Prof. Univ. Dr.

Daniel Cochior
CS I, MD, PhD

DATE ANATOMICE
Esofagul are in medie 25 cm lungime. In
mod schematic aceasta lungime este astfel
repartizata : 5 cm pentru portiunea
cervicala, 16 cm pentru portiunea toracica si
4
cm
pentru
portiunea
diafragmoabdominala.
3 segmente corporeale;
Curburi in plan frontal: cervical stg,
toracic sup si mediu dr, toracic inf si
abdominal stg;
3 ingustari (stramtorari: superioara
cricoidiana; mijlocie aortobronsica;
inferioara diafragmatica);
Mecanisme anatomice antireflux:
- incizura His/valvula Gubarov; bandeleta
Helvetius fibre musculare oblice ale
stomacului;
ligamentul
freno-esofagian
(membrana Leimer-Bertelli); mezoesofagul
abdominal; ligamentul gastro-frenic.

Un pacient care prezint sindromul esofagian il

suspectm de o afeciune chirurgical a esofagului.

Sindromul esofagian:
1. DISFAGIE
2. SIALOREE
3. REGURGITAII ACIDE
4. DURERE
5. PIROZIS

DISFAGIA = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a

alimentelor sau/si lichidelor cu necesitatea efortului
constient de invingere a obstacolului; de obicei primul
simptom, care aduce bolnavul la medic
SPASMODICA, intermitenta, calmandu-se in cateva
momente (poate fi dinamica, dar si expresia unui
cancer esofagian avansat);
PERMANENTA, progresiva, la inceput selectiva (pt.
solide), apoi si pentru lichide calde, iar in final totala
(atesta diminuarea progresiva a lumenului); acestei
disfagii organice i se adauga aproape intotdeauna
regurgitatia si sialoreea;
DISFAGIA PARADOXALA:
dificultatea
inghitirii
lichidelor, in conditiile unei bune tolerari a solidelor
(apare mai ales in dilatatiile idiopatice ale esofagului megaesofag);

1. DISFAGIA:
Mai poate fi clasificat n:
DISFAGIE INCOMPLET: manifestat pentru solide
DISFAGIE COMPLET manifestata pentru solide si pentru
lichide, care este urmat de regurgitaie
DISFAGIE PARADOXAL: se manifesta pentru lichide
absent pentru solide (exist n ACHALAZIE);
2. SIALOREE: revrsarea secreiei salivare abundente din
cavitatea bucal, secreie ce nu poate fi inghiit;
constanta in iritatiile esofagiene, prin reflexul esofagosalivar; poate fi in cantitati foarte mari

3.REGURGITAII (pseudovomismente): revenirea involuntar,

fr efort, n cavitatea bucal a alimentelor nghiite i
nedigerate. Alimentare constituite din alimente nedigerate
amestecate cu saliva, ce apar in cavitatea bucal fara efort,
neprecedate de greata; pot fi precoce (la cateva momente
de la ingestie), sau tardive (dilatatii esofagiene
suprastricturale; diverticuli esofagieni);
4. DUREREA: n sdr. esofagian, imbraca 3 forme: pirozis,
odinofagia
si
toracalgia
(dureri
retrosternale
pseudoanginoase, dureri intercostale) PIROZIS: senzaie de
arsur epigastric cu iradiere retrosternal.
Sdr. respirator: tuse, dispnee

EXAMENUL OBIECTIV: sarac in informatii

esofagul cervical poate fi rar palpat (distensii; tumori
lateralizate; diverticuli);
adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.

Prezena clinic a sindromului esofagian impune urmatorul protocol de

investigaii imagistice:
1.Examinarea imagistica:
Radiologic: ex.baritat repetat (inclusiv dublu contrast): forma,
contur, motilitate, prezena unor fistule esofagiene etc.
Ex C.T., RMN: obiectiveaz prezena unor tumori, alte leziuni, relaia
esofagului sau a leziunii esofagiene cu organele din jur;
Limfografia:precizeaz relaia leziunii esofagiene cu sistemul
limfatic.

2. Esofagoscopia (EDS): vizualizeaz leziunile i se preleveaz biopsii

(precizare diagnostic);

Ecoendoscopia: precizeaz mrimea, forma, penetrarea n peretele

esofagului, alte tumori de vecintate (compresiuni extrinseci)

Esofag normal

Examenul baritat al esofagului comporta

anumite dificultati din cauza tranzitului rapid si
poziionrii sale in mediastinul posterior.
Relieful mucos se examineaza cu pasta
baritata dupa ce bolul baritat a tranzitat esofagul in
pozitie verticala, incidente A-P, profil - pentru regiunea
cervicala, OAS, OAD, OPS, OPD, pentru esofagul
toracic. Cardia trebuie examinata atit in incidenta de
fata ct si in incidenta de profil mai ales OAS.
Manevrele Valsalva si Muller sunt utilizate
intrucit ele incetinesc tranzitul, cresc tonusul si destind
peretele.
Explorarea trebuie completata cu examenul in
decubit dorsal si Trendelenburg, pozitii ce faciliteaza o
analiza mai atenta a modificarilor functionale si
morfologice i face posibila studiul peristalticei.

