ANEMIILE

Conf. Dr. Roxana Maria Nemes

Reticulocitele circulante:
trecerea

n snge = eritrodiabaz/diapedeza,
se matureaz n splin, prin extragerea resturilor de mitocondrii i
ribozomi(aparat Glogi) dup 1-2 zile
intre 5-15 din eritrocitele circulante=indicator al eficientei
eritropoiezei
nu au capacitate de proliferare
Variatii cantitative:
Scaderea nr:
anemii aregenerative (aplastice)
leucemii
metastaze osoase
Cresterea

nr:

anemie feripriva- criza reticulocitara la 6-7 zile dupa trat cu fier

megaloblastica (pernicioasa) - criza reticulocitara la 10-14 zile dupa trat cu B12
icter hemolitic
anemii posthemoragice
eritroleucemii
anemii hemolitice acute

ERITROPOIEZA
Maturarea eritrocitelor:

reducerea dimensiunii
creterea volumului citoplasmatic + mai puin
bazofil,
reducerea dimensiunii nucleului expulzia lui.

Durata de evoluie CSP - reticulocit = 5 - 7 zile.

Producia eritrocite/zi = Distrugere eritrocite/zi = 25 ml
= 50 ml snge.

VEM (volumul eritrocitar mediu) MCV (mean corpuscular volume)

reprezinta

volumul ocupat de un eritrocit

Se

calculeaz mprind volumul total de hematii

(Ht) la numrul lor.

se

exprima n fl (fentolitri= litri) sau

Valori

normale VEM = 80 - 100 = normocitoz

Anemii normocrome normocitare

Hb-scazuta
HEM,CHEM,
VEM

Normale

HEM
Reprezint

cantitatea de hemoglobin
pe care o conine n medie o singur
hematie. Se calculeaz mprind
cantitatea total de hemoglobin la
numrul eritrocite.

valori

normale HEM = 27-32 pg (pg =

grame)

Cauze
Anemii normocrome normocitare

Aplazii

medulare (de diferite cauze)

Anemia din bolile cronice poate fi
normocrom normocitar
Unele forme de anemie sideroblastic
Anemia posthemoragic acut
Anemii hemolitice (cu excepia
talasemiilor)

Anemia post-hemoragie
acut

Index

reticulocitar >2 (la 3-4 zile de la

sngerare)

Neutrofilele

i trombocitele n sngele
periferic: cresc n primele ore de la
hemoragie (hemoconcentraie), sczute apoi
n primele 12-48 ore datorit hemodiluiei

Frotiu

de MOH: Normo-/hiperplazie

Anemia post-hemoragie
acut
Apare

dupa o sangerare masiva si unica.

Etape evolutive
Hemoconcentratie - in primele minute dupa sangerare
datorata mobilizarii sg. din depozite (ficat, splina, tegumente)
Trombocitoza (pana la 800 000/mmc) la aproximativ 1 ora
dupa sangerare datorata mobilizarii trombocitelor ca reactie de
stres apoi nr. lor scade progresiv.
Leucocitoza (15-20 000/mc) la aproximativ 6 ore dupa
sangerare ca reactie de stres apoi nr. lor scade progresiv
Hemodilutia la 12-48 ore de la sangerare datorate refacerii
volemice (react. adaptativa a org la hipovolemie/hipotensiune)
Reticulocitoza 3-4 zile raspuns MOH la eritropoietinei
secundara hipoxiei
Criza reticulocitara la 7-10 zile (index reticulocitar 8-10%);
MOH ajunge la un randament maxim

ANEMIILE APLASTICE

normocrome

de

normocitare

cauza centrala prin tulburari ale

diferentierii CSP = aplazie medulara.
intereseaza toate liniile celulare
(pancitopenie) mai rar doar linia eritrocitara;
caracteristic: scaderea reticulocitelor.

