Posibilitatea aparitiei icterului este mai mare la nou-nascut decat la alte varste.

Din Hem, prin metabolizare, se formeaza bilirubina indirecta (neconjugata, BI). Daca este sintetizata in e ces si nu poate fi preluata suficient de celula !epatica, BI se acumuleaza in ser.

"ste liofilica si nu ajunge in urina #raverseaza placenta, bariera !ematoencefalica si membrana !epatocitului daca nu este legata de albumina ($bilirubina libera%) In viata intrauterina BI traverseaza placenta si este metabolizata de ficatul matern. &icatul fatului nu metabolizeaza BI si astfel fatul nu are BD. 'a urmare, la nn avem sinteza crescuta de BI si capacitate scazuta a ficatului de a prelua BI pentru glucuronoconjugare.

"ste !idrosolubila( ajunge cu usurinta in urina. )a nn nu toata BD care ajunge in intestin este convertita in urobilinogen si stercobilina (ca la copilul mai mare). *cest lucru se datoreaza absentei florei intestinale la nn alimentat in principal natural. + parte din BD este reconvertita in BI la nivel intestinal, fiind reabsorbita in circulatia entero-!epatica si ajungand in sange, unde creste si mai mult BI. *cest mecanism apare in stari patologice, cu stagnarea in intestin a continutului gastro-duodenal, dar si in icterul asociat alimentatiei naturale.

Hemoglobina (nucleul hem) Bilirubina libera (indirecta) Bilirubina legata de albumina Captare (ligandina) Conjugare ( !P glicuroniltransfera"a) E#cretia biliara

Bilirubina nelegata cu afinitate pentru fosfolipide membranare

HEPATOCIT

Bilirubina conjugata (directa) reabsorbtie robilinogen I$TE%TI$ %tercobilina &I$I %CA $E

'ea mai mare parte din bilirubina circulanta este legata de proteine plasmatice (albumina). #o icitatea tine de fractia nelegata care are afinitate pentru fosfolipidele membranare si care traverseaza bariera !ematoencefalica. ,ivelul bilirubinei nelegate depinde de concentratia de bilirubina neconjugata si de nivelul de albumina. -iscul major il reprezinta encefalopatia hiperbilirubinemica sau icterul nuclear (leziuni ireversibile ale nucleilor gri centrali si ale nucleilor unor nervi cranieni)( sec!elele se manifesta sub forma de coreoatetoza si surditate. ,ivelul bilirubinei nelegate poate creste datorita cresterii permeabilitatii !ematoencefalice sau separarea ei de albumina.

Factori ce cresc toxicitatea bilirubinei

Factori ce cresc permeabilitatea hematocerebrala:

Prematuritatea Infectia *cidoza Hipo ia Des!idratarea, !iperosmoloaritatea Hipotermia Hipoglicemia Hipoalbuminemia .edicamente care o separa de albumina/ paracetamol, o acilina, indometacin, furosemid, medicamente conservate cu benzoat, emulsii lipidice intravenoase.

Factorii ce cresc fractia bilirubinei nelegate:

,ivelul bilirubinei libere cu potential neuroto ic/

,ivelul bilirubinei libere peste 01 mg2dl ,ivelul bilirubinei este peste 00mg2dl in caz de icter !emolitic ,ivelul bilirubinei nelegate peste 3,4 mg2dl

1. CONFIRMAREA IC ER!"!I
Icterul este vizibil clinic la un nivel al bilirubinei mai mare de 5mg2dl( coloratia se e tinde in sens craniocaudal (un icter intens se intinde pana la plantele piciorului). Hiperbilirubinemia se controleaza prin dozarea sanguina al bilirubinei totale si conjugate sau prin masurarea optica cu ajutorul unui bilirubinometru transcutanat.

#. $IA%NO& IC!" E IO"O%IC

.ajoritatea icterelor neonatale sunt cu bilirubina libera, confirmate prin/ *bsenta incompatibilitatii *B+ si -!/ grupe sanguine si -*I la mama, testul 'oombs la copil( *bsenta semnelor biologice de !emoliza/ ,&6 si reticulocite.

