Alimentaţia nou-născutului prematur

Scop

 Continuarea procesului creşterii într-un mediu ce a devenit

“ostil”, până la 40 săptamâni vârstă postconcepţională,
 Păstrarea şi după acestă dată a unei curbe ponderale optime.
 Realizarea aceleiaşi rate de creştere ca în trimestrul al treilea
de sarcină.
1
2
3
4

Page  2
Ideal

“Compoziţia” corpului prematurului crescut în

mediu extrauterin să fie similară cu cea a
copilului dezvoltat in utero.

Page  3
Prematurul nu se înscrie pe curbele standard de creştere extrauterină

efecte negative asupra necesarului

energetic, proteic, mineral şi de
vitamine şi asupra capacităţii de
digestie şi absorbţie a acestora

nevoi metabolice crescute;

rezerve nutriţionale inadecvate;
imaturitate organică şi funcţională
patologie multiplă asociată

Page  4
Rata de creştere

 Aprecierea corectă a creşterii ponderale sau/şi a deficitului

ponderal depinde şi de parametrii după care se efectuează
evaluarea statusului nutriţional al prematurului
 Rata de creştere ponderală, creşterea lineară, perimetrul
cranian se pot determina orientativ cu ajutorul curbelor de
crestere
 După aceste curbe, prematurul trebuie să aibă:
► un câştig ponderal de 10-15 g/kgc/zi,
► 0,75-1cm/săptămână lungime
► 0,75 cm/săptămână perimetrul cranian.

Page  5
 Curbele de crestere
pentru prematur
(Fenton, 2003)

Page  6
 Maturarea gastro-intestinală

 10 săptămâni de gestaţie  intestinul este complet format şi

îşi incheie rotaţia în cavitatea abdominală
 16 săptămâni  nou-născutul înghite lichid amniotic
 Peristaltica intestinală este prezentă la 24 săptămâni, dar nu
este complet stabilită până la 29-30 săptămâni
 32-34 săptămâni de gestaţie  apare coordonarea supt-
deglutiţie
 40 de săptămâni - fătul înghite aproximativ 150ml/kgc/zi de
lichid amniotic, cu o osmolaritate de 275 mOsm/L, şi un
conţinut de carbohidraţi, proteine, lipide, electroliţi, Ig, factori
de crestere cu rol important în dezvoltarea şi maturarea
gastro-intestinală.
Page  7
Maturarea gastro-intestinală

 Este întreruptă de naşterea prematură iar absenţa aportului

enteral determină:
1. reducerea circulaţiei peptidelor intestinale,
2. încetinirea turn-overul enterocitelor şi transportul
nutrienţilor,
3. reducerea secreţiei acizilor biliari;
4. creşterea susceptibilităţii la infecţii din cauza deteriorării
funcţiei de barieră a epiteliului intestinal şi absenţei
colonizării normale cu floră comensală.

Page  8
Motilitatea tractului GI  influenţată de maturarea neurologică

 progresie legate de VG, în ceea ce priveşte:

 amplitudinea
 durata undelor peristaltice;
 peristaltica esofagiană - discordantă la 24 săptămâni,
complet sincronizată la 30 săptămâni.

Page  9
Motilitatea tractului GI  influenţată de maturarea neurologică

 tonus diminuat al sfincterului esofagian inferior, (cu atât mai diminuat cu

cât VG este mai mică)  barieră insuficientă în calea refluxului gastro-
esofagian (care la prematur se asociază cu apnee, bradicardie, sindrom
de aspiraţie, intoleranţă digestivă)
 perioada de golire a stomacului mai îndelungată, în ciuda volumului
gastric mai mic.
 funcţionalitatea diferită a pilorului,
 periodicitate de două ore a peristalticii prematurului VLBW

Page  10
Digestia proteinelor

 Începe în stomac, sub acţiunea pepsinei care este rezultată prin hidroliză
acidă din precursorul său, pepsinogen.
 Mediul acid se produce în stomacul nou-născutului după prima
săptămână de viaţă  pepsina rămâne inactivată şi în digestie intervin
enzimele pancreatice: tripsina, chemotripsina, carboxipeptidaza A şi B şi
elastaza.
 Prematurul posedă concentraţii reduse ale acestor enzime 
realizează numai 80% din digestia proteică

Page  11
Digestia lipidelor

 Lipidele reprezintă macronutrientul cel mai puţin digerabil de către

prematur: 50% faţă de 85-90% la nou-născut la termen
 Digestia grăsimilor se face sub acţiunea lipazei (linguale şi gastrice) iar
copiii alimentaţi cu lapte de mamă beneficiază în plus de lipaza
prezentă în laptele matern

 Formulele de lapte destinate prematurilor sunt semnificativ modificate, în
vederea îmbunătaţirii absorbţiei lipidelor, prin adăugarea în compoziţie a
trigliceridelor cu lanţ mediu, care pot fi direct absorbite, nefiind nevoie
de săruri biliare pentru emulsionarea lor.

Page  12
Digestia carbohidraţilor

 Prematurul posedă o cantitate relativ mică de amilază

pancreatică

capacitate limitată de a digera carbohidraţii.
 Carbohidratul primar prezent în laptele mamiferelor lactoza
(dizaharid)
 Transformarea în monozaharid − în vederea digestiei −
necesită prezenţa lactazei, care apare începând cu 24
săptămâni vârstă gestaţională şi creşte foarte lent către
termen

Page  13
Digestia carbohidraţilor

 Astfel prematurul este iniţial „intolerant” la lactoză şi va prezenta

semne de intoleranţă în momentul administrării în doze mari (este şi
motivul pentru care formulele destinate prematurului au un conţinut
mai redus în lactoză).

Page  14
Alimentatia enterala a prematurului
Alimentaţia enterală

 De ce?
 Alimentaţia enterală scade riscul de atrofie a mucoasei intestinale. Atrofia
mucoasei intestinale determină scăderea absorbţiei principiilor nutritive şi
colonizare bacteriană inadecvată.
 Când?
 Iniţierea alimentaţiei enterale în cazul nou-născutului prematur se poate
face în următoarele condiţii: abdomen suplu, moale, fără distensie, cu
zgomote intestinale prezente.
 Ce?
 Peste 1500 grame – Lapte matern
 Sub 1500 grame – Lapte matern îmbogăţit cu fortifianţi
 Secreţie lactată inadecvată/Contraindicaţii pentru alăptare – formule de
lapte speciale pentru prematuri.

