Patologia chirurgical a duodenului

Prof. Dr. Dorel Firescu

Anatomia i fiziologia duodenului

denumirea duodenului vine de la latinescul duodeca = 12 limi de deget; de la pilor la flexura duodenojejunal ar corespunde cca 30 cm; are forma literei U culcat sau V;

duodenul se proiecteaz: posterior: la nivelul vertebrelor L1, L2; anterior: cranial: orizontala care trece prin vrful coastelor a VIII-a; caudal: orizontala care trece prin cicatricea ombilical;

lateral:

n dreapta - verticala care trece la 6 cm lateral de linia median; n stnga - verticala care trece la 3 cm lateral de linia median;

se realizeaz o potcoav duodenal, n interiorul ei se afl: capul pancreasului; carefulul biliopancreatic;

duodenul are 4 poriuni i anume:

Duodenul I = duodenul superior are:

o porine liber = bulbul duodenal; o poriune retroperitoneal = duodenul postbulbar(chirurgical);

Duodenul II = duodenul descendent:

este poriunea descendent i paramedian dreapt a duodenului; n care n poriunea intern se deschide ampula lui Vater cu: canalul Wirsung; coledocul;

Duodenul III = duodenul orizontal

Duodenul IV = duodenul ascendent:

particip la realizarea flexurii duodenojejunale= unghiul lui Treitz;

este situat pe flancul stng al coloanei vertebrale; corespunde vertebrei L2;

Vascularizaia duodenului

primete snge arterial din: trunchiul celiac; artera mezenteric superioar; prin ramurile: duodeno pancreatice; artera supraduodenal; gastroepiploica dreapt;

drenajul venos: prin cele dou arcade duodenopancreatice: anterioar; posterioar;

Fiziologie

Micrile duodenului sunt de dou feluri: contracii segmentare: cu rol n amestecarea chimului cu sucurile digestive micri propulsive: de-a lungul ntregului intestin; rol n mpingerea coninutului ctre poriunea terminal a intestinului;

 contraciile muscularis mucoase: au rol n formarea unor pliuri suplimentare; mresc astfel suprafaa de contact a coninutului intestinal; reglajul peristalticii duodenale este realizat prin mecanisme endocrine;

Secreia duodenal este realizat de: glandele Brunner: dispuse n submucoasa duodenal ntre pilor i papila Vater; secret mucus; Glandele Liberkuhn secret sucul intestinal care este un lichid: clar; alcalin; se absoarbe rapid la nivelul vilozitilor;

 Celulele epiteliale secret: peptidaze; monozaharidaze; lipaz; Reglajul se face prin mecanisme neuroendocrine.

Patologia chirurgical a duodenului

Prof. Dr. Dorel Firescu

Ulcerul duodenal

Reprezint: o leziune a peretelui duodenal; cu pierdere de substan; circumscris; de profunzime variabil: de la grosimea mucoasei = toate straturile peretelui duodenal inclusiv seroasa;

 afeciunea = o problem de sntate public; afecteaz ntre 10 i 11% din bolnavii internai n spital; cu tendin de scdere n ultimile decenii; afecteaz predominant brbaii n raport de 5 la 1;

Etiopatogenia apariia leziunii este legat de tulburarea echilibrului balanei:

- factori agresivi

(secreia clorhidropeptic)
- factori de aprare

factorii care pot s duc la apariia leziunii:

o cretere de lung durat a secreiei clorhidropeptice gastrice;

scderea producerii de:

mucus; de bicarbonat n duoden; de prostaglandine gastrice;

se adaug factorii de mediu: alcoolul; stresul; fumatul; iritantele gastroduodenale; antiinflamatoriile, e.t.c.;

infecia cu helicobacter pylori; rolul zestrei genetice = se constat o agregare familial; o determinare genetic este i relaia-boal ulceroas - grup sanguin 0 (I);

Teorii patogenice n ulcerul duodenal

Patogenia nervoas
hipertonia vagal crete debitul secreiei de: acid clorhidric; pepsin; gastrin antral; sensibilizeaz celulele oxintice la stimulul gastrinic;

 teoria hipervagotoniei nu explic: ulcerul duodenal cu normoaciditate; absena ulcerului duodenal la indivizi cu hiperaciditate;

Patogenia umoral
hipergastrinemia produce hiperaciditate; hipergastrinemia este produs de staza gastric;

Patogenia mixt
nervoas i umoral;

Patogenia endocrin - 1% din cazuri.

