Capitolul 3.

SEMIOLOGIA DERMATOLOGICĂ

Leziunile elementare cutanate

Însumează totalitatea modificărilor decelabile la nivel cutaneo-mucos ce permit stabilirea

diagnosticului clinic dermatologic.

Examinarea în lumină naturală sau în dreptul unei surse artificiale (în lipsa luminii naturale) permite
analizarea corectă şi amănunțită a leziunilor elementare.

Se apreciază tipul de leziune, localizarea, forma, dimensiunea, conturul, culoarea şi asocierile de

leziuni.

LEZIUNI ELEMENTARE PRIN MODIFICĂRI DE

COLORAȚIE

1. Macula (pata)

-Este o leziune plană, fără relief, ce se exprimă ca o modificare de colorație a pielii, - pot fi izolate sau
diseminate pe o suprafaţă mare, - în funcţie de mecanismul de apariție se disting macule
Eritematoase şi macule vasculare.

26

1.1. Macule eritematoase

(prin perturbări ale vascularizaţiei):

a) Eritemul

- apare prin vasodilatația structurilor vasculare dermice (capilare şi arteriole),

- tegumentele eritematoase au culoare roşie, sunt calde şi leziunile dispar la digitopresiune,

- ex: eritem solar, eritem pudic, eritemul din urticarii,cuperoză.

b) Cianoza

apare prin vasoconstricția structurilor vasculare dermice (capilare, venule),

tegumentele cianotice sunt violacei, reci şi leziunile dispar la digitopresiune, - ex: cianoza buzelor în
insuficienţa cardiacă, cianoza

periferică din sindrom Raynaud.

c) Telangiectaziile (vinişoare)

- sunt dilatații ale vaselor de calibru mic de la nivelul pomeţilor,

- ex: cuperoză, acnee rozacee,

- dispunerea lor la nivelul membrelor inferioare şi denumirea de venectazii (au dimensiuni mai mari).
Poartă

d) Echimozele

- sunt pete de culoare violacee care în evoluție îşi schimbă culoarea şi devin verzi-gălbui până la
dispariția lor,

- ex: echimoze posttraumatice.

e) Peteșiile sunt mici pete roşii-violacee, ce nu dispar la digitopresiune,

27

- apar secundar creşterii permeabilității capilare, cu extravazări eritrocitare,

- în evoluţie ele devin brune, uneori cu depuneri de hemosiderină la nivelul structurilor dermice, cu
dermatită pigmentară secundară (în insuficienţa venoasă cronică),

- ex: purpure, coagulopatii, vasculite, hipertensiune arterială, insuficiență venoasă cronică.

1.2. Macule pigmentare (prin exces, deficit sau lipsa pigmentului melanic):

a) Macule hipercrome

- apar prin exces de pigment melanic,

- sunt pete de culoare brună,

- ex: efelide (pistrui), nevi pigmentari (alunite), pete pigmentare secundare altor leziuni (lichen plan,
psoriazis, etc.), pigmentație generalizată (boala Addison).

b) Macule acrome

- apar prin lipsa pigmentului melanic, - sunt pete de culoare albă,

Ex: vitiligo, albinism, postlezional,

Versicolor.

Pitiriazis

LEZIUNI ELEMENTARE DE TIP SOLID

Sunt leziuni cutanate proeminente, ce apar datorită unei proliferări celulare sau prin existenţa unui
infiltrat celular bogat la nivel cutanat.

28

1.Papula

- leziune cutanată solidă, proeminentă, diametru sub 0,5cm,

- leziunile micropapuloase au dimensiuni de 1-2 mm, aspectul clinic al papulei poate fi patognomonic
pentru diferite afecţiuni,

- ex: lichenul plan, veruci vulgare, veruci plane, eczema papuloasă, acnee, moluscum contagiosum.
Sifilis secundar, tuberculoză,

2. Nodulul

- leziune cutanată solidă, proeminentă, - între 0,5-2 cm,

- când este mai mare și este situat în dermul profund se numeşte nodozitate, - ex: eritem nodos,
sarcoidoză.

2. Tumora

- este o proliferare celulară, poate fi benignă (bine delimitată, evoluție lentă păstrează structura
țesutului din care provine) sa malignă (evoluție rapidă, structură proliferativ anarhică, dezorganizată),

- ex: melanom malign, carcinom bazocelular, carcino spinocelular.

29

3. Vegetația

- este o proliferare tisulară papilomatoasă, cu aspect de „creastă de cocos”,

- în formele gigante poate lua un aspect conopidiform,

- ex: condiloame genitale.

LEZIUNI ELEMENTARE CU CONŢINUT LICHIDIAN

1. Vezicula

- leziune cu conținut lichidian clar, cu diamentru sub 0,5 cm,

- ex: eczeme, dermatite de contact, herpes, zona zoster.

2. Bula

- leziune cu conținut lichidian clar, seros sau sero-citrin,

- cu diametru de peste 0,5 cm, ex: pemfigus, postarsuri solare, arsuri chimice, impetigo bulos.
 2. Pustula

- Leziune cu conținut lichidian tulbure, purulent, apare primar (în foliculite) sau
secundar (în

Suprainfecţii), - sunt septice (în infecții microbiene, micotice) sau sterile (psoriazis pustulos).

30

LEZIUNI ELEMENTARE PRIN PIERDERE DE SUBSTANȚĂ

1. Ulceratia

Pierderea de substanță depăşeşte membrana bazală şi se vindecă cu cicatrici,

- Uneori se produce o distrugere tisulară masivă cu denudare de tendoane,

aponevroze, structuri osoase, - ex: ulcer venos, ulcer arterial, ulcer posttraumatic.

2. Eroziunea

Pierderea de substanță este mai superficială și nu depăşeşte membrana bazală, - se vindecă fără
cicatrice,

- Ex: eroziune postbuloasă.

3. Fisura

- Pierderea de substanță este liniară, - poate să apără pe fundul pliurilor și periorificial,

- ex: fisura mediană a buzei, fisuri submamare, fisuri perianale, fisuri retroauriculare,
la nivelul comisurii bucale.

4. Excoriaţia

- sunt leziuni postgrataj, - apar în boli dermatologice pruriginoase,

- ex: scabie, eczeme cronice, prurigo.

31
DEŞEURI CUTANATE

1. Scuama

- Apare prin agregarea celulelor din stratul cornos, - se apreciază culoarea, aderența,
grosimea şi distribuţia lor,

Ex: psoriazis, lichen.

2. Crusta

- apare prin uscarea secrețiilor la nivelul pielii, - pot fi hematice (conţinut preponderent sangvinolent)
sau purulente (melicerice în impetigo streptococic), ex: ulceratie posttraumatică acoperită de crustă
hematică, impetigo streptococic.

2. Escara

- reprezintă o distrugere tisulară datorată blocării circulaţiei într-o anumită arie,

- poate fi umedă (sfacel) sau uscată (necroză uscată), - ex: escare de decubit, escare în arteriopatii.

SECHELE CUTANATE

1. Cicatricea

- apar prin proliferarea ţesutului fibros,

- pot fi hipertrofice (cheloide) sau atrofice (plisabile), - ex: cicatrici cheloide postoperatorii sau
spontane.

32

2. Atrofia

- tegumentul este subţiat, poate fi o leziune cutanată primară (lupus, sclerodermie) sau secundară
(terapie topică îndelungată cu cortizonice).

ALTE LEZIUNI

1. Poichilodermia
- prezenţa simultană de atrofie, telangectazii, hiper- sau hipopigmentație, - ex: lupus eritematos
cronic cutanat, radiodermita postradioterapie.

2. Comedonul

Mici chisturi formate la nivelul orificiului de deschidere a foliculului pilos, - pot fi comedoanele
deschise (chisturi de culoare neagră) sau închise (chisturi de culoare albă), - ex: acnee retențională.

3. Vergeturile

- apar prin ruperea fibrelor elastice din derm,

- apar ca nişte cicatrici liniare, - ex: sarcină, creşteri rapide în greutate şi/sau înălţime.

33

LEZIUNI MIXTE

În multe afecţiuni dermatologice, erupţia cutanată nu este monomorfă (un singur tip de leziuni
elementare la un moment dat) ci polimorfă (mai multe tipuri de leziuni elementare la un moment
dat). În practica dermatologică întâlnim:

-leziuni eritemato-scuamoase (psoriazis, eczemă cronică, micoze, lupus eritematos cronic discoid),

- leziuni papulo-veziculoase (eczemă acută),

- leziuni eritemato-papulo-veziculoase (eczeme), - leziuni veziculo-buloase (zona zoster, pemfigus

vulgar),

- leziuni papulo-pustuloase (acnee),

- leziuni papulo-scuamoase (lichen plan),

-leziuni scuamo-crustoase (eczemǎ cronică

Suprainfectată),

-leziuni ulcero-crustoase (ulcere venoase suprainfectate),

- leziuni ulcero-necrotice (ulcere arteriale).

34

Capitolul 6.

1 INFECȚII CUTANATE BACTERIENE (PIODERMITE)

Date generale

Infecțiile cutanate bacteriene sunt produse cel mai frecvent de stafilococ şi streptococ.

În condiții normale flora microbiană de la nivel cutanat este nepatogenă (stafilococ alb nepatogen,
propriobacterium acnes, malassesia furfur). În anumite condiții apare o floră tranzitorie,patogenă,
care determină apariția infecţiilor cutanate. Apariţia şi severitatea infecțiilor cutanate este direct
proporțională agresivitatea factorului cu microbian şi de cantitatea de germeni care ajunge pe piele şi
indirect proporţională cu rezistenţa organismului.

Există o serie de factori locali şi sistemici care

Influențează rezistența organismului la infecții:

- filmul hidro-lipidic al pielii,

- nivelul de hidratare al pielii,

- traumatismele locale,

- integritatea circulației sanguine periferice,

- boli cronice, stări imunosupresoare,

- tratamente imunosupresoare,

- infecția HIV-SIDA, etc.

Apariția infecțiilor cutanate poate să fie primară (prin infecție directă) sau secundară (prin
suprainfecția unor leziuni preexistente).

47

Clasificare

Stafilococii cutanate, produse de Stafilococus

Aureus,

- streptococii cutanate, produse de Streptococ,

- stafilo-streptococii, de etiologie mixtă,

-infecții cutanate produse de alți germeni.

În practica dermatologică se întâlnesc de multe ori infecții produse de mai mulți germeni, cu
manifestări clinice intricate şi severe.

1. STAFILOCOCIILE CUTANATE

Date generale

Sunt infecții cutanate produse de Stafilococcus aureus, ce pot afecta pielea glabră, foliculul pilos,
glandele sebacee, sudoripare, unghiile şi repliul unghial. Infecțiile sunt determinate atât de agentul
microbian în sine cât şi printr-o toxină epidermolitică pe care o produce stafilococul aureu hemolitic
(SAH) şi care este reponsabilă de o anumită patologie indusă de SAH.

Forme clinice

Impetigo bulos

Este o stafilococie a pielii glabre (nefoliculare). Clinic apar bule flasce, ce se sparg rapid și se acoperă
cu cruste galben-brune, cu tendință de extindere periferică. Apar mai frecvent la copii, cu localizare la
nivelul corpului, inclusiv la nivelul feței. Pot fi leziuni primare sau pot evolua prin impetiginizarea
(suprainfecția) altor dermatoze.
48

►Foliculite superficiale

Este o stafilococie superficială a firului de păr şi a glandelor sebacee.

Clinic apar pustule centrate de un fir de păr, înconjurate de un halou eritematos. În evoluție pustulele
se sparg şi apar cruste galben-brune, uneori exudative. Netratate pot evolua spre forme profunde,
cicatriciale.

Se pot extinde prin barbierit (în cazul foliculitei

Bărbii), epilat (în caz de foliculită postepilat la femei).

Este necesară identificarea unui posibil focar stafilococic nazal sau faringian şi tratamentul tuturor
membrilor familiei în cazul unui rezultat pozitiv la aceştia.

► Sicozis stafilococic Este o stafilococie profundă a firului de păr și a glandelor sebacee.

Clinic apar leziuni eritemato-papulo-pustuloase sau nodulare, centrate de firul de păr, care în
evoluție se vindecă cu cicatrici şi alopecie pe zona afectată.

▷ Furuncul

Este o foliculită profundă a firului de păr, a glandelor sebacee cu perifoliculită (afectează și țesutul
subcutanat din jur).

