Aspecte specific nutritiei enterale si parenterale in pediatrie: indicatii, tipuri si cai

de administrare, dispositive de accesare

A. Concepte generale:
Majoritatea neonatologilor îmbrățișează ideea că este puțin probabil ca
factorii adverși nutriționali (înfometarea) să aibă efecte benefice, dacă un copil este
deja sub un stres intens. Eforturile de a reduce la minim durata și severitatea
înfometării trebuie, din necesitate, să se bazeze mai mult pe furnizarea nutriției
parenterale. Mediul hormonal care predispune prematurii la intoleranță la glucoză
limitează abilitatea noastră de a furniza suport nutrițional.  Dar, în cadrul acestor
limitări, aportul nutrițional trebuie maximizat și început cât mai precoce.  Nutriția
enterală trebuie continuată în tot acest timp, dar mai degrabă pentru a hrăni
intestinul decât copilul.

B. Indicații și momentul începerii

Cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai mare nevoia de nutriție
parenterală și urgența începerii acesteia.  De aceea, nou-născuții cu greutate la
naștere mai mică de 1500 g trebuie, cu puține excepții, să primească de rutină
nutriție parenterală (TNP).  Acești copii ar trebui să primească nutriție parenterală
totală cel târziu la 48 ore de viață.  Nu există rațiuni pentru abținerea de la
furnizarea nutriției parenterale, la acești copii, pentru perioade mai lungi decât este
cerut de problemele tehnice legate de începerea TNP. Amânarea începerii TNP
înseamnă deficite mai mari de substanțe nutritive și o durată mai mare necesară
recuperării deficitelor.
Pe de altă parte, copiii mai mari necesită nutriție parenterală numai atunci când
nutriția enterală nu este posibilă pentru perioade mai lungi de câteva zile. 
Deoarece nou-născuții cu greutate mai mare au rezerve nutriționale mai mari,
urgența începerii suportului nutrițional este mai mică decât la nou-născuții cu
greutate mai mică.

C. Prescrierea nutriției parenterale

Sunt disponibile trei soluții pentru nutriția venoasă neonatală (NVN). Principalele
lor componente sunt listate în tabelul 16. 
Tabel 16 - Compoziţia soluţiilor de nutriţie parenterală neonatală1  (per litru)
 
Soluțiile standard și cele bogate în aminoacizi diferă doar în privința
conținutului în aminoacizi.  Se păstrează denumirea “standard” pentru soluția care
conține 1,4% aminoacizi, deși soluțiile cu conținut mare de aminoacizi sunt
folosite la fel de frecvent în prezent. Soluția standard furnizează în 100 mL/kg/zi o
cantitate de 1,4 g aminoacizi/kg/zi, considerată ca fiind doza de întreținere. Dacă se
prescrie o soluție cu concentrație mai mare, în volum de 60 – 70 mL/kg/zi, este
realizat același aport de aminoacizi, dar într-un volum mai mic. La pacienții cu
niveluri instabile ale electroliților și/sau glucozei sanguine, restul de fluide pot fi
furnizate de soluții de glucoză și electroliți care pot fi schimbate imediat ca răspuns
la schimbările necesităților. Când este necesar, după primele câteva zile, potasiul
trebuie să fie prescris separat. Soluția fără electroliți nu are Na +, K+ și Cl-.  Este
destinată prematurilor mici în timpul primelor zile de viață și furnizează maximum
de flexibilitate în rezolvarea tulburărilor hidro-electrolitice comune ale acestora.
Odată cu rezolvarea tulburărilor electrolitice care au impus folosirea de soluții fără
electroliți, trebuie furnizați electroliți suplimentari sau o soluție de aminoacizi ce
conține electroliți.
Vitaminele (MVI Pediatric) trebuie prescrise separat.  Doza este de 2 mL/kg/zi
pentru nou-născuții cu greutatea până la 2,5 kg. Copiii > 2,5 kg primesc doza
maximă de 5 mL/zi.
D.Dozarea aminoacizilor 
Nu există bază rațională pentru un aport de aminoacizi mai mic de 1,4
g/kg/zi (doza de întreținere din tab.17) în niciun moment, chiar și în prima zi de
TNP .  Ori de câte ori aportul de energie depășește 40 kcal/kg/zi, aportul de
aminoacizi trebuie să depășească 1,4 mg/kg/zi.  În linii mari, trebuie să se mențină
un raport aminoacizi/ energie de 3,5g/100 kcal.  În acest fel se asigură că nou-
născutul primește suficienți aminoacizi în orice moment, mai ales atunci când se
instalează creșterea. La copiii mai mari se folosește un raport mai mic de 3 g/100
kcal.