Page  16
Avantajele administrării LM la prematuri

Creştere antropometrică şi dezvoltare corespunzătoare

Reglare corespunzătoare a echilibrului termic, glicemic si cardio-respirator

Stimulează creşterea şi diferenţierea intestinală postnatală

Protecţie împotriva stresului oxidativ prin conţinutul crescut

de molecule antioxidante

Protecţie împotriva infecţiilor digestive, EUN și bolii

diareice acute prin cantitatea crescută de IgA secretorie

Incidenţă scăzută a ROP şi acuitate vizuală îmbunătăţită la 2-6 luni VC

Rată scăzută a respitalizărilor

Page  17
Există probiotice în laptele matern?

 Ipoteza clasică:  In prezent:

 LAPTELE MATERN ESTE  Studiile sugerează că laptele matern
STERIL! conţine microorganisme cu potenţial
benefic, diferite de cele existente pe
tegumentul areolar!
 Studiile recente au demonstrat că
laptele matern conţine în jur de 3000
bacterii/ml, iar din acestea, în medie,
1000/ml sunt bifidobacterii.

B.longum B. catenulatum
Analiza laptelui matern prin PCR a B. animalis B. adolescentis
arătat că laptele matern conţine: B. bifidum B. breve
L. reuteri L.fermentum
Page  18
Probioticele din laptele matern

Analizând laptele matern pentru

eventuale bacterii probiotice s-a
evidenţiat că unele bacterii acido-
lactice identificate în laptele matern
au demonstrat efecte probiotice.

Componente bacteriene de la nivelul intestinului mamei sunt transportate

către laptele matern prin intermediul celulor mononucleare.
Se presupune că astfel se programează sistemul imunitar al nou-
născutului să recunoască anumite structuri bacteriene specifice şi să
răspundă adecvat şi diferit faţă de patogeni sau faţă de organismele
comensale.
Page  19
Transferul probioticelor de la mamă la făt

Celule mononucleare sg.

Circulaţia sanguină Glanda mamară
Translocaţie Secreţie
bacteriană

Bacterii benefice din flora LAPTE MATERN

intestinală a mamei

NOU-NĂSCUT /
Inoculare la SUGAR
naştere Aport continuu pe
(o singură dată) parcursul alăptării

Page  20
Colonizarea intestinală

 La naştere, intestinul nou-născutului este steril.

 Colonizarea intestinală depinde de vârsta gestaţională, tipul naşterii şi
dietă.
 Nou-născuţii prematuri, născuţi prin operaţie cezariană sau cei expuşi la
antibiotice în perioada perinatală au o intârziere în colonizarea intestinală
cu bacterii probiotice comensale.
 Dacă sunt născuţi natural, toţi nou-născuţii au aceeaşi colonizare
intestinală la 48 ore de viaţă, indiferent de tipul alimentaţiei.
↓
 La o săptămână de viaţă, 2/3 din nou-născuţii alimentaţi artificial au o
predominenţă a Bacteroides fragilis in intestin, comparativ cu 22% din
nou-născuţii alăptaţi.

Page  21
Colonizarea intestinală

 In intestin există 1012 UFC (de 10 ori mai multe decât celulele corpului
uman), iar bacteriile anaerobe sunt în număr mult mai mare faţă de
coliformii aerobi.
 Există aprox. 500 specii bacteriene diferite care contribuie la microflora
intestinală, dar doar 30-40 specii formează 99% din populaţia bacteriană.
 Flora intestinală este cea mai abundentă sursă de stimulare imună
precoce, având rol activ în inducerea toleranţei orale la alergeni
alimentari.

Page  22
Ce sunt probioticele?

• Probioticele sunt produse sau preparate care conţin

anumite microorganisme viabile, în cantitate suficientă,
care modifică microflora unui anumit compartiment al
organismului (prin implantare sau colonizare) şi care
exercită efecte benefice asupra gazdei.

• Reprezintă microorganisme vii care coexistă în echilibru cu

organismul gazdă şi care au un rol pozitiv pentru starea de
sănătate a acestuia.
• Acţionează la nivelul întregului tub digestiv, căilor respiratorii
şi sistemului urogenital.

Page  23
Definiţii

 Prebioticele sunt ingrediente alimentare negiderabile care

exercită efecte benefice asupra gazdei, stimulând selectiv
creşterea şi activitatea bacteriilor probiotice indigene.
 Sinbioticele (combiotice) sunt produse care conţin atât
prebiotice, cât şi probiotice, al căror rol este de a îmbunătăţi
supravieţuirea şi implantarea bacteriilor probiotice endogene
şi exogene.
 Postbioticele sunt produşi de metabolism al bacteriilor
probiotice (ex: acid butiric) care influenţează funcţiile
biologice ale gazdei.

Page  24
Definiţii

 Alimente funcţionale – orice aliment sau ingredient

modificat care oferă gazdei beneficii suplimentare în afara
celor atribuibile nutrienţilor conţinuţi. Beneficiile pot include
funcţii relevante pentru îmbunătăţirea sănătăţii/stării de bine
şi/sau reducerea riscului de boală.
 Orice aliment care conţine prebiotice sau probiotice este un
aliment funcţional.
 Laptele matern este un aliment funcţional, conţinând atât
cantităţi substanţiale de prebiotice (galactooligozaharide), cât
şi bacterii probiotice.

Page  25
Probioticele din laptele matern

L. reuteri
• Izolat pentru prima dată din laptele matern
• L. reuteri există în laptele matern
• In urma ingestiei lui pe cale orală de către mamă s-a observat o
creştere a concentraţiei de L.reuteri prezent în laptele ei, care va fi
astfel transmis prin alăptare către nou-născut
• L.reuteri s-a izolat în laptele matern al mamelor din diferite arii
geografice, atât urbane, cât şi rurale, fără diferenţe semnificative de
prevalenţă.

Page  26
Probioticele din laptele matern

B. longum
 Izolat in laptele matern
 B. longum reprezintă cea mai frecventă bacterie în laptele matern.
 Are proprietăţi antimutagenice şi anticarcinogenice dovedite, determinate
de secreţia de acid lactic.
 Administrarea de B.longum determină colonizarea adecvată a intestinului
cu bifidobacterii în detrimentul bacteriilor patogene – Bacteroides,
Clostridium, E.coli.

