cauzat de stafilococ şi apare mai frecvent la nou născuţi şi sugari. Leziunile
caracteristice sunt buloase, boala fiind cunoscută şi sub denumirea de “pemfigus epidemic al
nou-născutului”.
Acesta trebuie deosebit de : pemfigusul luetic localizat electiv la nivelul palmelor şi
plantelor ; epidermoliza buloasă în care bulele sunt sterile şi apar după traumatisme ;
pemfigoidul infantil care prezintă de la început leziuni polimorfe şi o evoluţie cronică.
Ectima
Este o piodermită ulcero-crustoasă care poate să apară la orice vârstă, fiind favorizată
de igiena cutanată precară, de microtraumatisme cutanate (grataj), malnutriţie. Cel mai
frecvent se localizează la nivelul gambelor.
Debutează cu bule sau pustule cu halou eritematos, care se transformă în ulceraţii
acoperite de cruste aderente. După detaşarea crustei se poate observa fundul ulcerului, care
este acoperit cu depozite fibrinoase gălbui. Leziunile se vindecă cu cicatrici, de obicei
hipopigmentate.
Diagnosticul diferenţial se face cu sifilidele ulceroase terţiare, care au margini
regulate, indurate, fără halou inflamator, dispuse circinat şi evoluând lent concomitent cu alte
semne de lues.
Intertrigo streptococic
Reprezintă localizarea la nivelul pliurilor cutanate a unor leziuni inflamatorii
eritematoase, edematoase şi exudative, cu fisuri dureroase în profunzimea pliului şi cu contur
difuz. Se întâlneşte frecvent la obezi, datorită contactului direct şi permanent al celor două
suprafeţe ale pliurilor (rolul favorizant al factorului mecanic).
Diagnosticul diferenţial se face cu intertrigo cu levuri, care se caracterizează prin
margini bine marcate printr-un guleraş epidermic ; epidermofiţia inghinală, care prezintă
margini policiclice, veziculoase.
Erizipelul
Agentul etiologic este streptococul beta-hemolitic. Tabloul clinic debutează brusc cu
febră (39-40), frisoane şi alterarea stării generale, urmate de apariţia unui placard extins
eritemato-edematos, bine delimitat, cu margini proeminente “în burelet”, suprafaţă netedă,
catifelată, caldă şi dureroasă. Se însoţeşte frecvent de limfangită şi adenopatie satelită.
În funcţie de intensitatea procesului inflamator pot exista forme purpurice, buloase,
gangrenoase.
Erizipelul se poate localiza în orice regiune cutanată, dar cel mai frecvent se întâlneşte
la nivelul gambelor (unde poarta de intrare pentru bacterie este reprezentată de plăgi, ulcere
sau fisuri interdigitale micotice), la nivelul feţei (poarta de intrare: plăgi, rino-faringite,
conjunctivite) şi la nivelul pavilioanelor urechilor (poarta de intrare: otite externe gratate).
Complicaţiile erizipelului sunt astăzi foarte rar întâlnite, datorită tratamentului precoce
cu antibiotice. Ele constau în: abcese, glomerulonefrite poststreptococice, celulita necrozantă,
tromboflebita sinusului cavernos (în localizările faciale).
Diagnosticul diferenţial se face cu alte celulite microbiene nesupurative erizipelatoide,
care au o simptomatologie mai puţin zgomotoasă , cu flebite acute care nu prezintă caracterele
clinice ale placardului erizipelatos. Erizipeloidul se deosebeşte prin culoarea mai violacee,
delimitarea mai puţin netă, lipsa afectării generale, localizarea sa şi datele de anamneză .
Sicozisul stafilococic
Este o infecţie stafilococică subacută sau cronică, care interesează foliculul pilos în
totalitate. Este produsă de stafilococul aureu, care se dezvoltă pe un teren debilitat, ceea ce
permite pătrunderea sa în profunzimea foliculului pilos Cel mai frecvent, se localizează la
nivelul bărbii şi mustăţii şi mai rar pe zonele piloase ale membrelor, axilelor sau pubian.
Debutează prin papulo-pustule care se transformă în noduli inflamatori, exudativi,
centraţi de un fir de păr intact, care se acoperă de cruste gălbui-maronii. De obicei se vindecă
fără cicatrici. Dacă infecţia pătrunde până la nivelul papilei firului de păr se produce
distrugerea foliculilăr piloşi, formare de cicatrici albe, rotunde, lipsite de păr. În această
situaţie se foloseşte termenul de sicozis lupoid (datorită aspectului asemănător al leziunilor cu
cele din lupusul tuberculos).
Diagnosticul diferenţial se face cu : pseodofoliculita (perii incarnaţi) ; sicozisul
tricofitic care este circumscris (cu afectarea mai multor foliculi piloşi învecinaţi) spre
deosebire de cel microbian unde leziunile sunt diseminate (foliculite diseminate) ; kerion
celsi (placard inflamator pseudotumoral cu fire de păr care se epilează uşor). Forma lupoidă
datorită cicatricilor alopecice trebuie diferenţiată de lupusul vulgar în care nu se observă
papulo-pustule.
Foliculita narinară
Este o foliculită profundă acută a vestibulului nazal, ce apare în urma unor rinite sau
după epilarea firelor de păr din nas, fiind mai frecvent la bărbaţi. Are evoluţi cronică sau
subacută, cu tendinţe la recidive Iritată se poate transforma într-un furuncul cu prognostic
sever (stafilococie malignă a feţei).
Orgeletul
Furunculul
Este o piodermită stafilococică necrozantă, inflamaţia interesând atât foliculul cât şi
ţesuturile perifoliculare.
Leziunea debutează ca o foliculită acută superficială foarte dureroasă, înconjurată de
un edem inflamator care se infiltrează în profunzime, şi formează un nodul de mărimea unei
alune sau nuci. În 2-3 zile nodulul devine fluctuent, pustula centrală se deschide şi se elimină
dopul necrotic subjacent, burbionul, material rezultat din necrozarea ţesuturilor perifoliculare.
Rămâne o ulceraţie crateriformă care se vindecă prin cicatrice.
Localizările mai frecvente sunt la nivelul cefei, feţei, gâtului, membrelor şi regiunii
ano-genitale.
Forme particulare :
- furunculul antracoid (carbunculul) – caracterizat printr-un placard infiltrat format dintr-un
conglomerat de furunculi, cu supuraţie “în stropitoare” din care rezultă, în urma eliminării
burbioanelor, o ulceraţie crateriformă extinsă. Se însoţeşte frecvent de febră şi alterarea stării
generale. Apare mai ales la bărbaţi, diabetici şi taraţi.
- stafilococia malignă a feţei – reprezintă localizarea în triunghiul centro-facial al unui
furuncul, cu edem masiv al feţei şi alterarea stării generale. Datorită raporturilor anatomice de
anastomoză ale venei unghiului intern al orbitei cu ramuri ale sinusului cavernos, se poate
complica cu tromboflebita septică a sinusului cavernos (prevestită de o cefalee rebelă) şi
septicemie. Este adesea urmarea traumatizării intempestive a unui furuncul de la nivelul feţei
(prin stoarcere).
- furunculoza – furunculi concomitenţi sau succesivi, recidivanţi.
Tratamentul piodermitelor foliculare
Hidrosadenita
Este o stafilococie inflamatorie, supurativă ce interesează glandele sudoripare apocrine
ale axilelor sau din regiunea ano-genitală. În etiologia afecţiunii se admite participarea alături
de stafilococul aureu şi a unor streptococi anaerobi. Boala nu se semnalează până la pubertate
şi interesează în majoritatea cazurilor femeile, are caracter recidivant iar recăderile sunt
corelate cu scăderea nivelului hormonilor estrogeni. Contaminarea glandelor este favorizată
de particularităţile morfologice şi funcţionale ale acestora (glanda se deschide la nivelul
ostiumului folicular, iar Ph-ul secreţiei este alcalin, fapt ce determină dezvoltarea bacteriilor).
Debutul constă dintr-o pată eritematoasă la nivelul ostiumului folicular pe care se
dezvoltă o pustulă.
Datorită propagării infecţiei în profunzimea canalului sudoripar şi a glomerulului
glandular, se formează un nodul proeminent, dureros, fluctuent, care abcedează. Infecţia se
poate propaga la glandele din vecinătate, zona axilară afecţiunea îmbrăcând un aspect
polimorf, (prezenţa simultană de leziuni eritematoase, pustule, noduli şi orificii de deschidere
ale abceselor din care se elimină puroiul). Afecţiunea se vindecă prin cicatrici.
Evoluţia este trenantă şi rezistentă la tratament.
Diagnosticul diferenţial se face cu : chistele sebacee infectate,gomele tuberculoase,
actinomicoza (care nu sunt dureroase) şi adenitele inflamatori.
Tratamentul se adaptează momentului evolutiv. Medicaţia generală constă din
antibioterapie, în formele recidivante putându-se asocia vaccinoterapia.. Tratamentul local
constă la debut din antiseptice aplicate de mai multe ori pe zi (sol.Betadine) şi
dermatocorticoizi, iar în faza de abcedare este indicată incizia şi drenarea colecţiilor
purulente.
Erizipeloidul
Este produs de bacilul rougetul porcului, gram pozitiv, infecţia fiind contractată de
persoane care manipulează carcase de animale (măcelari, bucătari). Contaminarea se poate
face şi de la alte mamifere, păsări, peşte, crustacee.
Se localizează pe degetele mâinilor sub forma unei plăci eritemato-violacei, bine
delimitată, cu contur policiclic, care se extinde centrifug, centrată de o veziculă hemoragică
sau bulă în jurul unei înţepături, plăgi care reprezintă poarta de intrare. Bolnavii acuză senzaţii
de tensiune şi arsură. Simptomele generale sunt minime sau absente.
Diagnosticul diferenţial : erizipel, celulite.
Tratamentul constă în administrare de antibiotice (penicilină, eritromicină sau
cefalosporine) şi topice antiinflamatoare.
Antraxul (cărbunele)
Este o afecţiune infecţioasă acută produsă de bacilul anthracis, bacil gram pozitiv care
infectează animalele domestice şi sălbatice, supravieţuind ani de zile în blana animalelor, în
grajduri şi pe sol. La om se transmite accidental prin manipularea animalelor bolnave sau a
produşilor animali.
Leziunile apar pe zone expuse (mâini, faţă), fiind favorizate de un traumatism cutanat,
la nivelul căruia apare o papulă inflamatorie care apoi devine pustulă numită şi “pustula
malignă” . procesul inflamator evoluează rapid, conducând la apariţia unei bule flaşte cu
conţinut hemoragic sau purulent şi un halou eritemato-edematos infiltrat. Uneori este
înconjurată de un inel veziculos. Bula se rupe spontan şi se formează o crustă de culoare
neagră (de unde şi denumirea de antrax sau cărbune), care se vindecă cu cicatrice. Leziunea
cutanată se însoţeşte de limfangită, febră, stare generală alterată.
Diagnostic diferenţial : flegmon, furuncul antracoid.
Tratamentul constă în administrare de penicilină în doze mai şi comprese uscate
Incizia este contraindicată deoarece favorizează bacteriemia
MICOZELE CUTANEO-MUCOASE
I. MICOZELE SUPERFICIALE
A. DERMATOFIŢIILE
1. Pilomicozele
Sunt manifestări patologice ale zonelor păroase ale pielii, localizate preferenţial la
nivelul pielii capului la copii (tinea capitis) şi la nivelul bărbii şi mustăţii la adult (tinea
barbae).
Examenul micologic al firelor de păr evidenţiează parazitarea acestora. Astfel, în
microsporie sporii şi filamentele formează o teacă în jurul firelor de păr (parazitare ectotrix)
pe cînd în tricofiţie şi favus sunt dispuse în interiorul firelor de păr, unde sporii şi filamentele
miceliene au un aranjament particular, respectiv un aspect de “sac cu nuci” sau un aspect
comparat cu oasele tarsului (parazitare endotrix).
Pilomicozele pot fi uscate, neinflamatorii (microsporia, tricofiţia şi favusul) sau
inflamatori, supurate (sicozisul şi Kerion celsi).
Microsporia se caracterizează clinic prin plăci alopecice mari, scuamoase, cu perii
rupţi la câţiva milimetri de la emergenţă, determinând un aspect tondant. La examenul
micologic al firului de păr apar spori mici dispuşi la exteriorul firului de păr – ectotrix.
Tricofiţia se caracterizează prin plăci alopecice mici şi numeroase, cu firele de păr
rupte la emergenţa lor (aspect de “puncte negre”). Sporii sunt mari, situaţi în interiorul firului
de păr – endotrix.
Microsporia şi tricofiţia sunt afecţiuni foarte contagioase care determină epidemii în
colectivităţile preşcolare şi şcolare. Ele se vindecă la pubertate datorită modificării
compoziţiei sebumului care devine fungicid. Sursa de infecţie este reprezentată de spori care
provin de la omul bolnav sau de la animale.
Favusul este o pilomicoză mai puţin contagioasă, care evoluează şi după pubertate,
lăsând o alopecie cicatricială în care persistă câteva fire de păr în smocuri. Firele de păr sunt
mate, cenuşii, parazitate endotrix, leziunile având un miros de urină de şoarece. Pielea
afectată prezintă scuame gălbui ca sulful, înfundate în nişte depresiuni cupuliforme ale
stratului cornos numite godeuri favice.
Sicozisul micotic este o micoză supurată localizată la barbă sau mustaţă, transmisă de
cele mai multe ori de la animale bolnave. Afecţiunea se manifestă prin pustule foliculare
(foliculite) care afectează o zonă circumscrisă a feţei, firele de păr de la acest nivel epilându-
se uşor cu pensa. În sicozisul stafilococic leziunile sunt diseminate.
Kerion celsi este o micoză supurată caracterizată printr-o masă pseudotumorală
inflamatorie rotund-ovalară din care se elimină o secreţie purulentă “în stropitoare”, împreună
cu firele de păr parazitate. Afecţiunea lasă o alopecie cicatricială definitivă.
Tinea facies este o micoză cu localizare la faţă şi care debutează printr-o pată
eritematoasă ce se extinde circular centrifug. În câteva săptămâni se formează un placard
eritemato-scuamos pruriginos, cu margini policiclice, periferia veziculoasă, activă (“herpes
circinat”) şi centrul pălit.
Tinea corporis prezintă aceleaşi caractere, fiind prezentă la nivelul trunchiului şi
abdomenului.
Tinea manum este de obicei unilaterală, asimetrică. Debutează adesea pe faţa palmară
a unui deget (frecvent sub inel) extinzându-se şi pe faţa dorsală a mâinii până la articulaţia
pumnului, mai ales în perioadele călduroase. În afară de forma clinică descrisă mai sus
(herpes circinat), se mai pot întâlni : forme dishidrozice (intens veziculoase), forme uscate
keratozice (scuamoase) şi forme hiperkeratozice (cu fisuri dureroase).
Tinea inghinală (tinea cruris, intertrigo dermatofitic sau eczema marginatum) se
localizează pe versantul crural al spaţiului inghinal şi se manifestă clinic prin prurit şi printr-
un placard eritematos cu margini circinate, active, cu extindere progresivă şi centrul palid.
Afectează mai ales bărbaţii şi contaminarea se face atât de la obiecte parazitate folosite în
comun (prosoape, obiecte de lenjerie) cît şi prin autoinoculare de la un alt focar dermatofitic
existent pe tegument.
Tinea pedis reprezintă manifestarea cea mai frecventă a dermatofiţiilor superficiale. In
spaţiile interdigitale se constată eritem, macerarea tegumentului, fisuri dureroase, prurit, în
timp ce marginile active, extensive apar pe feţele laterale ale degetelor. Ca şi în cazul micozei
mâinilor, există şi alte manifestări clinice: dishidroziforme, keratozice şi
hiperkeratozice.Tinea pedis este frecventă la sportivi (de unde denumirea de “picior de atlet”),
localizarea în spaţiile interdigitale fiind favorizată de condiţiile de căldură, umiditate şi
întuneric, în care ciupercile se multiplică cu uşurinţă.
Diagnosticul diferenţial al epidermomicozelor se face cu : pitiriazisul alb al feţei,
eczema vulgară (localizările faciale) eritemul polimorf, eczema numulară, leziunile circinate
de psoriazis (localizările la nivelul trunchiului), intertigo candidozic şi microbian, eczemele
dishidroziforme palmo-plantare, eczemele keratozice palmo-plantare (localizările în pliurile
mari sau interdigito-plantare şi palmare).
Tratamentul micozelor pielii glabre constă în general numai din medicaţie locală :
alcool iodosalicilat, derivaţi imidazolici (Biazol, Nizoral, Canesten, Travogen etc), alilamine
(Lamisil, Terbisil, Exoderil), morfoline (Loceryl cremă).
Onicomicozele (tinea unguium, onixisul dermatofitic), micozele unghiilor sunt foarte
răspândite, fiind mai frecvente la nivelul unghiilor de la picioare. Boala începe la o unghie,
însă procesul netratat se extinde lent afectînd în final toate degetele unghiilormâinilor sau
picioarelor. În onixisul dermatofitic invazia unghiei începe de la capătul liber al acesteia,
printr-o pată iniţial albicioasă care creşte lent, pentru ca ulterior toată unghia să fie afectată,
să-şi piardă transparenţa, să se îngroaşă, să devină friabilă.
Diagnosticul pozitiv necesită confirmarea prin examenul micologic al fragmentelor
obţinute prin raclarea unghiei.
Diagnosticul diferenţial se face cu psoriazisul unghial, onixisul candidozic şi
distrofiile unghiale nespecifice.
Tratamentul include : tratament general cu alilamine (250 mg/zi terbinafină – Lamisil,
Terbinafină) şi tratament local cu topice antimicotice (Loceryl – sub formă de lac de unghii).
3. Keratomicozele
Pitiriazisul versicolor şi eritrasma nu sunt dermatomicoze propriu-zise, însă rămân
încadrate în această grupă datorită implicaţiilor lor diagnostice şi terapeutice.
Clinic, se manifestă sub forma unor pete cafenii scuamoase, uneori uşor eritematoase,
bine delimitate, cu tendinţa de a conflua în placarde cu margini policiclice, de obicei
asimptomatice. Forma particulară acromică a bolii, în care petele sunt albicioase,
hipopigmentate, s-ar explica fie prin efectul local de inhibiţie a melanogenezei de către acidul
azelaic sintetizat de levuri, fie prin rolul de ecran jucat de suame şi coloniile de levuri.
