Alimentatia prematurului

Nevoile nutritive ale nou-nascutului

prematur
Nevoile calorice variaza intre 95 165 cal/kgc/zi conform Societatii
Europene de Gastroenterologie si Nutritie
Consum de energie Cal/kgc/zi
Rata MB 45 - 60
Activitatea fizica 5 - 10
Stressul la frig 5 - 10
Consum pentru digestie 10 - 25
Energie stocata 20 - 30
Energie excretata 10 - 30
Total 95 -165
Nevoile nutritive ale nou-nascutului
prematur
Necesarul de proteine
Nou-nascut - prematur 3 -3.5 g/kgc/zi
- termen 2 2.5 g/kgc/zi
Sursa LM prematur care e mai bogat in proteine
Necesarul de lipide
30 54% din NC (3.3 6 g/100kcal - acidul linoleic sa
reprezinte 3% din NC)
Necesarul de carbohidrati
40 60% din NC pentru a impiedica hipoglicemia si
acumularea de corpi cetronici
LM principalul carbohidrat este lactoza
Nevoile nutritive ale nou-nascutului
prematur

Necesarul de vitamine
- absolut necesare:
Vitamina C implicata in absorbtia intestinala a Fe
Vitamina K pentru prevenirea bolii hemoragice a nou-
nascutului
Vitaminele A si E implicata in BDP si ROP
Vitamina D - antirahitica
Nevoile nutritive ale nou-nascutului
prematur
Necesarul de minerale - estimate in corelatie cu consumul intrauterin fetal
- e necesara suplimentarea LM cu aceste elemente


Mineral Necesar
zilnic
Rol fiziologic Deficiente
Na 3 - 5
mEq/kgc/zi
Crestere
Balanta hidroelectrolitica
Tulburari neurologice
Letargie, Convulsii
Tulburari balanta hidrica
K 2 3
mEq/kgc/zi
Crestere
Balanta hidroelectrolitica
Energie celulara
Afectiuni miocardice
Hipotonie
Ca 200 mg/kgc/zi Formarea oaselor si dintilor
Absorbtia lipidelor
Conducere nervoasa
Tetanie
Aritmii
Convulsii
Mg 5 10
mg/kgc/zi
Sinteza ADN, Vindecare plagi
Balanta electrica celulara
Tulburari neurologice
Anorexie, Anemie,
Tulburari de crestere
P 100 140
mg/kgc/zi
Formare oase lungi Demineralizare osoasa
Conditii necesare initierii alimentatiei
enterale
Stabil hemodinamic, TA normala
Respiratii regulate, fara semne de SDR
FR< 80 resp/min
Neurologic normal
Fara semne clinice de infectie severa
Dupa eliminarea primului scaun
Absenta distensie abdominale
Prezenta sunetelor intestinale
pH > 7.3, paO2 > 55 mmHg
Interval >12 ore de la administrarea surfactantului sau
Indometacinului
< 2 desaturari simple la FiO2< 80% in interval de 1 ora
Absenta sangelui la examenul scaunului


Alimentatia precoce
- A permis reducerea :
- numarului de zile necesar pentru
atingerea alimentatiei complete po
- semnelor de intoleranta digestiva
- durata spitalizarii
- osteopenia prematurului
- riscurile colestazei asociate nutritiei
parenterale

LAPTE MATERN
- Asigura aport suficient de: energie, proteine, glucide,
lipide, microelemente, etc.
- factori antimicrobieni: IgA, leucocite, complement,
lactoferina, lizozim, hormoni, factori de crestere

Lapte de mama de prematur
are cantitati crescute de: proteine, Na, Cl
si concentratii mai scazute de lactoza (persista 2 4
saptamani)
Formule de lapte pentru prematuri
- Asigura o cantitate crescuta de proteine (2.2 2.4 g%), o scadere in
incarcatura cu lactoza, MCT si o cantitate mare de vitamine si minerale
Caracteristici: - calitate mai buna
- proteine in cantitate mare cu raport zer/
cazeina de 60/40
- lipide trigliceride cu lant mediu
- Ca si P in cantitate crescuta cu raport Ca/P
de 2/1
- adaos de minerale si vitamine
LM cu fortifianti FM
- Indicat la prematur sub 1500g
- Se introduce cand tolereaza > 120ml/kgc/zi
- Se incepe cu 3g/100ml, apoi se creste la 4g/100ml si 5g/100ml.