Clasificarea anemiilor
aplastice
A.

primitive/esentiale/ereditare

anemia aplastica Fanconni

.-predispozitie genetica,
.transmitere autozomal recesiva, apare la copii 6-7 ani,
.-pancitopenie,
.-medulograma releva tesut fibros/gras, maduva
depopulata,
.-anemie normocroma normocitara sau macrocitara,
.-index reticulocitar scazut,
.-cresterea sideremiei (scaderea incorporarii Fe in Hb)
anemia Blackfan-Diamond f. rara, afecteaza doar linia rosie (pure red cell aplazia)

Clasificarea anemiilor
aplastice
Secundare

radio/chimioterapie
subst

chimice : benzen, fenoli,

organososforice, toluen, CCl4
medicamente: fenilbutazona, saruri de Au,
cloranfenicol, aminoglicozide
(gentamicina,kanamicina), ciclofosfamida
boli de colagen : PR, LES (mec autoimun
dar si secundar tratamentului)

Anemii hipocrome microcitare

Hb-
CHEM+HEM,
VEM
hematii

mici ncrcate cu puin

Hb
hipocromia e elementul principal

Cauze anemia feripriva

Deficit

global de Fe - anemia feripriv

Deficit de Fe la nivelul precursorilor seriei
roii- anemia din bolile cronice
Deficit de sintez a porfirinei/deficit
sintetaz Hem - anemii sideroblastice
(sideroacrestice)
Deficit cantitativ de globine
Talasemii (= deficite cantitative de sintez a
globinelor)

Anemia feripriva
aparine

anemiilor centrale
Mecanismul anemiei:
- tulburri de maturaie datorate deficitului de
fier;
- secundar exist i un deficit de proliferare a
seriei roii, precum i eritropoiez ineficient
deficitul de Fe determin iniial epuizarea
depozitelor i abia apoi este afectat Fe din Hb

Cauze anemie feripriva

deficit

de aport (regim alimentar vegetarian, aport

neadecvat de Fe)
nevoi crescute necompensate: femei n perioada de
sarcin i de alptare, copil mic (n special prematur sau
dac e hrnit cu formule de lapte inadecvate).
tulburri de digestie/absorbie (boli gastrointestinale
atrofie gastric, aclorhidrie, by-pass gastro-intestinal)
pierderi exagerate de Fe sngerri cronice (mici
+repetate):
genito-urinare, mai ales uterine (menometroragii)
gastrointestinale (ulcere, cancere gastrice, de colon, etc.)
anomalii vasculare (teleangiectazii, hemangioame),
tulburri ale hemostazei (mai ales ale hemostazei
primare) .a.
hemoliz intravascular cronic/repetat, etc

Transferinemia

= concentraia de transferin n plasm

(transferina = principala protein transporoare de fier n
plasm). Transferinemia = 200-400 mg/dl
sideremia = reprezint Fe seric, legat de transferin.
Sideremia = 50-150 g Fe/dl de plasm
saturaia transferinei cu Fe = procentul de situsuri de
legare ocupate cu fier. Saturaia transferinei cu Fe = 30%
CTLF capacitatea total de legare a Fe = ct fier poate
transporta toat transferina din plasm CTLF = 300- 400
g Fe/dl plasm
CLLF capacitatea latent de legare a Fe (= CTLF
sideremie) = ct fier poate lega transferina liber, neocupat
inca CLLF = 200-300g Fe/dl plasm
Feritina seric este n general proporional cu depozitele;
crete ns n inflamaii. Feritina seric = 30-300 ng/ml

Anemie feripriva :
laborator
Hemoleucograma:

VEM , CHEM , HEM , RDW

(anemie hipocrom, microcitar)
nr. reticulocitelor e variabil, dar indexul reticulocitar
(IR) este < 2 (datorit eritropoiezei ineficiente)
sideremia
saturaiei transferinei (tipic dac e < 16%)
transferinemia /N (N=normal)
CTLF/N
CLLF
feritina; - expresia scderii depozitelor (uneori
nivelele serice de feritin pot fi modificate de
coexistenta unei inflamaii); valori ale feritinei serice
sub 10 ng/ml sunt f. caracteristice pt. anemia
feripriv.

