Universitatea ”Ștefan cel Mare” Suceava

Facultatea de Medicină și Științe Biologice

Departamentul de Științe Biomedicale
Domeniul de studiu Sănătate
Ciclu de studii Licență
Calificarea Asistență medicală generală

Ingrijirea pacienților cu interventii

chirurgicale pentru afectiuni ale
apendicelui, colonului și rectului

Dr. Liviu Dubei

Medic primar chirurgie generala
Doctor în științe medicale

Îngrijiri calificate în
chirurgie
 Generalități
• Apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta
chirurgicala abdominala având o incidență de
1/500-600 pacienți
• Diagnosticul diferential al acesteia este dificil, fiind
în topul primelor 10 diagnostice diferențiale
• Tumorile apendiculare sunt o raritate dar au
particularitati anatomo-patologice si clinico-
evolutive
• Apendicectomia este, de obicei, prima interventie
din viata unui chirurg (dar si a unui pacient) si
poate reprezenta o banalitate sau un calvar
pentru acesta
• Trebuie să ne preocupe reducerea numarului de
apendicectomii albe
Notiuni de anatomie
 Notiuni de anatomie

• Organ vestigial; functie necunoscuta

• La fat si nou-nascut prelungeste distal cecul,
avand forma de palnie; ulterior devine tubular,
cu lungime de 2-20cm si diametru de cca 6mm.
• Structura peretelui este similara cu a colonului;
particularitatea o reprezinta bogatia foliculilor
limfoizi din submucoasa (ating un maxim de 200
spre 20 de ani)
• Artera apendiculara este ram din artera ileo-
biceco-apendiculo-colica; impreuna cu vena
omonima se gasesc in mezoapendice
• Posibile pozitii atipice ale cecului:
- vicii de rotatie: mezenter comun, situs inversus
- vicii de coborare: de la cec subhepatic la cec
pelvin
- vicii de acolare: de la cec mobil la cec complet
fix
• Baza apendicelui se situeaza constant la unirea
celor 3 tenii, dar varful poate fi orientat in orice
directie, ca “aratatorul pe cadranul ceasului”
• Pozitia cecului si apendicelui influenteaza
simptomatologia si tehnica operatorie
Localizari ale cecului si apendicelui
 Epidemiologie

• afectand cca 7% din populatie

apendicectomia fiind cea mai frecventa
intervenție chirurgicală
• Frecventa maxima in decadele la copii și 2 si 3
de viata
• Mai frecventa in tarile occidentale decat in
Asia si Africa; in SUA, mai frecventa la albi
decat la negri si asiatici
• Mai frecventa la persoanele cu dieta saraca in
fibre
• Mai frecventa la barbat: sex ratio 1,6-2/1 (dar
apendicectomia este mai frecventa la femei)
 Fiziopatogenie
• Este o boala infectioasa care se produce prin actiune unitara a unui complex
de factori:
- infectia microbiana (teoria Aschoff) – de la nivelul foliculilor limfatici
infectia se propaga in toate straturile si in formele complicate depaseste
peretele apendicelui (Escherichia coli asociata uneori cu steptococ,
stafilococ, anaerobi)
- teoria enterogena – microbii din lumen strabat mucoasa si
infecteaza peretele situatie favorizata de ingustarea sau obstructia
lumenului apendicular – 60%
- teoria hematogena – microbii ajung la nivelul apendicelui pe cale
sangvina de la un focar infectios la distanță 40% în cazul copiilor sau din
vecinătate de la o anexită în cazul fermeilor
• În majoritatea cazurilor, factorul declansator este obstructia lumenului
apendicelui, ce poate avea urmatoarele cauze:
- cel mai frecvent, un coprolit

- un corp strain (samburi)

- hiperplazia limfoida
- o cudura/brida (eventual secundare unor pusee inflamatorii
anterioare)
- un parazit (oxiur, schistostoma)
- o tumora
• Odată lumenul obstruat se acumulează mucus
si creste presiunea intraluminală, cu doua
efecte:
1. proliferarea microbilor din lumen (aerobi – E.
coli si anaerobi – Cl.perfringens, B.funduliformis)
2. staza limfatica si venoasa ce determina edem
si ulceratii ale mucoasei, favorizand
patrunderea germenilor in perete

• Ulterior se produce afectarea vascularizatiei

arteriale; astfel ischemia si infectia actioneaza
sinergic catre gangrena si perforatie; aceasta
este urmata de peritonita localizata (abces)
sau difuza
 Morfopatologie
• Forma catarala: edem si congestie ale apendicelui si
mezoapendicelui; infiltrat inflamator acut cu PMN
• Forma flegmonoasa: apendice turgescent, friabil, cu puroi in lumen si
false membrane pe seroasa; exudat peritoneal sero-purulent, inodor,
steril la insamantare
• Forma gangrenoasa: apendice cu aspect de “frunza vesteda”, cu
abcese si necroza parietala; revarsat peritoneal purulent, fetid si
hiperseptic
 Tabloul clinic
• Durerea reprezinta semnul major
- debutul poate fi in epigastru sau periombilical
- debutul poate fi brusc sau insidios, cu crestere
treptata in intensitate
- dupa cateva ore, durerea migreaza spre fosa
iliaca dreapta (la unii pacienti este localizata la
inceput la acest nivel)
- de obicei, durerea este continua (“colica
apendiculara”)
- in caz de perforatie, creste in intensitate si
ulterior cuprinde tot abdomenul
 Tablou clinic

• Inapetenta: semn constant si precoce, dar

nespecific
• Greturi/varsaturi: survin mai tardiv; initial reflexe
(alimentare, ulterior bilioase), pot deveni
fecaloide in caz de ileus prin iritatie peritoneala
• Tulburari de tranzit: frecvent constipatie; posibil
diaree (forma pelvina, cea toxica sau la copii)
• Febra: de obicei pana in 38° (sub-febra); mai
ridicata in caz de perforatie si peritonita; frisonul
este un semn al formei gangrenoase
 Examenul obiectiv
• Inspectia:
- la debut pacient agitat, ulterior (la aparitia
iritatiei peritoneale) linistit, deoarece orice
miscare agraveaza durerea
- limitarea miscarilor respiratorii si evitarea
acceselor de tuse (agraveaza durerea)
- pozitie antalgica, reprezentata de flexia
coapsei drepte pe bazin
- aparitia iritatiei peritoneale determina limitarea
miscarilor respiratorii ale peretelui abdominal
 Examenul obiectiv
• Palparea (principala metoda de examinare):
- exacerbarea la palpare a durerii din fosa
iliaca dreapta
- in caz de agravare, apare apararea
musculara localizata in fosa iliaca dreapta,
ulterior generalizata, iar in final contractura
musculara
- manevra Blumberg: durerea se accentueaza
brutal la decomprimare brusca dupa o
palpare profunda a peretelui abdominal
(semn de iritatie peritoneala)
 Examenul obiectiv
• Puncte dureroase:
McBurney: linia spino-ombilicala, la 5 cm de
spina (sau 1/3 externa cu 2/3 interne)
Morris: aceeasi linie, la 3-4 cm de ombilic
Sonnenburg: linia bispinoasa cu marginea
externa dreapta a dreptului abdominal
Lanz: linia bispinoasa, 1/3 dreapta cu 1/3
medie
Triunghiul Iacobovici: delimitat de spina iliaca
antero-superioara dreapta si punctele Morris si
Lanz
Corespondenta punctului McBurney
cu baza apendicelui
 Examenul obiectiv

• Triada Dieulafoy:
- durere (accentuata de palpare) in fosa
iliaca dreapta
- hiperestezie cutanata in triunghiul Iacobovici
- aparare musculara in fosa iliaca dreapta

Reprezinta triada simptomatica

caracteristica apendicitei acute cu iritatie
peritoneala.
 Examenul obiectiv

• Percutia:
- semnul clopotelului (Mandel): durere vie in fosa
iliaca dreapta la percutia superficiala a
peretelui abdominal
• Ascultatia:
- reducerea (pana la disparitie) a zgomotelor
intestinale in faza de ileus paralitic
• Tuseul rectal:
- durere pe marginea dreapta a rectului; colectie
in fundul de sac Douglas (“tipatul Douglas-ului”)
• Tuseul vaginal:
- in plus fata de precedentul permite examinarea
anexei drepte (principalul dg. diferential)
 Examene biologice

