Esofagul

Anatomia esofagului
(divizarea esofagului pe segmente)
Anatomia esofagului
Anatomia esofagului (structurile de sustinere)
Anatomia esofagului (considerente chirurgicale)
Anatomia esofagului (structurile musculare)
• Diverticolul Zenker prin triungiul
Killian
• Tringiul Laimer – caudal de el se
localizeaza SES
Anatomia esofagului

Sistemul arterial al esofagului Sistemul venos al esofagului

Drenajul limfatic al
esofagului
Inervatia esofagului
• Sistemul autonom de inervare
• Componentul visceral sau splanchnic
• Sistem simpatic
• Sistem parasimpatic

• Sistemul simpatic
• Lantul simpatic cervical si toracic
• Nervii splanchnici cardiobronhiali si
periesofageali
• Fibrele simpatice ale nervului vag
• Sistemul parasimpatic
• Plexusul parasimpatic cervical
• Plexusul parasimpatic esofagian
• Laringeus recurens
• Nervul vag
Pozitionarea nervului laringeus recurens in
raport cu esofagul, traheia
Fiziologia esofagului

Functia esofagului Undele peristaltice ale esofagului

• Unda peristaltica primara – apare
Pasajul pentru propulsarea bolului
alimentar
bolului • Deglutiţia
alimentar • Unda peristaltica secundara –
apare ca raspuns la dilatarea
esofagului, sau iritarea lui, sau la
prezenta dificultatii de pasaj al
• Mecanismele antireflux bolului alimentar
Prevenirea • Pozitia de repaus al SEI
• Unghiul His
• Unda peristaltica tertiala – unda
regurgitatiei • Aparatul muscular si ligamentar
patologica, o fibrilatie
al regiunii esogastrice integru... nonpropulsiva a esofagului corelata
cu statusul emotional al pacientului
Fiziologia esofagului. Procesul de glutitie.
Semiotica patologiilor esofagului
• Dysphagia – dificultati in pasajul bolului alimentar prin esofag
• Odynophagia – inghitituri dureroase (esofagita candidica, afectiune
herpevirotica a esofagului, citomegalovirus, corpi straini esofagieni)
• “Globus hystericus” - senzatie de nod in git. Poate fi atit in afectiuni
psihoemotionale, cit si in afectiuni tumorale
• Pirozis – senzatie de arsura retrosternala
• Regurgitatie – o reintoarcere pasiva al bolului alimentar in orofaringe
• Sughiţ – semn al iritatiei diafragmului
• Halitoza – miros neplacut din gură
Metodele diagnostice aplicate in examinarea
esofagului
• Teste pentru determinarea • Esofagografia baritata
abnormalităţilor structurale ale • Manometria esofagiana
esofagului
• pH-metria esofagiana
• Teste pentru determinarea
abnormalităţilor funcţionale ale • Endoscopia superioara (esofagiana)
esofagului • Diagnostica cu sau fara biopsie
• Curativa
• Teste pentru stabilirea expunerii
mucoasei esofagului la sucul gastric • USG endoscopica a esofagului
• Teste pentru determinarea funcţiei
gastroduodenale, care au
importanţă in patologia esofagului
Esofagografia baritata a esofagului
Este indicată pentru:
• Determinarea abnormalităţilor
structurale
• Motilitatea esofagului
Tehnica:
• Procedura se efectuiaza pe stomac
gol
• Pozitie ortostatism, clinostatism si
Trendelenburg cu efectuarea
probei Valsalva
• Examinare in dinamica pentru a
determina clearensul esofagian
exprimat in secunde
Esofagografia baritata a esofagului

Hernii hiatale Diverticul Zenker Achalazie Leiomioma

Endoscopia superioară

Scopul Tehnica
• Diagnostică • Esofagoscop flexibil
• Examinare vizuală (stadielizarea
patologiei) • Esofagoscop rigid (pentru
• Prelevarea biopsiei inlăturare de corpi străini
• Curativă • Pozitionarea pacientului
• Clampare - inelare
• Stentare • Anestezia
• Dilatare
• Excizii curative
• Inlăturare de corpi străini
Endoscopia superioară