Page  27
Probleme ale alăptării prematurilor

 Întârzierea instalării secreţiei lactate prin întârzierea lactogenezei II

» Operaţie cezariană
» Hipertensiune indusă de sarcină
» DZ
» Obezitate
» Tratament tocolitic

 Sindromul insuficienţei lactate secundare – lactogeneză adecvată, dar

nou-născutul nu suge îndeajuns de eficient pentru a menţine secreţia
lactată a mamei (ataşare dificilă la sân, mişcări linguale anormale,
frecvenţă scăzută a mişcărilor de supt, imposibilitatea menţinerii presiunii
negative în timpul suptului, imaturitate comportamentală – oboseşte
repede)

Page  28
Optimizarea alăptării prematurilor

 Susţinerea capului, gâtului şi mandibulei

 Menţinerea corpului nou-născutului la acelaşi nivel cu sânul
 Recunoşterea semnelor precoce de foame:
• Ochii larg deschişi, privire vioaie, mişcări oculare rapide
• Mişcări ale capului şi membrelor
• Deschiderea gurii şi mişcări de supt
 Plânsul este un semn tardiv de foame!
• Determină lipsa concentrării
• Duce la dificultăţi de ataşare la sân şi refuzul sânului
 Prematurii au o durată crescută a somnului  trezirea pentru alăptare!

Page  29
Fortifierea LM

 Laptele mamelor care au născut prematur nu corespunde cerinţelor

energetice crescute ale unui nou-născut prematur cu greutate < 1500 g şi
necesităţilor nutriţionale în ceea ce priveşte conţinutul de proteine, calciu,
fosfor, cupru, zinc, fier şi unele vitamine.
 Complicaţiile asociate cu alimentarea prelungită cu lapte nefortifiat includ:
apariţia hiponatriemiei la 4-5 săptămâni de viaţă, hipoproteinemiei la 8-12
săptămâni, osteopeniei la 4-5 luni, deficitului de zinc la 2-6 luni.
 Este necesară fortifierea laptelui matern prematur.

Page  30
Colectarea laptelui uman

 spaţii cu destinaţie specială (lactarii)

 măsuri speciale de igienă şi profilaxie
 colectare manuală sau mecanică/electrică:
 Procesul de colectare a laptelui matern cu ajutorul pompelor
– mai igienic şi mai uşor de folosit în cadrul spitalelor
– scade pe termen lung cantitatea de lapte secretat de glanda
mamară, prin afectarea golirii periferice
– poate provoca mastită, dacă presiunea negativă este > 200
mmHg.

Page  31
Conservarea laptelui uman

 temperatura mediului ambiant – laptele stors se administrează imediat

 frigider (4 grade C) – 24 ore. Refrigerarea laptelui matern determină
pierderea a 40% din cantitatea de vitamină C, 40% din cantitatea de
lizozim, 30% din cantitatea de lactoferină, 40% din cantitatea de IgA
secretorie şi scăderea cu 25% a activităţii lipazei.
 congelator (-20 grade Celsius) – 3-6 luni
 nu se fierbe, nu se pasteurizează! În timpul tratării termice a laptelui, se
pierd mai multe substanţe nutritive decât în timpul congelării.
Pasteurizarea determină reducerea concentraţiei de IgA şi lizozim, a
retenţiei azotului, absorbţiei lipidelor prin distrugerea lipazei, scăderea
concentraţiei de vitamine hidrosolubile şi factori antiinfecţioşi.

Page  32
Formule destinate prematurilor

 Susţin nevoile energetice crescute ale prematurilor (~80 kcal/100 ml)

 Cantitate mai mare de proteine pentru susţinerea creşterii accelerate
sub formă de aminoacizi esenţiali şi condiţionat esenţiali:
 Triptofan, ca precursor al serotoninei şi melatoninei
 Arginină, ca substrat pentru sinteza oxidului nitric
 Taurină, cu rol în conjugarea bilei, transportul calciului, contractilitatea
miocardului, dezvoltarea SNC.
 Raport diferit al aminoacizilor:
 Raport tirozină/fenilalanină optim pentru sinteza tirozinei care este
precursor al catecolaminelor.
 Raport metionină/cisteină de 1/1.

Page  33
Formule destinate prematurilor

 Lipide:
 LC-PUFA (acid linoleic, acid -linolenic, acid docosahexaenoic, acid
eicosapentaenoic) în cantitate crescută pentru dezvoltarea creierului şi
retinei
 Raport acid linoleic:acid -linolenic cuprins între 5:1 şi 15:1
 Raport acid arahidonic/acid docosahexaenoic =1,5-2.
 MCT (30-50%). Trigliceridele cu lanţ mediu nu necesită săruri biliare
pentru emulsionare şi trec direct prin peretele intestinal în circulaţia portă,
fiind o sursă de energie gata de utilizat.

Page  34
Formule destinate prematurilor

 Carbohidraţi: lactoză (peste 40%) + maltoză/maltodextrine.

 Lactoza este metabolizată la galactoză, sursa primară de energie pentru
substanţa albă cerebrală.
 Maltodextrina are osmolaritate scăzută şi scade riscul de apariţie a
enterocolitei ulcero-necrotice în cazul deficitului tranzitoriu de lactază.
 Formulele pentru prematuri nu trebuie să conţină fructoză sau sucroză.
 Formulele pentru prematuri nu trebuie să conţină amidon, deoarece
digestia amidonului este ultima care se dezvoltă în cursul vieţii
intrauterine şi postnatal. Amilaza pancreatică este detectată prima oară în
cursul celei de-a 22-a săptămână de gestaţie, dar are activitate maximă
după vârsta de 6 luni.
 Cantitate mai mare de vitamine/minerale/oligoelemente.

Page  35
Formule destinate prematurilor

 Prebiotice/probiotice
 Formulele îmbogăţite cu probiotice (bifidobacterii, lactobacili) au efect
semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecţioase, în
special rotavirale şi reduc semnificativ durata episoadelor diareice.
 Studiile efectuate până în prezent cu formule îmbogăţite cu probiotice au
demonstrat modularea răspunsului imun şi reducerea incidenţei alergiilor
în cazul prematurilor predispuşi la atopii, scăderea fiind semnificativă
statistic în ceea ce priveşte incidenţa dermatitei atopice.
 Deocamdată, nu există un consens în privinţa utilizării probioticelor în
alimentaţia nou-născutului prematur!