• Leucocitoza cu deviere la stanga a formulei

leucocitare
- in formele tipice 10-12 000/mm³
- nr. de leucocite poate fi normal (20-30%)
- creste la 15-20 000/mm³ in caz de perforatie/
abces
- leucopenia este atribut al formei gangrenoase
cu soc toxic
• VSH, proteina C reactiva, IL-2 crescute
• Sumarul de urina: pentru dg. diferential cu
afectiuni urinare (atentie! : posibila hematurie si
leucociturie discrete in apendicita acuta)
 Explorari imagistice
• Rx abdominala simpla:
- putin contributiva; poate vizualiza coprolitul (rar);
poate evidentia semne ale complicatiilor: nivele
hidro-aerice (ileus), pneumoperitoneu
(perforatie); poate incurca dg. diferential
• Ecografia si TC (ideal, focusata pe apendice, cu
administrare intrarectala de subst. de contrast):
- azi “gold-standard”; vizualizeaza cca 95% din
apendicii inflamati; diagnosticheaza si multe
afectiuni ce intra in dg. diferential
• Scintigrafia cu leucocite marcate cu Tc
• Irigografia: in forme atipice
• Laparotomia/laparoscopia diagnostica
Rx abdominala simpla
Ecografia abdominala
Tomografia computerizata
Scintigrafia cu leucocite marcate
cu Tc
 Evolutie
• Remisie: spontana sau sub tratament medical;
deseori urmata de recaderi sau complicatii
• Plastron apendicular: virulenta redusa+reactivi-
tate buna a organismului; bloc inflamator cu
participarea ileonului, epiplonului, anexei drepte
• Abces apendicular: in caz de evolutie
nefavorabila a plastronului; durere intensa,
febra, leucocitoza mare; nedrenat chirurgical,
poate fistuliza spontan la piele, in diferite organe
sau in peritoneu
• Peritonita generalizata: poate apare direct, in
urma unei perforatii sau in 2 sau 3 timpi; stare
generala grava, durere abdominala difuza,
febra, contractura musculara
 Forme clinice (gravitate)

• Forma comuna (cea descrisa)

• Forma subacuta: simptomatologie atenuata
• Forma toxica: copii si adulti tarati; germeni
foarte virulenti; evolutie rapida (cateva ore) spre
soc toxic cu stare grava, adinamie, varsaturi
abundente, diaree, puls tahicardic si slab,
hipotermie; simptomatologie abdominala
redusa
• Peritonita apendiculara
a) purulenta: stare generala alterata, febra,
varsaturi, contractura difuza
b) septica: stare generala alterata, diaree
frecventa, aparare musculara cu maxim in fosa
iliaca dreapta
 Forme clinice (varsta/teren)
• Sugar, copil mic: anamneza imposibila; ex.
obiectiv dificil (plans); adesea complica o alta
boala infectioasa; deseori forma toxica
• Varstnic: reactivitate scazuta; evolutie torpida;
forma pseudotumorala si pseudoocluziva; dg.
tardiv si dificil
• Gravida: modificarea pozitiei cecului, dar si a
reactivitatii; confuzie cu pielonefrita sau
colecistita
• Diabet, insuficienta renala: reactivitate redusa
si simptomatologie modificata; dg. intarziat
• Sub antibiotice si antialgice: simptomatologie
atenuata
 Forme clinice (topografice)
• Retrocecala (30%): mimeaza afectiuni urologice
(litiaza, infectie); durere lombara; aparare absenta;
iritatia psoasului
• Pelviana (10%): durere hipogastrica;
simptomatologie urinara (disurie, polachiurie,
tenesme, modificari in sumar), tenesme rectale;
tuseul rectal sau vaginal
• Mezoceliaca (a “promontoriului”): pre- (5%) sau
retroileala (15%); durere periombilicala; bloc
inflamator si tablou de “ocluzie febrila”
• Subhepatica: confuzie cu colecistita acuta
• Herniara: confuzie cu hernia strangulata
• In stanga: in caz de situs inversus; confuzie cu
patologia sigmoidiana (diverticulita, etc.)
Apendice in sacul de hernie
 Diagnosticul pozitiv
• In forma tipica, examenul clinic este edificator
in majoritatea cazurilor; din pacate, aceasta
reprezinta doar putin peste jumatate din cazuri
(55%)
• Analizele biologice, desi utile, ridica doua
probleme: pot fi normale (cel putin in formele
incipiente) si sunt nespecifice, necontribuind la
diagnosticul diferential
• In ultimii ani se acorda o importanta tot mai
mare explorarilor imagistice
Diagnosticul diferential
• Copil:
- gastro-entero-colita
- limfadenita mezenterica
- diverticulita Meckel
- invaginatia ileo-cecala
- pneumonia lobara inferioara dreapta
- infectia urinara
- purpura Henoch-Schönlein
Diagnosticul diferential

• Adult tanar de sex masculin:

- colica ureterala dreapta
- boala Crohn (ileita terminala)
- ulcerul gastro-duodenal perforat
- torsiunea testiculara
- pancreatita acuta
- hematomul tecii dreptului
Diagnosticul diferential
• Adult tanar de sex feminin:
- chistul ovarian drept (rupt, torsionat)
- anexita acuta dreapta (inclusiv hidro- sau
piosalpinx)
- afectiuni urologice (pielonefrita acuta dreapta,
colica ureterala dreapta)
- sarcina extrauterina
- endometrioza
- Mittelschmerz (durerea din ziua a 14-a a ciclului)
Diagnosticul diferential

• Varstnic:
- diverticulita sigmoidiana
- ocluzia intestinala
- cancerul de ceco-ascendent
- torsiunea unui ciucure epiploi
- infarctul mezenteric sau ischemia
mezenterica cronica
- anevrismul de aorta
Atitudinea terapeutica

• Interventia chirurgicala este indicata de

urgenta in apendicita acuta, complicata sau
nu
• Tratamentul conservator (repaus, dieta,
antibiotice, antispastice, punga cu gheata) nu
este recomandat; eventuala remisiune poate
fi urmata de recadere sau direct de
complicatii
• Exceptia o reprezinta plastronul apendicular
• Interventia indicata in majoritatea situatiilor
este apendicectomia, cu sau fara drenaj
peritoneal, pe cale deschisa sau mini-invaziva
Tratamentul chirurgical
• Anestezia:
- preferabil generala (confort optim pentru chirurg
si pacient); singura posibila pentru abordul
laparoscopic
- rahianestezia – utila (relaxare buna), cost redus,
uneori nedorita de catre pacient
- locala – nerecomandata; confort redus,
dificultate majora de rezolvare a unor eventuale
complicatii
• Antibiotico-profilaxie: doza unica in formele
necomplicate
 Apendicectomia
• Tehnica deschisa:
- incizie oblica in fosa iliaca dreapta (McBurney) sau
mediana pubo-ombilicala (in formele complicate)
- identificarea cecului si apendicelui (nu totdeauna facila)
- explorarea cavitatii peritoneale, mai ales daca aspectul
apendicelui nu explica simptomatologia
- ligatura mezoapendicelui, urmata de ligatura apendicelui
la baza si sectiunea acestuia
- infundarea bontului in bursa cecala nu mai este astazi
recomandabila
- drenaj peritoneal in caz de probleme hemoragice sau
contaminare septica masiva
- parietorafie; in cazuri foarte grave plaga se poate lasa
(semi)deschisa
 Apendicita acuta catarala (aspect
intraoperator)
Apendicectomia
• Tehnici mini-invazive:
a) laparoscopica
- recomandata in special in sindromul dureros
de fosa iliaca dreapta la femeie sau copil cu
diagnostic incert – explorare mult mai buna a
cavitatii peritoneale
- foarte utila si la obezi – reduce complicatiile
parietale
- in apendicitele grave tehnica este dificila,
dar morbiditatea postoperatorie mai mica
decat in tehnica deschisa
b) NOTES
Apendicita acuta catarala (aspect
laparoscopic)
 Morbiditate si mortalitate
• Sunt reduse; sunt net crescute in formele
complicate, ceea ce pledeaza pentru
interventiile precoce; nu sunt nule nici in
formele usoare, ceea ce pune in discutie
apendicectomia inutila sau profilactica
• Complicatii postoperatorii:
- hemoragia intraperitoneala sau parietala
- supuratia plagii
- peritonite generalizate sau localizate (abces
in Douglas sau intre anse)
- fistule digestive (in special cecale)
- ocluzii dinamice sau mecanice, precoce
sau tardive
Atitudinea in plastronul apendicular

• Tratament conservator si supraveghere atenta

• Exista 2 posibilitati evolutive:
- favorabila, spre rezolutie; se recomanda
apendicectomie dupa minim 6 saptamani
(indicatie contestata azi de unii autori)
- nefavorabila, spre constituirea unui abces
Atitudinea in abcesul apendicular