FSP (frotiu sange periferic)

Anizocitoz

+/- ovalocitoza,
hematii hipocrome,
microcitoz.
Uneori aspect de tinta
Reticulocite </N/>

Medulograma in anemia feripriva

numrul

sideroblatilor(cel medulare cu
incluziuni ferice)(DD: anemia
feripriva=ambele sunt scazute)
Eritroblasti cu dimensiuni mai mici
Scderea/absenta depozitelor de fier
din MOH (coloratia Perls cu
albastruPrusia)=caracteristic

Anemia din bolile cronice

n

inflamaia cronic - crete sinteza de citokine, iar IL6

stimuleaz sinteza de hepcidin diminuarea absorbiei,
dar mai ales scderea eliberrii Fe din depozite pentru a
fi utilizat de precursorii eritrocitari (sechestrarea Fe n
depozite).

inflamaia cronic apare creterea sintezei de citokine

inflamatorii care inhib sinteza/activitatea eritropoietinei; pot
inhiba eritropoieza i prin alte mecanisme.

Transferina

e o protein de faz acut, este consumat n

focarul inflamator concentraia ei seric scade n inflamaii.

Laborator
Hemograma:

anemie (de obicei moderat)

hipocrom microcitar sau normocrom
normocitar; index reticulocitar < 2
sideremia
CTLF
transferinemia
saturaia transferinei variabil, de multe
ori sczut (dar mai puin sczut dect n
cazurile de anemie feripriv)
feritina /N (semn c depozitele sunt
crescute/normale, dar i datorit inflamaiei)

Anemii sideroblastice
(sideroacrestice)

Def

= grup heterogen de boli caracterizate de

defecte n sinteza porfirinelor care conduc la
reducerea sintezei hemului

Specific:

sideroblati inelari prezint perinuclear

un inel cu granule de Fe (=mitocondrii ncrcate cu
Fe) evideniat prin coloraie cu albastru de Prusia la
efectuarea medulogramei.

acrestic

Hem)

= neutilizabil (Fe nu poate fi folosit n sinteza

Anemii sideroblastice
(sideroacrestice)

anemie

frecvent sever;
hipocrom microcitar (mai ales in formele congenitale); alteori
exist normocromie i normocitoz; uneori e posibil i existena
unei populaii eritrocitare macrocitare (mai ales n formele
dobndite idiopatice/asociate cu alcoolul, sau dac se asociaz cu
un deficit de folai)
index reticulocitar < 2 (eritropoiez ineficient)
sideremiei (fierul nu e utilizat eficient + crete absorbia
intestinal a fierului - printr-un mecanism necunoscut)
saturarea /complet a transferinei (CLLF)
transferina i CTLF /N
feritina /N
MOH: sideroblati inelari (perinuclear un inel cu granule de Fe)

TALASEMIILE
deficit cantitativ de sinteza a unui lant al globinei
=> stz scazuta de Hb
Diagnostic:
anemie microcitara, hipocroma - datorita sintezei
scazute de hemoglobina;
FSP : microcitoza, hipocromie, poikilocitoza cu
anizocitoza, hematii in tinta
Nu exista deficit de fier!; de multe ori
sideremie, indice de saturare cu Fe(CLLF)
semne de hemoliza (LDH, Br totale, Br
indirecte, icter)
electroforeza hemoglobinelor

Anemii normocrome macrocitare

Hb-scazuta
HEM+CHEM-N,
VEM-crescut

Anemii normocrome
macrocitare
Anemia

megaloblastic

Deficit de cobalamin
Deficit de ac. folic
Anemii

hemolitice cu reticulocitoz
important
Unele forme de anemie sideroblastic
Unele anemii aplazice

