Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

FACULTATEA DE FARMACIE

Catedra de chimie farmaceutică și toxicologică

Referat

TEMA REFERATULUI

“ Nutriția parenterală. Necesitățile nutriționale și tipuri de

produse pentru alimentație parenterală. Reguli de bază în
conduita nutriției parenterale ”

NUMELE Prenumele Gargalâc Marina

Anul _2023_, grupa F2102___

Profesor Morar Anna

Chișinău, 2023

1
 Cuprins:

1. Ce este nutriția parenterală

2. Indicații și contraindicații pentru alimentația parenterală
3. Conţinut nutriţional
4. Preparate pentru hrănirea parenterală
5. Carbohidrații pentru nutriția parenterală
6. Emulsii grase pentru hrănirea parenterală
7. Aminoacizi pentru nutriție parenterală
8. Oligoelemente
9. Vitamine
10. Administrarea nutriţiei parenterale
11. Complicațiile nutriției parenterale
12. Monitorizare
13. Bibliografia

2
Nutriția parenterală, sau hrănirea intravenoasă, este o metodă de obținere a nutriției în
corpul vostru. În funcție de vena utilizată, această procedură este adesea menționată fie ca
nutriție parenterală totală (TPN) fie ca o nutriție parenterală periferică (PPN).

Odata cu deficit de alimente sărăcite apărare funcție a barierei epiteliale ale pielii și mucoaselor
încălcate, funcția celulelor T este redusă sinteza imunoglobulinei, funcția bactericidă se
deteriorează leucocite, având ca rezultat un risc crescut de boli infecțioase, sepsis.
Hipoalbuminemia afectează în mod negativ vindecarea rănilor și crește riscul de edem (plămân și
creier), afecțiuni de presiune.

La deficit de acizi grași esențiali (linoleic, linolenic, arahidonic) dezvoltă sindrom caracteristic
care se manifesta retard de creștere a copilului, descuamarea pielii, scăderea rezistenței la
infecții. Acest sindrom poate apărea chiar și cu o hrană parenterală scurtă (5-7 zile) a copiilor
fără a include emulsii de grăsime.

Soluțiile nutritive nutriție parenterală trebuie să prezinte aceleași ingrediente de bază (și în
aceleași proporții), și că, la masă normală: aminoacizi, carbohidrați, grăsimi, electroliți,
oligoelemente și vitamine.

Succesul tratamentului pacienților depinde în mare măsură de echilibrul nutrienților introduși, de

calculul atent al tuturor componentelor. Cu sepsis, diaree severă, toxicoză, o stare de
hipermetabolism, în care se mărește digestibilitatea grăsimilor și se reduc carbohidrații. În aceste
cazuri, introducerea unui număr mare de carbohidrați poate provoca o adâncire a stresului, cu o
creștere a numărului de catecolamine, o creștere a nevoii de oxigen și a unui exces de dioxid de
carbon. Acumularea acestora din urmă contribuie la dezvoltarea hipercalciului și a scurgerii
respiratorii asociate, insuficienței respiratorii (DV).

3
La numirea alimentației parenterale se ia în considerare faza reacției de stres:

1. adrenergic (în primele 1-3 zile);

2. corticoid, dezvoltare inversă (în ziua a 4-6a);

3. trecerea la faza anabolică a metabolismului (în ziua 6-10);

4. faza de acumulare de grăsimi și proteine (de la 1 săptămână la câteva luni sau ani după
apariția șocului, a reacției de stres).

Organismul de fază I creează o protecție suplimentară pentru supraviețuire, care este însoțită de
sistemul simpatoadrenal tonifierea care implică un număr mare de hormoni (hipofiza,
suprarenale și altele.) Brusc crește necesarul de energie, care este satisfăcută prin descompunerea
auto-proteine, grăsimi, glicogen, VEO este tulburată (retenția de apă și sodiu în organism și se
observă eliberarea în cantități crescute de potasiu, calciu, magneziu și fosfor în urină).

In timpul fazei II raspunsul la stres contrainsular a redus nivelurile de hormoni, catecolamine,

glucocorticoizi, crește diureza, reduce pierderea de azot, a scăzut catabolism, care se reflectă
clinic în reducerea temperaturii corpului, aspectul apetitului, hemodinamica si imbunatatirea
microcirculatiei.

