Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Acest sindrom include semne locale i generale produse de invazia bacterian isau
chimic a cavitii peritoneale care genereaz inflamaia acut a peritoneului
Cauzele interne sunt: perforaia unui organ cavitar (apendicita perforat, colecistita,
diverticulita, febra tifoid cu perforaie), volvulusul intestinal, tromboza mezenteric,
pancreatita acut, infecii ale organelor genitale propagate pe cale tubar (agenii
patogenici pot fi diveri i asociai precum streptococ, stafilococ, pneumococ,
gonococ, bacil coli, proteus, ageni anaerobi), iritaia peritoneal chimic din vezicula
biliar sau iritaia triptico-necrotico-pancreatic (extinderea se realizeaz prin
contiguitate sau vasculo-limfatic), peritonita hematogen (ea este rar, multe din ele
sub forma unor peritonite pneumococice la copii).
Simptomatologia.
n perforaia ulceroas apar dureri vii, atroce i permanente care pot fi comparate cu o
lovitur de pumnal.
Dup cteva ore de la debut durerea diminu. Este starea de linite aparent a bolii,
cnd apare meteorismul.
Apoi durerea reapare nsoit de alterarea progresiv a strii generale, bolnavul fiind
contient pn la exitus.
tegumente i mucoase uscate, limb uscat i prjit (semn sever), pacientul se afl
culcat pe spate cu genunchii flectai pe abdomen i este tahipneic.
Stadiul I (primele 1 3 ore): debutul este brusc, violent sau insidios . Durerea este vie,
foarte intens, iniial localizat, care apoi se generalizeaz, nsoit de sughi rebel,
abdomen escavat, aprare muscular.
Stadiul II (falsa ameliorare care dureaz 4/6 ore). Este o perioad de linite n care
durerea diminu, aparent contracia dispare i apare meteorismul.
Stadiul III (stadiul manifest) este caracterizat prin sindromul de intoxicaie peritoneal.
Lipsa interveniei chirurgicale conduce la exitus.
Peritonita pneumococic apare prin septicemie. Debutul este brusc, cu durere difuz
abdominal, febr nalt, disurie, facies congestionat, contracii involuntare. Evoluia
natural duce la abces sau fistulizare.
Examinarea rectal sau vaginal pune n eviden un fund de sac Douglas foarte
sensibil.
-simptomele i semnele care apar cnd un obstacol apare pe calea de evacuare gastric
Simptomele.
Alte simptome vor fi regurgitrile acide gastrice, eructaiile, gustul neplcut, astenia.
Cauza acestui sindrom este un obstacol n calea fluxului sanguin din vena port.
Acest obstacol poate fi situat la nivel supra-hepatic, unde este reprezentat de o
tromboz a venelor sura-hepatice (sindromul Budd-Chiarri). Staza din vena cav
inferioar, din segmentul su toracic, este produs prin compresii mediastinale
tumorale.
sub-febra sau febra din pile-tromboz sau pile-flebit, precum i paloarea din
hemoragiile digestive
Palparea. Putem palpa un ficat dur, cu o margine inferioar ascuit, subire, suprafaa
neregulat (aspectul corespunde cirozei hepatice). Se poate palpa splenomegalia care
este un semn precoce de cretere a presiunii n sistemul portal.
Acest sindrom este o stare grav care se instaleaz n cursul evoluiei unor hepatopatii
i care se caracterizeaz printr-un sindrom clinico-biologic, care const n modificri
calitative i cantitative a funciei hepatice.
bolile hepatice parenchimatoase, difuze, acute sau cronice, cu sau fr icter, infeciei
tractului biliar intra-hepatic, precum angiocolita sau staza biliar prelungit (icterul
mecanic).
n evoluie insuficiena hepatic are trei stadii. Primul stadiu este cel de insuficien
hepatic sub-clinic (latent), care poate fi pus n eviden numai prin examinri
funcionale.