Esofagite, tumori Hernii esofagiene

Manometria esofagiana

• Examinarea motilităţii esofagului

• Examinarea tonusului sfincterelor

Manometria
esofagiana
• Manometria stationara
• Cu detectori-electrozi montati cu
cateterul
• Cateter cu detectori irigati cu apa
• High-Resolution Manometry
pH metria esofagiana
Ultrasonografia Endoscopică (EUS)
Cauzele traumei esofagului
• Iatrogenică, endoscopic (59%) - cel mai des
• Perforare spontană (15%)
• Ingestie de corpi străini
• Trauma Rar
• Leziune chirurgicală,
• Tumori
Trauma esofagului
(perforarea esofagului)
Sindromul Boerhaave
• Lezarea spontană a esofagului ca
rezultat al unui epizod de voma
violentă (Hermann Boerhaave)
Semiologia traumei esofagului
Semnele identificate de Nesbitt şi
Prezentarea clinică va depinde de: Sawyers
• Mecanismul traumei, • Durerea (71%)
• Timpul trecut de la traumă, • Febra (51%)
• Localizarea perforatiei, • Dispnea (24%)
• şi, comorbidităţile asociate • Crepitaţia (22%)
Semiologia traumei esofagului
Perforatia esofagului proximal sau
Perforatia esofagului cervical mediu (toracic)
• Durere • Febră
• Disfagie • Revărsat pleural pe dreapta
• Odinofagie, ce se accentuiază în • Dureri retrosternale sau
creştere la deglutiţie şi la flexie epigastrale
cervicală • Aer in mediastin
• Crepitaţia - lejer palpabilă
Semiologia traumei esofagului

Perforatia esofagului distal (toracic) Perforatia esofagului abdominal

• Revărsat pleural pe stânga • Dureri severe epigastrale cu
• Triada lui Mackler iradiere in spate şi umărul stâng
• Dureri toracie • Semne peritoneale
• Vomă • Aer liber in abdomen sau ţesutul
• Emfizem subcutan adipos periesofagian
Diagnostica perforatiilor de esofag
• Radiografia panoramică,
• Radiografia cu contrast per oral,
• Tomografia computerizată (CT),
• şi, vizualizarea endoscopică directă a perforaţiai
Diagnostica perforatiilor de esofag
Perforarea esofagului abdominal cu aer Perforarea esofagului toracic cu
extraluminarea contrastului în
în spatiul pericaval şi periaortic hemitoracelul stâng
Tratamentul perforaţiilor de esofag
Obiectivele managementului
bolnavilor in perforatiile de esofag Opţiunile curative:
• La timp şi cu acurateţe de • Tratament noninterveţional cu
diagnosticat perforaţia plasare de stent
• Resuscitarea şi optimizarea funcţiei
cardiopulmonare • Suturare primară al defectului cu
drenare
• Controlul contaminării prin
extraluminare • Rezecţie de esofag cu stome de
• Antibioterapie de larg spectru deconectare...
• Suport nutriţional
• Restabilirea integrităţii tractului GI
Tratamentul perforaţiilor de esofag
Condiţiile ce contribuie la tratamentul
chirurgical
• Localizarea perforaţiei
• Gradul de contaminare
• Sepsisul şi distrugerea tisulară
• Patologia esofagiană
preexistentă
• Comorbidităţile
• şi timpul de la diagnosticare
“Sine qua Non” al tratamentului
• Nimic per os !!!
• Infuzii intravenoase
• Acoperire cu antibiotice al
infecţiei atât aerobe cât şi
anaerobe
Tratamentul perforaţiilor de esofag
Tratamentul nonoperativ şi Tratament “conservativ agresiv “
managementul endoscopic Vogel et al.
• Criteriile de selecţia a bolnavilor • Instalarea drenului ghidat
pentru tratament nonoperator
(Cameron et al. 1979) radiologic cu evaluarea
1. Diagnostic precoce al perforaţiei radiologică în dinamică
intramurale
2. Perforatie transmurală al esofagului
cervical sau mediastinal cu o
drenare liberă in lumen a masei de
contrast
• Aplicarea stentului – opţiune de
3. Lipsa patologiei obstructive tratament endoscopic
benignă sau maligna a esofagului
4. Simptomatologie minimală şi fara
sepsis
Tratamentul perforaţiilor de esofag

Tratamentul chirurgical
• Tratamentu primar chirurgical al
perforaţiilr esofagului – “standard de
aur”

• Esofagomiotomie largă
• Necrectomie şi debridare a ţesuturilor
devitalizate
• Suturarea mucoasei, stratului muscular
• Protejarea locului suturii cu lambou creat
din pleură, lambou cu pedicul vascular,
stomac (Nissen, Dor, Belsey...)
Atrezia esofagului și fistulele traheo-
esofagiene
Clasificare
• Type A (5-13%)
• Type B (1%)
• Type C (78-86%)
• Type D (2%)
• Type E (H-type) (2-6%)
Atrezia esofagului și fistulele traheo-
esofagiene