Tratamentul este local şi constă din creme sau pomezi cu eritromicină. S-a constatat că
sunt eficienţi şi derivaţii imidazolici.
Sunt afecţiuni destul de frecvente, produse de levuri, specia cea mai des implicată
fiind Candida albicans. Aceasta se află în stare saprofită în intestin şi la nivelul mucoasei
bucale şi vaginale, exacerbarea sa şi apariţia manifestărilor clinice de boală fiind favorizată
de:
distrugerea florei microbiene antagoniste în urma tratamentelor îndelungate cu antibiotice
cu spectrul larg ;
tratamentul cu imunosupresoare (corticoterapia) prin scăderea mijloacelor de apărare ale
organismului, precum şi deficitele imune cauzate de hemopatii maligne, boli neoplazice,
SIDA etc. ;
stările dispeptice, alcoolismul, bolile hepatice, avitaminozele, tuberculoza ;
boli endocrine: diabetul zaharat, obezitatea, boala Addison, sind. Cushing ;
mediul excesiv de umed (cofetarii, muncitorii din fabricile de conserve, spălătorii etc.) ;
factori locali (purtătorii de proteze dentare) etc.
Din punct de vedere al localizării, candidozele se clasifică în: candidoze ale
mucoaselor, candidoze cutanate, candidoze unghiale şi periunghiale, candidoze viscerale şi
sistemice.
Dintre acestea, de mare interes pentru practica medicală sunt candidozele mucoasei
bucale, asupra cărora vom insista în mod deosebit.
Cheilita candidozică se localizează mai frecvent la nivelul buzei inferioare, fiind favorizată
de macerarea mucoasei labiale prin umectarea continuă a buzelor uscate de soare sau vânt. De
asemenea, un alt factor favorizant este prezenţa unei dermatite de contact (la ruj de buze,
antibiotice, topice, paste de dinţi etc.). Afecţiunea se caracterizează prin eritem, edem,
descuamare, fisuri şi cruste iar subiectiv prin usturimi şi arsuri locale.Uneori, mai ales la
bărbaţii între 30-70 ani, poate imbrăca un aspect clinic foarte asemănător unei leucoplazii
bucale (cheilita cronică hiperplazică).
Stomatita candidozică interesează mai ales sugarii (mărgaritărel, muguet) datorită lipsei
secreţiei salivare în primele două luni de la naştere, dar poate fi întâlnită la orice vârstă, mai
ales dacă se asociază diabetului sau imunodeficienţelor. Totodată, igiena defectuoasă a gurii,
cariile şi protezele dentare, pH-ul acid reprezintă cauze favorizante.
Mărgăritărelul constă dintr-un eritem difuz al mucoasei bucale (jugale, linguale şi palatine)
care devine uscată şi deranjează copilul la supt. În etapa următoare apar mici depozite
cremoase, aderente, de culoare albicioasă-gălbuie, care la îndepărtare lasă zone roşietice,
erodate, chiar sângerande şi dureroase. Uneori poate fi interesată întreaga mucoasă bucală
(mucoasa jugală, gingii, vălul palatin, amigdalele) constituind stomatita candidozică.
Subiectiv, bolnavul acuză arsuri, dureri locale.
Există şi cazuri care evoluează numai sub forma unei stomatite eritematoase, aftoase sau
difteroide (pseudomembranoase). Netratată, boala se cronicizează, iar la sugari se poate
extinde pe tractul digestiv sau respirator. De asemenea pot avea loc autoinoculări la distanţă
(mucoasa genitală, mâini), sau sensibilizări la antigenele candidozice (levuride).
Levuridele sunt reacţii alergice cutanate sau mucoase ce apar ca răspuns la prezenţa
unui focar candidozic în organism. Se explică prin mecanism de sensibilizare la distanţă şi se
prezintă sub forme clinice variate: eczematiforme, eritemato-scuamoase, urticariforme.
Sporotricoza este produsă de filamentele şi sporii din grupul Sporotricum, care pot fi
inoculate la om prin traumatisme sau prin aport alimentar, locul de pătrundere fiind pielea şi
mucoasele, parazitul diseminând apoi pe cale limfatică sau arterială.
După o incubaţie de 20-90 zile apare un şancru de inoculare şi gome numeroase,
dispuse pe un cordon limfatic , cu adenopatie uneori supurată. Gomele rvoluează rapid în
câteva săptămâni spre supuraţie, fără semne inflamatorii, fără durere.
Diagnosticul se stabileşte prin evidenţierea ciupercii în piesele histologice prin
coloraţia Hotchkinn-Mac Manus şi culturi pe mediul Sabouraud.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte leziuni gomoase : sifilitice, tuberculoase,
actinomicozice, micetom.
Tratamentul se face cu iodură de potasiu 2-10 g/z iadministrată per os. Iodul se poate
administra şi local sub formă de soluţie iodo-iodurată 1%. În formele diseminate se obţine
rezultate bune cu Amfotericină B.
VIROZELE CUTANEO- MUCOASE
EPIDERMOVIROZELE
1.Epidermoviroze hiperplazice
2.Epidermoviroze degenerative
Molluscum contagiosum este o viroză cutanată care are ca agent patologic un poxvirus
transmis prin hetero- sau autoinoculare şi afectează mai ales copiii şi adulţii tineri.
Aspectul clinic este caracteristic, prezentându-se sub forma unor mici tumorete
emisferice, ombilicate central, dure, de culoare roz-palidă, cu dimensiuni cuprinse între 2-5
mm. La presiune, din aceste tumorete se elimină o pastă alb-cenuşie care conţine celule
cornoase şi corpusculi ovoizi refringenţi.
Tratamentul constă în chiuretarea leziunilor şi badijonare cu tinctură de iod.
3.Epidermoviroze exudative
Nodulii mulgătorilor (paravaccina) reprezintă o boală virotica de natură animală întâlnită
uneori la mulgătorii de vaci care sunt contaminaţi accidental. La locul de contaminare (cel
mai frecvent degetele) apar leziuni nodulare de culoare roşie-violacee, cu suprafaţa exudativă
sero-fibrinoasă. Nodulii au o consistenţă renitentă şi nu sunt dureroşi. Vindecarea este
spontană în 4-6 săptămâni. Pentru prevenirea suprainfecţiilor se recomandă badijonajul
leziunilor cu alcool iodat.
EPDERMONEUROVIROZELE
Herpesul cutaneo-mucos
Este o epidermoneuroviroză provocată de herpes virus hominis (VHS), fiind una dintre cele
mai frecvente infecţii virale. Virusul prezintă 2 tipuri antigenice :
tipul 1 (VHS1)- infectează mai ales ½ superioară a corpului şi se transmite prin
contactul direct cu leziunile herpetice şi prin saliva purtătorilor sănătoşi.
tipul 2 (VHS2)- infectează mai ales regiunea genitală şi ½ inferioară a corpului şi se
transmite prin contact sexual sau în timpul naşterii de la mamă la nou-născut.
Infecţia herpetică se derulează în trei faze:
1. infecţia primară (primo-infecţia) constă în apariţia de leziuni specifice la locul inoculării
2. infecţia latentă se caracterizează prin dispariţia leziunilor cutanate şi persistenţa virusului
în stare de latenţă în ganglionii senzitivi ai nervilor corespunzători teritoriului afectat
(ganglionul Gaser pentru VHS1 şi ganglionii spinali pentruVHS2).
3. infecţia recurentă (recidivantă) apare prin reactivarea virusului, care migrează centrifug pe
traiectul nervos spre tegument şi mucoase. Reactivările sunt favorizate de: expunerea la
soare, stresul psihic, indigestie, eforturi fizice mari, alte procese infecţioase, medicaţii
imunosupresoare etc. În general recidivele sunt mai puţin zgomotoase ca manifestările
episodului iniţial.
Gravitatea infecţiei depinde atât de virus cât şi de reacţiile imunologice ale organismului.
Din punct de vedere clinic, infecţia herpetică se caracterizează prin vezicule grupate în
buchet, pe un fond eritematos, iar subiectiv, prin prurit, durere, usturime, senzaţie de arsură
locală, febră şi cefalee. Frecvent se asociază şi adenopatia regională.
Primo-infecţia herpetică cu VHS1 survine cel mai frecvent între vârsta de 6 luni şi 4
ani, iar cea cu VHS2 la persoanele tinere sub 30 ani.
Primo-infecţia herpetică.se prezintă sub următoarele forme clinice:
inaparentă în 90% din cazuri ;
gingivostomatita herpetică interesează mucoasele gingivală, jugală, palatină şi linguală.
Apare mai ales la copii (6 luni – 5 ani), care se infectează prin obiectele duse la gură.
Debutul este marcat prin stare generală alterată, febră, disfagie, sialoree şi congestia
mucoasei bucale, apoi apar vezicule fragile care se macerează şi formează eroziuni cu
contur policiclic, acoperite de depozite difteroide. Leziunile sunt foarte dureroase şi se
asociază cu halenă fetidă, adenopatie cervicală sau submaxilară. Pot fi interesate şi buzele,
faţa, nasul, degetele sau chiar amigdalele, determinând angina herpetică. Diagnosticul
diferenţial al acestei forme de herpes trebuie făcut cu : aftele bucale, stomatita şi glosita
candidozică, stomatitele virale, sindromul Stevens-Johnson. Gigivostomatita herpetică de
primă infecţie se vindecă fără sechele în aproximativ 2 săptămâni;
faringita herpetică se traduce prin leziuni erozive şi dureroase localizate pe peretele
posterior al faringelui şi pilierii amigdalieni;
herpesul genital primar se manifestă printr-o vulvovaginită acută dureroasă cu febră,
alterarea stării generale, buchete de vezicule urmate de eroziuni cu contur policiclic,
adenopatie inghinală dureroasă la palpare. La bărbaţi infecţia este mai puţin severă. Pentru
localizările genitale ale herpesului se impune diagnosticul diferenţial cu şancrul sifilitic şi
sifilidele erozive din sifilisul secundar.
herpesul cutanat primar apare mai ales la personalul sanitar pe faţă, după excoriaţii
(herpes traumatic), pe degete (panariţiu herpetic).
keratoconjunctivita herpetică apare ca o conjunctivită purulentă, cu edem palpebral şi
buchete de vezicule periorbitare. Se poate complica, mai ales în cazul corticoterapiei, cu
ulceraţii corneene urmate de opacieri.
eczema herpeticatum este o formă rară, mai gravă şi generalizată. Apare la copiii cu atopie
infectaţi cu virusul herpetic şi se caracterizează prin stare generală alterată, cu febră,
vărsături, diaree, deshidratare, stare de şoc, uneori deces. La nivel cutanat se constituie o
erupţie diseminată eritemato-veziculo-pustuloasă urmată de eroziuni, exulceraţii, cruste.
Leziunile mucoasei bucale au caracter purulent-hemoragic.
Herpesul recurent apare la numai aproximativ 20-45% din populaţie, deşi aproape toţi
adulţii sunt purtători de virus. La 25-50% din bolnavi debutul se face prin senzaţie de prurit
sau înţepături discrete localizate pe zonele următoarei erupţii. Manifestările oro-faciale sunt
mult mai atenuate clinic faţă de cele din primo-infecţie.
Herpesul labial este manifestarea cea mai frecventă a herpesului recidivant facial şi constă
din apariţia pe semimucoasa buzelor sau pe tegumentul din imediata vecinătate, a unor
buchete de vezicule care, după 24-48 de ore se sparg, lăsând eroziuni cu margini policiclice
sau cruste, leziunile vindecându-se ân 7-10 zile.Localizarea intrabucală este mult mai rară, ea
trecând de obicei neobservată de pacient datorită lipsei durerii şi manifestării clinice minime.
Evoluţia herpesului labial recidivant are loc în mod foarte diferit în funcţie de pacient, un
număr mic de bolnavi suferind de pusee subintrante, frecvente (sub 25% prezintă aproximativ
2 pusee pe an, iar 2% chiar recidive lunare). Herpesul oro-facial la imunodeprimaţi este mult
mai grav şi mai frecvent. Prin urmare, la persoanele suferinde de cancere, limfoame, SIDA,
transplante de organe, la cei care urmează terapii iradiante, cortizonice sau imunosupresoare,
episoadele de recidivă survin mult mai des şi pot îmbrăca forme clinice particulare, erupţia
devenind din veziculoasă flictenulară, necrotică. De asemenea infecţia virală se poate propaga
visceral la plămân, esofag şi encefal. Encefalita herpetică este o complicaţe foarte gravă a
infecţiei oro-faciale cu VHS1. Infecţia se localizează în general în lobul temporal realizând
un focar de necroză hemoragică responsabilă de semnele clinice neurologice, care se
instalează brusc într-un context febril şi are un prognostic rezervat. O altă complicaţie a
infecţiei herpetice este eritemul polimorf – sindrom cutaneo-mucos reacţional de etiologie
variată care are în aproximativ 15-30% din cazuri o origine herpetică.
Tratamentul herpesului cutaneo-mucos a înregistrat progrese evidente odată cu
sinteza antiviralelor specifice: acyclovir, famciclovir, vidarabina. Administrate pe cale
generală, aceste medicamente sunt indicate în controlul formelor grave, extinse sau în cazul
complicaţiilor. Deoarece nici unul dintre aceste antiviralele nu reuşesc să prevină recidivele,
în infecţia herpetică recidivantă este indicată medicaţia imunostimulatore. Imunostimularea
se face prin mijloace nespecifice (interferon gamma, imunovir, polidin, levamisol,
isoprinosin, corynebacterium parvum, vaccin BCG) sau specifice (vaccinuri antiherpetice sau
imunoglobulina antiherpetică).
Tratamentul local constă în aplicarea de acyclovir cremă sau gel. Se mai recomandă
menţinerea unei igiene bucale riguroase prin spălături repetate cu soluţii slabe antiseptice (apă
oxigenată) sau administrare de faringosept, pentru evitarea suprainfecţiilor.
Este o boală infecţioasă acută al cărei agent etiologic este virusul varicelo-zosterian,
fiind relativ frecvent întâlnită la omul matur.
Primo-infecţia survine în copilărie sub forma varicelei. La vindecarea acesteia,
particulele virale persistă în stare latentă în celulele nervoase senzitive ale unui ganglion
rahidian posterior sau a echivalentului său cranian. Aici virusul poate rămîne staţionar o
perioadă îndelungată. La un moment dat , prin scăderea capacităţii de apărare a organismului,
se produce o reactivare a virusului restant. Acesta se multiplică în interiorul ganglionului şi
produce o ganglionită acută, cu dureri în zona respectivă. Din ganglion se produce o migrare a
virusului, pe cale neuronală centrifugă, către piele şi mucoase, infectând dermatomul
dependent. Foarte rar infecţia se poate propaga şi pe cale centripetă, în măduva spinării şi
trunchiul cerebral. Zona zoster este deci o formă clinică de recidivă a infecţiei cu virusul
varicelo-zosterian la persoanele adulte. Afecţiunea este contagioasă pentru copiii care nu au
făcut varicela.
Tabloul clinic debutează prin dureri în teritoriul corespunzător ganglionului senzitiv
afectat de virus. După câteva zile, pe un fond eritematos, apar vezicule grupate în buchete, cu
conţinut iniţial sero-citrin, apoi purulent. Leziunile se localizează strict unilateral (nu trec de
linia mediană) şi apar şi pe mucoasele care corespund dermatoamelor afectate. De obicei sunt
însoţite de adenopatie regională dureroasă. După aspectul leziunilor, zona zoster se poate
prezenta sub forme clinice diferite de forma comună descrisă mai sus: forme fruste,
hemoragice, necrotice (mai ales la vârstnici), variceliforme sau diseminate (la
imunodeprimaţi) şi foarte rar forme generalizate.
Afecţiunea se poate localiza la nivelul oricărui dermatoam (aria cutanată inervată de
un nerv senzitiv).
a.Localizarea cea mai frecventă (50% din cazuri) este la nivelul unuia sau mai multor nervi
intercostali - zona intercostală.
b.Localizările spinale sunt deasemenea destul de frecvente în următoarea ordine : zona
toraco-lombară, cervico-occipitală, cervico-brahială, lombo-abdominală, lombo-femurală,
sacrată şi sciatică.
c.Localizări craniene :
Nervul trigemen este frecvent interesat, în special ramura sa oftalmică. Zona oftalmică
se caracterizează prin leziuni dispuse pe jumătate din pielea capului, jumătatea frunţii,
pleoapa superioară şi aripa nasului. La 50% din bolnavi este interesată şi mucoasa
conjunctivală şi corneea.
Interesarea ramurii a II-a (maxilare) a nervului trigemen determină leziuni pe luetă şi
amigdale.
Interesarea ramurii a III-a (mandibulare) a trigemenului se caracterizează prin vezicule
localizate unilateral pe regiunea anterioară a limbii, pe planşeul bucal şi pe mucoasa jugală.
Afectarea ganglionului geniculat (VII) determină leziuni la nivelul celor 2/3
anterioare a limbii şi canalului auditiv extern. Asocierea acestor leziuni cu pareza nervului
facial, constituie tabloul complet al sindromului Ramsey-Hunt.
Afectarea perechilor IX şi X ale nervilor cranieni determină zona buco-faringiană cu
leziuni unilaterale la nivelul regiunii posterioare a limbii, pe vălul palatin, faringe, uneori pe
laringe.
Leziunile mucoase se asociază cu leziuni cutanate şi dureri. Algiile dentare pot
reprezenta uneori manifestările de debut ale acestor forme de zona zoster.
Tratament
General: - antivirale specifice (acyclovir, famciclovir)
- antibiotice pentru prevenirea suprainfecţiei bacteriene (tetracicline);
- vitamine din grupul B pentru refacerea structurilor nervoase demielinizate ;
- rodilemid (chelator al metalelor enzimelor virale) ;
- simptomatice : antialgice, sedative.
Local se aplică comprese, pudre, mixturi, creme antiseptice.