1000- 1500- 2000-

  <1000g
1500g 2000g 2700g
Parenteral întreținer
1,4 1,4 1,4 1,4
e
întreținere și creștere 3,2 3,0 3,0 2,8
Enteral 4,0 3,8 3,5 3,2
Tabel 17 – Sugestii pentru aportul de aminoacizi la prematuri (g/kg/zi)
 
E. Nevoi speciale
Când se dorește un aport de calciu si fosfor mai mare decât de obicei, de exemplu,
în caz de osteopenie marcată, sau în cazul prevenirii osteopeniei, se pot administra
concentrații mai mari de minerale. Concentrațiile permise depind de concentrațiile
aminoacizilor și glucozei din soluția de  TNP . Consultați indicațiile farmacologice
și/sau dietetice pentru informațiile legate de aceste prescripții.
Dacă este necesară o cantitate suplimentară de acetat pentru tratarea acidozei
metabolice, se poate adăuga ca și sare de Na sau K.  Alegerea sării (sărurilor) va
depinde de nivelul electroliților serici.
F. Lipidele parenterale
Rațiunea principală pentru administrarea lipidelor parenterale rămâne necesitatea
furnizării de acizi grași esențiali.  Acest obiectiv este atins cu un aport de lipide de
0,5g/kg/zi. Există motive întemeiate pentru a folosi lipidele ca sursă de energie,
deși se pare că o bună parte din lipide ajunge mai degrabă în depozite, decât să fie
oxidate ca sursă de energie. Un aport de până la 2,5 g/kg/zi este folosit frecvent la
prematuri, și pare a fi sigur, atâta timp cât se administrează lent. Emulsiile de lipide
sunt disponibile în concentrații de 10% și 20%, unele rapoarte sugerând un efect
metabolic mai bun pentru soluțiile de 20%.
Trebuie urmate anumite reguli. Lipidele trebuie administrate cât mai lent posibil,
adică în decurs de cel puțin 20 de ore în fiecare zi, dacă este posibil, lăsând 4 ore
pentru administrarea medicației IV. Nivelul de trigliceride trebuie monitorizat dacă
se folosesc rate de administrare mai mari de 150 mg/kg/oră. Dacă se observă
lipemie vizibilă, infuzia de lipide trebuie oprită și trebuie măsurată trigliceridemia.
G. Monitorizarea
Deoarece glicemia și electroliții sunt deja monitorizați îndeaproape la prematuri,
nu este necesară altă monitorizare de rutină, cu o singură excepție : fosforul seric.
Soluțiile de TNP fără electroliți sunt lipsite și de fosfați, fiind necesară
monitorizarea nivelului fosforului seric, dacă o astfel de soluție este folosită mai
mult de 2 zile.  Indiferent care este nivelul BUN (azotul ureic), este de așteptat o
mică creștere a acestuia când se începe  TNP  sau atunci când crește aportul de
aminoacizi.
O regulă importantă în monitorizare este ca niciodată să nu se recolteze sânge
pentru dozarea unei substanțe dintr-o linie prin care se perfuzează acea substanță. 
Nici o cantitate de soluție de spălare nu garantează că nu se vor obține valori fals
crescute!