• In trecut se recomanda o interventie seriata: ca

prim timp evacuarea abcesului printr-o incizie
minima, pe calea cea mai directa;
apendicectomia era indicata in timpul 2, dupa
minim 3 luni
• Azi drenajul abcesului se poate face pe cale
percutanata (sub ghidaj imagistic), urmat de
apendicectomie la distanta
• Daca se intervine chirurgical de la inceput, este
dezirabila si apendicectomia in acelasi timp
Abces apendicular (aspect CT)
 Atitudinea in peritonita difuza
apendiculara
• Preoperator: reechilibrare hidro-electrolitica
energica si scurta, antibiotico-terapie cu spectru larg
• Interventie chirurgicala de urgenta, pe cale deschisa
(incizie mediana) sau laparoscopica
• Timpii operatori: recoltare de lichid intraperitoneal
(cultura, antibiograma); lavaj abundent; plasarea de
tuburi de dren in Douglas; identificarea si rezolvarea
leziunii cauzale; inchiderea peretelui
• Postoperator: antibiotico-terapie curativa
• Morbiditate si mortalitate importante, mai ales la
varste extreme
• Avantajele laparoscopiei: inspectie buna, toaleta
minutioasa, complicatii parietale reduse
 Apendicectomia inutila (abuziva)
• Procent important de apendici extirpati
(cvasi)normali la examenul histopatologic
• Dogma “examenul clinic sugestiv primeaza in
fata tabloului biologic normal” nu mai este
actuala; creste importanta investigatiilor
imagistice
• Dilema: interventii precoce cu complicatii putine
(dar nu nule!), insa deseori inutile sau
expectativa cu riscul evolutiei spre forme
complicate, cu morbiditate importanta
• Apendicectomia profilactica: persoane izolate,
sportivi de performanta, descoperirea
intraoperatorie a unui apendice prost plasat;
riscuri (b. Crohn?)
 Apendicita cronica
Consideratii generale

• Reprezinta o entitate clinica si

anatomo-patologica din ce in ce
mai controversata si mai putin
acceptata
• Mai degraba o sechela a unor
pusee repetate de apendicita sub-
acuta, remise spontan sau sub
tratament
 Apendicita cronica
Anatomie patologica
• Doua forme:
- sclero-atrofica
- sclero-hipertrofica
• Limfangita regionala cu retractia
mezoapendicelui
• Aderente, bride, valuri membranoase
Jackson in jurul apendicelui, cecului, ileonului
• Leziuni la distanta: pericolecistite,
periduodenite, perianexite
 Apendicita cronica
Examenul clinic
• Subiectiv: durere minima, cu diverse localizari;
sindrom dispeptic postprandial; anorexie; insomnii;
ameteli; lipotimii; tulburari nervoase
• Obiectiv:
- durere la palpare in fosa iliaca dreapta
- manevra psoasului (Javorski-Lapinsky): la palparea
fosei, pacientul ridica membrul pelvin drept intins,
ceea ce produce durere
- manevra Rovsing: mobilizarea retrograda a gazelor
din colon dinspre fosa iliaca stanga destinde cecul si
provoaca durere
Apendicita cronica
Explorari paraclinice

• Tablou biologic normal

• Irigografia:
- lipsa de umplere a apendicelui; cuduri; umplere
neomogena; lumen neregulat, filiform; staza
apendiculara
- azi nu mai sunt considerate argumente
diagnostice
• Variate explorari pentru excluderea altor cauze
de suferinta
Evidentierea apendicelui
(aspect irigografic si CT)
Apendicita cronica
Atitudinea terapeutica

• De fapt, diagnosticul este de excludere, dupa

eliminarea tuturor altor cauze posibile de suferinta
• Singura optiune: apendicectomia; liza
aderentelor poate pune probleme
• Atitudinea este inca acceptata, deoarece
morbiditatea si mortalitatea postoperatorii sunt
foarte reduse (dar nu nule!); uneori se obtine
ameliorarea sau disparitia simptomatologiei
 Tumori apendiculare
Consideratii generale
• Sunt rare: cca 1% din totalul apendicectomiilor
• Posibilitati diagnostice:
- tablou clinic de apendicita acuta interventie
chirurgicala descoperire intraoperatorie sau
histopatologica
- tablou clinic atipic, tumora palpabila in fosa
iliaca dreapta, ocluzie investigatii imagistice

suspiciune diagnostica
- descoperire fortuita in cursul interventiilor pentru
alte patologii
 Tumori apendiculare
Anatomie patologica
• Pseudotumori inflamatorii: boala Crohn,
yersinioza, actinomicoza
• Tumori benigne: adenoame, endometrioza,
neurinom, neurofibrom
• Tumori endocrine (carcinoide)
• Mucocelul apendicular
• Tumori maligne: adenocarcinomul, sarcomul,
limfomul
Limfom Burkitt apendicular

Piesa de hemi-
colectomie dreapta
Cupa traversand
masa tumorala ce
urmeaza axul
longitudinal al
capatului distal al
apendicelui (sageti)
 Tumori endocrine apendiculare
(carcinoidul apendicular)
• Cea mai frecventa tumora apediculara (85-90%)
• (In trecut) cea mai frecventa localizare a
tumorilor endocrine digestive (40-50%)
• Derivate din celulele caliciforme Kultschitzky
• Mai frecvente in perioada 30-50 de ani
• Mai frecvente la femei
• In majoritatea cazurilor nesecretante
• In majoritatea cazurilor benigne, fara potential
de diseminare la distanta
Tumori endocrine apendiculare
(carcinoidul apendicular)
• Localizate mai frecvent la varful
apendicelui (aspect de “bat de toba”)
• Tumora alb-galbuie, de obicei sub 1-2 cm
• Cele secretante: cresterea serotoninei in
sange si a acidului 5-hidroxiindolacetic in
urina
• Sindromul carcinoid: flash cutanat,
vasodilatatie paralitica, insuficienta
cardiaca, spasm bronsic, colici intestinale
urmate de diaree
 Tumori endocrine apendiculare
(carcinoidul apendicular)
• Criterii de invazivitate: marimea >2cm,
localizarea proximala, invazia vasculara,
invazia mezoapendicelui, tipul histologic
(adenocarcinoidul); nu si invazia seroasei
• In absenta acestora, apendicectomia este
suficienta
• In prezenta lor, poate fi necesara o operatie
largita (hemicolectomia dreapta) si bilantul
diseminarilor la distanta
 Mucocelul apendicular

• Reprezinta acumularea de mucus steril in

lumenul apendicular, apendicele fiind dilatat
si cu pereti subtiri (pana la o membrana
hialina acelulara)
• Recunoaste mai multe entitati etio-patogenice:

- obstructia lumenului prin brida sau corp strain

- hiperplazie epiteliala
- adenom mucoid
- tumora apendiculara mucoida de malignitate
incerta
- adenocarcinom mucoid
Mucocel apendicular
 Mucocelul apendicular

• Ruperea spontana sau traumatica (inclusiv

iatrogena) produce peritonita gelatinoasa
(pseudomixomul peritoneal)
• In formele benigne, apendicectomia este
suficienta
• Cele maligne, cu diseminare peritoneala,
necesita chirurgie citoreductionala, asociata
cu chimio-hipertermie intraperitoneala
 Adenocarcinomul apendicular
• Tumora maligna rara (4% din tumorile
apendiculare)
• Mai frecvent spre 50-60 de ani
• Mai frecvent la barbati
• Histopatologic, similar cu cel colonic
• Clinic si imagistic nu se poate diferentia de cel
cecal
• Interventia chirurgicala consta in
hemicolectomie dreapta cu curaj ganglionar
extins si eventuala chimioterapie
Tumora apendiculara
(aspect intraoperator)
 Ingrijirea postoperatorie a peritonitei
etajului abdominal inferior
▪ Spalatura peritoneala abundentă
intraoperatorie cu solutii antiseptice
▪ Tuburi de dren plasate în toate zonele declive
și monitorizate
▪ Sondă de aspiratie naso-gastric, tub lung de
aspiratie intestinala sau enterostoma de golire
pentru prevenirea ileusului paretic
▪ Antibiotice, anticoagulante
▪ Complicatii: septicemia, abcesul rezidual
 Ingrijirea postoperatorie a apendicitei
acute
▪ In cazul apendicitei complicate cu peritonita – antibioterapia
energica, reechilibrare hidroelectrolitica
▪ Complicatii:
- infectii: abcesul peretelui, abcese reziduale intraabdominale
- hemoragii: hemoperitoneu sau hematom voluminos
- ocluzii: - precoce: mecano-inflamatorii
- tardive: bride, aderente peritoneale
- fistule digestive: cecale, ileale
- peritonite locale/difuze
Colonul
Anatomia colonului
Patologia chirurgicală a
colonului
 1. Diverticuloza colonică
♦ afectiune localizata cel mai frecvent la nivelul
colonului sigmoid
♦ poate afecta si alte segmente colice
♦ caracterizata prin hernierea mucoasei si
submucoasei colonului printre fibrele musculaturii
circulare
▪ diverticulii pot fi:
● de pulsiune
● falsi
♦ dimensiunile sunt intre 1 mm si 7 cm
♦ numarul - intre câțiva si câteva sute
♦ afecteaza peste 1/3 din populatia de peste
60 de ani;

♦ in 95% din cazuri localizarea este pe colonul

sigmoid;

♦ se complica cu:
● diverticulita in 10-15% din cazuri;
● hemoragie digestiva inferioara in 20-30%
din cazuri:
- este cea mai frecventa cauza de HDI la
varstnici;
- in 5% poate fi severa;
Patogenie