Aliment LM prematur (100
ml)
LM prematur
+ FM (100ml)
LP special (100 ml)
Calorii/100ml 73 85 81
Proteine, g 1.7 - 2 2 2.7
Lipide, g 3.9 3.8 4.4
Carbohidrati, g 7.2 10.6 8.6
Ca, mg 24.8 82 146
P, mg 12.8 49 73
Na, mg 57 42 35
K, mg 55 64 105
Cl, mg 3 61 66
Mg, mg 3 5.7 10
Fe, mg 0.12 - 0.3
Zn, mg 0.34 - 1.2
Cu, mg 644 - 0.2
I, mg 10.7 - 0.015
Aliment LM prematur
(100 ml)
LM prematur
+ FM (100ml)
LP special
(100 ml)
Vitamina A IU 389.9 - 552
Vitamina D IU 2 - 122
Vitamina E IU 1 - 3.2
Vitamina C mg 11 - 30
Vitamina B1 mcg 20.8 - 0.2
Vitamina B2 mcg 48.3 - 0.5
Niacin mcg 150.3 - -
Acid pantotenic 180.5 - -
Vitamina B6 mcg 14.8 - 0.2
Acid folic mcg 3.2 - 0.03
Biotina mcg 0.4 - 0.03
Vitamina K1 mcg 0.2 - 0.01
Osmolaritate 286 393 270
Avantajele laptelui matern
Alimentul preferat: l.m. (fortifiat) deoarece:
Protejeaza impotriva infectiileor Ig A;
Scade riscul NEC (14);
Avantaje posibile asupra dezvoltarii
psihomotorii;
Efect benefic asupra relatiei mama-copil.
Banca de lapte
Nu este o solutie recomandabila deoarece:
-risc de transmitere a infectiilor virale;
-compozitie diferita la diferite mame ce au
nascut la termen.
Un singur studiu recunoaste utilitatea
bancilor de lapte: lapte paseteurizat
(distruge HIV) si concomitent Ig per os
pentru diminuarea riscului de NEC (fara
recunoastere in literatura)
Alternativa:
Formule de lapte pentru prematuri.

Avantaje:
Mai bogat in : proteine, trigliceride cu lant
mediu, minerale si vitamine , mai sarac in
lactoza decat formulele de laptele pentru
n.n. matur
Alimentatia cu formule de lapte pentru
prematuri
Nu exista beneficiu dovedit pentru
administrarea in concentratii progresive a
formulelor de lapte.

Orice formula pentru prematuri in
concentratie normala (100%) nu este
hiperosmolara!

Cantitatea in prima zi si ritmul de
crestere

cantitati variabile: 10- 20 ml/kg/zi in prima
zi.

cantitate constanta 7-10 zile

Din zilele 8-11, aportul creste cu cate 5-10
ml/kg/zi in functie de toleranta.
Gavaj in bolus, gavaj lent sau
gastrocliza continua
Nu exista regula.

Unele studii: gastrocliza continua cu 1 ml/kg/h

Alte studii: gavaj intermitent (la 1, 2 sau 3 ore)