• Type A al atreziei esofagului

Atrezia esofagului și fistulele traheo-
esofagiene
Clasificarea Waterston Clasificarea Montreal
Atrezia esofagului și fistulele traheo-
esofagiene
Diagnoza
• Imposibilitatea introducerii
sondei gastrice (tubul se
stopează la 12 cm)
• Contrastarea per orală nu este
dorită (?)
Atrezia esofagului și fistulele traheo-
esofagiene
Semiologie
• Depistarea antenatală este de
preferință, dar rară (USG)
• Salivare excesivă
• Distresa respiratorie
• Cianoză cauzată de aspirare
• Distensie abdominală (?)
• Pneumonite (?)
• Asocieri de alte patologii
congenitale (65%)
• Vicii cardiace (38%)
• Anomalii musculo-scheletale
(19%)
• Anomalii ale SNC (15%)
• Anomalii renale (15%)
• Anomalii asociate ale sistemului GI
(13%)
Tratamentul chirurgical a atreziei esofagului și
fistulelor traheo-esofagiene
Obturarea esofagului distal cu sonda
Obiective Fogarty
• Condiții speciale (cu
temperatură constantă – boxe)
• Anestezia – pentru a preveni
ventilarea stomacului (tuburi
speciale, obturare a fistulei...)
Tratamentul chirurgical a atreziei esofagului și
fistulelor traheo-esofagiene
Accesul Vena azigos este identificată și disecată
Tratamentul chirurgical a atreziei esofagului și
fistulelor traheo-esofagiene
Etapele operației cu anastamoză Tehnica termino-laterală al
termino-terminală anastamozei
Membrana esofagiană

Generalități Membrana esofagiană

• Poate fi atât congenitală cât și dobândită
• Congenitală este rară și se depistează la copii nou
născuți
• Cauza este lipsa de conjuncție a vacuolelor
esofagiene, care în normă se petrece la 21-31 zi de
dezvoltare embrională
• Tipic se localizează în 2/3 inferioare a esofagului
• Ocupă toata circumferința esofagului
• Dobândite mai dese
• Sunt asociate cu alte patologii (syndromul
Plummer-Vinson, colita ulceroasă)
• Este asociat cu risc înalt de cancer squamos al
esofagului
Membrana esofagiană

Semiologie Tratament
• Congenitale • Canalizarea endoscopică
• Nutriție dificilă • Excizie endoscopică cu biopsie
• Regurgitație
• Pneumonii prin aspirație
• Dilatarea cu balon
• Dobândite • Rezecție a mucoase transcervical
sau transtoracic
• Adesea asimptomatic
• Disfagie la mâncare solidă
• Odinofagie
BRGE
BRGE. Epidimiologie.
• BRGE – afectează aproximativ 40% din populație
• BRGE – alcătuiește 75% din toate patologiile esofagului
• Până la 40% de pecienți ce primesc tratament conservator au
rezultate insuficiente și sunt nemulțumiți
 Incidence
• Symptoms of GERD periodically have 50% of population

• 360 cases of GERD on 100,000 population are registered in US and

Europe, which consists 75% from esophageal pathology (T. De Meester,
1998)

• In those with the symptoms of GERD, esophagitis is observed in 50-

70% (R.Fass, Am J Gastroenterol, 2002)

Castell DO, Wu WC, Ott DJ,

eds. Gastroesophageal
Reflux Disease:
Pathogenesis,
Diagnosis, and Therapy.
New York: Futura; 1985:3-9
48
 Pathophysiology
• pH of the refluxed material is under 2.0

• Inefficient esophageal clearance

• Decreasing of esophageal mucousa resistance on H+

• Impairment of anatomical structures function, responsable for antireflux

barrier: LES, intraabdominal esophageal segment, diafragmal crura,
cardia and His angle