♦ degenerescenta tesutului conjunctiv la

nivelul fantelor intermusculare ale
peretelui colic;
♦ contractia excesiva a musculaturii
circulare a colonului;
♦ cresterea excesiva a presiunii
intraluminale;
 Simptomatologie
♦ asimptomatici in marea majoritate a cazurilor;
♦ în 50% din cazuri prezinta:
▪ dureri intermitente in hemiabdomenul inferior;
▪ distensie abdominala;
▪ constipatie;
▪ sau diaree alternand cu constipatie;
▪ senzatia de discomfort abdominal cedeaza
practic complet dupa defecatie;
► Obiectiv
♦ durere la palpare in fosa iliaca si flancul stang;
♦ rar se palpeaza colonul sigmoid destins de materii
fecale;
Explorari paraclinice
♦ Examenul radiologic
● irigografia confirma de regula prezenta diverticulilor;

♦ Examenul endoscopic
● necesar la cea mai mica suspiciune de cancer colic;
● sau cand nu se deceleaza sursa hemoragiei digestive
inferioare;

♦ Angiografia selectiva
● este singura examinare care certifica diverticolul ca sursa a
hemoragiei;
Complicatii

a. Hemoragia digestiva inferioara:

▪ este de obicei severa;
▪ apare in afara altor acuze semnificative;
▪ majoritatea pacientilor sunt varstnici, cu
hipertensiune arteriala;
 Complicatii
b. Diverticulita ♦ obiectiv
● la palpare in fosa iliaca stanga:
● se datoreste stazei fecale si ▪ durere;
afectarii sistemului limfatic parietal;
▪ semne de iritatie peritoneala;
● simptomele constante sunt
▪ impastare;
durerea si febra;
♦ clinic seamana cu o “apendicita ▪ chiar contractura locala;
pe stanga”cu: ● tuseul rectal:
● durere intensa in fosa -durerea la palpare a fundului
iliaca stanga; de sac Douglas.
● febra;
● frisoane;
● accentuarea constipatiei;
● distensie abdominala;
● greturi;
● uneori simptome urinare;
 Complicatii
Complicatiile diverticulitei Tratament
► se incepe cu tratamentul medical:
♦ fistula colica: ● repaus digestiv;
▪colo-vezicala; ● antibiotice;
▪colo-vaginala; ● analgetice;
▪colo-enterala;
♦ ocluzia intestinala;
♦ peritonita generalizată
♦ abcesele intraabdominale;
se intervine chirurgical - dupa linistirea fenomenelor inflamatorii.
► Indicatiile tratamentului chirurgical:
1. diverticuloza in forma hiperalgica;
▪ se practica rezectia sigmoidiana segmentara;
2. hemoragia digestiva inferioara;
▪ chiar daca se opreste prin tratamentul medical, hemoragia
va recidiva in 50% din cazuri;
▪ se practica rezectia segmentara a zonei afectate;
► daca evolutia este severa interventia chirurgicala se va face seriat:
♦ colostomie proximal de zona afectata;
♦ tratarea complicatiilor septice intraabdominale - drenajul
abceselor sau al peritonitei;
♦ in al doilea timp se va practica rezectia colica;
 2. Tumorile benigne ale colonului
a. Polipoza colică
♦ polipii reprezintă tumori în
general benigne ale
intestinului gros;
♦ se adresează oricărei tumori
care proemină în lumenul
intestinului;
♦ pot să fie:
▫ sesili;
▫ pediculaţi;
Anatomopatologic
● cel mai frecvent sunt reprezentaţi de
adenoame care pot fi:
▪tubulare:
- de dimensiuni mici și culoare mai
închisă;
▪viloase:
- au bază largă de implantare,
consistenţă moale și suprafaţă neregulată.
● majoritatea adenoamelor sunt localizate
pe:
- colonul sigmoid;
- rect;
● polipoza afectează mai des vârstele înaintate;
● interesează mai mult bărbaţii;
● riscul de transformare malignă al unei astfel de
tumori creşte cu creşterea în dimensiuni a acestui
polip;
● cei mai expuşi transformării maligne sunt
adenoamele viloase;
 Clinic
● simptomatologia este absentă
sau ştearsă atât timp cât:
▫ dimensiunile lor sunt mici;
▫ nu s-au complicat;
● când s-au îndeplinit cel puţin una
din cele două condiţii de mai
sus apar:
▪ diareea;
▪ pierderile de mucus (mai ales
în tumorile viloase);
▪ colicile abdominale - când
tumorile sunt mari şi îngustează
lumenul intestinal;
▪ hemoragia macroscopică sau
ocultă, cu sau fără anemie
secundară;
● adenomul vilos jos situat poate
determina:
▪ diaree mucoasă severă care
poate să ducă uneori chiar
până la tulburări electrolitice
serioase;
► Diagnosticul paraclinic
► Examenul radiologic cu substanţă de
contrast şi dublu contrast (irigografia)
●are un procent considerabil de
rezultate fals pozitive.
► Rectosigmoidoscopia
● vizualizează polipii de pe rect şi
ultima porţiune a sigmoidului;
● fără să poată vizualiza restul
colonului;
► Colonoscopia
● este superioară celorlalte două
metode;
● are avantajul că reprezintă şi
mijlocul prin care se pot preleva unul
sau mai mulţi polipi atât în scop
terapeutic cât şi în scopul determinării
unei eventuale virări maligne;
 Tratamentul

● polipii fără semne evidente de transformare malignă:

▪ extirparea lor pe cale colonoscopică;

● polipii:
▪ cu bază largă de implantare;
▪ cu semne evidente de degenerare malignă;
▪ ca şi cei complicaţi, fie cu sângerare, fie cu
invaginare necesită intervenţie chirurgicală cu
colectomie segmentară;
► Alte tipuri de polipi se mai descriu polipi
care au în conţinut:
● lipomul;
● leiomiomul;
● fibromul;
● neurofibromul;
● limfangionul, etc;
Mai sunt descrise sindroame polipoase cum ar fi:

polipoza adenomatoasă familială= sindromul

Gardner = asocirea de:
● chisturi cutanate + osteoame + polipoză
colonică;
- transmisă autosomal dominant,

polipoza juvenilă=sindromul Peutz-Jeghers,

care este reprezentat de:
-polipoză gastrointestinală +
hiperpigmentaţie periorală, etc;
3. Rectocolita ulcerohemoragică
● recunoscuta si sub alte denumiri:
▪ colita ulceroasa;
▪ rectocolita ulcero-hemoragica;
▪ rectocolita ulceroasa grava;

► Definitie:
-este o boala inflamatorie nespecifica,
-are caracter ulcerativ-purulent,
-este localizata de preferinta în regiunea recto-sigmoidiana,
-poate sa cuprinda colonul in intregime.
-apare cel mai frecvent intre 24 - 45 de ani;
-poate surveni si inainte de 20 sau peste 50 de ani;
-afecteaza in aceeasi masura ambele sexe;
 Etiopatogenia
● este inca necunoscuta;
● s-au presupus mai multe etiologii dar au ramas neconfirmate:
▪ bacteriana;
▪ alergica;
▪ imunitara;
▪ enzimatica;
► in instalarea si dezvoltarea bolii se admit unii factori ca:
▪ genetic - sustinuta de incidenta familiala crescuta;
▪ infectios - element important in intretinerea si dezvoltarea
leziunilor;
▪ enzimatic - rol prin indepartarea sau digerarea mucusului
protector;
▪ psihosomatic - justificat de existenta unor stari conflictuale in
etapa premergatoare primului puseu;
▪ imunologic - in mod deosebit mecanisme autoimune;
● intalnita cu precadere populatia tarilor dezvoltate economic:
▪ Anglia;
▪ America;
▪ Tarile Scandinave;
● in tara noastra:
▪ frecventa este in crestere;
▪ formele cu evolutie severa sunt mai reduse;
● este considerata o stare precanceroasa, pentru cancerul
recto-smoidian;
● riscul cancerigen apare cam dupa 10 ani;
 Anatomie patologica
● macroscopic se constata:
▪ initial mucoasa:
▫ hiperemiata;
▫ edematiata;
▫ cu hemoragii punctiforme;
ulterior ulceratii:
▫ de forme si dimensiuni variate;
▫ cu fund hemoragic;
▫ apoi purulent;
▫ mucoasa foarte friabila;
▫ mai tarziu se ivesc procese reparatoare de
scleroza;
 Simptomatologie

♦ cunoaste trei forme clinice:

● benigna - localizare este numai recto-sigmoidiana;
● medie-cea mai frecventa;
● grava - in care localizarea este intinsa.
Simptomatologie
♦ sindromul recto-sigmoidian:
● scaune sanghinolente;
● cu mucus si puroi;
● cu tenesme;
● diaree;
● scaune multiple de la 2-3 scaune/zi-> la
peste 15 emisiuni imperioase;
● dureri la si dupa defecatie;
● jena ano-rectala permanenta cu senzatia
de arsura sau de usturime;
Simptomatologie