Clinic apare un nodul, cald, eritematos, dureros, ce prezintă central o pustulă prin care se deschide şi
se evacuează spontan sau chirurgical conținutul purulent (burbion).

Dacă furunculul se localizează la nivelul buzei

Superioare sau la nivelul obrazului vorbim de

Furunculul malign al feței. Acesta este extrem de

49

Agresiv, cu o evoluție rapidă spre edem al buzei superioare cu aspect de ,,tapir”, eritem şi durere
locală. Traumatizarea sau netratarea acestuia poate determina evoluția spre complicații
(tromboflebită de sinus cavernos).

Asocierea a mai multe furuncule constituie carbunculul. Clinic se prezintă un placard ca inflamator,
cu multiple burbioane pe suprafață care dau aspect de,,stropitoare”, prin care se exprimă spontan
secreții purulente, extrem de dureros.

►Hidrosadenita

Este o stafilococie a glandelor sudoripare apocrine(axilare, fesiere).

Clinic se manifestă prin noduli inflamatorii, calzi, eritematoși, dureroși, localizați axilar sau inghino-
fesier, cu tendință slabă la abcedare cutanată, dar cu extindere la alte glande din jur.

În hidrosadenita supurativă sunt implicați atât germenii microbieni cât şi mecanisme hormonale.
Leziunile formează placarde inflamatorii cu tendință la fistulizare la suprafață dar şi cu evoluție de
extindere din aproape în aproape, de la o glandă la alta şi cu formarea de benzi fibroase sechelare.
►Abcesele miliare ale nou-născutului
Este o stafilococie a glandelor sudoripare ecrine din pielea capului la sugari şi copii, sursa de infecție
reprezentând-o membrii familiei care sunt purtătorii nazali sau faringieni de stafilococ aureu
patogen.

► Botriomicomul (granulomul piogen) Este o stafilococie a pielii glabre.

50

Clinic se prezintă ca 0 formațiune pseudotumorală, vasculară, ce apare pe locul unui traumatism sau
a unei înţepături prin care se produce inocularea agentului patogen, de regulă SAH. Are evoluție
rapidă şi are tendință la sângerare spontană sau la atingeri.

▸ Onixis și perionixis stafilococic

Sunt stafilococii ale lamei unghiale şi ale repliului unghial, favorizate de mediul umed (apar mai
frecvent la bucătărese, menajere) sau prin înţepături în timpul procedurilor de manichiură-
pedichiură.

Clinic unghiile apar îngroşate, fără luciu, friabile, cu striuri transversale. Repliul unghial este inflamat,
eritematos, cald, dureros, iar la presiune sau spontan se poate exprima o secreție purulentă, în
cantitate mică (o picătură aurie), de culoare galbenă, ce determină ameliorarea temporară a
senzației de durere locală.

► Sindromul de epidermoliză stafilococică

Este stafilococie produsă de toxinele stafilococului ce se întâlnește mai frecvent la copii. Sursa
infecției o reprezintă de obicei membrii familiei, purtători de stafilococ.

Clinic se manifestă printr-o erupţie scarlatiniformă, care după 1-2 zile prezintă pe suprafață bule
flasce, ce se sparg rapid și lasă suprafețe cutanate extinse, denudate (aspect de ,,copil opărit”). În
forma generalizată se asociază şi febră, frisoane. În lipsa unui tratament pot să (septicemie,
pneumonie). Apară complicații sistemice

51

Tratamentul stafilocociilor

Regim igieno-dietetic:

-asigurarea unei igiene cutanate corespunzătoare,

-identificarea şi tratarea tuturor purtărilor de stafilococ (nazal, faringian) din anturajul pacientului,

- tratament local: dezinfecția tegumentelor afectate cu soluții dezinfectante (Rivanol, Betadină,

comprese cu acid boric 3%), băi antiseptice (în stafilocociile produse de toxinele stafilococice) şi
aplicații de preparate cu antibiotice cu acțiune antistafilococică (Fucidin), unguente ichtiolate
furunculelor. Pentru favorizarea abcedării

-tratament sistemic:

-antibiotice antistafilococice (Oxacilină,

Ampicilină + Acid clavulanic, Quinolone, Cefalosporine de generația I și II), antiinflamatorii, vaccin

stafilococic, imunoterapie nespecifică,

- deschiderea chirurgicală a colecțiilor purulente profunde,

- antibioterapie şi cauterizarea botriomicomului,

- asociere la terapia antibiotică a perfuziilor de reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică în

formele severe, complicate.

52.

2. STREPTOCOCIILE CUTANATE

Forme clinice ▸ Erizipelul

Este o streptococie produsă de Streptococul B- hemolitic de grup A. Cel mai frecvent se localizează la
nivel gambier, având ca punct de intrare fisurile interdigitale ale unei micoze.

Clinic apare un placard inflamator, eritematos, cald, dureros, bine delimitat printr-un burelet
marginal, cu tegumente de acoperire lucioase. În forma de erizipel bulos, pe suprafața placardului
apar bule, iar în forma de erizipel hemoragic, culoarea placardului este violacee. Asociat prezintă
febră (39-40°C), frisoane, stare generală alterată. ► Limfangita streptococică

Clinic apar cordoane eritematoase, calde, dureroase, localizate superficial pe traseul vaselor
limfatice. Asocierea la limfangită a adenopatiei regionale poartă denumirea de limfadenită. ►
Impetigo contagios

Clinic apar bule ce se sparg rapid și se acoperă cu cruste galbene, „melicerice”, uneori exudative.
Sunt extrem de contagioase şi apare mai frecvent la copii şi tineri. Popular sunt numite,,bube dulci”.

► Cheilita streptococică

Este o streptococie localizată la nivel comisural (cheilită angulară) sau pe mijlocul buzei inferioare
(cheilită mediană) ce apare frecvent la persoanele care îşi traumatizează şi îşi umezesc în
permanenţă buzele.

53

Tratamentul streptocociilor

-regim igieno-dietetic. Asigurarea unei igiene cutanate corespunzătoare,

-tratament local: comprese cu Rivanol soluție, puncționarea bulelor, aplicații de creme antibiotice
antistreptococice,

-tratament sistemic. De elecție este antibioterapia cu Penicilină G (pentru erizipel doză de 8-12
mil.UI/zi), antiinflamatorii nesteroidiene, antitermice, diuretice. Evidențierea unui titru ASLO crescut
necesită moldaminizare (1fl./săptămână, im, 10 săptămâni). Pentru pacienții alergici la penicilină se
poate opta pentru tratament Clindamicină, Eritromicină, cu Cefalosporine (atenție la reacțiile
încrucişate de sensibililizare penicilină/cefalosporine).

3. STREPTO-STAFILOCOCII

Sunt infecții cu etiologie strepto-stafilococică ce urmează aceleaşi principii terapeutice, cu alegerea

unei antibioterapii cu acțiune atât pe stafilococ cât şi pe streptococ.

Impetigo poate avea etiologie doar stafilococică (impetigo bulos), doar streptococică (impetigo
contagios) sau mixtă.

Ectima apare ca o pustulă ce evoluează spre o ulcerație gambieră, rotundă, acoperită de cruste
brune, aderente. Vindecarea lasă cicatrice hipercrome reziduale. Şi macule

54

3. INFECȚII CUTANATE PRODUSE DE ALTI GERMENI

Eritrasma

Este o infecție cutanată produsă de Corynebacterii ce se caracterizează clinic prin plăci de culoare
café-au- lait, acoperite de scuame puține, localizate în zona flexurală (axilar, inghinal, submamar,
interdigital). La terapia antibiotică sistemică se asociază și antimicotice.

Erizipeloidul Rosenbach

Este o infecție cutanată produsă de Erisipelotrix ce se caracterizează clinic prin apariția unei plăci
violacee, calde, dureroase, bine delimitată, localizată la nivelul mâinilor. Inocularea agentului
patogen se realizează prin înțeparea cu oase infectate. Tratamentul presupune antibioterapie
sistemică din grupa penicilinei G sau a macrolidelor, cefalosporinelor.

55

Capitolul 7.

INFECȚII CUTANEO-MUCOASE VIRALE

Sunt infecții cutaneo-mucoase produse de virusuri ADN şi ARN. În continuare vom descrie cele mai
frecvente viroze cutaneo-mucoase întâlnite în practica dermatologică.

1. INFECȚII PRODUSE DE PAPILOMAVIRUSURILE UMANE (HPV)

1.1. Verucile vulgare

Sunt produse de virusurile HPV, genotipuri neoncogene şi apar frecvent în colectivități, la copii, prin
atingerea mâinilor sau prin contactul tălpilor desculțe cu suprafețe infectate. Sunt contagioase.
Pentru pătrunderea HPV este necesară existenţa unui microtraumatism cutanat. Pot involua spontan.

Clinic apar leziuni papuloase, verucoase, de culoarea pielii sau gălbui, bine delimitate, cu dimensiuni
de 0,5-2 cm. Verucile vulgare pot fi unice sau multiple, cel mai frecvent localizate palmar, la nivelul
degetelor, periunghial sau plantar, pe zone de presiune, fiind foarte dureroase.

1.2. Verucile plane

Clinic apar ca papule cu dimensiuni de 1-2 mm, suprafață plană, uşor strălucitoare, culoare roz-
gălbui, localizate frecvent la nivelul feţei şi mâinilor. Sunt foarte contagioase şi apar mai frecvent la
copii. Pot involua spontan.
 1.3. Condiloame acuminate (Vegetații veneriene)

Sunt produse de HPV, genotipuri neoncogene (HPV 6, 11). Se transmit preponderent pe cale sexuală.
Alte cauze și condiții de infecție (extrasexuale) sunt: imunosupresia boli sau tratamente
imunosupresoare, neoplazii, sarcină, copii mici, transplant de organe.

Clinic apar ca leziuni vegetante, papilomatoase, pseudotumorale, consistență elastică, nedureroase,

cu aspect de „creastă de cocos”, de culoare roz, localizate genital (la femei pe labiile mari şi mici,
vagin, col uterin, la bărbați pe corpul penisului, șanțul balano- prepuțial, perineu, perianal). Fac parte
din categoria ITS (infecții cu transmitere sexuală), iar prezența acestora necesită investigarea şi a
altor ITS (sifilis, infectia HIV, gonoree, infecţia Clamydia, cu mycoplasme, hepatită cu virus B sau C).

1.4. Tratamentul infecțiilor produse de HPV

►Tratamentul verucilor

-electrocauterizare,

-aplicații de substanţe keratolitice (acid salicilic, acid lactic 15%),

-crioterapie,

-aplicații de substanțe chimice (acid azotic), -aplicații de citostatice locale (5-fluorouracil),

56 57

-aplicații de Sinecatechine, un extract de ceai verde (Veregen 10% unguent),

-aplicații de acid retinoic cremă 0,05%.

Nu se face excizia chirurgicală a verucilor, datorită riscului de recidivă.

▷ Tratamentul condiloamelor acuminate -aplicații de substanţe citotoxice (podofilotoxină

contraindicată la gravide şi lăuze),

-crioterapie,

-electrocauterizare, excizie chirurgicală,

Aplicații de acid salicilic şi acid tricloracetic 75%,

Aplicații de imiquimode, aplicații de Veregen unguent 10% (extract de ceai verde), interferon, pe cale
generală sau locală, în cazurile rezistente la alte tratamente.

2. HERPESUL

Date generale

Virusul herpes simplex este un virus neurotrop. După primul contact cu organismul (primoinfecție)
virusul herpetic se cantonează în ganglionii spinali, de unde, în condiții favorizante virusul se
reactivează, se multiplică şi migrează la nivel cutanat, ca infecție de recidivă.

Factorii favorizanți ai reactivării virale sunt:

- febră,

- pneumonii,
- gripă,

58sarcină,

- cicluri menstruale,

- expunere agresive la ultraviolete neoplazii,

- terapii imunosupresoare,

- neoplazii, - transplant de organe.

Herpesul labial (tipul 1): este o infecție produsă de virusul herpes simplex 1 (HVS tip 1). Clinic apar
vezicule cu lichid clar, grupate în buchet, cu durere locală cu caracter de arsură-înţepătură, dispuse
pe un fond eritemato-edematos, localizate la nivelul buzelor, fetei, nasului.

Herpesul genital (tipul II): este o infecție produsă de virusul herpes simplex 2 (HVS tip 2). Clinic
leziunile au aspect similar herpesului de tip I, dar sunt localizate la nivel genital (mucoase şi
semimucoase). Cel mai frecvent se evidențiază ulcerații postveziculoase ce apar secundar prin
decaparea spontană a veziculelor.