Reguli privind NP
Alimentatia parenterala:
 Creste incidenta infectiilor, durata de spitalizare, durata ventilatiei mecanice
 Scade masa musculara, tesutul gras
 Nu influenteaza mortalitatea
La pacientii cu NUTRIC scor ≤ 5 sau NRS 2002 ≤ 3, NP exclusiva poate fi
amanata in prima saptamina de admisie chiar daca pacientul nu se poate alimenta
voluntar sau NE nu e posibila.
La pacientii cu risc crescut/sever malnutriti, se poate incepe NP cat mai
devreme cand NE nu e posibila
Alimentatia poate fi initiata cu glucoza iv ! daca NE nu este tolerata, se recomanda
ca alimentatia parenterala/combinata sa nu depaseasca 7 zile de administrare.
Se poate administra NP hipocalorica (definitie - ≤ 20kcal/kg/zi sau 80% din
necesarul caloric) cu proteine (≥ 1,2g/kg/zi) la pacientii cu risc crescut/sever
malnutrit care necesita NP, dar initiata la peste 1 saptamina de TI.
Indiferent de riscul nutritiv, NP trebuie introdusa dupa 7-10zile (nu mai devreme)
daca nu se poate atinge > 60% din necesarul energetic si proteic doar prin NE.
Odata ce toleranta la NE este reluata, cantitatea NP se reduce sau se intrerupe cand
pacientul primeste > 60% din energia necesara din NE.
Uleiul de soia iv. se poate folosi limitat (max. 100g/saptamina – adesea divizata in
2 prize/saptamana) pe baza de emulsie de lipide (IVFE-SO) in prima saptamana de
initiere a NP, daca exista cu certitudine un deficit de acizi grasi esentiali.
Alternative la IVFE-SO : SMOF (ulei soia, MCT-trigliceride cu lant
mediu, ulei de masline, emulsie de ulei de peste), MCT, ulei de masline, ulei de
peste.
Glutamina nu trebuie sa se foloseasca de rutina la pacientii critici.
Nivelul glicemiei in TI trebuie mentinut 140-150 pina la 180 mg/dl.
Specificatii nutritionale in fct. de situatii patologice:
Insuficienta respiratorie
Trebuie sa primeasca NE pacientii cu ARDS/ALI si cei la care se preconizeaza o
durata a vetilatiei mecanice ≥ 72ore.
Nu se folosesc formulele grasimi crescute/carbohidrati scazuti.
Se pot folosi formule cu restrictie lichidiana, dar cu calorii crescute (1,5-2 kcal/ml).
E indicat sa se controleze fosfatemia si sa se realizeze substitutia fosfatilor (rol in
contractilitatea diafragmului si functia pulmonara optima, sevrarea de ventilator,
slabiciunea musculara).
Nu pot fi facute recomandari in privinta formulelor cu profil lipidic antiinflamator
(ex. Omega 3 si antiioxidanti) la pacientii cu ARDS/ALI
Insuficienta renala ARF/AKI
Se foloseste formula enterala clasica cu proteine 1,2-2 g/kg/zi greutate actuala si
energetic 25 - 30 kcal/kg/zi.
In timpul procedurilor de epurare extrarenala, aportul proteic trebuie crescut pina
la max. 2,5 g/kg/zi proteine.
Insuficienta hepatica
Calculul energetic sa fie facut la greutatea uscata/greutatea uzuala nu la cea actuala
(ascita, edeme,hipoalbuminemie, etc.)
Sa se evite restrictia de proteine (desi ar creste riscul de encefalopatie hepatica,
lipsa proteinelor inrautateste statusul nutritional, masa musculara)
NE este preferabila; se utilizeaza formulele enterale standard; nu sunt evidente cum
ca aminoacizii cu catena ramificata ar aduce benefici fata de formulele standard la
pacientii cu diferite grade de coma care deja primesc terapie de prima linie cu
antibiotice enterale si lactuloza.
Pancreatita acuta
– se prefera NE (formule standard) fata de NP
– in pancreatita usoara nu se administreaza terapia nutritionala specializata decat
daca apar complicatii neprevazute/dieta orala nu este tolerata in decurs de 7zile
– in pancreatita moderata/severa trebuie montat tub nazo/oroenteral si NE sa
inceapa cu rata trofica si resuscitare volemica adecvata in primele 24-48ore de la