Al doilea stadiu este cel al micii insuficiene hepatice care se manifest clinic prin
simptome generale i dispeptice. Cele mai importante sunt scderea toleranei la
efortul fizic i psihic, tolerana sczut la variaiile termice i climatice, somnolen
post-prandial, scdere n greutate, apetit capricios, inapeten, flatulen, hepatalgii
de efort, prezena de echimoze.
Acest sindrom este foarte rar reversibil i reprezint stadiul final al oricrei boli
hepatice.
Tulburrile cutanate din insuficiena hepatic sunt icterul la care se adaug steluele
vasculare, roeaa palmo-plantar, vitiligo, unghii albe, procese distrofice, reducerea
pilozitii.
Tulburrile termice sunt febra sau hipotermia, iar cele renale sunt tulburrile de
diurez, oliguria i anuria.
SINDROMUL ASCITIC
Examenul obiectiv. La examenul obiectiv se pot nregistra semne ale bolii principale
precum paloare, emaciere, febriliti, transpiraii nocturne, edeme (ele nsoesc ascita
sau sunt cauzate de ascit), palme roii, stelue vasculare, limb rou carminat.
Dac pacientul se afl n decubit dorsal, aspectul este de abdomen batracian. Dac
pacientul st n picioare, abdomenul ia forma de desag datorit faptului c partea
superioar a abdomenului se bombeaz.
SINDROMUL DIAREIC
Elementul major al diareei este consistena redus a materiilor fecale i mai ales
insuficiena digestiei sau absorbiei
Cauza este reprezentat de trei factori care formeaz un cerc vicios i anume
exagerarea peristaltismului intestinal, hipersecreia de mucus i diminuarea
absorbiei de ap la nivelul intestinului subire.
Semne. Ele sunt ale bolii de baz i ale sindromului de malabsorbie. Vom remarca
facies peritoneal i tegumente uscate, sau tegumente umede cu diaree n
hipertiroidism, sau tegumente ptate cu diaree n boala Addison, sau tegumente palid
murdare n uremie i cancer.
Ocluzia este stadiul avansat al unor procese stenozante care pleac din peretele
intestinal (tumori). Obstrucia este un obstacol mecanic, de exemplu obstrucia printr-
un ghem de ascarizi sau prezena ctorva calculi biliari n materii fecale de consisten
crescut. Compresia extrinsec se produce prin aderene sau tumori.
trangularea se poate produce prin mai multe mecanisme. Un prim mecanism este
ncarcerarea (de exemplu a herniei) n orificiul herniar. Ea poate fi intern sau
extern. Alt mecanism este volvulusul care reprezint torsiunea ansei intestinale cu cel
puin 180 de grade n jurul axului vascular mezenteric, producnd flexur, torsiune sau
nod.
Cauza ileusului dinamic este fie spasmul intestinal (este mai rar i este ntlnit n
porfiria acut, accidentele digestive alergice), fie paralizia intestinal (ileusul paralitic
este cea mai frecvent form de ileus dinamic).
La percuie se poate nregistra un sunet timpanic care poate fi localizat sau generalizat.
El este produs de distensia gazelor intestinale. Matitatea este produs de lichidul din
ansa intestinal dilatat.
SINDROMUL ANO-RECTO-SIGMOIDIAN
Acest sindrom cuprinde totalitatea simptomelor i semnelor comune anumitor boli ale
segmentului terminal al tubului digestiv.
Tenesmul
Defecaia este dificil, necesit un efort intens, intermitent dar repetat, rezultatul fiind
ns o mic cantitate de materii fecale i gaze. Durerile anale care apar n timpul sau
imediat dup defecaie au o intensitate variabil i se pot prezenta sub form de
disconfort sau tensiune dureroas, arsur, durere puternic, insuportabil
(tromboflebit hemoroidal, fisur anal, abces anal). Bolnavul nu poate s aib scaun
din cauza durerii. El are constipaie din cauza durerii creia trebuie s-i descriem
intensitatea, orarul, iradierea.
