1

GHID DE ALIMENTAIE ENTERAL A

NOU-NSCUTULUI PREMATUR

CUPRINS

Introducere 1
Fiziologie gastro-intestinal fetal 1
Avantajele alimentaiei enterale 2
Avantajele alimentatiei enterale minime precoce (priming) 2
Nevoi nutritive la nou-nscutul prematur 3
C Co on nd di i i ii i p pe en nt tr ru u i in ni i i ie er re ea a a al li im me en nt ta a i ie ei i e en nt te er ra al le e 5 5
Ce administrm? 5
Modalitati de alimentare a prematurului 6
Monitorizarea toleranei digestive 9
C Co om mp pl li ic ca a i ii i s si i a ac cc ci id de en nt te e 1 11 1
Contraindicaii ale alimentaiei precoce 11
Alimentaia nou-nscutului prematur cu greutate extrem de
mic la natere 11


Introducere
Dei nutriia parenteral este folosit aproape de rutin la acest grup de nou-
nscui, este de dorit a se ncerca introducerea alimentaiei enterale cat mai precoce
posibil, de ndat ce tractul intestinal este funcional.

Fiziologie gastro-intestinal fetala
Tractusul digestiv trebuie s se adapteze n perioada postnatal imediat
pentru a satisface nevoile nutritive i metabolice ale vieii extrauterine. Intrauterin
intestinul este adaptat ntr-o anumit msur pentru aceast funcie prin pasajul zilnic
a unei cantiti de aproximativ 300 ml pana la un litru (la nou-nascutul la termen) de
lichid amniotic care conine imunglobuline, enzime, factori de cretere, hormoni, deci
absoarbe o cantitate de proteine prin mucoasa digestiva Tractusul gastro intestinal este
complet dezvoltat la 20 sptmni de gestaie dar multe funcii se dezvolt mult mai
trziu dup 34 sptmni de gestaie, astfel nou-nscutul prematur prezint anumite
limite ale funciei gastro intestinale. Chiar i la nou-nscutul la termen tractusul
gastrointestinal continu s se dezvolte postnatal , de exemplu funcia pancreatic se
dezvolt n copilria trzie (1).
Multe funcii gastro intestinale pot fi iniiate dup natere , indiferent de vrsta
de gestaie( cum ar fi permeabilitatea gastrointestinal), altele par sa fie programate s
intre in functie la anumite vrste post concepional (ex. cordonarea supt - deglutiie la
33 - 36 sptmni) (12).
Motilitatea gastro-intestinal include (5):
-deglutiia debut la 16 sptmni intrauterin,
- suptul debut la 24 sptmni intrauterin,
- coordonare supt-deglutiie debut la 34 sptmni,
-evacuarea gastric debut la 20 sptmni intrauterin, ntrziat n primele
12 ore postnatal att la n.n. prematur ct i la termen,
2
-peristaltica intestinului subire - debut la 16 sptmni intrauterin, cu funcie
motorie maturat la 34 sptmni,
-tranzitul intestinal complet dureaz 9 ore la 32 sptmni fa de 4 ore la 40
sptmni, deoarece la prematur exist tunic muscular imatur, imaturitate a
sistemului nervos enteric n coordonarea undelor peristaltice, cu creterea undelor
antiperistaltice, dar i o scdere a secreiei de hormoni intestinali.
Motilitatea poate fi benefic influenat de administarea antenatal a
cortiocsteroizilor i de alimentaia hipocaloric enteral foarte precoce (priming) i
poate fi ntrziat de administrarea teofilinei, cafeinei la prematur sau a magneziului
la mam (3,4).
n ciuda disfunciilor anatomice i funcionale ale tractusului digestiv ale
prematurului se recomand iniierea precoce i treptat a alimentaiei enterale.


Scop

Prezentul ghid isi propune ca prin aplicare sa induca scaderea morbiditatii si
mortalitatii neonatale .

Obiective
+ Scderea morbiditii neonatale prin: ameliorarea toleranei digestive, reducerea
enterocolitei ulcero-necrotice, minimalizarea infeciilor nosocomiale;
+ mbuntirea evoluiei pe termen lung a prematurului prin:optimizarea dezvoltrii
neuromotorii i comportamentale, reducerea incidenei afeciunilor atopic-
alergice, reducerea incidenei bolilor cu debut n perioada adult hipertensiune,
boli cardiace, hipercolesterolemia.