Herpangina
Este provocată de diverse tipuri de virusuri Coxsackie A (2,3,4 etc) şi afectează mai
ales copiii între 1 şi 7 ani, mai rar adulţii. Apare în mici epidemii sau sub formă de cazuri
sporadice, în special vara şi toamna.
Debutul este brusc, cu febră, disfagie, uneori vomă şi dureri abdominale. La scurt timp, pe
mucoasele faringiană, palatină, pe amigdale şi luetă, apar vezicule mici, cu halou eritematos
intens şi apoi exulceraţii, rezultate prin decaparea veziculelor, cu vindecare în câteva zile.
Tratamentul este simptomatic şi constă din antipiretice şi antiseptice locale. Se mai poate
utiliza cu rezultate bune acyclovir (Zovirax).
Boala mână-picior-gură
Are ca agent etiologic virusul Coxsackie A16, apărând în mici colectivităţi, mai ales la
copii. După o incubaţie de 3-5 zile, pe mucoasa jugală, gingii, limbă şi palat apar vezicule
mici care se sparg repede, dând naştere la eroziuni cu burelet roşu periferic, dureroase,
confluate, de aspect aftoid, care jenează la alimentaţie. Concomitent, pe mâini şi pe picioare,
pe feţele dorsale şi marginea externă a degetelor, dar şi periunghial, apar vezicule cu halou
eritematos, dureroase, nepruriginoase. Evoluţia este benignă, erupţia rezolvându-se spontan
după aproximativ o săptămână.
Stomatita veziculoasă
Este o infecţie virală specifică animalelor (vite, cai), transmisă ocazional la om prin
contact direct sau indirect. Debutează cu febră, mialgii, stare generală alterată, urmată de o
stomatită veziculoasă discretă, cu leziuni pe gingii, mucoasa jugală şi faringiană. Se asociază
adenopatia cervicală şi uneori leziuni veziculoase pe degete.
TUBERCULOZELE CUTANEO-MUCOASE
Tuberculozele sunt afecţiuni ale pielii şi mucoaselor provocate de bacilul Koch sau
reacţii de sensibilizare a tegumentului la produşii de metabolism ai bacililor din focare
tuberculoase aflate la distanţă (pulmonar, osteoarticular, ganglionar).
Bacilul Koch este un bacil nesporulat, acido-alcoolo-rezistent, care se evidenţiază prin
coloraţia specială la cald Ziehl-Nielsen, se poate cultiva pe medii selective (Loewenstein) şi
se poate inocula pe culturi de celule sau la animalul de laborator (cobai) căruia îi reproduce
leziuni tipice de tuberculoză.
Pentru aprecierea naturii tuberculoase a unei manifestări patologice cutanate se
folosesc 6 probe diagnostice :
probe cu valoare diagnostică absolută (prezente în tuberculozele cutanate tipice): (1)
evidenţierea la examenul microscopic a bacilului Koch în proba prelevată din leziunea
cutanată; (2) izolarea bacilului din leziunile cutanate pe medii de cultură speciale (mediul
Loewenstein-Jensen); (3) inoculare pozitivă la cobai cu fragmente din leziunile cutanate.
probe cu valoare relativă (întâlnite în tuberculozele cutanate atipice): (4) intradermoreacţia
(IDR) la tuberculină pozitivă; (5) leziuni de inflamaţie specifică TBC (necroza cazeoasă,
folicul Koster) evidenţiate la examenul histopatologic; (6) antecedente tuberculoase sau
coexistenţa unui focar tuberculos extracutanat.
Clasificarea tuberculozelor cutanate cuprinde două mari grupe :
LEPRA
Reacţia alergică specifică se obţine prin i.d.r. cu extract tisular din ţesut uman infectat
(reacţia Mitsuda).
Aspecte clinice :
Lepra lepromatoasă (LL) se manifestă prin macule eritemato-pigmentare, plăci infiltrative şi
leziuni nodulare mari care se pot ulcera, numite leproame. Aceste leziuni sunt foarte
contagioase şi se localizează mai ales pe faţă, determinând aspectul de facies leonin.
Mai sunt prezente ulceraţii distructive ale mucoasei nazale, edeme limfatice ale
membrelor inferioare, osteoliză cu autoamputaţie indoloră a degetelor, iridociclite, hepato-
splenomegalie, orhiepididimită cronică şi afectare nervoasă mai redusă, dar diseminată.
Reacţia Mitsuda este negativă, dar această formă este contagioasă deoarece bolnavii
prezintă un deficit imunitar important.
Reacţia Mitsuda este intens pozitivă. Această formă de lepră prezintă contagiozitate
redusă.
În cursul evoluţiei bolii pot apare diferite reacţii imune (reacţii leproase) : reacţia de
tip I este cauzată de creşterea bruscă a răspunsului imun celular la prezenţa bacilului Hansen,
determinând agravarea leziunilor cutanate şi nervoase, apariţia de tenosinovite şi a unui
sindrom febril ; reacţia de tip II este cauzată de creşterea nivelului complexelor imune
circulante ducând la apariţia unor noduli eritematoşi pe gambe (eritemul nodos lepromatos).
Manifestări cutanate :
Examenul histo-patologic din leziunile cutanate evidenţiază: infiltrate dermice nodulare net
delimitate, în care predomină celulele epiteloide. Celulele gigante pot fi prezente, dar lipseşte
întotdeauna necroza cazeoasă iar fibrele de reticulină la coloraţie argentică sunt intacte.
Diagnosticul diferenţial cu TBC se face prin reacţia la tuberculină, care este negativă în
sarcoidoză.
Tratament: corticoterapie generală în doze mici sau medii timp de unul până la doi ani.
INFECŢII PARAZITARE
Sunt afecţiuni produse de paraziţi care trăiesc pe tegument sau în imediata lor
apropiere (ectoparaziţi).
Ectoparaziţii sunt artropode, majoritatea hematofage care au un efect patogen direct asupra
tegumentului prin înţepăturile pe care le provoacă sau joacă rol de vectori ai unor boli
infecţioase bacteriene, virale şi parazitare.
Un alt grup de paraziţi capabili să producă afectare cutanată , atât în forma adultă cât şi în cea
larvară sunt helminţii.
În practică, cele mai frecvente parazitoze cutanate sunt : scabia, pediculoza şi eritemul cronic
migrans (produse de artopode) şi larva migrans cutanată (produse de helminţi).
SCABIA
Este o afecţiune cutanată produsă prin înţepătura unei căpuşe din familia Ixodidae în
urma căreia se inoculează o spirochetă (Borrelia burgdorferi).
Clinic se manifestă printr-o placă eritemato-edematoasă, rotundă, bine delimitată, cu
extindere centrifugă şi ştergere centrală. Ulterior se transformă într-un inel cu marginile uşor
proeminente, care se extinde lent , cu 3-5 cm pe săptămână, în mod uniform şi în toate
direcţiile, timp de mai multe săptămâni sau luni, după care dispare spontan.Leziunea nu se
însoţeşte decât foarte rar de semne obiective (prurit). Deseori în centrul inelului se constată un
punct hemoragic sau un eritem punctiform, care este locul înţepăturii de căpuşă. Atunci când
evoluţia este mai lungă, aspectu inelar nu mai este evident şi deseori erupţia ia alură de
segmente de cerc. În unele cazuri se poate asocia cu semne generale : subfebrilităţi, cefalee,
adenopatii.
Diagnostic diferenţial : eriteme inelare centrifuge de etiologie bacteriană, fungică,
medicamentoasă, reumatismală, neoplazică ; eritemul inelar centrifug Darier.
Tratamentul constă în administrare de Penicilină 10M timp de 10 zile sau Doxiciclină
2 g/zi 3 săptămâni.
Cunoscute până în urmă cu câteva decenii boli venerice, bolile cu transmitere sexuală
(B.T.S.) reunesc acele afecţiuni cutaneo-mucoase ce recunosc ca mod de transmitere
raporturile sexuale.Aceste afecţiuni se clasifică în :
Boli cu transmitere sexuală majore, adică bolile care se transmit aproape exclusiv
sexual : sifilisul, infecţia gonococică (blenoragia), limfogranulomatoza inghinală
benignă (boala Nicolas-Favre), şancrul moale.
Boli cu transmitere sexuală minore, adică afecţiuni care recunosc în transmiterea lor
atât calea sexuală cât şi alte posibilităţi de contaminare:scabia, pediculoza pubiană,
candidoza genitală, trichomoniaza uro-genitală, papilomatoza genitală, herpesul
genital etc.
În acest capitol sunt prezentate afecţiunile majore cele mai frecvent întâlnite în aria noastră
geografică.
SIFILISUL ( LUESUL)
Infecţia sifilitică cunoaşte mai multe stadii de evoluţie constând din perioade cu
simptomatologie clinică bine definite, care alternează cu perioade de acalmie şi dispariţia
acestora. Pe de altă parte, leziunile aparţinând uneia sau alteia din perioadele active, ale bolii,
se deosebesc între ele. Evoluţia intermitentă a sifilisului se explică prin fenomenul imunităţii
iar polimorfismul leziunilor prin acela al alergiei.
Sifilisul primar
Se caracterizează prin prezenţa celor 2 semne obiective caracteristice : sifilomul
primar (şancru dur) şi adenopatia satelită.
Sifilomul primar
Sifilisul secundar
La 9 săptămâni de la contactul infectant sau la 6 săptămâni de la apariţia şancrului,
treponemele depăşesc bariera ganglionară şi diseminează pe cale limfatică şi hematogenă
(septicemie treponemică), determinând în plină stare de sănătate aparentă variate manifestări
sistemice (micropoliadenopatie, febră, nevralgii, astenie etc), leziuni cutaneo-mucoase
(sifilide) şi atingeri ale fanerelor.
Sifilidele cutanate se prezintă sub mai multe forme clinice:
sifilidele eritematoase sau rozeolele, erupţia cea mai precoce a stadiului secundar ; sunt
pete eritematoase ,simetrice, rotund-ovalare, de 3-10 mm, margini estompate, culoare roz
(asemănată clasic cu floarea de piersic). Sediul de elecţie este la nivelul flancurilor, feţele
laterale ale trunchiului, zonele de flexie ale membrelor, respectând în general faţa şi gâtul.
Diagnosticul rozeolei sifilitice este de multe ori dificil datorită modestiei erupţiei şi
absenţei oricărei simptomatologii subiective asociate. Diagnosticul diferenţial trebuie
făcut cu toate situaţiile în care apar erupţii eritematoase cu tendintă la generalizare :
erupţiile eritematoase din cursul bolilor infecto-contagioase, rozeola medicamentoasă
(pruriginoasă, discret papuloasă), rozeola alimentară (pruriginoasă, aspect urticarian),
eritemul emoţional, pitiriazisul versicolor, pitiriazisul rozat Gilbert.
Sifilidele papuloase apar mai târziu, sub o largă varietate de forme clinice: papulo-
lenticulare (papule roşii-arămii, cu suprafaţă uşor scuamoasă, uneori cu un guleraş
scuamos periferic “guleraşul lui Biett), papulo-scuamoase (psoriaziforme), papulo-
seboreice (localizate pe zonele seboreice: frunte unde realizează “coroana Venerei”,
paranazal, interscapular, presternal), papulo-lichenoide, papulo-keratozice (palmo-
plantare), papulo-erozive (la nivel genital, perigenital şi interdigital), papulo-hipertrofice
denumite şi condiloame late (mari, plate, localizate genital sau perigenital) etc.
Diagnosticul diferenţial este diferit în funcţie de fiecare varitate clinică : lichen plan,
prurigo (în cazul sifilidelor lenticulare), psoriazisul gutat, eczematidele seboreice, veruci
vulgare, condiloamele acuminate de etiologie virală etc.
Sifilidele pigmentare sunt caracteristice perioadei tardive de evoluţie a sifilisului secundar
(după aproximativ 10 luni de la momentul infectant) şi sunt caracterizate print-o reţea
hiperpigmentară, cafenie, cu ochiuri de tegument normal colorat, localizată în jurul gâtului
sau pe decolteu, motiv pentru care a fost denumită “colierul Venerei”. Diagnosticul
diferenţial se face cu pitiriazisul versicolor acromiant.
Sifilidele ulceroase sunt manifestări al celui de-al 2-lea an de evoluţie a sifilisului
secundar avînd caracter distructiv, asemănător cu leziunile perioadei terţiare. Debutează
cu pustule care se ulcerează rapid. Ulceraţiile sunt rotund-ovalare, cu un chenar roşu-
arămiu periferic, fiind acoperite de cruste brun-negricioase. Diagnosticul diferenţial se
face cu ectimele.
Sifilidele mucoase numite şi “plăci mucoase”, pot coexista sau nu cu diverse tipuri de sifilide
cutanate. Ele interesează de regulă mucoasa cavităţii bucale şi a zonei genitale, foarte rar
existând interesări laringiene, faringiene, nazale sau anale.
Formele clinice ale leziunilor secundare mucoase corespund diverselor tipuri de sifilide
cutanate, de care se deosebesc însă, datorită structurii regiunii şi condiţiilor particulare de
umiditate. De aceea, sifilidele mucoase sunt de obicei erodate sau ulcerate (nu proeminente) şi
nu dezvoltă cruste. Sunt în general foarte contagioase şi pot fi dureroase.
La nivelul mucoasei cavităţii bucale se descriu următoarele forme clinice :
Sifilidele eritematoase sunt pete sau plăci rotund-ovalare, roşii-violacee, localizate mai
ales la nivelul pilierilor şi amigdalelor avînd tendinţa la confluare. Diagnosticul
diferenţial se face cu angina streptococică.
Sifilidele erozive sunt eroziuni numeroase, rotunde, roşii, moi, de aproximativ 0,5-1cm
diametru, nedureroase, localizate pe mucoasa jugală, mucoasa buzelor, pe limbă şi
amigdale, fiind deosebit de contagioase. Diagnosticul diferenţial se face cu aftele,
eroziunile herpetice, traumatismele accidentale sau lichenul plan bucal eroziv.
Sifilidele opaline sunt localizate mai ales pe palat sub forma unor mici plăci rotund-
ovalare ce se acoperă cu un depozit translucid albicios ca laptele. Se pot confunda
foarte uşor cu aftele care sunt însă dureroase.
Sifilidele difteroide sunt sifilide erozive acoperite de depozite pseudo-membranoase de
nuanţă galben -cenuşie.
Sifilidele depapilate se localizează pe faţa dorsală a limbii, prezentându-se ca mici
porţiuni depapilate, bine delimitate, motiv pentru care au fost denumite plăci “de
livadă cosită”, întrucât depapilarea este foarte uniformă.
Sifilidele ulceroase se localizează mai mult la baza limbii sau pe amigdale sub forma
unor mici ulceraţii regulate şi nedureroase, prezentând o mare contagiozitate.
Diagnosticul diferenţial al plăcilor mucoase se face în afară de cele prezentate şi cu alte
manifestări de la nivelul cavităţii bucale: stomatitele, glositele, anginele, eroziunile herpetice,
pemfigusul vulgar, eritemul polimorf, lichenul plan bucal etc.
Sifilisul malign precoce este o formă particulară, rar întâlnită, interesând subiecţii cu teren
tarat, imunosupresaţi, cu neoplazii avansate sau cu infecţie HIV. Se manifestă prin leziuni
extinse, profunde şi polimorfe cutaneo-mucoase (sifilide papulo-crustoase, psoriaziforme,
ulcerate ).
Sifilisul terţiar
Caracteristicile generale ale leziunilor sifilitice terţiare sunt numărul mic, caracterul
profund şi distructiv, vindecarea prin cicatrici suple, regulate.
Manifestările terţiare sunt reprezentate de: manifestări cutaneo-mucoase (sifilide
tuberculoase şi gome sifilitice), viscerale, nervoase şi osoase.
Manifestările cutaneo-mucoase
Sifilidele tuberculoase sunt infiltrate dermice profunde, emisferice,de mărimea unui
bob de mazăre, de culoare roşie-arămie, dure, nedureroase, dispuse asimetric dar
grupat pe tegument sub formă inelară sau sub formă de arcuri sau segmente de cerc.
Evoluţia lor este fie spre necroză şi ulcerare, fie spre resorbţie, în ambele cazuri
rezultând cicatrici. Diagnosticul diferenţial al sifilidelor tuberculoase se face cu
lupusul TBC în care tuberculii au o culoare gălbuie (ca marmelada de mere).
Gomele sifilitice sunt nodozităţi hipodermice care evoluează în cele 4 stadii cunoscute
(cruditate, ramolire, fistulizare, cicatrizare). Localizările elective ale gomelor sunt:
gambele, antebraţele, fruntea, cavitatea bucală (buze, limbă, văl palatin, luetă),
mucoasa nazală (unde pot distruge osul nazal dând nasului o formă caracteristică de
“nas în şa”). Când gomele perforează palatul dur şi moale, vocea se alterează, apărând
tulburări de fonaţie şi de deglutiţie. Diagnosticul leziunilor sifilitice terţiare este greu
la debutul gomelor dar facilitat ulterior de evoluţia caracteristică a acestora .
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu goma tuberculoasă, goma actinomicozică şi
cancerele ulcerate.
La nivelul limbii, în afară de gome, pot apărea şi leziuni difuze (aşa numitele “glosite
terţiare”), cu diverse aspecte clinice:
-glosita ulceroasă – sub formă de fisuri neregulate situate pe marginile limbii sau ulceraţii
circinate cu chenar leucoplazic;
-glosita scleroasă – pe faţa dorsală a limbii; forma superficială interesează numai mucoasa şi
submucoasa, în timp ce forma profundă afectează şi musculatura limbii.
-glosita sclero-gomoasă combină caracterele clinice ale gomelor cu cele ale unei glosite
scleroase profunde.
Manifestările terţiare viscerale interesează mai ales sistemul cardio-vascular
(insuficienţă aortică, anevrisme aortice, miocardită) şi ficatul (hepatită gomoasă urmată de
ciroză).
Leziunile terţiare neurologice sunt reprezentate mai ales de tabesul dorsal (afectarea
măduvei spinării şi rădăcinii nervilor spinali) şi paralizia generală progresivă (afectarea
encefalului).
Manifestările terţiare osteo-articulare constau în osteite (cu dureri osoase nocturne),
artrite etc.
Sifilisul terţiar este astăzi foarte rar întâlnit la noi în ţară şi anume la pacienţii care nu
au urmat tratamentul corect într-o fază evolutivă anterioară sau nu au urmat nici un tratament.