În faza III începe sinteza proteinelor, hipokaliemia este caracteristică. Aici, un aport adecvat de
alimente al pacientului este important, indiferent de variantele sale (enterale sau parenterale),
precum și administrarea suplimentară de săruri de potasiu și fosfor.

În faza IV, acumularea MT este posibilă numai cu creșterea consumului de material plastic cu
alimente. Pentru a utiliza 1 g de proteine (aminoacizi), este necesară o cantitate de energie de 25-
30 kcal. În consecință, cu cât stresul este mai greu, cu atât mai multe materiale de energie de care
are nevoie pacientul, dar cu luarea în considerare a perioadei de recuperare de la reacția de stres
și a tolerabilității nutriției parenterale.

Indicații și contraindicații pentru alimentația parenterală

Nutriţia parenterală se foloseşte când calea enterală de alimentaţie nu este disponibilă sau
prezenţa nutrienţilor în tubul digestiv nu este oportună. De aceea, nutriţia parenterală se foloseşte
în următoarele situaţii:

• insuficiență intestinală, inclusiv diaree persistentă;

• obstrucție intestinală obstructivă;

• sindromul "intestinului subțire";

4
• - pancreatită severă (necroză pancreatică);

• fistula externă a intestinului subțire;

• preoperator ca parte a terapiei perfuzie-transfuzie.

Contraindicații privind alimentația parenterală:

Contraindicaţiile generale ale nutriţiei parenterale sunt: condiţii circulatorii instabile, cu risc vital
(colaps, şoc), stări metabolice instabile (sindrom post-agresiune sever, sepsis sever, comă de
origine necunoscută), fazele acute ale infarctului de miocard sau accidentului vascular cerebral,
dezechilibre hidroelectrolitice necorectate (hipokaliemie, deshidratare hipotonă), insuficienţă
cardiacă decompensată, edem pulmonar acut.

Conţinut nutriţional

Aportul de lichide al preparatelor pentru nutriţie parenterală trebuie ajustat astfel încât să
menţină necesarul zilnic total de apă şi să nu determine agravarea unor dezechilibre hidrice
preexistente. Trebuie să se ţină seama şi de fluidele administrate pacientului şi altfel decât prin
nutriţia parenterală (serul fiziologic folosit ca solvent la administrarea altor medicamente
perfuzabile, de exemplu). În general, necesarul zilnic de lichide (NZL) se estimează cu ajutorul
următoarelor formule:

 Adulţi: NZL = 1500 mL + 20 mL/kg x (greutate – 20) kg

 Vârstnici de peste 60 de ani: NZL + 1500 mL + 15 mL/kg x (greutate – 20) kg
 Exemplu de calcul: un adult de 80 de kg are un NZL = 1500 mL + 20 mL/kg x (80-20)
kg, adică NZL = 1500 mL + 1200 mL = 2700 mL, echivalent cu un debit de perfuzare de
2700 mL/24h = 113 mL/h, admiţând că acest volum de fluide se administrează cu viteză
constantă de perfuzare, de-a lungul întregii zile.

Preparate pentru hrănirea parenterală

Medicamentele utilizate pentru nutriția parenterală includ emulsii de glucoză și grasime.

Soluțiile de aminoacizi cristalini utilizați în nutriția parenterală servesc, de asemenea, ca
substraturi energetice, însă scopul lor principal este plasticul, deoarece diferite proteine ale
organismului sunt sintetizate din aminoacizi. Pentru ca aminoacizii să îndeplinească acest
obiectiv, este necesar să se furnizeze organismului o energie adecvată din cauza substraturilor de
energie din glucoză și grăsimi - non-proteice. Cu o lipsă a așa-numitelor calorii non-proteice,
aminoacizii sunt incluși în procesul de neoglucogeneză și devin doar un substrat energetic.

5
Carbohidrații pentru nutriția parenterală

Cea mai obișnuită substanță nutritivă pentru nutriția parenterală este glucoza. Valoarea sa
energetică este de aproximativ 4 kcal / g. Ponderea glucozei în nutriția parenterală ar trebui să fie
de 50-55% din cheltuielile reale de energie.