Indiferent de tipul virusului herpes simplex (1 sau 2), infecția herpetică se poate manifesta
primoinfecție sau ca infecție de recidivă.

Forme clinice ale infecției herpetice

► Gingivostomatita herpetică In primoinfecție, clinic apar vezicule dispuse în buchet, pe un fond

eritematos, la nivelul mucoasei cavității bucale (mucoasa jugală, palatină, a buzelor), ce se sparg
rapid, sunt extrem de dureroase şi care în evoluție se acoperă cu depozite aftoide, fetide, ce se
vindecă în 10-14 zile. Asociat prezintă adenopatie satelită, inflamatorie, dureroasă.

59

În infecția de recidivă manifestările sunt mult mai atenuate ca intensitate și durează mai puțin.

► Herpesul cutanat

În primoinfecție, apar vezicule dispuse în buchet, pe un fond eritematos. În evoluție se sparg și se

acoperă cu cruste, aderente, brune. În caz de suprainfecție cu SAH al leziunilor herpetice apar cruste
gălbui ca mierea „melicerice”. Cel mai frecvent se localizează lombosacrat și fesier. O formă
particulară de herpes cutanat este panarițiu herpetic (infecția se localizează la nivelul repliului
unghial sau pe un deget).

Infecţia de recidivă se caracterizează prin leziuni mai discrete, care durează mai puțin (5-7 zile), iar
după vindecare lasă macule hipercrome reziduale.

► Herpesul genital

În primoinfecție apar vezicule dispuse în buchet

La nivelul mucoasei şi semimucoasei genitale, ce se sparg rapid și lasă ulcerații superficiale,

dureroase.

Lichidul din vezicule conține o mare cantitate de

Particule virale, fiind extrem de contagios.

În infecția de recidivă, leziunile sunt cu aspect similar dar cu manifestări mai discrete şi pe perioade
mai scurte de timp. La unii pacienții recidivele sunt frecvente, devenind foarte supărătoare.

► Keratoconjunctivita herpetică

Clinic apar eroziuni şi ulcerații la nivel ocular, care se pot complica uneori cu cecitate ireversibilă.
Consultul oftalmologic în keratoconjunctivita herpetică este obligatoriu, pentru investigarea unei
posibile complicații oculare.

60

▷ Herpesul neonatal

Constă în apariția infecției herpetice în cursul naşterii sau perinatal prin transmiterea de la mama
infectată la nou-născut.

Manifestările clinice sunt similare cu cele ale adultului, dar mult mai severe ca intensitate, uneori cu
complicații fatale (meningo-encefalită, sechele neuro- psihice severe, exitus). Având în vedere că
transmiterea infecției se produce în timpul naşterii naturale (contactul nou-născutului cu secrețiile
vaginale infectate ale mamei), la mamele cu herpes genital se recomandă naşterea prin operație
cezariană.

▷ Herpesul la imunodeprimați (neoplazii, HIV- SIDA, terapii imunosupresoare, corticoterapie

Sistemică prelungită, etc.)

Apar forme mai severe de boală, cu evoluție spre complicații, ce impun terapii antivirale perfuzabile.

Tratament

-regim igieno-dietetic. Evitarea factorilor favorizanți, se interzice puncționarea veziculelor pentru

evitarea diseminării infecției, -tratament local: pe leziuni unguente antivirale (Aciclovir) 4-5x/zi, pe
ulcerații unguente cu antibiotice pentru evitarea suprainfecției,

- tratament sistemic: antivirale (Aciclovir 1g/zi, 5-7 zile sau 10 zile pentru primoinfecția herpetică),
antialgice, vitaminoterapie de grup B, antiinflamatorii.

61

3. ZONA ZOSTER

Date generale

Agentul etiologic este virusul varicelo-zosterian (face parte din grupa 3 a virusurilor herpetice),
responsabil de apariția varicelei, ca primoinfecție și de apariția zonei zoster, ca infecție de recidivă.

După vindecarea varicelei, virusul rămâne cantonat în ganglionii spinali, în stare dormantă, de unde
în condiții favorizante se reactivează, se multiplică și migrează pe cale nervoasă retrogradă până la
nivel cutanat, unde se manifestă ca zona zoster.

Manifestări clinice

Clinic apar vezicule dispuse liniar, în buchet, pe un fond eritemato-edematos, pe traiectul unui nerv,
unilateral. Erupția se opreşte la nivelul liniei mediane. Acuzele dureroase pot preceda erupția cu
câteva zile (stadiul prodromal) şi sunt de obicei intense și au un caracter particular: de arsură-
înţepătură.
După câteva zile, veziculele se sparg, lasă ulcerații care se acoperă cu cruste, aderente, care după 3
săptămâni se detașează şi se vindecă cu macule hipecrome reziduale. În forme severe, cu leziuni
ulcero- necrotice, vindecarea se face cu cicatrici.

Forme clinice

-zona zoster intercostală – cea mai frecventă, -zona zoster lombosciatică,

62

-zona zoster trigeminală – o formă particulară este zona zoster oftalmică cu afectare cutanată şi/sau
oculară (afectarea ramurii oftalmice), -zona zoster auriculară se asociază la manifestările cutanate şi
tulburările de echilibru datorită afectării urechii interne, zona zoster lombo-abdominală.

În funcție de aspectul erupției avem forme clinice clasice sau forme clinice particulare (cu leziuni
veziculo-buloase, cu leziuni hemoragice, ulcero- necrotice sau „sine herpete” (fără herpes”) (doar
nevralgie prezentă, dar fără crupție cutanată)).

Tratament

-regim igieno-dietetic: evitarea factorilor favorizanti, tratament local: pe leziuni unguente antivirale
(Aciclovir), pe ulcerații unguente cu antibiotice pentru evitarea suprainfecției, mixturi calmante,
paste sicative. Tratament sistemic. Antivirale (Aciclovir 2-4g/zi, 7 zile sau Brivudină 1tb/zi, 7 zile),
vitaminoterapie de grup B, antialgice, antiinflamatorii.

4. MOLUSCUM CONTAGIOSUM

Date generale

Agentul etiologic este virusul moluscum contagiosum (VMC). Infecţia se întâlnește mai frecvent la
copii, la adulții tineri, mai frecvent imunosupresați. Afecțiunea este contagioasă, transmiterea
infecției realizându-se prin contact direct (de la o persoană la alta) şi prin autoinoculare (de la o
leziune la alta).

63

Manifestări clinice

Apar papule ombilicate central, de culoare roz, cu dimensiuni de sub 5 mm, consistență fermă,
localizate pe membre, față, cervical şi pe corp. La adulții tineri se localizează frecvent perigenital,
abdomenul inferior, rădăcina coapselor.

Tratament

- regim igieno-dietetic, evitarea trasmiterii leziunilor,

- tratament local: dezinfecție cu betadină apoi chiuretarea leziunilor,

- crioterapia leziunilor,

- aplicații de Veregen (extract de ceai verde), - tratament sistemic: imunostimulatoare.

64

Capitolul 8.

INFECTII CUTANEO-MUCOASE MICOTICE

Micozele cutaneo-mucoase sunt dermatoze produse de fungi pluricelulari (dermatofiți) sau fungi
unicelulari (levuri).

1. DERMATOFIŢIILE

Date generale

Dermatofiții au capacitatea de a infecta şi de a se hrănii cu keratina din unghii şi păr şi cu cea din
stratul cornos al epidermului. Dermatofiții nu se întâlnesc niciodată la nivelul mucoaselor (stratul
cornos lipseşte). Dermatofițiile sunt infecții micotice, produse de dermatofiți (Tricophyton,
Epidermophyton,

Microsporum). Dermatofiții pot fi antropofili (transmiterea se face de la om la om), zoofili

(transmiterea micozei la om se face de la animale) sau geofili (transmiterea infecției la om se face de
la nivelul solului). Dermatofițiile sau micozele poartă şi denumirea de Tinea.

Clasificarea în funcție de localizarea infecției: -tinea capitis (la nivelul scalpului şi a firului de pår),

-tinea faciae (la nivelul feţei),

- tinea barbae (la nivelul bărbii),

- tinea corporis (la nivelul corpului), - tinea cruris (la nivel inghinal),

-tinea manuum et pedis (la nivelul mâinilor şi

Picioarelor),

65

Tinea unguium sau onicomicoza (la nivelul

Unghiilor). Localizarea infecției micotice la nivelul firului de păr poartă denumirea de pilomicoze.

Contagiozitatea poate fi: directă (contact om – animal, om- om sau om-sol).

- Indirectă (contact om – obiecte din mediul înconjurător infectate: podele, bazine de

înot, săli de fitness, încălțăminte sau îmbrăcăminte,,second-hand”, obiecte de
manichiură și pedichiură).

Factorii favorizanți de apariție a micozelor

Cutaneo-mucoase sunt:

-încălțăminte ocluzivă, în special în sezoanele calde,

⚫ boli osteo-articulare cu deformări ale piciorului,

⚫ tulburări ale circulației periferice,

Tulburările metabolice (diabet zaharat, obezitate),

⚫ polineuropatii periferice,

⚫ gradul secreției sudorale şi sebacee,

-pH-ul cutanat,

-colonizarea bacteriană saprofită a pielii.

Diagnosticul pozitiv:

- Examinarea microscopică a scuamelor şi a firelor de păr parazitate (in tricofiție firele

de păr prezintă parazitare in interior: aspect de saci cu nuci”, în microsporie firele de
păr sunt parazitate în exterior).

Examen micologic pe mediu de cultură al scuamelor sau a firelor de păr parazitate (pozitivitate în
medie în 4 săptămâni),

66

- examinare cu lampa Wood cu lumină fluorescentă (in microsporie, zonele infectate capătă o culoare
fluorescentă-verzuie).

1.1. PILOMICOZE

➤ Tricofitia

Este produsă de dermatofiți antropofili şi zoofili. Poate fi:

- Tricofiție superficială (tinea capitis), -tricofiție profundă (kerion celsi).

În forma profundă, fungii pătrund in foliculul firului de păr, determinând o reacție inflamatorie
severă, manifestată clinic prin noduli inflamatorii şi pustule.

Tricofiția superficială (tine capitis)

Apare frecvent la copii, prin utilizarea în comun de obiecte infectate (căciuli, şepci, pălării, pieptăn)
sau prin transmiterea de la animale sau oameni infectați. La adulți se prezintă mai frecvent ca formă
cronică, reprezentând o sursă de infecție pentru anturaj (tricofiţie cronică superficială).

Clinic apar plăci alopecice, acoperite de scuame de culoare gri-cenuşie, rotunde, multiple, fără
caracter inflamator. Firul de părul este friabil, fără luciu, se rupe la distanţe diferite faţă de bază şi se
smulge cu uşurinţă. Pe suprafața plăcilor alopecice se observă „puncte negre” (sunt peri parazitați,
rupți).

67

După tratament alopecia se vindecă, fără pierderea firelor de păr. La pubertate are tendință
spontană la vindecare.

Tricofiţia inflamatorie profundă (Kerion celsi) Clinic apar formațiuni pseudotumorale și noduli
multiplii, inflamatori, cu tendință de grupare în plăci, foarte dureroase, localizate la nivelul pielii
păroase a scalpului, la nivelul bărbii și a mustaței. Pe suprafața acestora apar pustule multiple prin
care se drenează puroi şi fire de păr parazitate. Asociat poate să apară adenopatie satelită, febră,
cefalee, alterarea stării generale.

Pentru drenarea puroiului este necesară deschiderea tuturor pustulelor şi epilarea firelor de păr
parazitate. Vindecarea se produce cu alopecie definitivă.

► Microsporia

Este produsă în principal de un dermatofit zoofil: Mycrosporum canis. Transmiterea se poate face
direct (contact om animal infectat) sau indirect (folosirea în comun a unor obiecte de îmbrăcăminte
infectate).
Clinic apar plăci alopecice ale scalpului, unice sau într-un număr redus, eritematoase, acoperite de
scuame fine, uscate, bine delimitate, cu diametru de 3-6 cm. Firele de păr sunt friabile, se rup la
același nivel, la câțiva mm de la emergență, luând un aspect de pajiste bine tunsă”.

Vindecarea se face fără alopecie definitivă.

68

▶ Favusul

Este o formă severă de pilomicoză care este numită şi,,tinea mizeriei” datorită apariției la persoane
cu condiții precare de viață.

Transmiterea se poate face direct (om-om sau om- animale). Animalele parazitate care transmit
boala sunt pisicile şi rozătoarele (şoareci, şobolani).

