CATITOLUL IV

PATOGENEA BOLII COMBUSTIONALE ŞI MODALITĂŢILE

DE REDRESARE A LOR
Arsura este o boală, care se dezvoltă în leziunile termice profunde şi întinse,
actual sau potenţial gravă, afectând integral organismul; tratamentul etiotrop fiind
imposibil, iar prognosticul depinzând de amploarea şi evoluţia leziunii locale, a
complicaţiilor, dar şi de eficienţa terapiei patogenice. Arsenalul de procedee şi
modalităţi de sancţionare a bolii rămâne totuşi limitat din lipsa unor cunoştinţe sigure
despre patogenia ei, deaceea rămâne mereu actuală cercetarea ei aprofundată.
Suportul patogenetic al bolii combustionale se constitue din profunde
perturbări metabolice pe aria de arsură dar şi din statutul global al
macroroganismului. Reacţia organismului la impactul temperaturilor înalte şi lezarea
termică a ţesuturilor este suscitată prin stresul dureros, toxinogeneza specifică şi
reacţia de inflamaţie nespecifică. Doar prin concursul conjugat al acestor 3 factori şi
nu al fiecăruia în parte se constitue noţiunea de ''boală a arşilor''.
Dereglajele metabolice, emergente şi iniţiate prin fiecare din aceste trei
mecanisme declanşatoare, evoluează în stadii consecutive, ulterior relaţionând intim
şi autopotenţându-se, pentru ca în ansamblu să conducă spre sindroamele majore ale
suferinţei şi mari decalaje funcţionale (fig.1). Se impune în prim plan stresul algic,
valoarea adaptivă a căruia se consumă în scurt timp, iar componentele endocrine ale
stresului vor induce în continuare o serie întreagă de tulburări metabolice şi
disfuncţii organice (fig. 2).
Impactul temperaturilor înalte asupra tegumentelor şi existenţa focarului lezional pe aria acestora
generează un flux masiv de impulsaţii aferente (dureroase şi humorale), care induc activizarea
(tipică oricărui stres intens) sistemului adrenergic şi dereglaje de ordin endocrin: reacţia standard a
axului hipotalamus - hipofiză - suprarenale, din care rezultă producţia hipotalamică de "rilising"-
factor, secreţia de hormoni hipofizotropi, accentuarea accentuarea accentuarea de catecolamine,
glico- şi mineralocorticoizi.Concomitent este suprimată activitatea celor mai mulţi din hormonii
tiroidieni. Aparatul endocrin al pancreasului răspunde la iritaţia combustională prin hipersecreţie de
 2

glicogen, iar insuficienţa funcţiei insulare este doar una retativă, definită în principal de accentuarea
toleranţei insulinice.
Tabl.3

Figura 1. Shema mecanizmelor patogenezei bolii combustionale.

Tabl 2

Figura 2. Reacţiile de sters a bolii combustionale.

Se impune atenţiei hipersecreţia de catecolamine, reperată de multe cercetări
în domeniu, care, precum s-a dovedit, este implicată important. Antrenarea
adrenalinei în procesele de hipermetabolism si implicit în lezarea membranică, s-ar
putea condiţiona de acţiunea ei frontală sau mediată de hormoni.
Activizarea simpatoadrenergică şi secreţia intensă de hormon antidiuretic sunt
grevate de pericolul dusfuncţiei respiratorii, de vasoconstricţie, ischemizarea unor
organe, inclusiv a rinichilor care răspund cu insuficienţă funcţională chiar în primele
ore postagresionale. Această gravă disfuncţie este definită de şoc, hipoxie şi
dezechilibrele hidro-electrolitice datoritî hiper funcţiei mineralo-corticoide a
 3

suprarenalelor (Ţurcan şi coaut.).Funcţia glicocorticoidă este afectată etapizat şi