admisie
– daca nu exista intoleranta digestiva, nu este nicio diferenta intre NE gastrica sau
jejunala
– in pancreatita moderata/severa daca exista intoleranta la NE, trebuie luate masuri
pt. imbunatatirea tolerantei (inaintarea tubului jejunal mult mai distal, schimbarea
formulelor standard cu o formula cu peptide mici si trigliceride cu lant mediu –
MCT sau cu o formula elementara fara grasimi, trecere de la bolus la infuzie
continua)
– in pancreatita severa se pot utiliza probioticelor la cei care primesc NE precoce
– in pancreatita severa cand NE nu e posibila, NP se poate incepe dupa 1
saptamina de la inceperea episodului acut
Politrauma
– NE cu dieta polimerica cu continut proteic crescut se initiaza in perioada
imediata posttraumatic (in 24-48 ore de la injurie), odata ce pacientul este stabil
hemodinamic
-se pot folosi formule imuno-modulatoare cu arginina si ulei de peste
Trauma cerebrala
NE trebuie initiata in perioada imediata posttraumatic (in 24-48 ore de la injurie),
odata ce pacientul este stabil hemodinamic
Se pot folosi formule imunomodulatoare cu arginina sau suplimente EPA (acid
eicosapentaenoic) /
DHA (acid docosahexaenoic) cu formulele enterale standard
Abdomen chirurgical
NE poate fi initiata precoce in 24-48ore postoperator chiar in absenta zgomotelor
intestinale.
Se suplimenteaza proteinele cu 15-30g/l exudat pierdut.
Pacientul ars
NE trebuie introdusa la pacientii care nu se pot alimenta voluntar; sunt mari
rezerve fata de NP daca tolereranta digestiva nu e buna
NE se poate initia precoce la 4-6 ore de la injurie
Glutamina poate fi utila la arsi
Trebuie sa primeasca proteine 1,5-2 g/kg/zi
La arsi trebuie sa se utilizare calorimetria indirecta (IC) pt. evaluarea necesarului
energetic, saptaminal
Sepsis
NE trebuie sa inceapa precoce in 24-48 ore odata ce resuscitarea este completa si
pacientul este stabil hemodinamic
Sa nu se foloseasca NP singura/combinata in faza acuta, indiferent de riscul
nutritional
Se poate incepe cu alimentatie trofica (definita ca 10-20 kcal/ora sau pina la 500
kcal/zi) in faza acuta a sepsisului, crescind doza dupa 24-48ore la >80% total
energetic in prima saptamina, concomitent cu 1,2-2g proteine/kg/zi.
Nu se folosesc de rutina formule imuno-modulatoare.
Carnitina iv. nu trebuie folosita (incert) – exista un singur studiu mic randomizat,
in care mortalitatea la 28 zile a scazut prin utilizarea L-carnitinei iv in primele 24
ore ale socului septic
Arginina poate fi exclusa – creste productia de oxid nitric, superoxid, promoveaza
vasodilatatia si hipotensiunea arteriala
Nu trebuie alimentatie cu seleniu iv (rol antioxidant, dar fara impact asupra
mortalitatii/pneumoniei nosocomiale)
Chirurgia majora
NE poate fi folosita in primele 24 ore postoperator; de rutina se pot folosi formule
imuno-modulatoare (cu arginina si ulei de peste)
NE poate fi folosita in perioada dificile postoperator (ileus prelungit, anastomoze
intestinale, abdomen deschis, necesar vasopresor), individualizat
In chirurgia abdominala superioara cu NE prost tolerata, trebuie initiata NP numai
daca se anticipeaza o durata a terapiei > 7 zile; daca riscul nutritiv nu este mare,
NP poate fi aminata pentru 5-7 zile.
Critici cronici (definitie : stationare in TI > 21 zile)
NE cu dieta agresiva cu proteine.
Pacientul obez
Aportul caloric prin NE sa nu depaseasca 65-70% din necesarul caloric masurat
prin CI;
Daca CI nu e valabil, necesarul caloric este: 11-14 kcal/kg greutate actuala/zi pt.
BMI 30-50 si 22-25 kcal/kg greutate ideala/zi pt. BMI > 50
Proteinele pot fi administrate pina la 2 g/kg/zi pt. BMI 30-40 si pina la 2,5 g/kg/zi
pt. BMI ≥ 40