Cuprins

Ghidul contine notiuni de fiziologie digestiva , avantaje si indicatii ale
alimentatiei naturale , tehnici de administrare , contraindicatii si complicatii ale
alimentatiei enterale , diferentiate functie de greutatea si varsta de gestatie a
prematurilor.


Adresabilitate
Ghidul se adreseaz medicilor i asistentelor de neonatologie i pediatrie implicati in
acordarea asistentei medicale a prematurilor.

Avantajele alimentaiei enterale includ
- stimularea fiziologic i pstrarea integritii mucoasei intestinale.
- creterea mucoasei intestinale.
- scderea complicaiilor datorate alimentaiei parenterale.
- cost sczut (3).

Avantajele alimentatiei enterale minime precoce (priming):
A Av va an nt ta aj je el le e a al li im me en nt ta a i ie ei i e en nt te er ra al le e m mi in ni im me e p pr re ec co oc ce e p pe en nt tr ru u p pr re em ma at tu ur r s su un nt t: :
1). Producerea hormonilor digestivi: 12 ml/kg/zi l.m. au generat cresterea
enteroglucagonului, gastrinei, peptidului gastro-intestinal (GIP).
3
2). Cinetica digestiv este modificat de aporturi reduse per os: cretere important a
numrului de rspunsuri de tip matur la nivelul activitii duodenale post-
prandiale la prematurul alimentat oral (25 ml/kg/zi 10 zile, din ziua a 10-a), scade
activitatea duodenala a celor nealimentai sau care primeau doar ap per os (6).
3). Alimentaia enteral precoce a permis reducerea:
Numrului de zile necesare pentru atingerea alimentaiei complete per os;
Semnelor de intoleran digestiv ;
Durata spitalizarii;
Osteopenia prematurului;
Riscurile colestazei asociate nutritiei parenterale(2,3).

ntrzierea alimentaiei enterale minime nu previne riscul NEC, din contra l poate
crete ! (4)

Nevoi nutritive la nou-nscutul prematur (1)

a)Necesarul caloric variaz ntre 95-165 cal/Kgc/zi conform Societii
Europene de Gastroenterologie i Nutriie.
Consumul de energie AAP Medie Interval
Rata MB 50 52.5 45-60
Activitate fizic 15 7.5 5-10
Stresul la frig 10 7.5 5-10
Consumul pentru digestie 8 17.5 10-25
Energie stocat 25 25 20-30
Energie excretat 12 20 10-30
Total 120 130 95-165

Majoritatea caloriilor provin din metabolismul proteinelor, carbohidrailor i
lipidelor.

b)Necesar de proteine
Necesarul proteic la un nou-nscut prematur este de 3 3,5 g /Kgc/zi(15% din
necesarul caloric) fa de nou-nscutul la termen, unde necesarul este de 2-2,5
g/Kgc/zi. Sursa de proteine pentru nou-nscutul prematur este laptele propriei mame
care este mai bogat n proteine dect la nou-nscutul la termen n care predomin
proteinele din zer, proteine particular bogate n aminoacizi i cu coninut mai mare de
cistein, taurin cu rol esenial n dezvoltarea neurologic i a retinei (7).

c)Necesar de lipide
Necesarul de lipide la un nou-nscut variaz ntre 30-54% din necesarul
caloric (3,3 - 6 g la 100 Kcal cu specificarea c acidul linoleic s reprezinte 3% din
necesarul caloric). Laptele de mam conine cantiti suficiente de acid linoleic,
precursor al DHA i acizi grai cu lan lung necesari pentru dezvoltarea SNC.

d)Necesar de carbohidrai (14, 15)
Aportul de carbohidraii trebuie s reprezinte 40-60% din necesarul caloric
pentru a mpiedica acumularea de corpi cetonici i hipoglicemia. Acest necesar este de
4
obicei prezent n laptele de mam i n unele formule de lapte. Principalul carbohidrat
din laptele de mam este lactoza pe care nou-nscutul prematur o tolereaz bine, dei
activitatea lactazei este de 30%(functie de varsta gestationala).

