BOLILE CHIRUGICALE

ALE APENDICELUI
CECAL
 Apendicita acuta
 Apendicita cronica

 Tumori apendiculare
Anatomia apendicelui
 Apendicele situat initial subhepatic impreuna cu
cecul, migreaza in fosa iliaca dreapta dupa luna 6
de dezvoltare intrauterina
 Tulburari de coalescenta
 Mezenter comun
 In lipsa de rotatie si acolare a intestinului –
anomalii de pozitie, situs inversus (poate fi localizat
in fosa iliaca stanga)
 Mare varietate de pozitii
– retrocecal intraperitoneal,
– retrocecal retroperitoneal,
– paracecal,
– subhepatic,
– pelvin,
– mezoceliac, etc.
Anatomia regiunii cecale
Anatomia regiunii cecale
Anatomia apendicelui
 Dan Gerota clasifica pozitia apendicelui in 4 grupe
– Pozitia ”normala” – corespunde orelor 7-6-5 (ultima fiind
pelvina)
– Pozitia laterointerna – pre sau retroileal corespunde orelor
2-3-4
– Pozitia lateroexterna – corespunde orelor 8-9-10
– Poztia ascendenta – corespunde orelor 11-12-1
 Morfologic:
– De la varsta de 2 ani – organ tubular cu lungime de 7-12
cm si diametrul de 4-8 mm situat cu baza la nivelul cecului
sub valvula ileocecala, la intersectia celor trei tenii ale
cecului (reper anatomic si chirurgical)
Anatomia apendicelui
 Vascularizatia
– Arteriala – provine din artera mezenterica
superioara prin ramura ileocolica ce da nastere
arterei apendiculare
– Venele – satelite arterelor dreneaza in venele
ileocolice ce se varsa in vena mezenterica
superioara
– Limfatica – 4-6 sau mai multe canale limfatice
care dreneaza in ggl. Ileocecali si pericecali iar
apoi in mezenterici superiori si
duodenopancreatici.
 Inervatia vegetativa – plexul mezenteric superior
Histologie
 Prezinta 4 tunici – seroasa, musculara, submucoasa si
mucoasa
 Lumen neregulat – multiple falduri mucoase tapetate
de celule cilindrice de tip colonic
 Cripte putine – au la baza celule argentafine
Kultschitzsky ce pot da nastere tumorilor carcinoide
 Submucoasa – numerosi foliculi imfatici (maxim 200
intre 12 si 20 de ani, dupa 30 de ani se reduc la
jumatate iar dupa 60 de ani pot disparea complet)
 Apendicele face parte din sistemul imunosecretor al
intestinului
 Organ limfoid cu functie necuoscuta
 Calul – apendice de 60 cm lungime
 Apendicita acuta
 Cea mai frecventa boala a apendicelui ileocecal
 Urgenta chirurgicala
 Prima prezentare – facuta de Reginald Fitz in 1886
 Charles McBurney descrie ulterior manifestarile clinice ale
bolii
 In secolul XX cca. 16% din populatia gobului era
apendicectomizata, ulterior nr de cazuri a scazut
 SUA 1930 – se faceau apendicectomii profilactice
 Romania in 2005 – incidenta de 279,5 la 100000 de
locuitori – in scadere (creste nr de diverticulite)
 Repartitia pe sexe B/F – 1,4/1
 Poate atare la orice varsta cu maximum de incidenta intre
10 si 40 de ani
Etiopatogenie
 Vechii clinicieni semnaleaza un determinism
genetic prin diateze (Dieulafoy) sau
malformatii congenitale (Talamon)
 Mai recent se remarca o predispozitie
familiala
 Alti factori predispozanti: alimentatia excesiv
carnivora, colitele cronice
 Cauza primara este de obicei obstructia
lumenului prin: hiperplazia foliculilor
limfatici, corpi straini, paraziti, coproliti,
stricturi, tumori, calculi biliari (foarte rar),
etc.
Etiopatogenie
 Consecutiv obstructiei creste presiunea in
spatiu inchis – inextensibil
 Acumularea a 1 ml lichid determina
cresterea presiunii de 30 de ori
 Apare apoi blocarea cailor limfatice si
venoase, edem parietal, contaminarea
peretelui apendicular cu germeni
 Ulterior apare tromboza arteriala si
gangrena apendiculara
 Perforatii micro sau macroscopice ce
determina peritonita initial localizata apoi
generalizata cu flora polimicrobiana
Etiopatogenie
 Reclus si Legneu impart apendicitele
dupa etiologie in:
– Apendicite de cauza locala – cele mai
numeroase (rolul principal il are obstructia
lumenului)
– Apendicite prin propagare in contextul unei
colite, enterocolite, salpingite, ooforite
(contaminare pe cale limfatica prin
ligamentul apendiculoovarian)
– Apendicite de cauza generala – in contextul
unor boli ca rujeola, variola, parotidita
epidemica, amigdalita, gripa, traumatisme,
etc.
Anatomie patologica
 Apendicita catarala
– Inflamatia mucoasei si submucoasei determina
congestie si edem parietal
– Poate coexista o reactie seroasa cu lichid pericecal
 Apendicita flegmonoasa (supurata)
– Apendice turgescent, firabil, rosu-violaceu, frecvent
cu varful gros cu lichid periapendicular seropurulent
– Mezoapendice infiltrat, friabil
– Poate evolua spre constituirea unui plastron
Anatomie patologica

