Patologie esofagiana

MED INTERNA
Curs 1

Esofagul
Noiuni anatomice
Esofagul are o
lungime 25 cm si un
diametru 2 cm.
Se ntinde de la
jonciunea faringoesofagian, care se
afla la 15 cm sub
arcada dentar (C5C6) pn la cardie

Structura esofagului

Mucoasa
2/3 superioare -epiteliu
epidermoid pavimentos
stratificat de culoare roz;
1/3 inferioara-un epiteliu
cilindric, care face o jonciune
digitiform cu mucoasa
gastric.

submucoasa
musculara:
1/3 superioara fibre
musculare striate
2/3 inferioare fibre netede

adventicia, n poriunea
abdominal fiind nlocuit cu
seroas

Noiuni de fiziologie
Esofagul este un organ de tranzit, avand o
activitate motorie de transport a bolului
alimentar.
El previne refluxul retrograd al continutului
gastric

Esofagul
Esofagul are 2 sfinctere:
sfincterul esofagian superior (SES), de
3cm lungime, care produce o presiune de
15-30 mmHg
sfincterul esofagian inferior (SEI), cu 2-5
cm lungime si cu presiunea bazal de 12
15 mmHg

Metodele de explorare a esofagului

Examenul radiologic:
pe gol,
cu substan de contrast: Ba, Iod pentru
vizualizarea fistulelor esofagiene, a peristalticii
esofagiene,etc,
cu dublu contrast, utilizand aerul si bariu in strat
subtire, pentru a evidentia ulcerele esofagiene si
cancerele esofagiene in stadii precoce.
Computer tomografia efectuat de obicei pentru
diagnosticul extensiei leziunilor tumorale;
Endoscopia sau esofagoscopia

Examinare radiologica cu bariu

Endoscopie

Alte investigatii
Biopsia mucoasei esofagiene se efectueaza in timpul
examinarii endoscopice si este absolut necesara
diagnosticului de cancer esofagian, esofagita de reflux
sau alte afectiuni ale mucoasei.
Manometria esofagian msoar presiunile
intraesofagiene cu ajutorul unor senzori intraluminali
pozitionati la o distanta de 5 cm. Este utilizata in
diagnosticul unor afectiuni motarii esofagiene precum:
achalazia, sclerodermia, spasmul esofagian.
Testul Bernstein cu solutie HCl 0.1N i solutie NaCl 9
Scintigrafia cu suspensie de sulfur coloidal cu Tc 99

Continuous esophageal pH monitoring demonstrating physiological

reflux

Semiologie
Simptomele functionale -sindrom esofagian.
Disfagia este dificultatea pe care bolnavul o are la inghitire.
Pirozis
Durerea ia un caracter de constrictie si este localizata retrosternal
sau in diferite puncte ale traiectului esofagian; apare in timpul
meselor si insoteste disfagia.
Regurgitatia este refluxul alimentelor ajunse in esofag (varsaturi
esofagiene) si poate fi precoce sau tardiva. Portiunea situata
deasupra obstacolului se dilata si in aceasta punga se aduna
alimente care sufera procese de fermentatie sau de putrefactie.
Varsatura esofagiana contine mucus, saliva si alimente nedigerate;
se caracterizeaza prin lipsa acidului clorhidric

Diverticuli esofagieni
Clasificare
Congenitali: diverticulul Zenker
Dobndii
prin pulsiune
de traciune
micti

Diverticuli esofagieni aspect

radiologic

VARICELE ESOFAGIENE

Sunt dilataii varicoase ale

venelor submucoase la nivelul
jumatatii inferioare a esofagului.
Apar cel mai frecvent n
sindromul de hipertensiune
portal
-ciroza hepatic,
- tromboza de v. porta,
-tromboza venelor suprahepatice
ex. sindromul Budd-Chiari.