CT

Ecoendoscopia

3. Manometria: utilizat cnd suspectm achalazia in faz incipient

sau dup tratamentul chirurgical al bolii de reflux gastroesofagian n
evaluarea competenei sfincterului esofagian inferior (SEI),
reprezentnd rezistena n faa refluxului, precum i n evaluarea
motilitii esofagiene.
Manometria este investigaia care stabilete diagnosticul de
achalazie cu certitudine, oferind informaii utile privind presiunea medie
a SEI i mai ales lungimea lui. Mai nou, se recomand clasificarea
pacienilor cu achalazie n funcie de datele obtinute prin manometrie cu
rezoluie nalt.
Ea poate fi folosit apoi intraoperator, fiind de ajutor n a
determina lungimea optim a miotomiei pe versantul esofagian i cel
gastric (operaia Heller).
n urmrirea post-terapeutic a pacienilor, fie c acetia au
beneficiat de tratament chirurgical sau endoscopic (dilataie cu balon),
manometria este de asemenea o investigaie util.

Vectorul volum al
presiunii SEI la un
pacient cu acalazie
(preoperator)

Vectorul volum al
presiunii SEI la acelai
pacient (postoperator)

4. pH-metria: (obiectiveaz prezena refluxului gastro-esofagian)

PERFORATIA SPONTANA A ESOFAGULUI

(sdr. Boerhaave - 1724)
- post-varsatura, post-explorare instrumentala;
- durere +/- emfizem subcutanat; URGEN! Mediastinit!
Radiografia toracica: emfizem mediastinal (40%); emfizem
cervical; pneumotorax (stang 2/3 cazuri);
- esofagograma cu gastrografin 10% fals neg;
- perforatia poate aparea la p>150mmHg;
Tratament:
- sutura primara in primele 24 h sanse de reusita 90%;
- tratament la peste 24h supravietuire < 50%;
- tratament conservator la cazuri selectionate;
- alimentatie parenterala, antibioterapie, antisecretorii;
- reluarea alimentatiei p.op. dupa 7-14 zile, dupa controlul
radiologic al esofagului.

PERFORATIILE ESOFAGIENE PROVOCATE

- endoscopice (stramtori esofagiene);
- accidente in cursul dilatatiilor;
- accidentale (suflu explozie, striviri, arme albe);
- in timpul interventiilor chirurgicale;
Simptomatologie: stare generala alterata, febra, durere
cervico-mediastinala, emfizem subcutanat;
Ex. radiologic simplu/cu s.c.;
Complicatii: abcese mediastinale, empiem, fistule esofagopleurale, esofago-cutanate, mediastinite, soc toxicoseptic;
Tratament:
- conservator (rupturi mici): AB+gastro/jejunostoma;
- mediastinotomie cervicala si drenaj;
- toracotomie cu sutura esofagului si drenaj pleural;
- esofagectomie partiala cu anastomoza esofago-gastrica;
- esofagectomie cu esofagoplastie (colon, tub gastric).

CORPII STRAINI ESOFAGIENI:

- involuntar (copii);
- voluntar (psihopati, sinucigasi, puscariasi);
- inclavare la nivelul stramtorilor;
- retentie la nivelul unui diverticul leziuni de decubit, perforatie;
Clinic: nod in gat, odinofagie;
Radiologie: obiecte radioopace; pneumomediastin;
Tranzit baritat: obiecte radiotransparente;
Endosopia cu/fr extragerea corpului strin
Complicatii: ulceratii/leziuni de decubit, abcese, mediastinita
(oase cu eschile), fistule, hemoragii severe (aorta).
Tratament:
- extractia endoscopica;
- extractia chirurgicala;
- abces constituit => drenaj, gastrostoma/jejunostoma de
alimentatie; antibioticoterapie.

Diverticulii esofagieni sunt dilataii circumscrise la

nivelul diferitelor segmente ale esofagului (cervical,
peribronsic, supradiafragmatic) si care comunic cu lumenul
acestuia.
Clasificare:
In functie de mecanismul de producere:
1. Diverticuli de traciune;
2. Diverticuli de pulsiune.
In functie de localizarea lor:
1. Diverticulii faringo-esofagieni;
2. Diverticulii parabronsici (ai portiunii mijlocii
esofagului);
3. Diverticulii epifrenici (ai portiunii inferioare).

a) DIVERTICULII CERVICALI (ZENKER):

Frecvena: 75% din totalul diverticulilor
frecvent la brbati trecuti de 60 ani

Diverticulii cervicali (ZENKER):

Patogenie:
Este un diverticul de pulsiune datorit deficientei
(disinergiei) muschiului cricofaringian (constrictorului inferior al
faringelui) care se contract prematur permitnd hernierea
mucoasei de la nivelul jonctiunii faringo-esofagiene printr-un
orificiu neocreat prin patura muscular a peretelui posterior (care
este mai subtire).
Diverticul creste in volum devenind din posterior
lateral stg; peretele lui este alctuit doar din mucoasa si
submucoasa esofagului.