Semnele locale. La inspecia zonei anale putem vedea hemoroizi externi, fisuri anale,
fistul, abces, erupii cutanate, leziuni de grataj, tumori. Tueul rectal permite
diagnosticul acelorai aspecte. La sfrit se vor examina i eventualele produse de pe
degetul examinator.
Alte metode sunt anuscopia care vizualizeaz ampula rectal i canalul anal, recto-
sigmoidoscopia care examineaz o zon de 25-30 de cm de la orificiul anal,
colonoscopia, irigoscopia i irigografia.
CONSTIPAIA
Constipaia primar sau constipaia boal sau constipaia cronic habitual este
rezultatul afectrii cronice a evacurii spontane a colonului n condiiile absenei unui
obstacol mecanic, ca o consecin a unor afeciuni funcionale
SEMIOLOGIA SNGELUI
Anamneza
Simptomele n bolile hematologice sunt de obicei rezultatul unui numr prea mic sau
prea mare de hematii, de leucocite sau trombocite, sau rezultatul unei capaciti de
coagulare prea mari sau prea mici a sngelui. Aceasta permite stabilirea unui set de
ntrebri precise care s fie puse dup ascultarea bolnavului.
Pacientul aflat n faa medicului expune o serie de suferine i de aceea este probabil
mai bine s ncepem cu antecedentele personale i eredo-colaterale, nainte de a ajunge
la anamneza bolii actuale. Deseori, medicamentele au efecte complexe asupra sngelui
i de aceea nu trebuie omis o trecere n revist a ntregii medicaii, n timp ce
aspectele sociale sunt de mare importan n bolile cronice i n cele care pun n
pericol viaa.
ANEMIA
Sexul. Femeile sunt mai predispuse la anemie Biermer i la anemie prin deficit de fier.
La tinerele fete se ntlnete cloroza. Sarcina i luzia conduc la anemie prin lips de
fier.
Antecedentele bolii actuale. O serie de boli precum infeciile acute virale (gripa,
pneumonia, mononucleoza infecioas), infeciile cronice (tuberculoza, supuraiile
cronice) i infeciile de focar produc anemie secundar prin mecanism hemolitic i
prin tulburri ale utilizrii fierului.
Paloarea este de obicei observat de prieteni i rudenii, mai rar de pacient. Gradul
palorii este dificil de apreciat, din cauza variaiilor de pigmentaie i grosime
tegumentar. n anemia hemolitic, anemia Biermer, anemia para-neoplazic, paloarea
are o nuan glbuie. n cloroz, aspectul este de paloare verzuie. n anemia sever,
intoxicaiile cronice, neoplazie, i supuraii cronice paloarea este cu nuan de pai.
n anemia post-hemoragic acut, pacientul are o paloare alb ca lmia. Icterul pre-
hepatic se ntlnete n anemia hemolitic (scaune colorate, bilirubina indirect
crescut n snge, UBG prezent n urin).
Deficitul de fier. Deficitul de fier se instaleaz de obicei foarte lent, iar simptomele nu
sunt evidente, chiar la valori mici ale concentraiei de hemoglobin. Glosita cu atrofie
papilar i stomatita angular (cheiloza) pot conduce la leziuni bucale. n cazuri mai
grave se poate asocia cu disfagia care formeaz sindromul Paterson-Kelly sau Plumer-
Vinson (disfagie, anemie prin deficit de fier, aclorhidrie gastric, uscciunea gurii,
tulburri de deglutiie, i atrofia mucoasei bucale). Alteori, pacientul poate prezenta
unghii friabile cu striaii care deseori iau form de lingur (koilonichia), pilozitatea
este friabil, rar mergnd pn la alopecie, lipsete luciul.
Anamneza poate evidenia deficite alimentare, mai ales n caz de diet vegetarian,
sau afeciuni care duc la absorbia redus a fierului, cum ar fi de exemplu
antecedentele de gastrectomie. Pierderea cronic de snge se poate produce prin
menoragie, ingestie de aspirin, neoplasm gastro-intestinal, ulcer peptic, sau
hemoroizi. Aceasta nseamn c diagnosticul de deficit de fier nu este complet fr a
indica cauza sa precum i natura investigaiilor necesare, care depind de abordarea
clinic a fiecrui caz.