Sindromul Zollinger-Ellison poate fi:

tip Polak 2 = gastrinomul: tumor gastrinosecretant pancreatic; dezvoltat din celulele like-g ale grupului non-beta (celulele delta);

 tip Polak 1 hiperplazie i/sau hiperfuncie a celulelor G antrale. Hipoparatiroidia sau hiperparatiroidia Hipercorticismul ACTH-ul i corticoizii: scad factorii de aprare ai mucoasei duodenale; cresc secreia clorhidropeptidic;

Anatomie patologic

leziunea ulceroas duodenal apare ca o lips de substan: rotund sau ovalar; cu suprafa i profunzime variabil; nconjurat de esut conjunctiv;

 n evoluia sa n profunzime ulceraia poate s: intereseze un vas de snge = fistul vascular = HDS; perforaie n peritoneul liber:
cnd leziunea este pe un perete ce comunic cu cavitatea peritoneal determin peritonit;

poate penetra n organele din vecintate:

cnd ulcerul este situat posterior

 ulcerul acut: nu are reacie conjunctiv perilezional de tip scleros; are suprafa mai mic;

Diagnosticul clinic

Durerea
este simptomul major; cu localizare: epigastric; sau paraombilical dreapt; caracter de: arsur; cramp; lancinant;

 periodicitatea: mic-ritmat de mese = aprnd postprandial tardiv; mare-n pusee sezoniere primvar / toamn; are caracter nocturn, sub form de foame dureroas; trezete bolnavul din somn; l oblig s-i calmeze durerea cu ingestia de alimente;

 schimbarea caracterului durerii = apariia unei complicaii ca: durerea iradiat n spate sau/i n bar = penetraia pancreatic; durerea violent epigastric lovituri de cuit, urmat de generalizarea sa n ntreg abdomenul sugereaz perforaia;

Vrstura
nu este un simptom constant n ulcerul necomplicat; mai frecvent dup instalarea complicaiilor stenozante funcionale sau organice;

Pirozisul
nu apare constant; cnd apare este urmarea:
unor fenomene de stenoz funcional
spasm piloric; a edemului

asociere cu hernie hiatal;

Tulburrile de tranzit pot fi: constipaia -frecvent n ulcerul

duodenal; diareea produs de: ingestia de lapte; determinat de absena lactazei ntlnit la ulceroi; se mai numete i diareea de lactaz;

Diagnosticul paraclinic

Examenul radiologic semne directe = nia; indirecte:

convergena

pliurilor mucoasei; deformarea bulbului duodenal n trefl sau ciocan; accelerarea tranzitului;

Examenul endoscopic
modern; simplu; puin invaziv; precis;

Studiul secreiei gastrice

a secreiei bazale; a secreiei stimulate de obicei cu histamin; de regul = tablou secretor hiperacid;

Evidenierea infeciei cu helicobacter pylori invazive

endoscopie digestiv superioar

detecia microorganismului n materialul bioptic se poate face prin:

examen microscopic, cultur testul ureazei (prezena acestei enzime este un

indicator al infeciei cu H. pylori);

non-invazive
testul respirator cu uree, anticorpi H.pylori IgG depistarea antigenului H.pylori n materiile

fecale.

Forme clinice particulare

Ulcerul duodenal postbulbar

este situat n poriunea fix a segmentului D1; poate determina leziuni asociate prin raporturile de vecintate pe care le are: cu calea biliar principal; cu ampula Vater; tratamentul chirurgical este n general mai dificil;

Dublu ulcer
aezat de obicei: la nivelul bulbului duodenal; pe faa anterioar i posterioar; realizeaz aspectul de ulcer n oglind sau kissing ulcer;

Ulcerul duodenal gigant

se ntlnete n ulcerul posterior; este de regul postbulbar; formeaz o geod n pancreas; cu reacie inflamatorie marcat;

Sindromul Zollinger-Ellison
ulcer endocrin; reprezint asocierea dintre: ulcere:
multiple; recidivante; pe ntreg tractul gastrointestinal superior;

hipersecreie clorhidropeptic; tumor pancreatic cefalic;