Clinica:
-Disfagie, Halen fetid
-Prezenta unui zgomot caracteristic (glu-glu) la deglutia lichidelor
-Regurgitatii de alimente in putrefactie (retinute in diverticul)
favorizate de pozitia n decubit lateral drept.
Diagnostic:
- Anamneza
- Examen obiectiv: formatiune latero-cervical stg., al crui volum
oscileaz functie de alimentatie
- Examinarea radiologic cu substant de contrast = evidentiaz plus de
substant cu contur rotunjit paravertebral stng
- Esofagoscopia permite biopsia care poate preciza diagnosticul
(trebuie atent executat pentru c exist risc de perforaie)

a) Diverticulii cervicali (ZENKER):

Complicatii:
- Diverticulita, hemoragia, perforatia, malignizarea
- Complicaii prin aspirarea alimentelor in cile respiratorii
pneumonii, abcese pulmonare
- Complicaii prin compresiunea organelor mediastinale:
n.recurent (voce bitonal) etc.
- Complicaii prin perforarea diverticului: mediastinita
TRATAMENTUL este chirurgical:
- Rezectia diverticulului
- Sutura peretelui esofagian in 2 planuri

b) DIVERTICULII PARABRONICI
Frecventa: - femei si brbati peste 40 ani
Patogenie:
Sunt diverticuli de tractiune prin retractia cicatriciala a unui
nodul limfatic mediastinal, aderent la peretele esofagului, dup
o infectie cu bacil Koch.
Morfopatologie: Au o form triunghiular si un perete alctuit
din toate straturile peretelui esofagian.
Clinica:
Frecvent asimtomatic.
Rar: - tuse, disfagie (datorita diverticulitei asociate)

Complicatii (rare):
- diverticulita
- hemoragia, perforatia
- pericardita, pleurezia
- fistula eso-bronsic
Diagnostic: precizare prin ex. clinic si paraclinic (Rx.,
Esofagoscopia)
TRATAMENT = chirurgical: rezectia diverticulilor + sutura in 2
planuri a peretelui esofagian.
Observaie: Fistula eso-bronsic dup rezectie si sutur,
necesit interpozitia de tesut sanatos intre esofag si bronsie
pentru prevenirea recidivei.

c) DIVERTICULII EPIFRENICI
Patogenie
Sunt diverticuli de pulsiune localizati imediat deasupra stramtorii
diafragmatice a esofagului. Pot avea dimensiuni mari.
Se asociaz frecvent cu achalazia si hernia hiatal.

Diverticuli epifrenici
asociai cu
diverticuli parabronici

DIVERTICULII EPIFRENICI
Clinic:
- Disfagie
- Durere: Senzatie de apasare postprandial la nivelul esofagului inferior
- Durere epigastric inalt la nivelul esofagului inferior
- Regurgitatii intermitente care induc remiterea disfagiei si a durerii
Complicatii: diverticulita, hemoragia, perforatia, malgnizarea
Diagnostic:
examen clinic,
examen paraclinic:
-radiologic: (contur rotunjit asezat pe diafragm)
-endoscopic biopsic (poate exclude cancerul)

DIVERTICULII EPIFRENICI
TRATAMENT = chirurgical:
- Toracotomie Rezectia diverticului +
sutura mecanic/clasic in 2 straturi
cura chirurgical a afeciunii asociate
(hernia hiatala, achalazia)

3.1. MEGAESOFAGUL IDIOPATIC (ACHALAZIA,

CARDIOSPASMUL)
Etiopatogenie:
1. Teoria cardiospasmului (Von Mickulicz): sediul spasmului este fie
cardial, fie intr-o zona situata la cativa cm superior;
2. Teoria achalaziei (Hurst): absenta deschiderii active a SEI sau
deschiderea acestuia in contratimp cu avansarea undei peristaltice;
3. Teoria substratului morfopatologic: aganglionoza dobandita la
nivelul esofagului inferior (dupa esofagite);
Alteori: cardiospasm in context neurologic b. Chagas (Trypanosoma
cruzi), boli sistemice (sclerodermie).
Clinic:
* evolutia este in pusee;
* disfagie capricioasa, paradoxala; nu exista paralelism intre gradul
dilatatiei si importanta disfagiei;
* dureri cu iradiere posterioara, calmate de regurgitatii;
* halena fetida, hipersialoree, sughit;
* fenomene de compresie mediastinala: dispnee, cianoza, palpitatii;
hematemeza: foarte rara.