e)Necesar de vitamine
Vitaminele sunt substane eseniale pentru metabolism. Lipsa lor n diet poate
duce la deficiene ulterioare la adult.
Multe vitamine sunt absolut necesare n alimentaia nou-nscuilor prematuri:
Vitamina C, implicat n absorbia intestinal a fierului
Vitamina K, implicat n prevenirea bolii hemoragice a nou-nscutului
Vitamina A i E au rol posibil n prevenirea bronhodisplaziei pulmonare
i retinopatiei prematurului
Vitamina D este antirahitic.
Necesarul zilnic de vitamine
Vitamine Necesar
0-6 luni
Vitamina C (mg) 30
Riboflavin (g) 400
B
6
(g) 300
Niacin (mg) 5
Biotin (g) 10
B
12
(g) 0.3
Folai (g) 25
A (UI) 1250
D (UI) 400
E (UI) 30
K (mg) 0.5


f)Necesar de minerale (15,16)
Necesitile de minerale pentru nou-nscutii prematuri au fost estimate n
corelaie cu consumul intrauterin fetal. Pentru a atinge necesarul zilnic de minerale,
nou-nscuii prematuri necesit suplimentarea laptelui de mama cu aceste elemente.

Necesarul zilnicde minerale
Mineral Necesar zilnic Rol biologic Deficiene
Na 3-5 mEq/Kgc/zi Cretere
Balan
hidroelectrolitic
Energie celular
Tulburri neurologice
Letargie
Convulsii
Tulburri lichidiene
K 2-3 mEq Cretere
Balan
hidroelectrolitic
Energie celular
Afectare miocardic
Hipotonie
5
Ca 200 mg /Kgc/zi Formarea oaselor si
dinilor
Absorbia lipidelor
Conducere nervoas
Contractilitate
muscular
Demineralizare osoas
Tetanie
Aritmii
Convulsii
Mg 5-10mg/Kgc/zi Balan electrolitic
celular
Aprarea
organismului
Sinteza ADN/ARN
Vindecarea plgilor
Tulburri neurologice
Anorexie
Tulburri de cretere
Anemie
ntrziere n vindecarea
plgilor
P 100-
140mg/Kgc/zi
Formarea oaselor i
dinilor
Demineralizare osoas

C Co on nd di i i ii i p pe en nt tr ru u i in ni i i ie er re ea a a al li im me en nt ta a i ie ei i e en nt te er ra al le e ( (1 14 4, , 1 16 6) )

nainte de nceperea alimentaiei enterale trebuie identificate semnele care
arat c tractul intestinal este pregtit pentru digestie.
Nou-nscutul trebuie s ndeplineasc urmatoarele cerine:
stabil hemodinamic, TA normal
respiraii regulate, fr semne de detres respiratorie, FR<80/min
neurologic normal
fr semne clinice de infecie
dupa eliminarea primului scaun
absena distensiei abdominale,
prezena sunetelor de activitate intestinal,
pH > 7,3, PaO2 > 55,

interval de peste 12 ore de la administrarea surfactantului sau
indometacinului,
< 2 desaturri simple la FiO2 < 80% n interval de 1 or,
absena sngelui la examenul scaunului.


Ce administrm?

Alimentul preferat pentru administrarea enterala , la prematuri , este laptele
matern. El furnizeaz un aport suficient de energie, proteine, lipide, carbohidrai,
microelemente i ap pentru creterea unui nou-nscut prematur. n plus laptele de
mam conine o serie de factori antimicrobieni cum ar fi imunglobulin A, leucocite,
complement, lactoferin, lizozim, hormoni i factori de cretere, factori de cretere
insulin-like.
Laptele mamelor ce au nscut prematur are o cantitate mai mare de proteine,
calorii, Na i cloruri i o concentraie mai mic de lactoz n comparaie cu laptele
mamelor ce au nascut la termen , diferene care persist 2-4 sptmni.
6
n ciuda acestor diferene, unele studii sugereaz c laptele mamelor cu
prematuri nu ndeplinete nevoile nutritive ale unui nou-nscut prematur n cretere:
proteine, Ca, P, Cu, Zn, Fe i unele vitamine, de aceea este necesar suplimentarea sa
cu fortifiani care mbuntesc creterea, statusul proteic i mineralizarea osoas.

n absena laptelui matern, cel mai bun substitut l constituie formulele de
lapte pentru prematuri, care asigur o cantitate crescut de proteine (2,2 2,4g%), o
compozitie redusa de lactoz, MCT i o cantitate mai mare de vitamine,
oligoelemente, minerale.
Toate formulele de lapte pentru prematur au o cantitate mai mare de calorii iar
proteinele din zer /cazein sunt ntr-un raport de 60/40.
Majoritatea formulelor pentru prematuri asigur o parte din lipide din
trigliceride cu lan mediu. Concentratiile de Ca i P sunt crescute , intr-un raport de
2/1. Alte minerale i vitamine sunt prezente n cantitati mai mari pentru a acoperi
nevoile speciale ale nou-nscuilor prematur.