 Apendicita gangrenoasa
– Leziuni ischemice de tromboza venoasa si
arteriala
– Organul are aspect de frunza vesteda cu lichid
purulent pericecal
– Perforatia este urmata de abces
periapendicular sau peritonita difuza
– Foarte rar – embolii septici din venele
trombozate pot determina pe cale portala
pileflebita sau abcese hepatice
Anatomie patologica

 Plastronul apendicular
– Apare un conglomerat de anse
periapendicular
– Conglomeratul de anse poate
abceda
– Dupa abcedare poate fistuliza in
marea cavitate peritoneala
Simptomatologie
 Depinde de: varsta, pozitia topografica,
gradul de imflamatie, etc.
 Simptomatologie
– Aspectul clinic clasic – 50% din cazuri
 Durere periombilicala sau epigastrica ce migreaza in
fosa iliaca dreapta
 Greturi, varsaturi
 Tranzit intestinal incetinit
 Subfebrilitati sau febra (peste 38 de grade)
 Puls accelerat in conditii de peritonita
– Majoritatea cazurilor – durata simptomelor este
de 48 de ore mai prelungita la vartsnici
– Durere lombara, hematurie sau piurie –
apendicita retrocecale sau pelvine
Semne clinice
 Durerea la palpare in fosa iliaca dreapta in peste 95% din
cazuri – dar nespecifica
 Durerea apare la palparea unei arii si nu a unor puncte –
trigonul Iacobovici delimitat de marginea laterala a
dreptului abdominal, linia bispinoasa si linia spino-
ombilicala
 Durere la inspir profund
 Manevra Markle – pacientul in ortostatism se ridica pe
varfuri si se lasa brusc pe calcaie – apare durere data de
iritatia peritoneala
 Durere provocata de tuse sau semnul Dunphy
 Menevra Rovsing – durere augmentata de mobilizarea
gazelor din colon spre cec
 Retractie testiculara la barbat datorita inervatiei comune
(segmentul X al maduvei spinarii)
Semne clinice
 Aparare musculara localizata
 Aparare musculara generalizata pana la
contractura (abdomen de lemn) in peritonita
generalizata
 Semnul psoasului - durere la ridicarea
coapsei (apendicita retrocecala)
 Semnul obturatorului – in localizarile pelvine
(durere la rotatia interna a coapsei drepte)
 Hiperestezie cutanata
 Durere la spina iliaca anterosuperioara
Semne clinice particulare in
raport cu varsta
 La sugari – apendicita extrem de rara dificil de
diagnosticat si frecvent letala
 La copii – se insoteste de varsaturi, anorexie si
insomnie, tulburari de tranzit
 La vartsnici – rata mare de gangrene si perforatii
– Forma pseudotumorala (diagnostic diferential cu tumorile de
cec)
– Forma pseudoocluziva
 La gravide – cea mai frecventa afectiune extrauterin
– Simptome nespecifice comune cu manifestarile din sarcina
(greturi, leucocitoza, etc.)
– Particularitati de abord legate de marirea in volum a uterului
Date de laborator