'. $IA%NO& IC!" C"INIC

Icterul apare la sfarsitul primei saptamani de viata, urinile sunt colorate iar scaunele mai mult sau mai putin decolorate. Pentru diagnostic sunt necesare/ e amene biologice care confirma colestaza (!iperbilirubinemia predominant conjugata, cresterea fosfatazei alcaline si a 77#), o eventuala citoliza asociata care poate pleda pentru o !epatita (cresterea #7+ si #7P) si o scadere a factorilor de coagulare( ecografie abdominala care poate arata un obstacol sau o dilatare a cailor biliare, semnificand un obstacol e tra!epatic( absenta veziculei biliare poate orienta catre o atrezie a cailor biliare.

Prezenta scaunelor decolorate orienteaza catre originea e tra!epatica sau mi ta a colestazei(daca ecografic nu se remarca o dilatare a cailor biliare, poate sugera o atrezie a cailor biliare e tra!epatice. Diagnosticul este urgent pentru a institui o derivatie biliodigestiva. *tunci cand scaunele sunt mai putin decolorate si ecografia !epatica normala, se suspicioneaza o colestaza de origine intra!epatica. Diagnosticul colestazei neonatale este comple , necesitand e plorari speciale, inclusiv o biopsie !epatica.

!epatita neonatala/ tratament suportiv si simptomatic/ pre(nison, fenobarbital (amelioreaza flu ul biliar), )itamina *, produse dietetice cu .'#, lipide vegetale, supliment de calorii. atrezia de cai biliare/ - tratament c!irurgical in primele 0-8 luni de viata, inaintea instalarii cirozei biliare. atrezia de cai biliare pentru ciroza biliara/ - transplant !epatic.

A. Icterul fi+iologic
*pare dupa 0 zile de viata si dispare in 3-0 saptamani( este putin intens (sub 39 mg2dl). *gravarea icterului prin cresterea ciclului entero!epatic apare in caz de subalimentatie. ,ou-nascutul prezinta in primele zile de viata o !iperbilirubinemie tranzitorie/ - productie crescuta de bilirubina, de 0-8 ori mai mare decat la adult( - imaturitatea !epatica/ diminuarea captarii bilirubinei de catre !epatocit (deficit in ligandina)( deficit de :DP-glicuroniltransferaza. - cresterea ciclului entero!epatic al bilirubinei/ absenta florei bacteriene nu permite transformarea bilirubinei conjugate in urobilinogen, aceasta fiind reabsorbita si deconjugata( inapetenta si absenta tranzitului intestinal favorizeaza ciclul entero!epatic.

Caracteristicile icterului fi+iologic:

icter cu bilirubina conjugata (directa) debut dupa primele 05 de ore si disparitie dupa 3-0-8 saptamani nivelul ma im al bilirubinei nu depaseste 39 mg2dl absenta unui singur criteriu poate ridica problema unui icter patologic apare la 04-41; dintre nn la termen si la <4; dintre prematuri , la care si evolutia este mai prelungita. "ste e clusiv cu BI crescuta si cu urini normocrome

ratament:
,u este necesar. 6e pot folosi adjuvante pentru formele prelungite de icter sau cu valori mari ale bilirubinei / Fenobarbital 4-= mg2>g2zi ? actioneaza ca inductor enzimatic la nivel !epatic (stimuleaza sinteza de :DP7# la nivelul reticulului endoplasmatic ?favorizeaza conjugarea bilirubinei).

,. Icterul la prematuri
Icterul este mai frecvent, mai intens si mai periculos datorita/ importantei imaturitati !epatice nivelului scazut al albuminei cresterii permeabilitatii barierei !ematocerebrale. ,ivelul bilirubinei libere potential to ice este cu atat mai mic cu cat prematuritatea este mai mare.

C. Icterul la laptele matern

*pare la 3-8; din copiii !raniti la san, incepand din ziua 4-@ de viata persistand pe durata alaptarii. "ste benign, nu contraindica alaptarea, bilirubina nedepasind 01 mg2dl. Icterul diminua dupa intreruperea alaptarii timp de 8 zile sau prin incalzirea laptelui matern la @1A'. )aptele matern are o activitate crescuta a lipoprotein lipazei, care elibereaza acizi grasi in e ces in!iband glicuronoconjugarea. &lora intestinala a sugarului alimentat natural se dezvolta mai lent( ca urmare, nu va fi convertita suficienta BD in urobilinogen

ratament:

6e continua alimentatia naturala (lapte uman fiert si administrat) B fenobarbital cateva zile( Inlocuirea alimentatiei naturale pentru cateva zile cu formule speciale pentru nn B2- fototerapie.