Evoluie fr tratament fr tratament evoluia este grevat de complicaii cum ar fi: Hemoragia exprimat clinic prin hemoragie digestiv superioar; constnd n hematemez i melen; de intensitate variabil (f) de vasului lezat; tendina la hemostaz spontan;

Stenoza

este urmarea: ntr-un prim timp - a procesului inflamator acut=edem=stenoz funcional; ulterior, prin hiperplazie fibroas = stenoz organic; ambele obstrucioneaz progresia alimentelor n tubul digestiv; realizeaz echivalentul unei ocluzii intestinale nalte;

Penetraia
reprezint ptrunderea unui ulcer n organele nvecinate: pancreas; cale biliar principal; colon; colecist, e.t.c.;

Perforaia
reprezint lezarea ntregului perete duodenal; realizare unei comunicri ntre lumenul duodenal - cavitatea peritoneal; determin peritonit: generalizat; localizat;

Tratamentul

Tratamentul medical const n:

antagoniti ai receptorilor H2: cimetidin; ranetidin; famotidin, e.t.c.;

 anticolinergice: atropin; inhibitori ai pompei de protoni: omeprazol; pantoprazol = controloc;

 antiacide: mixturile de hidroxid de aluminiu i magneziu; calciu carbonic; bicarbonat de sodiu; sucralfatul; compuii de bismut coloidal;

 tratamentul antimicrobian se face cu: salicilat sau citrat de bismut coloidal; metronidazol; amoxicilin; tetraciclin;

Scheme de tratament antimicrobian

amoxicilin + claritromicin + omeprazol amoxicilin + metronidazol + omeprazol tetracyclin + metronidazol + omeprazol metronidazol + claritromicin + omeprazol

Tratamentul chirurgical

Indicaiile tratamentului chirurgical n ulcerul gastroduodenal: Indicaiile absolute:

ulcerul complicat: perforat; stenozant; hemoragie ;

Indicaii majore:

- ulcer tratat corect medical 2-3 ani care nu rspunde la tratament; - ulcer penetrant; - ulcer duodenal postbulbar; - ulcer duodenal +ulcer gastric; - ulcer gastric prepiloric;

- ulcer gastroduodenal la cei cu HTA sau HTP; - ulcere multiple; - ulcere cronice la profesii care nu pot primi asisten medical de urgen: pstori; exploratori; navigatori;

Pregtirea preoperatorie:

reechilibrare complex: hidric; electrolitic; hematic; proteic; acidobazic, e.t.c; tratamentul afeciunilor asociate;

Momentul operator:

- pentru ulcerul duodenal cronic - n afara

puseului acut;
intervenia

- poate fi urmat de suferine postoperatorii dac:

indicaie; momentul opearator este depit: abuziv la bolnavii fr

n leziunile vechi; cu importante remanieri inflamatorii: locale; ale organelor vecine;

Procedee chirurgicale utilizate n ulcerul duodenal cronic

vagotomia i un procedeu de drenaj gastric; vagotomia i rezecia gastric limitat; rezecia gastric 2/3; gastroenteroanastomoza;

 tratamentul chirurgical are ca scop: ndeprtarea leziunii ulceroase; ndeprtarea zonei secretorii a stomacului; scderea factorilor nervoi i endocrini: nervul vag; regiunea antropiloric secretoare de gastrin;

 mijloace de realizare: bulbantrectomie - realizeaz : ridicarea leziunii ulceroase; a regiunii gastrinsecretante (antrul gastric); vagotomie troncular, selectiv sau supraselectiv=interceptarea nervoas;

 refacerea tranzitului se face prin: gastroduodenoanastomoz T-T Pean-Billroth I; gastrojejunoanastomoz T-L sau T-T: tip Polya sau Hoffmeister Finsterer; pe ans n Y; piloroplastie - ca metod de drenaj gastric n vagotomii;

 n ulcerul postbulbar = riscul lezrii organelor vecine leziunii: se poate practica rezecia gastric de excludere; presupune lsarea pe loc a leziunii ulceroase; interceptarea mecanismelor de reglaj prin: vagotomie; antrectomie; urmat de refacerea trazitului prin gastrojejunoanastomoz;

PA 2i8 11 11

BOLILE STOMACULUI OPERAT

se datoresc: 1. unei indicaii sau tactici incorecte: tehnic operatorie neadecvat particularitilor bolnavului; rezecie la tineri:
suferin de scurt durat; fr complicaii;

momentul operator neadecvat;