Page  36
Formule destinate prematurilor

 Nou-născuţii prematuri alimentaţi cu formule

speciale au o dezvoltare neurologică şi cognitivă
mai bună comparativ cu prematurii alimentaţi cu
formule destinate nou-născuţilor la termen.

Page  37
Modalitatea de alimentaţie enterală

 în funcţie de vârsta gestaţională, greutatea la naştere, starea clinică a

nou-născutului şi experienţa personalului.
 Nou-născutul cu VG peste 34 săptămâni – alimentaţie la sân, la cerere.
 După vârsta de 34 săptămâni gestaţionale, reflexul de supt este complet
dezvoltat şi coordonat cu deglutiţia şi respiraţia.
 Nou-născuţii prematuri alimentaţi la cerere au o creştere ponderală mai
bună şi mai puţine zile de spitalizare comparativ cu prematurii alimentaţi
după un program fix.

Page  38
Mod de administrare a laptelui

 Suplimentele pot fi administrate cu linguriţa/căniţa, nu cu biberonul.

 Nou-născuţii prematuri alimentaţi cu căniţa/linguriţa au parametri vitali
(SaHbO2, AV) mai buni în timpul prânzurilor, comparativ cu cei alimentaţi
cu biberonul.
 Administrarea suplimentelor cu biberonul interferă cu actul suptului din
cauza diferenţelor în tehnica suptului.

Page  39
Modalitatea de alimentaţie enterală

 Nou-născutul cu VG sub 34 săptămâni – gavaj gastric.

» Discontinuu
» Continuu
 Gavajul transpiloric nu este recomandat nou-născutului prematur
deoarece şuntează stomacul, unde se absoarbe vitamina K şi se iniţiază
digestia lipidelor.

Page  40
Gavajul - avantaje/dezavantaje

Gavaj discontinuu Gavaj continuu

Avantaje
- creştere ponderală optimă  - permite alimentaţia enterală
- toleranţă digestivă bună pentru nou-născuţii care nu
- respectă descărcările tolerează gavajul gastric
enzimatice şi hormonale discontinuu
fiziologice
- scurtează durata până la
alimentaţia enterală exclusivă
Dezavantaje
- interferenţă cu minut- - scăderea absorbţia
ventilaţia nutrienţilor, în mod particular
- scăderea complianţei a lipidelor
pulmonare cu apariţia sau
accentuarea hipoxemiei.
Page  41
Gavajul – indicatii/contraindicatii

Gavajul discontinuu Gavajul continuu

Indicaţii

- coordonare inadecvată -
detresă respiratorie severă,
supt/deglutiţie, -
reflux gastro-esofagian,
- sindrom de detresă -
persistenţa reziduului gastric
respiratorie, manifestată prin -
motilitate distală scăzută
tahipnee (60-80 resp/min) -
intoleranţă la gavajul gastric
discontinuu
Contraindicaţii

 - dilacerări esofagiene  - dilacerări esofagiene

- EUN - EUN

Page  42
Gavajul - complicatii

Gavaj discontinuu Gavaj continuu

Complicaţii
- motilitate duodenală
modificată
- vărsături, aspiraţie,
distensie abdominală
- apnee/bradicardie/
desaturare
- iritarea/necroza mucoasei
nazale
- perforarea faringelui
posterior/esofagului/
stomacului
- inserţie în căile aeriene
- apnee/bradicardie/
desaturare
- iritarea/necroza mucoasei
nazale
- perforarea faringelui
posterior/esofagului/
stomacului
- inserţie în căile aeriene

Page  43
Monitorizarea alimentaţiei enterale

 curba ponderală – iniţial scădere fiziologică în greutate (5-

15% din greutatea la naştere, apoi creştere ponderală 15-20
g/zi). Sporul ponderal insuficient poate fi semn al unor condiţii
patologice: anemie, hipoglicemie, hiponatriemie, hipotermie,
răspuns inflamator acut/sepsis.
 lungime – aprox. 1 cm/săptămână
 toleranţă digestivă - distensie abdominală, vărsături, aspectul
şi frecvenţa scaunelor, măsurarea reziduului gastric, apariţia
crizelor de apnee sau bradicardie.
 diureză – minim 1 ml/kgc/h, cel puţin 6 micţiuni/zi.

Page  44
Probleme ale alimentaţiei nou-născutului prematur

 Anemia prematurităţii – multifactorială: niveluri relativ scăzute de

eritropoietină, pierderi iatrogene de sânge, volume circulante reduse şi
eritropoieză insuficientă
 Incidenţa AP este invers proporţională cu VG şi GN → 50% din prematurii
cu VG < 32 săptămâni
 25-85% din totalul prematurilor dezvoltă deficit de fier la vârsta de sugar
 Carenţa în fier → consecinţe pe termen lung în ceea ce priveşte:
 dezvoltatea neurocognitivă – odată apărute, sunt ireversibile în ciuda
suplimentării ulterioare cu preparate de fier
 comportamentul
 alterarea imunităţii

Page  45
Anemia prematurului

 Nevoia de fier la prematur: 5-6 mg/kgc/zi per os

 fierul din alimentaţie asigură 1-2 mg/kgc/zi
 laptele matern conţine 0,5 mg fier/l → fortifiere
 Profilaxie: întârzierea clampării CO, minimizarea recoltărilor,
lapte matern fortifiat/formule speciale pentru prematuri,
administrare de EPO, fier, acid folic
 Tratament: transfuzii, administrare de sulfat feros 2-4 mg/kgc/zi, de la 4-8
(2-10) săptămâni de viaţă, funcţie de VG şi GN, până la 12-15 luni de
viaţă

Page  46
Hipoproteinemia

• Frecvent întâlnită la prematur

• Se asociază cu retard de creştere, edeme, letargie,
incidenţă şi/sau susceptibilitate crescută la infecţii.
• Măsurarea periodică a albuminei plasmatice si a azotului
neproteic este utilă la această categorie de copii.