Viteza rațională a dozării de glucoză cu alimentație parenterală fără riscul de glucozurie este de 5
mg / (kg x min) [0,25-0,3 g / (kg h)], viteza maximă fiind de 0,5 g / kg h). Doza de insulină, a
cărei adăugare este necesară pentru perfuzarea de glucoză, este prezentată în Tabelul. 14-6.

Cantitatea zilnică de glucoză administrată nu trebuie să depășească 5-6 g / kg x zi). De exemplu,

cu o greutate corporală de 70 kg, se recomandă administrarea a 350 g de glucoză pe zi, ceea ce
corespunde la 1750 ml dintr-o soluție de 20%. În acest caz, 350 g de glucoză asigură livrarea a
1.400 kcal.

Emulsii grase pentru hrănirea parenterală

Emulsiile pe bază de grăsimi pentru hrănirea parenterală conțin cele mai intensive substanțe
nutritive - grăsimi (densitate energetică 9,3 kcal / g). Emulsiile grase în soluție 10% conțin
aproximativ 1 kcal / ml, în soluție 20% - aproximativ 2 kcal / ml. Doza de emulsii grase este de
până la 2 g / kg x zi). Rata de administrare este de până la 100 ml / h pentru o soluție de 10% și
50 ml / h pentru o soluție de 20%.

Exemplu: un adult cu o greutate corporală de 70 kg este prescris 140 grame sau 1400 ml dintr-o
soluție de emulsie de grăsime de 10% pe zi, care ar trebui să ofere 1260 kcal. Un astfel de volum
la viteza recomandată este turnat timp de 14 ore. În cazul aplicării a 20% soluție, volumul este
redus la jumătate.

Aminoacizi pentru nutriție parenterală

Scopul principal al aminoacizilor pentru nutriția parenterală este de a furniza organismului azot
pentru procesele plastice, dar cu deficiență energetică, ele devin și ele un substrat energetic. Prin
urmare, este necesar să se respecte un raport rațional de calorii neproteice la azot - 150/1.

Cerințele OMS pentru soluțiile de aminoacizi pentru nutriția parenterală:

6
• transparența absolută a soluțiilor;

• conținutul tuturor celor 20 de aminoacizi;

• raportul aminoacizilor esențiali la 1: 1 înlocuibil;

• raportul aminoacizilor esențiali (d) la azot (d) este mai aproape de 3;

• raportul leucină / izoleucină este de aproximativ 1,6.

Oligoelemente

Oligoelementele se folosesc ca suplimente la nutriţia parenterală, pentru a asigura necesarul

acestor micronutrienţi care sunt cofactori în multe reacţii enzimatice. Necesarul de oligoelemente
trebuie individualizat pentru fiecare pacient, mai ales în cazul nutriţiei parenterale de lungă
durată.

Zincul este important pentru vindecarea rănilor. Pacienţii cu fistule enterocutanate sau cei care
prezintă diaree pierd zilnic cantităţi mai mari de zinc. Aceştia, precum şi cei cu arsuri şi cu răni
deschise mari pot necesita cantităţi suplimentare de zinc. La pacienţii tocmai enumeraţi şi la cei
cu malabsorbţie se poate instala şi deficit de seleniu, care trebuie corectat.

Cromul este cofactor în metabolismul glucidic, deficitul de crom putând duce la intoleranţă la
glucoză. Atât cromul, cât şi manganul pot contamina preparatele pentru nutriţie parenterală ca
reziduuri din procesul de fabricaţie, astfel încât, mai ales dacă se instalează colelitiaza, se pot
acumula la pacienţii care primesc pe termen lung nutriţie parenterală. În prezenţa colelitiazei nu
se suplimentează cuprul şi manganul, pentru că eliminarea lor predominant biliară este afectată.
Totuşi, deficitul de cupru poate să genereze anemie şi pancitopenie, potenţial fatale.
Concentraţiile oligoelementelor se monitorizează periodic (de regulă la 3 luni, mai rar dacă sunt
stabile) la pacienţii cu risc de a dezvolta deficit sau supradozare.