Pentru alimentaia nou-nscutului prematur sub 1500 g, cel mai indicat este
laptele de mama fortificat , fortifiantul introducandu-se in alimentaie in momentul
cnd nou-nscutul prematur primete 120 ml/Kg corp. Se poate ncepe cu 3 g/100,
ulterior se poate creste concentraia la 4% , apoi la 5 %. Dintre formulele de lapte
artificial pentru prematurul sub 1500g , cele mai indicate sunt cele cu compozitia mai
sus mentionata si gata preparate , ambalate in forma lichida 24 (15).

Pentru nou-nscuii peste 1500 g, pot fi
utilizate si alte formule de lapte decat laptele
matern
Lapte uman
prematur
(100 ml)
Lapte uman
prematur
fortificat
(100 ml)

Calorii/100ml 73 85
Proteine, g 1,7 - 2 2
Lipide, g 3,9 3,8
Carbohidrati, g 7,2 10,6
Ca, mg 24,8 82
P, mg 12,8 49
Na, mg 24,8 42
K, mg 57 64
Cl, mg 55 61
Mg, mg 3 5,7
Fe, mg 0,12 -
Zn, mg 0,34 -
Cu mcg 64,4 -
Iod mcg 10,7 -
Vit. A, IU 389,9 -
Vit. D, IU 2 -
Vit. E , IU 1 -
Vit. C, mg 11 -
Vit. B1, mcg 20,8 -
Vit. B2, mcg 48,3 -
Niacin, mcg 150,3 - -
Acid pantotenic, mcg 180,5 - -
7
Vit. B6, mcg 14,8 -
Acid folic, mg 3,2 -
Biotina, mcg 0,4 -
Vit. K1, mcg 0,2 -
Osmolaritatea,mOsm/l 286 393


Modalitati de alimentare a prematurului (11):

Alimentatia cu lingurita la prematurii mari cu Vg. peste 35 de saptamini;
Gavaj oro-gastric sau nazo-gastric la prematurii sub 33 saptamini.

G GA AV VA AJ JU UL L
Definitie
introducerea unei sonde in stomac, nazo sau orofaringian , pentru a permite
alimentatia gastrica directa.

Pentru toi copiii cu V.G. < 33 sptmni alimentaia enterala se va face prin
gavaj, trecerea la alimentaia cu biberonul ncepandu-se de la 33 - 34 VG, pentru c la
aceast vrst putem vorbi de o buna coordonare ntre mecanismele de deglutiie, supt
i respiraie.


Prematuri cu Vg de 29-32, vor primi n prima zi nutriie parenteral i dac
starea clinica permite se va iniia nutriia enteral. Dac acest lucru nu este
posibil se va continua alimentaia parenteral pn cnd statusul clinic este
favorabil, n general dupa 2-3 zile.
Prematuri cu Vg <29 pot primi nutriie parenteral pn la echilibrarea
hemodinamica, trecerea la alimentaia enteral fcndu-se lent, folosind
cantiti mici de lapte, prin gavaj continuu.

M Mo od da al li it ta at ti i d de e g ga av va aj j

Cele doua modalitati de efectuare a gavajului sunt
A- Continuu
B- Intermitent

GAVAJUL GASTRIC CONTINUU

Gavajul gastric continuu , cunoscut in literatura de specialitate si ca
gastrocliza , reprezinta administrarea cu ajutorul unei pompe a intregii cantitati de
lapte pentru 24 ore, distribuita in 4-8 seringi;
Gavajul gastric continuu se instituie la nou-nscuii cu grad mare de
prematuritate datorit volumului gastric limitat. Este indicat n:
- intoleran la gavajul gastric intermitent
- SDR sever
- reflux gastroesofagian
- reziduu gastric persistent.
8
Tehnica :
O cuplajul intre seringa si sonda gastrica se face cu un tub de perfuzie ce
trebuie schimbat la 8-12 ore
O reziduu gastric se verifica la 3-4 ore.

Atentie poate creste riscul de aspiratie pulmonara daca verificarea pozitiei
sondei nu se face periodic !