Clinic apar plăci şi placarde alopecice extinse ce prezintă pe suprafață depresiuni cupuliforme, ca un
cuib de rândunică, de 0,5-1,5 cm, acoperite de scuamo- cruste de culoare galbenă, situate
perifolicular, fetide (miros de urină de şoarece). Firul de păr este friabil, fără luciu şi se rupe cu
uşurinţă la câțiva cm de la suprafață.

În evoluție, în lipsa tratamentului apar plăci alopecice cicatriciale, alopecia fiind definitivă. Nu se
vindecă spontan la pubertate, ci evoluează spre forme invalidante, extinse pe aproape toată pielea
păroasă a scalpului.

1.2. DERMATOFIȚII ALE PIELII GLABRE

► Tinea pedis

Este produsă în special de genul Trichophyton. Transmiterea se produce prin contactul cu suprafețele
infectate (pardoselile bazinelor de înot, Ştrandurilor), încălțămintei ocluzive, îmbrăcămintei second-
hand, etc.

69

Forme clinice

-Forma dishidrotică

Clinic apar vezicule dispuse plantar sau pe marginea liberă a piciorului, foarte pruriginoase. În
evoluție se pot pustuliza și se acoperă de scuamo-cruste. Pot apărea manifestări de tip alergic la
infecția fungică la distanță (mâini, marginile laterale ale degetelor de la mâini sau medio-palmar) sub
forma unor vezicule.

-Forma intertriginoasă Clinic apar fisuri interdigitale (mai frecvent în spațiul IV) plantare, pe fond de
tegumente macerate, uneori acoperite de scuame uscate, albe, cu prurit local, mai intens la căldură.

-Forma uscată, scuamo-keratozică Clinic apar plăci eritemato-scuamoase dispuse plantar, uni- sau
bilateral, acoperite de scuame uscate, albicioase, cu prurit local accentuat după purtarea unei
încălțăminte ocluzive timp mai prelungit sau după expuneri la căldură.

Tinea manuum

Este produsă în special de genul Trichophyton. Clinic apar plăci eritemato-scuamoase, ce se extind în
periferie, de formă rotund-ovalară, contur neregulat, margine uşor reliefată, bine delimitate,
localizate palmar uni- sau bilateral, uşor pruriginoasă. Se poate asocia cu onicomicoza mâinilor.
Tinea cruris

Este produsă mai frecvent de genurile Epidermophyton şi Tricophyon.

70

Clinic apar plăci eritemato-scuamoase, bine delimitate, care se extind centrifug în periferie prin
marginea activă, reliefată, pruriginoasă. Interiorul plăcii aparent tendintă la vindecare (cantitea de
are dermatofiți este minimă central şi maximă marginal). Sunt localizate unilateral sau prin extindere
bilateral, pubian şi suprapubian sau inghino-crural.

▶Tinea faciae și corporis Clinic apar plăci rotunde, eritemato-scuamoase, bine delimitate,
pruriginoase, ce se extind centrifug, prin marginea activă papulo-veziculoasă. Se poate localiza pe
corp, oriunde.

▸ Onicomicoza (tinea unguium)

Presupune infecția fungică a unghiilor. Poate să afecteze unghiile picioarelor sau a mâinilor. Este
produsă atât de dermatofiți cât şi de levuri.

Clinic lama unghială este galben-opacă sau albicioasă, friabilă, sfărâmicioasă, cu depozite keratozice
subunghiale ce detașează lama unghială de patul unghial, apare hiperkeratoză subunghială, onicoliză
parţială sau totală. Dacă se infectează şi repliul unghial poartă denumirea de perionixis micotic.

Tratamentul dermatofițiilor

- Regim igieno-dietetic. Tunderea scurtă a părului, raderea părului, epilarea firelor de

păr parazitate, evitarea utilizării în comun de îmbrăcăminte sau încălțăminte,
purtarea de şlapi la bazinele de înot, etc.,

71

- Tratament local: deschiderea pustulelor și drenarea colecțiilor purulente în

pilomicoze, antimicotice sub formă de creme sau soluții (Terbinafină,
Ciclopiroxolamină, Naftifină, Amorolfină, Bifonazol, etc.)

Tratament sistemic: este obligatoriu în pilomicoze, onicomicoze şi în formele severe de dermatofiții

ale pielii glabre. Se pot utiliza antimicotice (Terbinafină, Itraconazol). Avulsia chimică (uree 50%) sau
chirurgicală a unghiilor urmată de tratament sistemic antimicotic poate avea rezultate bune, dacă
unghia este foarte afectată.

În funcție de localizarea infecției fungice şi de extinderea acesteia se decide tratamentul antimicotic,

calea de administrare şi perioada de timp pentru care se recomandă terapia.

2. LEVUROZE

Date generale

Sunt micoze cutaneo-mucoase produse de levuri. Acestea infectează stratul superficial al epiteliului
mucoasei genitale şi bucale sau stratul cornos al epidermului.

Din categoria levurozelor fac parte candidozele şi pitiriazisul versicolor.

Din categoria levurilor, Candida albicans este cea mai frecventă. În condiții comensale este
nepatogenă, fiind la nivelul mucoaselor bucale, intestinale şi vaginale. În anumite condiții se
înmulţeşte excesiv şi devine patogenă.
72

2.1. CANDIDOZE CUTANEO-MUCOASE

Factori favorizanți de apariție ai candidozelor: antibioterapie sistemică prelungită (modifică echilibrul

florei intestinale şi cutaneo-mucos),

Umiditate excesivă cutaneo-mucoasă ce apare in condiții de transpirație excesivă, sarcină,

menstruație, contactul prelungit cu apa (bucătari, cofetari, spălătoarese), mediul umed din zona
scutecelor la sugari,

- Boli sistemice (diabet zaharat, obezitate, boli endocrine, tuberculoză, carențe nutriționale,
neoplazii, hepatopatii, etilism, HIV-SIDA). Tratamente sistemice imunosupresoare

(corticoterapie sistemică prelungită, imunsupresoare,citostatice, radioterapie).

- Factori iritativi locali cutaneo-mucoşi, - absenţa congenitală a unor factori imunologici.

Candidozele se pot localiza la nivelul pliurilor (intertrigo), mucoasele (genitale, bucale) şi unghiilor
(onicomicoză).

2.1.1. INTERTRIGO CANDIDOZIC

Intertrigo presupune localizarea candidozelor la nivelul pliurilor mari sau mici. Factorii favorizanți în
intertrigo candidozic sunt:

Umezeala excesivă,

Obezitatea,

- Sezonul cald,

73

- materialele sintetice,

- igiena deficitară.

Forme clinice

► Intertrigo candidozic inghino-perineal

Clinic apar placarde eritemato-scuamoase, bine delimitate, contur neregulat, cu o margine dantelată,
scuamoasă, pruriginoasă, localizate inghino-perineal. În periferia placardelor prezintă leziuni satelite
eritemato-papulo-pustuloase mici, izolate. Fundul pliurilor prezintă fisuri dureroase, uneori acoperite
de secreţii albe, grunjoase, ce se îndepărtează cu O compresă. La sugar este mai frecvent întâlnit în
zona scutecului datorită igienei defectuoase, antibioterapiei sistemice sau candidozei digestive.

►Intertrigo candidozic submamar Aspectul clinic este similar cu cel inghino- perineal, dar cu
localizare submamară, în special la femeile cu sânii mari, ptozați.

► Intertrigo candidozic axilar

Aspectul clinic este similar cu cel inghino- perineal, dar cu localizare axilară, uni- sau bilaterală, mai
frecvent la persoanele obeze cu diabet zaharat.

► Intertrigo candidozic al pliului abdominal

Aspectul clinic este similar cu cel inghino- perineal, dar cu localizare subabdominală, la persoane
obeze. În lipsa scăderii ponderale, are tendinţă de recidivă, datorită persistenţei mediului favorabil.

► Intertrigo candidozic interdigital

Clinic apare la nivelul spațiului III-IV interdigital a mâinilor, uni- sau bilateral, o zonă de tegumente 74

Macerate, dispuse pe un fond eritematos, cu decolare epidermică în periferie (guleras scuamos),

pruriginoasă. În fundul pliului apar fisuri dureroase. Apare mai frecvent la bucătărese, cofetărese,
menajere sau în anumite afecțiuni (diabet zaharat, obezitate). ►Intertrigo candidozic comisural
(perleş)

Clinic apar fisuri dureroase la nivel comisural cu limitarea deschiderii gurii, dispuse pe un fond
eritematos, acoperite de scuamo-cruste. Apare mai frecvent la vârstnici, cu proteze dentare,
imunosupresați sau prin terapii îndelungate cu antibiotice. Se poate asocia cu stomatită sau cheilită
candidozică.

Tratamentul intertrigo-urilor candidozice

- regim igieno-dietetic: identificarea şi evitarea factorilor favorizanți, tratament local: în formele

exudative se folosesc coloranți (eozină 1-2%, pioctanină 1%) sau comprese umede cu soluții de acid
boric sau borax 3%, - pentru tratamentul fisurilor se foloseşte nitratare cu soluție de nitrat de argint
3-5%, - antimicotice topice (clotrimazol,isoconazol, bifonazol, miconazol, econazol, naftifină), -
tratament sistemic: Fluconazol, Itraconazol.

2.1.2. CANDIDOZE ALE MUCOASEI GENITALE

Candidozele pot afecta mucoasa vulvo-vaginală (vulvovaginită) sau balano-prepuțială (balano-

postită).

75

Factori favorizanți ai candidozei mucoasei genitale:

-sarcina,menstruația,lenjerie intimă din material sintetic,

-igienă deficitară sau excesivă,

- tratamente prelungite cu antibiotice,

- boli sistemice (obezitate, diabet zaharat), - -contact sexual neprotejat cu o persoană infectată.

► Vulvovaginita candidozică

Este produsă cel mai frecvent de Candida albicans, dar şi de specii nonalbicans.

Clinic apare eritem şi edem al mucoasei vulvare şi vaginale, cu prurit local intens şi senzație de
usturime şi o leucoree abundentă, cu aspect alb-grunjos. Asociat pacienta prezintă fisuri şi eroziuni
postgrataj, dispareunie.

▷ Balanita candidozică Clinic apar leziuni mici eritemato-papuloase la nivelul glandului, şanţului
balano-prepuțial după câteva zile de la un contact sexual neprotejat sau după antibioterapie.
Suprafaţa leziunilor se acoperă cu o secreție alb-cremoasă, grunjoasă. Local pacientul acuză prurit şi
senzație de arsură.

Tratamentul candidozei mucoasei genitale – regim igieno-dietetic: evitarea factorilor favorizanti,

Tratament local: creme şi ovule pentru femei cu clotrimazol, nistatin, miconazol, econazol, bifonazol,
- tratament sistemic: Fluconazol, Itraconazol.

76

Este obligatoriu tratamentul partenerului în

Acelaşi timp, pentru a evita reinfecția.

2.1.2. CANDIDOZE ALE MUCOASEI BUCALE

Afectarea mucoasei cavității bucale prin Candida albicans se numeşte stomatită candidozică, iar a
mucoasei linguale, glosită candidozică. Există forme acute şi cronice. Pot afecta atât nou-născuții şi
sugarii cât şi adulții.

Factori favorizanți ai candidozei mucoasei bucale:

Igiena bucală deficitară, antibioterapia îndelungată,proteze dentare,

- terapii imunosupresoare, - boli imunosupresoare,

- vârsta înaintată.

► Stomatita candidozică

În forma acută apar plăci eritematoase la nivelul mucoasei jugale, gingivale și palatine, acoperite de
depozite albicioase, cremoase, grunjoase, care la examinarea cu o spatulă se detașează cu ușurință.
Pacientul acuză senzație de arsură-înţepătură locală, accentuată la ingestia de alimente
condimentate, acre, acide, iritante, sărate. Poate apărea sialoree sau senzaţie de xerostomie cu
modificarea gustului perceput.

77

În forma cronică episoadele sunt recurente fiind expresia unei imunosupresii (fiziologice prin vârstă,
patologice prin terapii sau boli) sau a igienei bucale deficitare.

Tratamentul candidozei mucoasei bucale

Regim igieno-dietetic: identificarea şi evitarea factorilor favorizanți,

- tratament local: suspensii orale pe bază de Nistatin,Stamicin, amfotericină B,

- tratament sistemic: Stamicin, Fluconazol, Itraconazol,timp de 7-14 zile.