Defective LES – 50-60% surgery vs medicamentous treatment

49
BRGE. Anatomia SEI.
• Muschii longitudinali ai
esofagului
• Muschii circulari ai esofagului
• Unghiul His
• Hiatusul esofagian, crurele
• Membrana (ligamentul)
phrenoesophageana
BRGE. Factorii ce contribuie la disbalanta in
favoarea RGE.
• Infecția helicobacter pilory Factori agresivi / Factori protectivi
• Helicobacter pillory – mai des
adenocarcinoma gastric, mai rar
BRGE(!)
• Refluxul duodenogastral
• Mediul alcalin se neutralizează cu
acidul gastric. Sărurile biliare la pH
> 6 rămân solubile și sunt
necancerogen. La pH < 6 ele devin
cancerogene.
• Bilitec test
• Terapia supresivă acidă
• SEI
Factorii de risc pentru abnormaltățile asociate
cu BRGE
Bilitec test (Bilitec 2000)
• Dispozitiv pentru măsurarea refluxului de bilă în esofag. Folosind
billirubina ca marker pentru bilă, Bilitec 2000 a documentat frecvenţa
şi durata expunerii cu bila a stomacului şi a esofagului pe o perioadă
de 20 ore.
Efectul refluxului asupra epiteliului esofagian
a. Norma – lipsa separării prin
epiteliu metaplaziat
b. Reflux mediu – separare prin
epiteliu metaplaziat pe o zonă
ingustă
c. Reflux sever - separare prin
epiteliu metaplaziat pe o zonă
largă
- metaplazie intestinală
- mucoasă cardiacă
- mucoasă oxyntică
Clasificarea severității BRGE în raport cu
decalajul squamo-oxyntic (în cm)
I. Boala de reflux ușoară – endoscopic este norma; decalajul squamo-
oxyntic este mai mic de 1 cm la hotar cu esofagul dilatat distal, cu
sau fără pirozis
II. Bola de reflux moderată – endoscopic epiteliu columnar vizibil;
decalajul squamo-oxyntic 1-2 cm, cu sau fără pirozis
III. Boala de reflux severă - endoscopic epiteliu columnar vizibil;
decalajul squamo-oxyntic mai mult de 2 cm, cu sau fără pirozis
Evoluția in BRGE
Examinarea in BRGE
• Examenul clinic – este insuficient pentru imaginea deplină al BRGE
• Metoda radiologică – radioscopia baritată (Vidioesofagograma (VEG))
• Endoscopia
• pH-metria
• Manometria esofagiană
Examenul clinic în BRGE
• Pirozisul
• Durerea epigastrală, retrosternală
• Regurgitația
• Disfagia
• Simptome atipice
• Pulmonare
• Cardiace
• Scheleto-articulare

• Durata anamnezei
 Semnele clinice
semne generale
• Pirozisul 169 (87,1%)
• Dureri retrosternale 177 (91,2%)
• Regurgitația 111 (57,2%)
• Dysphagia 62 (31,9%)

Simptome atipice 10,7-19,1%

Anamneza
• < 1 an 8 (4,6%)
• 1-5 ani 91 (46,9%)
• 5-10 ani 61 (31,1%)
• > 10 ani 34 (17,5%)

60
 Cât de pronunţat este pirozisul? (На сколько

Testul Velanovich 1.

2.
выражена изжога?)

Pirozis în poziţia culcată?

0

0
1

0
2

0
3

0
4

0
5

3. Pirozis în ortostatism? 0 0 0 0 0 0
4. Pirozis postprandial? 0 0 0 0 0 0
• 0= lipsa simptomelor Pirozisul modifica alimentaţia D-tră?
5. 0 0 0 0 0 0

• 1 = prezenţa simptomelor, dar Pirozisul vă trezeşte din somn?

6. 0 0 0 3 0 5
inobservabile Aveţi dificultăţi de înghiţire?

• 2 = prezenţa simptomelor observabile,

7. 0 0 0 0 0 0

Deglutiţia este asociată cu durere?

dar nu zinlnice 8. 0 0 0 0 0 0

Aveţi senzaţie de balonare?

• 3 = simptome observabile zilnice 9. 0 0 0 0 0 0

Dacă urmaţi medicaţie, viaţa zilnică este

• 4 = simptomele afectează activitatea 10.
afectată?
0 0 0 0 0 0

zilnică
Cât de satisfăcut sunteţi de situaţia actuală?

• 5 = simptomele sunt insuportabile şi 11. Satisfăcut Neutru Nesatisfăс.