G GA AV VA AJ JU UL L I IN NT TE ER RM MI IT TE EN NT T

4 Se recomanda 8-10 pranzuri pe zi , individualizat in
functie : greutate , varsta de
gestatie
starea clinica

M Mo od da al li it ta at ti i d de e a ad dm mi in ni is st tr ra ar re e

4 cadere libera(cea mai indicata metoda) - seringa cu lapte adaptata la sonda
gastrica se pozitioneaza mai sus decat nivelul nou-nascutului , ceea ce duce
la o buna evacuare gastrica
4 impingerea cantitatii de lapte cu pistonul
pranzul va dura intre 30-45 minute(atat cat dureaza un supt
normal)

M Ma at te er ri ia al le e n ne ec ce es sa ar re e

sondele de preferat sunt cele din polyurethane sau silicon , de diferite
marimi(Ch 4-6), adaptate pentru fiecare caz in parte
manusi de protectie
apa sterila pentru lubrefiere
benzi adezive pentru fixare
seringi ( 2 5 10 ml )
carioca sau marker

T Te eh hn ni ic ca a g ga av va aj ju ul lu ui i ( (1 11 1) )

+ pozitie procliva si decubit lateral drept a nou-nascutului
+ masurarea si marcarea distantei ureche - nas - baza sternului + 1 cm
+ lubrefierea sondei
+ flexia lejera a capului si introducerea sondei usor, fara fortare
+ controlarea pozitionarii corecte a sondei prin prezenta de lichid gastric la
aspiratie sau introducerea a 1-2 ml. aer cu seringa in stomac si ascultarea cu
stetoscopul a epigastrului
+ fixarea sondei la nivelul nasului (gurii ) respectand anatomia, pentru
mentinerea unei bune pozitionari si pentru a evita eventualele tractiuni
+ msurarea lungimii externe a sondei si notarea acestei msuri n foaia de
9
alimentatie .

N Nu um ma ar r d de e p pr ra an nz zu ur ri i s si i c ca an nt ti it ta at te ea a i in n f fu un nc ct ti ie e d de e g gr re eu ut ta at te ea a d de e l la a n na as st te er re e

Greutatea < 1000 g 1000-1500g 1500-2000g >2000g
Numar de
pranzuri
Gastrocliza
( gavaj
continuu)
Gavaj
intermitent sau
10-12 pranzuri

8 pranzuri
8-6
pranzuri
prima
zi
10 20 ml / kg /zi 10-15ml
pranz
Volum /
pranz
Cantitatea totala pe 24 h. impartita pe
numarul de pranzuri

Ziua
urmatoare
se va creste in fiecare zi cu
10 20 ml/kg /zi
+ 10 - 15
ml/pranz
Scop Alimentatie completa in ziua 7 10
150 170 ml / kg / zi



Gavajul gastric
Greutatea la
natere
Intervalul de
timp
Volum
iniial
Cretere
<1000g continuu 1 ml/h 0,5 ml x 3/zi
continuu 1-2,5 ml/h 0,5-0,8 ml x 3/zi 1000-1250g
la 2 h 1-2,5 ml 1-3 ml la fiecare prnz
1250 1500g la 2-3 h 1-3 ml 1-3 ml la fiecare prnz
1500 2000g la 3 h 2-5 ml 2-5 ml la fiecare prnz
2000 2500g la 3 h 5-10ml 4-6 ml la fiecare prnz
> 2500g la 3 h 10-15 ml 5-10 ml la fiecare
prnz
(dup Pereira, 1996)


ALTE MODALITATI DE GAVAJ

Gavajul transpiloric nu se recomand de rutin deoarece exclude stomacul
din tractul intestinal , unde se iniiaz digestia lipidelor. A fost asociat cu o serie de
complicaii:
- scderea absorbiei lipidelor i vitaminei K,
- creterea colonizrii cu bacterii a tubului digestiv superior,
- sindromul Dumping,
- perforaie intestinal.
10
Indicaii:
- intoleran alimentar prin ntrzierea golirii stomacului,
- reflux gastroesofagian sever,
- CPAP nazal (poate destinde stomacul).

Monitorizarea toleranei digestive (8)

verificarea - pozitiei sondei inainte de fiecare utilizare
marcarea cu creion gen marker si masurarea lungimii externe
verificarea rezidului gastric
vidarea sondei de continut dupa gavaj cu 1-2 ml aer
evitarea de greutati la nivelul aripilor nazale
verificarea aspectului pielii la locurile de fixare
stimularea reflexului de supt incepand de la 30 saptamani gestationale ,avand ca
scop pregatirea copilului pentru primul biberon sau supt la sanul matern
monitorizarea:
o frecventei respiratorii ( respiratii profunde, toraco-abdominale, si nu
toracice respiratii superficiale ) fara efort respirator
o frecventa cardiaca
o saturatia O2

Monitorizarea semnelor de intoleran digestiv este obligatorie, unele semne
putnd fi complicaii minore i pot rspunde la modificarea ngrijirilor altele pot fi
semne majore i necesit tratament medical.