2.1.4. ONICOMICOZA CANDIDOZICĂ

Presupune afectarea lamei unghiale de către Candida albicans.

Clinic unghia este afectată de la bază, cu extindere progresivă spre marginea liberă a unghiei. Unghia
capătă o culoare galben-opacă, cu striații şi depresiuni pe suprafață.

Dacă se asociază şi afectarea repliului unghial (repliu eritemato-edematos, cald, dureros, cu

exprimarea unei picături de puroi la presiune) vorbim de perionixis candidozic.

Este necesară asocierea la terapia topica antimicotică (Clotrimazol, Bifonazol, Isoconazol, Econazol)
şi a terapiei sistemice cu Fluconazol sau Itraconazol pe perioade lungi de timp (în medie de 6 luni
pentru onicomicoza picioarelor şi de 6 săptămâni pentru onicomicoza mâinilor).
78

2.2. PITIRIAZIS VERSICOLOR

Este o levuroză produsă de Pitirosporum ovale sau Malassezia furfur, ce apare mai frecvent la tineri.
Factori favorizanţi:

- transpirația abundentă,

- căldura excesivă,

- sarcina,

- boli imunosupresoare,

- terapii imunosupresoare.

Clinic apar macule de culori variate (brune sau

Rosu-brune sau acrome), rotunde, multiple, cu tendință de a conflua în plăci şi placarde, acoperite cu
o scuamă fină, localizate la nivel toraco-cervical şi rădăcina membrelor superioare, nepruriginoasă.
Uneori se poate extinde pe suprafețe mari până la rădăcina coapselor şi la nivelul feței (în special la
copii) in formele neglijate terapeutic.

Tratament

-regim igieno-dietetic: evitarea factorilor favorizanti, tratament local: antimicotice topice

(clotrimazol, econazol, isoconazol, miconazol, bifonazol), şampoane(Mediket versi, Selegen),

- tratament sistemic:

Antimicotice (Fluconazol,Itraconazol)

79

Capitolul 9.

INFECȚII CUTANATE PARAZITARE

SCABIA

Date generale

Este produsă de Sarcoptes hominis, un acarian care se hrăneşte cu keratina din stratul cornos al
pielii.

Transmiterea se face direct (prin contactul cu o persoană infectată) sau indirect (prin lenjeria
parazitată). Perioada de incubație este de 3-6 săptămâni.

Manifestări clinice

Leziunile caracteristice sunt veziculele perlate şi şanţul acarian, mai frecvent localizate în spațiul
interdigital de la mâini şi picioare (mai frecvent la copii), la nivelul articulației radiocarpiene, coate,
faţa internă a membrelor superioare şi inferioare, axile, flancuri, periombilical, spațiu popliteu,
maleolar. Simptomatic pacientul acuză prurit exacerbat nocturn (la căldură).
La persoanele cu istoric alergic sau atopic, în evoluție pot să apară noduli, nedureroşi (noduli
scabioşi), persistenți (câteva luni), ce semnifică o reacţie alergică la rezidurile parazitului. La unele
persoane leziunile se pot eczematiza sau suprainfecta.

Tratament

-regim igieno-dietetic: identificarea şi tratamentul simultan al tuturor contactților,

80

-tratament local: scabicide (piretrină soluţie 1%, permetrina 5%, benzoat de benzil 20-25%,
malation0,5%, ivermectin 1%, sulf precipitat 5-10% nu se mai utilizează datorită dermatitelor la sulf,
Spregal).

-tratament sistemic doar în formele endemice, ce afectează colectivități și sunt rezistente la terapiile
convenționale (Ivermectin).

PEDICULOZA

Date generale Este produsă de Pediculidae, artropode ce fac parte din clasa insectelor. Transmiterea
se face direct (prin contactul cu persoanele infestate) sau indirect (prin obiecte utilizate în comun:
şepci, căciuli, piepteni, haine, etc.). Sunt paraziti hematofagi, ce se hrănesc cu sângele gazdei
parazitate.

Forme clinice

În funcție de localizare:

- pediculoza capului,

- pediculoza corpului,

- pediculoza pubiană.

Manifestări clinice

Simptomatic pacientul prezintă prurit intens, ce determină leziuni de grataj, cu posibilitatea de

evoluţie spre eczematizare şi piodermizare secundară. Asociat poate prezenta adenopatie satelită. La
examinare se evidențiază lindinelor (ouăle), aderente de firul de păr,

81

De culoare alb-gri, strălucitoare. La nivel genital lindinele au culoare galben-auriu şi iau un aspect de
margelute înşirate pe firul de păr. La nivelul scalpului rareori se evidențiază parazitul, acesta fiind mai
vizibil la nivel genital (este plat, aderent de firele de păr).

Tratament

Regim igieno-dietetic: distugerea părului infestat prin radere, identificarea şi tratarea tuturor
persoanelor infestate din anturaj, distrugerea articolelor de îmbrăcăminte parazitate, - tratament
local: piretrină, permetrină 1%, malation.

82

1. SIFILISUL (LUESUL)

Date generale
Este principala infecție cu transmitere sexuală, produsă de spirocheta Treponema Pallidum. Infectia
se transmite pe cale sexuală (genitală preponderent, orală, anala) sau extrasexuala (prin contactul cu
sângele infectat, prin contactul cu ulcerațiile bogate în spirochete sau transplacentar de la mamă la
fât în cursul naşterii dacă sunt leziuni active în zona genirală în sifilisul congenital).

După producerea infecției, în decurs de 21 de zile (perioada de incubație) spirocheta se multiplică la

nivelul porții de intrare cu apariția şancrului dur localizat în special in zona genitală. După încă 7 zile
spirochetele multiplicate înving bariera de apărare locală și diseminează pe cale limfatică, apărând
adenopatia luetică, în vecinătatea porții de intrare (cel mai frecvent inghinal).

După 66 de zile de la producerea infecției apare diseminarea hematogenă (septicemia spirochetică)

cu afectare pluriorganică. Există valuri eruptive care exprimă oscilații ale imunității organismului față
de infecția luetică ce permite multiplicarea spirochetelor şi remisiuni spontane ale leziunilor
cutanate, datorate creşterii imunității, cu scăderea numărului de spirochete.

94

După 2 ani de la infecție poate să apară, în lipsa tratamentului specific sifilisul terțiar caracterizat prin
leziuni cutaneo-mucoase şi ale organelor interne, în special ale sistemului nervos, ireversibile.

Stadiile bolii

- sifilisul primar (stadiul 1) cuprinde o perioadă de 66 de zile de la momentul contactului infectant.

- sifilisul secundar (stadiul 2) începe după 66 de zile de la contactul infectant şi se extinde până la 2
ani.

Dacă pacientul este diagnosticat cu serologie pozitivă pentru sifilis şi nu prezintă leziuni cutaneo-
mucoase vorbim de sifilis latent precoce, în primii 2 ani de la infecție și de sifilis latent tardiv, dacă
diagnosticul a fost stabilit după 2 ani de la infecție.

- Sifilisul tertiar (stadiul 3) poate apărea după 2-10 ani de la infecție, dar în absența
tratamentului specific nu apare obligatoriu la toţi pacienții netrataţi.

Manifestări clinice în funcție de stadiul de boală ► Sifilisul primar

-şancru dur. Ulcerație localizată la nivelul porții de intrare (gland, fren, şanţ prepuțial, teaca penisului,
perianal (homosexuali), vulvar, perivulvar, col uterin, vaginal, cavitate bucală, cutanat), cu bază dură,
cartonoasă, rotund-ovalară, cu dimensiuni de 0,5-2 cm, nedureroasă. În lipsa tratamentului șacrul se
vindecă spontan, într-o perioadă de până la 45 de zile, cu cicatrice restantă.

- adenopatia sifilitică (luetică), are aspect de „cloșcă cu pui” (un ganglion mai mare și alții sateliți mai
mici),

95

Cu ganglioni duri, mobili față de planurile profunde, nedureroşi, cu localizare în vecinătatea porții de
intrare (cel mai frecvent inghinal). În lipsa tratamentului adenopatia sifilitică poate să remită spontan
într-o perioadă de până la 6 luni. În prezența tratamentului ea dispare în decurs de câteva săptămâni.

► Sifilisul secundar – rozeolele sifilitice, sunt primul val eruptiv de sifilide. Sunt macule de culoare
roz-pal, localizate mai frecvent pe flancuri și rădăcina membrelor superioare şi inferioare, cu
diametru de 0,5-1cm, rotund-ovalare, nepruriginoase, ce se remit spontan fără tratament.
Sifilidele, sunt leziunile cutaneo-mucoase specifice acestui stadiu evolutiv, ce apar în valuri eruptive,
cu alternanță de remisiuni spontane și pusee eruptive. Sunt leziuni papulo-infiltrative, eritematoase
sau brun-aramii, nepruriginoase, ce pot fi localizate la nivel cutanat sau la nivelul mucoaselor. Forme
clinice de sifilide cutanate:

-sifilide papulo-hipertrofice, cu localizare perigenitală,

-sifilide psoriaziforme (papulo-scuamoase),

Sifilide acneiforme, sifilide seboreice,

Sifilide papulo-foliculare (localizate la

Nivelul scalpului şi a zonelor păroase),

Sifilide papulo-erozive,

Siflide corimbiforme (arciforme), sifilide pigmentare („colierul lui Venus”), localizate cervical anterior
şi lateral.

96

Forme clinice de sifilide ale mucoaselor. – sifilide papulo-hipertrofice (condiloma latta), localizate la
nivel perigenital şi genital,

- sifilide papulo-erozive, - sifilide eritematoase,

- sifilide în pastilă, la nivelul limbii.

Alopecia sifilitică, cu aspect de alopecie In luminişuri”, difuză, reversibilă cu tratament,

- Laringita luetică, cu disfonie reversibilă, -micropoliadenopatie generalizată,

Afectare pluriorganică (hepatită, splenomegalie, nefropatie, manifestări oculare).

Sifilisul tertiar – sifilidele sunt infiltrative, nodulare, de culoare aramie, consistență fermă. Sunt
leziuni distructive ce se vindecă cu cicatrici profunde, inestetice (sifilide tuberculoase) sau care pot
evolua spre o ulcerație centrală acoperită de o crustă, iar în periferie cu margini caloase, tăiate brusc
(sifilide tuberculo-ulceroase).

- gomele, sunt leziuni distructive cutanate până în profunzime (spre structurile osoase sau organele
interne).

-manifestări pluriorganice: neuro-psihice: demență, pareze, tabes,meningite,

Osteo-articulare: nas „in şa” (prăbuşirea piramidei nazale), tibia „in iatagan” (afectarea periostului
tibiei),

- Cardio-vasculare: aortită, anevrism aortic, miocardite, coronarite.

97

Sifilisul congenital este o formă particulară de sifilis care apare la nou născut, infecția fiind transmisă
transplacentar, de la mama infectată la fât, în timpul vieții intrauterine.

Forme clinice de sifilis congenital: - sifilis congenital precoce: infecția se manifestă în primii 2 ani
după naştere, iar manifestările clinice sunt similare sifilisului secundar al adultului,
 - Sifilis congenital tardiv: apare după vârsta de 2 ani şi este vorba de copiii infectați,
nediagnosticați și netratați, cu manifestări clinice similare sifilisului tertiar al adultului.
Leziunile sunt active, sechelare (stigmate) sau distrofice.

Ca atare un loc aparte, extrem de important il ocupă monitorizarea serologiei luetice pe parcursul
sarcinii (în trimestrul I și III), cu tratamentul cât mai precoce al mamelor infectate (riscul de
trasmitere transplacentar al infecției este extrem de mare în primele luni de sarcină).

Manifestări clinice ale sifilisului congenital:

- precoce:

- sifilide periorificiale,

- coriza sifilitică,

- rinita sifilitică,

- laringita sifilitică,

- sifilide papuloase genitale,

- sifilidele buloase palmo-plantare,

- craniotabes (oase parietale moi),

- pseudoparalizia Parrott (datorată tibiei în iatagan),

- hidrocefalie,

98

- retard mental,

- tulburări psihice,

- hepatosplenomegalie.

-Tardive:- sifilide,

-gome,

- nas în șa, bose frontale,

- bolta palatină ogivală,

-nevrite,

- surditate,

- tulburări neuro-psihice,

- dinții Hutchinson (dinți implantați vicios).

Triada Hutchinson prespune asocierea dințiilor Hutchinson cu surditate şi cecitate.