Produsele medicamentoase cu oligoelemente se administrează ca suplimente ale nutriţiei

parenterale pentru asigurarea necesarului bazal sau uşor crescut de oligoelemente şi sunt
contraindicate în situaţii de supradozare(9).

Vitamine

Administrarea de vitamine este obligatorie pe parcursul nutriţiei parenterale totale, deoarece

organismul, în lipsa hrănirii naturale, poate dezvolta deficite vitaminice.

Se folosesc concentrate pentru soluţii sau emulsii perfuzabile, care se administrează după diluare
în ser fiziologic sau în soluţie perfuzabilă de glucoză 5%. Vitaminele se pot administra şi după
adăugare în soluţia sau emulsia de nutrienţi, dacă sunt asigurate compatibilitatea şi stabilitatea
produselor obţinute(17).

7
Vitamina A intervine în creşterea şi diferenţierea celulară şi în mecanismul fiziologic al vederii.
Vitamina D reglează metabolismul calciului şi al fosforului la nivelul oaselor şi rinichiului.
Vitamina E are proprietăţi antioxidante, previne formarea produşilor toxici de oxidare şi
protejează constituenţii celulari.

Vitamina B1 (tiamina) se combină cu ATP pentru a forma o coenzimă cu rol în metabolismul

carbohidraţilor. Vitamina B1 este frecvent deficitară la pacienţii internaţi în secţiile de terapie
intensivă şi la alcoolici, care trebuie să primească în primele trei zile de la internare 100-300 mg
tiamină pe zi, i.v., pentru a preveni eventualele efecte adverse neurologice (encefalopatie,
manifestare a unui beri-beri uscat), asociate administrării perfuzabile de glucoză(6). Şi pacienţii
subnutriţi, care dezvoltă sindrom de reintroducere a hranei dacă administrarea suportului nutritiv
nu se începe cu doze mici, trebuie trataţi cu tiamină. Deficitul de tiamină apare deoarece
reintroducerea glucozei ca sursă de energie determină accelerarea metabolismului
carbohidraţilor, care consumă rapid disponibilul de tiamină(18).

Vitamina B2 (riboflavina) este coenzimă în metabolismul energetic celular şi în sistemele

respiratorii tisulare.

Vitamina B3 (PP) intră în componenţa coenzimelor NAD şi NADP implicate în reacţiile de

oxidoreducere esenţiale pentru respiraţia tisulară. Vitamina B5 (acid pantotenic) este precursor al
coenzimei A, intervenind în metabolismul oxidativ al carbohidraţilor, în gluconeogeneză, sinteza
de acizi graşi, steroli, hormoni steroizi şi de porfirine.

Vitamina B6 (piridoxina) este coenzimă în metabolismul proteic, al carbohidraţilor şi lipidic.

Vitamina B12 este necesară pentru sinteza nucleoproteinelor şi mielinei, multiplicarea celulară,
creşterea normală şi menţinerea eritropoiezei normale.

Vitamina C are proprietăţi antioxidante, esenţiale pentru formarea şi menţinerea matricei

intracelulare şi colagenului, biosinteza catecolaminelor, sinteza de carnitină şi steroizi şi
metabolismul acidului folic şi tirozinei.

Acidul folic este necesar pentru sinteza nucleoproteinelor şi menţinerea eritropoiezei normale.

Biotina este cofactor implicat în metabolismul energetic, având rol important în gluconeogeneză.

Administrarea nutriţiei parenterale

Nutriţia parenterală se administrează intravenos, într-o venă periferică sau într-o venă centrală.
Administrarea în vene periferice, mai mici decât cele centrale, se practică pentru perioade scurte
(până în 7 zile), când abordul central nu este disponibil. Preparatele pentru nutriţie parenterală
sunt hiperosmolare şi pot produce tromboflebite; dacă osmolaritatea finală a produsului
depăşeşte 900 mOsm/L , produsul se perfuzează obligatoriu într-o venă centrală. Pentru

8
reducerea riscului de tromboflebită în cazul perfuziei pe o venă periferică se recomandă
schimbarea zilnică a locului administrării. Produsele destinate administrării în venă periferică au
un conţinut de macronutrienţi mai scăzut decât cele care se administrează în vene centrale, fiind
necesare administrări de volume mai mari, care pot supraîncărca hidric pacientul. De aceea,
obţinerea accesului venos central este de maximă importanţă, mai ales pentru cazurile care
necesită nutriţie parenterală pe perioadă mai lungă(1).