Paraclinic:
Examenul radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului;
Radiologia cu substanta de contrast descrie doua tipuri de megaesofag
(de fapt doua stadii evolutive):
* megaesofagul cu aspect de fus, fara alungirea sau devierea
esofagului toracic si cu o dilatatie moderata (aspect de sticla cu
gatul in jos);
* megadolicoesofag: esofag alungit, traiect sinuos, cu dilatarea
organului catre hemitoracele drept.
Complicatii:
* pulmonare: merg pana la insuficienta respiratorie cronica;
* malignizarea (esofagita dezvoltata in portiunea inferioara).
Tratament:
* medical: ineficient (nitrati, blocanti Ca);
* endoscopic: dilatatii instrumentale, injectarea BoTox; Peroral

Endoscopic Myotomy

* chirurgical:

minim-invaziv:
miotomia
extramucoasa
(Heller)+procedeu antireflux;
de exceptie: esogastrectomie polara superioara.

Megaesofagul cu aspect de fus

megaesofagul cu aspect de fus

Megadolicoesofag

Megadolicoesofag

Megadolicoesofag

Megadolicoesofag

Megadolicoesofag

Megadolicoesofag

Megadolicoesofag

3.2. SPASMUL DIFUZ AL ESOFAGULUI

Definitie: este caracterizat prin contractii nepropulsive ale
musculaturii circulare a esofagului inferior care apar izolat si
necoordonat.
Simptome:
* disfagia este intermitenta, dependenta de oboseala, stari
emotionale; poate fi severa, devenind cauza de subnutritie;
* de multe ori disfagia este eclipsata de manifestarile
dureroase, cu caracter anginos, asociate cu pirozis;
Radiologic: examenul baritat pune in evidenta esofagul superior
normal, iar plecand de la crosa aortei inele spasmodice, imagini
pseudodiverticulare (esofag in tirbuson).
NB: afectiunea se asociaza frecvent cu o hernie hiatala de
alunecare.

3.2. Spasmul difuz al

esofagului
Tratament:
* medicamentos: nitrati,
anticolinergice, inhibitori
de canale de Ca;
* endoscopic: dilatatii;
* chirurgical (in extremis):
miotomie extinsa pe cale
toracica, ce se adreseaza
intregii zone patogene.

Sindromul Barsony
caracterizat prin
contracii simultane,
simetrice cu caracter
circular, care dau
esofagului n
ansamblu un aspcet
moniliform/ irag de
mrgele.

Esofagita de reflux = leziuni subacute sau cronice determinate de

actiunea coroziva a secretiilor clorhidropeptice gastrice
(esofagita peptica), sau a celor biliopancreatice (esofagita
alcalina).
BRGE endoscopic pozitiva/negativa
Etiopatogenie:
ectopie glandulara mucoasa cu secretie clorhidropeptica
intraesofagiana (insule celulare de tip fundic in esofagul inferior) mecanism rar intalnit;
RGE:
factori functionali: relaxarea SEI, scaderea miscarilor de
propulsie, intarzierea golirii gastrice;
factori
mecanici
ce
altereaza
dispozitivul
valvular
cardiotuberozitar (unghiul lui Hiss, valvula Gubaroff):
1. Herniile hiatale: de obicei hernii prin alunecare, cu cardia
intratoracica (75% au RGE, mai ales in cazul herniilor mici);
2. Malpozitiile cardiotuberozitare: relaxarea mijloacelor de fixare
a cardiei cu deschiderea unghiului Hiss;
3. Postoperator, iatrogen: rezectii esogastrice, gastrectomii
totale; cardioplastii; vagotomia tronculara, scleroterapia varicelor;
4. Alte cauze: pensa diafragmatica relaxata (emfizem pulm,
obezitate), presiune intra-abdominala crescuta, brahiesofag.

Morfopatologie:
Leziunile imbraca doua aspecte:
* leziuni minore, reversibile: esofagite congestive/edematoase/
pseudomembranoase;
* leziuni severe: leziuni ulceroase
* esofagita peptica ulcero-hemoragica (leziuni ulceroase
superficiale care nu ajung la stratul muscular);
* ulcerul peptic esofagian (Barrett-Allison): strabate tunica
musculara, putand duce la perforaie.
Sdr. Barrett (endobrahiesofag) = metaplazia intestinala a mucoasei
esofagului terminal; este o stare preneoplazica (evolueaza spre
displazie si ADK esofagian).
Evolutia anatomica (complicatii):

* scleroza

retractila progresiva cu aparitia stenozelor peptice cu sedii

variabile, limitate (ingrosarea submucoasei), sau a brahiesofagului
secundar; stricturile apar la 10% din pacienti si de obicei regreseaza
dupa vindecarea RGE;
* malignizarea.