Anemia pernicioas rmne cea mai comun cauz de deficit de vitamina B12, fiind de
obicei prezent n a doua parte a vieii
Deficitul de acid folic. Deficitul de acid folic produce acelai tip de anemie ca i
deficitul de vitamin B12, dar avnd cauze diferite. Deseori depistm anamnestic o
diet deficitar, srac n legume verzi, sau dovezi de malabsorbie generalizat
precum n boala celiac, nsoit deseori de diaree
Anemia hemolitic
Cea mai important variant de hemoglobin este hemoglobina S care, prin pierderea
oxigenului, devine insolubil i se cristalizeaz n interiorul hematiei. Leziunea de
membran rezultat d hematiilor forma de secer, aspect care mpiedic fluxul
sanguin prin vase i determin distrucia lor.
Policitemia nseamn prea multe hematii n snge dar convenional termenul este
folosit i pentru o cretere a concentraiei de hemoglobin. n stadiile precoce deseori
nu avem simptome, iar starea nu este sesizat de pacient. Rudele pot observa primele
aspectul rou sau pletora din policitemie, dar pot apare i dureri de cap, tinnitus,
senzaia de cap plin. Pe lng creterea hematocritului, crete i riscul de crize
cardiace, accident vascular cerebral i ischemie periferic, toate acestea nsoind
policitemia.
Sngerrile dup leziuni minore sunt patologice dac sunt persistente, sau dac
echimozele se transform n hematoame cu centru solid i decolorare marcat a
esuturilor din jur. Amigdalectomia, extracia dentar i rnile grave sau intervenia
operatorie major devin probleme dificile dac este prezent i un defect de hemostaz.
Examenul obiectiv
O uoar mrire ganglionar apare adesea n axil sau n regiunea inghinal n caz de
infecie local.
n limfoame este ntlnit mrirea nedureroas a ganglionilor din grupul cervical, fiind
afectai mai muli ganglioni sau grupuri ganglionare.
Ganglionii para-aortici se pot palpa numai dac creterea lor este foarte important,
aa cum se ntmpl n limfoamele foarte severe, iar ganglionii mediastinali pot fi
analizai clinic numai dac ei produc obstrucie mediastinal superioar. Dac este
necesar o biopsie ganglionar, este mai bine de a alege un ganglion cervical sau
axilar dect unul inghinal, pentru c aspectul histologic al ganglionilor inghinali este
frecvent afectat de infecia din antecedente.
Ficatul i splina. Bolile hematologice cauzeaz frecvent hepatomegalia i
splenomegalia.
Examenul ar trebui nceput n fosa iliac pentru a evita ratarea marginei unui organ
care coboar pn n micul bazin.
Echimozele. Ele sunt hemoragii mai mari dect peteiile i care confluiaz vizibil.
Teleangiectaziile sunt mici vase de snge dilatate care sunt vizibile pe suprafaa
tegumentar, mai ales la nivelul buzelor. Ele se decoloreaz la compresie i sunt
uneori sursa unor hemoragii severe dac sunt afectate nasul, tractul gastro-intestinal
sau vezica urinar.
n caz de paloare sau icter este necesar analiza sclerei. Dac este cauzat de hemoliz,
icterul este de obicei uor.
Examinrile de laborator.
Macrocitoza este tipic pentru deficitul de vitamina B12 i acid folic, dar se ntlnete
i n toate situaiile care evoluiaz cu activitate eritropoietic crescut
n cele dou situaii patologice, gradul de anemie este identic (hemoglobina 10,4). Se
observ diferena de mrime i de ncrcare cu hemoglobin a hematiilor n cele dou
tipuri de anemie. Cantitatea de hemoglobin pe hematie este crescut n anemia
macrocitar datorit faptului c hematiile sunt mai mari dect normal. n anemia prin
deficit de fier, pe de alt parte, cantitatea de hemoglobin este redus pentru c
hematiile sunt mai mici dect normal, i pentru c, de asemenea, ele sunt mai slab
hemoglobinizate. n general, n anemia prin deficit de fier numrul de hematii se
menine normal, n timp ce n anemia macrocitar numrul de hematii este mai sczut.