Page  47
Probleme ale alimentaţiei nou-născutului prematur

 Mineralizare osoasă deficitară – risc de boala metabolică osoasă prin

aport insuficient de Ca şi P şi secundar prin deficit al vitaminei D
 Mineralizarea este un proces exponenţial care are loc între 24 şi 37 de
săptămâni de sarcină. La prematurii LBW mineralizarea osoasă este
semnificativ mai scăzută la vârsta corectată de 40 de săptămâni
(comparativ cu nou-născutul la termen) şi poate să nu ajungă la valori
normale nici măcar la vârsta de 1 an.
 Prevalenţă crescută a BMO cu scăderea VG şi GN
 20-30% din prematuri
 Mai mare la prematurii alimentaţi cu lapte matern nefortifiat: 40% vs 16%
din cei alimentaţi cu formulă pentru prematuri
 BMO este clinic silenţioasă, de obicei, până la reducerea mineralizării
osoase cu peste 20-40%. Cel mai adesea sunt semnalate fracturi ale
coastelor şi ale oaselor lungi.
Page  48
Boala metabolică osoasă - profilaxie

 Asigurarea unei nutriţii optime a prematurilor:

 limitarea aportului nutritiv parenteral
 suplimentarea corectă cu minerale (Ca, P) a nutriţiei parenterale şi
enterale
 alimentaţia cu lapte matern fortifiat – idealul
 formule speciale pentru prematuri până la 4000 grame, sau chiar până la
9 luni vârstă corectată
 Aport adecvat nutriţional de Ca – 200 mg/kgc/zi şi P – 120 mg/kgc/zi
(raport Ca:P – 2:1)
 Aport adecvat de vitamina D (400 UI/zi)
 Limitarea terapiilor de durată care afectează mineralizarea (diuretice,
metilxantine, corticosteroizi)
 Iniţierea unui program de mişcări pasive zilnic la prematurii care tolerează
manevrarea
Page  49
Boala pulmonara cronica

• Afecțiunea cu cea mai mare prevalență și una din cele mai severe
sechele pe termen lung ale prematurității.
• Distorsionare histologică a arhitecturii normale pulmonare de către
factori care produc leziuni pulmonare și întreruperea temporară a
dezvoltării pulmonare (displazie + hipoplazie).
• Incidența – 30-40% (invers proporțională cu VG)
• Oxigenoterapie la domiciliu?
• Necesită medicație aerosolizantă și fizioterapie respiratorie, mai ales în
cazul exacerbărilor simptomatologiei, determinate de infecțiile
respiratorii intercurente
• Deficite de creștere și dezvoltare – aport caloric crescut!
• Spitalizări repetate
• Tulburări ale dezvoltării neurologice din cauza corticoterapiei
• Persistența simptomatologiei în copilăria târzie, toleranță scăzută la
exerciții fizice
Page  50

5
Alimentaţia parenterală
Stabilirea necesarului energetic

 Trebuie să ţină cont de:

 rata metabolismului bazal,
 cheltuielile energetice necesare pentru creştere,
 cheltuielile energetice necesare pentru metabolizarea alimentelor,
 valoarea energetică a soluţiilor ingerate,,
calea de administrare (enterală versus parenterală): necesarul energetic
este mai mic la nou-născutul alimentat parenteral,
 pierderile prin urină şi materii fecale: prematurul pierde mai multă
energie prin fecale (capacitate de absorbţie diminuată).
 cheltuieli energetice determinate de stresul hipotermiei,
 cheltuieli energetice determinate de manevrare

Page  52
Influenţa patologiei asupra necesarului energetic

A. patologie supraadăugată care creşte nevoile energetice:

 malformaţii congenitale de cord,
 boala cronica pulmonară,
 sepsis;

B. patologie supraadăugată care scade nevoile energetice:

 encefalopatia
 boli neurologice degenerative.

Page  53
Necesar energetic

Tip energie kcal/kg/zi

Necesar energetic total (estimat) 90-120

 Energie în repaus 40–60

 Energie în activitate 0–5

Energie pentru termoreglare 0–5

 Energie necesară pentru creştere 15

Energie depozitată 20–30

Energie excretată 15
Nutrition and Metabolism in the High-Risk Neonate Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed.2006,
Committee on Nutrition of the preterm infant, ESPGHAN, 2005
Page  54
NP – terminologie

 Nutriţie parenterală - suport nutriţional intravenos;

 Nutriţie parenterală totală - suport nutriţional ce
asigură administrarea tuturor principiilor nutritive, pe
cale exclusiv intravenoasă;
 Nutriţie parenterală parţială - suport nutriţional
intravenos alături de suport nutriţional administrat
enteral.

Page  55
NPT – compoziţie

 Macronutrienţi:
– Carbohidraţi sub formă de glucoză;
– Proteine, sub forma soluţiilor de aminoacizi;
– Grăsimi, sub forma soluţiilor de lipide.
 Micronutrienţi:
– Vitamine, atât hidro- cât şi liposolubile;
– Macrominerale – Ca, P, Mg;
– Electroliţi – Na, K, Cl;
– Metale –cel mai frecvent Zn, Cu, Cr, mai rar Se şi Fe;
 Alte substanţe:
– Heparină –pentru protecţia linei venoase – 1 unitate/ml
– Carnitină – pentru suportul metabolismului grăsimilor – 10 mg/kg.
– Inhibitori ai receptorilor H2 (famotidină/ranitidină) – pentru protecţia
Page  56
mucoasei gastrice
NPT – indicaţii

 Vârstă gestaţie (VG) sub 30 săptămâni şi/sau GN sub

1000g;
 VG peste 30 săptămâni, cu posibilitate redusă de a atinge
necesarul optim nutriţional, din cauza patologiei
supraadăugate;
 Restricţia severă de creştere intrauterină;
 Afecţiuni care solicită exagerat metabolismul nou-
născutului: insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală.
Anomalii congenitale/chirurgicale gastro-intestinale sau
cu alte localizări
Afecţiuni inflamatorii ale tubului digestiv - EUN
Page  57
NPT – primul pas

I. Stabilirea necesarului caloric (nu există recomandări standard,

mai ales în primele zile de viaţă, în ciuda a numeroase studii).
 între săptămânile 24-40 de gestaţie  24 kcal/kgc/zi,

25 kcal/kgc/zi
asigură imediat postnatal un echilibru energetic între aport şi
consum
 Într-un mediu termic neutru, necesarul caloric pentru MB este de
40kcal/kg/zi când prematurul primeşte alimentaţie parenterală.
 O creştere zilnică de 15g/kg necesită un consum caloric între 45-
67 kcal/kgc/zi, în plus faţă de 40-50 kcal/kgc/zi, pentru MB