A. Reziduul gastric
Msurarea reziduului gastric la 4-6 ore sau nainte de fiecare prnz este
obligatorie. Un reziduu de 2 ml//Kgc se consider normal i se reintroduce n stomac.
Un reziduu mai mare de 20% din masa anterioar poate fi semn de intoleran
digestiv i poate necesita scderea cantitatii de lapte, fie ntreruperea alimentaiei.
Prezena de bil sau snge n aspiratul gastric impune investigaii amnunite sau
luarea n considerarea a enterocolitei ulcero necrotice.

B. Vrsturile
Cauze:
Distensie exagerat a stomacului
Reflux gastroesofagian
Iritaie gastric de unele medicamente administrate per os
Infecii
Obstrucii
Supraalimentare
Terapia const n gavaj mai lent scderea cantitii de lapte, poziionarea nou-
nscutului n decubit ventral, administrarea medicaiei la sfritul alimentaiei i
scderea stresului mediului nconjurtor.


C. Distensia abdominal
Palparea anselor intestinale poate fi un semn de evacuare gastric lene, ileus,
constipaie, aerocolie. Dac distensia abdominal este persistent poate fi semn clinic
de obstrucie sau infecie i necesit investigaii suplimentare.
11
D. Diaree
E. Apnee, bradicardie
F. Cretere n greutate nesatisfctoare

Semne de gravitate (9)
o Reziduu gastric bilios
o Snge n scaun sau aspiratul gastric
o Abdomen destins dur
o Eritem al peretelui abdominal.
o Distensie abdominala > 2 cm fa de prnzul anterior
o Reziduu gastric verde
o Scderea zgomotelor intestinale
o Prezena de snge n scaun

Se recomand ntreruperea alimentaiei pn la stabilirea etiologiei.

C Co om mp pl li ic ca a i ii i s si i a ac cc ci id de en nt te e ( (8 8) )
+ apnee sau /i bradicardie
+ reflex vagal prin iritaia cu sonda
+ cale fals: introducerea sondei n trahee
+ leziuni ale aripilor nazale sau ale nrilor
+ perforaia esofagului sau faringelui
+ hipoxie
+ aspiraia pulmonar
+ distensie abdominal
+ enterocolita ulceronecrotica

Contraindicaii de alimentaie precoce (8,14)
4 ntrziere n creterea intrauterin (RCIU)
4 asfixie neonatal sever ( Apgar 3 la 5 min.)
4 hipotensiune arterial persistent
4 hipoxemie persistent (Pa O2 < 45 mm Hg)
4 acidoza respiratorie (pH < 7,25 ; Pa CO2 > 60 mmHg)
4 cardiopatii
4 malformaii digestive
4 administrarea de indometacin ( 12 ore inainte, n timpul i dup
administrare)



Alimentaia nou-nscutului prematur cu greutate extrem de mic la natere
(ELBWI) (8, 10)