♦ fenomene generale:
● subfebrilitate ⇒ febra septica uneori (febra si
pulsul crescut arata severitatea bolii);
● astenie;
● deprimare;
● anemie;
● emaciere;
● uneori edeme;
 Simptomatologie
♦ debutul poate fi:
● acut;
● subacut (cel mai frecvent);
● insidios;

♦ perioada de stare
● simptomele evolueaza cu un aspect de periodicitate;
● primul puseu dureaza 2 - 3 saptamani pana la 2 - 3 luni;
● intervine apoi o perioada de liniste relativa, doar mici tulburari;
● puseul urmator are o durata mai lunga si o simptomatologie
mai grava;
● perioada de liniste se scurteaza;
● acalmiile sunt tot mai rare si pe un rastimp mai scurt;
 Clinico-evolutiv
♦ se descriu trei forme:

● forma acuta fulminanta (5 - 15%);

♦examenul obiectiv se constata:
▪ cu debut febril dizenteriform; ● limba saburala;
● abdomen excavat si sensibil la
▪ dureri abdominale difuze; palpare;
● ficatul poate fi marit si sensibil;
▪ alterare rapida a starii generale;
▪ tulburari hidro-electrolitice;
▪ denutritie;
● forma cronica continua (5 - 15%),
▪ persista simptomele din faza acuta dar intr-o forma atenuata;
● forma cronica intermitenta:
▪ evolueaza cu recaderi si remisiuni variabile in timp:
▪ este tipul cel mai obisnuit;
 Explorari paraclinice
Irigografia
● Rectosigmoidoscopia:
▪ deceleaza leziunile situate ▪ este examenul de baza;
mai sus de 30 cm;
▪ se face pana la 30 cm;
▪ poate evidentia:
▪ arata:
- abcese; - scurgeri de mucus, sange si puroi;
- ulceratii mari; - o mucoasa deosebit de fragila („mucoasa plange
cu sange");
- scurtari; - prezenta ulceratiilor;
- aspectul unui tub dilatat;
- retractii;
- disparitia jonctiunii recto-sigmoidiene;
- stenoze; - abcese;
- zone de necroza;

Biopsia rectosigmoidiana Coproculturile

▪ necesita multa prudenta; ▪ se fac sistematic si repetat;
▪ se face doar cand exista o suspiciune de cancer; ▪ stau la baza antibioterapiei;
 Biologic

● ▪ viteza de sedimentare crescuta;

▪ leucocitoza;
▪ anemie hipocroma;
▪ in formele prelungite – hipoproteinemie;
▪ pierdere de sodiu si potasiu;
▪ alterari ale testelor functionale hepatice;
♦Evolutia
▪ este grava;
▪ cu perioade din ce in ce mai lungi si mai
accentuate;
▪ cu casexie si exitus;

♦ Complicatiile pot fi:

▪ la nivelul intestinului sau extraintestinale,
acute sau cronice:
● Complicatiile intestinale acute
▪ apar mai ales in formele grave:
1. colectazia acuta
- este o dilatatie enorma si brutala a intestinului;
- necesita o interventie chirurgicala imediata;
2. perforatia colonului
- poate fi spontana sau dupa corticoterapie;
- impune un tratament chirurgical de urgenta;
3. hemoragiile
- pot fi: mari, brutale;
- dicteaza interventia chirurgului si terapia
intensiva;
● Complicatiile intestinale cronice
▪ mai ales in formele de lunga durata:
1. abcesele si fistulele
- sunt foarte frecvente;
2. stenoza
- apare aproape in toate cazurile;
3. cancerizarea
- semnalata in 4 - 6% din cazuri;
● Complicatiile extraintestinale sunt si ele numeroase:

▪ hepatice;
▪ articulare;
▪ cutanate;
▪ mucoase;
▪ oculare;
▪ renale;
▪ rar cardiovasculare;
▪ amiloidoza;
▪ stari septice;
▪ avitaminoze;
♦Diagnosticul diferential se face cu:

▪ dizenteria (examen bacteriologic);

▪ enterocolitele acute si cronice;
▪ colopatia muco-membranoasa;
▪ limfogranulomatoza Nicolas-Favre;
▪ cancerul rectal si sigmoidian (varsta mai
inaintata, rectosigmoidoscopia, biopsia,
irigografia);
♦ Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

▪ aspectul scaunelor,
▪ alterarea starii generale,
▪ caracterul periodic progresiv,
▪ examenele paraclinice, in special
rectosigmoidoscopia.
► Dificultati de diagnostic diferential exista si
cu:

▪ hemoroizii interni;
▪ fisuri anale;
▪ boala Crohn;
♦Tratamentul
▪ este de foarte lunga durata (ani de zile);
▪ necesita ingrijire spitaliceasca si
ambulatorie;
● Tratamentul igieno-dietetic consta in:
▪ in cursul perioadelor evolutive - repaus la
pat si spitalizare;
▪ in restul timpului - repaus psihic si fizic.
▪va inlatura toate alimentele iritante:
-laptele,
-glutenul,
-legumele,
-fructele bogate in celuloza.
●Tratamentul medicamentos.
♦Tratamentul simptomatic va consta in:
► reechilibrare hidro-electrolitica,
► transfuzii cu sange si plasma,
► perfuzii cu proteolizate,
► polivitamine;
► impotriva durerilor:
▪ tinctura de opiu (3-4 pic.x3/zi);
▪ anticolinergice (Lizadon, Bergonal, Pro-
Banthine).
♦Tratamentul antiinfectios
► se bazeaza pe coproculturi repetate, cu
antibiograma.
► se prefera la inceput sulfamidele:
- salazopirina-cu doze de atac de 6-8 g/24h,
- se scade treptat pana la o doza de intretinere
de 1-2 g/zi, timp indelungat (6 luni pana la 2
ani).
 -se mai incearca;
► ▪sulfaguanidina,
► ▪ftalilsulfatiazol.
► -la bolnavii la care nu se obtin rezultate la
► sulfamide se prescriu antibiotice dupa
► antibiograma:
► ▪aminoglucozide,
► ▪cloramfenicol,
► ▪tetracicline etc.

► ▪Corticoterapia a dat rezultate satisfacatoare, cu

tot riscul de perforatie.
► -se recomanda 20 mg prednison/zi, apoi 10
mg/zi, timp de 1 - 2 luni.
Cancerul de colon
► este a doua cauză de deces după cel
pulmonar;
► mai des întâlnit în Europa de vest şi
America de Nord;
► mai puţin întâlnit în Asia, Africa şi
America de Sud;
► afectează decada de vârstă 60-70 de
ani;
► interesează mai mult sexul feminin;
Etiologie
► ca în orice patologie canceroasă etiologia
nu este cunoscută. ;
► sunt luate în discuţie următoarele elemente:
-încărcătura genetică-prin afectiuni agregate
ereditar:
► colita ulceroasa,
► polipii colici,
► polipoza colica multipla
► sindromul Gardner ;
-factorii de mediu puşi în evidenţă prin
apariţia cancerului la persoane care au
migrat în zone cu frecvenţă crescută a
acestei leziuni;
► factorii de dietă:
▫ factori favorizanţi – grăsimile animale
▫ factori de protecţie – fibrele
celulozice(fixatori de toxine) ;

► rolul acizilor biliari în apariţia cancerului;

Starile precanceroase.
- Polipii adenomatosi
-potentialul malign -dat de dimensiuni si
tipul histologic.
-tumorile viloase au un risc crescut de
malignizare
Leziunile inflamatorii precanceroase:
-rectocolita hemoragica,
-colita ulceroasa
Anatomopatologic
- macroscopic
1.Cancer vegetant
-tumora se dezvolta endolumenal,
-e voluminoasa
-cu zone de ramolire/ hemoragie intratumorala.
-evolueza spre obstructia colonului.

2.Cancerul ulcerovegetant
-prin necroza ischemica a tumorii =>>
eliminarea de sfaceluri si realizarea unui crater
sângerând.
-evolutie a formei vegetante.
-localizate frecvent pe colonul drept si transvers
3.Cancerul schiros (in virola)
-infiltratia tumorala retracta circular peretele colic
-da stenoza lumenului.
-peretele colic-indurat,rigid.
-au ca sediu sigmoidul si descendentul.

4.Cancerul mucipar (coloid) este o tumora:

-voluminoasa,
-moale,
-gelatinoasa,
-hemoragica
-adesea infectata.
 5.Adenocarcinomul papilar.
-apare prin malignizarea unei tumori
viloase
-e moale,
-cu franjuri friabili,
-cu o baza larga de implantare,
-uneori cu invazie circumferentiala.

6.Cancerul infiltrativ difuz.