Sifilisul congenital
Teste netreponemice care folosesc antigenul cardiolipinic (extras de inimă de bovine) asociat
cu colesterol şi lecitină. Aceste teste sunt nespecifice, dar utile în descoperirea suspecţilor de
sifilis în acţiuni de screening. Anticorpii se pot evidenţia prin :
- reacţia de floculare (VDRL) care se pozitivează în sifilisul primar la 10-20 zile de la
apariţia şancrului şi se poate negativa spontan la 30% din cazuri, în perioada de latenţă tardivă
sau la 6 luni-2 ani după un tratament eficient. Este utilă pentru depistarea în masă a infecţiei
treponemice şi pentru aprecierea eficacităţii tratamentului ( urmărind scăderea titrului reacţiei
pozitive).
- reacţia de fixare a complementului ( Kolmer, Bordet-Wasserman – RBW).
Reacţii fals pozitive pot apărea în ; sarcină, colagenoze, hepatită, rujeolă varicelă, anemii
hemolitice autoimune.
Teste treponemice care folosesc antigene treponemice vii, inactivate sau lizate. Aceste teste au
o sensibilitate şi o specificitate crescută. Ele sunt :
- reacţia de imunofluorescenţă (FTA), care se pozitivează la 7 zile de la apariţia
şancrului, se menţine întreaga perioadă de evoluţie a infecţiei sifilitice şi chiar după
tratamentul corect. Sensibilitatea este mare iar specificitatea testului creşte dacă în prealabil
se face absorbţia anticorpilor contra treponeme nepatogene (reacţia FTA-Abs). Această
reacţie se utilizează pentru confirmarea diagnosticului în cazurile problemă.
- reacţia de hemaglutinare (TPHA) se pozitivează la 4 săptămâni de la contaminare,
specificitatea şi sensibilitatea acestei reacţii fiind superioare celorlalte teste.
- reacţia imunoenzimatică (ELISA)
- testul de imobilizare a treponemelor (Nelson, TPI) este cel mai specific, dar este
laborios şi costisitor, necesitând treponeme vii.
LICHENUL PLAN
Lichenul are o localizare predilectă pe faţa anterioară a articulaţiilor pumnilor, faţa flexoare a
antebraţelor, axile, feţele laterale ale trunchiului, flancuri, regiunea lombo-sacrată, feţele
anterioare ale gambelor, plicile poplitee. Leziunile se distribuie simetric în marea majoritate a
cazurilor. Localizările la palme, plante şi faţă sunt rare.
Manifestările subiective constau din prurit, de obicei intens, care duce însă rareori la
leziuni de grataj. Totuşi, secundar gratajului, pot apare erupţii izomorfe cu cele din erupţia
spontană, aspect cunoscut cu numele de fenomenul Koebner.
În jumătate din cazuri erupţia cutanată se însoţeşte de o afectare a mucoasei bucale (vezi
lichen bucal).
Afectarea fanerelor : afectare unghială apare la 10% din cazuri constând din : subţierea
proximală a lamei unghiale, hiperkeratoză subunghială, striaţii longitudinale, pierderea
temporară sau definitivă a unghiei ; localizarea leziunilor în pielea păroasă a capului
determină afectarea părului ceea ce conduce la apariţia de plăci atrofice cicatriciale.
Există numeroase forme clinice: lichen plan inelar (papule dispuse în cerc, mai ales
genital); lichen plan linear (zoniform); lichen plan verucos (cornos) cu scuame groase
aderente, cornoase, localizat mai ales pe faţa anterioară a gambelor; lichen plan eroziv şi
bulos etc.
Poate fi localizat exclusiv pe mucoasa jugală, dar în 50% din cazuri se asociază cu
erupţia cutanată. Leziunile bucale se datorează formării aberante de strat granulos la nivelul
mucoasei. Aspectul tipic constă într-o reţea dantelată de striuri liniare albicioase şi puncte
albe (leucoenantem), comparate clasic cu nervurile frunzei de ferigă. Acest aspect reprezintă
corespondentul mucos al reţelei Wickham de pe suprafaţa leziunilor cutanate. Localizarea de
elecţie este pe mucoasa jugală în dreptul ultimilor doi molari, dar leziunile pot apărea şi pe
buze (cheilita licheniană) sau pe gingii.
Lichenul plan al mucoasei bucale poate îmbrăca însă aspecte morfologice foarte
diverse:
erozive (bulo-erozive) cu sediul de elecţie în regiunile mai traumatizate ale
mucoasei, ca de exemplu zonele posterioare şi marginile limbii
plăci leucokeratozice cu aspectul unei hiperkeratoze albicioase, uşor proeminente,
greu de diferenţiat de leucoplazie
plăci atrofice care se dispun preferenţial pe faţa dorsală şi marginile limbii
leziuni eritematoase mai ales la nivelul gingiilor sub forma unei gingivite
descuamative, însoţite de o vulnerabilitate mare la solicitări mecanice (periajul
dinţilor)
leziuni pigmentare, mai rare.
Localizarea lichenului în cavitatea bucală nu se asociază cu fenomene subiective
deosebite.
Din punct de vedere histopatologic, la nivelul mucoasei bucale (unde, cu excepţia feţei
dorsale a limbii şi palatului dur, stratul granulos şi cornos lipsesc în mod normal) leziunile de
lichen plan au aspect diferit de cel cutanat: epidermul nu este acantozic ci subţiat şi predomină
parakeratoza faţă de hiperkeratoză.
Diagnosticul diferenţial se face cu leucoplazia (dispusă de obicei strict retrocomisural,
plăcile sunt albe-sidefii, triunghiulare, uşor infiltrate), stomatita sau glosita candidozică
(examen micologic pozitiv), sifilidele papulo-erozive (papule infiltrate de obicei diseminate),
sifilidele opaline (dispuse de obicei pe palatul moale).
Tratament
Datorită evoluţiei benigne, cronice, frecvent spre regresie spontană, se încearcă
evitarea tratamentelor agresive. Tratamentul este în primul rând simptomatic, eventual
patogenic, datorită faptului că etiopatogenia bolii nu este bine precizată.
Tratament sistemic:
antihistaminice asociate sau nu cu sedative (hidroxizin)
corticoterapie generală (în forme generalizate sau severe)
retinoizi (tigason, neotigason, acitretin), antimalarice, sulfone - ca alternative la
corticoterapia sistemică.
Tratament local:
dermatocorticoizi asociaţi sau nu cu keratolitice sau gudroane (diprosalic, locasalen)
infiltraţii intralezionale cu cortizonice depot (Kenacort, Kenalog, Volon, Diprophos)
crioterapia (masaj local cu azot lichid sau zăpadă carbonică)
Rx-terapia pe lanţurile ganglionare paravertebrale.
In leziunile mucoase, topicele cortizonice se aplică într-o bază specială care aderă la
mucoasă – Orabase. In cazurile rebele la dermocorticoizi, se obţin rezultate favorabile cu
retinoizi aromatici sau Ciclosporină, aplicate local.
Formele mucoase erozive (relativ frecvente), cele leucoplaziforme sau atrofice (mult
mai rare), sunt frecvent rezistente la tratamentul medicamentos, au mare tendinţă la
cronicizare şi pot degenera malign (după ani sau zeci de ani).
Din acest motiv, se recomandă supravegherea, biopsierea repetată a leziunilor suspecte de
transformare, pentru a se putea stabili oportunitatea exciziei chirurgicale.
PSORIAZISUL
Este o afecţiune cutanată cronică relativ frecventă ce apare în special la vârstă adultă,
caracterizată print-o erupţie eritemato-scuamoasă,în general nepruriginoasă.
Etiopatogenia bolii este incomplet elucidată.
Se ştie cu certitudine că boala prezintă o participare genetică, caracterul
predispoziţional fiind transmis multifactorial. Dintre markerii genetici ai bolii cei mai
importanţi sunt antigenele HLA-Cw6 şi HLA-B13.
Lezinile cutanate sunt determinate de o proliferare accentuată a epidermului (rata de
multiplicare a celulelor epidermului sau turnoverul epidermic este crescut - adică în loc de o
lună, celulele bazale ajung la suprafaţa epidermului în 3-4 zile).
Sunt incriminaţi o serie de factori declanşatori ai acestui fenomen care acţionează la
persoanele cu predispoziţie genetică :
Aspecte clinice
Forma clinică cea mai frecvent întâlnită este PSORIAZISUL VULGAR, dermatoză
eritemato-scuamoasă, cu prognostic vital bun. Pe lângă aceasta, mai pot fi întâlnite forme mai
rare, dar grave de psoriazis exudativ: eritrodermia psoriazică, psoriazisul pustulos şi
psoriazisul artopatic.
Aspectele clinice pe care le îmbracă psoriazisul vulgar sunt foarte variate, nu numai de la un
bolnav la altul, ci chiar şi la acelaşi bolnav în cursul diferitelor pusee recidivante.
psoriazisul gutat (în picătură) se asociază cu focare de infecţie cronică din sfera ORL sau
cu focare dentare. Se prezintă sub forma unor numeroase macule eritemato-scuamoase, de
dimensiuni mici, cu scuame sfărâmicioase. Leziunile se pot confunda cu eczematidele
psoriaziforme care sunt pruriginoase şi nu prezintă semnele clinice prezentate mai sus.
psoriazisul numular se caracterizează prin plăci eritemato-scuamoase, rotunde, de
dimensiunea unei monede, localizate mai ales pe trunchi. Leziunile se pot confunda cu
eczema numulară, care nu prezintă caracteristicile scuamei psoriazice.
psoriazisul în placarde prezintă leziuni mai puţin numeroase dar de dimensiuni de zeci de
cm.
psoriazisul figurat cu leziuni eritemato-scuamoase cu contur policiclic.
psoriazisul inelar manifestat prin plăci cu centrul de aspect normal.
psoriazisul folicular este localizat mai ales pe coate, genunchi şi feţele de extensie a
membrelor, apare în copilărie şi poate fi confundat cu pitiriazis rubra pilar.
psoriazisul exudativ se caracterizează prin scuamo-cruste cu aspect umed datorită unei
inflamaţii exudative a leziunilor. În unele cazuri scuamo-crustele sunt foarte groase,
semănând cu cochilia de melc: psoriazisul ostreaceu sau rupioid.
Forme clinice în funcţie de localizarea leziunilor:
-psoriazisul localizat reprezintă forma clinică în care leziunile sunt localizate o perioadă
mai lungă de timp în una sau mai multe segmente anatomice ( ex. pielea păroasă a
capului, palmo-plantar, zonele de extensie ale membrelor).
-psoriazisul universal când leziunile acoperă aproape întreg tegumentul, dar persistă zone
mici de tegument de aspect normal.
Evoluţia bolii este imprevizibilă de la caz la caz. La unii bolnavi se produc ameliorări
spontane, cei mai mulţi însă prezintă recidive numeroase fără cauză aparentă, care impun
internări repetate.
Tratamentul
În psoriazisul vulgar tratamentul local este deseori suficient. Acesta trebuie să fie
diferenţiat după forma clinică, vârstă, extinderea leziunilor. Nedispunând de un tratament
curativ, orice tratament vizează obţinerea unei remisiuni clinice. Tratamentul sistemic este
rezervat formelor grave, rebele la tratamentul local, formelor extinse, exudative (psoriazis
eritrodermic, pustulos şi artropatic).
După decaparea leziunilor scuamoase se vor aplica topice reductoare care au efect de
reducere a turnoverului cutanat accentuat :
Deasemenea este indicată fototerapia datorită rolului inhibitor al razelor ultraviolete asupra
sintezei ADN din epiderm şi constă în : expunere la raze solare, cure heliomarine, expunere la
raze ultraviolete emise de lămpi clasice de UVB. Acţionează prin reducerea proliferării
keratinocitare şi reducerea activităţii limfocitelor T.
Urticariile se produc atât prin mecanisme alergice cât şi, mai frecvent, prin mecanisme
nealergice, dar au în comun aspectul relativ uniform al erupţiei clinice şi a factorului
patogenetic comun, eliberarea de histamină din mastocitele dermice.
Aspecte clinice
Erupţia cutaneo-mucoasă constă într-o erupţie tranzitorie de papule şi plăci eritemato-
edematoase, care apar brusc, sunt intens pruriginoase, similare celor care apar la atingerea
pielii cu o urzică.
Papulele sunt proeminente, bine circumscrise, de culoare roz-porţelanie, mai palide în
centru, de dimensiuni variabile de la câţiva mm la zeci de cm când formează plăci sau
placarde urticariene. Leziunile persistă de la câteva minute la câteva ore(se acceptă un maxim
de 24 ore pentru urticariile propriu-zise). Numărul leziunilor poate varia de la câteva la sute,
mai mult sau mai puţin diseminate pe corp. Caracterul efemer al leziunilor precum şi
variabilitatea lor sunt esenţiale pentru diagnostic. De regulă starea generală a bolnavilor cu
urticarie este bună, dar în formele extinse se pot asocia : febră, cefalee, artralgii la degetele
mâinilor, eventual diaree.
Etiopatogenie
Aproximativ 20% din urticarii sunt produse printr-un mecanism alergic, în timp ce
restul de 80% sunt non-alergice.
Forme clinice
Dermografismul (urticaria factice) este o formă de urticarie determinată de presiunea
pielii cu un obiect mai dur. Pe locul unui grataj cutanat ocazional se dezvoltă plăci liniare
pruriginoase, de forma liniei de grataj, care persistă circa 1-2 ore. Apare în 25-50% din
cazuri la subiecţii normali. Dermografismul are o culoare roşie în cazurile obişnuite sau
albă la atopici.
Urticaria la frig “urticaria a frigore”poate fi :
- congenitală, transmisă atosomal dominant ;
- dobândită primitiv, localizată în zonele expuse frigului. În anumite
cazuri imersia bruscă a corpului în apă rece poate fi fatală ;
- dobândită secundar unor afecţiuni : colagenoze, crioglobulinemie,
criofibrinogenemie. Deoarece crioglobulinele sunt un marker indirect al
prezenţei virusului hepatitic C, această formă de urticarie impune
determinarea anticorpilor anti-HVC.
Urticaria de contact la cald este posibilă, dar extrem de rară.
Urticaria solară apare la cîteva minute după expunerea la soare. Poate fi primitivă sau
secundară unor boli ca lupusul eritematos, porfirii etc.
Urticaria aqvagenică apare în contact cu apa, chiar pură, indiferent de temperatura
acesteia şi este de asemenea rară.
Urticaria colinergică este relativ frecventă şi apare în condiţiile în care creşte temporar
temperatura corporală, cum ar fi băile fierbinţi, efortul fizic, febra, uneori stresul. Se
prezintă ca o erupţie micropapuloasă care durează câteva minute. Diagnosticul se poate
confirma prin teste de provocare cum ar fi administrarea de metacolină, imersia în băi
calde, exerciţiul fizic.
Edemul angioneurotic (angioedemul, edemul Quincke) este o formă severă de urticarie,
ce se caracterizează prin edem important, difuz, localizat în ţesutul subcutanat sau
submucos. Sediul de elecţie este la nivelul feţei: pleoape, obraji, buze, modificând
fizionomia (aspect buhăit). Tumefacţia edematoasă este albă, pufoasă, elastică, fără limite
precise, iar pruritul poate lipsi.Cel mai important caracter al acestui tip de urticarie constă
în afectarea, cu frecvenţă crescută a mucoaselor: edem al limbii şi vălului palatin
(tulburări de masticaţie şi fonaţie), al faringelui (cu tulburări de deglutiţie, disfagie),
laringelui şi glotei – edem glotic (disfonie, dispnee până la insuficienţă respiratorie acută
cu posibil deces prin asfixie), al mucoasei traheo-bronşice, intestinale (colici, vărsături,
diaree) edem cerebro-spinal (cefalee, ameţeli).Angioedemul se instalează brusc şi se poate
asocia cu alte afecţiuni alergice: erupţii urticariene, rinită, astm, dermatita atopică, şoc
anafilactic ce reprezintă una dintre cele mai mari urgenţe dermatologice.
Angioedemul ereditar este o afecţiune transmisă autosomal dominant şi este cauzată de
deficitul inhibitorului C1 esterazei. În lipsa acestuia se produce activarea cascadei
complementului, urmată de apariţia în serul bolnavilor a factorilor vasodilatatori şi de
creşterea permeabilităţii capilare. Declanşarea angioedemului ereditar se face de către
factorii care activează factorul Hageman, determinând astfel consumul proteinei
inhibitorii deficitare. Aceşti factori activatori pot fi reprezentaţi de : traumatisme locale
(extracţii dentare, contuzii, examene endoscopice,sport), menstruaţie, medicamente
contraceptive şi inhibitoare ale enzimei de conversie.
Complicaţia majoră a urticariilor şi a edemului Quincke o reprezintă şocul
anafilactic, în cazul căruia prin deversare masivă de histamină apare o vasodilataţie cutanată
generalizată cu sechestrarea sângelui în plexurile cutanate şi şoc hipovolemic consecutiv.
Şocul anafilactic reprezintă un eveniment brutal, adeseori dramatic, care poate apărea la
câteva minute după reintroducerea în organism a antigenului.
La debutul şocului, bolnavul este palid, iar în final tegumentele sunt cianotice. Iniţial pulsul
este perceptibil şi tahicardic, ulterior devenind imperceptibil. Primele semne ale şocului sunt
de natură nervoasă (anxietate, agitaţie, parestezii la nivelul extremităţilor şi în jurul gurii),
apoi apar senzaţia de vertij, tulburările respiratorii cu dispnee de tip astmatic, edemul
laringian, obnubilare, pierderea cunoştinţei, comă sau chiar stop cardiac.
La nivel cutanat pot apărea senzaţii pruriginoase la nivelul feţei, buzelor, limbii şi planşeului
bucal sau se pot instala simptome de angioedem acut.
Simptomatologia digestivă poate fi variată: greţuri, vărsături, diaree sau dureri abdominale ce
pot simula un abdomen acut .
Tratament
Tratamentul patogenetic de bază în toate formele de urticarie sunt antihistaminicele
anti-H1, medicamente care blochează competitiv receptorii tisulari H1 ai histaminei.