Aspect radiologic in varicele

esofagiene

ACHALAZIA
Este o afeciune motorie a musculaturii
netede esofagiene de etiologie
neprecizat, caracterizat prin insuficiena
relaxare a sfincterului esofagian inferior n
timpul deglutiiei i absena undelor
peristaltice propulsive ale corpului
esofagian.

Achalazia
Este o afectiune rar, cu incidena de 1/10000,
mai frecvent diagnosticata ntre 25-60 ani
Etiopatogenia
Etiopatogenia este necunoscut
Se remarca o pierdere de neuroni intramurali, in
special a neuronilor continand VIP(vasoactive
intestinal peptide) si sintetaza-oxidului nitric,
mediatori implicati in reglarea motricitatii
esofagiene

Anatomie patologic
Achalazia se caracterizeaza prin dilatarea
corpului esofagian,realizand un diametru de 210 cm.
Tipul I prezinta asa-numita dilatare n oset.
Tipul II este denumit si achalazia energic sau
viguroas (Sanderson)
In achalazie crete coninutul esofagian, care va
conine patologic lichid a jeun.
Mucoasa este normal, unerori apare esofagita
prin staz.

Achalazie aspect radiologic

Simptome
Disfagie retrosternala joas
Regurgitaii
Durerea retrosternal
Alte semne : tuse nocturn,
scadere ponderal,

!!!manevra Valsalva care favorizeaza

trecerea bolului alimentar.

Examinri paraclinice
Radiografia esofagian pe gol i radiografie
toracic
Absena pungii de aer a stomacului.
Lrgirea opacitii mediastinale.
Nivel hidroaeric n spatele traheei,care semnific
prezena alimentelor n esofag i este caracteristic
achalaziei.

Manometrie
Endoscopie

Examinare radiolodica cu bariu

Esofag dilatat aton, fr peristaltic

normal.
Traiect sinuos alungit
Ingustare axial a poriunii inferioare n
plnie prin
hipertonia SEI.
La pacienii cu achalazie energic pot
persista contracii esofagiene ample si
absena dilataiei esofagiene.

Diagnosticul diferenial:

Carcinomul cardiotuberozitar,

Stenoza esofagiana peptic,

Tulburri motorii din colagenoze(sclerodermie)

Endoscopia este utila pentru excluderea cauzelor

secundare de achalazie, n special a carcinomului
gastric

aspectul de esofag de sticl.

Tulburri ale motilitii n boli de sistem: diabet

zaharat, amiloidoza, alcoolism, tabagism

Complicaii:
Inflamaii locale: esofagita acut, esofagita
cronic cu leucoplazie, ulcer esofagian
Cancerul esofagian prezinta un risc
crescut de aparitie de 15 ori mai mare la
bolnavii cu achalazie
Complicatii bronhopulmonare prin
aspiraie: bronit, broniectazii
bronhopneumonii, abcese pulmonare

Tratament
Alimentatia : alimente moi, semilichide, fr iritani, fr
rezidii celulare.
Medicamentos:
Nitrii: nitrit de amil, isosorbid mono-,si dinitrat
Blocanii canalelor de calciu : Nifedipina
Se pot incerca dilataii esofagiene cu balona pentru
intinderea fibrelor sfincteruIui esofagian inferior.
Injectare de toxina botulinica endoscopic
Chirurgical
Se practica cardiomiotomia extramucoas Heller a
sfincterului esofagian inferior, in care este sectionat
tunica muscular extern circular. Poate apare
secundar o esofagit peptic i o stenoz peptic.