La cei sub 800g se recomanda gastrocliza
continuua.
Tehnicile de gavaj

Avantaje Dezavantaje
Gavaj in bolus Fiziologic, pentru stimularea
hormonilor digestivi
Poate afecta: vol.
curent, vol. minut,
complianta pulmonara
si creste rezistenta
pulmonara (12).
Gavaj lent (1 h) cu
pauza 1-2 ore
Mai buna evacuare gastrica
decat la gavajul in bolus
Gastrocliza
continua
Indicat cand exista reziduuri
importante sau reflux
Nu modifica parametrii si
constantele respiratorii
Consum energetic mediu
(13)
Sugestii
Prematur < 1500g:
Incepem alimentatia enterala (daca nu sunt
contraindicatii) din Z1 cu
-10 ml/kg/zi daca G< 1000g
-20 ml/kg/zi daca G> 1000g
In gavaj de 1 h, cu pauza de 1-2 h, cantitate
constanta in primele 7 10 zile
Daca exista probleme respiratorii sau reziduuri clare:
trecem la gastrocliza continuua cat timp e necesar.
Z 8 - 11: crestem cu cate 10-15 ml/kg/zi
Dupa atingerea ratiei complete per os se trece la
gavajul in bolus.
Contraindicatii
Risc sigur de NEC: nu - precoce!!! (2,7)
RCIU
Flux diastolic absent sau inversat in a.omb. in
utero
Asfixie neonatala severa: Apgar </= 3 la 5 min
hTA persistenta
Hipoxemie persistenta (PaO2<45 mmHg in ciuda
ventilatiei agresive cu FiO2 100%)
Contraindicatii
Acidoza respiratorie importanta (pH< 7,25,
PaCO2 > 60 in ciuda ventilatiei agresive)
Cardiopatie cu scadere importanta a VS
Malformatii digestive
Distensie abdominala jeun
Tratament cu Indometacin i.v. : in timpul, cu 12 h
inainte si dupa administrare.
Cand se suspenda alimentatia
enterala?
Semne de intoleranta digestiva = simptome ce
impun suspendarea alimentatiei enterale si
investigarea clinica si radiologica
Unul din simptomele urmatoare:
o Distensie abdominala > 2 cm fata de ultimul
pranz
o Reziduuri gastrice verzi
o Diminuarea zgomotelor intestinale
o Prezenta sangelui in scaun la un examen.
Cand se suspenda alimentatia
enterala?
Semne de gravitate:
o Sepsis
o Cresterea frecventei respiratorii SDR?
o Apnee
o Bradicardie
o Hipoxemie
o Hipokaliemie
o Nivel seric crescut de Teofilina
Conduita pentru semne sugestive
Optiuni: - scaderea cantitatii de aliment pana la nivelul pe
care-l tolereaza
- administrezi sau din acelasi aliment
- cresterea intervalului de timp de la 3 la 4h
- schimbarea tipului de lapte
- trecerea la gavaj continuu
- trecerea la alimentatie transpilorica
- trecerea la alimentatie parenterala partiala sau
totala


Conduita pentru semne sugestive
Nu se va reincepe alimentatia enterala decat
dupa 48-72 h de la incetarea semnelor de
intoleranta.

Daca sunt asociate 2 sau mai multe semne:
considerati diagnosticul de NEC
Complicatii si accidente
Apnee si/sau bradicardie
Reflex vagal prin iritatie cu sonda
Cale falsa (trahee)
Leziuni ale aripioarelor nazale sau ale narilor
Perforatia esofagului sau faringelui
Hipotonie
Aspiratie pulmonara
Distensie abdominala
EUN

Simptome ce afecteaza cresterea
cantitatii, dar nu impun oprirea
alimentatiei
Cantitate totala de reziduuri clare in ultimele 24
ore - <10 % din aportul celor 24 h

Reziduu > 20% din gavajul precedent.

Reziduurile clare pot fi readministrate
Alimentatia nou-nascutilor cu G<1000 g
Se va alimenta parenteral pana cand:
- devine stabil respirator
- nu mai are cateter arterial (>24 h)
Debut: - 2 ml AD(LM) o data
Se continua cu 2 3 ml LM + AD la 3 ore
Se creste cu 1 ml la 12 24h pana se atinge
necesarul adecvat de lichide ( lapte)
Se creste proportia de lapte la
Se adauga fortifianti de LM
Alimentatia nou-nascutilor cu
G de 1000 1500g
Se mentine alimentatia parenterala pana cand:
- devine stabil respirator
- fara cateter arterial >24h
Debut: - 2 3 ml AD(LM) o data
Se continua cu 3ml ( LM, AD) la 3h prin gavaj
Se creste cu 1 ml la fiecare alimentatie care urmeaza
sau la fiecare a doua alimentatie max. 10ml la 3h
Se trece la LM integral sau formule de LP, apoi se creste
cantitatea cu 1 2 ml la fiecare a 2-3-a alimentatie in
functie de necesarul de lichide si calorii
Se adauga fortifianti de LM sau LP