Antihistaminicele din prima generaţie au marcate efecte sedative deoarece străbat
bariera hemato-encefalică şi acţionează pe receptorii H1 din encefal. Datorită efectului sedativ
nu se administrează ambulator la şoferi, persoane cu activitate fizică complexă sau cu
activitate intelectuală. Astfel de antihistaminice sunt : romerganul, ciproheptadina, nilfanul,
clorfeniramina, clorfenoxamina, hidroxizinul, doxepina. Ciproheptadina (peritolul) este
indicată în urticariile a frigore.
Antihistaminicele din generaţia a doua nu străbat bariera hemato-encefalică şi nu au
acţiune sedativă. Acestea sunt : loratadina (Claritin), desloratadina (Aerius), cetirizina
(Zyrtec), terfenadina (Histadin), astemizolul (Hismanalul) şi ebastina.. Terfenadina şi
astemizolul pot provoca la cardiaci tulburări de ritm cu alungirea intervalului QT, risc crescut
în asociere cu ketoconazolul, macrolidele sau hipopotasemia.
În urticaria acută, cauza declanşării (aliment, medicament) este indicată, de cele mai
multe ori de anamneză. În astfel de cazuri se indică un regim fără proteine (carne,
lactate, ouă), fără conservanţi şi coloranţi, eliminarea medicamentului incriminat şi
administrare de antihistaminice H1.
În formele severe de urticarie acută şi edem Quincke se administrează corticosteroizi
intravenos (hemisuccinat de hidrocortizon 50-200 mg ) apoi oral (Prednison 40-50 mg/
zi) ,cu scăderea progresivă a dozelor.
In cazurile foarte grave, cu risc de şoc anafilactic sau asfixie se administrează
adrenalină 0,1-0,5 ml sol 1%o subcutanat sau intramuscular şi antihistaminice i.v.
(Romergan,Clorfeniramin) apoi 100 mg hemisuccinat de hidrocortizon i.v. la fiecare
10 minute (maxim 1000g) , urmărind dispariţia edemului şi revenirea valorilor TA.. În
caz de bronhospasm prelungit se asociază aminofilina i.v.
În urticariile cronice, în cele mai multe cazuri, cauza este greu de identificat. În
cazurile în care sunt evidenţiate se încearcă corectarea lor (tulburări digestive) sau
asanarea lor (focare de infecţie amigdaliene, dentare, ginecologice, colecistice etc.). În
situaţiile în care alergenul este nedepistat sau greu de îndepărtat, tratamentul trebuie să
aibă următoarele obiective :
-blocarea efectelor histaminei prin administrare de antihistaminice H1 timp de 3-6 luni
sau antihistaminice H2 (cimetidină, ranitidină);
-inhibarea degranulării mastocitelor prin administrare de cromoglicat de sodiu ,
ketotifen ;
- blocarea eliberări altor mediatori (ex. indometacina inhibă sinteza de
prostaglandine) ;
- desensibilizări specifice (ex. la pneumoalergeni, la venin de albine) sau nespecifice
(cu histamină, histamino-globulină, hiposulfit de sodiu) ;
angioedemul ereditar nu răspunde la tratamentul clasic antihistaminic şi corticoid.
Se recomandă plasmă proaspătă sau concentrat de inhibitor de C1 esterază..
Remisiunea spontană a edemului se explică prin epuizarea substratului de C1.
ECZEMELE
Clasificarea eczemelor
In funcţie de criteriul clinic şi evolutiv :
eczema acută se caracterizează clinic prin placarde eritematoase, cu margini imprecise,
acoperite de vezicule şi zemuire, iar histologic prin spongioză cu veziculizaţie interstiţială
urmată de formare de fante prin care se scurge lichid.
eczema subacută urmează după faza acută, secreţia se reduce, leziunea eritematoasă se
acoperă de scuame şi cruste, iar histologic spongioza este înlocuită treptat de
hiperacantoză şi parakeratoză.
eczema cronică se caracterizează prin leziuni cu suprafaţa scuamoasă şi lichenificată, cu
tegumente îngroşate şi cadrilaj accentuat. Histologic predomină hiperkeratoza,
hiperacantoza şi o reacţie inflamatorie limfohistiocitară dermică.
Având în vedere faptul că vezicule noi pot reapare în valuri, în oricare din fazele de
mai sus, erupţia are de obicei un caracter polimorf.
După criterii etiopatogenice se disting :
A. ECZEME EXOGENE
În forma acută, agentul cauzal acţionează ca un iritant primar (acizi, baze tari, săruri caustice,
prafuri abrazive etc.), leziunea cutanată apare după o singură expunere, la toţi indivizii expuşi
şi este strict limitată la zona de contact. Ca aspect clinic imită perfect fazele acută, subacută
sau cronică ale eczemei de contact, apare în câteva ore şi dispare în câteva zile (aspectele
clinice şi durata lor fiind dependente de concentraţia iritantului şi de timpul de expunere)
În forma cronică, agentul cauzal este o substanţă cu efect iritativ redus, dar expunerea este
cronică, cumulativă (detergenţi, alcalii etc.).
Eczema (dermatita) de contact alergică reprezintă tipul propriu-zis, în care agentul etiologic
are rol sensibilizant, acţiunea lui producându-se printr-un mecanism imunologic (reacţii de
hipersensibilitate întârziată).
faza de inducţie durează 5-7 zile. În urma expunerii la alergen se produce cuplarea
haptenei cu macromoleculele proteice din tegument rezultând un antigen complet.
Celula Langerhans şi macrofagele captează antigenul, îl prelucrează apoi îl expun pe
suprafaţa lor legat de complexul major de histocompatibilitate clasa II. Celulele
Langerhans şi macrofagele migrează pe cale limfatică la ganglionii limfatici regionali,
unde prezintă antigenul limfocitelor T, având astfel loc “recunoaşterea “ antigenului.
faza revelatoare (de reexpunere). La 24-48 ore după reexpunerea la alergen, celulele
prezentatoare de antigen (Largerhans şi macrofage) prezintă antigenul limfocitelor
deja sensibilizate., care sunt recrutate la locul de contact prin molecule de adeziune.
Limfocitele secretă limfokine care determină creşterea permeabilităţii vasculare,
exocitoză şi spongioza epidermului prin activarea mediatorilor proinflamatori
(leucotriene, tromboxan etc.).
Frecvent această eczemă este de natură profesională (alergenul cauzal este una din substanţele
de la locul de muncă şi eczema apare în relaţie directă cu exercitarea unei anumite profesiuni)
dar poate fi şi incidentală, prin sensibilizarea la alergeni casnici sau ambientali.
Lista alergenelor de contact evidenţiate este foarte mare şi în continuă creştere (ex. cauciucul
sintetic, masele plastice, coloranţii din materialele de îmbrăcăminte, răşinile epoxidice,
detergenţii, aproape orice produs din componenţa cosmeticalelor, numeroase medicamente de
uz general sau local. Haptenele au de asemenea un rol important, cele mai frecvent implicate
sunt ionii de crom, nichel şi cobalt, prezenţi în cimentul din construcţii dar şi în numeroase
obiecte de uz personal – brăţări, inele, cercei etc.)
Caracterul profesional al unei eczeme se certifică prin teste epicutane pozitive, realizate cu
aşa numitele “baterii de alergeni profesionali” standardizate în funcţie de tipul profesiunii.
B. ECZEME ENDOGENE
Dermatita atopică a sugarului şi copilului mic apare la sugar, după luna a treia de viaţă şi se
manifestă printr-o eczemă acută intermitentă, respectiv prin leziuni eritemato-papulo-
veziculoase pe obraji şi pielea păroasă a capului, în timp ce zona centro-facială este de o
paloare contrastantă. De pe obraji eczema poate disemina pe frunte, menton sau oriunde în
restul tegumentului. Este extrem de pruriginoasă astfel încât copilul este agitat şi prezintă
tulburări de somn. În urma gratajului apare zemuire şi crustificare, apoi suprainfecţia
leziunilor. La o mare parte din cazuri afecţiunea regresează după vârsta de 18 luni, la alţii
continuă sub forma dermatitei atopice a copilului.
Dermatita atopică juvenilă (Prurigo Besnier) poate să nu fie precedată de forma infantilă şi să
se manifeste de novo între 14-18 ani. Se localizează în special în zonele de flexie (plica
cotului, plica poplitee, articulaţia pumnului) sub forma unor plăci eritematoase cu limite
imprecise, cu excoriaţii după grataj şi tendinţă la lichenificare. Pe aceste leziuni pot apare
perioade de acutizare cu zemuire şi cruste.
Dermatita atopică a adultului se manifestă clinic ca un prurigo cronic, neurodermită
diseminată sau neurodermită circumscrisă. Leziunile sunt localizate simetric în zonele de
flexie a articulaţiilor mari, dosul mâinilor, faţă (peribucal), retroauricular, gât (latero-cervical),
torace, perimamelonar., faţa anterioară a gambelor, organele genitale externe. Acestea sunt
reprezentate de placarde eritematoase, intens pruriginoase, adesea lichenificate, cu pigmentare
maronie şi accentuarea cadrilajului normal al pielii. În forma minoră, leziunile sunt izolate şi
se încadrează în termenul de “lichen simplex cronic” sau neurodermită circumscrisă.
Lichenificările se localizează în special în zona occipitală, latero-cervicală, faţa anterioară a
gambelor, organe genitale externe. Accentuarea bolii este provocată de hipersudoraţie,
contactul cu lâna şi solvenţii lipidici. Numai 10% din cazurile de eczemă atopică juvenilă se
continuă şi la vârsta adultă.
Unele semne clinice sugerează prezenţa terenului atopic: tegumente uscate (xeroză), palide,
keratoză pilară, păr uscat şi mat, interlinia păroasă a frunţii jos situată, alopecia triunghiulară
temporală, cheilita uscată şi fisurară, dermografism alb ( pe locul gratajului cutanat apare o
dungă albă în locul unei dungi roşii normale), pulpită fisurară a degetelor de la mâini, pliu
suplimentar la nivelul pleoapei inferioare (semnul Dennie-Morgan), cataractă,
keratoconjunctivită recidivantă , crize de hipersudoraţie, iritabilitate nervoasă, reacţie de
vasoconstricţie cu paloare cutanată, extremităţi reci, răspuns minim la administrarea i.d. de
histamină.
Elementele de prognostic grav sunt : debutul precoce, istoric familial de manifestări atopice,
asocierea cu alte boli alergice caracteristice terenului atopic, persistenţa manifestărilor de tip
eczemă sau prurigo la adult.
Complicaţiile eczemei atopice constau în :
Eczemele vulgare pot îmbrăca mai multe aspecte clinice diferite, dar pentru toate este
valabilă evoluţia cronică şi recidivantă cu perioade de acutizare şi prezenţa pruritului. De
asemenea pentru toate formele este posibil ca după o perioadă de persistenţă a eczemei de luni
sau ani să apară diseminări secundare, plăci eczematoase dezvoltate în orice zonă a
tegumentului, înmulţindu-se cu timpul şi putând duce la eritrodermizarea eczemei.
b.Eczema numulară este întâlnită mai frecvent la bărbaţii adulţi caracterizându-se clinic prin
leziuni rotund-ovalare numulare, bine circumscrise, care se extind periferic, cu tendinţă la
vindecare centrală (aspect tricofitoid). Din punct de vedere etipatogenic, se incriminează
reacţiile alergice la antigene microbiene (dismicrobisme intestinale, gastropatii anacide,
colecistopatii) pe fondul unei predispoziţii eczematoase (atopie).
e.Eczema de stază (eczema gravitaţională, eczema varicoasă) apare la cei cu tulburări trofice
cutanate la nivelul gambelor datorită unei hipertensiuni şi staze venoase. In etiopatogenia
eczemei intervine sensibilizarea faţă de structurile tisulare deteriorate de staza venoasă, faţă
de antigenele microbiene dintr-un ulcer sau faţă de medicamentele topice utilizate în
tratamentul insuficienţei venoase. Se manifestă printr-un placard eritematos suprapus de
regulă peste o dermatită pigmentară de stază care maschează uneori culoarea roşie şi prezintă
scuame groase şi abundente. Frecvent produce diseminări secundare la distanţă (mai ales la
nivelul feţei şi membrelor superioare).
f.Eczema fisurară (craquelė, asteatozică) apare mai frecvent la bătrâni, diabetici, hepato-
renali şi neoplazici, în perioada de iarnă sau în urma băilor excesive cu săpunuri alcaline care
reduc filmul hidro-lipidic cutanat. Se manifestă prin tegumente uscate, eritemato-scuamoase,
cu fisuri superficiale localizate mai ales pe gambe, braţe şi mâini.
Tratamentul general
îndepărtarea factorilor declanşatori sau favorizanţi ai procesului eczematos: alergene de
contact, infecţii, tulburări digestive, stază venoasă, seboreea, băile în exces etc.
administrarea de antibiotice, explicată prin rolul sensibilizant al antigenelor microbiene şi
superantigenelor (streptococii şi stafilococii care activează un număr însemnat de
limfocite, în afară de cele sensibilizate specific faţă de antigenul microbian).
corticosteroizii (Prednison, Superprednol) în cure scurte şi doze medii, cu efect
vasoconstrictor, antiinflamator şi imunosupresor, sunt indicaţi în caz de ineficienţă a
tratamentului local, în perioadele de acutizare sau de eritrodermizare.
antihistaminicele antiH1 au rol în calmarea pruritului în special datorită efectului sedativ
central (deoarece în patogenia eczemei sunt primordiale procesele de hipersensibilitate
întârziată, mediată celular).
Tratamentul local
în formele veziculoase şi zemuinde se aplică comprese slab antiseptice (acid boric 1%,
permanganat de potasiu 1/10000, nitrat de argint 1/6000, ceai de muşeţel, ser fiziologic),
care au efect antiinflamator şi astringent.
în stadiile scuamoase se utilizează dermatocorticoizii sub formă de creme sau unguente
(Advantan, Elocom, Diprogenta, Locoid, Dermovate, Ultralan)
în formele lichenificate se indică folosirea dermatocorticoizilor şi unguentelor cu
gudroane (ihtiol, oleum cadini), a corticoizilor cu gudroane (Locacorten Tar, Tumizon)
sub pansamente ocluzive sau se fac infiltraţii sublezionale cu corticoizi depot .
ECZEMA (DERMATITA) SEBOREICĂ
Reprezintă o formă aparte de eczemă, relativ frecventă, care afectează ambele sexe,
poate apare după pubertate la orice vârstă, recidivează în mod cronic şi prezintă câteva
particularităţi.
Tratamentul are două faze : de atac cu un dermatocorticoid de potenţă medie sau slabă
timp de o săptămână şi de întreţinere cu un antimicotic topic (ketoconazol, bifonazol etc.)
timp de trei săptămâni pentru eliminarea levurii. Utilizarea de şampoane dermato-cosmetice
cu ketoconazol sau sulfură de seleniu asigură remisiuni îndelungate.
-
PRURIGOURI
VASCULARITE ALERGICE
Eritemul nodos
Debutează prin febră, artralgii şi erupţie formată din nodozităţi dermo-
hipodermice roşii-violacee, cât un bob de mazăre până la o nucă, de consistenţă fermă, în
număr variabil (de la 1-2 la câteva zeci), dureroase spontan şi la palpare. Leziunile apar
în pusee succesive pe gambe şi mai rar pe antebraţe şi fese. În 2-3 săptămâni de evoluţie,
culoarea nodulilor virează de la roşu-violaceu la brun, verzui şi apoi gălbui (fazele
succesive ale unei echimoze), de unde denumirea de dermatită contuziformă, după care se
resorb fără sechele.Puseele eruptive sunt subintrante (un puseu trece, altul apare) de-a
lungul mai multor săptămâni .
Din punct de vedere etiologic, se disting :
- eritem nodos tuberculos: apare la copii şi adulţi tineri care au complex primar TBC. De
obicei forma tuberculoasă nu recidivează.
- eritem nodos streptococic: apare mai ales la femei tinere, leziunile sunt mai
inflamatorii, recidivele sunt frecvente şi sunt asociate cu pusee febrile;
- eritemul nodos din infecţii: în septicemii, boli infecţioase (meningită, febră tifoidă);
- eritem nodos din sarcoidoză, asociat cu adenopatie mediastinală şi IDR la tuberculină
negativ formează sindromul Löfgren ;
- eritem nodos determinat de medicamente : ex. sulfamide.
Eritemul polimorf
Afectează mai frecvent persoanele tinere între 15 şi 30 de ani, egal la ambele
sexe. Este un sindrom cutaneo-mucos plurietiologic, determinat de infecţii virale (herpes-
în aproximativ 50% din cazuri, hepatita B, gripă, etc.), microbiene (streptococ,
mycoplasme), administrare de medicamente (ex. sulfamide), boli autoimune (lupus
eritematos) sau de cauze necunoscute.
Este mai frecvent primăvara şi toamna. Debuteză ca o infecţie a căilor respiratorii
superioare (curbatură, cefalee, rinoree). Se descriu două forme clinice :
eritemul polimorf forma minoră se exprimă clinic printr-o erupţie eritemato-
papuloasă extrem de caracteristică, localizată simetric pe dosul mâinilor, picioarelor,
coate, genunchi, uneori şi pe faţă. Papulele sunt mari, rotunde, cu o proeminenţă
centrală cianotică sau purpurică, un şanţ depresiv în jurul ei şi o bordură eritematoasă
mai înaltă, ceea ce îi conferă aspectul “în ţintă” sau “în cocardă” sau “eritem
iris”(semn patognomonic). Leziunile sdiscret pruriginoase şi se resorb în 1-2
săptămâni, lăsând în urma lor pete hiperpigmentare.
eritemul polimorf forma majoră prezintă în centrul plăcilor papuloase o veziculă sau
bulă cu conţinut sero-citrin, înconjurată de cercuri concentrice veziculoase (aspect de
“herpes iris”). Leziunile sunt mai numeroase, prezente inclusiv pe rădăcina
membrelor şi trunchi. Leziunile cutanate se pot însoţi de leziuni erozive ale
mucoaselor bucale şi genitale.
Sindromul Stevens-Johnson – forma clinică cea mai gravă a eritemului polimorf, este
prezentată la cap.afecţiuni buloase.