ESOFAGITELE
Reprezint procese inflamatorii ale mucoasei esofagiene
Clasificare:
Esofagite inflamatorii :
esofagit peptica/de reflux,

Esofagite postcaustice:
dup acizi, baze puternice (NaOH), sruri(HgCl)

Esofagite infectioase:
prin germeni oportuniti, ex candida albicans,
virusuri (v. herpex simplex, virusul varicelo- zosterian,
citomegalic)

Esofagite iatrogene
tetraciclin, vibramicin, acid ascorbic, chinidin)

ESOFAGITA DE REFLUX
este legat de :
1. creterea presiunii intragastrice
obezitate, sarcina, ascit

2. scderea persistent a tonusului sfincterului esofagian

inferior
fumat, sarcina, medicaie: beta-adrenergice, aminofilin, nitrii,
sclerodermie

3. creterea volumului gastric:

dup mese, prin hipersecreie gastric acid, n sindroamele de
stenoz piloric;

4. localizarea coninutului gastric n apropierea jonciunii

gastro-esofagiene datorit decubitului dorsal, aplecrii
nainte sau prezenei unei hernii hiatale

Esofagita cu candida

 Esofagita cu ingrosarea epiteliului

scuamos

Simptome
Sindromul esofagian:
Pirozis semnul cel mai caracteristic, apare de
obicei postprandial.
Durerea este retrosternal, uneori cu caracter
anginos.
Disfagia sugereaz dezvoltarea unei stenoze
peptice.
Refluxul esofagian sever poate ajunge la nivelul
faringelui i cavitii bucale, determinnd
ragueal matinal, faringit sau aspiraie
pulmonar, cu tuse iritativa, in special nocturn

Investigaii paraclinice
Examinarea radiologica cu bariu evideniaz
refluxul bariului spontan sau prin manevre de
provocare.
Scintigrafia cu coloid de Sulf marcat cu Tc*, pHmetria esofagian sunt alte metode de
evidentiere a refluxului gastro-esofagian.
Testul Bernstein cu solutie de HCl sau soluie
salin arata prezenta esofagitei.
Esofagoscopia arat prezena unei esofagite,
ulceraii, esofag Barrett, etc.
Biopsia mucoasei esofagiene

Complicaiile esofagitei:
Stenoze esofagiene,
Ulcer esofagian,
Displazie esofagian de grad avansat
(esofag Barrett),
Adenocarcinom esofagian

Tratament

Tratament general nespecific:

Masuri igieno-dietetice
scdere n greutate,
dormitul cu ridicarea capului pe mai multe perne,
eliminarea factorilor care cresc presiunea
intraabdominal, de exemplu mese mai mici, nu tardive
vesperal etc.
Evitarea fumatului, a alimentelor grase, a alcoolului,
ciocolatei, cafelei, a unor medicamente precum
anticolinergicele, blocantele de calciu care favorizeaz
refluxul.

Tratament medicamentos
Blocantele receptorilor-H2:
ranetidina 2x150mg, famotidina 2x20mg,

Ageni protectori ai mucoasei:

sucralfatul (Sucralan 1g cu 1h nainte de mas)

Prochinetice:
metoclopramid 3x10mg, nainte de mese sau
domperidon (motilium 10 mg), cisaprid 3x10-20mg cu
30 min. naintea meselor

n cazurile rezistente la tratament se recomanda:

inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol 2x20 mg/zi
sau esomeprazol (Nexium) 2x20mg.

TUMORILE ESOFAGIENE
Tumorile benigne sunt reprezentate de
epitelioame, papiloame, adenoame,
chiste;
Tumorile esofagiene de origine
neepiteliala mezenchimala sunt:
leiomiomul, hemangiomul, fibromul,
lipomul.

Cancerul esofagului
Tumorile maligne esofagiene sunt de
obicei derivate din celulele epiteliale ale
epieliului pluristratificat esofagian.
Incidena este de 7% din cancerele
digestive.
Mai frecvent tumorile maligne esofagiene
apar la vrsnici, negri,
brbai, ntre 50-70 ani

Factorii de risc pt cc esofagian

1.Factorii ereditari,exemplu maladia denumita tyloza,
care defineste hiperkeratoz palmar i plantar
asociata cu papiloame esofagiene si cancer esofagian.
2.Factorii locali:
afectiuni esofagiene premergatoare:
esofagita peptic, postcaustic, dup o evoluie ndelungat de
15-30 ani,
achalazia,
diverticulii esofagieni,
hernia gastric transhiatal,
sindrom Plummer-Vinson,
esofagul Barrett.