Page  58
Recomandări necesar energetic

Comitet Recomandare pentru aportul

energetic (kcal/kgc/zi)

Academia Americană de 105-130

Pediatrie

Societatea Canadiană de 105-135

Pediatrie

Societatea Europeană de 98-128

Gastroenterologie şi Nutriţie

Centrul de Cercetare ”Life 110-135

Science”

Page  59
NPT – distribuţie calorii

Ideal:
 60-65% - carbohidraţi,
 10-15% - proteine,
 30-35% - lipide.
 dacă energia de natură non-proteică nu este în cantitate suficientă 
aminoacizii sunt catabolizaţi pentru producerea de energie.
 pentru creştere  balanţă adecvată între sursele proteice şi non-
proteice de energie (proteine/energie: 3-4 g/100 kcal).
 balanţa dintre carbohidraţi şi grăsimi este necesară:
 pentru a prevenii depunerea excesivă de grăsimi
 pentru a prevenii producerea exagerată de CO2.

Page  60
NPT – lichide

 cantitatea de lichide administrată porneşte de la 60-80 ml/kgc/zi

 creşterea este progresivă, funcţie de:
1. patologie,
2. starea de hidratare, la sfârşitul primei săptămâni de viaţă se
ajunge la 160 ml/kgc/zi.
3. valorile electroliţilor,
4. debitul urinar

Terapia lichidiană este monitorizată şi reglată

funcţie de:
1. starea de hidratare a copilului: greutate,
câştig/pierdere ponderală
2. sodiu seric,
3. diureză,
4. osmolalitatea urinară şi plasmatică,
5. pierderile insensibile de apă.

Page  61
Factori care modifică pierderile lichidiene

Factori care cresc pierderile de Factori care scad pierderile de

lichide lichide

Vârsta de gestaţie – invers Incubator cu umidificator

proporţional Incubator cu pereţii dubli
Radiant deschis
Fototerapie Folie de aluminiu
Tahipneea Căciuliţă pentru extremitatea
Supraîncălzirea cefalică
Afecţiuni congenitale Intubaţie endotraheală cu
(omfalocel/gastroschizis) umidificator

Page  62
NPT – Proteine

 necesarul proteic al prematurului  invers proporţional cu

VG şi GN (ritm accelerat de creştere, pierderi proteice
crescute)
 prematurul pierde zilnic, ~1% din depozitele de proteine
administrarea cât mai precoce a proteinelor
balanţă nitrogen pozitivă
previne catabolismului proteic
 ideal:► menţinerea unui raport caloric non-proteic-proteic de
cel puţin 25-30:1
►asigurarea unui procent de 15% de calorii sub
forma proteinelor.

Page  63
NPT – Proteine

 Infuzia cu aminoacizi poate începe oricând în primele 36 ore de viaţă.

 Pentru a evita o balanţă proteică negativă, se recomandă iniţierea cu 1-
1,5 g/kgc/zi  creştere ulterioară cu 1 g/kgc/zi, până la un maxim de 3,5
g/kgc/zi.
0,3 g/kgc/zi pentru a „mima” modificările din compoziţia corpului
2,2-2,5 g/kgc/zi pentru creşterea normală
1 g/kgc/zi, pierderile prin urină şi cutanate

necesarul de aminoacizi =3-3,5 g/kgc/zi

Page  64
NPT – Carbohidraţi

 Glucoza = principalul substrat energetic pentru prematurul

care primeşte NPT;
 rol esenţial în metabolismul cerebral;
 administrarea glucozei  imediat după naştere (prematurii
foarte mici, de obicei cu detresă respiratorie şi supuşi
stresului hipotermiei, au un necesar crescut de glucoză).
 Rata iniţială de infuzie a glucozei administrate trebuie să
coincidă cu rata de producţie a glucozei endogene:
– 4-6 mg/kgc/min. la prematurul VLBW
– 8-10 mg/kgc/min. la prematurul ELBW.
40-50 kcal/kgc/zi
Page  65
NPT – Carbohidraţi

 Pe măsură ce nivelul glicemiei se stabilizează, rata de infuzie

se creşte cu 0,5-1 mg/kgc/min până la un maxim de 12-14
mg/kgc/min, rată ce poate asigura o creştere optimă.
 Administrarea în exces ► depăşirea capacităţii de oxidare a
carbohidraţilor creşterea ratei MB,
depozite de grăsimi,
colestază,
steatoză hepatică,
 supraalimentaţie

Page  66
NPT – Lipide

 sursă de:
acizi graşi esenţiali cu rol în dezvoltarea
acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung (LC-PUFA), retinei şi SNC.

 lipaza hepatică determina hidroliza trigliceridelor, cu formarea acizilor

graşi liberi, care pot urma două căi metabolice:
1. eliberaţi în circulaţie, pot fi utilizaţi ca sursă de energie
2. intră în compoziţia ţesutului adipos, unde sunt reesterificaţi pentru a
forma din nou trigliceride.

Page  67
NPT – Lipide

 administrarea soluţiilor de lipide: 0,5-1 g/kgc/zi

 Ideal, se începe administrarea lipidelor în primele 36 ore de viață.
 O întârziere mai mare de 3 zile în administrarea lipidelor  deficienţe ale
acizilor graşi esenţiali, deficienţe care cresc susceptibilitatea prematurilor
la procesele oxidative celulare.
 o raţie de 3,5-4 g/kgc/zi (pentru a beneficia de energia optimă de
creştere şi economisire a rezervelor proteice) poate fi necesară la:
prematurii cu restricţie de lichide,
prematurii cu creşterea ponderală compromisă,
prematurii la care abordul venos este limitat doar la o singură linie
venoasă

Page  68
NPT – Lipide

 Administrarea de rutină a soluţiilor de intralipid nu este

universal acceptată la prematurii VLBW cu stare generală
gravă şi susţinuţi ventilator, din cauza potenţialelor
complicaţii:
a. Intoleranţă la lipide;
b. efecte adverse asupra schimburilor gazoase, cu afectarea
funcţiei pulmonare şi potenţial risc crescut de BPC;
c. Interferarea legăturii bilirubină-albumină: acumularea
acizilor graşi poate duce la dislocarea bilirubinei de
albumină  creşterea concentraţiei plasmatice a bilirubinei;
d. Interferarea cu funcţia imunitară şi cea a plachetelor
sangvine;
Page  69
NPT – Necesarul de minerale