$. Ictere hemolitice
*par in primele 05 de ore de viata devenind rapid intense (un cordon ombilical galben semnifica o !emoliza cu debut antenatal). 6emnele de !emoliza sunt/ anemia regenerativa cu reticulocitoza, eritroblastoza si !epatosplenomegalia.

3. Incompatibilitatile materno-fetale/
6unt primele cauze de icter !emolitic, cu test 'oombs pozitiv si urmatoarele incompatibilitati/ In sistemul -esus/ imunizare anti-D si mai rar anti-' si anti-" In sistemul *B+/ imunizare *2+ (copil de grup * si mama de grup + cu anticorpi anti *)( icterul poate fi foarte intens c!iar daca !emoliza este moderata. In alte sisteme/ Cell, DuffD, Cidd.

"tapele procesului de imunizare/ 3. Imunizarea materna/ prin proces de !emoragie feto-materna !ematiile fetale trec transplacentar in circulatia materna, in momentul nasterii, in caz de avort si in cazul unei transfuzii de sange la mama -! -, efectuata inainte de actuala sarcina. 0. &ormarea de anticorpi antiD materni. +rganismul matern devine sensibilizat la antigene D. Daca anticorpii sunt de tip Ig7 E ei pot traversa placenta si pot ajunge la fat. Daca sunt anticorpi de tip Ig. E sunt molecule mari si nu traverseaza placenta. 8. Hemoliza !ematiilor fetale/ anticorpii materni (Ig7), in titru mare, traverseaza placenta de la mama la fat si determina !emoliza imuna a !ematiilor fatului inca din timpul vietii intrauterine.

Hemoliza imuna intrauterina fetala se caracterizeaza prin/

BI produsa in cantitate mare este metabolizata de catre organismul matern pana la nasterea fatului( *nemie !emolitica severa/ I', focare de eritropoeza e tramedulara, !epato-splenomegalie, eritroblastoza. *nticorpii materni persista in serul nn si intretin !emoliza timp de @ saptamani.

'onditii pentru aparitia izoimunizarii -!/ .ama -! E cu fat -! B (este conditia necesara dar nu si suficienta) Doar 4-31; din cuplurile incompatibile in sistemul -! dezvolta izoimunizare( 4-@ ; din femeile -! E dezvolta anticorpi anti D de tip Ig7. Daca mama si fatul nu sunt compatibili in sistemul *B+ se poate ca !ematiile fetale ajunse in circulatia materna sa fie imediat distruse de catre aglutininele de grup (F si G).

.anifestari clinice/ Depind de gravitatea izoimunizarii, severitatea simptomelor accentuandu-se la fiecare urmator copil. &ormele cele mai grave au debut intrauterin/ avort tardiv, moartea fatului in utero, anasarca feto-placentara (!idrops fetal). In anasarca feto-placentara/ edeme generalizate prin I' de cauza anemica,sau prin !ipoproteinemie datorita afectarii !epatice. !epatosplenomegalie( paloare intensa. moartea survine rapid. .anifestari postnatale/ o sunt precoce cu icter si anemie.

Icterul din izoimunizarea -!/ *re debut precoce, in primele 05 ore dupa nastere( 6e accentueaza rapid( 6e asociaza cu paloare( B !epatosplenomegalie/ se datoreaza unor focare de eritropoeza e tramedulara care incearca sa compenseze prin supraproductie distrugerea imuna e cesiva a !ematiilor fetale( B sdr. !emoragic (purpura trombocitopenica imuna).

Paraclinic/ Dispenzarizarea gravidelor?cunoasterea pacientelor -! E cu partener -!B, care vor fi testate serologic inaintea nasterii. Daca anticorpii anti -! sunt absenti la inceputul sarcinii, determinarile ulterioare se vor face la 3= si 01 de saptamani de sarcina, apoi lunar. 6e considera P+HI#II un titru J323@ la actuala sarcina sau un titru de 323@ la o sarcina anterioara.