Administrarea nutriţiei parenterale în venă centrală presupune introducerea unui cateter, de

regulă la nivelul unei vene periferice, al cărui vârf se introduce până în vena cavă (cu
confirmarea radiologică a plasării corecte). Administrarea centrală permite perfuzarea unor
preparate concentrate, hiperosmolare (osmolaritatea poate să meargă până la 1500-2000
mOsm/L), deoarece fluxul sangvin crescut de la acest nivel diluează rapid perfuzia(1). Montarea
cateterului central nu este lipsită de riscuri, fiind asociată cu risc de pneumotorax, aritmii, lezare
a vaselor de sânge, embolie, tromboză venoasă sau infecţii(1).

Trebuie să se asigure condiţii sterile stricte la montarea şi manevrarea cateterului central. Linia
centrală prin care se administrează nutriţia parenterală trebuie să fie destinată numai acestui scop.
Tubulatura externă se schimbă zilnic, la administrarea primei pungi cu nutrienţi. Pansamentele
de la locul de inserţie a cateterului trebuie să fie sterile şi se schimbă la fiecare două zile, în
condiţii strict sterile. Decelarea rapidă a semnelor unei infecţii asociate cateterizării este foarte
importantă, deoarece de la nivelul cateterului infecţia poate uşor disemina sistemic(3).

Complicațiile nutriției parenterale

Infecţii

Rata infecţiilor bacteriene sau fungice asociate folosirii nutriţiei parenterale a scăzut după
adoptarea unor ghiduri de tratament care insistă pe importanţa asigurării condiţiilor sterile la
montarea şi manevrarea cateterelor venoase, totuşi septicemiile constituie una dintre
complicaţiile frecvente ale nutriţiei parenterale.

Complicaţii metabolice şi nutriţionale

Nutriţia parenterală este asociată atât cu complicaţii pe termen scurt (cele mai multe), cât şi cu
complicaţii pe termen lung (dezechilibre vitaminice, dezechilibre ale oligoelementelor, toxicitate
hepatică, demineralizare osoasă cu osteomalacie, osteopenie şi osteoporoză). Cele mai multe
dintre complicaţii se datorează administrării unor cantităţi prea mari de nutrienţi (overfeeding).
Anomaliile glicemiei şi afectarea hepatică apar la aproximativ 90% dintre pacienţii care primesc
nutriţie parenterală(1,3).

9
Hiperglicemia apare deoarece rata oxidării glucozei este scăzută la pacienţii supuşi stresului
metabolic şi la cei hipercatabolici, la diabetici şi în pancreatita acută sau la cei aflaţi sub
tratament cu corticosteroizi, octreotid, tacrolimus, medicamente vasopresoare etc. La pacienţii
critici, hiperglicemia este mai mult o consecinţă a gravităţii bolii decât a administrării în exces a
glucozei, deoarece la aceştia se instalează rezistenţa la insulină şi este stimulată formarea
endogenă de glucoză prin glicogenoliză şi neoglucogeneză. Hiperglicemia necontrolată duce la
dezechilibre hidroelectrolitice, la sindrom hiperglicemic hiperosmolar nonketotic, la
hipertrigliceridemie şi la creşterea riscului de infecţii.

Hiperglicemia poate fi evitată prin monitorizarea frecventă a glicemiei şi ajustarea

corespunzătoare a dozelor de insulină care se administrează odată cu emulsia de nutriţie
parenterală (pentru controlul bazal al glicemiei) şi prin administrarea subcutanată de insulină ori
de câte ori e nevoie. De asemenea, în absenţa hipertrigliceridemiei, se poate alege o soluţie de
nutriţie parenterală în care mai multă energie să fie furnizată de lipide (până la 30%),
permiţându-se astfel scăderea cantităţii de glucoză administrată.