- tip rar de carcinom colic,
- asemanator cu linita plastica.
- marginile tumorii sunt slab delimitate,
- suprafata granulata,cu multiple
exulcerari.
Microscopic
-marea majoritate a cancerelor colice sunt
adenocarcinoame=tumori cu punct de plecare
din epiteliul cilindric glandular
-tumorile cu punct de plecare in structuri colice
neepiteliale(leiomiosarcom ,limfosarcom)< 10%
-mai intalnim:
.carcinom simplu(epiteliom malpighian) .
carcinom coloid (mucipar)
.schirul
-pot avea grade diferite de diferentiere:
.forme bine diferentiate
.forme slab diferentiat
Modalitati de diseminare
a cancerului de colon.
► Extensia directa ► Diseminarea limfatica
♦ este progresivă; ♦ in reteaua intraparietala;
♦ în profunzimea si in ♦ în ganglionii epicolici,
suprafata peretelui colic; paracolici, intermediari
si regionali;
♦ circumferential si
longitudinal; ♦ invazia ggl depinde de
gradul de malignitate;
♦ invazia si eventual
fistulizarea-in orice ♦ formele anaplazice
organ peritoneal; disemineaza mai rapid;
♦ statiile nu sunt parcurse
mereu succesiv;
 Modalitati de diseminare
a cancerului de colon.
Diseminarea hematogena Diseminarea perinervoasa
♦ este datorata: ♦ se produce de-a lungul nervilor,
● penetratiei tumorale in prin invazia spatiilor perineurale;
venele colice;
● antrenarii celulelor Diseminarea intralumenala
neoplazice in sangele venos; ♦ cu grefare oriunde pe suprafata
♦ prin teritoriul venos portal => mucoasei;
diseminarile la nivelul ficatului;
♦ pe calea venelor lombare si
vertebrale => la nivelul
plamanului;
Metastazele peritoneale
♦ apar dupa depasirea seroasei de catre tumoare;
♦ celulele neoplazice se detaseaza si migreaza
gravitational in cavitatea peritoneala;
♦ se grefeaza pe:
-peritoneu, la nivelul fundului de sac Douglas
♦ un alt sediu e marele epiploon;
♦ la femei e caracteristica insamantarea noplazica a
ovarelor = tumorile Krukenberg;
♦ migrarea peritoneala duce la:
● carcinomatoza peritoneala;
● epiploita neoplazica;
● ascita carcinomatoasa;
Clasificare-stadializare
♦ din punct de vedere microscopic Dukes şi
Grinel propun patru grade de diferenţiere
histologică a acestor tumori.
► Tipurile de clasificari intalnite sunt:
- clasificarea DUKES;
● aceste clasificari preteaza la confuzii;
● de aceea se aplica clasificarea TNM;
 Clasificarea Dukes
► -facuta initial pentru cancerul rectal,
► -din 1939 a fost adoptata si pentru cancerul de intestin gros.
► -a suferit mai multe modificari,
► -in final arata astfel (Dukes-Coller):
- Stadiul A1: tumora nu depaseste musculara mucoasei si nu
da metastaze in nodulii limfatici.

- Stadiul - B1. tumoarea prinde musculara proprie si nu da

metastaze ganglionare;
-B2. tumoarea depaseste musculara proprie dar
nu
da metastaze in limfonoduli;
- Stadiul - C1: B1 cu metastaze limfoganglionare regionale;
- C2: B2 cu metastazare ganglionara la distanta.
- Stadiul D: caracterizeaza cazurile cu metastaze viscerale
la distanta.
 La ora actuala sistemul cel mai utilizat in
clasificarea tumorilor este sistemul TNM
propus de UICC
► T = tumoare;N = nodul limfatic;M = metastaza la distanta
T = tumoare primara
-To = tumoare primara neevidentiabila;
-Tis = carcinom in situ;
-T1 = tumoare limitata la mucoasa sau sub-mucoasa;
-T2 = tumoare cu extindere la musculara;
-T3 = tumoarea se extindeseroasă fara a o depasi;
-T4 = tumora depășește seroasa și invadează structurile
vecine;
-Tx = adancimea penetrarii nu poate fi specificata.
N - noduli limfatici
► No = nu se evidentiaza metastaze
ganglionare;
► N1 = prezenta metastazelor in
limfonoduli;
► Nx = starea nodulilor nu se cunoaste.

M = metastaza la distanta
► Mo = fara metastaze la distanta;
► M1 = metastaze la distanta.
 Stadiile cancerului colic dupa TNM;
► Cancer neinvaziv
♦ stadiul 0 - cancer in situ, evidentiat prin ex.
histopatologic

► Cancer invaziv
♦ Stadiul I - T0-1/N0/M0; T0-1/Nx/M0=A
● tumora limitata la mucoasa/ submucoasa;
● fara metastaze in ggl. limfatici sau la distanta;
♦ Stadiul II - T2-4/N0/M0; T2-4/Nx/M0 =B
● tumora invadeaza musculara mucoasei sau o
depaseste, poate invada alte organe;
● fara metastaze demonstrabile in ggl limfatici
sau la distanta;
♦ Stadiul III - orice T/N1/M0=C
● orice invazie tumorala a peretelui intestinal;
● cu metastaze in ggl. limfatici regionali;
● fara metastaze evidente la distanta;
♦ Stadiul IV – oriceT/N cu M1=D
Clasificarea cancerelor colice dupa gradul
de diferentiere histopatologica (G1-G4)
Broders
exista 4 tipuri de cancere colice:
● G1 - grad crescut de diferentiere;
● G2 -grad mediu de diferentiere;
● G3 - grad scazut sau lipsa de diferentiere;
● G4 - grad de diferentiere imposibil de
evaluat;
Varietati de cancer colic
► Cancerul sincron
♦ reprezinta dezvoltarea concomitenta a 2 sau mai
multe cancere;

► Cancerul metacron
♦ cancerul metacrom = dezvoltarea ulterioara a
unei tumori pe colon dupa ce a fost evidentiata/
extirpata o tumora colica;
♦ poate apare prin insamantare (sangvina,
luminala);
♦ apare la 9-11 ani dupa prima interventie;
 Simptomatologie

► tulburările de tranzit :
♦ constipaţia
- progresiv instalată;
- rebelă la tratamentul cu laxative;
- alternând cu debahluri diareice;
- în localizările joase scaunele au
caracter dizenteriform putând
dezechilibra rapid bolnavul;
♦ durerea
- are caracter colicativ,
- este difuză în abdomenul inferior,
- începe şi se termină de regulă în acelaşi loc;

♦ garguimentele abdominale (zgomotele)

- însoţesc de regulă durerea realizând
împreună sindromul Köning;
► Sangerarile:
-hemoragiile oculte => anemie
-tumorile de cec si colon ascendent,
hemoragia e abundenta => melena.
-tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto-
sigmoidiana, pot prezenta eliminari de sange
rosu, proaspat, in cantitate mica:
-rectoragii = sange rosu amestecat cu fecale
sau izolat la inceputul scaunului
-hematochezie = emisia de sange partial
digerat
♦ semnele clinice generale:
- astenie fizică şi intelectuală;
- scăderea apetitului;
- scădere ponderală;
- subfebrilitate sau chiar febră;

♦ Obiectiv
● putem palpa tumora sau numai o zonă
de împăstare.
► Semne particulare in functie de topografia
tumorii
Cancerul de colon drept:
► -colonul drept are un lumen larg, perete
subtire, usor distensibil,
► -continutul este fluid.
► -tumorile localizate aici sunt voluminoase,
vegetante, de consistenta moale, uneori
friabile si cu zone necrotico-ulcerate =»
sangerari =» anemia secundara
► - rareori determina modificari ale tranzitului
intestinal.
► - putem intalni constipatie progresiva sau
alternanta constipatie - diaree
 Cancerul de colon transvers
► -cel mai des = tumora este voluminoasa, ulcero-
vegetanta, usor palpabila.
► -clinic, frecvent prezinta o simptomatologie de
imprumut datorita raporturilor intime cu
stomacul, pancreasul si colecistul.
► -tulburari dispeptice ce pot fi confundate cu o
gastroduodenita, dischinezie biliara sau colita,
► -complicatiile evolutive ale tumorii pot fi: de tip
ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte si
persistente), infectios, fistule gastro-colonice
sau jejuno-colonice
 Cancerul de colon stang
► localizat pe segmentul cuprins intre 1/3 stanga a colonului transrs
si jonctiunea rectosigmoidiana.
► localizarea cea mai frecnta a cancerului de colon, 75% avand
sediul pe sigmoid.
► Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei:
► mici de volum,
► infiltrative,
► circumferentiale si stenozante,
► manifestarile clinice sunt dominate de tulburari ale tranzitului
intestinal.
► materiile fecale pot contine striuri sangvine sau mucus.
► in localizarile joase apar scaune in forma de creion.
Diagnosticul paraclinic

♦ Analizele hematologice
▪ anemie hipocromă;
▪ hipoproteinemie;
▪ VSH mare;
▪ leucocitoza;
♦ Irigografia

▪ dă rezultate corecte în 90% din cazuri;