Anemiile megaloblatice
Sunt anemii prin deficit de
maturaie;
Anemii prin tulburarea
sintezei de ADN;

Anemii megaloblastice
MOH:
scade nr. mitozelor => modificri megaloblastice (precursori mari)
mai ales la nivelul seriei roii (dar exist i precursori granulocitari
megaloblastici, precum si megakariocite megaloblastice),
exist

mitoze atipice => anomalii nucleare; o parte din precursori

sunt neviabili sunt degradai de macrofagele locale (=
eritropoiez ineficient)

asincronism

de maturare ntre nucleu (aspect tnr) i citoplasm

(matur)
frecvent
+/-

crete coninutul de Fe din Mfg locale

crete proporia sideroblatilor (+ crete nr. de granule de Fe

din acetia)

Anemii megaloblastice

FSP:
Eritrocite mari, uneori ovalare, putine
Reticulocite puine
n cazuri severe apar celule roii cu resturi
nucleare, chiar celule roii nucleate cu nuclei mari,
megaloblastici
Apar neutrofile hipersegmentatate ( > 5 lobuli
nucleari)
Trombocitele mai mici si cu variaii mai mari de
volum fa de normal ????
n cazuri severe - neutropenie, trombocitopenie

 STOMAC:
fixare vitamina B12 de FI
complex
INTESTIN (ileon terminal):
Complexul vit. B12 - FI se
fixeaz pe receptori specifici
absorbie
- FI este reciclat
- Vitamina B12 se leag de
transcobalamina II
trece n circulaie
transport n MH i ficat
Concentraia seric normal
= 200-900 pg/ml.

Cauzele deficitului de
cobalamin (B12)
Aport alimentar deficitar relativ rar, la persoanele cu diet strict vegetarian i care nu iau
suplimente vitaminice, dup o perioad ndelungat (ani).
Defect de absorbie:
Anemia Biermer = pernicioas: atrofie gastric de cauz AI (autoimun) exist deficit de FI i de acid
gastric
cauza primar = (?)apariia unor limfocite T CD4+ anti H+/K+ ATP-az; secundar se formeaz
autoanticorpi: anti ATP-az, anti FI
anemia pernicioas apare uneori asociat cu alte BAI (boli autoimune), ex BAI tiroidiene (Hashimoto
.a.)
Gastrectomii
Sindrom Zollinger Ellison tumor secretant de gastrin (de obicei situat n pancreas) => exces
de secreie acid gastric => pH duodenal acid => lipsa legrii cobalaminei de FI n duoden
Insuficiena pancreasului exocrin ????
Rezecie ileal
Inflamaie/ iradiere ileal, limfom ileal
Lipsa congenital a receptorilor pt. FI
Sd. de malabsorbie generale, ex. sprue
Afectarea absorbiei intestinale de ctre modificrile megaloblastice ale epiteliului digestiv secundare
deficitului de vitamina B12
Sindromul de ans oarb: lipsa de motilitate/leziuni anatomice care determin staz intestinal cu
proliferarea bacteriilor care consum cobalamina ingerat
Infestare cu botriocefal (Diphyllobothrium latum)

Consum crescut de cobalamine: cancere, anemii hemolitice

anestezie cu N2O(oxid nitros) poate determina anemie megaloblastic acut, trombocitopenie

i/sau neutropenie (N2O distruge metil-cobalamina = principala form de cobalamin din plasm).