esofagul Barrett
nlocuirea epiteliului scuamos
al esofagului cu epiteliu
columnar, cilindric de tip
intestinal definete esofagul
Barrett, care este considerat
leziune precanceroas.
Epiteliul columnar ar fi mai
rezistent la actiunea acidului
clorhidric, dar in prezenta
epiteliului Barrett rata
dezvoltarii cancerului
esofagian este de 0,5% pe an
Linia jonctiunii se deplaseaza
in sus

Factori de risc
4 Factorii dietetici

Se incrimineaza alimentele contaminate cu

aflatoxine (prin consum de cereale alterate, mal),
alimentele contaminate cu nitrosamine (afumaturi)
deficienele vitaminice, nutritive ( vitamina E, a zincului din
alimentatie),
alimentele fierbini (ex.ceai)

5. Factorii de mediu, cum ar fi deficitul de molibden.

Ali factori favorizanti:

fumatul,
condiiile socio-economice precare,
radiaiile ionizante,
consumul excesiv de alcool.

Anatomie patologic
Localizare:
50% din tumorile maligne esofagiene sunt situate n
treimea medie si
30% n treimea inferioar a esofagului.

Sunt descrise patru forme macroscopice:

polipoid,
ulceroas,
schiroas,
forme asociate.

Microscopic 95% din cazuri sunt reprezentate

de carcinomul scuamos.

A adenocarcinoma; B squamous cell carcinoma

Tabloul clinic
Cancerul esofagian ste o afeciune cu
evoluie iniial silenioas.
La debut prezinta :
disfagie uoar, intermitent,
regurgitaii,
rar dureri retrosternale.

n cancerul avansat apar

simptome obstructive: disfagie iniial la solide apoi la lichide,

Disfagia poate fi agravat de esofagit sau de spasmul esofagian;
Alte semne :eructatii, regurgitatii care se pot complica cu aspiraie n
arborele traheobronic,cu bronite sau cu pneumonii de aspiraie;

simptome secundare invaziei tumorale:

durerea arat invazie mediastinal, osoas;

perforaia poate provoca fistule esobronice, pleurezii, mediastinite;
compresiunea recurentului determina voce bitonal, rgueal,;
compresiunea unui trunchi simpatic poate cauza sindrom ClaudeBernard- Horner (ptoz, mioz, enoftalmie, anhidroz);

microsngerrile duc la aparitia unei anemii feriprive,

adenopatia supraclavicular reprezinta semnul Troisier.

c. Sindroame paraneoplazice: hipercalcemie, dureri osoase.

 Examenul radiologic baritat arata o

imagine lacunar (in formele protuzive)
unic sau multipl, cu semitonuri.
Mai poate releva:
nia esofagian (in formele ulcerative),
nia incastrat n lacun,
stenoza asimetric, in formele infiltrative

Ex. radiologic

Examenul endoscopic cu biopsie si citologie

confirma diagnosticul.

 Cromodiagnosticul cu soluie Lugol 2.5%

poate evidentia aria neoplazic, care este
decolorat.
Tomografia computeriza este necesara
pentru diagnosticul de extindere ca si
ecografia abdominal.
Diagnosticul pozitiv: se face pe baza
semnelor clinice + radiologice +
endoscopice si se confirma prin biopsie

Diagnostic diferential:

Stenoze esofagiene benigne

Esofagite
Compresiuni extrinseci
Tulburri motorii esofagiene

Tratament
Chirurgical in scop curativ
Se face in absena semnelor de extensie n
afara peretelui esofagian, vrsta sub 75 ani si
absena semnelor de metastazare.

Paleativ
Se pot instala endoproteze pentru leziunile
stenozante.