▪ arăta:
- lacună;
- stenoză;
- aspectul de cotor de măr sau pantalon
de golf;
- stop complet în formele ocluzive;
♦ Rectocolonoscopia:
● rectoscopia poate vizualiza tumorile de
pe sigmoidul distal;

● colonoscopia poate evidenţia tumorile

pe întreg cadrul colic;
● permite concomitent recoltarea de
fragmente pentru examen
histopatologic;
♦Ecografia abdominală :
● poate evidenţia:
- tumora;
- metastazele peritoneale şi hepatice;
- prezenţa ascitei;
-nu poate preciza cu exactitate apartenenţa
la organ;
♦Tomografia computerizată ca şi rezonanţa
magnetică sunt superioare ecografiei permiţând un
diagnostic de înaltă rezoluție

♦ Dozarea antigenului carcinoembrionar

● nu are specificitate nici de boală, nici de organ;
● este importantă doar pentru urmărirea
postoperatorie a bolnavilor;

♦ Urografia, radiografia pulmonară, radiografia de

schelet ca şi scintigrafia osoasă
● au rol în stabilirea bilanţului preoperator al unui
astfel de bolnav.
► Evoluţie şi complicaţii

● fără tratament afecţiunea evoluează rapid spre

complicaţii;
● viteza de instalare a complicaţiilor este mai mare cu
cât lumenul segmentului de intestin este mai mic;
● cele mai frecvente complicaţii sunt :
▪ ocluzia;
▪ hemoragia;
▪ perforaţia cu peritonită generalizată;
▪ carcinomatoza peritoneală cu ascită;
▪ fenomene de compresiune a organelor vecine;
Tratamentul
● este în principal chirurgical;
● tipul operaţiilor practicate fiind în funcţie de:
▪ tipul de intervenţie:
- în regim de urgenţă;
- intervenţie programată
▪ gradul de extensie locală a leziunii;
▪ prezenţa metastazelor;
▪ vârsta şi starea generală a bolnavului, e.t.c.;
● in cazul intervenţiilor chirurgicale
programate se impune o pregătire
preoperatorie riguroasă a acestor bolnavi;
♦ generală - combaterea:
▪ anemiei;
▪ a hipoproteinemiei;
▪ a dezechilibrelor
hidroelectrolitice;
▪ tratamentul bolilor asociate;
♦ locală:
▪ pregătirea mecanică a colonului prin:
- dietă;
- laxative:
► Fortrans;
▪ tratament antimicrobian în scopul
reducerii florei microbiene colonice;
● operaţiile pot fi:
▪ paleative:
- colectomie segmentară limitată;
- derivaţie internă de tipul:
◦ ileo-coloanastomoză;
◦ colo-coloanastomoză;
- stomie de tipul:
◦ cecostomie;
◦ anus iliac;
▪ operaţiile cu viză oncologică:
- duc la:
◦ îndepărtarea leziunii în limite de
siguranţă oncologică;
◦ împreună cu vasele şi staţiile
ganglionare;
- au ca exemple:
- hemicolectomia dreaptă;
- hemicolectomia stângă;
- colectomia de transvers;
Patologia chirurgicală
ano-rectală
Elemente de anatomie
► Rectul reprezintă:
- ultima porţiune a tubului digestiv;
- lungă de cca 15-25 cm;
- se întinde de la a treia vertebră
sacrată (S3) la linia ano-cutanată.
.
- in drumul său descrie mai multe curburi,
atât în plan frontal cât şi în plan sagital;

- porneşte de la joncţiunea rectosigmoidiană,

care reprezintă porţiunea peritoneală a
rectului, se continuă cu ampula rectală,
urmează apoi joncţiunea recto-anală şi în
final canalul anal;
► Porţiunea peritoneală
- lungă de 2 până la 7 cm;
- este acoperită de peritoneu, doar pe
faţa anterioară şi feţele laterale, posterior
începând mezorectul în care se bifurcă
artera hemoroidală superioară, ram
terminal al mezentericei inferioare;
► Ampula rectală
- se întinde până la joncţiunea ano-
rectală pe o lungime de cca 12-15 cm;
- este porţiunea cea mai dilatată a rectului
- prin faţa sa anterioară acoperită de
peritoneul parietal pelvin participă la
formarea fundului de sac Douglas.
- la bărbat are raporturi anterioare prin
fascia recto-vezicală Denonvilliers, cu
vezica urinară, cu veziculele seminale,
canalele deferente şi prostată;

► Venele şi nervii rectului formează

pediculul rectal mijlociu sau aripioarele
laterale ale rectului.
Cancerul de rect

► există diferenţe între cancerul rectal şi

cel colonic privind:
▪incidenţa pe sexe,
▪distribuţia geografică,
▪sancţiunea terapeutică.
► actualmente cancerul de rect = entitate
separată faţă de cancerul colonic.
 Epidemiologie
●este distribuit neuniform geografic,
-În Franţa – primul loc
-În România – primul dintre cancerele digestive
-Frecvent în Europa şi SUA, mai puţin în
America de Sud şi Africa.

●cu vârf de incidenţă în decada şaptea de

viatţă (60-69 ani),

●cu o frecvenţă mai mare la bărbaţi decât la

femei (3/2).
Etiologie
► nu se cunoaşte cu exactitate,
► factori favorizanţi care intervin în
carcinogeneza rectală. Aceştia pot fi
grupaţi astfel :
► 1. factori de mediu :
► ♦cu efect favorizant in carcinogeneză :
► ▪proteinele din carnea roşie,
► ▪grăsimile saturate,
► ▪alcoolul,
► ▪tutunul.
► ♦cu efect protectiv :
► ▪proteinele din carnea albă de peşte,
► ▪fibrele alimentare,
► ▪consumul de fructe şi legume
proaspete,
► ▪vitaminele A, C, E.
► 2.factori locali se intâlnesc la bolnavii :
► ♦colecistectomizaţi, datorită creşterii
consecutive a acizilor biliari,
► ♦boli inflamatorii de tip:
► ▪ recto-colită ulcero-hemoragică,
► ▪ boală Crohn.
► 3.Factori genetici :
► ♦polipoza familială adenomatoasă din
care se dezvoltă mai târziu cancerul de
rect polipozic ereditar,
► ♦în cadrul sindromului Lynch 2 din care
se dezvoltă cancer non-polipozic ereditar.
 Anatomopatologie

► cancerele de rect sunt de obicei cancere

bine circumscrise,
► rareori sunt prezente dincolo de limitele
macroscopice.
Macroscopic, se pot clasifica în :
► Tumori protuberante, exofitice sau polipoide
► Tumori ulcerante
► Tumori infiltrative
Microscopic, carcinoamele rectului se
clasifică în :
► Adenocarcinom mucinos
► Carcinom cu celule scoamoase
► Carcinom adeno-scoamos
► Carcinom cu celule mici
► Carcinom nediferenţiat
 Gradingul histologic este util ca :
► factor de prognostic,
► în determinarea conduitei terapeutice.
► funcţie de gradingul histologic tumorile
maligne ale rectului se impart în trei grade,
astfel :
► Gradul I sau G 1 – tumori diferenţiate;
► Gradul II sau G 2 – tumori moderat sau slab
diferenţiate;
► Gradul III sau G 3 – tumori nediferenţiate.
Stadializare

► în trecut au fost descrise o serie de

stadializări ca :
▪Dukes,
▪Astler-Coler,

► clasificări care se folosesc

actualmente din ce în ce mai puţin.
Clasificarea Dukes:
Stadiul A: tumoră localizată la
mucoasă
Stadiul B1: tumoră ce ajunge la
musculara proprie
Stadiul B2: tumora invadează întreg
peretele colonului (fără afectare
ganglionară)
Stadiul C: tumoră cu prinderea
ganglionilor locoregionali.
Clasificarea TNM:

T – tumoră primară
Tx – tumora nu poate fi evaluată
T0 – nu există dovadă pentru tumoră primară
Tis – carcinom in situ
T1 – tumora invadează submucoasa
T2 – tumora invadează musculara proprie
T3 – tumora invadează subseroasa
T4 – tumora perforează peritoneul visceral sau
invadează direct alte organe sau structuri
N – limfonoduli regionali
Nx – limfonodulii regionali nu pot fi evaluaţi
N0 – nici un limfonodul regional metastazat
N1 – metastaze în 1-3 limfonoduli pericolonici
sau perirectali
N2 - metastaze în 4 sau mai mulţi limfonoduli
pericolonici sau perirectali
N3 – metastaze în oricare limfonoduli de-a
lungul unui trunchi vascular
M – metastaze la distanţă
► Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu
poate fi evaluată
► M0 – nu există metastaze la distanţă
► M1 – metastază la distanţă.
Stadiul TNM
0-I Tis T1-T2 No Mo
II T3 N0 M0
T4 N0 M0

III T2 N1-3 M0
N>3 M0
T3-T4 N1-3 M0
N>3 M0
IV Tn Nn M1
Clasificarea Dukes corelată cu TNM

Dukes A T1, N0, M0 (stadiu I)