Laborator
Cobalamina

serica - sczuta
Acidul metilmalonic- crescut n ser i urin (la 95% din cei cu deficit de vit.
B12 chiar nainte de scderea nivelului seric al cobalaminei: vit. B12 e cofactor
n conversia metilmalonatului la succinat; lipsa vit. B12 => acumulare acid
metil malonic n ser creterea nivelelor serice i a eliminrii urinare)
Homocistein serica- crescuta marker nespecific (cobalamina e coenzim
n conversia homocisteinei la metionin)
folai eritrocitari- sczuti: n lipsa cobalaminei celulele pierd acidul folic
Test Schilling: se administreaz per os (pe cale oral) 1 microgram vit. B12
marcat radioactiv (1 microCurie) dimineaa pe nemncate; se ncepe
colectarea urinei pe 24 ore; la 2 ore de la doza oral se administreaz IM 1 mg
cobalamin nemarcat radioactiv (pentru saturarea proteinelor transportoare
plasmatice); apoi pacientul poate mnca; se colecteaz toat urina pe 24 ore;
se evalueaz eliminarea n urin a vit. B12 marcat radioactiv.
n mod normal se elimin >7% din doza radioactiv administrat.
dac se elimin <7% din doza radioactiv => defect de absorbie:
n acest caz urmeaz faza a II-a a testului: dup 5 zile se administreaz din nou doza de
vit. B12 radioactiv, + 60 mg FI per os; se colecteaz din nou urina/24 ore i se
evalueaz excreia urinar radioactiv: dac aceasta s-a normalizat, caua deficitului de
vit. B12 se datoreaz deficitului de FI; dac nu => alt cauz de deficit de absorbie a
cobalaminelor

Cauzele deficitului de folai

Deficit

de aport malnutriie (* lapte de capr srac n folai)

Alcoolism cronic - cauze multiple: deficit de aport, afectarea
absorbiei, interferen cu metabolismul folailor
Hemodializa pierdere n lichidul de dializ
Gastrectomie
Prematuri, mai ales daca au ali FR (factori de risc) ex.: infecii,
diaree, anemie hemolitic
Afectarea absorbiei intestinale: sprue; enterite; rezecii intestinale;
infiltrarea intestinului subire n leucemii, limfoame, amiloidoz;
***infeciile bacteriene sistemice pot afecta absorbia intestinal a
folailor
Necesar crescut: sarcin; boli cu turn-over celular crescut: anemii
hemolitice, psoriazis (mai ales dac e tratat cu metotrexat)
Medicamente: ex. metotrexatul (antagonist de folai)

Laborator

folatul

seric scazut:
teste de tip RIA radioimuno-assay sau de tip
chemiluminescen; e cel mai rapid indicator al
deficitului de folai

folatul

eritrocitar sczut n deficitul de

folai (dar i n deficitul de vit. B12)

Eritrocite normale

Macrocitoz
Hipercromie

Anemie pernicioas
(prin deficit de
vit. B12)

Microcitoz
Hipocromie

Anemie feripriv
(deficit de Fe)

Alte cauze de macrocitoza

alcoolism
boli

hepatice
hipotiroidism
sarcin
anemii hemolitice cu reticulocitoz
semnificativ
uneori n anemii aplastice
unele forme de anemie sideroblastic

ANEMIILE HEMOLITICE
caracterizate

prin scaderea duratei de viata a hematiilor

Caracteristici comune:

componenta

periferica (hemolitica) predomina

Fe se recircula, nu se pierde ( nu trebuie tratate cu fier)
reticulocitele sunt de obicei crescute ( exceptie talasemiile)
de obicei normocrome- normocitare (exceptie talasemii
hipocrome, microcitare)
poate apare macrocitoza datorita consumului exagerat de Vit.
B12 si acid folic
creste LDH, creste bilirubina totala (BT) pe seama cresterii
bilirubinei indirecte (BI) in ser;
poate apare icterul hemolitic

ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE

( EREDITARE)

SFEROCITOZA

DEFICITUL

EREDITARA

DE Glucozo 6 Fosfat Dehidrogenaza

(G6PDH)

TALASEMIILE
SICLEMIA

(drepanocitoza)

SFEROCITOZA EREDITARA
Laborator:
hemograma:
anemie usoara/medie Hb =8-11 g/dl;
VEM normal (a limita inferioara 80-85 fl);
CHEM normal (la limita superioara 36-37g/dl datorita unei relative
deshidratari eritrocitare)
FSP: sferocite (10-15%) cu centrul mai colorat decat periferia;
diametrul <normal
semne
testul

de hemoliza: LDH, BRI, BRT; uneori fara anemie!