Complicații în sifilis

- suprainfecţia şancrului,
- fimoza sau parafimoza,

- afectarea pluriorganică.

Diagnostic diferențial

Sifilomul se diferențiază de alte boli cu transmitere sexuală (limfogranulomatoza inghinală, şancrul

moale), herpes simplex, balanita erozivă, scabie, carcinom spinocelular.

Investigații de laborator

- Ultramiscroscopia în câmp întunecat evidențiază spirochetele vii, în special în primele 3

săptămâni de la infecție când serologia este negativă,

99

Reacții serologice treponemice: se identifică anticorpii antitreponemici, care se negativează greu,

uneori rămân pozitivi timp îndelungat:

Treponema Pallidum Hemaglutination Assay (TPHA), Fluorescent Treponemal Antibody(FTA),

Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion (FTA-Abs), Treponema Pallidum Imobilisation (TPI),

ELISA.

Reacții serologice netreponemice: se identifică anticorpii reaginici, se negativează după tratament:

Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), se efectuează screening pentru diagnosticul ca
sifilisului în anumite perioade din viață: sarcină (trimestrul I și III), căsătorie, angajare.

Rapid Plasma Reagine (RPR), reactia Bordet-Wasserman (RBW). În sifilisul primar testele serologice se
pozitivează în medie după 21 de zile, în următoarea ordine: FTA-Abs, VDRL, TPHA, TPI. În sifilisul
secundar testele serologice sunt concordant pozitive.

În sifilisul tertiar testele serologice sunt discordante (perioade de pozitivitate serologică ce alternează
cu perioade de negativitate serologică). În acest stadiu este obligatoriu efectuarea VDRL, TPHA din
lichidul cefalorahidian pentru aprecierea afectării nervoase.

100

Transmiterea transplacentară a anticorpilor antitreponemici și reaginici prin transfer pasiv, fără

infecţia fătului se traduce prin negativarea testelor serologice ale nou-născutului până la vârsta de 6
luni. Dacă titrul VDRL la naştere este de 4 ori mai mare decât cel al mamei sau mama cu sifilis nu a
urmat tratament în timpul sarcinii se consideră nou-născutul infectat şi necesită tratament cu
penicilină.

Reacțiile serologice fals pozitive pentru sifilis apar la persone neinfectate cu Treponema pallidum,dar
cu serologie netreponemică pozitivă: gripă, pneumonie,monucleoză infecţioasă, hepatită acută
virală, hepatite cronice, ciroză hepatică,colagenoze, hemopatii maligne.

Tratament

Conform recomandăriilor Ministerului Sănătății, schema terapeutică în sifilis este adaptată în funcție
de stadiul evolutiv, astfel:

- În sifilisul primar şi secundar se administrează Benzatin penicilină (Moldamin) 2,4 milioane

UI, im, - în sifilisul terțiar se administrază Penicilină 18 – 24 milioane UI/zi, iv, 10-21 de zile,
In sifilisul congenital: Penicilină G 100.000UI- kgc/zi, iv, administrat în 2 prize, 10-14 zile, - in sifilisul la
gravide: Penicilină G conform stadiului bolii.

101

Pentru pacienții alergici la penicilină/moldamin se recomandă Doxicilină (nu la gravide) sau

Tetraciclină (nu la gravide) sau Eritromicină sau Azitromicină sau Ceftriaxon. Chiar

Este necesară terapia tuturor contacților, dacă serologia lor este negativă.

Complicații ale tratamentului

- reacţii urticariene sau şoc anafilactic la penicilină,

- reacţia Jarisch-Herxheimer se datorează eliberării unei cantități mari de treponeme în circuitul

sangvin după primele doze de penicilină. Clinic apare frison solemn, febra (39-40°C), cefalee. La
gravide acestă reacţie se poate complica cu moarte intrauterină şi avort,

- sindromul Hoigné apare datorită depunerii microcristalelor de penicilină la nivel alveolelor cu spasm
bronşic. Clinic manifestările sunt similare celor din edemul pulmonar acut.

Monitorizare posttratament

- În primul an de la diagnostic se face VDRL,

TPHA la fiecare 3 luni,

- În al 2-lea an de la diagnostic se face VDRL,

THPA la fiecare 6 luni.

102

Capitolul 16.

BOLI CUTANATE CU MECANISM ALERGIC

Date generale de imunologie

Contactul organismului cu alergenii exogeni (alimente, pneumoalergeni, medicamente, etc.) sau

endogeni determină o stimulare a răspunsului imun umoral sau celular. În funcție de mecanismele
imunologice implicate reacțiile alergice pot fi:

-Reactia de tip I (anafilactic), este răspunsul rapid la stimulul antigenic în care sunt implicate Ig E (ex.
Şoc anafilactic, dermatită atopică, urticarie acută, etc.), -Reacția de tip II (antigen – anticorp), este
întâlnită

În bolile buloase autoimune, vasculite, -Reactia de tip III (antigen – anticorp complement), prespune
formarea şi depunerea la nivel

Tisular şi în diferite organe de complexe imune

Circulante (CIC) cu afectarea funcției acestora,

Reacția de tip IV (de tip întârziat), este mediată de limfocitele T, cu implicarea imunității celulare și
este întâlnită în dermatita de contact, eczeme profesionale sau infecţia TBC (IDR la PPD).

139
 1. ECZEMELE

Date generale

- termenul este sinonim cu dermatite,

- sunt afecțiuni inflamatorii cutanate caracterizate prin leziuni ce variază de la manifestări eritemato-
papulo-veziculoase, exudative In formele acute până la aspecte de lichenificație în formele cronice.

Clasificarea stadială a eczemelor

- Eczemă acută: clinic apar leziuni eritematoase, cu debut brusc, care in evoluție prezintă pe
suprafață vezicule ce se sparg rapid, cu exudație (zemuire), - eczemă subacută: în evoluția
eczemei acute,

Exudația remite rămânând leziuni eritematoase

Acoperite de scumo-cruste,

Eczemă cronică: tegumentele afectate sunt

Eritemato-scuamo-keratozice, cu fisuri pe suprafață, uneori profunde, sângerânde. Cel mai frecvent

au localizare palmo-plantară.

Indiferent de stadiul eczemei, leziunile sunt în general foarte pruriginoase.

Clasificarea etiologică a eczemelor

Meczeme exogene

Eczema (dermatita) de contact apare prin contactul pielii cu alergeni externi. Apare: prin mecanism
iritativ (eczema ortoergică sau profesională) când leziunile sunt strict pe locul de contact cu alergenul
sau prin mecanism alergic (eczema alergică

140

De contact) când leziunile diseminează şi la distanță de locul de contact. Factorii etiologici cei mai
frecvenţi întâlniți sunt aliajele pe bază de nichel, cobalt, crom, medicamentele

Topice, coloranți, detergenți, etc.

M eczeme endogene

Eczema (dermatita) atopică poate să apară la sugari, preşcolari sau adulți, erupția având anumite
particularități în funcție de vârstă. Dermatita atopică poate să fie una din formele de manifestare ale
atopiei alături de astm bronsic alergic sau bronşită asmatiformă, rinită alergică, conjunctivită alergică.

Este recunoscută implicarea factorului genetic in etiologia bolii, la care se adaugă intervenția altor
factori favorizanți: infecții (bacteriene, micotice, virale), pneumoalergeni, alimente, etc..

Din punct de vedere patogenic, in dermatita

Atopică sunt implicate dereglări ale imunității celulare

(limfocitul T) şi umorale (hiperimunoglobulinemie E,hipoglobulinemie A).

La sugar şi copilul mic apare între 2 luni şi 2 ani, la preşcolar între 4 şi 12 ani, iar la adult poate să
apară de novo sau prin evoluția unei dermatite atopice din copilărie. Manifestări clinice
 - La sugari: plăci eritemato-papulo-veziculoase, pruriginoase, localizate la nivelul obrajilor, cu
diseminare ulterioară pe corp, uneori cu exulcerații secundare postgrataj.

141

- la prescolari: leziuni eritemato-papulo-veziculoase în formele acute, cu scuamo-cruste în formele

subacute sau cu aspect de lichenificare în formele cronice. Se localizează preferențial la nivel flexural,
cu diseminare. Uneori leziunile se pot suprainfecta. Debutul leziunilor poate fi agravat de săpunitul
excesiv, anumite produse de îmbrăcăminte (materiale de lână, mohair, etc.).

- la adult, cel mai frecvent întâlnim forme cronice, trenante, recidivante, cu localizare occipitală,
cervicală, flexurală.

Manifestări clinice asociate leziunilor clasice de dermatită atopică sunt: xeroza cutanată,
hiperliniaritate palmară, cheilite, keratoză pilară, pitiriazis alb al feței, etc.

☐ eczeme mixte (exo-endogene) Cele mai frecvente sunt:

Eczema seboreică

Este o afecțiune frecvent întâlnită în practica dermatologică. În apariția ei sunt implicate producerea
în exces de sebum, modificări ale compoziției sebumului, modificări hormonale, stressul şi
proliferarea unei levuri (Pitirosporum ovale). Se poate localiza la nivelul scalpului (plăci eritemato-
scuamoase, acoperite cu scuame alb-galbui, grăsoase, pruriginoase), intersprâncenos, aripi nazale,
presternal..

La sugari leziunile pot să apară după naștere, se ameliorează spre vârsta de 2 luni şi se localizează la
nivelul scalpului, cu aspect similar cu cea a adultului. Leziunile se pot extinde la nivelul corpului,
evoluând în forme severe spre eritrodermie.

142

Eczema varicoasă

Apare în contextul insuficienței venoase cronice şi se caracterizează prin plăci eritemato-scumo-

crustoase, pruriginoase, ce însoțesc traiectele venoase dilatate.

Eczema microbiană sau micotică Factorul trigger al acestei forme de eczemă sunt factorii infecțioși
(bacterieni, produşi metabolici microbieni, micotici). Leziunile sunt inițial dispuse în vecinătatea
sursei infecțioase.

Eczema fisurară

Pe un fond de uscăciune cutanată (xeroză) apar fisuri superficiale la care în evoluție se asociază
eritem, prurit şi uneori suprainfecția fisurilor.

Eczema dishidrotică

Apare în sezon de primăvară-vară, în condiții de transpirație excesivă palmo-plantară. Clinic sunt

multiple vezicule localizate pe marginea laterală a degetelor şi sunt foarte pruriginoase.

Eczemele din bolile interne Pot fi declanşate de hepatopatii, afecțiuni biliare,neoplazii, etc.

Tratamentul eczemelor

Regim igieno-dietetic.
 - Identificarea și combaterea factorului alergic, declanşant,

Evitarea săpunitului excesiv, deoarece deteriorează filmul hidro-lipidic al pielii, - folosirea de săpunuri
hidratante, ce nu usucă pielea,

143

- Evitarea îmbrăcămintei de lână, mohair, fibre

Sintetice,

- tratament local:

- comprese antiexudative (acid boric, nitrat de

Argint) şi mixturi calmante în fazele acute, - dermatocorticoizi în fazele subacute şi cronice,

- Unguente antibiotice pe fisuri şi în caz de suprainfecție a leziunilor,imunomodulatoare topice

(pimecrolimus

Elidel sau tacrolimus Protopic) pentru a reduce efectele adeverse ale corticoterapiei topice
prelungite, emoliente pentru ameliorarea xerozei cutanate şi pentru diminuarea numărului de
recidive, - şampoane specifice pentru dermatita seboreică, - tratament sistemic

- Antihistaminice,

Corticoterapie,

- desensibilizare nespecifică,

- fototerapie,

În formele severe imunoglobuline iv, terapii biologice.

Imunosupresoare,

2. PRURIGO-URI

Date generale

- Afecțiuni cutanate caracterizate clinic prin leziuni eritemato-papulo-veziculoase, extrem de

pruriginoase.

Forme clinice

Prurigo strofulus (prurigo acut al copilului) – apare la copii sub vârsta de 7 ani,

144

- Mai frecvent întâlnit la copiii atopici, factorii etiologici implicați sunt cei alimentari, muşcături
de insecte, pneumoalergeni, infecțioși (mai frecvent parazitoze),

Uneori poate să apară bule pe suprafața leziunilor inițiale (strophulus bulos),

- după vârsta de 7-8 ani se remite spontan. – prurigo acut, subacut şi cronic al adultului

- aspectul clinic şi factorii etiologici sunt cu cei întâlniți în prurigo-ul copilului, similari

-in forma cronică, la factorii etiologici se adaugă factorii neuropsihici, bolile degenerative ale
sistemului nervos şi bolile interne (hepatită, insuficiență hepatică,
Afecțiuni hepato-biliare, renale, neoplazii, etc.). – prurigo nodular

- clinic leziunile sunt nodulare, infiltrative, intens. Pruriginoase, uneori cu ulcerații centrale
postgrataj, - după vindecare lasă cicatrici,

- apar mai frecvent la persoane atopice, pot fi expresia unor boli interne, inclusiv procese

Neoplazice.