Alimentatia nou-nascutilor cu
G de 1500 2000g

E posibil ca alimentatia po sa fie dificila, mai ales la SGA
Asistenta - nou-nascutul poate fi alimentat la tetina
Se mentine pev pana cand nou-nascutul este stabil
Debut: 5 ml AD o data
Se continua cu 5 ml LM/LP la 3 ore
Se creste cu 2 3 ml la fiecare alimentatie sau tot la a
doua pana se atinge necesarul
Alimentatia nou-nascutilor cu
G de 2000 2500g

Capabili sa se alimenteze po
Debut cu 5 ml AD(LM) o data
Se continua cu 5 10 ml LM/LP po la 3h
Se creste cu 3-5 ml/masa
Daca nu are un supt eficient sau se cianozeaza se va
gava
Cazuri speciale
Alimentatia nou-nascutului prematur cu greutate
extrem de mica la nastere (ELBWI)

Asociatia Americana de Pediatrie recomanda dieta ideala
comparabila cu rata de crestere intrauterina din trimestrul III de
sarcina
Caracteristici:
In primele 72h ELBWI rata crescuta de pierdere hidrica (5-
7ml/kg) prin:
- evaporare excesiva (suprafata cutanata mare)
- functie renala imatura
- expandarea spatiului extracelular
Pierderile de apa pot antrena rapid deshidratarea, caracterizta prin:
- hipernatremie
- hiperglicemie
- hiperpotasemie


Cazuri speciale
Alimentatia nou-nascutului prematur cu greutate
extrem de mica la nastere (ELBWI)

Terapia lichidiana in primele 3 zile trebuie sa se faca cu monitorizarea :
- aportului lichidian
- diurezei
- electroliti

Aportul de Na trebuie limitat, iar administrarea lichidelor se va face astfel incat
sa se mentina Na seric < 150 mEq/l

Masuri pentru limitarea pierderilor de apa:
- incubatoare cu pereti dubli
- umiditate crescuta in aer
- scuturi de aer cald
- acoperirea pielii

Cazuri speciale
Alimentatia nou-nascutului prematur cu greutate
extrem de mica la nastere (ELBWI)

Ziua I - SG 5% - 10%
- Ca gluconic 10% - 2 ml/kgc
Ziua II - Proteine - se incepe cu 1.5 g/kgc/zi
- se creste cantitatea cu 0.5 g/kgc/zi pana la
3.5 g/kgc/zi
Zilele III IV Lipide - se incepe cu 0.5 1 g/kgc/zi, cu o crestere
zilnica de 0.5 1g/kgc/zi

Cazuri speciale
Alimentatia nou-nascutului prematur cu asfixie
perinatala

Suportul nutritional imediat al nou-nascutului asfixiat consta in
administrarea de glucide iv cu scopul de a:
- mentine homeostazia glucozei
- corectarea acidozei
- normalizarea electrolitilor serici
Nutritie parenterala se initiaza din a doua zi cateva zile (3 5
zile)
Alimentatia LM sau formule corespunzatoare varstei
Gavaj asfixia medie/severa se poate insoti de tulburari de
deglutitie
Cazuri speciale
Alimentatia nou-nascutului prematur cu EUN
EUN frecventa de 2 19 % la NN cu greutate foarte mica la nastere
- etiologie multifactoriala
Planul de nutritie recomandat de Walsh si Kleigmann in 1986 pentru cele 3
situatii clinice:
N.N. suspectat de EUN, neconfirmata clinic si radiologic
- pauza digestiva 3 zile
- realimentare cu formula primita anterior
- nutritie parenterala prelungita rar
N.N. diagnosticat cu EUN, tratat medical
- restrictie enterala 7 10 zile dupa normalizarea radiologica
- realimentarea enterala cu LM sau formule pentru prematuri
N.N. cu EUN care necesita tratament chirurgical
- repaus intestinal dupa normalizarea radiologica
- realimentarea cu formule in cantitati mici, diluate



Cazuri speciale
Alimentatia nou-nascutului ventilat mecanic

Diferita dupa contextul clinic si tipul de ventilatie
- N.N cu SDR sever cu miorelaxante nevoi
energetice mici
- N.N. cu BDP nevoi energetice crescute

Alimentatie enterala minima la cei stabili
cardiorespirator, cu frecventa respiratorie mai mica de
60 respiratii/min si nu prezinta intoleranta digestiva