Minerale Necesar estimat

Sodiu 0-3 mEq/kgc/zi (prima săpt. de viaţă)
  3-6 mEq/kgc/zi (după prima săpt.de viaţă)
 
Potasiu 0-2 mEq/kgc/zi (prima săpt. de viaţă)
1-3 mEq/kgc/zi (după prima săpt.de viaţă)
Clor 2-3 mEq/kgc/zi
Calciu 150-200 mg/kgc/zi
Magneziu 15-25 mg/kgc/zi
Fosfor 20-25 mg/kgc/zi

Page  70
Vitamine – necesar zilnic

Vitamina Doza /kgc/zi

Vitamina A (UI) 1640
Vitamina D (UI) 160
Vitamina E (UI) 2,8
Vitamina K (µg) 80
Vitamina B6 (µg) 180
Vitamina B12 (µg) 0,3
Vitamina C (mg) 25
Biotina (µg) 6
Acid folic(µg) 56
Niacina (mg) 6,8
Acid pantotenic (mg) 2
Riboflavină (µg) 150
Tiamina (µg) 350
Page  71
NPT – Oligoelemente

 zincul este recomandat din prima zi de viaţă.

 celelalte oligoelemente pot fi introduse după 2 săptămâni
 cuprul, seleniu, molibden şi fierul pot fi administrate separat.
 Prematurii care primesc EPO necesită terapie marţială  2-4 mg/kgc/zi,
maximum 15 mg/zi.

Oligoelement μg/kgc/zi
Zinc 400
Cupru 20
Seleniu 2
Crom 0,2
Mangan 1
Molibden 0,25
Iod 1
Page  72
Recomandări bazate pe dovezi pentru nutriţia parenterală totală

Component Recomandare
Lichide Ziua I: 60-80 ml/kg/zi (LBW), 90-100 ml/kgc/zi (ELBW).
 creştere progresivă până la 160-200 ml/kg/zi până la sfârşitul
primei săptămâni de viaţă
 o scădere ponderală postnatală de 5%-15% pe zi este
aceptabilă.
Energie Ideal 120 kcal/kg/zi (mai mare la nn cu boala pulmonară cronica)
Proteine în prima zi de viaţă 1 g/kgc/zi ajungând treptat  3,5 g/kgc/zi –
VLBW, 4 g/kgc/zi – ELBW.
Carbohidraţi  Din ziua I – 4-6 mg/kg/min, cu o rată de creştere cu 2 mg/kg/min
până la 12-14 mg/kgc/min, cu ajustarea aportului în vederea
menţinerii statusului euglicemic.
 Insulina este recomandată la prematurii care continuă să aibă
hiperglicemie asociată cu glicozurie şi diureză osmotică, în ciuda
reducerii aportului de glucoză la 6 mg/kgc/min.
 Insulina se administrează prin infuzie continuă, începând cu
0,05 U/kgc/h, crescându-se în funcţie de valorile glicemiei.
Page  73
Recomandări bazate pe dovezi pentru nutriţia parenterală totală

Component Recomandare
Lipide  Pot fi administrate din prima zi, 1 g/kgc/zi, odată cu
introducerea aminoacizilor;
 Pe parcursul următoarelor două zile se creşte la 2 g/kgc/zi,
respectiv 3 g/kgc/zi.
 Se administrează pe linie venoasă separată, cu protecţia
soluţiei faţă de lumină (naturală)

Minerale,  Mineralele incluse în NPT sunt: sodiu, clor, potasiu, calciu,

oligoelemente fosfor, magneziu.
 Oligoelementele sunt: zinc, cupru, seleniu, mangan, iod, crom
şi molibden.
Vitamine Vitaminele trebuie adăugate în soluţia de lipide pentru a
minimaliza pierderile din cauza aderenţei de racorduri şi
fotodegradării.

Page  74
NPT – Modalitatea de administrare

Pe venă centrală sau periferică, în funcţie de:

1. osmolaritatea soluţiei glucoză-aminoacizi.
 osmolaritatea depinde de concentraţia soluţiei de glucoză;
 în accesul periferic trebuie evitate concentraţii mai mari de 900-1000
mOsm/L,
 accesul central permite administrarea soluţiilor peste 1000 mOsm/L
2. durata de administrare a soluţiilor.
 o linie periferică este eficientă în vederea asigurării necesităţilor
energetice pentru o perioadă de 1-2 săptămâni;
 linia centrală este indicată prematurilor care estimativ nu vor putea fi
alimentaţi enteral mai devreme de 2 săptămâni.
3. abord periferic precar

Page  75
NPT – Monitorizare
Parametru Frecvenţă monitorizare
Glicemia La 8-12 ore/zi, pe măsură ce rata de infuzie a
glucozei se modifică;
O dată pe zi, odată ce rata de infuzie a
glucozei nu se mai modifică.
Glicozuria Ori de câte ori se recoltează o probă de urină
Electroliţii serici Iniţial bisăptămânal, ulterior, săptămânal
Hematocrit Iniţial bisăptămânal, ulterior, săptămânal
Ureea serică Iniţial bisăptămânal, ulterior, săptămânal
Calciu, magneziu, fosfor săptămânal
Trombocite săptămânal
Trigliceride săptămânal
Teste hepatice săptămânal
Albumina serică săptămânal
Diureză zilnic
Greutate Zilnic, la acelaşi timp
Lungime săptămânal
Perimetru cranian săptămânal
Inserţia cateterului/locul de abord venos  zilnic

Page  76
NPT - Complicaţii

A. legate de cateter:
» obstruarea cateterului,
» extravazarea soluţiilor de infuzat,
» tromboză,
» septicemie – bacteriană sau fungică
B. legate de sustanţele administrate:
» glucoza: hiperglicemie/hipoglicemie;
» proteine: acidoză metabolică, azotemie;
» lipide: hipertrigliceridemie, colestază;
» tulburări hidro-electrolitice;
» disfuncţie hepatică,
C. deficienţe nutriţionale: osteopenie, carenţe de vitamine şi oligoelemente

Page  77
NPT - infecţiile de cateter

 complicaţie majoră a NPT

 pot fi evitate prin:
• respectarea condiţiilor de asepsie la prepararea soluţilor;
• prepararea soluţiilor sub flux laminar;
• verificarea integrităţii cateterelor, racordurilor,etc
• intruirea personalului în prepararea şi administrarea NPT;
• nefolosirea soluţiilor rămase;
• folosirea filtrelor antibacteriene.