Anemia hemolitic este normocrom, anemia prin deficit de fier este hipocrom iar
anemia Biermer este hipercrom.
Numrul de trombocite este redus n insuficiena mduvei osoase de orice cauz sau n
stri n catre se produce o distrucie periferic de trombocite prin mecanisme
imunologice (de exemplu, purpura trombocitopenic idiopatic), sau prin distrugerea
lor ntr-o splin mrit (de exemplu, mielofibroza). Trombocitopenia apare, de
asemenea, dup transfuzii masive de snge pentru c sngele conservat nu conine
trombocite viabile. Cnd numrul de trombocite este de aproximativ 100.000, nu avem
simptome clinice. ntre 50.000-100.000, apar sngerri dup intervenii operatorii mari
sau dup traumatisme, iar ntre 20.000 i 50.000 dup traumatisme minore. Sub 20.000
de trombocite, se ntlnesc hemoragii spontane, inclusiv hematurie i purpur. La un
numr foarte mic de trombocite, este riscul de hemoragie cerebral fatal. Numrul de
trombocite este crescut n multe boli mieloproliferative i n boala Hodgkin, dup
hemoragii cronice sau dup splenectomie. Deseori tromboza sau hemoragia sunt
rezultatul unei boli. Sunt descrise numeroase defecte trombocitare calitative. nafara
efectelor ingestiei de aspirin, restul sunt foarte rare.
Testul de protrombin. Acesta este cel mai utilizat test de coagulare i evaluiaz calea
coagulrii extrinseci (factorii VII, X, V, II i I). Citratul este folosit ca anticoagulant.
O plasm srac n trombocite se obine prin centrifugare, i se adaug la un volum
egal de extract de creier la 37 C (tromboplastina tisular). Dup recalcificarea cu
clorur de calciu, se formeaz un cheag n aproximativ 15 secunde, folosind plasm
normal.
Mduva osoas
. La adult, producia de elemente figurate ale sngelui are loc la nivelul craniului,
coloanei vertebrale, pelvisului i epifizei oaselor lungi. Sunt boli ale sngelui unde
este necesar examinarea mduvei osoase, lucru care poate fi realizat fie prin aspiraie
cu o sering cu ac special, fie prin scoaterea unei probe din esutul mduvei osoase
(biopsie).
Aspiratul de mduv osoas se ntinde pe lamele i se fixeaz n acelai mod ca i
sngele periferic, sau se examineaz histologic dup fixare. Biopsiile sunt fixate i
procesate nainte de examinare.
Anamneza
Peste vrsta de 40 de ani, splina se reduce, nct splenomegalia se ntlnete foarte rar.
Apariia sa dup vrsta de 40 de ani se observ n leucemia mielogenic, policitemia,
tumori splenice, tulburri ale circulaiei portale.
La palpare splina nu este accesibil n mod normal. Se poate practica n dou poziii.
n prima se ncepe cu pacientul n decubit dorsal, pe un plan tare, cu genunchii uor
flectai i cu braele de-a lungul trunchiului. Medicul practic o palpare bi sau
monomanual, apsnd uor peretele abdominal. n timpul inspirului profund,
examinatorul percepe polul inferior al splinei, precum i marginea sa inferioar.
n mod normal, matitatea splenic are 5-6 cm pe vertical i 6-8 cm transversal. Dac
este peste 9 cm, splina este mrit de volum.
Etiologia splenomegaliei
Examinri complementare
INSUFICIENA MEDULAR
Insuficiena medular poate fi absolut sau relativ. n cea absolut mduva osoas nu
este capabil de a asigura un minim de hematii pentru a nlocui pierderile fiziologice.