Date clinice:

* mai frecventa la barbati, ~ 60 ani

* se disting esofagita peptica simpla si esofagita stenozanta
Tablou clinic pentru esofagita peptica simpla:
* simptome specifice
* pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat
* regurgitatii
* durere la trecerea bolului alimentar
* disfagie
* sialoree
* simptome nespecifice
* tuse, crize de astm
* dureri de tip anginos
* Tabloul clinic al esofagitei stenozante apare dupa o perioada variabila
de evolutie a unei esofagite simple si consta in: disfagie marcata,
progresiva si permanenta, odinofagie, sangerari oculte cu anemie sau
chiar hematemeza si melena, fenomene bronhopulmonare aparute in
urma aspiratiilor.

Paraclinic:
1. EDS:
* clasificarile bolii de reflux (Los Angeles, Savary-Miller, Tytgat,
Demling);
* cromoendoscopia cu sol. Lugol;
* biopsii mucoase;
* criteriile histopatologice severe: eroziuni/ulceratii epiteliale,
infiltrat inflamator mucos, numar crescut de PMN si/sau eozinofile;
2. Tranzitul baritat esogastric:
* tulburari motorii esofagiene;
* leziuni organice.
3. Ph-metria esofagiana
4. Manometria esofagiana
5. Tranzitul scintigrafic esofagian - Detectarea scintigrafica a RGE
6. Teste de provocare a simptomelor esofagiene: testul perfuziei acide
(Bernstein Baker), testul perfuziei alcaline (cu propriul aspirat gastric)
7. Teste ale functiei duodenogastrice corelate cu BRGE: chimismul
gastric, studiul evacuarii gastrice, monitorizarea 24h a pH gastric,
colescintigrafia.

Grad

Manifestari

Una s.m.m. eroziuni sub 5mm lungime, care

nu se extind intre pliurile mucoasei

Una s.m.m. eroziuni peste 5mm lungime, care

nu se extind intre pliurile mucoasei

Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile

mucoasei, sub 75% din circumferinta

Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile

mucoasei, peste 75% din circumferinta

Evolutie; complicatii:
1. Esofagul Barrett: 10% din BRGE;
2. Ulcerul esofagian;
3. Hemoragia;
4. Stenoza esofagiana;
5. Degenerarea neoplazica;
6. Complicatiile pulmonare;
7. Complicatiile din sfera ORL.

Tratament:
1. Regim igienodietetic
>> alimente ce scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper,
menta.
2. Tratament medicamentos:
* antiacide: Maalox, Supralox;
* antisecretoare: blocanti H2, IPP;
* prokinetice: metoclopramid, domperidon, betanecol, cisaprid.
3. Tratament chirurgical:
INDICATII: complicatii HDS repetata, aspiratia pulmonara,
esofag Barrett, stenoza esofagiana, reflux masiv si agresiv, tonus
SEI sub 5mm Hg.
* Procedee indirecte: ameliorarea golirii stomacului si scaderea
aciditatii prin vagotomii - piloroplastii;
* Procedee directe: restabilirea anatomiei normale a jonctiunii
esogastrice
(cura
herniilor
hiatale,
a
malpozitiilor
cardiotuberozitare, procedee antireflux - fundoplicatura Nissen,
hemifondoplicaturi Dorr, Toupet);
* Abordarea stenozelor: esofagoplastii, esogastrectomii.

Etiologia stenozelor esofagiene:

* stenoze

cicatriceale postcaustice (arsuri acide sau alcaline): cele mai

frecvente;
* stenoze tuberculoase, luetice: rare.
Morfopatologic:
* gradul lezional depinde de cantitatea de coroziv, concentratia sa si
timpul de actiune;
* acizii (corozive puternice), produc escare de coagulare (caracter
autolimitant) si determina frecvent si leziuni antropilorice (spasm
piloric prelungit);
* bazele lezeaza electiv esofagul (necroza de lichefiere);
* mucoasa este cea mai afectata, dar profunzimea este variabila;
* in caz de afectare mucoas izolat vindecarea se produce fara sechele;
* cel mai frecvent arsura atinge submucoasa si musculara, cicatrizarea
realizandu-se cu fibroza parietala, stenoza si periesofagita scleroasa
(submucoasa este stratul parietal ce se vindeca cu defect, fiind la
originea stenozelor cicatriceale); dupa aproximativ 10 zile se elimina
escara, stenozele se dezvolta incepand cu ziua 21 pana la 6-7 luni;
* localizarea leziunilor: mai frecvent la nivelul stramtorilor fiziologice ale
esofagului; stenozele pot fi unice/multiple;

Clinic:
1. Faza initiala:
* dureri retrosternale si disfagie (partiala/totala);
* poate fi acompaniata de fenomene de soc;
* in aceasta faza aparitia mediastinitei de perforatie este o
exceptie.
2. Faza de acalmie: durata relativa (cateva saptamani);
3. Faza de cicatrizare:
* incepe o data cu reinstalarea disfagiei dureroase;
* evolutie progresiva;
* poate fi marcata de aparitia complicatiilor disfagiei severe:
accidente pulmonare de inhalatie;
* se poate asocia o stenoza pilorica cicatriceala.
Paraclinic:
* examenul radiologic simplu/cu substanta de contrast;
* standardul de aur il constituie EDS: momentul examinarii
este discutat (risc de perforaie)

Grad

Aspect caracteristic

Fibroza scurta, incompleta, non-circumferentiala

Coarda fibroasa de aspect anular, strictura elastica

Strictura stransa, scurta

Strictura intinsa >1cm (stenoza)

a)
Fibroza numai superficiala, usor dilatabila;
b) Fibroza intinsa, tubulara, progresiva.