pluridimensional, dereglajele rezultate implicându-se în potenţarea proceselor
catabolice.
Cel de al II-a mecanism declanşator de boală combustională este lansarea
masivă de toxine specifice (fig.3). Astfel între aşa-numitele toxine combustionale
sunt identificate şi descrise toxinele izolate din tegumentele arse de animale, din serul
pacienţilor cu arsuri (Rosenthaol) şi tegumentele arse, care s-au dovedit a fi histo-
glicoproteine cu masă moleculară mare.
Toxinele combustionale ţintesc în primul rând asupra membranelor celulare şi
intercelulare. În colaborare cu AŞM a URSS H. Fiodorov şi B. Movşev au
evidenţiat, că administrând animalelor de experiment una din glicoproteinele toxice
izolate, deja după 2 ore se afectează permeabilitatea membranelor lizozomice cu
transbordul fermenţilor lizozomici spre citoplasmă - fenomen aproape similar celui
remarcat în arsurile de gradul III-B pe 15-20% suprafaţă corporală. Consecinţa celor
atestate ar putea fi intensificarea proceselor de scindare a complexelor
macromoleculare şi a celor destructive. Pe fig. 4 se poate distinge edemul structurilor
hepatice şi distrofia unor hepatocite solitare la animalele sănătoase, cărora li s-a
administart o glicoproteină toxică.
Agresarea membranelor mitocondriale prin denumitele toxine are drept rezultat
dereglarea proceselor de oxidare şi deficitul energetic (Scholmerich şi coaut.).
Glicoproteina testată de Rosenthal fiind una cardiotropă, perturbă şi transportul
calcic, activitatea ATP a actomiozinei şi potenţialul contractil al proteinelor
miocardice (Hakim). Diminuarea ulterioară a minut-volumului cardiac se implică,
alături de alţi factori, în constituirea unuia din sindroamele centrale ale bolii
combustionale - dereglarea generalizată a microcirculaţiei cu diminuarea drastică a
aportului de oxigen spre ţesuturi.
 4

Figura 3.Dereglările funcţionale şi metabolice condiţionate de toxinul combustional.

M e m b r a n a c e lu la r ă
T ra n s p o rtu l
D e n o z in - t r ifo s f a tu lu i
E lib e r a r e a fe r m e n ţ ilo r D e r e g la r e a p r o c e s e lo r
liz o s o m a li d e o x id a r e
I n h ib a r e a f u n c ţi e i
c a r d ia c e
D e fic itu l d e
a d e n o z in t r if o s fa t
M ic ş o r a r e a
v o lu m u lu i
I n h ib a r e a p r o c e s e lo r c a r d io - v a s c u la r
a n a b o lic e

D e r e g la r e a m ic r o c ir c u la ţ ie i
H ip e r m e ta b o lis m

Figura 4. Afecţiunile hepatice.

Cel de al III-a mecanism declanşator al bolii combustionale se poate considera
reacţia inflamatorie nespecifică, care potenţează şocul de stres (fig.5). La realizarea
acestei reacţii se implică cu rol principial histamina (Svenson), serotonina (Corhova
şi coaut], componente ale sistemelor chininice şi de prostaglandine-tromboxan. Rolul
serotoninei şi histaminei în permeabilizarea vasculară şi dezorganizarea
microcircuitului nu trezeşte dubii. La acestea concură componentele sistemului de
chinine, elaborate în volum enorm după agresiunea termică sub influenţa calicreinei.
Activizarea calicreniei, care desprinde peptida activă de precursorul său
(chininogenul), reducerea concentraţiei de precursori, creşterea nivelelor de chinine şi
hipoactivitatea enzimelor ce scindează chininele toate aceste fenomene sunt reperate
 5

în primele ore postagresionale, mai ales în sângele şi urina arşilor (V. Aristov şi
colab; Goodwin şi colab.).

Reacţia inflamatorie

Sistema Gistamin Sistemul prosoglandin Disocierea

cinin Serotonin tromboxan lipidică Necroză

Inactivarea
Mărirea permiabilităţii Sistemul de fermenţilor
capilare cuagulare AT
F
Membrana
Pierderea de plazmă Micşorarea volumului circular celulară
Hipovolemia sanguin Hemoliză

Infecţia plăgii combustionale

Hemoconcintraţie Dereglări microcirculatorii

Dereglarea proceselor de Infiltraţia ţesuturilor

prolifirare şi regenerare traumatizate
Figura 5. Componenţii reacţiilor inflamatorii nespecifice şocul combustional.
Perturbajele metabolismului lipidic sunt, probabil, implicate cu rol patogenetic
principial în dezvoltarea bolii combustionale (Coombes), deoarece printre substanţele
biologice active formate după arsură în organism se înscriu şi asemenea derivaţi
lipidici activi cum sunt hormonii tisulari - prostaglandinele. Prezenţe masive de
prostaglandine E, F2L şi tromboxani s-au reperat pe aria de arsură (în sângele şi limfa
prelinsă, în lichidele veziculare, tegument) (Arturson şi colab.; Hamberg; Jonsson),
precum şi în sângele periferic al arşilor. Este pregnantă concentraţia prostaglandinei
F2L din sânge, care se proporţionează cu aria arsurilor întinse şi gravitatea evolutivă în
perioada şoc, cu intensitatea toxemiei şi a complicaţiilor infecţioase. Este subnormală
concentraţia de prostaglandină E în sângele periferic.
Spectrul de acţiune ale componentelor sistemului prostaglandine-tromboxani
este destul de larg şi multidirecţionat, dar în contextul arsurilor, devine extrem de
importanţ exerciţiul lor frontal asupra sistemului de coagulare: agregarea
trombocitară, intensificarea coagulării intravasculare.
 6