Tratament

Regim igieno-dietetic:identificarea și combaterea factorului etiologic,

Tratament local: mixturi calmante în formele acute și dermatocorticoizi în formele subacute şi

cronice, tranchilizante..

Tratament sistemic antihistaminice, sedative,

145

3. URTICARIA

Date generale

Se caracterizează prin leziuni eritemato-papulo- edematoase, debutate brusc, cu caracter fugacee,

foarte pruriginoase,

- Poate fi urticarie acută sau cronică (dacă persistă peste 6 săptămâni), termenul de urticarie
provine de la cuvântul urtica (urzică – lat.),

Factorii etiologici sunt variați, iar reexpunerea la agentul alergen determină reapariția urticariei, mult
mai severă.

Factori etiologici

Unele alimente: nuci, semințe, alune, căpşuni,

Peşte, fructe de mare, maioneze, ciocolată, citrice, etc., Unele medicamente: cele mai frecvent
implicate sunt antibioticele şi antiinflamatoriile nesteroidiene,

Înţepături de insecte: albine, viespi; risc crescut de şoc anafilactic,

Infecții: parazitoze digestive, focare dentare, faringoamigdalite, vulvovaginite, etc.,

Factori neuro-psihici,

Factori fizici: frig, cald, etc.,

Pneumoalergeni: mucegaiuri, polen, praf, etc.,

Anumite afecțiuni generale: hepatite, tumori,etc..

Factorul genetic: relevant in angioedemul ereditar.

146

Manifestări clinice plăci şi placarde eritemato-papulo-edematoase,

Bine delimitate, contur neregulat, uneori geografic, cu caracter fugace, intens pruriginoase, - la
nivelul mucoaselor şi a zonelor bogate în țesutul conjunctiv lax apar edeme (edem Quinke),asocierea
la manifestările urticariene a edemului glotic cu spasm, prăbuşirea tensiunii arteriale şi pierderea
conştienţei fac parte din tabloul clinic al şocului anafilactic,

- După dimensiunea leziunilor urticariene putem

Întâlni urticarie pitică (leziuni mici, sub 1cm) sau

Gigantă (placarde extinse),

- După morfologia leziunilor urticariene putem întâlni urticarie cu aspect hemoragic sau
urticarie buloasă, - după aspectul leziunilor urticariene putem

Întâlni urticarie inelară (leziuni inelare) sau urticarie

Geografică (leziuni cu aspect policiclic),

- După culoarea leziunilor urticariene putem

Întâlni urticarie roşie (rubra) sau albă (leziuni palide), o formă particulară de urticarie (la presiune)
este dermografismul, ce presupune apariția de dungi eritemato-papulo-edematoase pe zonele pe
care s-a exercitat o presiune liniară, având tranzitoriu. Un caracter

Investigații paraclinice

- Teste alergologice la alimente, medicamente, alergeni de mediu, etc.,

147

Evidențierea unor focare bacteriene, micotice

Sau parazitare, investigații generale în caz de suspiciune a implicării unei boli interne ca factor
etiologic.

Tratament

Regim igieno-dietetic: identificarea factorilor alergici cu evitarea lor (a alergenilor alimentari, a

expunerilor la frig – căldură (în caz de urticarii fizice), a unor medicamente, etc.),

- Tratament local: mixturi calmante, dermatocorticoizi, tratament sistemic antihistaminice

(Loratadină, Desloratadină, Cetirizină, Levocetirizină, etc.), preparate de calciu, corticoterapie
sistemică,gamaglobuline.

În şocul analifactic se asociază la terapia clasică

Şi administrarea subcutanată sau în diluție iv (doar în

Serviciile de urgență) de adrenalină.

148

Capitolul 17.

NURSINGUL BOLILOR CUTANATE CU MECANISM ALERGIC

1. Culegerea datelor
Se realizează prin anamneză şi observare.

a) Anamneza (interviul) în eczeme, urticarii şi prurigo-uri, presupune culegerea datelor

generale ale

Pacientului:

- Nume,

- Prenume,

- Adresă,

- Vârstă,

- Sex,

- Mediul de proveniență,

- Starea civilă,

- Rasa,

- Naționalitatea,

Religia: rol important în unele restricții

Alimentare,
Profesia: importantă în dermatozele

Profesionale.

Alte date culese în cadrul anamnezei eczemelor, urticariilor şi a prurigo-urilor sunt: -

simptomatologia:

✓ prurit intens generalizat (în eczeme, urticarii, etc.) sau localizat (în eczeme cronice, dermatite de
contact, etc.),

149

Dispnee cu senzație de sufocare în edemul angioneurotic (Quincke). – antecedentele personale și

familiale.

✓ în unele boli cu mecanism alergic este recunoscută implicarea factorului genetic

(dermatită atopică), este importantă evidențierea in antecedentele personale patologice ale

pacientului a unor episoade alergice similare și prezența de manifestări alergice sistemice asociate
celor cutanate (rinite, conjunctivite, bronşic/bronşite astmatiforme, etc.). astm

- Condiții de viață și de muncă:

Expunerea la anumite substanțe poate determina apariția dermatitelor de contact (la vopsea de pår,
la preparate topice, etc.) sau a urticariilor (la medicamente, înţepături de insecte, etc.), obiceiurile
alimentare.

- Medicația anterioară. În prezent, utilizarea pe scară tot mai largă a medicaţiei (sistemice şi
topice) nu numai prin prescripție medicală, ci mai frecvent ca automedicație sau ca
recomandare nemedicală a determinat creşterea reacțiilor alergice postmedicamentoase.
Cunoaşterea antecedentelor personale alergice permite evitarea unor reacţii alergice severe,
amenințătoare de viață, în caz de reutilizare a acestei medicații.

-modul de debut şi de evoluție al afecțiunii curente.

150

Se va stabili şi gradul de satisfacere a celor 14 nevoi fundamentale in eczeme, urticarii şi prurigo-uri:

-Nevoia de a respira şi de a avea bună circulație

Tulburări ale respirației cu dispnee, senzație de sufocare poate să apară în o edemul angioneurotic
(Quincke); dermatita atopică se poate asocia cu circulaţie bronşite astmatiforme sau astm bronsic.

-Nevoia de a se hrăni

Aportul alimentar este limitat în bolile cutanate cu mecanism alergic.

-Nevoia de a elimina

Hiperseboreea (secreție sebacee crescută) este întâlnită în dermatită seboreică

-Nevoia de a se mişca şi a avea bună postură

Uneori în urticarii pot să apară artralgii, cu limitarea mişcărilor articulare.

-Nevoia de a dormi, de a se odihni

Nevoia de somn poate fi influentață în orice boală cutanată cu mecanism alergic, datorită pruritului.

-Nevoia de a se îmbrăca şi de a se dezbrăca

Această nevoie poate să fie alterată în eczemele acute, cu exudatie.

-Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

În unele urticarii poată să apară febră, aceasta reprezentând un mecanism eficient de termoreglare.

151

-Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre

Şi în bolile cutanate cu mecanism alergic această nevoie poate să fie afectată: datorită pruritului pot
să apară exulcerații.

-Nevoia de evita pericolele

Pentru a evita pericolele se recomandă evitarea alimentelor alergene, contactul cu substanţe iritative
sau alergice, unele medicamente.

-Nevoia de a comunica cu semenii

În bolile cutanate cu mecanism alergic se încearcă obținerea informaţiilor epidemiologice într-un

mod firesc, prin comunicare.

-Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori

Se încurajeză pacientul să acționeze conform propriilor credințe dar se explică beneficiul adus de
terapia şi metodele de îngrijire propuse.

-Nevoia de a fi ocupat şi de se a realiza

Localizarea leziunilor la nivelul zonelor expuse, vizibile pot să influenţeze psihicul pacientului şi
inclusiv relațiile acestuia cu colegii. În cazul dermatitelor de contact profesionale se recomandă
schimbarea locului de muncă, cu reorientare profesională.

-Nevoia de a se recrea
Activităţile de recreere pot fi influențate în eczeme, urticarii şi prurigo-uri, în special dacă pacienții
dezvoltă tulburări depresive.

152

-Nevoia de a învăța să îşi păstreze sănătatea

Cunoaşterea factorilor favorizanti, cu evitarea acestora este lucrul cel mai important de subliniat in
timpul discuţiei asistentului medical cu pacientul. Este necesar să subliniem importanta comunicării
de catre pacient a alergiilor cunoscute (medicamentoase, alimentare, la factori de mediu, etc.).

b) Observarea în bolile cutanate cu mecanism alergic presupune examinarea

tegumentelor, mucoaselor şi a anexelor cutanate.

La examinarea tegumentelor şi mucoselor se pot observa leziunile specifice fiecărei afecțiuni cu

mecanism alergic. În caz de edem angioneurotic asociat leziunilor eritemato-papulo-edematoase
apare edem al buzelor, cu edem glotic şi sufocare; periocular edeme cu limitarea deschiderii fantei
palpebrale. În dermatita atopică, centro-facial tegumentele sunt palide, cu leziuni eritemato-
scuamoase periocular, flexural şi sub formă de plăci diseminate la nivelul corpului.

2. Analiza și interpretarea datelor

Prin coroborarea datelor anamnestice, clinice, paraclinice şi a nevoilor fundamentale identificate la

pacienții cu boli cutanate prin mecanism alergic se va putea emite un diagnostic de nursing.

153

Investigatiile paraclinice utile in eczeme, urticarii şi prurigo-uri sunt: teste alergologice: patch teste,
prick teste, teste intradermice, biopsia cutanată, doar în cazuri de diagnostic

Diferenţial al eczemelor sau prurigo-urilor cu alte dermatoze (limfoame cutanate, psoriazis),bilant

biologic general.

Ex: Diagnostic de nursing în urticaria acută alimentară – Alterarea somnului datorită pruritului,
manifestată prin treziri frecvente şi somn agitat,

- Dificultăți în îmbrăcare/dezbrăcare datorită pruritului,manifestată prin hiperestezie cutanată,

Sentiment de pericol datorită erupției cutanate diseminate, manifestată prin anxietate şi nelinişte,
Alterarea nevoii de recreere datorită leziunilor cutanate, manifestată prin limitarea activităților
sociale,

Deficit de cunoştinţe datorită educației sanitare

Deficitare, manifestată prin readministrarea alergenilor alimentari.

3. Planificarea îngrijirilor

În conturarea planului de îngrijiri a pacientului cu eczeme, urticarii și prurigo-uri se va lua în calcul

identificarea obiectivelor pe termen scurt, mediu şi lung, a intervențiilor şi a mijloacelor necesare.

Ex: Planul de nursing în urticaria acută alimentară – Obiective pe termen scurt (zile): - Pacientul să
poată să doarmă

154

-Pacientul să poată să se îmbrace-dezbrace Pacientul să nu mai preceapă sentimentul de

Pericol

-Obiective pe termen mediu (1-2 săptămâni)

- Pacientul să poată să se recreeze

Pacientul să asimileze cunoştinţe legate de alergenii alimentari şi alimentele în care sunt conţinuţi, cu
evitarea acestora.

4. Executarea îngrijirilor Ingrijirea pacientului cu boli cutanate

Mecanism alergic prespune mult tact din partea asistentului medical, cu realizarea unui mediu optim
pentru comunicare. Un loc aparte îl ocupă reamintirea sau învățarea metodelor de prevenţie (o
alimentație, sănătoasă, adaptată alergiilor cunoscute, o igienă corespunzătoare a mediului de lucru,
tratamentul afecțiunilor cronice asociate, evitarea medicației cunoscută ca alergenă pentru fiecare
pacient, etc.).

Ex: Intervențiile necesare în urticaria acută alimentară

Consimțământul verbal pentru acţiunile de nursing,

- Aduce la cunoștința pacientului necesitatea efectuării tratamentului antialergic, în scop curativ, -

Incurajează pacientul să asimileze și să acceseze toate căile de cunoștere legate de factorii favorizanți
ai bolii şi care sunt alimentele ce trebuiesc evitate,

- Aduce la cunoştinţa pacientului faptul că prin reconsumarea alergenului alimentar există riscul de
recidivă, uneori cu forme mai severe,

155

-Ajută pacientul să se schimbe,

Realizează cântărirea pacientului, măsurareal temperaturii, a tensiunii arteriale şi a frecvenței

Respirațiilor, - Recoltează sânge pentru teste biologice,

Realizeaza terapia topică a leziunilor (dermatocorticoizi).