Tratamentul vascularitelor
În toate formele de vascularite alergice tratamentul patogenetic esenţial este
corticoterapia generală şi locală, la care se pot adăuga antibiotice pentru combaterea
infecţiei. Etiologic se încearcă identificarea şi eliminarea cauzei.
LUPUSUL ERITEMATOS
Este colagenoza majoră cel mai frecvent întâlnită în practică, de etiologie
necunoscută şi mecanism patogenic autoimun complex, care afectează atât pielea cât şi
organele interne. În patogeneza afecţiunii sunt incriminate trei categorii de factori :
predispoziţia genetică – confirmată de existenţa cazurilor familiale de boală
precum şi de apariţia la gemenii homozigoţi ;
dezechilibrul sistemului imunitar – confirmat de evidenţierea unui număr
impresionant de autoanticorpi îndreptaţi asupra tuturor structurilor ţesutului
conjunctiv;
factori declanşatori sau factori externi (de mediu) : expunerea la soare (radiaţiile
UV şi luminoase), expunerea la frig, traumatismele, infecţii virale sau
microbiene, unele medicamente (griseofulvina, tetraciclinele, sulfamidele,
fenitoina, izoniazida, anticoncepţionalele).
Din punct de vedere clinic se disting două forme clinice principale: lupusul eritematos
cronic (preponderent cutanat) şi lupusul eritematos sistemic. Între aceste două forme
există numeroase forme de trecere, evidenţiate fie prin observaţii clinice, fie prin tehnici
imunopatologice de fineţe. Datele din literatură menţionează că 10% din cazurile cu
formă cronică se pot transforma în formă sistemică ca urmare a unicităţii nosologice
dintre cele două forme.
SCLERODERMIA
Sclerodermia localizată (morfeea) se prezintă sub forma unei scleroze cutanate mai
mult sau mai puţin extinse, de forme şi dimensiuni variabile.
Teorii recente susţin în etiopatogenia bolii rolul infecţiei cu Borellia Burgdorferi,
spirochetă inoculată print-o înţepătură de căpuşă, sclerodermia localizată fiind
considerată stadiu tardiv al bolii Lyme.
Sclerodermia în plăci constă în apariţia unor plăci sau placarde de aspect rotund
sau ovalar, cu tegumentul indurat, infiltrat şi scleros, de culoare albă-sidefie sau galben
ceroasă, aderente de planurile profunde.
Iniţial plăcile sunt eritemato-edematoase iar după câteva săptămâni sau luni,
centrul plăcilor devine scleros, iar eritemul şi edemul persistă la periferie, afecţiunea
fiind în extindere. Plăcile pot fi unice sau cel mai frecvent multiple, având un diametru
variabil între 1-2 cm până la 20-30 cm.
În formele vechi, pe o placă sau placard se pot observa toate cele trei stadii de
evoluţie : atrofia centrală, scleroza şi un chenar liliachiu la periferie (lilac ring).
Boala are o evoluţie variabilă, lezinile se pot vindeca, pot lăsa plăci atrofice hipo
sau hiperpigmentate, se pot ulcera sau se pot forma depozite calcaroase.
Scerodermia în bandă sau liniară prezintă aceleaşi caractere clinice ca
precedenta, leziunile având însă o dispoziţie liniară şi alte localizări (mai rar pe torace ,
mai frecvent pe extremităţi). Localizarea la nivelul scalpului determină alopecie
cicatricială definitivă.O formă particulară este cea localizată la nivelul frunţii, fiind
cunoscută sub numele de sclerodermie în lovitură de sabie sau cea localizată pe traiectul
unui nerv periferic: sclerodermia zoniformă.
Uneori sclerodermia este dispusă circular la nivelul membrelor, fiind cunoscută
sub numele de sclerodermie inelară. Localizarea la nivelul degetelor de la mâini sau
picioare poate determina amputaţia falangelor prin avansarea inelului sclerodermiform în
profunzime.
Sclerodermia în picătură sau gutată se manifestă prin leziuni mici, rotunde sau
ovalare, de culoare albă sidefie, strălucitoare, localizate în special pe torace, izolate sau
cel mai frecvent grupate. Prezenţa unui chenar eritemato-violaceu la periferie le
diferenţiază de lichenul sclero-atrofic, dar prezenţa acestui semn este foarte rară, motiv
pentru care în literatură aceste două afecţiuni sunt cunoscute şi sub numele de boala
petelor albe sau white spot disease.
Forme rare : morfeea extensivă a membrelor (localizare la nivelul unui membru,
extindere rapidă în suprafaţă şi profunzime, sechele importante) şi morfeea generalizată
(extinderea unei sclerodermii în plăci şi formarea unor placarde multiple care confluează
între ele).
Examenul histopatologic
Vindecarea lentă a locului biopsiat (de obicei pulpa digitală-zonă unde procesul
scleros este evident) face ca examenul histopatologic să fie recomandat numai în cazurile
în care examenul clinic nu este suficient pentru diagnostic.
În formele incipiente fasciculele de colagen sunt uşor îngroşate şi separate de edem, iar
în jurul lor şi al vaselor se evidenţiază un infiltrat inflamator format din mononucleare.
În stadiile avansate epidermul este atrofic, fasciculele de colagen sunt mult îngroşate şi
dispuse dezordonat, celulele sunt rare, spaţiile interfasciculare dispărute, vasele dermice
rare şi cu pereţii îngroşaţi, foliculii pilo-sebacei, glandele sudoripare şi sebacee absente.
Diagnosticul diferenţial:
- dermohipodermita sclerodermiformă din insuficienţa venoasă cronică, când
este vorba de o localizare la nivelul gambelor ;
- epiteliomul bazocelular sclerodermiform, cînd are o localizare la
extremitatea cefalică ;
- hipodermite lombo-fesiere induse de injecţii de vitamina K ;
- leziunile sclerodermiforme din porfiria cutanată tardivă ;
- cheloidele spontane sau cicatriciale : nu au chenar violaceu, sunt mai
proeminente, de culoare roz- pal ;
- radiodermita cronică ;
- lichenul sclero-atrofic : uneori leziunile prezintă dopuri cornoase foliculare.
Tratament
General : penicilina în cure prelungite ( ar acţiona pe borellia, eventual prin metabolizare
în D penicilamină care are efect antiscleros), antimalaricele, fenitoina, colchicina şi
corticoizii.
Local : fizioterapie (folosind ultrasunete cu hidrocortizon), injecţii intralezionale cu
corticosteroizi depot, hialuronidază, aplicţii de unguente heparinate.
Sclerodermia sistemică
Este o afecţiune cronică, cu evoluţie severă, caracterizată prin simptome cutanate
şi variate manifestări sistemice.
Boala afectează predominant femeile între 30-50 de ani, afectarea cutanată
precedînd cu mult timp simptomatologia viscerală.
I. Manifestările cutanate cel mai frecvent debutează insidios prin sindromul Raynaud,
care poate preceda cu ani de zile instalarea sclerozei.
Sindromul Raynaud este caracterizat printr-o vasoconstricţie arteriolară paroxistică şi
apare simetric la degetele mâinilor, picioarelor, călcâi, maleole externe, nas, pavilioanele
urechilor, declanşarea fiind favorizată de frig sau efort. De obicei aceste crize paroxistice
evoluează în 3 faze :
1. sincopală, manifestată prin paloare alb-gălbuie, temperatură locală scăzută,
furnicături, înţepături şi durată de câteva minute;
2. asfixică, manifestată prin tegumente albastre-cianotice, dureroase;
3. de hiperemie reactivă caracterizată prin tegumente eritematoase, calde şi senzaţii
de furnicături. Această fază apare după reîncălzirea tegumentelor datorită unei
vasodilataţii paralitice.
Crizele se succed la intervale de luni, săptămâni, cu timpul devin tot mai severe şi mai
frecvente, iar între crize persistă un oarecare grad de cianoză şi fenomene subiective,
prevestind apariţia modificărilor trofice şi sclerozei.
Scleroza tegumentară începe cel mai frecvent la nivelul pulpei degetelor mâinilor
(sclerodactilie), pielea devenind indurată, uscată, aderentă la straturile subiacente, de
culoare gălbuie-ceroasă. Degetele devin ascuţite, efilate, cu multiple leziuni trofice
(ulceraţii necrotice greu vindecabile, cu aspect de “muşcătură de şoarece”, căderea
unghiilor). Treptat apar tumefierea, rigiditatea şi anchilozele articulare, cu fixarea
degetelor în poziţii vicioase. Scleroza poate evolua către antebraţe şi braţe. Succesiv sau
concomitent poate apărea şi scleroza tegumentelor feţei, cu ştergerea ridurilor, nas efilat,
buze subţiate, retractate, dezvelind parţial arcada dentară, pleoape retractate, mimica
inexpresivă, cu aspect de “icoană bizantină”. Mişcările buzelor sunt limitate şi dificile.
Alte modificări tegumentare sunt: teleangiectazii (în special la nivelul feţei, dar şi pe
mucoase), calcinoza cutanată (noduli la nivelul degetelor, antebraţelor, coatelor,
genunchilor care pot ulcera), tulburări de pigmentaţie ( hiper/hipopigmentări).
DERMATOMIOZITA
Este o afecţiune autoimună rară şi gravă, care asociază un sindrom inflamator
cutanat cu un sindrom muscular de tip polimiozitic.
În etopatogenia afecţiunii s-au emis următoarele ipoteze :
teoria infecţioasă , conform căreia acţiunea unor infecţii virale (coxackie, echo)
microbiene (streptococi) sau parazitare (toxoplasma gondii) declanşează
exprimarea unui antigen la nivelul fibrei musculare.
teoria vasculară, pledează pentru existenţa unei arteriopatii neinflamatorii
primitive şi a unei reacţii perivasculare limfocitare.
ipoteza tumorală, se bazează pe observaţia posibilităţii unei asocieri a
dermatomiozitei la adulţi cu tumori maligne, invocând rolul imunităţii tumorale în
patogeneză.
teoria autoimună, susţine existenţa unei reacţii imunocelulare, mediată de
limfocite, care este declanşată de prezenţa unui antigen situat la nivelul fibrelor
musculare. Această ipoteză este sprijinită şi de prezenţa numeroşilor
autoanticorpi (anti-miozină, antimioglobină, antinucleari) în sângele bolnavilor
precum şi a complexelor imune.
Manifestări clinice
Sindromul cutanat cuprinde :
- eritem şi edem pe zonele expuse la soare : faţă, mâini, decolteu.
Caracteristic este eritemul violaceu şi edemul periorbital “în ochelari” sau
eritemul în “vespertilio” ca în lupusul eritematos ;
- eritem papulo-scuamos la nivelul proeminenţelor osoase ale articulaţiilor
metacarpofalangiene şi interfalangiene, coate, genunchi (semnul Gottron);
- teleangiectazii periunghiale, hemoragii în aşchie a cuticulei unghiale
hipertofiate ;
- leziuni cutanate nespecifice (poikilodermie = eritem, atrofie, teleangiectazii,
hipo/hiperpigmentări; bule, nodozităţi, ulceraţii, necroze,calcinoze cutanate
etc.) ;
- leziuni ale mucoaselor - mai rar, cu aspecte variate: leucokeratozice,
aftozice, eritematoase.
Sindromul muscular cuprinde :
- fatigabilitate marcată, care apare la cele mai mici eforturi (ridicarea mâinilor,
urcatul scărilor)
- mialgii (în special la nivelul muşchilor centurii scapulare şi pelviene)
- infiltraţie musculară (consistenţa păstoasă) urmată de atrofie şi scleroză
musculară.
Pot fi afectaţi şi muşchii faringelui, laringelui şi diafragmul cu disfagie, disfonie,
tulburări respiratorii.
Cele două sindroame se pot însoţi de artralgii, tulburări cardio-vasculare, renale etc.
Starea generală este alterată, cu febră, scădere în greutate, tahicardie. Există şi cazuri
care au o evoluţie lentă, mai discretă, cu leziuni cutanate de tip poikilodermic.
Diagnosticul
Este în multe cazuri laborios necesitând asocierea aspectului clinic cu examinări
paraclinice variate.
Dozarea enzimelor de origine musculară (lactat dehidrogenaza-LDH,
creatinfosfokinaza-CPK, aldolaza), creatinei urinare, mioglobinei urinare, care sunt
crescute datorită citolizei musculare.
Examenul histopatologic al musculaturii afectate, evidenţiază degenerescenţa
fibrelor musculare striate, care sunt omogenizate şi disociate de un infiltrat inflamator
interstiţial. În formele mai vechi se constată fragmentări ale fibrelor musculare şi
scleroza acestora.
Electromiograma confirmă degradarea fibrelor musculare striate, evidenţiind
scăderea amplitudinii şi duratei potenţialului unităţii motorii.
Capilaroscopia evidenţiază prezenţa megacapilarelor.
Imunofluorescenţa directă atestă prezenţa IgG în vasele musculaturii striate.
Imunofluorescenţa indirectă evidenţiază prezenţa în serul pacienţilor a numeroşi
autoanticorpi : anti MI2,anti ADN, anti ribonucleoproteine (RNP), anti Jo1 (atestă
asocierea fibrozei pulmonare) etc.
Investigaţiile de rutină ale tabloului biologic (VSH uneori crescut,
hemoleucograma cu leucocitoză moderată, electroforeza cu mici creşteri ale alfa şi
betaglobulinelor) nu sunt specifice.
Pentru evaluarea extinderii şi gravităţii bolii se efectuează : explorări radiologice
pulmonare, probe ventilatorii, EKG.
Depistarea unei neoplazii maligne este obligatorie, deoarece la adulţi până la 50%
din cazuri dermatomiozita se poate asocia unei tumori maligne (mamar, tub digestiv,
pulmonar, genital).
Diagnosticul diferenţial al dermatomiozitei, mai ales în stadiile în care leziunile
miozitice nu sunt încă deplin conturate, trebuie să elimine în primul rând lupusul
eritematos sistemic . Elementele clinice utile sunt semnul Gottron (leziuni eritemato-
scuamoase pe feţele extensoare ale degetelor) şi eritemul heliotrop (în ochelari şi la
nivelul decolteului).
În absenţa modificărilor cutanate, dermatomiozita trebuie diferenţiată de : distrofia
musculară progresivă, miastenia gravis, trichineloză, toxoplasmoză.
Tratamentul se face cu corticosteroizi (prednison sau metilprednisolon) în doze
mari la care se pot asocia citostatice (metotrexat, ciclofosfamidă, azatioprină) şi
anabolizante (Decanofort). In ciuda tratamentului în unele cazuri, prognosticul este sever.
SINDROMUL SJOGREN
Este o boală autoimună cronică, lent progresivă, ce interesează în 95% din cazuri
femeile, caracterizată printr-o infiltraţie limfocitară a glandelor exocrine şi o
hiperreactivitate a limfocitelor B.
Simptomatologia clinică debutează de obicei prin xerostomie (uscăciunea cavităţii
bucale) cu diminuarea marcată a fluxului salivar, secundară reducerii funcţiei glandelor
salivare. Glandele parotide sunt tumefiate bilateral. Bolnavii prezintă dificultăţi în
masticaţia alimentelor solide, senzaţii de arsură a mucoasei bucale şi numeroase carii
dentare.
Majoritatea bolnavilor au simptome oculare determinate de diminuarea secreţiei
lacrimale, prurit palpebral, oboseală palpebrală , fotosensibilitate crescută şi ulceraţii
corneene.
Concomitent sunt afectate mucoasa nazală care se usucă şi mucoasa căilor
respiratorii superioare, care sunt marcate de senzaţii de disconfort, iritaţie şi tendinţă la
infecţii.
Dintre manifestările extraglandulare se mai menţionează : febra moderată,
adenopatii laterocervicale sau generalizate, manifestări articulare asemănătoare cu cele
din poliartrita reumatoidă, mialgii, hepatosplenomegalie sau nevrite periferice. Afectarea
renală este de tipul nefritelor interstiţiale, mai rar al glomerulonefritelor.
La jumătate din cazuri se evidenţiază leziuni cutanate de tip xerodermic (piele
uscată, sensibilă, iritabilă, cu arii de lichenificare sau eczematizare) şi vasculitic (purpură,
urticarie, leziuni papulo-nodulare, ulceraţii cutanate). Un număr redus de paciente
prezintă vitiligo sau arii alopecice în pielea păroasă a capului.
De asemenea în aproximativ 50% din cazuri manifestările acestui sindrom se
asociază cu alte boli autoimune ca lupusul eritematos, sclerodermia, dermatomiozita.
Diagnosticul pozitiv al sindromului Sjögren asociază manifestările clinice şi imunologice
cu examenul histopatologic.
clinic - prezenţa a două din cele trei manifestări caracteristice : xerostomie,
keratoconjunctivită uscată şi manifestări de artrită reumatoidă sau de altă
colagenoză ;
imunologic - prezenţa în serul bolnavilor de autoanticorpi cum sunt : faţă de
imunoglobuline (factorii reumatoizi), faţă de antigene din nucleu sau citoplasmă;
examenul histopatologic din mucoasa bucală evidenţiază prezenţa unor infiltrate
limfo-plasmocitare la nivelul glandelor salivare, hiperplazie conjunctivă şi fibroza
ţesutului glandular .
Tratament
În formele medii se recomandă un tratament general cu antimalarice (clorochin
sau hidroxiclorochin 200 mg/zi) iar în formele cu manifestări sistemice, corticoterapie
(30-50mg/zi, în cure de 20-30 zile). În formele cu afectare renală se asociază
imunosupresoarele (ciclofosfamida, clorambucilul).
Tratamentul local urmăreşte combaterea uscăciunii la nivelul ochilor (lacrimi
artificiale), cavităţii bucale (gargare repetate cu lichide în cantităţi mici) şi tegumentului
(creme hidratante).
-
PRURIGOURI
VASCULARITE ALERGICE
Eritemul nodos
Debutează prin febră, artralgii şi erupţie formată din nodozităţi dermo-
hipodermice roşii-violacee, cât un bob de mazăre până la o nucă, de consistenţă fermă, în
număr variabil (de la 1-2 la câteva zeci), dureroase spontan şi la palpare. Leziunile apar
în pusee succesive pe gambe şi mai rar pe antebraţe şi fese. În 2-3 săptămâni de evoluţie,
culoarea nodulilor virează de la roşu-violaceu la brun, verzui şi apoi gălbui (fazele
succesive ale unei echimoze), de unde denumirea de dermatită contuziformă, după care se
resorb fără sechele.Puseele eruptive sunt subintrante (un puseu trece, altul apare) de-a
lungul mai multor săptămâni .