Deteriorările microcirculatorii sunt consecinţa modificărilor hemodinamice

(definite de stres şi acţiunea unei toxine specifice - depresantul miocardic), de
hemoconcentraţie şi de fenomenul coagulării endovasculară, la originea căruia se
implică activ componentele sistemului de chinine, cel de prostaglandine tromboxani,
histamina şi serotonina.
Un factor esenţial pentru evoluţia gravă a unei arsuri se prezintă prin leziunile
membranice. Efecte membranotoxice se încriminează catecolaminelor (Arturson1),
prostaglandinelor (Wilmore), proceselor de peroxidare lipidică, şi desigur sunt
deteriorante starea de hipoxie şi acidoză celulară (Welman), survenite prin gravele
disfuncţii metabolice şi organo-sistemice.
Alterările microcirculatorii şi lezarea membranelor eriticocitare (hemoliza)
afectează transportul de oxigen tisular, prin care se deteriorează progresiv reacţiile
oxidative, iniţiate odată cu dezintegrarea membranelor mitocondriale. Concomitent
se disproporţionează raportul de nucleotide oxidate şi reduse în favoarea formelor
oxidate. Dereglajele la nivelul acetilcoenzimei A şi discrepantele dintre respiraţie şi
fosforilare agravează deficitul de resurse energetice (F. Kamilov şi colab., Dolecek).
Acum sursa principală de energie devin grăsimile. Noi vom demonstra că lezarea
membranelor lizozomice şi eliberarea de enzime lizozomice sunt nişte procese iniţiate
în primele ore postagresionale, acestea se intensifică major după 24 ore se persistă
încă o săptămână după accidentul lezant. S-a constatat, de asemeni, că
hiperpermeabilitatea membranică este definită de modificarea lor structurală şi
componistică - de grăsimi neutre şi fosfolipide.
Dezintegrarea celulară presupune liberarea intensă de proteinaze (Braumeister
şi colab.). Provenienţa lor histiogenă a fost verificată prin experimente montate pe
animale amicrobiene, condiţie prin care se excludea supraexerciţiul fermenţilor
bacterieni.
Toate aceste mecanisme iniţiate de boală combustională controlează un
sindrom integral al arsurii - hipermetabolismul (fig. 6). Prin acest termin sunt
etichetate toate reacţiile de catabolism hiperactiv (proteoliză, lipoliză, glicogenoliză),
 7

incitate prin neuromediatori (Aikoma şi colab.), hormoni, toxine tisulare specifice şi

bacteriene (Stadter şi colab,), substanţe biologic active rezultate din reacţia
inflamatorie, starea de hipoxie, precum şi prin dereglarea proceselor anabolice.
Astfel dezaranjamentele anabolice se traduc cu intensificarea biosintezei de
proteine, lipide şi alte complexe, cu regrupări de complexe macromoleculare, dar
alături de acestea se cere consemnată suprimarea sintezei unor imunoglobuline,
probabil datorită deprimantei funcţionale a sistemelor imunocomponente agresate în
contextul bolii combustionale (Socidel-Sulkowska şi colab.).
Reglarea proceselor de sinteză şi de scindare a biopolimerilor, intermediată
prin sistemul de nucleotide ciclice, concentraţia şi circuitul cărora sunt de asemeni
dezorientate postagresional (Carncy), necesită investigaţii ulterioare. Rezultatul final
al devierilor metabolice sunt dezaranjamentele din funcţia diferitor organe (cord,
rinichi, ficat).
Glucocorti- Mineralo- Hipoxia Toxinul
corticoizi combustional Prostaglan-
coizi
dinele Disocierea
Glucogon lipidică
ATF -membrana celulară
Toxinele
bacteriene
Activarea reaţiilor catabolice,
Cateholaminele proteolizei

Hipermetabolizm Dereglări ale

Hormonul
sistemelo şi organe
somatotrop interne
Dereglarea proceselor
anabolice
Sinteza
imunoglobulinelor

Insuluna
Activarea
Fluxul Dificit enerjetic proceselor de Insuficienţa
metaboliţilor biosinteză imunoreactivă

Figura 6. Hipermetabolizmul bolii combustionale.