fac imposibilă activităţile zilnice

Velanovich V, et al. Quality-of-life scale for gastroesophageal

61
reflux disease. J Am Coll Surg 1996;183:217-224.
Depistări endoscopice
a. Resturi de mîncare
b. Diverticul esofagian
c. Esofagită euzonofilică
(aparențe inelare a mucoasei,
specifice)
d. Esofagită candidică
e. Esofagită erozivă cu stricturi
distale
Clasificarea endoscopică a esofagite de reflux
• Boala de reflux erozivă • Clasificarea endoscopică a
• Boala de reflux non-erozivă esofagite de reflux (Los Angeles)
• Clasificarea endoscopică a
esofagitei de reflux Savarry
Millerr (adaptată de Savary și Miller, 1978)
Clasificarea endoscopică a esofagite de reflux
(Los Angeles)
• Gradul A: una sau mai multe intreruperi ale mucoasei mai mici de 5
mm și nu se extinde mai mult decât dintre apexurile a două pliuri ale
mucoasei.
• Gradul B: una sau mai multe intreruperi ale mucoasei mai mari de 5
mm și nu se extinde mai mult decât dintre apexurile a două pliuri ale
mucoasei.
• Gradul C: una sau mai multe intreruperi ale mucoasei care implică
continuu două sau mai multe pliuri ale mucoasei, dar nu mai mult de
75% din circumferința esofagului.
• Gradul D: una sau mai multe intreruperi ale mucoasei care implică cel
puțin 75% sau mai mult din circumferința esofagului.
Clasificarea endoscopică a esofagitei de reflux
Savarry Millerr (adapted from Savary and Miller, 1978)
Clasificarea endoscopică a esofagitei de reflux
Savarry Millerr (adapted from Savary and Miller, 1978)
Clasificarea endoscopică a esofagitei de reflux
Savarry Millerr (adapted from Savary and Miller, 1978)
Clasificarea endoscopică a esofagitei de reflux
Savarry Millerr (adapted from Savary and Miller, 1978)
Ulcerul Cameron
• Este determinat de:
• Leziunile specifice esofagitei
• Hernia hiatală
• Ischemia mucoasei ca rezultat al
hernierii
Modificările patofiziologice in refluxul
gastroesofagian
• Durerea sau pirozisul
• Excitarea terminaţiunilor nervoase
• Edemul – lărgirea spaţiului intercelular
• Mediul acid
• Esofagita eozinofilică
• Leziunea integrităţii epiteliului squamos
• Alergenii ingestaţi
• Celulele mastogene, IgE
• Infiltraţie cu eozinofile
• Metaplazie columnară
• Moleculele largi ale sucului gastric
• Alterarea mecanismului de control genetic al celulelor
• Inducerea diferenţierei columnare
• Pierderea decalajului squamos/oxyntic şi elevarea liniei “Z”
Modificările consecutive ale epiteliului
esofagului ca rezultat al RGE
• I – epiteliu cardial (fără celule
parietale și goblet)
• II – epiteliu cu celule parietale
sau oxyntocardial
• III – epiteliu metaplastic
intestinal (celule Goblet) –
esofag Barrett

Reflux disease is the presence of a gap between

esophageal squamous epithelium and gastric oxyntic mucosa
composed of any combination of cardiac, oxyntocardiac and
intestinal epithelia.
Epiteliul squamos pluristratificat al esofagului
(norma)
Esofag Barrett
• Esofag Barrett
• Esofag Barrett căptușit cu epiteliu
columnar cardial
• Esofag Barrett căptușit cu epiteliu
columnar gastric (parietal)
• Esofag Barrett căptușit cu epiteliu
columnar intestinal
Gradul de displazie a epiteliului esofagului
Tratamentul în BRGE
• Conservator
• Regim
• Dietă
• Medicamentos
• Antacide (inhibitori H2 blocatori)
• Antisecretorii (antagonistii pompei de proton)
• Prokinetici (doprokin, domperidon, cerucal, motilium, metaclopramid)
• Endoscopic
• Chirurgical
• Laparatomic
• Laparascopic
Tratamentul endoscopic al BRGE

Tratamentul endoscopic
chirurgical al BRGE
prevede:
1. Ablatia radio
2. Plicatii mucoso-
seroasa
3. Implanturi sintetice
Procedura Stretta
Procedura Bard EndoCinch
Sistemul si procedura de plicare chirurgicala
endoscopica (system – NDO)
Procedura Enteryx injectabil in tratamentul
BRGE
Indicațiile pentru tratament chirurgical în
BRGE
• Rezistență la tratament conservator (control neadecvat al
simptomelor, regurgitație severă imposibil de controlat cu tratament
antisecretor, sau efecte secundare ale tratamentului indicat),
• Opțiune pentru tratament chirurgical indiferent de succes al
tratamentul conservator din diferite considerații (considerații al
calității vieții, tratamentul indelungat necesar costisitor, etc.),
• Complicații ale BRGE (esofag Barrett, stricturi peptice),
• Manifestări extraesofagiene (asthma,
răgușeală, tusă, dureri toracice, aspirați).
Operatiile antireflux
• Obiective care trebuie atinse: • Crurorafia
• Restabilirea functionala al SEI • Posterioara
• Anterioara
• Restabilirea unghiului Hiss
• Micsorarea hiatusului esofagian si • Fundoplicatia de 360⁰ Nissen, Nissen-
calibrarea lui Rossety
• Repozitionarea segmentului • Fundoplicatia de 280⁰ Toupet
abdominal al esofagului • Fundoplicatia anterioara de 180⁰ Dor
• Fundoplicatia Hill
• Fundoplicatie hibrida Nissen-Hill
• Operatia Collis
• Operatia Belsey
Fundoplicatia de 360⁰ Nissen, Nissen-Rossety
• Mobilizarea regiunii esogastrice
• Identificarea n.vag, pilierilor diafragmatici
• Crearea tonelului retroesofagian
• Mobilizarea esofagului cefalic cel putin 4
cm
• Crurorafia posterioara
• Scheletizarea vasculara a fundului gastric
pina la ramurile splenice (Nessen) sau
fara transectia lor (Nissen-Rossety)
Manevra “Shoe shine”
• Fundoplicatia propriu zisa cu implicarea in
sutura si a esofagului
Simptome persistente sau noi aparute post
operator Nissen