Asociaia American de Pediatrie recomand dieta ideal pentru acest grup de
nou-nscui ca fiind cea care asigur o raie de cretere comparabil cu cea din
trimestrul III de sarcin fr a supune unui stress funciile metabolice i renale imature
(13).
n primele 72 de ore, ELBW prezint o rat mare de pierderi de lichide 5-7
ml/kg/or prin:
- evaporare excesiv
12
- funcie renal imatur
- expandarea spaiului extracelular.
Pierderile de ap pot determina rapid deshidratare caracterizat prin:
o hipernatremie
o hiperglicemie
o hiperpotasemie.
Terapia lichidian n primele 3 zile trebuie s se fac dup monitorizarea
strict a:
Aportului de lichide,
Diurezei,
Electroliilor.
Aportul de Na trebuie limitat, iar administrarea lichidelor se va face n volume
care s menin Na seric < 150 mEq/l. Msurile pentru limitarea pierderilor de ap
includ:
- incubatoare cu perei dublii,
- umiditate crescut n aer,
- scuturi de aer cald,
- acoperirea pielii.
Alimentaia parenteral trebuie iniiat in primele 24-36 de ore de via: 1,5-
2,5 pn la 3,5 g/kg/zi aminoacizi, 50-60 pn la 80-100 cal neproteice/kg/zi .
Aceti nou-nscui au toleran sczut la glucoz, ceea ce indic utilizarea de
soluii de glucoz 2,5-5% sau adugarea de insulin n perfuzie.
De asemenea aceti copii prezint capacitate limitat de utilizare a emulsiilor
de lipide datorit deficienei lipoproteinlipazei i a deficienei activitii carnitinei
tisulare. Prima doz este de 0,5 - 1g/kg/zi, urmat de o cretere zilnic cu 0,5
1g/kg/zi, astfel nct trigliceridele serice s se menin sub 250 mg%.
Dei aceti nou-nscui sunt dependeni n primele sptmni de nutriia
parenteral, administrarea enteral a unor cantiti minime de substane nutritive a
ctigat teren n ultimii ani.
Se pare c prezena substanelor nutritive intraluminal stimuleaz dezvoltarea
mucoasei gastrointestinale, matureaz activitatea motorie intestinal i crete secreia
de peptide reglatoare de hormoni.
Alimentaia trofic poate fi iniiat din primele zile de via dac nou-nscutul
este stabil. O serie de studii au demonstrat c administrarea unei cantiti minime de
substane nutritive pe cale enteral (2,5 20 ml/kg/zi) scade timpul pn la
alimentarea exclusiv enteral, precum i incidena intoleranei digestive.


n rezumat

S St ta ar rt tu ul l a al li im me en nt ta at ti ie ei i e en nt te er ra al le e p pr re ec co oc ce e
Primele 24 h ---- 48 h
Precauii: asfixie neonatal si ischemie intestinal.

Cantiti (adaptat la caz)
Zi 1 2 3 4 5 6 7
< 1000g
ml/kg - 10 20 30 40 50 60
nr mese/24h - 12 12 12 10 10 10
13
1000-2000g +
ml/kg 20 20 30 50 60 80 100
nr mese/24h 10 10 10 8 8 8 8
> 2000g +
ml/kg 20 40 60 80 100 120 140
nr mese/24h 8 8 8 8 6 6 6

+Nu exist regul:
gastrocliza continua cu 1 ml/kg/h
gavaj intermitent (la 1, 2 sau 3 ore), durata de 1/2h
La cei sub 800g se recomanda gastrocliza .
Dac exist probleme respiratorii sau reziduuri clare - gastrocliza continuu ct
timp e necesar si nu se crete cantitatea in primele 7 zile. n ziua a 8-a: se crete cu
cte 10-20 ml/kg/zi
Dup atingerea raiei complete p.o. se trece la alimentatie alternativ : gavaj /sn

Risc sigur de NEC: nu alimentati precoce!!!
Intarzierea in cresterea intrauterina

Asfixie neonatala severa: Apgar </= 3 la 5 min
hTA persistenta
Hipoxemie persistenta (PaO2<45 mmHg n ciuda ventilaiei agresive cu FiO2
100%

C Co on nt tr ra ai in nd di ic ca at ti ii i p pe en nt tr ru u a al li im me en nt ta a i ia a e en nt te er ra al l p pr re ec co oc ce e
Acidoza respiratorie importanta (pH< 7,25, PaCO2 > 60 in ciuda ventilatiei
agresive)
Cardiopatie cu scadere importanta a debitului VS
Malformatii digestive
Distensie abdominala jeun
Tratament cu Indometacin i.v. : in timpul, cu 12 h inainte si dupa administrare.

C Co on nd di i i ii i c ce e p pe er rm mi it t a al li im me en nt ta ar re ea a p pr re ec co oc ce e
G < 1500g,
VG < 32 sapt.
Apgar < 6 la 5 min
Oxigenoterapie (cu limite)
Asistat ventilator
hTA (cu limite)
Prezena canalului arterial (simptomatic?)
Cateter arterial ombilical (pozitia joasa L3-L5 nu contraindic alimentaia)
Cateter venos ombilical
Suspiciune de hemoragie intracerebral (stadiu?)
Convulsii

C C n nd d s se e s su us sp pe en nd da a a al li im me en nt ta a i ia a e en nt te er ra al l ? ?
Semne de intoleran digestiv = simptome ce impun suspendarea alimentaiei
enterale si investigarea clinic i radiologic
Una din simptomele urmtoare:
14
o Distensie abdominal > 2 cm fa de ultimul prnz
o Reziduuri gastrice verzi
o Absena zgomotelor intestinale
o Prezena sngelui n scaun la un examen.