)a nn cu risc de izoimunizare se determina in sangele recoltat din cordonul ombilical/ Hb, Bilirubina. 6unt considerate valori de alarma/ - Hb K 35g2dl - Bb J 5 mg2dl B pentru !emoliza/ reticulocitele J @;. In urmatoarele 05 ore/ Hb scade sub @-= g2dl, BI creste cu peste 1,4 mg2dl2ora, cresc numarul reticulocitelor si al eritroblastilor

#ratament/

Metoda:
6e folosesc tuburi cu lumina fluorescenta sau fibre optice 'opilul se va aseza dezbracat, cu oc!ii acoperiti 6e mentin libere fosele nazale 6e mentine constanta temperatura cutanata 6e va !idrata corespunzator

" sanguinotransfuzia &copul: ' corectarea anemiei( oprirea procesului !emolitic prin indepartarea anticorpilor !emolizanti de origine materna si a !ematiilor fetale sensibilizate cresterea cantitatii de Bb legata de albumina( scaderea fractiunii libere a Bb. In(icatie ma-ora/ icter cu debut precoce( icter cu Bb mai mare de 31-35 mg2dl la un prematur( In(icatie absoluta: valori ale BI in prima zi de viata peste 01 mg2dl. se utilizeaza/ sange proaspat ,-!- si izogrup in sistemul *B+.

Iolum de sange transfuzat/ este de 0 ori masa sangvina a nn (3@1 ml2>g). -itmul de sc!imb/ 31-01 ml2priza pt. nn la termen( 4 ml2priza pt. prematur gr. III-II( 31 ml2priza pt. prematur gr.II (se folosesc volume mici de sange pentru a nu suprasolicita aparatul cardio-vascular). 'ale de abord/ cateter la nivelul venei ombilicale. *cesta se va pensa in perioadele cand nu se injecteaza sange (risc de embolie gazoasa). +bligatoriu/ monitorizare temp, *I, &-. 'omplicatii posibile/ infectii, tulburari electrolitice, !emoragii, aritmii.

*lte metode de tratament/ Fenobarbital- 4-= mg2>g2zi( Imunoglobuline i.). (411 mg2>g, 8 zile succesiv) E L nivelul Bb ( ,astere inainte de termen prin operatie cezariana evita trecerea suplimentara a anticorpilor de la mama la fat. Albumina umana E scade fractiunea libera a bilirubinei indirecte.

Profila ia izoimunizarii -!/ 6e utilizeaza preparate de Ig specifice -!. 6e adreseaza doar mamei 6e administreaza la 90 ore dupa evenimentul care a produs sensibilizarea, in doza de 3 ml Ig anti -! (811 mg2ml). &cop/ prevenirea sensibilizarii -! a femeilor -!- care au venit in contact cu !ematii -!B/ - dupa accident transfuzional( - in momentul primei nasteri( - avort, sarcini ectopice, amniocenteza, biopsie placentara la mame -!- cu copil -!B.

0. Hemolize constitutionale
'ea mai frecventa este maladia .in>oMs>i-'!auffard care apare de la nastere, cu transmitere autosomal dominanta. " ista un deficit in 7@PD (uneori in piruvat->inaza), cu transmitere legata de cromozomul N, nefiind simptomatica decat la baieti. Hemoliza este agravata de numeroase medicamente.

8. Infectii
Icterul se datoreaza unei !emolize si !epatitei.

E. Ictere prin anomalii (e con-ugare a bilirubinei

Icterul prelungit din !ipotiroidie, datorat insuficientei functionale a glucuronil transferazei ( dispare sub tratament !ormonal. .aladia 7ilbert (8-9; din populatie ) prezinta episoade recidivante de subicter, declansat de stres sau subalimentatie, dar la nou-nascut apar rar cu e ceptia asocierilor cu o stenoza de pilor. .aladia 'rigler-,ajjar (32311111 nasteri) este o maladie genetica foarte rara datorata unui deficit profund al glicuroconjugarii (au fost descrise mai multe mutatii genetice ale glucuroniltransferazei). 7alactosemia #irosinemia

6emnifica o colestaza neonatala a carei origine este jumatate intra!epatica si jumatate e tra!epatica sau mi ta. 'olestazele intra!epatice se datoreaza !epatitelor infectioase (bacteriene, virale-'.I). 'olestazele e tra!epatice, dominate de atrezia cailor biliare e tra!epatice, caracterizate prin scaune decolorate.