 Leucocitoza cu neutrofilie peste 10000

celule/mmc la mai mult de 80% de cazuri
 Absenta leucocitozei nu infirma dg de
apendicita acuta!
 Probe imflamatorii crescute – VSH, PCR,
fibrinogen
 Sumarul de urina - de obicei normal
Explorari imagistice

 Radiografia abdominala simpla - nespecifica

 Ecografia abdominala – utila mai ales in
diagnosticul diferential cu alte afectiuni
abdomiale
 CT – util in incertitudinile diagnostice
 RMN – mare sensibilitate dar folosita rar
 Scintigrafie – supradimensionata
 Laparoscopia – diagnostica si terapeutica
Evolutie si complicatii

 Peritonita apendiculara
– Peritonita progresiva
 Difuzarea in marea cavitate peritoneala lichidului
purulent initial localizat
– Peritonita generalizata in doi timpi
 Secventa – debut – acalmie aparenta – perforatie
– peritonita
– Peritonita generalizata in trei timpi
 Intre timpii descrisi anterior se interpune
formarea unui abces in conditii de plastron
apendicular
Evolutie si complicatii
 Plastronul apendicular
– Se formeaza intre 1 si 4 zile de la debut
– Febra leucocitoza, formatiune palpabila in
fosa iliaca dreapta (conglomerat visceral de
zona)
– Drenajul chirurgical sau percutan al colectiei
– Apendicectomie
 Per primam
 Per secundam – la 30-70 de zile de la
vindecarea plastronului
Diagnostic diferential

 La copii
– Limfadenita mezenterica
– Gastroenterita acuta
– Diverticulita Meckel
– Invaginatia intestinala
– Purpura Henoch-Schonlein
– Pneumonia sau pleurezia dr.
– Rubeola, etc.
Diagnostic diferential
 La adult
– Tiflita
– Afectiuni renale
– Ileita terminala
– Ulcerul perforat
– Colecistita acuta
– Pancreatita acuta
– Hepatita virala
– Torsiunea testiculara
– Necroza de ciucure epiplooic
– Porfiria
– Cetoacidoza
– Febra tifoida
– Meningita, etc.
Diagnostic diferential

 La femeia adulta
– Salpingita acuta
– Sindromul Mittelschmertz
– Chistul ovatian rupt sau
torsionat
– Sarcina ectopica rupta
– Avortul tubar
– Endometrioza
– Iminenta de avort, etc.
Diagnostic diferential