TRATAMENT:
In faza initiala:
* tratament antialgic, tratamentul socului;
* pansamente esofagiene;
* in cazurile severe: gastrostoma de alimentare.
In perioada secundara, daca mucoasa apare inlocuita de un tesut
de granulatie, trebuie prevenita stenoza prin dilatatii succesive
asociate corticoterapiei.
Doua ipostaze impun interventia chirurgicala:
* perforarea esofagului in cursul sedintei de dilatatie;
* malignizarea tardiva a leziunii.
Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice:
* Operatii de scurtcircuitare: in stenozele joase
esogastrostomii transpleurale, iar in stenozele inalte
esofagoplastii cu colon drept/stang sau cu stomac;
* Operatii ce vizeaza rezectia esofagului stenozat (previn
malignizarea), urmata de reconstructia cu stomac sau colon
(esofagoplastii).

Herniile hiatale constituie majoritatea herniilor diafragmatice.

Clasificare (Akerlund, 1926, cu modificarile Allison, Sweet):
Tip I: Hernii hiatale prin brahiesofag (congenital/dobandit): cele mai
rare.
* esofag scurt congenital sau dobandit (retractie cicatriceala
progresiva).
Tip II: Hernii hiatale prin alunecare (hernii axiale/cardio-esofagiene):
cele mai frecvente;
* ascensiunea toracica a cardiei, traversand hiatusul esofagian,
urmata de stomac.
Tip III: Hernii hiatale prin rostogolire (hernii laterale/ paraesofagiene):
rare;
* ascensiunea in torace a marii tuberozitati gastrice, urmata sau nu
de corpul gastric (rar impreuna cu splina, flexura splenica a
colonului), cu cardia intraabdominala.
Se mai poate adauga categoria:
HH mixte;

6.1. Herniile prin alunecare

* este

cea mai frecventa (85-90%), incidenta creste cu varsta,

preponderenta pentru sexul feminin;
* cardia situata intratoracic;
* esofag cu lungime pastrata, traiect sinusoidal;
* adesea reductibila si intermitenta.
Cauze:
Congenitale:
insuficienta fixare a cardiei prin lig. freno-esofagian
(membrana Laimer-Bertelli);
insuficienta fixare a cardiei din cauza unei a. gastrice stg.
lungi;
ligamentul fixant al marii tuberozitati gastrice foarte lax.
Dobandite:
hipotonia musculara a varstei;
cresterea presiunii abdominale: obezitate, tuse, constipatie,
tumori, sarcina, ascita;
iatrogene: dupa rezectii gastrice, vagotomii, operatia Heller.

Clinic:

* pirozis regurgitatii acide (RGE);

* dureri pseudoanginoase (iradiate

spre baza gatului, in spate, in

umarul sau bratul stang);

* disfagia intermitenta;
* simptomatologia depinde in primul rand de pozitia bolnavului
(apare in decubit) si mai putin de orarul meselor;
* tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos.
* triada SAINT = HH + litiaza biliara (asociere prezenta la 15-20%
din pacientii cu HH) + diverticuloza sigmoidiana;
* se poate asocia cu ulcer duodenal.
Paraclinic:
* radiologia (pozitia Trendelenburg);
* EDS;
Complicatii:
* anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta);
* esofagita peptica (BRGE).

Tratament:
Medical: hernii mici si reflux moderat
* reducerea refluxului: prokinetice, modificarea obiceiurilor
alimentare;
* reducerea aciditatii gastrice: antiacide, inhibitoarele secretiei
gastrice;
Chirurgical
Indicatii:
* hernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare;
* RGE grav, rezistent la tratament;
* anemie severa.
Tehnicile vizeaza: reducerea stomacului in abdomen cu
restabilirea unghiului Hiss, recalibrarea hiatusului esofagian,
reconstituirea ligamentului gastrofrenic.
Rezultate:
* bune la 80% din pacienti;
* cea mai frecventa complicatie tardiva este recidiva.

6.2. Herniile paraesofagiene (prin rostogolire)

* orificiul herniar este de regula parahiatal, traversand unul din

pilieri, mai ales la stanga esofagului;

* cardia situata intraabdominal;
* prezinta de obicei sac herniar;
* predispusa la strandulare (colet).
Clinic:
* nu se insoteste de RGE (cardia intraabdominala, unghi Hiss
ascutit);
* dureri epigastrice si in hipocondrul stg., postprandiale,
caracter de torsiune, calmate de eructatii;
* spasme diafragmatice dureroase (hemitorace stg., iradiate in
umarul si bratul stg.);
* tulburari cardiace, pulmonare in herniile voluminoase.