Din punct de vedere etiologic, se disting :
- eritem nodos tuberculos: apare la copii şi adulţi tineri care au complex primar TBC. De
obicei forma tuberculoasă nu recidivează.
- eritem nodos streptococic: apare mai ales la femei tinere, leziunile sunt mai
inflamatorii, recidivele sunt frecvente şi sunt asociate cu pusee febrile;
- eritemul nodos din infecţii: în septicemii, boli infecţioase (meningită, febră tifoidă);
- eritem nodos din sarcoidoză, asociat cu adenopatie mediastinală şi IDR la tuberculină
negativ formează sindromul Löfgren ;
- eritem nodos determinat de medicamente : ex. sulfamide.
Eritemul polimorf
Afectează mai frecvent persoanele tinere între 15 şi 30 de ani, egal la ambele
sexe. Este un sindrom cutaneo-mucos plurietiologic, determinat de infecţii virale (herpes-
în aproximativ 50% din cazuri, hepatita B, gripă, etc.), microbiene (streptococ,
mycoplasme), administrare de medicamente (ex. sulfamide), boli autoimune (lupus
eritematos) sau de cauze necunoscute.
Este mai frecvent primăvara şi toamna. Debuteză ca o infecţie a căilor respiratorii
superioare (curbatură, cefalee, rinoree). Se descriu două forme clinice :
eritemul polimorf forma minoră se exprimă clinic printr-o erupţie eritemato-
papuloasă extrem de caracteristică, localizată simetric pe dosul mâinilor, picioarelor,
coate, genunchi, uneori şi pe faţă. Papulele sunt mari, rotunde, cu o proeminenţă
centrală cianotică sau purpurică, un şanţ depresiv în jurul ei şi o bordură eritematoasă
mai înaltă, ceea ce îi conferă aspectul “în ţintă” sau “în cocardă” sau “eritem
iris”(semn patognomonic). Leziunile sdiscret pruriginoase şi se resorb în 1-2
săptămâni, lăsând în urma lor pete hiperpigmentare.
eritemul polimorf forma majoră prezintă în centrul plăcilor papuloase o veziculă sau
bulă cu conţinut sero-citrin, înconjurată de cercuri concentrice veziculoase (aspect de
“herpes iris”). Leziunile sunt mai numeroase, prezente inclusiv pe rădăcina
membrelor şi trunchi. Leziunile cutanate se pot însoţi de leziuni erozive ale
mucoaselor bucale şi genitale.
Sindromul Stevens-Johnson – forma clinică cea mai gravă a eritemului polimorf, este
prezentată la cap.afecţiuni buloase.
Tratamentul vascularitelor
În toate formele de vascularite alergice tratamentul patogenetic esenţial este
corticoterapia generală şi locală, la care se pot adăuga antibiotice pentru combaterea
infecţiei. Etiologic se încearcă identificarea şi eliminarea cauzei.
LUPUSUL ERITEMATOS
Este colagenoza majoră cel mai frecvent întâlnită în practică, de etiologie
necunoscută şi mecanism patogenic autoimun complex, care afectează atât pielea cât şi
organele interne. În patogeneza afecţiunii sunt incriminate trei categorii de factori :
predispoziţia genetică – confirmată de existenţa cazurilor familiale de boală
precum şi de apariţia la gemenii homozigoţi ;
dezechilibrul sistemului imunitar – confirmat de evidenţierea unui număr
impresionant de autoanticorpi îndreptaţi asupra tuturor structurilor ţesutului
conjunctiv;
factori declanşatori sau factori externi (de mediu) : expunerea la soare (radiaţiile
UV şi luminoase), expunerea la frig, traumatismele, infecţii virale sau
microbiene, unele medicamente (griseofulvina, tetraciclinele, sulfamidele,
fenitoina, izoniazida, anticoncepţionalele).
Din punct de vedere clinic se disting două forme clinice principale: lupusul eritematos
cronic (preponderent cutanat) şi lupusul eritematos sistemic. Între aceste două forme
există numeroase forme de trecere, evidenţiate fie prin observaţii clinice, fie prin tehnici
imunopatologice de fineţe. Datele din literatură menţionează că 10% din cazurile cu
formă cronică se pot transforma în formă sistemică ca urmare a unicităţii nosologice
dintre cele două forme.
SCLERODERMIA
Sclerodermia localizată (morfeea) se prezintă sub forma unei scleroze cutanate mai
mult sau mai puţin extinse, de forme şi dimensiuni variabile.
Teorii recente susţin în etiopatogenia bolii rolul infecţiei cu Borellia Burgdorferi,
spirochetă inoculată print-o înţepătură de căpuşă, sclerodermia localizată fiind
considerată stadiu tardiv al bolii Lyme.
Sclerodermia în plăci constă în apariţia unor plăci sau placarde de aspect rotund
sau ovalar, cu tegumentul indurat, infiltrat şi scleros, de culoare albă-sidefie sau galben
ceroasă, aderente de planurile profunde.
Iniţial plăcile sunt eritemato-edematoase iar după câteva săptămâni sau luni,
centrul plăcilor devine scleros, iar eritemul şi edemul persistă la periferie, afecţiunea
fiind în extindere. Plăcile pot fi unice sau cel mai frecvent multiple, având un diametru
variabil între 1-2 cm până la 20-30 cm.
În formele vechi, pe o placă sau placard se pot observa toate cele trei stadii de
evoluţie : atrofia centrală, scleroza şi un chenar liliachiu la periferie (lilac ring).
Boala are o evoluţie variabilă, lezinile se pot vindeca, pot lăsa plăci atrofice hipo
sau hiperpigmentate, se pot ulcera sau se pot forma depozite calcaroase.
Scerodermia în bandă sau liniară prezintă aceleaşi caractere clinice ca
precedenta, leziunile având însă o dispoziţie liniară şi alte localizări (mai rar pe torace ,
mai frecvent pe extremităţi). Localizarea la nivelul scalpului determină alopecie
cicatricială definitivă.O formă particulară este cea localizată la nivelul frunţii, fiind
cunoscută sub numele de sclerodermie în lovitură de sabie sau cea localizată pe traiectul
unui nerv periferic: sclerodermia zoniformă.
Uneori sclerodermia este dispusă circular la nivelul membrelor, fiind cunoscută
sub numele de sclerodermie inelară. Localizarea la nivelul degetelor de la mâini sau
picioare poate determina amputaţia falangelor prin avansarea inelului sclerodermiform în
profunzime.
Sclerodermia în picătură sau gutată se manifestă prin leziuni mici, rotunde sau
ovalare, de culoare albă sidefie, strălucitoare, localizate în special pe torace, izolate sau
cel mai frecvent grupate. Prezenţa unui chenar eritemato-violaceu la periferie le
diferenţiază de lichenul sclero-atrofic, dar prezenţa acestui semn este foarte rară, motiv
pentru care în literatură aceste două afecţiuni sunt cunoscute şi sub numele de boala
petelor albe sau white spot disease.
Forme rare : morfeea extensivă a membrelor (localizare la nivelul unui membru,
extindere rapidă în suprafaţă şi profunzime, sechele importante) şi morfeea generalizată
(extinderea unei sclerodermii în plăci şi formarea unor placarde multiple care confluează
între ele).
Examenul histopatologic
Vindecarea lentă a locului biopsiat (de obicei pulpa digitală-zonă unde procesul
scleros este evident) face ca examenul histopatologic să fie recomandat numai în cazurile
în care examenul clinic nu este suficient pentru diagnostic.
În formele incipiente fasciculele de colagen sunt uşor îngroşate şi separate de edem, iar
în jurul lor şi al vaselor se evidenţiază un infiltrat inflamator format din mononucleare.
În stadiile avansate epidermul este atrofic, fasciculele de colagen sunt mult îngroşate şi
dispuse dezordonat, celulele sunt rare, spaţiile interfasciculare dispărute, vasele dermice
rare şi cu pereţii îngroşaţi, foliculii pilo-sebacei, glandele sudoripare şi sebacee absente.
Diagnosticul diferenţial:
- dermohipodermita sclerodermiformă din insuficienţa venoasă cronică, când
este vorba de o localizare la nivelul gambelor ;
- epiteliomul bazocelular sclerodermiform, cînd are o localizare la
extremitatea cefalică ;
- hipodermite lombo-fesiere induse de injecţii de vitamina K ;
- leziunile sclerodermiforme din porfiria cutanată tardivă ;
- cheloidele spontane sau cicatriciale : nu au chenar violaceu, sunt mai
proeminente, de culoare roz- pal ;
- radiodermita cronică ;
- lichenul sclero-atrofic : uneori leziunile prezintă dopuri cornoase foliculare.
Tratament
General : penicilina în cure prelungite ( ar acţiona pe borellia, eventual prin metabolizare
în D penicilamină care are efect antiscleros), antimalaricele, fenitoina, colchicina şi
corticoizii.
Local : fizioterapie (folosind ultrasunete cu hidrocortizon), injecţii intralezionale cu
corticosteroizi depot, hialuronidază, aplicţii de unguente heparinate.
Sclerodermia sistemică
Este o afecţiune cronică, cu evoluţie severă, caracterizată prin simptome cutanate
şi variate manifestări sistemice.
Boala afectează predominant femeile între 30-50 de ani, afectarea cutanată
precedînd cu mult timp simptomatologia viscerală.
I. Manifestările cutanate cel mai frecvent debutează insidios prin sindromul Raynaud,
care poate preceda cu ani de zile instalarea sclerozei.
Sindromul Raynaud este caracterizat printr-o vasoconstricţie arteriolară paroxistică şi
apare simetric la degetele mâinilor, picioarelor, călcâi, maleole externe, nas, pavilioanele
urechilor, declanşarea fiind favorizată de frig sau efort. De obicei aceste crize paroxistice
evoluează în 3 faze :
1. sincopală, manifestată prin paloare alb-gălbuie, temperatură locală scăzută,
furnicături, înţepături şi durată de câteva minute;
2. asfixică, manifestată prin tegumente albastre-cianotice, dureroase;
3. de hiperemie reactivă caracterizată prin tegumente eritematoase, calde şi senzaţii
de furnicături. Această fază apare după reîncălzirea tegumentelor datorită unei
vasodilataţii paralitice.
Crizele se succed la intervale de luni, săptămâni, cu timpul devin tot mai severe şi mai
frecvente, iar între crize persistă un oarecare grad de cianoză şi fenomene subiective,
prevestind apariţia modificărilor trofice şi sclerozei.
Scleroza tegumentară începe cel mai frecvent la nivelul pulpei degetelor mâinilor
(sclerodactilie), pielea devenind indurată, uscată, aderentă la straturile subiacente, de
culoare gălbuie-ceroasă. Degetele devin ascuţite, efilate, cu multiple leziuni trofice
(ulceraţii necrotice greu vindecabile, cu aspect de “muşcătură de şoarece”, căderea
unghiilor). Treptat apar tumefierea, rigiditatea şi anchilozele articulare, cu fixarea
degetelor în poziţii vicioase. Scleroza poate evolua către antebraţe şi braţe. Succesiv sau
concomitent poate apărea şi scleroza tegumentelor feţei, cu ştergerea ridurilor, nas efilat,
buze subţiate, retractate, dezvelind parţial arcada dentară, pleoape retractate, mimica
inexpresivă, cu aspect de “icoană bizantină”. Mişcările buzelor sunt limitate şi dificile.
Alte modificări tegumentare sunt: teleangiectazii (în special la nivelul feţei, dar şi pe
mucoase), calcinoza cutanată (noduli la nivelul degetelor, antebraţelor, coatelor,
genunchilor care pot ulcera), tulburări de pigmentaţie ( hiper/hipopigmentări).
DERMATOMIOZITA
Este o afecţiune autoimună rară şi gravă, care asociază un sindrom inflamator
cutanat cu un sindrom muscular de tip polimiozitic.
În etopatogenia afecţiunii s-au emis următoarele ipoteze :
teoria infecţioasă , conform căreia acţiunea unor infecţii virale (coxackie, echo)
microbiene (streptococi) sau parazitare (toxoplasma gondii) declanşează
exprimarea unui antigen la nivelul fibrei musculare.
teoria vasculară, pledează pentru existenţa unei arteriopatii neinflamatorii
primitive şi a unei reacţii perivasculare limfocitare.
ipoteza tumorală, se bazează pe observaţia posibilităţii unei asocieri a
dermatomiozitei la adulţi cu tumori maligne, invocând rolul imunităţii tumorale în
patogeneză.
teoria autoimună, susţine existenţa unei reacţii imunocelulare, mediată de
limfocite, care este declanşată de prezenţa unui antigen situat la nivelul fibrelor
musculare. Această ipoteză este sprijinită şi de prezenţa numeroşilor
autoanticorpi (anti-miozină, antimioglobină, antinucleari) în sângele bolnavilor
precum şi a complexelor imune.
Manifestări clinice
Sindromul cutanat cuprinde :
- eritem şi edem pe zonele expuse la soare : faţă, mâini, decolteu.
Caracteristic este eritemul violaceu şi edemul periorbital “în ochelari” sau
eritemul în “vespertilio” ca în lupusul eritematos ;
- eritem papulo-scuamos la nivelul proeminenţelor osoase ale articulaţiilor
metacarpofalangiene şi interfalangiene, coate, genunchi (semnul Gottron);
- teleangiectazii periunghiale, hemoragii în aşchie a cuticulei unghiale
hipertofiate ;
- leziuni cutanate nespecifice (poikilodermie = eritem, atrofie, teleangiectazii,
hipo/hiperpigmentări; bule, nodozităţi, ulceraţii, necroze,calcinoze cutanate
etc.) ;
- leziuni ale mucoaselor - mai rar, cu aspecte variate: leucokeratozice,
aftozice, eritematoase.
Sindromul muscular cuprinde :
- fatigabilitate marcată, care apare la cele mai mici eforturi (ridicarea mâinilor,
urcatul scărilor)
- mialgii (în special la nivelul muşchilor centurii scapulare şi pelviene)
- infiltraţie musculară (consistenţa păstoasă) urmată de atrofie şi scleroză
musculară.
Pot fi afectaţi şi muşchii faringelui, laringelui şi diafragmul cu disfagie, disfonie,
tulburări respiratorii.
Cele două sindroame se pot însoţi de artralgii, tulburări cardio-vasculare, renale etc.
Starea generală este alterată, cu febră, scădere în greutate, tahicardie. Există şi cazuri
care au o evoluţie lentă, mai discretă, cu leziuni cutanate de tip poikilodermic.
Diagnosticul
Este în multe cazuri laborios necesitând asocierea aspectului clinic cu examinări
paraclinice variate.
Dozarea enzimelor de origine musculară (lactat dehidrogenaza-LDH,
creatinfosfokinaza-CPK, aldolaza), creatinei urinare, mioglobinei urinare, care sunt
crescute datorită citolizei musculare.
Examenul histopatologic al musculaturii afectate, evidenţiază degenerescenţa
fibrelor musculare striate, care sunt omogenizate şi disociate de un infiltrat inflamator
interstiţial. În formele mai vechi se constată fragmentări ale fibrelor musculare şi
scleroza acestora.
Electromiograma confirmă degradarea fibrelor musculare striate, evidenţiind
scăderea amplitudinii şi duratei potenţialului unităţii motorii.
Capilaroscopia evidenţiază prezenţa megacapilarelor.
Imunofluorescenţa directă atestă prezenţa IgG în vasele musculaturii striate.
Imunofluorescenţa indirectă evidenţiază prezenţa în serul pacienţilor a numeroşi
autoanticorpi : anti MI2,anti ADN, anti ribonucleoproteine (RNP), anti Jo1 (atestă
asocierea fibrozei pulmonare) etc.
Investigaţiile de rutină ale tabloului biologic (VSH uneori crescut,
hemoleucograma cu leucocitoză moderată, electroforeza cu mici creşteri ale alfa şi
betaglobulinelor) nu sunt specifice.
Pentru evaluarea extinderii şi gravităţii bolii se efectuează : explorări radiologice
pulmonare, probe ventilatorii, EKG.
Depistarea unei neoplazii maligne este obligatorie, deoarece la adulţi până la 50%
din cazuri dermatomiozita se poate asocia unei tumori maligne (mamar, tub digestiv,
pulmonar, genital).
Diagnosticul diferenţial al dermatomiozitei, mai ales în stadiile în care leziunile
miozitice nu sunt încă deplin conturate, trebuie să elimine în primul rând lupusul
eritematos sistemic . Elementele clinice utile sunt semnul Gottron (leziuni eritemato-
scuamoase pe feţele extensoare ale degetelor) şi eritemul heliotrop (în ochelari şi la
nivelul decolteului).
În absenţa modificărilor cutanate, dermatomiozita trebuie diferenţiată de : distrofia
musculară progresivă, miastenia gravis, trichineloză, toxoplasmoză.
Tratamentul se face cu corticosteroizi (prednison sau metilprednisolon) în doze
mari la care se pot asocia citostatice (metotrexat, ciclofosfamidă, azatioprină) şi
anabolizante (Decanofort). In ciuda tratamentului în unele cazuri, prognosticul este sever.
SINDROMUL SJOGREN
Este o boală autoimună cronică, lent progresivă, ce interesează în 95% din cazuri
femeile, caracterizată printr-o infiltraţie limfocitară a glandelor exocrine şi o
hiperreactivitate a limfocitelor B.
Simptomatologia clinică debutează de obicei prin xerostomie (uscăciunea cavităţii
bucale) cu diminuarea marcată a fluxului salivar, secundară reducerii funcţiei glandelor
salivare. Glandele parotide sunt tumefiate bilateral. Bolnavii prezintă dificultăţi în
masticaţia alimentelor solide, senzaţii de arsură a mucoasei bucale şi numeroase carii
dentare.
Majoritatea bolnavilor au simptome oculare determinate de diminuarea secreţiei
lacrimale, prurit palpebral, oboseală palpebrală , fotosensibilitate crescută şi ulceraţii
corneene.