de fragilitate osmotica: sferocitele sunt mai usor lizate osmotic

intr-un mediu hipoton decat eritrocitele normale:
hematiile normale incep sa fie lizate in sol. NaCl 4,5g/l; hemoliza
totala in sol. 3,3g/l
sferocitele incep sa fie lizate in sol. NaCl 8 g/l; hemoliza totala la 4,5g/l
este interzisa administrarea parenterala a sol. hipotone acestor pacienti

Drepanocitoz

Talasemiile
deficit cantitativ de sinteza a unui lant al globinei

Diagnostic:
anemie

microcitara, hipocroma - datorita sintezei

scazute de hemoglobina;
FSP arata hematii mici hipocrome, cu anizocitoza,
poikilocitoza, hematii in tinta
Nu exista deficit de fier!; de multe ori sideremie,
indice de saturare cu Fe(CLLF)
semne de hemoliza (LDH, Br totale, Br indirecte,
icter)
electroforeza hemoglobinelor

Talasemia
Modificarile se instaleaza la 2-3 luni dupa nastere:
- modificari scheletale: craniu/fata boselarea oaselor
frontale, maxilare
(se hiperplaziaza tesutul hematopoietic, cu largirea
medularei si subtierea corticalei), fracturi ale oaselor lungi
- tulburari de crestere si dezvoltare
- hepatosplenomegalie si icter
hemosideroza
posttransfuzionala:
ciroza
hepatica,
miocardita,

Hb

2-6 g/dl

VEM, CHEM

scazute (hipocrom/microcitar) ++++

Reticulocite

5-15% - desi crescute mai mici decat ne-am astepta

Frotiu

Anizocitoza, hematii in tinta +++

Electroforeza

Hb A absenta/mult ; Hb F aprox. 40%; Hb A2 =4-10%

Tratament

Transfuzii de sange + chelatori de Fe + ac. folic

Prognostic

Speranta de viata aproximativ 25 ani, decesul survine

datorita complicatiilor hemosiderozei ciroza hepatica,
insuficienta cardiaca

Siclemia
deficit

calitativ de globina; exista

un defect la nivelul lantului ; in
pozitia a 6-a are loc o mutatie
punctiforma: acidul glutamic e
inlocuit de valina => HbS
Paraclinic: anemie
moderat/usoara normocroma,
normocitara, reticulocitoza, BI,
LDH,
Frotiu: hematiile in forma de

ANEMII HEMOLITICE
EXTRACORPUSCULARE (DOBANDITE)
a) AHAI cu anticorpi la cald
Laborator:
anemie Normocroma, Normocitara, reticulocitoza;
FSP: +/- sferocite
Bilirubina indirecta, LDH; +/- Hp
test Coombs direct (+) pentru Ac si C; test Coombs indirect (+) pentru Ac

Testele Coombs teste de hemaglutinare indirecta

test Coombs direct evidentiaza prezenta Ac anti-hematie si/ sau a complementului pe

suprafata hematiilor pacientului
testul Coombs indirect evidentiaza prezenta Ac antihematie liberi in serul pacientului
(circulanti)
b)
AHAI cu Ac aglutinanti la rece

Laborator:
anemie normocroma, normocitara; reticulocitoza
semne paraclinice de hemoliza
FSP: sferocite; aglutinari de eritrocite (datorate auto Ac aglutinanti)
testul Coombs direct si indirect pentru Ac este negativ (testul Coombs se efectueaza la 37 C)
testul Coombs direct pentru C este pozitiv
testul de evidentiere a aglutininelor la rece: se adauga serul pacientului unei solutii saline cu eritrocite
umane normale; la racirea solutiei se observa aglutinarea eritrocitelor, aglutinare reversibila la
incalzirea solutiei