Publicatia din 1956 a lui

Rudolf Nissen pentru
prima data sa informat
despre aceasta tehnica
Fundoplicatia de 240-280⁰
• Mobilizarea regiunii esogastrice
• Identificarea n.vag, pilierilor
diafragmatici
• Crearea tonelului retroesofagian
• Mobilizarea esofagului cefalic cel putin
4 cm
Manevra “Shoe shine”
• Scheletizarea vasculara a fundului
gastric
• Crurorafia posterioara
• Fundoplicatia propriu zisa cu stuturarea
separata a lamboului gastric posterior
de esofag, apoi a celui anterior
Fundoplicatia anterioara de 180⁰ Dor
• Mobilizarea regiunii esogastrice
• Identificarea n.vag, pilierilor
diafragmatici
• Mobilizarea si identificarea
pilierilor diafragmatici cu
crurorafie
• Mobilizarea esofagului cefalic cel
putin 4 cm
• Fundoplicatia propriu zisa cu
stuturarea lamboului gastric
anterior de pilierul drept al
Operatia Belsey
• Acces transtoracic
• Mobilizarea esofagului distal
• Suturarea-ptozarea esofagului
catre diafragm
Operatia Collis in caz de brachyesophagus
• Mobilizarea regiunii esogastrice
• Gastrotomie longitudinala
superioara directionata
cefalocaudal
• Suturare hermetica cu
peritonizare
• Fundoplicatie Nissen cu scop de
creare a SEI si protejare a
suturilor
Herniile hiatale. Clasificare
• Tip I – hernie hiatala axiala
(glisanta)
• Tip II – hernie paraesofagiana.
Joncțiunea GE rămânând in
abdomen stomacul glisează, sau
se află in mediastin
• Tip III – hernie mixta, glisantă și
paraesofagiană
• Tip IV – hernie in urma căreia
alte organe glisează in mediastin
Diagnostica HH. Radiologia
Diagnostica HH. Endoscopia.
• Semnele endoscopice ale herniei
hiatale
• Prolabarea mucoase gastrice în
esofag
• Simptomul ”clopotului inversat”
• Glisarea fundului gastric în
mediastin paralel cu JEG situata in
abdomen
Complicațiile HH
• Hemoragii
• Strangulare (5%)
• HPE – dereglare de pasaj
(torsionare gastrica)
• Ulcere (ulcerul Cameron)
• Perforare cu mediastinită
• Malignizare în sacul hernial
Semiologia HH
• Asimptomatic
• Simptomatic
• Semne specifice
• Disfagie
• Regurgitatie
• Pirozis
• Dureri retrosternale
• Simptomatica de hemoragie disetiva
• Voma esofagiana
• Semne nespecifice (pulmonare,
cardiace, ale TGI...)
Achalazia esofagului (cardie)
Generalitati
• Sinonim – megaesofagus
• Achalazia – esec al relaxarii
• Willis 1674 – prima
descriere
• Ernst Heller, 1914 – a
descris si propus miotomia
esofagului ca metoda de
tratament al achalaziei
• Incidenta 1:100000
Etiopatogenie
• Afectiune degenerativa a plexului mienteric
Auerbach, care duce la pierderea neuronilor
inhibitori la nivelul SEI care rămâne tonic
contractat
• sunt afectaţi preponderent neuronii
inhibitori care conţin VIP (polipeptidul intestinal vasoactiv)
şi sintetaza oxidului nitric
• în formele avansate→afectaţi neuronii
colinergici
 Achalazia esofagului
Clinic: Clasificare
• disfagie (pentru lichide şi solide) • primară;
• e agravată de stressul emoţional şi de mâncatul grăbit
• manevrele Valsalva poate ajuta la trecerea bolului în stomac
• secundară unor neoplazii
• regurgitaţia+aspiraţia pulmonară - retenţiei unei mari cantităţi
(carcinom gastric, limfom),
de salivă şi de mâncare ingerată în esofag infecţii (boala Chagas, virale)
• dificultate la eructaţie (uneori) gastroenterita eozinofilică, boli
• durere toracică neurodegenerative
• ↓ ponderală
• (!) prezenţa refluxului este un argument împotriva achalaziei
• la pacienţii cu pirozis de lungă durată, dispariţia pirozisului şi
apariţia disfagiei poate sugera instalarea achalazie
• evoluţie cronică, cu disfagie progresivă şi scădere ponderală
(luni/ani)
Achalazia esofagului (clasificare)
• Stadiul I hiperkinetic - cresterea presiunii bazale in sfincterul esofagian inferior; motilitatea
esofagiana prezenta desi nepropulsiva; relaxarea sfincterului la deglutitie nu este completa iar
presiunea bazala este usor crescuta. La examenul radiologic se constata o intarziere in evacuarea
bariului si o usoara dilatatie esofagiana. In unele cazuri, singurele modificari sunt observate
manometric.
• Stadiul II hipokinetic se caracterizeaza manometric printr-un tonus bazal al SEI moderat sau mult
crescut. Relaxarea esofagiana este incompleta, valorile restante fiind crescute. Motilitatea -
semnificativ redusa, unde nepropulsive. Radiologic, esofagul mult dilatat, bariul avansand cu
dificultate prin segmentul ingust. Endoscopic - staza, esofagita. Endoscopul poate traversa cardia.
In acest stadiu, pe langa complicatiile esofagiene pot fi notate si complicatii bronhopulmonare.
• In stadiul III akinetic, esofagul semnificativ dilatat, cu staza si resturi alimentare. Esofagoscopia
doar dupa evacuarea prealabila a continutului esofagian. Cardia depasita cu foarte mare
dificultate. Manometria - absenta peristaltismului; presiunea bazala a SEI poate fi normala.
Semnele radiologice ale achalaziei
• esofag dilatat cu nivel hidroaeric
• absenţa pungii cu aer a
stomacului
• dilataţie “în cioc de pasăre”=SEI
care NU se relaxează
Tratamentul achalaziei
Miotomia Heller
• Conservator
• blocante ale canalelor de calciu
(nifedipin, verapamil), opioizi
(loperamid), nitraţi
(isosorbiddinitrat), anticolinergice
• Endoscopic
• dilataţia endoscopică pneumatică
• injectarea de toxină botulinică
• Chirurgical
• operaţia Heller – miotomia
extramucoas
Rezultatele postoperatorii
Cancerul de esofag
• Incidenţa