Page  78
Alimentaţia enterală minimă/ priming/nutriţie trofică

 Definiţie: alimentarea enterală în primele zile de viaţă în

cantităţi subnutriţionale, cu condiţia ca restul necesităţilor
nutriţionale ale nou-născutului să fie substituite prin nutriţie
parenterală.
 administrarea unor cantităţi mici de lapte determina
creşterea semnificativă a nivelurilor hormonale:
enteroglucagon, gastrină, peptidul gastric inhibitor, motilina şi
neurotensina (Lucas, 1993)
 la prematurii la care s-a iniţiat precoce nutriţia enterală s-au
determinat niveluri crescute ale lactazei intestinale şi
reducerea permeabilităţii intestinale la 10 zile de viaţă,
comparativ cu lotul martor.
Page  79
Avantaje

 Nu creşte incidenţa EUN

 Scade incidenţa sepsisului
 Scade permeabilitatea mucoasei la antigenele străine
 Creşte cantitatea de peptide şi hormoni intestinali
 Creşte grosimea mucoasei şi stimulează dezvoltarea
vilozităţilor intestinale
 Determină maturarea activităţii motorii intestinale

Page  80
Avantaje

 Creşte toleranţa digestivă

 Îmbunătăţeşte mineralizarea osoasă
 Scade intervalul de timp până la alimentaţia enterală
completă
 Reduce durata fototerapiei
 Îmbunătăţeşte creşterea ponderală
 Scurtează durata de spitalizare
 Reduce necesarul de oxigen suplimentar.

Page  81
Reziduul gastric

 Normal în cursul primei săptămâni de viaţă;

 Reprezintă un semn al imaturităţii gastrointestinale
 Poate apărea ca secreţii galbene/verzui
 Cantitatea reziduului gastric influenţată de poziţia corpului prematurului
(supinaţie > stânga > dreapta > pronaţie)
 Cu cât eliminarea meconiului apare mai tardiv, cu atât prematurul va avea
risc de reziduu gastric
 Dispare odată cu maturarea gastrointestinală, dar şi cu continuarea
alimentaţiei
 Nu constituie o contraindicaţie de alimentaţie enterală
 Nu este corelat cu incidenţa EUN
Zeigler 2007

Page  82
Alimentaţia enterală minimă/priming/nutriţie trofică

 Fiecare unitate de terapie intensivă neonatală îşi

are propriul protocol de iniţiere a alimentaţiei
enterale, obiectivul fiind atingerea completă a raţiei
necesare, după primele 2-3 săptămâni de viaţă.
 Cantitatea recomandată pentru iniţierea alimentaţiei
variază între 1-25 ml/kgc, cu o creştere funcţie de
toleranţa digestivă.

Page  83
Sugestii pentru alimentarea nou-născutului prematur

Greutate sub 1000 grame

Ziua Tip de lapte Volum Frecvenţă Creştere
de (ore)
viaţă
3-9 Lapte matern/formulă 1-2 ml/kgc 6-12 ore -
10-16 Lapte matern/formulă 2 ml/kgc 2 ore 15 ml/kgc/zi
17-19 Lapte matern 8-9 ml/kgc 2 ore 20 ml/kgc/zi
fortifiat/formulă pt
prematuri
20-21 Lapte matern 12-13 2 ore Pt. creştere
fortifiat/formulă pt ml/kgc ponderală
prematuri
22-23 Lapte matern 12-13 2 ore Pt. creştere
fortifiat/formulă pt ml/kgc ponderală
prematuri

Page  84
Sugestii pentru alimentarea nou-născutului prematur

Greutate 1001-1200 grame

Ziua Tip de lapte Volum Frecvenţă Creştere
de
viaţă
2-6 Lapte matern/formulă 3-5 ml/kgc 6 ore -
7-11 Lapte matern/formulă 2 ml/kgc 2 ore 20 ml/kgc/zi
12-14 Lapte matern 8-9 ml/kgc 2 ore 20 ml/kgc/zi
fortifiat/formulă pt
prematuri
15 Lapte matern 12-13 2 ore Pt. creştere
fortifiat/formulă pt ml/kgc ponderală
prematuri
17 Lapte matern 12-13 2 ore Pt. creştere
fortifiat/formulă pt ml/kgc ponderală
prematuri

Page  85
Sugestii pentru alimentarea nou-născutului prematur

Greutate 1201-1500 grame

Ziua Tip de lapte Volum Frecvenţă Creştere
de
viaţă
2-6 Lapte matern/formulă 3-5 ml/kgc 6 ore -
7-11 Lapte matern/formulă 2 ml/kgc 3 ore 20 ml/kgc/zi
12-14 Lapte matern 8-9 ml/kgc 3 ore 20 ml/kgc/zi
fortifiat/formulă pt
prematuri
15 Lapte matern 12-13 3 ore Pt. creştere
17 fortifiat/formulă pt ml/kgc ponderală
prematuri
Lapte matern 12-13 3 ore Pt. creştere
fortifiat/formulă pt ml/kgc ponderală
prematuri

Page  86
Sugestii pentru alimentarea nou-născutului prematur

Greutate 1501-2000 grame

Ziua Tip de lapte Volum Frecvenţă Creştere
de
viaţă
1-3 Lapte matern/formulă 5 ml/kgc 6 ore -
4-5 Lapte matern/formulă 3 ml/kgc 3 ore -
6-9 Lapte matern/formulă 3 ml/kgc 3 ore 20 ml/kgc/zi
10-12 Lapte matern 12-14 3 ore 20 ml/kgc/zi
fortifiat/formulă pt ml/kgc
prematuri
13 Lapte matern 18-20 3 ore Pt. creştere
fortifiat/formulă pt ml/kgc ponderală
prematuri

Page  87
Concluzii

 Nutriția optimă a nou-născutului prematur reprezintă,

alături de ventilația mecanică și antibioterapie, cel
mai important pilon al tratamentului acestuia.
 Alimentația nou-născutului, fie ea enterală sau
parenterală, trebuie abordată cu judiciozitate și
respectarea celor mai recente recomandări de bună
practică.

Page  88
 Vă mulţumim
pentru nutriţia
optimă!

Page  89