Efectuează tratamentul recomandat de medic (antihistaminice, corticoterapie sistemica, protectoare

gastrice), Supraveghează pacientul pentru surprinderea

Eventualelor complicații ale bolii, Supraveghează pacientul pe perioada şi după efectuarea terapiei
pentru surprinderea eventualelor reactii adverse.

5. Evaluarea îngrijirilor Este etapa în care asistentul medical urmăreşte gradul de realizare a
obiectivelor, gradul de satisfacţie al pacientului şi modificările apărute în starea de sănătate
pacientului cu boli cutanate cu mecasnim alergic care să necesite ajustarea planului de
nursing.

Ex: Evaluarea rezultatelor ingrijirilor în urticaria acută alimentară

Evaluează statusul psiho-emotional al pacientului,

- Evaluează nivelul de recuperare al somnului,

-Evaluează posibilitatea de îmbrăcare/dezbrăcare a pacientului, -Evaluează posibilele complicații ale

bolii,
156

-Evaluează posibilele reacții adverse ale

Tratamentului,

- Evaluează nivelul de cunoştinţe asimilate despre alergenii alimentari.

157

Capitolul 18.

BOLIERITEMATO-PAPULO-SCUAMOASE

CU ETIOLOGIE NECUNOSCUTÁ

1.PSORIAZISUL

Date generale

psoriazisul este 0 boalã iniamatorie cronica cutanatã, cu etiologie necunoscutã, cu afectare

cutanatã, unghiala, artcularà Si metabolica., Eruprile sunt mai frecvente in sezonul de iarna-
primavara, si datoritã lipsei expuneri la radiatia UV naturala a pacientilor.

Pe fond de predispozitie geneticä intervin o serie de factori triggeri care stimuleazã keratinocitul sä se
multiplice si sa migreze spre stratul comos într-o perioada de timp de 7 ori maï scurtã (3-4 zile). decat
in pielea normalä (28 zile), fapt ce se exprima clinic prin aparitia scuamelor.

Secundar se eliberează citokine

Proinflamatorii cu rol în inflamatia cutanata si

vasodilatafia dermicä, fapt ce se traduce clinic prin eritem.

Factori favorizanți si determinanți:

-factoru genetic are rol determinant. Prin anamnezã

se identificä componenta familialä a bolii (psoriazis

familia),. La unii pacienti nu se pot pune în evidenta

antecedentele de psoriazis în familie (psoriazis sporadic).

Factori neuropsihic (stress – cel mai frecvent întalnit in

Practica medicala).

Factori infectiosi (infecti virale – HIV, infecti

Bacteriene – Streptococ, infecti micotice – Candida),

Consumul excesiv de alcool,Fiumatul,

Consumuil excesiv de carne (cresteri ale acidului uric. Cu

Rol patogenic în psoriazis),

Factori endocrini (psoriazisul se agraveazã la Pubertate, postpartum, în menopauza),

Anumite afeqiuni dismetabolice se asociazã mai Frecvent cu psoriazisul (obezitatea, diabetul zaharat

De tip 2, dislipidemia, hiperuricemia).

Unele medicamente agraveazä eruptia de psoriazis (corticoterapia sistemicã – agraveazã psoriazisul

cu Aparitia fenomenul de rebound, antiinflamatoarele Nesteroidine, p-blocantele, inhibitori de
enzima de Conversie, sãrurile de litiu, antipaludicele de Sintezã),

Radiaria Uy (la un procent mic de pacieni expunerea

La radiatia uv determina agravarea leziunilor $ mu

Ameliorare cum se întampla la majoritatea).

Manifastari clinice

Placi si placarde eritemato-scuamo-infiltrative.

Localizate pe zonele de extensie în forma de psoriazis

Vulgar (coate, genunchi, lombosacrat), bine delimitate,

Contur neregulat, acoperite cu scuame abundente, alb-

Arginti, strãlucitoare, stratificate, care se detaseazä cu

Usurintã, De mentionat ca leziunile din psoriazis sunt

În general nepruriginoase.

In psoriazis se întainesc anumite semne, care sunt

Specifice, si anume.

Aparitia unei picaturi de sânge la detasarea

Fortata a scuamcior (semnui picãruri de roua sau

Semnul Auspitz),

Y aparitia de dungi alb-arginti la presiunea liniara

Pe scuame cu unghia (emnul spermanfetului sau

Al petei de lumânare),

Aparifjia de leziuni specifice de psoriazis

Postraumatic, cu dispunere liniara (semnul

Kobner).

Date generale

Fsoriazisui cste 0 boalã iniamatorie cronica

Cutanatã, cu etiologie necunoscutã, cu afectare

Cutanatã, unghiala, artcularà Si metabolica., Eruprile

Sunt mai tecvente mn sezonul de iarni-primavara, si

Datoritã lipsei expuneri la radiatia UV naturala a

Pacientilor.

Pe fond de predispozitie geneticä intervin o serie

De factori triggeri care stimuleazã keratinocitul sä se

Multiplice si sa migreze spre stratul comos într-o

Perioada de timp de 7 or maï scurtã (-4 zile). Decat m

Exprimä clinic prin

Pielea normalä (28 zile), fapt g

Se clibereazä citokine

Aparitia scuamelor. Secundar

Proinamatori cu rol î inamafia cutanata si

Vasodilatafia dermicä, fapt ce se taduce clinic prin

Eritem.

Factori favorizami si determinanfi

Factoru genetic are rol determinant. Prin anamnezã

Se identificä componenta familialä a bolii (psoriazis

Familia),. La unii pacienti nu se pot pune în evidenta

Antecedentele de psoriazis în familie (psoriazis

Sporadic),

Forme clinice

+ Psoriazis vulgar – cea mai fccventa forma cinicã,

I care leziunile eritemato-scuamo-infltrative sunt

Localizate pe suprafefe de extensie (coate, genunchi,

Scalp si lombo-sacrat),

+ Psoriazis gutat – apare mai frecvent la tineri, avand

Ca factor trigger infectia streptococica. Leziunile au

Aceleasi caractere dar ieziunie sunt mici, in picaruri,

+ Psoriazis

Inversat – leziunile au aceleași caracteristici, dar cu localizare pe zone flexurale,

+ Psoriazis rupioid – forma rara, în care scuamele

Sunt foarte Sroase, suprapuse, avand aspect de rupie

(monedã indiana),

+ Psoriazis circinat – formä rarã, in care lcziunile au

O dispozifie arciformã, cu extindere marginalã,

+ Psoriazis pustulos – poate fi generalizat sau

Localizat palmo-plantar. Aspectul leziunilor este

Similar, dar in plus pe suprafata leziunilor sunt

Prezente pustule sterile,

158

159

160

Psoriazis unghial – poate fi singura expresie a bolii

Sau poate fi asociat cu manifestări cutanate sau

Articulare,

Psoriazis artropatic – presupune afectare articulară

Care precede sau succede erupţia cutanată. În cadru

Poli pot fi afectate articulaţile mâinilor sau ale

Coloanei lombosacrate. Uneori poate evolua spre

Forme severe, cu anchiloze și impotenţă funcţională

Psoriazis eritrodermic – formă severă de boală, este

Urgenţă dermatologică. Poate să apară de novo

Prin agravarea unui psoriazis sau prin terapiile

Utilizate

Incorect.

Clinic- tegumentele

Sunt

Ritematoase generalizat, fără zone cu aspect

Normal, acoperite de scuame, ce se detașează

Continuu.Se asociază manifestări generale: febră

Rison, stare generală alterată. Prin pierderile mari de

Proteine (prin scuame) pot să apară alterări ale

Echilibrului

Hidro-electrolitic,

Hipoproteinemii

Anemii.

Investigaţi paraclinice

Biopsie cutanată

Investigaţii radiologice în caz de suspiciune de

Psoriazis artropatic,

Bilant biologic general

Investigarea unor posibile focare infectioase

Tratament

Regim igieno-dietetic:

Y combaterea factorilor favorizanți:

Evitarea stresului

161

renunţarea Ay fumat,

renuntarea A consumul de alcool,

restricționarea consumului de carne,

înlocuirea medicatiei favorizante,

cure1 heliomarine,

tratament locai.

pentru decaparea scuamelor se folosesc ungente

keratolitice acid salicilic),

pentru inhibarea multiplicării keratinocitelor

unguente de Cignolină, S concentraţii progresiv

crescânde,

implicit

combaterea inflamaţiei

pentru

eritemului: dermatocorticoizi, calcipotriol,

L

soare) sau

fototerapie naturală əundxə)

artificială (lămpi UVB nes UVA),

PUVA

psoralen, O medicaţie Cu efecte

fotosensibilizante care se administrează anterior

efectuäri sedinţei de UVA, intensificånd efectele

fototerapiei).

tratament sistemic Se adresează formelor severe de

boală care nu A putut Fi controlată prin regim igieno-

dietetic si terapie topică.

Se poate utiliza metotrexat (răspuns foarte bun

afectarea articulară), ciclosporină, retinoizi (răspuns

foarte bun

forma pustuloasă), retinoizi asociati cu

PUVA. terapii biologice (ameliorează . manifestärile

articulare).

Ca terapie generală se administrează vitamine de grup B

De asemenea se recomandă terapia focarelor

infectioase identificate pentru ameliorarea evolutiei

bolii (moldaminizare in caz de identificare focarului streptococic,terapie antifunguca în caz de

identificare a focarului candidozic).

162

2. LICHENUL PLAN

Date, generale

Licheni plan este o Dermatoză Cronică Inflamatorie

Extrem de Pruriginoasă, cu evolutie autolimitată, după perioade

Lungi de timp. Pe långă manifestările cutanate pot

Coexista si afectări ale mucoaselor și Anexelor cutanate

(păr, unghi).

Factori favorizanţi

A factori neuropsihici (stresul),

Factori infecţioşi (virusul hepatitic C, Stafilococ

Streptococ),

Factori medicamentoşi (izoniazidă, diuretice,

Anticonvulsivante, inhibitori ai enzimei de conversie,

Aliaje pe bază de mercur pentru forma de lichen

Oral),

Anumite afecţiuni generale:

Neurologice,

Endocrinologice,

Hipertensiunea arterială,

Autoimune:

Vitiligo,

Alopecia areata,

Ciroza biliară primitivă,

Colagenoze.

Manifestări clinice

Cutanat apar leziuni mici eritemato-papuloase, cu

Tentă Violacee-liliachie, Cu suprafaţă plană,netă

Strălucitoare, bine delimitate, foarte pruriginoase,

Localizate la nivelul articulatiei radiocarpiene, maleolar

Lombo-sacrat. Secundar, după remiterea leziunilor

Rămån macule hipercrome reziduale.

Afectarea mucoaselor poate fi unipolara (doar a Mucoasei cavităti bucale sau doar a mucoasei
genitale) Sau bipolară (cavitate bucală si Genitală). Leziunile

Mucoasei bucale constau într-o retea albicioasă, cu Aspect particular de ,.frunză de feriga” ce nu se
Detaşează la examinarea cu spatula, uneori cu eroziuni Pe suprafată. Leziunile mucoasei genitale
constau in Leziuni albe, sclero-atrofice, extrem de pruriginoase,Uneori cu eroziuni pe suprafaţă.
Prezenta eroziunilor in Lichenul oral sau genital, trenante, fåră tendintă la
Epitelizare ridică suspiciunea transformarii maligne, in Carcinom spinocelular.

La nivelul unghiilor pot sa apară modificări de culoare și structură

Iar la nivelul scalpului pot sa apară Plăci alopecice, definitive.

Tratament

Regim igieno-dietetic. Combaterea factorilor favorizanţi,

Tratament local: dermatocorticoizi, imunomodulatori

Topici (pimecrolimus sau tacrolimus), retinoizi topici,

Tratament sistemic. Sedative, antihistaminice, corticoizi,

Vitaminoterapie, antipaludice de sinteză, retinoizi,

Cicl losporină (pentru formele rebele A tratament). De

Asemenea, identificarea Si Tratarea factorilor infecţioşi sau înlocuirea medicamentelor agravante

identificate permite ameliorarea evolutiei bolii.

164

165