T2, N0, M0 (stadiu I)

Dukes B T3, N0, M0 (stadiu II)

T4, N0, M0 (stadiu II)

Dukes C T (orice)N1, M0;

T (orice)N2, M0 (stadiu III)

Dukes D T (orice), M1 (stadiu IV)

 Manifestări clinice
► ●cancerul rectal multă vreme evoluează asimptomatic,

► ●primele manifestări sunt:

▪modificări ale ritmului defecaţiei (alternarea
constipaţiei cu diaree),
▪apariţia unor sângerări exprimate odată cu
evacuarea bolului fecal.
► ●în fazele înaintate bolnavul acuză:
▪tenesme,
▪dureri,
▪manifestări clinice ale anemiei datorită pierderilor
sanguinolente.
► ●bolnavul se poate prezenta în urgenţă cu
manifestări ocluzive;
► ●semnele generale care modifică statusul
bolnavului sunt:
► Scăderea ponderală
► Anemia severă
► Anorexia
► Icterul – este prezent la bolnavii cu
metastaze hepatice.
► Semne fizice.
► ●examinarea rectală se face prin tact rectal,
► ●tactul rectal permite numai examinarea jumătăţii inferioare
a rectului,
► ●jumătatae superioară poate fi examinată concomitent cu
palparea abdominală,
► ●ne poate da informaţii numai în cadrul unor formaţiuni
tumorale mari.
► ●prin examinare digitală se poate stabili:
▪limita inferioară a formaţiunii,
▪în unele cazuri şi limita superioară, stabilindu-
se astfel întinderea axială cât şi extinderea în
sens circumferenţial.
Investigaţii paraclinice

► scopul acestora este:

▪confirmarea existenţei tumorii
primitive,
▪să stabilească sediul ei,
▪să evalueze extinderea locală,
▪existenţa unor cancere primare
sincrone,
▪asocierea cu alte formaţiuni
maligne.
Paraclinic
► Investigaţii radiologice:
► Radiografia abdominală simplă:
▪este utilă numai în cazul bolnavilor prezentaţi în urgenţă
pentru ocluzie sau perforaţie;
► Clisma baritată
▪constă în examinarea cu bariu a intestinului gros,
▪tehnica cea mai sensibilă fiind cea cu dublu contrast,
prin insuflarea de aer după ce mucoasa rectală a
fost acoperită cu bariu;
► Computer tomograful
▪se folosesţe mai mult pentru:
-determinările metastatice,
-gradul de extensie locală,
-are un grad mic de sensibilitate în diagnosticul
tumorii primare
► Investigaţii endoscopice:
► Rectoscopia
▪examinarea cu rectoscopul rigid,
▪permite evaluarea directă a rectului cu
prelevarea de probe biologice

► Coloscopia cu fibră optică

▪ne permite:
► vizualizarea în totalitate a cadrului colonic,
► stabilirea eventualelor formaţiuni sincrone
rectale cu cele colonice
► Endosonografia
- este indicata in cancerul rectal fara stenoza. La
femei, chiar in caz de tumora rectala stenozanta
se poate utiliza endosonografia transvaginala.
- evidentiaza cu acuratete extensia parietala a
tumorii, invazia organelor vecine si adenopatia
metastatica
- este esentiala pentru elaborarea stadializarii
preterapeutice
►
Hidrosonografia
- este indicata in cancerele colo-rectale
stenozante cu irigografie sau endoscopie
neconcludente
- examinarea ecografica se face dupa ce s-a
introdus apa in cadrul colic - ar putea fi utilizata
ca metoda de screening fiind neinvaziva si
ieftina
► Ecografice:
► Ecografia intra-rectală
▪ne permite stabilirea extinderii invaziei locale
prin examinarea detaliată a peretelui rectal
şi a ţesuturilor înconjurătoare

► Ecografia abdominală
▪este folosită mai mult pentru diagnosticarea
eventualelor metastaze.
Markeri tumorali

●se folosesc în special în monitorizarea post-

operatorie la un bolnav dovedit cu cancer de rect,

●reprezintă modalitatea cea mai precisă în

depistarea recidivelor,
●valoare acestor markeri putând creşte cu câteva
luni înaintea instalării simptomatologiei.
●pentru tubul digestiv cei mai folosiţi markeri sunt:
▪antigenul carcinoembrionar (CEA),
▪antigenul carbohidrat CA-19-9.
 Diagnostic diferențial

♣ Boala hemoroidală şi fisura anală

♣Boala Crohn
♣Rectocolita ulcerohemoragică
♣Diverticuloza colonică
♣Colita ischemică şi colita radică
♣Angiodisplazia colonică
♣Colonul iritabil
Tratamentul

●se realizează prin mai multe metode

terapeutice
●pot fi aplicate singure sau în asociere,
●sunt reprezentate de:
▪tratamentul chirurgical,
▪radioterapeutic,
▪chimioterapeutic.
 Tratamentul chirurgical
► reprezintă principala metodă de tratament
pentru cancerul de rect.
► intervenţiile chirurgicale se pot efectua:
► programat,
► în urgenţă.
► tratamentul chirurgical programat se poate
face:
► cu viză radicală în cadrul chirurgiei cu viză
de radicalitate,
► paleativ-intervenţia chirurgicală nu are ca
scop viza oncologică
► intervenţiile curative (cu rol de
radicalitate) îşi propun:
► ablaţia rectului tumoral,
► a mezorectului,
► a limfonodulilor regionali.
► aceste operaţii se pot aplica numai în
cazul depistării precoce, adică în
primele două stadii.
► În funcţie de sediul tumorii operaţiile care se pot
efectua sunt:
► Amputaţia rectului pe cale abdomino-
perineală – se practică în special la
cancerele rectale joase;
► Rezecţia anterioară înaltă – folosită în
special pentru tumorile situate la joncţiunea
recto-sigmoidiană, operaţie cunoscută sub
denumirea de „procedeul Dixon”;
► Rezecţie abdomino-transfincteriană ;
► Rezecţie transanală.
► oricare din procedeele enunţate trebuie să
îndeplinească următoarele chei anatomice:

▪îndepărtarea mezorectului,
▪dilacerarea lamelor constitutive ale
fasciei Denonvilliers,
▪secţiunea ligamentelor laterale şi a
arterelor rectale medii,
▪respectarea plexurilor nervoase
pelviene.
► în stadii avansate (>2), intervenţiile
chirurgicale:
► ▪nu-şi mai propun intenţii curative,
► ▪se transformă în intervenţii chirurgicale
de tip paliativ,
► ▪au ca scop prevenirea eventualelor
complicaţii şi creşterea confortului
bolnavului;
► ▪excizia rectului tumoral trebuie
întotdeauna încercată pentru că în acest
fel se previne obstrucţia intestinală şi este
diminuată suferinţa pacientului.
► intervenţiile chirurgicale locale (procedee
efectuate „per anum”):
► ▪se realizează în cazul pacienţilor
nepotriviţi pentru chirurgia majoră,
► ▪în cazul celor care refuză intervenţia
chirurgicală radicală.
► se realizează numai în anumite condiţii şi
anume:
-tumori joase,
-leziune mobilă cu aspect exofitic,
-de dimensiuni până la aprox. 3 cm,
-fără invazia peretelui rectal (mobilă
pe planurile profunde)
-cu caracter histologic bine
diferenţiat.
► tehnicile locale cuprind:
▪electrocoagularea tumorii,
▪crioterapia,
▪iradierea de contact,
▪excizia locală,
▪laserterapia.
► Radioterapia poate fi aplicată ca
radioterapie:
●radicală
▪se foloseşte când tumora este de
mici dimensiuni (sub 5 cm în
diametru)
▪se poate obţine o sterilizare
completă în aprox. 50% din cazuri;
● paliativă
▪se foloseşte când cancere rectale sunt
în stadii avansate
▪are ca scop:
► diminuarea simptomatologiei
bolnavului în sensul diminuării
sângerării, durerii,
► a conversiei tumorale putând
transforma o formaţiune
inextirpabilă într-o formaţiune
extirpabilă;
► adjuvantă
▪se foloseşte pentru sterilizarea
materialului tumoral restant în
urma tratamentului chirurgical.

► datorită intervenţiei chirurgicale care

modifică vascularizaia ţesuturilor
acestea devin radiorezistente şi din
acest motiv protocolul în cadrul
tratamentului cancerului rectal prevede
ca radioterapia să se efectueze înaintea
intervenţiei chirurgicale.
► Chimioterapia.
●răspunsul tractului digestiv la
chiomioterapie este dezamăgitor,
●singurul agent antitumoral care si-a dovedit
o oarecare eficienţă este 5-FU (5 fluorouracil).

●ca efecte nedorite ale chimioterapiei s-au

înregistrat:
▪stomatita,
▪diareea,
▪toxicitatea hematologică.
●chimioterapia în cadrul tratametului
cancerului rectal are un rol mai puţin
adjuvant decât radioterapia.