 La batrani
– Diverticulita cecala
– Diverticulita sigmoidiana
– Necroza de ciucure epiplooic
– Cancerul de cec
– Ocluzie intestinala
– Hematomul de teaca
dreptilor, etc.
Tratament
 Medical – antibioterapie terapie de
corectie a dezechilibrelor si tarelor
asociate
 Chirurgical – apendicectomia
– Chirurgie laparoscopica
 Ligatura apendicelui cu ansa sau clipare cu
clipuri metalice sau din plastic
– Chirurgie miniinvaziva
– Chirurgie deschisa
Apendicectomia laparoscopica
Apendicectomia miniinvaziva –
Apendicita acuta
Apendicectomia miniinvaziva –
Apendicita acuta
Apendicită acută Gangrenă
Gravidă S20 de apendiculară
sarcină Pacient – 74 ani
Tratament
 Tratamentul plastronului
– Antibioterapie masiva, hidratatre si
monitorizare complexa, abstentie chirurgicala
– Drenajul abcesului si apendicectomie
– Drenajul abcesului si apendicectomie in
timpul 2 la 30-70 de zile
 Tratamentul peritonitei apendiculare
– Cel mai eficient este laparoscpic! – vizibilitate
buna, posibilitatea de lavaj abundent al
cavitatii peritoneale, drenaj
Complicatii postoperatorii
 Hemoperitoneu
 Abcesul intraperitoneal – rar
 Fistula de cec – mai ales dupa gangrena
cecoapendiculara
 Fistula de bont restant
 Peritonita de a 5-a zi – in conditiile utilizarii
bursei cecale
 Ocluzia postoperatorie – mai ales dupa
peritonite apendiculare
 TVP si embolia pulmonala – rare dupa
apendicectomii
 Eventratia – dupa chirurgia deschisa
Apendicita cronica
 Forma rara de inflamatie a apendicelui
 Simptomatologie mitigata
 Poate aparea dupa pusee repetare de
apendicita acuta care se vindeca spontan
sau sub tratament – determina fibroze
periapendiculare
 Tratamentul este chirurgical -
apendicectomia
Tumori apendiculare

 Carcinoidul apendicular
 Mucocelul apendicular
 Adenomul apendicular
 Sarcoame apendiculare
 Carcinoidul apendicular
 Rezultatul proliferarii neoplazice a celulelor
enterocromafine din criptele Lieberkuhn
 Reprezinta 75% din tumorile apendiculare
 Cca 80% sunt localizate in treimea distala a
apendicelui
 Sunt tumori galbui de mici dimensiuni
 Sunt compuse din celule mici asezate in cuiburi
 Determina casexie prin scaderea sintezei de
proteine datorita utilizarii triptofanului de catre
celulele tumorale
Carcinoidul apendicular
 Greu de diagnosticat preoperator – sindromul carcinoid este
estompat datorita dimensiunilor mici ale tumorii
 Sindromul carcinoid – flush, colici abdominale, cardiopatii,
bronhospasm, instabilitate tensionala, dureri in fosa iliaca
dreapta
 Date de laborator – cresterea serotoninei si a metabolitilor
urinari (acidul 5-hidroxiindolacetic)
 Tratament – chirurgical
– Hemicolectomia dreapta
 Tratament oncologic mai ales in prezenta metastazelor
hepatice
– Chimioterapie, chimioembolizarea arterei hepatice, sau termonecroze
sau extirpati ale tumorilor
 Pronostic bun mai ales in absenta metastazelor
Mucocelul apendicular
 A doua tumora apendiculara ca frecventa dupa
carcinoid
 Forma benigna
– Apare prin obstructia fibroasa a lumenului si
transformarea chistica (cativa ml)
– Apendicele creste in diensiuni si apar simptome de
apendicita blanda
– In forma supurata – apendicita acuta
– Ruptura determina peritonita gelatinoasa
– Tratamentul - apendicectomia
 Forma maligna
– Adenocarcinom cu celule mucipare
– Tratament – hemicolectomia dreapta
Adenocarcinomul si
sarcoamele apendiculare
 Adenocarcinomul primar – extrem de rar
– Tratamentul impune aceleasi reguli ca si
tratamentul oricarui adenocarcinom de colon
drept
– Chirurgical – hemicolectomia dreapta
 Sarcoamele apendiculare
– Tumori maligne extrem de rare
– Diseminare venoasa
– Terapia comuna cu a tuturor sarcoamelor
Anestezia in tratamentul
afectiunilor apendiculare

 Anestezia locala
– Apendicita cronica
– Apendicita acuta
 Rahianestezia
– Apendicita acuta
– Apendicita cronica
– Pelviperitonita apendiculara
– Situs inversus
– Tulburari de coalescenta
Anestezia in tratamentul
afectiunilor apendiculare

 Anestezia generala
– Laparoscopia pentru apendicita acuta
sau cronica
– Peritonita apendiculara
– Apendicectomia dificila
– Tumori apendiculare
– Malpozitii apendiculare