Concomitent sunt afectate mucoasa nazală care se usucă şi mucoasa căilor
respiratorii superioare, care sunt marcate de senzaţii de disconfort, iritaţie şi tendinţă la
infecţii.
Dintre manifestările extraglandulare se mai menţionează : febra moderată,
adenopatii laterocervicale sau generalizate, manifestări articulare asemănătoare cu cele
din poliartrita reumatoidă, mialgii, hepatosplenomegalie sau nevrite periferice. Afectarea
renală este de tipul nefritelor interstiţiale, mai rar al glomerulonefritelor.
La jumătate din cazuri se evidenţiază leziuni cutanate de tip xerodermic (piele
uscată, sensibilă, iritabilă, cu arii de lichenificare sau eczematizare) şi vasculitic (purpură,
urticarie, leziuni papulo-nodulare, ulceraţii cutanate). Un număr redus de paciente
prezintă vitiligo sau arii alopecice în pielea păroasă a capului.
De asemenea în aproximativ 50% din cazuri manifestările acestui sindrom se
asociază cu alte boli autoimune ca lupusul eritematos, sclerodermia, dermatomiozita.
Diagnosticul pozitiv al sindromului Sjögren asociază manifestările clinice şi imunologice
cu examenul histopatologic.
clinic - prezenţa a două din cele trei manifestări caracteristice : xerostomie,
keratoconjunctivită uscată şi manifestări de artrită reumatoidă sau de altă
colagenoză ;
imunologic - prezenţa în serul bolnavilor de autoanticorpi cum sunt : faţă de
imunoglobuline (factorii reumatoizi), faţă de antigene din nucleu sau citoplasmă;
examenul histopatologic din mucoasa bucală evidenţiază prezenţa unor infiltrate
limfo-plasmocitare la nivelul glandelor salivare, hiperplazie conjunctivă şi fibroza
ţesutului glandular .
Tratament
În formele medii se recomandă un tratament general cu antimalarice (clorochin
sau hidroxiclorochin 200 mg/zi) iar în formele cu manifestări sistemice, corticoterapie
(30-50mg/zi, în cure de 20-30 zile). În formele cu afectare renală se asociază
imunosupresoarele (ciclofosfamida, clorambucilul).
Tratamentul local urmăreşte combaterea uscăciunii la nivelul ochilor (lacrimi
artificiale), cavităţii bucale (gargare repetate cu lichide în cantităţi mici) şi tegumentului
(creme hidratante).
HISTOPATOLOGIA ŞI FIZIOPATOLOGIA
PRINCIPALELOR
LEZIUNI CUTANATE
Procesele histopatologice ale dermului și
hipodermului
Precancerele cutanate cuprind o serie de dermatoze care pot evolua frecvent către
transformare carcinomatoasă după o perioadă variabilă de latenţă.
Keratozele arsenicale apar în urma expunerii la arsen având caracterul unei boli
profesionale , mai rar accidentale în urma administrării unor medicamente sau folosirii de
băuturi toxice cu arsen sau prin contactul cu soluţiile de stropit via..
Clinic se caracterizează prin leziuni palmo-plantare papuloase hiperkeratozice,
papule foliculare sau leziuni leukokeratozice pe mucoasa bucală. Evoluţia este cronică,
lentă. Apariţia unui halou eritematos şi a infiltrării sunt semne de transformare în
epiteliom spinocelular.
Examenul histopatologic arată prezenţa hiperkeratozei, acantozei, papilomatozei
şi absenţa modificărilor la nivelul dermului.
Diagnosticul diferenţial se face cu : verucile vulgare, keratozele actinice,
hiperkeratoza punctată palmo-plantară, acrokeratoza veruciformă.
Tratamentul constă în excizia chirurgicală sau electrică a formelor clinice pe cale
de transformare malignă şi crioterapie în leziunile iniţiale.
Boala Bowen are incidenţă maximă la persoanele în vârstă fiind localizată mai
frecvent pe zonele expuse la ultraviolete sau la traumatisme cronice. Afecţiunea este de
fapt un carcinom spinocelular intraepidermic “in situ”, cu transformare malignă
obligatorie după o perioada variabilă de timp, în general peste 10 ani de evoluţie.
Afecţiunea debuteză cu o placă eritematoasă bine delimitată, reliefată, cu contur
policiclic, acoperită cu scuame alb-gălbui sau cruste, neifiltrată, asimptomatică, rareori
pruriginoasă. Scuamele se detaşează uşor, lăsând o suprafaţă eritematoasă umedă, uneori
papilomatoasă, leziunile sunt de obicei unice şi apar pe piele sau pe mucoase (localizarea
bolii pe mucoase este cunoscută şi sub numele de eritroplazia Queyrat). Zonele cele mai
frecvent afectate sunt trunchiul, faţa şi degetele. În evoluţie placa se măreşte lent,
ajungând la dimensiuni de câţiva centimetri, existând posibilitatea cicatrizării spontane a
unei porţiuni a acesteia. Uneori leziunile se pot pigmenta constituind “forma pigmentată”
a bolii Bowen. Transformarea malignă este sugerată de infiltrarea şi ulcerarea leziunii.
Examenul histopatologic este specific şi evidenţiază un epiderm îngroşat cu
hiperkeratoză parakeratozică, cu creste papilare alungite şi îngroşate. La nivelul stratului
spinos, arhitectura este complet dezorganizată, observându-se numeroase celule atipice,
celule diskeratozice şi polinucleare.
Diagnosticul diferenţial se face cu psoriazisul vulgar (mai ales când leziunile sunt
multiple), epiteliomul bazo-celular epiteloid, boala Paget extramamară, eczema
numulară.
Tratamentul constă din : excizia chirurgicală a leziunilor sau criocauterizarea,
electrocauterizarea, fotocoagularea cu laser, aplicaţii de 5-fluorouracil.
Keratoacantomul
Se localizează în special pe zonele de piele bogată în foliculi pilo-sebacei şi
expuse la soare (faţă, dosul mâinilor). Se prezintă sub forma unui nodul proeminent de 1-
2 cm diametru, având un centru crateriform, umplut cu o masă keratozică aderentă.
Se descriu forme solitare, forme gigante (posibil prin confluarea mai multor leziuni
învecinate), forme centrifug marginate (forme gigante, cu centru atrofic şi periferia
supradenivelată şi evoluţie centrifugă), forme multiple (mai ales la persoanele expuse la
gudroane), forme eruptive generalizate ( de dimensiuni mai mici şi spontan rezolutive) şi
forme familiale. După o evoluţie de câteva luni, poate regresa spontan fiind urmat de o
cicatrice atrofică.
Examenul histopatologic evidenţiază prezenţa unui crater umplut cu ţesut
hiperkeratozic ortokeratozic şi parakeratozic în interiorul epidermului hiperplazic
pseudoepiteliomatos. Pentru diferenţierea de un epiteliom spinocelular este nevoie de
examinarea tumorii excizate în totalitate.
Diagnostic diferenţial : epiteliomul bazo şi spinocelular, verucile vulgare şi mult
mai rar cu molluscum contagios gigant.
Tratament: excizie chirurgicală, electroexcizie, crioterapie cu azot lichid.
Angioamele (hemangioamele)
Sunt tumori benigne de origine embrionară, formate prin hiperplazia sistemului
vascular al pielii. Ele pot fi plane, tuberoase sau cavernoase.
Cele mai frecvente sunt angioamele stelate, numite şi angioame teleangiectazice
sau steluţe vasculare, care au un punct roşu central (dilataţie arteriolară) din care se
desprind capilare dilatate (teleangiectazii fine) radiare. Pot apărea la orice vârstă şi se
tratează prin electrocoagulare punctată în centrul leziunii şi crioterapie.
EPITELIOMUL BAZOCELULAR
Este cea mai frecventă tumoră malignă epidermică, localizându-se pe zonele
expuse la lumină (în cele 2/3 superioare ale feţei), afectând persoanele vârstnice (peste 50
ani), mai ales de sex masculin. Este cea mai puţin invazivă tumoră cutanată, având o
malignitate strict locală (nu dă metastaze) şi o evoluţie lentă. Proliferarea celulară îşi are
originea în celulele bazale ale epidermului sau în corespondentele acestora de la nivelul
pielii. Tumora este formată din mici noduli rotunzi, translucizi (perle epiteliale), acoperiţi
de epiderm subţire teleangiectazic. Nodulii confluaţi pot forma o masă tumorală
nodulară, care se poate ulcera central, ulceraţia acoperindu-se cu o crustă hematică, cu
sângerare la detaşare.
Forme clinice de epiteliom bazocelular:
epiteliom bazocelular nodular
epiteliom bazocelular ulcerat
epiteliom bazocelular ulcero-vegetant
epiteliom bazocelular superficial (pagetoid): placă eritemato-scuamoasă
psoriaziformă, cu margini perlate
epiteliom bazocelular plan-cicatricial: placard cu margini perlate, centru cicatricial,
cu zone ulcerate acoperite de cruste hemoragice, localizat cu predilecţie în regiunea
frontală
epiteliom bazocelular terebrant: forma distructivă, care se extinde spre cartilagii şi
oase, determinând mutilări grave, hemoragii fatale, invadare meningeală.
Examenul histopatologic evidenţiază la nivelul dermului mase tumorale bine
delimitate constituite din proliferări celulare formate dintr-un singur tip de celule
asemănătoare ca formă şi colorabilitate cu celulele bazale ale epidermului. La periferia
maselor tumorale celulele se dispun paralel, asemănător elementelor unui gard ( “în
palisadă”).
Tratamentul constă în extirparea în totalitate a tumorii. Metodele terapeutice
trebuie să urmărească şi un rezultat cosmetic, ele constând în: excizia chirurgicală,
electroexcizia sau fototerapia cu laser de CO2, citostatice locale (Efudix) sau
radioterapia.
EPITELIOMUL SPINOCELULAR
Este o tumoră malignă cu origine histopatologică în celulele spinoase ale
epidermului, care au evoluţie spre o keratinizare anarhică. Tumora afectează atât pielea
cât şi semimucoasele şi mucoasele, predominând în câteva regiuni cum sunt: faţa (1/3
inferioară), unde afectează mai ales buza inferioară; cavitatea bucală şi în particular
limba; organele genitale externe.
Este o tumoră cu malignitate mai mare decât epiteliomul bazocelular, creşte rapid,
în câteva luni, invadează ţesuturile învecinate şi metastazează frecvent pe cale limfatică.
Debutează cel mai frecvent pe leziuni precanceroase dar pot apărea şi în pielea aparent
sănătoasă.
Epiteliomul spinocelular al pielii se localizează în special pe faţă şi dosul
mâinilor. Dacă este precedat de o leziune precanceroasă (keratoză actinică, cicatrice etc.)
debutul este marcat prin indurarea, infiltrarea bazei şi apariţia unui eritem în jurul
acestora. Debutul în pielea sănătoasă constă în apariţia unei proeminenţe papilomatoase,
hiperkeratozice, verucoase, infiltrate. Suprafaţa tumorii devine în câteva luni
proeminentă, nodulară cu centrul ulcerat, acoperit de o crustă hematică. Marginile
ulceraţiei sunt neregulate, dure, ridicate în burelet deasupra pielii sănătoase din jur. Cu
timpul, tumora care iniţial a fost mobilă pe planurile subjacente, devine fixată prin
invadarea acestora.
Epiteliomul spinocelular al mucoaselor. Leziunea incipientă se prezintă sub
două aspecte principale: fie o mică fisură, eroziune persistentă sau ulceraţie care de la
început are baza şi marginile uşor infiltrate, fie o infiltraţie leucoplazică, care începe să se
bombeze, să ulcereze şi să burjoneze. După câteva săptămâni sau luni de la debut,
epiteliomul se dezvoltă în una din cele 2 direcţii, respectiv în exterior (exofitic) de tip
nodular sau ulcero-vegetant sau în profunzime (endofitic) realizând o formă ulceroasă
prin distrugeri tisulare.
Carcinomul spinocelular de buză inferioară este cel mai frecvent ca localizare.
Afectează în mod special bărbaţii (expunerea la radiaţii solare prin natura unor
profesii, fumatul ţigării până la capăt, cu arsuri repetate în acelaşi loc, igiena bucală
cu parodontită şi depozite abundente de tartru). Apare frecvent pe o keilită keratozică
cronică sau pe o leucoplazie la nivelul mucoasei şi semimucoasei buzei inferioare.
Uneori are caracter terebrant cu dezvoltare spre interiorul cavităţii bucale şi planului
osos. Adenopatiile metastatice apar relativ tardiv şi merg până la prinderea osului
mandibular.
Carcinomul spinocelular al cavităţii bucale se localizează cu predominanţă la nivelul
limbii (mai ales în jumătatea posterioară), la nivelul gingiilor, vălului palatin,
mucoasei jugale şi planşeului bucal. Formele clinice cele mai frecvent întâlnite sunt
cele ulceroase şi mai rar cele vegetante sau ulcero-vegetante. Adenopatiile regionale
metastazice apar precoce. Dintre factorii etiologici trebuiesc menţionaţi:
traumatismele cronice prin marginile tăioase sau colţii restanţi ai dinţilor (explicând
frecvenţa carcinoamelor pe marginile limbii), protezele dentare din materiale diferite
(fenomen electrogalvanic), igienă bucală deficitară, fumatul, candidozele bucale.
Forme clinice:
- epiteliomul spinocelular nodular;
- epiteliomul spinocelular ulcero-vegetant;
- epiteliomul spinocelular endofitic.
MELANOMUL MALIGN
Este o tumoră malignă foarte gravă, dezvoltată pe seama sistemului pigmentar,
celula de origine fiind melanocitul. Este mai frecventă la femei, la persoanele cu piele
deschisă. Poate să apară pe piele sănătoasă, dar în 30-50% din cazuri apare pe leziuni
pigmentare preexistente, în special pe nevii pigmentari displazici, după diverse
traumatisme sau după expuneri brutale la razele solare. Se localizează oriunde pe corp, la
nivelul tegumentului, mucoaselor (bucală, nazală, genitală), ochilor, meningelui şi
sistemului nervos central.
Manifestări clinice
Melanomul se manifestă iniţial prin apariţia unei leziuni hiperpigmentate localizate, la
nivelul căreia cadrilajul normal al pielii tinde să dispară, însoţită de o discretă reacţie
inflamatorie şi uneori prurit. Sunt cunoscute următoarele forme clinice:
melanomul nodular, cea mai frecventă formă clinică, se prezintă ca un nodul de
diverse dimensiuni, cu suprafaţă şi contur la început netede, ulterior neregulate, de
culoare neomogenă (alternând negru-brun cu roz deschis) care pătează în negru-brun
pansamentul aplicat pe suprafaţa leziunii. In evoluţie ulcerează şi are tendinţă la
sângerare uşoară. Se localizează frecvent pe faţă, cap, gât şi trunchi;
melanomul extensiv în suprafaţă se prezintă ca o pată pigmentată, neomogenă, uşor
infiltrată, cu margini neregulate, contur net, ce se dezvoltă lateral. Se localizează pe
zonele expuse la razele solare dar şi pe mucoase (bucală, anală, genitală);
melanomul malign acral este forma localizată la nivelul palmelor, plantelor şi
degetelor. O variantă a acestei forme clinice este melanomul subunghial, care are
aspectul unei pete negre sau acromice, confundându-se cu un panariţiu banal;
melanomul malign acromic (amelanotic) mai greu de diagnosticat, deoarece
leziunea este nepigmentată, având aspectul unui nodul sau plăci keratozice care
evoluează spre ulceraţie. Se localizează frecvent la nivelul plantei sau subunghial;
melanomul cavităţii bucale este frecvent localizat pe limbă dar şi pe buze, gingii,
palat, apărând frecvent în piele sănătoasă şi mai rar pe nevi preexistenţi. Prognosticul
este nefavorabil deoarece pacienţii se prezintă tardiv, când tumora vegetantă, de
culoare neomogenă sau acromică a invadat profund mucoasa.
Examenul histopatologic (pentru biopsie se face excizia chirurgicală totală a
tumorii) evidenţiază: proliferarea intensă a melanocitelor grupate în cuiburi, cu invadarea
şi dezorganizarea epidermului şi dermului; atipii şi monstruozităţi celulare, nucleare şi de
diviziune, infiltrat inflamator şi melanină intra şi peritumoral. Cei mai importanţi factori
histologic de prognostic sunt :
Nivelele de invazie după Clark sunt :
stadiul I – invazie exclusiv epidermică
stadiul II – invazie discontinuă a dermului papilar
stadiul III – invazie continuă a dermului papilar
stadiul IV – invazia dermului reticular
stadiul V – invazia hipodermului.
Indicele Breslow se referă la grosimea maximă în mm a tumorii, măsurată de la
nivelul stratului granulos până în partea ei cea mai profundă.
Stadializarea internaţională a melanomului malign :
- stadiul I : tumoră primitivă
- stadiul IIa : metastaze cutanate situate în vecinătatea tumorii primitive sau a
cicatrizării postexcizionale
- stadiul IIb : metastaze ganglionare regionale
- stadiul III : metastaze la distanţă .
Evoluţie şi prognostic
Melanomul malign este cea mai agresivă dintre tumorile maligne cutanate,
deoarece metastazează rapid pe cale limfatică şi sanguină. Metastazele viscerale pot apărea
în ficat, creier, cord, rinichi, oase.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt: dimensiunile mari, sângerarea şi ulcerarea,
localizările la nivelul extremităţii cefalice şi pe linia mediană a trunchiului şi existenţa
metastazelor. Decesul survine în 1-2 ani. Depistat şi tratat în stadii incipiente, supravieţuirea
la 5 ani poate să ajungă la 50%, dar se cunosc şi cazuri care au supravieţuit peste 20 ani.
Tratament
In stadiul I (fără adenopatie regională) se efectuează excizie chirurgicală largă cu margine
de siguranţă de 3-5 cm lateral, iar în profunzime până la aponevroză.
In stadiul II (cu adenopatie regională) se efectuează şi evidarea ganglionară.
In ambele stadii se poate face în scop profilactic radioterapie.
In stadiul III (cu metastaze viscerale, ganglionare sau cutanate multiple) se încearcă
radio- şi chimioterapia, dar cu rezultate slabe.
Imunoterapia activă nespecifică se foloseşte ca tratament adjuvant în orice stadiu
al melanomului.