De obicei, esutul medular este nlocuit de esut neoplazic sau fibros. n cea relativ,
mduva osoas poate asigura pierderile fiziologice, dar nu n condiii de
suprasolicitare.
Simptome i semne.
Simptomele sunt stare general alterat, frisonul, febra, disfagia faringian, leziuni
ulcero-necrotice ale gingiilor, faringelui i palatului moale, adenopatia latero-
cervical, septicemia.
Eritrocitopenia are simptome de anemie. Trombocitopenia are simptome viscerale,
mucoase i cutanate, cu pozitivarea testelor de fragilitate capilar.
Examinri complementare
Puncia sternal permite extracia unei mici cantiti de aspirat medular, pe care se pot
observa zone modificate sau o scdere a tuturor tipurilor de celule.
Anamneza. Vrsta. Leucoza acut i limfomul limfoblastic sunt foarte frecvente dup
vrsta de 5 ani. La copii este frecvent limfocitomul infecios. La tinerii i adolescenii
care locuiesc n cmine se ntlnete frecvent mononucleoza infecioas. Tot la
adolesceni apar boli precum mieloleucoza cronic i boala Hodgkin. La btrni sunt
frecvente boli precum limfoleucoza cronic i limfomul malign non-hodgkinian.
Simptome
Pruritul cutanat este prezent la 25% dintre pacienii cu boal Hodgkin. Este un
simptom alarmant, mai frecvent noaptea, i care determin gratajul repetat.
Examenul obiectiv. Faciesul din limfo-leucoza cronic are un aspect leonin prin
infiltraia simetric. Aspectul caracterizeaz sindromul Mikulicz. Uneori, pe fa se
remarc nite formaiuni nodulare, moi, nedureroase.
Anamneza
Condiiile de via i de munc. Copiii colari sau pre-colari care sunt expui la
infecia cu streptococ -hemolitic pot dezvolta purpur Schnlein-Henoch. Profesiile
care implic ortostatismul prelungit (medici, frizeri, croitori) prezint purpur
ortostatic. Deficitul cronic nutriional de vitamina C se ntlnete n scorbutul infantil.
Simptomele nu sunt caracteristice. Ele sunt astenia, cefalea, ameelile din anemie, stare
general foarte alterat caracteristic purpurei fulminans din septicemia sever, dureri
articulare i dureri abdominale difuze caracteristice purpurei Schnlein-Henoch (cauza
durerilor este sngerarea de la nivelul peritoneului), hemartroza i hemartomul
muscular caracteristice hemofiliei, pruritul.
Examenul obiectiv
SINDROAMELE HEMORAGIPARE
O alt cauz sunt factorii infecioi (infecia cu streptococ -hemolitic, bolile eruptive,
endocardita bacterian subacut, septicemia), factorii fizici (cldura, frigul, iradierea),
factori chimici (medicamente, venin), factori alergici.
Examenul obiectiv. Purpura peteial este cea mai frecvent, asimetric, situat pe
membrele inferioare, cu peteii mici, izolate sau confluente, care las o pigmentare
maronie. Ele pot avea aspectul de rash, vezicular sau chiar necrotic. n forma
abdominal de purpur Henoch, abdomenul este sensibil i poate imita un abdomen
acut chirurgical.
Purpura Schnlein-Henoch are dou variante, una cu manifestri articulare, iar alta cu
manifestri abdominale. Cnd ambele forme sunt prezente la acelai pacient situaia
este dramatic. Etiologia este alergo-infecioas, generat de o infecie prealabil cu
streptococ -hemolitic, dup care apar manifestrile imuno-alergice
Ele sunt de trei feluri: prin trombocitopenie, prin trombocitopatie (alterarea calitii
trombocitelor), i prin trombocitemie (numrul trombocitelor este mult mai mare).
Purpura trombocitopatic este rezultatul unui defect calitativ. Tipic este trombastenia
Glanzmann care este o boal ereditar cu un defect primar n agregarea trombocitar.