• În SUA şi Marea Britanie - 20 pacienţi cu cancer la 100,000 populaţie

• În anumite părţi ale Africii de Sud şi Provincia Honan din China - 160 pacienţi
la 100,000 populaţie
• în Kazakhstan chiar de până la 540 la 100,000 populaţie
Cancerul de esofag. Epidimiologia.
Cancerul de esofag. Incidenţa.
Factorii etiologici în apariţia cancerului de
esofag
• Adenocarcinom ca evoluţie din esofagul Barrett
• Rata apariţiei - un pacient cu adenocarcinom de esofag la 100 pacienţi cu EB
urmăriţi timp de un an
• Dieta
• Mâncare fierbinte (populaţia Kazacă)
• Fumatul
• Alcoolism
• Nitrosamine în mâncare şi apă
• Malnutriţie
• Contaminarea mâncării cu fungi
Clasificarea cancerului de esofag.
Histopatologic.
• Carcinom scuamos
• Adenocarcinom
• Forme rare
• Chistadenocarcinom
• Carcinom cu celule mici
• Sarcom
• Melanom malign
Clasificarea cancerului de esofag (Comitetul
Comun American de cancer (AJCC))
Clasificarea cancerului de esofag (Comitetul
Comun American de cancer (AJCC))

• Grad histopatologic (G)

• GX - gradul nu poate fi apreciat
• GI – bine diferenciat
• G2 – moderat diferenciat
• G3 - slab diferenciat
• G4 – nediferenciat
Clasificarea cancerului de esofag

Carcinom scuamos al esofagului Adenocarcinom al esofagului

Clasificarea cancerului de esofag (Comitetul
Comun American de cancer (AJCC))
Clasificarea cancerului de esofag (Comitetul
Comun American de cancer (AJCC))
Clasificarea TNM al cancerului esofagului
Clasificarea conform penetrației peretelui
esofagian WNM (Wall Penetration-Node-
Metastasis)
Stadielizarea cancerului de esofag este bazată
pe:
• Examenul clinic
• Examenul endoscopic
• Radiografia
• CT
• PET (Positron Emission Tomography)
• EUS (Endoscopic UltraSound)
• Examenul hystologic
Căile de diseminare a cancerului de esofag
• Invazie directă, de vecinătate:
• Extramural
• Intramural: proximal şi distal
• Pe cale limfatică
• ggl.cervicali
• ggl.mediastinali
• ggl.celiaci
• Hematogenă
• Plamâni, oase, suprarenale
Semiologia cancerului de esofag
• Asimptomatic (adesea se descoperă la • Sindrom esofagian
exam.endoscopic) • Disfagie progresivă: solide, lichide
• Cu simptomatologie • Regurgitaţii
• Disfagie – este un semn tardiv, deoarece • Sialoree
apare la invazia tumorii în seroasă cu
pierderea de dilatare (extindere a • Pierdere ponderală
peretelui esof.), şi apare, când tumora > • Astenie
de 60% din circumferinţa esof.
• Odinofagie
• Hemoragii digestive
• Anemii • Tuse la deglutiţie
• Tuse, expectoraţii (fistule esofago- • Disfonie – invazia n.recurenti
bronchiale)
• Anorexie
• Caşexie
Examen radiologic – cancer de esofag
Examen radiologic – cancer de esofag. Fistulă
esobronşică
Endoscopia în cancerul de esofag