C Co on nd du ui it ta a p pe en nt tr ru u s se em mn ne e s su ug ge es st ti iv ve e
Nu se va rencepe alimentaia enteral dect dup 48-72 h de la ncetarea semnelor
de intoleran.
Dac sunt asociate 2 sau mai multe semne: considerai diagnosticul de NEC


S Si im mp pt to om me e c ce e n ne ec ce es si it ta a s sc ca ad de er re ea a c ca an nt ti it t i ii i d de e l la ap pt te e p pe e p pr ra an nz z, , d da ar r n nu u i im mp pu un n o op pr ri ir re ea a
a al li im me en nt ta at ti ie ei i: :
Cantitate total de reziduuri clare n ultimele 24 ore < 10% din aportul celor 24 h
Reziduu < 20% din gavajul precedent.
Reziduurile clare pot fi readministrate

C Ce e a ad dm mi in ni is st tr ra am m: : l l. .m m. . / /l l. .m m. .+ + f fo or rt ti if fi ia an nt t/ /f fo or rm mu ul le e p pe en nt tr ru u p pr re em ma at tu ur ri i? ?

Colostru primele zile (avantaj-cantitatea mare de imunoglobuline)
Lapte de mam prematur, fortifiat pn la 85 cal/100ml: introducere dupa
atingerea raiei alimentare orale complete, cu crestere progresiva 3-4-5%.
Se renun la fortifiant: dupa 2000g sau la externare.

A Al li im me en nt ta a i ia a c cu u f fo or rm mu ul le e d de e l la ap pt te e p pe en nt tr ru u p pr re em ma at tu ur ri i
N.B! n acest caz se ncepe 1 zi cu ap sau ap glucozat
- Nu exist beneficiu dovedit pentru administrarea n concentraii progresive a
formulelor de lapte.
- Orice formul pentru prematuri n concentraie normal (100%) nu este
hiperosmolar!





Bibliografie


1. Adamkin D.: Issues in the Nutritional Support of the Ventilated Baby, Clinics
in Perinatology, 1998;25 (1):79.
2. Berseth C.L., Nordyke C.: Enteral nutrients promote postnatal maturation of
intestinal motor activity in preterm infants. Am J. Physiol, 1993:264:G1046.
3. Berseth C.L.: Early Feedings induce functional maturation of preterm small
intestine. J Pediatr, 1992; 120:947
4. Berseth C.L.: Minimal enteral feedings, Clinics in Perinatology, 1995;22
(1):195.
5. Berseth C: Gastrointestinal motility in the Neonate, Clinics in Perinatology,
1996, 23(2):179.
15
6. Carver J, Barness L: Trophic factors for the gastrointestinal Tract, Clinics in
Perinatology, 1996, 23(2):265.
7. Clark D.A., Miller M.J.S.: Nutritive proteins in feeding the infant. Excerpta
Medica, 1993;2:41.
8. Duncan R., Ordonez P, Taguma C: Feeding the Premature Infant, in
Neonatology on the webb, webbsite neonatology, 2004.
9. Gross S.J., Slagle T.A.: Feeding the low birth infant. Clinics in Perinatology,
1993;20:193.
10. Hay W.W.: Nutritional Requirements of Extremely Low Birth Weight Infants,
Acta Pediatrica, 1994; Suppl 402:94.
11. Macagno F., Demarini S: Techniques of enteral feeding in the newborn, Acta
Paediatr, 1994; Suppl 402:11.
12. Neu J, Koldovsky O: Nutrient Absorption in the Preterm Infant, Clinics in
Perinatology, 1996, 23 (2) 229.
13. Pereira G.: Nutritional Care of the Extremely Premature Infant, Clinics in
Perinatology, 1995, 22(1):61.
14. Schanler R.J.: The Low Birth Weight Infant: Perinatal Nutrition in Walker
W.A., Watkins W.B., eds. Nutrition in Pediatrics: Basic Science and Clinical
Applications, Hamilton, Ontario, Canada, B.C. Decker, Inc. 1996, 387-407.
15. Stamatin M: Alimentaia nou-nscutului prematur, n Neonatologia. Probleme
actuale, Junimea 2003, 368-378.
16. Ziegler, E. E. et al: Nutritional Requirements of Premature Infants. In Suskind,
R. M. (editor): Symposium on Pediatric Nutrition, Raven Press, New York,
1979.