2. unei tehnici defectoase: rezecie insuficient; vagotomie incomplet=ulcer peptic postoperator; gura de anastomoz prea mare: .evacuare gastric rapid =precipitat =sindrom jejunal;

 gura de anastomoz prea mic; ans aferent prea lung; defect de plasare a anastomozei; 3. tehnic corect indicat i executat poate predispune la tulburri careniale prin: excluderea duodenului din tranzit; tulburarea sinergismului gastroduodeno-bilio-pancreatic;

reducerea

capacitii de rezervor a stomacului; alterarea mecanismului piloric de reglare a evacurii gastrice adecvate; evacuarea din stomac direct n jejun a alimentelor: preparate inadecvat; hipertone; n cantitate mare;

din tranzit a: duodenului; complexului biliopancreatic;

scurtcircuitarea

Ulcerul recurent= ulcerul peptic postoperator cauza este considerat ca o deficien de tehnic sau/i indicaie chirurgical; are acelai mecanism de producere ca i ulcerul gastroduodenal ruperea echilibrului- agresiunea clorhidropeptic/rezistena parietal

cauzele punctuale : rezecie insuficient spre stnga, rezecie insufient spre dreapta, ans aferent lung, vagotomie incomplet, sindrom Zollinger-Ellison

Tabloul clinic apare n primele 6 luni< 2 ani p.o simptome: durerea: epigastric sau periombilical, rezistent la tratament, cu ritmicitate ulcerului dd. calmat puin de alcaline

vrstura n 60% din cazuri, amelioreaz durerea, este precedat de grea scdere ponderal complicaii- ca prim simptom: hemoragia perforaia fistulele gastro-jejuno-colice, stenoza gurii de anastomoz

Tratament Medicamentos eradicarea infeciei cu H. piloricnd exist, blocani de H2-receptori, inhibitori ai pompei de protoni; Chirurgical indicat cnd: tratamentul medical a euat, complicaiile UPP

Sindromul Dumping descris n 1922 Mik-evacuarea rapid a bariului din stomac n jejun, cuprinde tulburri digestive i vasomotorii cauzate de evacuarea precipitat a chimului gastric n ansa jejunal sunt descrise dou forme: sindromul dumping precoce apare la 14-15 min postprandial forma tardiv la 2-3 ore postprandial

apare mai des dup: rezecii pentru ulcer duodenal, anastomoze Reichel, vagotomie cu piloroplastie

patogenie: evacuare precipitat i n cantitate mare de coninut gastric n ansa jejunal =>distensia jejunului proximal=>salve de impulsuri nervoase=>eliberare de peptide vasoactive=>tulburri circulatorii locale+variaii ale glicemiei;

clinic:
tulburri vasomotorii: ameeli, transpiraii reci, palpitaii, senzaie de cldur n tot corpul, senzaie de slbiciune tulburri digestive: plenitudine epigastric, grea, vrsturi, flatulen,
senzaie imediat de defecaie

diagnosticul se face pe: anamnez, testul de provocare cu glucoz hiperosmolar tratamentul: medical i igienodietetic chirurgical

Sindromul carenial = sechele metabolice 1.Deficitul ponderal la 20-40% din rezecaii gastrici mai des dup Reichel-Polya deficitul este moderat i doar rar sever, poate ajunge la hipoproteinemie cu edeme careniale.

cauze :

regim alimentar deficitar, reducerea capacitii de rezervor a stomacului, scurt-circuitarea duodenului, microbism anormal al intestinului proximal, tranzit rapid prin intestinul proximal

2.Anemia postrezecie gastric anemia hipocrom, feripriv mai frecvent dup Reichel Polya cauzat de deficit de fier prin: -diet srac n fier, -absorbie sczut de fier, -necesar crescut de fier; rspunde favorabil la administrarea de fier i proteine;

anemia megaloblastic datorat deficienei: -absorbiei de B12 -factorului intrinsec Castle rspunde la tratamentul cu vitamin B12
3. Carene vitaminice (C,B,A) 4.Carene minerale

Diareea postvagotomie apare sporadic rar poate fi sever, tratamentul este igienodietetic i medicamentos i mai puin chirurgical