Carcinom scuamos Adenocarcinom

EUS (Endoscopic UltraSound)
PET (Positron Emission Tomography) in
cancerul de esofag
• A – CT
• B – PET
• C,D – CT+PET
CT în cancerul de esofag
Algoritmul de management al pacienților cu
cancer de esofag
Tratamentul cancerului de esofag

Criterii de nerezecabilitate
• Chirurgical • Invazie traheobronşică, aortică
• Curativ (radical) • Criterii radiologice (lungimea
• Paleativ tumorii in ax mai mult de 5 cm
• Radioterapie • Fistulă esobronşică, invazia
• Chimioterapie nervilor recurenti
• Metastaze la distanţă
Tratamentul chirurgical in caz de cancer
esofagean
Operaţii paleative
• Anastamoze esogastrice de
ocolire
• Gastrostomie sau jejunostomie
• Rezecţii paleative
• Dilatare esofageană
transtumorală
• Protezare esofageană
transtumorală
Operaţii curative (radicale)
• Esogastrectomia polară
superioară cu anastamoză
termino-terminală intratoracică
• Rezecţie de esofag cu
reconstrucţia lui :
• Cu stomac
• Cu intestin subţire
• Cu colon
Tratamentul chirurgical in caz de cancer
esofagean. Operaţii paleative.
Stentare esofageană transtumorală Protezare transtumorală
Tratamentul chirurgical in caz de cancer
esofagean. Operaţii paleative.
Anastamoyă esogastrică fără
îndepărtarea tumorii Anastamoză esogastrică de ocolire
Tratamentul chirurgical in caz de cancer
esofagean. Operaţii curative (radicale).
Rezecţie de esofag cu reconstrucţia cu
stomacul deplasat in torace. Operația Operația Lewis-Tanner
Lewis-Tanner
Tratamentul chirurgical in caz de cancer
esofagean. Operaţii curative (radicale).
Etapa rezecțională Anastamozele
Rezecţie de esofag cu reconstrucţia cu
jejunum deplasat in torace.
Prepararea jejunului pentru
interpoziție Rezecția segmentului de jejun surplus
Rezecţie de esofag cu reconstrucţia cu
jejunum deplasat in torace.
Rezecţie de esofag cu reconstrucţia cu colon
deplasat in torace.
Rata de supraveţuire bolnavilor cu cancer de
esofag
Trauma chimică a esofagului
Trauma chimică a esofagului
• Locurile supuse acțiunii traumei chimice
• În esofagul proximal la nivelul SES
• În esofagul mediula la nivelul unde aorta se sprijină pe bronhul principal stâng
• În esofagul proximal la nivelul SEI
Trauma cu acid al esofagului
• Arsuri imediate a tot ce intră în contact
• Necroză prin coagulare
• Se formează crustă ce stopează penetrarea profundă
• În 48 ore de la ingestie hotarele leziunilor tisulare deja sunt clare
 Semiologie
• Dureri în regiunea bucală sau
retrosternale Depistări
• Hipersalivație • Arsuri a cavității bucale
• Odinofagie, disfagie • Dispnoe
• Hematemesis, vomă • Semne peritoneale – perforație
de stomac
• Febră
• Distresă respiratorie
• Ragușeală
• Dureri în spate, abdomen – perforație
 Fazele leziunii tisulare a esofagului cu agent
alcalin
1. Faza 1: faza necrozei acute, care durează de la 1 la 4
zile după traumă, ce este asociată cu coagulare al
proteinelor intracelulare. În țesuturile inconjurătoare
se stabilește o reacție inflamatorie pronunțată.
2. Faza 2: apare ulcerații și granulații de la 3 la 5 zile
dupa acțiune cu alcalin, și durează aproximativ 3-12
zile. Este timpul când țesuturile devin edemate
pronunțat și țesutul de granulație umple baza
ulcerațiilor. La acest moment esofagul este cel mai
subțiat și vulnerabil.
3. Faza 3: are loc inițierea vindecării și formarea
cicatriciului. Țesutul conjuctiv format începe să se
contracte, condiționând ingustarea lumenului.
Aceasata se intânmplă peste 3 săptămâni de la
traumă.
Stadielizarea endoscopică și tratamentul în
arsurile esofagiene
Managementul bolnavilor cu traumă caustică
a esofagului (faza acută)
Managementul bolnavilor cu traumă caustică
a esofagului (faza cronică)