Radiologic:
Dg. diferential cu diverticulii esofagieni epifrenici: protruzia
intra-toracica a fornixului gastric cu cardia intraabdominala.
Complicatii:
* mecanice: volvulusul intratoracic al stomacului; strangularea;
* hemoragia digestiva.
Tratament:
* Chirurgical (minim-invaziv/clasic): tratarea sacului herniar
(reducerea acestuia), recalibrarea hiatusului esofagian,
procedeu anti-reflux.

HH mixta voluminoasa

Disecia pilierilor

Recalibrarea hiatusului esofagian

Procedeu antireflux Nissen

Procedeu antireflux Toupet hemivalv posterioar

6.2. Herniile prin brahiesofag

* cardia situata intratoracic; esofag scurt, cu traiect rectiliniu;

* brahiesofagul congenital: exceptional descoperit la adult;
* brahiesofag dobandit: retractie ciatriceala progresiva

(esofagita peptica);
Clinica:
* similara herniilor prin alunecare cu RGE;
* regurgitatii acide striate cu sange (ulcer Barrett, ulcer peptic
esofagian), disfagie intermitenta.
Dg. paraclinic: radiologic si endoscopic.
Tratament:
* chirurgical: limitat (este imposibila repozitionarea
intraabdominala a cardiei)
* interventii indirecte: fundoplicatura intratoracica;
* stenoza impune rezectia esofagiana.

7.1. Tumori benigne

* reprezinta sub 10% din totalitatea tumorilor esofagiene;

* sunt in general solide, afectand sexul masculin in perioada

mijlocie a vietii.
Anatomopatologic:
* tumori epiteliale: adenom, papilom;
* tumori mezenchimale: leiomiom (>50%), fibrom, neurofibrom,
lipom, hemangiom.
Clinic: disfagie, durere, exceptional sangerare digestiva.
Diagnostic paraclinic:
* radiologic;
* endoscopia cu biopsie.
Tratament:
* rezectie endoscopica pentru polipi;
* chirurgical: enucleere prin toracotomie dreapta (2/3 sup.
esofag) sau stanga (1/3 inferioara).

7.2. Tumori maligne

* rare, dar extrem de agresive (frecvent descoperite in stadiu avansat)

* mai frecvente la barbati, peste 50 ani, populatia saraca;
* carcinomul scuamos: cel mai frecvent tip histologic;
Etiologie:
Factori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale:
* bauturile alcoolice tari; se potenteaza cu fumatul;
* lichide fierbinti China, ceai de mat America de Sud;
* tigarete; inhalarea de opiu; ingestia de nitrozamine, nitriti, nitrati;
* toxine fungice din muraturi;
Factori ce tin de gazda:
* infectii virale: HPV 16-18 => hipofaringe, E cervical;
* disfagia sideropenica (Plummer-Vinson, Patterson-Kelly): deficit de
Fe + glosita + diafragm esofagian => hipofaringe, E cervical;
* stenoze postcaustice;
* RGE cronic cu esofag Barrett => adenocarcinom;
* achalazia (esofagita cronica de fermentatie); stricturi postcaustice
* deficiente de vit. A, C, riboflavina, Zn, Mo, Cu.

Morfopatologie
Macroscopic:

* forme ulcerovegetante: voluminoase, dezvoltate in 1/3 inf.

* forme infiltrate, in general de talie mica, cu mare putere

invadanta la peste 5 cm de limita macroscopica.

Microscopic se disting:
* carcinomul scuamos (~85%): mai frecvent in cele 2/3 sup;
implicate: bauturile alcoolice tari, tigarile, nitritii, deficit Mo,
Zn;
* ADK (~15%): mai ales 1/3 inf; implicat RGE cronic cu esofag
Barrett;
* sarcoame (fibro-/limfosarcoame): f. rare.
C.E. precoce (early cancer) = infiltratie tumorala strict limitata la
mucoasa si submucoasa (depistabil in stadii infraclinice prin
metode de screening - cromoendoscopie). Poate avea diseminari
ganglionare.
Topografie:
* 1/3 sup. a esofagului: ~35%;
* 1/3 medie a esofagului: ~50%;
* 1/3 inf. a esofagului: ~15%.

Clinic:
* disfagia

progresiva, pe o perioada de 6-8 luni, la inceput doar

pentru solide, apoi si pentru semisolide, lichide;
* durere retrosternala persistenta: de multe ori semn de invazie
mediastinala si de inoperabilitate;
* regurgitatii, sialoree, sughit, scadere ponderala, raguseala;
* rar hematemeza.
Diagnostic paraclinic:
* tranzit baritat cu dublu contrast
* endoscopie + biopsie + periaj; ecoendoscopie;
* stadializare: cautarea adenopatiilor, bronhoscopie (invazie de
vecinatate), ecografie hepatica (meta), TC, RMN;
* markeri tumorali: Ag. carcinoembrionar (CEA), Ag. scuamocelular (SCC), histamina serica scazuta.
Cai de diseminare: local prin contiguitate, locoregional pe cale
limfatica (gg. epiesofagieni, paraesofagieni, mediastinali, ai
cardiei, celiaci, cervical profunzi) si la distanta (meta hepatice,
pulmonare).