ICTE& $EO$ATA( E#amen E#amenclinic) clinic)intensitatea intensitateaicterului icterului(e#tensie (e#tensieplantara)* plantara)* aspectul ficatului* semne de hemoli"a* de colesta"a* de aspectul ficatului* semne de hemoli"a* de colesta"a* deinfectie+ infectie+ Bilirubina totala si conjugata Bilirubina totala si conjugata ,rupa ,rupasanguina sanguinaaamamei mameisi siaglutinine aglutinineneregulate neregulate ,rupa sanguina a copilului si testul Coombs ,rupa sanguina a copilului si testul Coombs $umarul $umarulde dereticulocite reticulocite ICTE& C BI(I& BI$A (IBE&A Hemoli"a Hemoli"a Anemie Anemiemai maimult multsau saumai mai putin marcanta si mai ales putin marcanta si mai ales reticulocite reticulocitecrescute crescute I"o'imuni"ari I"o'imuni"ari(&esus* (&esus*ABO* ABO* alte grupe) alte grupe) Hemoli"e Hemoli"econstitutionale constitutionale (maladia .in/o5s/i' (maladia .in/o5s/i' chauffard* chauffard*deficit deficitin in,6P!* ,6P!* deficit in piru-at /ina"a) deficit in piru-at /ina"a) Infectii Infectii Accidente Accidentetrasfu"ionale trasfu"ionale 7ara 7arahemoli"a hemoli"a Icter Icterfi"iologic fi"iologic 7actori 7actorice cecresc cresc hiperbilirubinemia hiperbilirubinemia(foamea'* (foamea'* prematuritatea* resorbtia prematuritatea* resorbtia hematoamelor* hematoamelor*poliglobulia* poliglobulia* diabetul diabetulmatern) matern) Infectii Infectii Icter Icterla lalaptele laptelede demama mama Cau"e mai rare Cau"e mai rare (hipotiroidie* (hipotiroidie*steno"a steno"apilorica* pilorica* maladia maladia,ilbert) ,ilbert) Cau"e foarte Cau"e foarterare rare(maladia (maladia Crigler'$ajjar8 deficit Crigler'$ajjar8 deficit congenital congenitalin in glucurotransfera"a) glucurotransfera"a) ICTE& C BI(I& BI$A CO$3 ,ATA %A .I4TA Ecografie Ecografiehepatica hepatica En"ime hepatice* En"ime hepatice*factori factoride decoagulare coagulare Alte e#amene dupa conte#tul Alte e#amene dupa conte#tulclinic clinic Hepatite Hepatiteinfectioase infectioase(septicemia* (septicemia*infectie infectie urinara E.coli * hepatite -irale* urinara E.coli* hepatite -irale* embriofetopatii) embriofetopatii) .aladii .aladiigenetice geneticesi simetabolice metabolice (tirosinemia* galacto"emia* (tirosinemia* galacto"emia*deficit deficitin in corti"ol* $iemann'Pic/* muco-iscido"a* corti"ol* $iemann'Pic/* muco-iscido"a* deficit deficitin in0'1antitripsina* 0'1antitripsina*maladia maladiaB2ler) B2ler) Obstacole pe caile biliare) intrahepatice Obstacole pe caile biliare) intrahepaticesi si e#trahepatice (atre"ie de cai biliare e#trahepatice (atre"ie de cai biliare e#trahepatice* e#trahepatice*chist chistal alcoledocului) coledocului) %indromul bilei -ascoase) %indromul bilei -ascoase)colesta"a colesta"a secundara secundaraunei uneihemoli"e hemoli"e Colesta"a neonatala Colesta"a neonatalasecundara secundaraunei uneiano#ii ano#ii hepatice perinatale hepatice perinatale