BIBLIOGRAFIE
1. Deitch E.A. The management of burns // New Engl. J. Med., 1990, 323
18, 1249-1253.
 8

2. Dong YL., Sheng CY., Herndon DN., Waymack JP. Metabolic abnormalities
of mitochondrial redox potential in postburn multiple system organ failure.
Burns. 18, 4, 283-6, 1992 Aug.
3. Gallinaro R., Cheadle WG., Applegate K., Polk HC. Jr. The role of the
complement system in trauma and infection. [review]. Surgery, Gynecology &
Obstetrics. 174, 5, 435-40, 1992 May.
4. Huang YS. Clinical study on main visceral damage and multiple organ
failure (MOF) following severe burns. [Chinese]. Chung-Hua Cheng Hsing Shao
Shang Wai Ko Tsa Chih. – Chinese Journal of Plastic Surgery & Burns. 9, 3, 164-
8, 237, 1993 May.
5. Huang YS. Tromboxane and prostacyclin imbalance in the pathogenesis of
early damage after severe burns. [Chinese]. Chung-Hua i Hsueh Tsa Chih. –
Chinese Medical Journal. 73, 10, 615-7, 639, 1993 Oct.
6. Huang YS., Li Ao., Yang ZC. A prospective clinical study on the
pathogenesis of multiple organ failure in severely burned patients. Burns. 18,
1, 30-4, 1992 Feb.
7. Hopkinson I./The extracelular matracellular matrics in wounds
healing.//Wounds 1992,4,124.
8. Linares N.A./From wound to scar./Burns 1996,22,339.
9. Liu XS. Relation between some cytokiness and the severely postburn
internal organ injury. [Chinese]. Chung-Hua i Hsuen Chih. Chinese Medical
Journal. 73, 9, 538-40, 575, 1993 Sep.
10. Losanoff J., Kjossev K. Multivisceral injury after caustic ingestion
[letter]. Surgery. 119, 6, 720, 1996 Jun.
11. Meager G./ Cytocines.//Burns 1990,11,31.
12. Monge G./Influence of burned lipidprotein on IL-1secretion.//Burns
1991,27,261.
13. Sheng ZY., Yang HM. The concept and diagnosis of multiple systems
organ failure. Chinese Medical Journal. 107, 8, 563-9, 1994 Aug.
14. Wasermann D., Lebreton F. Comparasion of epidemiological date and life
prognosis the Maghreb to France, and in all patients admited to one Burns Centre
in Paris.// The Management of burns and fire disasters: perspectives 2000.
London, 169 p. 1995.
15. Yao YM. Endotoxemia in severely burned patients. [Chinese]. Chung-Hua
Wai Ko Tsa Chih. – Chinese Journal of Surgery. 31, 7, 435-8, 1993 Jul.
16. Yao YM., Sheng ZY., Tian HM, Yu Y., Wang YP., Yang HM., Guo ZR., Gao
WY. The association of circulating endotoxaemia with the development of Burns.
21, 4, 255-8, 1995 Jun.
17. Huang YS. Tromboxane and prostacyclin imbalance in the pathogenesis of
early damage after severe burns. [Chinese]. Chung-Hua i Hsueh Tsa Chih. –
Chinese Medical Journal. 73, 10, 615-7, 639, 1993 Oct.
18. Азолов В.В., Пономарева Н.А., Беляков В.А. и др. Анализ основных
результатов научных исследований по проблеме ожоговой болезни // В кн.
Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни. – 1990. – г.
Горький. – С. 3-81.
19. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги (руководство для врачей) // г.
Ленинград. – 1981. – С.327.
20. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Прогнозирование ожоговой болезни // - ж.
«Хирургия». – 1981. – С.43-48.
21. Колосовская Е.Н., Соколов И.Н. Современная этиологическая структура
гнойно-септических инфекций у больных с ожогами // В кн. Материалы VI
республиканской научно-практической конференции по проблеме термических
поражений. Уфа. – 1990. – С.26.
22. Кузин М.И., Колкер И.И. Бактериологический контроль микрофлоры
ожоговых ран // Клиническая медицина. – 1981. - №3. – С.93-98.
23. Клячкин Л.М. Ожоговая болезни как объект клиники внутренних болезни
\\Клиническая медицина, Nr.5. – 1991. - с. 44-49.
 9

24. Лагвилава М.Г. Ранняя аутодермопластика обширных циркулярных ожоговых

ран. Средства и методы ее обеспечения // Диссертация док. мед. наук. – М. – 1991
– 346 с.
25. Панченков Н.Р. Трансфузионная иммунотерапия и профилактика
инфекционных осложнений у больных с ожогами // Автореферат диссертации докт.
мед. наук. – М. – 1996.
26. Федоров В.Д., Алексеев А.А. Основные принципы и пути улучшения
интенсивного лечения тяжелообожженных // Материалы международной конференции
«Интенсивная терапия тяжелообожженных». – М. – 1992. – С.36-39.