Hipoglicemia se poate instala după oprirea bruscă a perfuziei concentrate de glucoză, mai ales
dacă doza de insulină nu este bine individualizată.

Complicaţiile hepatice includ disfuncţiile hepatice, hepatomegalia dureroasă şi hiperamonemia.

Trans-aminazele, bilirubina şi fosfataza alcalină cresc mai ales la începutul administrării nutriţiei
parenterale. Persistenţa valorilor crescute ale testelor hepatice se datorează mai ales dozelor mari
de aminoacizi, care pot antrena colelitiază şi inflamaţie. Se poate instala fibroza progresivă a
ficatului. Pentru a contracara afectarea hepatică se scad cantităţile de aminoacizi conţinute de
preparatul parenteral.

Hipercapnia se datorează excesului producerii de dioxid de carbon, ca urmare a administrării în

exces faţă de necesar a glucozei sau a cantităţii totale de calorii. Reţinerea în organism a
excesului de dioxid de carbon determină acidoză respiratorie. Compensator, respiraţia este
stimulată, dar acest lucru poate antrena insuficienţă respiratorie care necesită uneori ventilaţie
mecanică.

Demineralizarea osoasă, cu osteoporoză şi osteomalacie, se poate instala după câteva luni de

administrare a nutriţiei parenterale, fiind favorizată de imobilizarea la pat.

Hiperlipidemia poate fi o consecinţă nedorită a administrării emulsiilor lipidice parenterale. Alte

reacţii adverse asociate acestora sunt hepatomegalia, splenomegalia, trombocitopenia şi
leucopenia.

Complicaţiile biliare cuprind colelitiaza, depuneri la nivel biliar şi colecistita, care probabil se
datorează stazei biliare prelungite. Stimularea contracţiilor biliare prin furnizarea unei cantităţi
mai mari de energie din lipide (aproximativ 20-30%) sau administrarea glucozei cu câteva ore de
pauză pe zi poate contracara staza.

Monitorizare

10
Pacienţii care primesc nutriţie parenterală trebuie atent monitorizaţi. Infecţiile care se pot
dezvolta pornind de la cateterul venos trebuie decelate rapid. Greutatea pacientului se măsoară
constant şi se înregistrează graficul evoluţiei ei. Se monitorizează cu frecvenţă mai mare sau mai
mică glicemia, nivelul electroliţilor, statusul nutriţional şi funcţionalitatea organelor.

Nutriţia parenterală este o intervenţie potenţial salvatoare de vieţi în cazul pacienţilor pentru care
hrănirea orală sau nutriţia enterală nu se pot realiza. Ea trebuie să se facă strict individualizat
pentru a asigura necesarul nutriţional al pacientului, fără exces, pentru că şi acesta poate avea
consecinţe negative. Alegerea optimă a formulei de nutriţie parenterală, a dozelor, a ritmului de
administrare, prepararea sau reconstituirea formulei şi administrarea ei sunt toate etape la fel de
importante în asigurarea succesului acestei intervenţii. Complicaţiile nutriţiei parenterale pot fi
severe, de aceea pacienţii trebuie atent monitorizaţi.

Bibliografia:

Kraft MD, Pleva MR. Parenteral Nutrition. In: Chisholm-Burns M, Schwinghammer T, Wells B,
Malone P, DiPiro J, Kolesar JM, editors. Pharmacotherapy Principles and Practice. McGraw-
Hill; 2016.

DeLegge MH, Drake LM. Nutritional Assessment. Gastroenterol Clin North Am. 2007;36(1):1–
22.

https://www.medichub.ro/reviste/farmacist-ro/suportul-nutritional-nutritia-parenterala-1-id-
2410-cmsid-62

https://ro-m.iliveok.com/health/alimente-otravitoare-la-copil_108797i15938.html

https://ro.lifehealthdoctor.com/parenteral-nutrition-24645

https://www.e-neonat.ro/ghid-iowa-cat/capitol-9-cat/capitol-72-cat-pag

https://brinzagheorghe.wordpress.com/2009/11/15/nutritia-enterala-si-parenterala/

11