* Cancer avansat
* 1. tumor protruziv, vegetant, conopidic
* 2. ulcero-vegetant
* 3. infiltrant stenoz asimetric
* 4. infiltrant eroziv
* Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societii

Japoneze.
* I) S1 polipoidal: protruzie de 0,5 1 cm, suprafa de
acoperire normal
* II) SIIa supradenivelat
* II) SIIb plat
* II) SIIc subdenivelat sau eroziv

T1-tumora primara ca invadeaza mucoasa si/sau

submucoasa
T2-tumora primara ce invadeaza musculara proprie
T3-tumora ce invadeaza adventicea fara afectarea
structurilor extraesofagiene
T4-tumora ce invadeaza structurile extraesofagiene
N0-nu sunt metastaze ganglionare;
N1-metastaze ganglionare regionale
M0-fara metastaze la distanta;
M1-metastaze la distanta: esofagul mijlociu, superior
si inferior.

Diagnostic diferential:

* Disfagia din afectiuni sistemice cum este sclerodermia;

* Afectiuni compresive extraesofagiene:
* tumori mediastinale;
* adenopatii mediastinale (tbc, b. de sistem);
* anevrism al crosei aortei;
* IC cu hipertrofia AD.
* Alte afectiuni esofagiene:
* achalazia;
* disfagia sideropenica Plummer-Vinson (Patterson-Kelly);
* disfagia luxoria;
* stenozele esofagiene postcaustice;
* diverticuli esofagieni voluminosi;
* esofagita stenozanta din BRGE;
* ulcerul esofagian stenozant;
* inelul Shatzcki.

Diverticul Kommerell

Inelul Schatzki - este un inel anormal de tesut.

Cauzele pot fi de nghiire a unor acizi periculosi sau de alte
materiale corozive.
n unele cazuri, acesta este un defect de natere. Uneori, acesta se
datoreaz unei alte boli cum ar fi: boala de reflux gastroesofagian

TRATAMENT:
1. Tratamentul chirurgical:
A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza curativa):

* tumori ale esofagului cervical

* rezecabile: tumori care nu

sunt fixate la coloana, nu

invadeaza vasele mari ale gatului, nu prezinta gg. limfatici
cervicali metastatici ficsi;
* interventia cu intentie de radicalitate trebuie sa
indeparteze in bloc si laringele (invadat microscopic);
* se
practica
esofagectomia
Orringer
(disectia
abdominocervicala a esofagului toracic, iar continuitatea
digestiva este restabilita cu ajutorul stomacului ascensionat
prin mediastin pana la nivel cervical + traheostoma
permanenta).

Tratament:
1. Tratamentul chirurgical:
A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza curativa):

* tumorile esofagului toracic: esofagectomia subtotala

* abord abdominal, toracic si cervical cu rezectia

esofagului,
esofagostoma cervicala si gastrostoma, urmata de anastomoza
esofagogastrica cervicala in al II-lea timp, la 2-4 sapt. (Trek);
* esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica intratoracica
(tubulizarea marii curburi gastrice) - tehnica Ivor-Lewis;
* esofagectomia abdominocervicala fara toracotomie (Orringer);
* operatia de stripping esofagian (considerata curativa pentru
c.i.s. si stadiul I);
* rezectia esofagiana curativa in bloc .

* tumorile jonctiunii esogastrice:

* gastrectomie polara superioara

cu esofagectomie inferioara pe
cale abdominala, toracica sau abdominotoracica;
* rezectia esofagiana subdiafragmatica transhiatala;
* esofagectomie abdomino-cervicala Orringer si gastrectomie
polara superioara.

B. Tratament paleativ:
* Bujiraj (dilataii);
* Intubatia/forajul transtumoral;
* fotocoagularea LASER sau electrocoagularea;
* endoproteze;
* gastrosoma de alimentaie;
* esofagogastroanastomoze pe cale transpleurala stanga pentru
tumori ale esofagului inferior.

TRATAMENTUL CANCERULUI DE ESOFAG ESTE

COMPLEX: CHIRURGICAL ASOCIAT CU
RADIOCHIMIOTERAPIE

2. Tratamentul complementar:
A. Radioterapia:
* preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 40 Gy, fractionat timp
de 4 sapt, iar interventia chirurgicala se va desfasura la 4-6
sapt;
* postoperatorie (adjuvanta): 45 Gy fractionat in 20-25 sedinte.
B. Chimioterapia:
* cisplatin + 5-fluorouracil;
* bleomicina.